ESTUDIOS DE COHORTES

Prof. Ana Almaraz Gmez

CONCEPTO
Estudios epidemiolgicos analticos observacionales Igual direccin que un experimento: desde la causa hacia el efecto Utiliza un grupo control o de comparacin No aleatorizacin de los grupos de comparacin No hay manipulacin de la exposicin

Hay manipulacin de la exposicin?

SI ESTUDIOS EXPERIMENTALES

NO ESTUDIOS OBSERVACIONALES

Asignacin Aleatoria?

Secuencia Temporal?

SI ENSAYOS CLINICOS

No ENSAYOS COMUNITARIOS

SI ESTUDIOS LONGITUDINALES

NO ESTUDIOS TRANSVERSALES

ENSAYOS DE CAMPO

Secuencia Causal?

Causa-Efecto ESTUDIOS DE COHORTES

Efecto-Causa ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES

ESTUDIOS DE COHORTES DISEO GENERAL

CASOS

ENFERMOS EXPUESTOS NO ENFERMOS

POBLACION

NO CASOS ENFERMOS NO ENFERMOS

NO EXPUESTOS

Inicio de estudio

E. de cohortes concurrente

E. ambispectivo

Cohortes histrico

Informacin existente Exposicin Enfermedad

Concurrente

Ambispectivo

Histrico

NO NO

SI NO

SI SI

SELECCIN DE LAS COHORTES

Una cohorte o doble cohorte

Una cohorte

Estudio de los mdicos britnicos, 1950, Doll y Hill The Framingham Heart Study Estudio JEN (Junta de energa nuclear)

Doble cohorte

Menopausia artificial y cncer de mama (Fienleb, 1.968)

Entre 1993 y 1997 se recogieron los datos Trabajadores de, al menos 6 meses entre 1954 y 1992 Grupo de comparacin: poblacin espaola (1954-1992) Efecto del trabajador sano

SELECCIN DE LAS COHORTES DE ESTUDIO

Grupo expuesto
Grupos sometidos a riesgos especiales (exposiciones laborales) Grupos que ofrecen recursos especiales (mdicos) Cohortes geogrficas (Framinghan)

Grupo de Comparacin
Comparacin interna Poblacin general Seleccin independiente

El objetivo es seleccionar muestras representativas de la poblacin expuesta y no expuesta

SELECCIN DE LAS COHORTES

Cohortes FIJAS: Reclutamiento cerrado, nadie se incorpora al estudio una vez iniciado el seguimiento. Cohortes DINMICAS: Reclutamiento abierto, se pueden ir incorporando nuevos participantes.

Ej: Proyecto Ranch Hand (agente naranja), Estudio JEN

Ej: Estudio Framingham, Proyecto SUN

COHORTE MDICOS BRITANICOS

Objetivo: Efecto del tabaco sobre la salud Inicio: 1951 Poblacin diana: 59.600 mdicos registrados Poblacin a estudio: 40.637 mdicos (34.445 hombres) Exposicin (cuestionario inicial):
Fumadores actuales Ex-fumadores No fumadores

Seguimiento: otros tres cuestionarios (cambios en el patrn de consumo) Variable resultado: Registro nacional de defunciones:
Cncer de pulmn Otros tumores Enfermedades respiratorias Enfermedades cardiovasculares Otras enfermedades

Publicaciones: 10 aos de seguimiento (1964) y 20 aos de seguimiento

Menopausia artificial y cncer de mama

Seleccin de las cohortes

2 Hospitales universitarios del rea de Boston Mujeres de menos de 55 aos atendidas entre 1920 y 1940 por:
Histerectoma Ooforectoma unilateral (segundo control) Ooforectoma bilateral Radiacin de tero u ovario Colecistectoma (Grupo control)

(Fienleb, 1.968)

Criterios de exclusin

Cncer plvico Ooforectoma previa o menopausia natural anterior a los 40 aos Fallecidas durante el ingreso No residentes en Massachusetts en el momento del ingreso

Poblacin elegible: 8.347 Categoras de exposicin

Grupo control: 1479 Histerectoma y ooforectoma bilateral: 3.241 Histerectoma y/o ooforectoma unilateral: 2.149 (segundo control) Menopausia artificial inducida por radiacin: 1518

The Framingham Heart Study

Seleccin de la cohorte

Poblacin de estudio: adultos residentes en Framingham en 1950. Muestra aleatoria de adultos entre 30 y 60 aos: 6507. 4469 aceptaron participar (68,7%) + 740 voluntarios (?): 5.209. Procedentes de un estudio previo (1.948) Framingham:
Tamao suficiente: 28.000 Compacta Un nico hospital central Poblacin estable (economa estable) Poblacin y profesionales colaboradores

COHORTES HISTORICAS

Los datos suelen tener menos calidad Es posible que no se disponga de informacin de covariables Las tcnicas de medida pueden ser inadecuadas Se utilizan mucho en epidemiologa laboral Limitan la seleccin de los sujetos a aquellos de quienes se recogi informacin en el pasado

INFORMACION AL INICIO DEL ESTUDIO Objetivos:

