ANEXO DE CONTRATO DE SALUD PREVISIONAL

Plan PLENO PREFERENTE PLCSM 01

PLAN CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESREA, ABORTO ESPONTNEO Y NEONATOLOGA

PLENO PREFERENTE
Clnica Santa Mara
Plan de Salud Complementario con Prestadores Preferentes

Plan PLENO PREFERENTE PLCSM 01

Plan con Cobertura Reducida de Parto, Cesrea, Aborto Espontaneo y Neonatologa
COBERTURA LIBRE ELECCION COBERTURA PREFERENTE ()
CLNICA SANTA MARA DE SANTIAGO (3)

5645

PRESTACIONES
HOSPITALARIAS Y CIRUGA MAYOR AMBULATORIA Da Cama Da Cama Cuidados Intensivos o Coronarios Da Cama Cuidados Intermedios Exmenes de Laboratorio Imagenologa Kinesiologa y Fisioterapia (b) Derecho de Pabelln Procedimientos (b) Honorarios Mdicos Quirrgicos (b) Visita por Mdico Tratante (b) Visita por Mdico Interconsultor (b) Medicamentos (Por evento durante la Hospitalizacin)(***) Materiales e Insumos Clnicos (Por evento durante la Hospitalizacin) (***) Traslados Mdicos Quimioterapia Prtesis y Ortesis y Elementos de Osteosntesis AMBULATORIAS Consulta Mdica (c) Consulta Oftalmolgica (c) Exmenes de Laboratorio Imagenologa (Excepto RNM) Procedimientos Kinesiologa y Fisioterapia Fonoaudiologa Radioterapia (Incluye Insumos) Quimioterapia Prtesis y Ortesis Lentes con Fuerza Diptrica Atencin Integral de Enfermera Atencin Integral de Nutricionista (****) Honorarios Mdicos Quirrgicos (b) Box Ambulatorio (por menos de 4 horas) Pabelln Ambulatorio PRESTACIONES RESTRINGIDAS Da Cama Sala Cuna Da Cama Incubadora Da Cama Psiquiatra Psicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o Psicolgicos Hospitalarios Honorarios Matrona Consulta Psiquitrica Consulta Psicolgica Resonancia Nuclear Magntica Ambulatoria Psicoterapia y Procedimientos Psiquitricos y/o Psicolgicos Ambulatorios Consulta Institucional de Urgencia (a)

TOPE DE % Bonificacin BONIFICACION U.F. sobre o Veces Arancel valor real (1) (o valor factura)

TOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.F. por Beneficiario/ao (2)

TOPE MAXIMO DE BONIFICACION U.F. por Beneficiario/ao (4)

90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 70% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 90% 70% 70% 70% 70%

8,00 13,00 9,00 3,20 3,20 3,20 7,50 2,00 5,60 0,50 0,50 35,00

UF UF UF VAM VAM VAM VAM VAM VAM UF UF UF 2,00 UF 15,30 UF 10,80 UF

90% SIN TOPE en Clnica Santa Mara de Santiago. (Hospitalizacin en Habitacin Individual ms simple con bao). b) Staff Clnica Santa Mara 90% 75,00 UF de Tope (Hospitalizacin en 90% 35,00 UF de Tope Individual). (**)
Habitacin

10,00 UF

0,50 0,55 1,60 1,75 2,00 2,00 2,00

UF UF VAM VAM VAM VAM VAM

75 % Sin Tope en Staff de Centros Mdicos Clnica Santa Mara e Integramdica (c) 75 % Sin Tope en Centros Mdicos Clnica Santa Mara e Integramdica (*)

0,70 0,70 5,60 2,00 7,50

UF UF VAM UF VAM

3,33 3,25 15,30 15,30 8,00 0,50 2,10 2,10

UF UF UF UF UF UF UF UF
Clnica Santa Mara de Santiago. b) Staff Clnica Santa Mara

90% SIN TOPE,

1,00 UF 3,00 UF 1,00 UF 2,60 1,40 2,00 2,00 3,00 VAM VAM VAM VAM VAM

16,00 UF 2,45 UF 1,90 UF 1,90 UF 2,55 UF

2,00 VAM

Consulta de urgencia Libre Eleccin se bonificar de acuerdo a modalidad Libre Eleccin PRESTADOR DERIVADO: CLNICA INDISA y LAS LILAS DE SANTIAGO

COPAGO MXIMO: 15% Sin Tope en Clnica Santa Mara de Santiago.

