HEPATITE B Liu Campello de Mello Rejane Castilho B.

Pimentel Captulo do livro Assistncia ao Recm-Nascido de Risco, editado por Paulo R. Margotto, 2a Edio, 2004 INTRODUO: A hepatite viral neonatal freqentemente confundida com ictercia obstrutiva prolongada. O termo hepatite viral deveria ser reservado hepatite que ocorre ao nascimento ou durante os primeiros 3 meses de vida, resultante de uma infeco comprovada, podendo ser adquirida nos perodos pr-natal, ps-natal ou perinatal. EPIDEMIOLOGIA: A infeco pelo Vrus da Hepatite B (VHB) ocorre na infncia em 40% dos casos e assintomtica em 90%. Quando a infeco adquirida no perodo perinatal, o risco de cronicidade de 70 a 90%. Quase 40% das crianas de mes positivas para AgHBe (antgeno e da HVB-veja adiante) que no se infectaram ao nascer, infectar-se-o antes de cinco anos, devido ao contato com a me. TRANSMISSO VERTICAL H quatro vias pelas quais o VHB pode ser transmitido ao RN: - Transplacentria - Durante o parto - Fecal ps-parto - Pelo colostro menos frequente no incio da gravidez (10 a 30%) e mais frequente quando h exposio perinatal ao sangue materno. Mes AgHBe positivas tm um risco de transmisso de 70 a 90% no perodo perinatal, enquanto que mes AgHBe negativa tm 0 a 19% de chance de transmitir a doena ao concepto. Estudos mostram que todas as crianas que se tornaram portadoras crnicas do VHB eram filhas de mulheres AgHBe positivas e quase todas as crianas tornaram-se infectadas no primeiro ano de vida. As taxas de transmisso vertical tambm sofrem influncia das raas: na raa branca a taxa de transmisso menor do que nas raas negra e amarela (observou-se alta proporo do AgHBe entre as mes chinesas e afro-caribenhas). Quanto transmisso em gestaes sucessivas, a Hepatite Vrus B pode ser transmitida mais de uma vez, por mes assintomticas portadoras do vrus. Quadros neonatais severos e fatais so mais comuns quando a me portadora assintomtica apesar da transmisso ocorrer com maior frequncia quando a me tem infeco aguda no final da gestao e no perodo ps-parto. Apesar das crianas poderem se contaminar por via fecal-oral ou por aleitamento materno essa via de transmisso no significativa e o aleitamento materno no est contra-indicado. QUADRO CLNICO

Cerca de 90% dos infectados so assintomticos. Observa-se alta incidncia de prematuridade: 35% dos recm-nascidos de mes infectadas, independentemente da presena de infeco nos mesmos. Pode haver quadro de ictercia com rpida recuperao e elevao de transaminases. 1- Surgimento na 1 semana de vida (precoce) ou aos 2 ou 3 meses de vida (tardio) 2- Ictercia: pode surgir nas primeiras 24 horas de vida ou pode surgir aps o perodo anictrico custa da bilirrubina direta 3- Prurido no ocorre nesta idade 4- Sintomas gastrointestinais (vmitos e diarria), irritabilidade podem preceder a ictercia. Crianas com hepatite neonatal AgHBs positivo tiveram curso mais prolongado, doena mais severa e prognstico mais grave (morte e cirrose) em comparao com crianas com hepatite neonatal AgHBs negativo Uma conseqncia da hepatite na gravidez a prematuridade e baixo peso independente da infeco do beb, causada provavelmente por uma doena aguda na me ou placenta. 5- Hepatite fulminante: pode ocorrer no perodo neonatal, embora raramente Autores chamam ateno para a necessidade de rastreamento na gestante para detectar AgHBs positivos (portadores crnicos assintomticos) para aconselhamento e indicao de Imunoprofilaxia, para HVB nos seus bebs. DIAGNSTICO: A histria e resultados de exames sorolgicos da gestante so de importncia para a investigao da doena no recm-nascido que assintomtico na maioria dos casos. DIAGNSTICO SOROLGICO: O complexo imunolgico da Hepatite vrus B tem provado ser um excelente marcador para a avaliao da infectividade e prognstico da doena heptica: Os marcadores sorolgicos mais utilizados so: AgHBs (antgeno de superfcie do VHB): o primeiro marcador sorolgico a ser detectado e os ttulos so elevados na fase aguda da doena. Em caso de cura, o AgHBs desaparece em at seis meses. Se persistir alm desse perodo considera-se a forma crnica da doena. Em caso de transmisso vertical pode permanecer positivo por longos perodos (4 a 36 meses, mdia de 18 meses). Alguns nunca se negativam. Anti-HBs (anticorpos contra o AgHBs): o ltimo anticorpo a ser detectado; significa recuperao e imunidade contra o vrus. Sua deteco indicativa de cura, passagem passiva de anticorpos maternos ou estado de imunidade ps-vacinal. Ag HBc - (antgeno central da HVB): no habitualmente detectado Anti-HBc - (anticorpo correspondente ao AgHBc) : - Anticorpo anti-HBc IgM significa infeco recente e desaparece 4 a 6 meses. No passa a barreira placentria - Anticorpo anti-HBc IgG comeam a ser detectados no incio da infeco e persistem por toda vida indicando infeco pregressa. Pode passar a barreira placentria AgHBe - (antgeno "e" da HVB): o segundo marcador a ser detectado e indica alto grau de replicao viral. Somente detectados em soros que contm AgHBs, no sendo