Estudio de Framingham: Intervalos de 2 aos Nombre de familiar, amigo y mdico de familia Establecer elde estado de exposicin Envo los resultados del examen inicial al mdico de familia Beneficio percibido Definir individuos a riesgo con (libres demdico-paciente enfermedad) No interferencia la relacin

Establecer las bases para el seguimiento Datos de covariables Evitar sesgos de seleccin

EXPOSICIN Y TIEMPO
Las exposiciones relevantes rara vez son constantes y a menudo son difciles de medir Periodo de exposicin:
Cul es el periodo relevante? Periodo de induccin y latencia Medida nica o varias medidas (precisin) Medidas repetidas a lo largo del tiempo Medidas resumen

Diferentes categoras en diferentes momentos del tiempo

Nivel de exposicin (si/no; bajo/ medio/alto) en el momento de la medida Media o mediana Valor mximo Acumulada

LA MEDIDA DE LA EXPOSICION Elaboracin terica

PERIODO DE EXPOSICION RELEVANTE

LA MEDIDA DE LA EXPOSICION
MEDICION UNICA O REPETIDA

LA MEDIDA DE LA EXPOSICION
Entrevistas, cuestionarios o diarios estructurados (hbitos o conductas) Exmenes mdicos Medidas en el ambiente del sujeto (registros existentes u obtenidas expresamente) Medidas en el entorno inmediato Dosis individual Medidas de concentracin en tejidos humanos o productos metablicos (biomarcadores) Enlaces de registros Matrices empleo-exposicin .

SESGOS DE SELECCION
ENFERMEDAD INCIPIENTE

Cncer oculto Colesterol Bajo Cncer Colesterol normal Cncer

ESPECTRO DE EXPOSICIN

Colesterol EIC // < 200 200-210 210-220 No expuestos 220-240 Expuestos

No asociacin No relacin dosis-respuesta

SEGUIMIENTO DE LAS COHORTES

Objetivo

Deteccin del efecto Mortalidad Incidencia Marcadores de efecto precoz (eventos intermedios) Variaciones en la exposicin Prdidas

Caractersticas
Uniforme Completo Normalizado

Duracin Periodicidad

ESTRATEGIAS PARA EVITAR PRDIDAS EN EL SEGUIMIENTO

Excluir a aquellas personas con especiales dificultades para el seguimiento Estrategias de marketing Recoger informacin que permita el seguimiento
Direccin postal y telfono
participantes y familiares, amigos... Mdico de cabecera Empresa

DNI, N de SS

Informar peridicamente de los resultados del estudio

METODOS INDIRECTOS DE SEGUIMIENTO

Bases de datos del INE u Oficinas de Mortalidad de CCAA Libro de defuncin del Registro Civil Bases de datos de pensiones pblicas del INSS CMBD de altas hospitalarias Registros de tumores

ANALISIS
Medidas de Frecuencia
Incidencia acumulada Densidad de Incidencia

Medidas de Asociacin e impacto

Riesgo Relativo Riesgo Atribuible Riesgo Atribuible en la Poblacin Fraccin Etiolgica en los Expuestos Fraccin Etiolgica

CALCULO DEL RIESGO RELATIVO

Enfermedad Exposicin No exposicin Total a c a + c (m1) No enfermedad b d b +d (m0) Total a + b (n1) c + d (n0) a+b+c+d (n)

Ie = a/(a+b)

Io = c/(c+d)

RR = Ie / Io ; RR (1+1,96/)
(a*d - b*c)2 (n-1) n1 n 0 m 1 m 0

2 =

Cncer de mama y menopausia artificial

Grupo Incidencia 0.0198 0.0210 0.0054 0.0106 RR 1 1.06 0.27 0.54

Colecistectoma Ooforectoma unilateral Histerectoma +ooforectomia bilateral Radiacin

Incidencia (6 aos) de Cardiopata Isqumica segn colesterol inicial en hombres de 40-59 aos (Framingham)
Colesterol (mg/100ml) N 454 455 422 1333 Casos 16 29 51 96 Riesgo Incidencia media anual .0352 .0637 .1203 .0720 .0059 .0106 .0200 .0120 RR 1.00 1.81 3.39

< 210 210-244 >= 245 Total

Cohorte de la Junta de Energa Nuclear

VENTAJAS
H natural de la enfermedad, secuencia temporal Estimacin directa de la incidencia y el riesgo Permiten estudiar una gran variedad de posibles efectos de la exposicin a un factor de riesgo tiles para medir los efectos de exposiciones infrecuentes en la poblacin La medida de la exposicin al factor de riesgo no est condicionada por el conocimiento de la variable resultado Pueden ser la forma ms idnea de investigar las causas de enfermedades o problemas de salud rpidamente fatales, ya que evitan el llamado sesgo de supervivencia Mayor control en la seleccin de los sujetos y una mayor calidad de la informacin. Menos sesgos

INCONVENIENTES
Caros Largos (resultados irrelevantes) Difcilmente reproducibles Modificaciones en la exposicin No sirve para enfermedades raras Prdidas Difcil mantener homogeneidad de criterios