TIEMPOS MAXIMOS DE ESPERA (En das corridos) Exmenes e Intervenciones Quirrgicas 10 das VAM : VECES ARANCEL MASVIDA RENUNCIA A LOS EXCEDENTES DE COTIZACION EN PLANES INDIVIDUALE S COMPENSADOS: De acuerdo a lo dispuesto en el inciso primero del articulo N 188 del DFL N 1 de 2005, modificado por la ley N 20.317, Isapre Masvida otorgar a cambio de la renuncia de excedentes los siguientes beneficios adicionales: Topes de Bonificacin % Bonificacin sobre expresados en Valor real de la Unidades de Fomento Prestacin Consulta Mdica 70% 0,60 Consulta Oftalmolgica 70% 0,66 Se deja constancia que el aumento en los topes de bonificacin regir siempre y cuando el afiliado renuncie expresamente a los excedentes de cotizacin. OTRAS COBERTURAS COBERTURA INTERNACIONAL BONIFICACION DE ACUERDO A LOS TOPES EXPRESADOS EN LAS COLUMNAS (1) Y (2).

COBERTURA DENTAL SIN BONIFICACIN EN EL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD La Isapre ofrece descuentos entre un 30% y un 60% del Arancel del Colegio de Odontlogos de Chile con prestadores que mantengan convenio vigente con Isapre Masvida. El listado de prestadores y el Arancel estn disponibles en las oficinas de atencin de pblico de la Isapre. () Ver Notas Explicativas del Plan de Salud, para la aplicacin de la Cobertura Preferente.

LAS PRESTACIONES OBSTTRICAS (PARTO, CSAREA O ABORTO) Y DE NEONATOLOGA TENDRN UNA COBERTURA REDUCIDA TAL COMO SE INDICA A CONTINUACIN. COBERTURA

25%
DE LA COBERTURA DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD - Para aquellos planes en que el clculo de la bonificacin de cobertura reducida resulte inferior a la que otorga el Fondo Nacional de Salud en su modalidad libre eleccin, la Isapre otorgar dicha cobertura mnima. Para el clculo de la Cobertura Reducida, no rige la Cobertura Preferente expresada en la columna 3 del Plan complementario de salud. - No ser aplicable a este tipo de planes la cobertura proporcional a la que alude el Artculo 189, letra (g) del DFL N 1 de Salud de 2005. Durante la vigencia del presente Plan, ISAPRE MASVIDA S.A. estar obligada a aceptar el cambio que el(la) cotizante le solicite, a condicin que en la Declaracin de Embarazo que ste(a) deber suscribir con este solo objetivo, se consigne que la cotizante o beneficiaria, segn sea el caso, NO se encuentre embarazada. El(la) cotizante tendr derecho a optar, al menos entre los siguientes planes de salud: a) Un Plan de salud que mantenga la equivalencia en precio con aquel que se reemplaza y que satisfaga la cobertura de parto requerida, caso en el cual podrn efectuarse los ajustes que correspondan en relacin a los restantes beneficios del nuevo plan. b) Un Plan de salud que mantenga los beneficios del Plan que se sustituye y que otorgue o aumente la cobertura de parto, caso en el cual podrn realizarse los ajustes pertinentes en relacin al precio del nuevo plan. IDENTIFICACION UNICA DE LA TABLA DE FACTORES: 35 GRUPOS DE EDAD 0 a menos de 2 Aos 2 a menos de 5 Aos 5 a menos de 10 Aos 10 a menos de 15 Aos 15 a menos de 20 Aos 20 a menos de 25 Aos 25 a menos de 30 Aos 30 a menos de 35 Aos 35 a menos de 40 Aos 40 a menos de 45 Aos 45 a menos de 50 Aos 50 a menos de 55 Aos 55 a menos de 60 Aos 60 a menos de 65 Aos 65 a menos de 70 Aos 70 a menos de 75 Aos 75 a menos de 80 Aos 80 y ms Aos PRECIO BASE COTIZANTE HOMBRE MUJER 1,90 1,90 0,90 0,90 0,70 0,70 0,70 0,70 0,70 1,20 0,80 2,00 0,85 2,60 1,00 2,80 1,05 2,80 1,25 2,80 1,40 2,80 1,90 3,00 2,40 3,30 3,20 3,30 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 CARGA HOMBRE MUJER 1,80 1,80 0,80 0,80 0,60 0,60 0,60 0,60 0,60 0,70 0,70 1,40 0,80 1,60 1,00 1,85 1,00 1,85 1,20 1,85 1,40 1,85 1,80 2,00 2,20 2,20 3,00 3,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 4,00 Unidades de Fomento *
CLAUSULA ESPECIAL PARA PLANES CON COBERTURA REDUCIDA DE PARTO, CESAREA O ABORTO