detectados naqueles que possuem anti-HBs ou anti-HBc. Sua deteco aps seis meses, juntamente com o AgHBs, significa pior prognstico. Pode ser encontrado em RN no infectados, pois atravessam a barreira placentria Anti-HBe - anticorpo correspondente ao AgHBe surgindo logo aps o desaparecimento do antgeno. PROFILAXIA O Programa Nacional de Imunizaes recomenda atualmente a vacinao universal das crianas contra a hepatite B.
A VACINA E A IMUNOGLOBULINA ESPECFICA

Composio e apresentao Estudos nos EUA e na Frana de vacina utilizando virus purificado de portadores crnicos tm sido feitos com taxa de soroconverso significativa e baixo ndice de efeitos colaterais. No Brasil, as vacinas so obtidas por engenharia gentica. So de uso adulto e peditrico dependendo do fabricante e as dosagens em ml ou microgramas devem seguir orientao da bula e as normas estabelecidas pelo programa nacional de Imunizaes. A imunoglobulina humana anti-hepatite B (IGHAHB) obtida de plasma de doadores selecionados, submetidos recentemente imunizao ativa com altos ttulos de anticorpos especficos (anti-AgHBs) Via de administrao As vacinas devem ser administradas por via intramuscular no vasto lateral da coxa. A imunoglobulina deve ser aplicada por via intramuscular incluindo a regio gltea. Quando a aplicao de ambas simultnea, deve ser feita em stios diferentes. Indicaes Preveno da infeco perinatal. A vacinao nas primeiras 12 horas de vida altamente eficaz na preveno da transmisso vertical da hepatite B. A precocidade da aplicao essencial para que seja evitada a transmisso vertical. Recm-nascidos com peso de nascimento < 2000g ou idade gestacional < 34 semanas Recomenda-se o esquema de vacinao 0,1,2 e 6 meses (4 doses) Recm-nascidos de mes AgHBs positivas Recomenda-se o uso da vacina + IGHAHB -as doses de IGHAHB so: 0,5 ml IM, preferencialmente at 12 horas de vida e, no mximo at 48 horas e, com 2 meses de vida, seja iniciada nova srie de 3 doses -as doses da vacina so: vacina 0,5 ml IM. Iniciar at 7 dias do nascimento, preferencialmente at 12 horas de vida, em local diferente da IGHAHB e repetir com 1 e 6 meses de idade.

Eventos Adversos mais comuns da vacina

Dor, endurao Febre Sangramentos em pacientes com sndrome hemorrgicas mal estar, cefalia, astenia, mialgia, artralgia reao

Contra-indicao
Reao +2

anafiltica 1/600.000

Conservao

anafiltica aps a aplicao de dose anterior.

a +8C

e validade

PROFILAXIA PARA VRUS HEPATITE B

OS

RECM-NASCIDOS

EXPOSTOS

AO

1)A cesariana eletiva em gestantes AgHBepositivas em gestantes portadoras crnicas minimiza a transfuso materno-fetal durante o parto ou a deglutio de secreo vaginal durante a passagem pelo canal de parto. 2) medidas invasivas como amniocentese e cordocentese devem ser evitadas. 3)as manobras de reanimao que venham ser realizadas com os recm-nascidos devem ser sutis para evitar traumas. 4)o banho deve ser dado o mais precocemente possvel. 5) aspirao rotineira para remoo de lquido contaminado deglutido. 6) evitar o uso de agulhas e escalpes para infuso venosa 7)esquema imunizante com IGHAHB TRATAMENTO Ainda no existem estudos sobre o uso de anti-retrovirais como tratamento da hepatite B. O uso do interferon parece ser eficaz para portadores crnicos adultos. PROFILAXIA PARA A EQUIPE DE NEONATOLOGIA A Hepatite B contagiosa. A presena de um beb AgHBs positivo em berrio apresenta riscos ao corpo mdico, paramdico e outras crianas, como tambm crianas e cnjuges de mulheres AgHBs positivo. O AgHBs tem sido encontrado em saliva, urina, smen, secrees e leite humano. Deve-se ter em mente: a) ser escrupuloso no hbito de lavar as mos quando lidar com pacientes b) usar luvas descartveis no manuseio do paciente com HVB c) usar roupa do hospital d) proteger todas as aberturas (leses) da pele ao manusear o paciente e) evitar usar agulhas f) quando usar agulhas us-las com tcnicas apropriadas. g) colocar agulhas usadas em recipientes prprios e depois inciner-las h) se algum for furado com agulha, dever ser testado para AgHBs e Anti-HBs: se a pessoa j for AgHBs+ ou se tiver AntiHBs no ser beneficiado com a IGHAHB.

Imunoprofilaxia ps-exposio

Situao Vacinal da Situao Sorolgica do Caso ndice pessoa exposta Vacina contra HbsAg-Positivo HbsAg-Negativo Desconhecida hepatite B No vacinada Iniciar vacina e 1 dose de IGHAHB. Iniciar vacina Completar 3 doses vacina Nada Iniciar vacina e 1 dose de IGHAHB. Completar 3 doses vacina e 1 dose de IGHAHB. Nada 1 dose de vacina e 1 dose de IGHAHB. Fazer sorologia 30 dias aps.

Completar 3 doses Vacinao incompleta vacina e 1 dose de (menos de 3 doses) IGHAHB. Vacinada com 3 doses Nada e sorologia (+)

1 dose de vacina e 1 Vacinada com 3 doses dose de IGHAHB. sem sorologia ou sorologia Fazer sorologia 30 sorologia () dias aps.
Obs Todo profissional de sade deve ser submetido avalia o sorolgica 30 dias aps o trmino do esquema.

HEPATITE C Hepatite C neonatal parece ser assintomtica, mas pode apresentar marcadores sorolgicos para a HVC. Todos os recm-nascidos de mes anti-HVC (Hepatite Vrus C) reagente, tambm o sero. Esses anticorpos passivos maternos desaparecero em 4 a 6 meses. A transmisso perinatal rara e mais frequente em mes HIV (Vrus da imunodeficincia adquirida) positivas. Bibliografia 1. Margotto PR.Hepatite Vrus B/Herpes Simplex. Boletim Informativo Peditrico (BIP)Braslia, N 25,1982. 2. Zeldis JB, Crumpacker CS. Hepatites. IN: Remington JS, Klein JO. ed, Philadelphia, WB Saunders, pg 805, 1995 3. Denhardt, F. Predictive value of markers of hepatitis virus infection. J Infect Dis 141:299, 1980 4. Mussi-Pinhata MM, Yamamoto AY. Infeces congnitas e perinatais. J Pediatr (Rio J) 75: S15, 1999. 5. Ferreira AW, vila SLM. Hepatites IN: Diagnstico Laboratorial das Principais Doenas Infecciosas e Auto-Imunes, Guanabara Koogan, pg. 37, 2001. 6. Crumpacker CS. Hepatitis. In: Remington JS, Klein J. Infectious Diseases of the Fetus and the Newborn Infant. Philadelphia, W.B. Saunders, Co., pg828, 2000

7. Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais Ministrio da Sade FUNASA.- Braslia, 2001.