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: (Segn composicin del grupo familiar)

PRECIO TOTAL DEL PLAN COMPLEMENTARIO: Suma de Factores x Tarifa Base. * La cotizacin de salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin. IDENTIFICACION DEL ARANCEL: Arancel MVPC#3 UNIDAD: PESOS TOPE GENERAL POR BENEFICIARIO 3.000 U.F. Ao/Contrato

Firma Representante Isapre Nombre: RUT: Fecha:

Firma y Huella Dactilar del Afiliado Nombre: RUT:

ANEXO DEL PLAN DE SALUD COMPLEMENTARIO MODALIDAD PRESTADOR PREFERENTE CLINICA SANTA MARA DE SANTIAGO NOTAS EXPLICATIVAS DEL PLAN COMPLEMENTARIO DE SALUD 1.- COBERTURAS - (*) La Cobertura preferente de Exmenes de Laboratorios e Imagenologia Ambulatorios, excepto Resonancia Nuclear Magntica, ser otorgada nica y exclusivamente en Centros Mdicos de Clnica Santa Mara e Integramdica. - (**) Cobertura Preferente: Ser otorgada nica y exclusivamente en Clnica Santa Mara de Santiago. La atencin hospitalizada sin tope, se aplicara en Pieza Individual ms simple con bao privado de Clnica Santa Mara de Santiago. En caso de utilizar una Habitacin de Mayor Valor se bonificar segn los Topes expresados en la Modalidad Libre Eleccin. - (a) Consulta Institucional de Urgencia: Es aquella consulta mdica otorgada en el servicio de urgencia de la institucin respectiva, en este caso Clnica Santa Mara de Santiago, efectuada por el mdico residente de turno. No contempla las interconsultas de especialistas o mdicos de llamado que eventualmente se requieran. - (b) Los Honorarios Mdicos Quirrgicos de la oferta preferente en Clnica Santa Mara de Santiago, sern sin tope, slo con mdicos staff del establecimiento, en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificar de acuerdo a los topes indicados en la libre eleccin del plan de salud, para ese tem. - (c) La Cobertura Preferente de Consulta Mdica Electiva y/o Especialidades ser otorgada en Centros Mdicos de Clnica Santa Mara e Integramdica, slo con mdicos staff del establecimiento en convenio con la Isapre y utilizando bonos. En caso contrario, se bonificar de acuerdo a los topes indicados en la libre eleccin del plan de salud, para ese tem. Mdico Staff es el mdico que tiene relacin contractual vigente con el prestador de la Oferta Preferente y se acoge al Arancel Mdico pactado entre dicho prestador y la Isapre. Es obligacin del afiliado cerciorarse de la calidad de staff del mdico tratante, para tener derecho a esta cobertura preferente.

Plan PLENO PREFERENTE PLCSM 01

El Listado de mdicos de staff estar disponible en la pgina web de Isapre Masvida, Clnica Santa Mara e Integramdica - Quimioterapia: El Tope de Bonificacin para Quimioterapia Hospitalaria y Ambulatoria comprende la cobertura de: Honorarios Mdicos, administracin y preparacin de la droga y Drogas Antineoplsicas. - Cobertura Internacional: La bonificacin opera contra reembolso. Los documentos originales deben ser presentados dentro del plazo de 90 das de la emisin. El tipo de cambio que se utilice ser el del da de la emisin de las respectivas boletas. - (***) Para la Bonificacin de la Prestacin Medicamentos, Materiales e Insumos Clnicos se considerar como EVENTO al perodo contemplado desde el ingreso al recinto hospitalario hasta el alta. La cobertura de los Medicamentos y Materiales Clnicos se dar solamente a aquellos administrados durante la Hospitalizacin en el Centro Asistencial. - (****) La cobertura para Nutricionista solamente procede bajo indicacin mdica o derivacin de un Control de Medicina Preventiva y para pacientes entre los 15 y 35 aos. 2.- DEFINICIONES - Prestaciones Hospitalarias y Ciruga Mayor Ambulatoria: Cuando exista un ingreso hospitalario, la utilizacin de un da cama en un establecimiento asistencial por, a lo menos, cuatro horas o cuando se realice una prestacin asociada a un guarismo de un pabelln 5 o superior, se entender que se trata de una prestacin de este grupo y recibir cobertura hospitalaria. - Box Ambulatorio: La lsapre podr bonificar bajo este concepto aquellos cobros que haga el prestador, por la utilizacin de cualquier tipo de acomodacin dentro del establecimiento asistencial -cama, silln, camilla u otro- con fines de diagnstico o tratamiento, que se utilice por menos de 4 horas. - Ciruga Ambulatoria: Corresponde a aquellas Intervenciones Quirrgicas que tienen asociados pabellones de guarismo 4 o menos. 3.- CONDICIONES Y CARACTERSTICAS DE PLAN PREFERENTE CLINICA SANTA MARA (A) Derivacin: Los Prestadores Derivados brindarn atenciones de salud, cuando se configure una INSUFICIENCIA del o los prestadores individualizados en la Columna COBERTURA PREFERENTE, es decir, cuando por falta de profesionales o medios, aquellos se encuentran imposibilitados temporalmente de realizar alguna de las prestaciones que forman parte de la Oferta Preferente y han transcurrido los Tiempos de Espera definidos en este Plan de Salud. Las prestaciones que se otorguen con ocasin de la Derivacin a que alude el punto precedente, ISAPRE MASVIDA las bonificar manteniendo el monto que habra correspondido Copagar al afiliado en el prestador que dio origen a la derivacin. En todo caso, ISAPRE MASVIDA ser responsable de que la atencin de salud sea efectiva y oportunamente otorgada por los Prestadores Derivados. (B) En caso de Urgencia o Emergencia, es decir, toda condicin de salud o cuadro clnico que involucre estado de riesgo vital o riesgo de secuela funcional grave para una persona y, por ende, requiere atencin mdica inmediata e impostergable, el afiliado deber acudir a CLNICA SANTA MARA de Santiago. En caso de no poder dirigirse al prestador sealado en la Oferta Preferente, el afiliado personalmente o por medio de un familiar, deber dar aviso dentro de las 48 horas siguientes del evento a Isapre MASVIDA S.A. para que tome conocimiento, oriente y gestione el caso. Para obtener la Cobertura de la Oferta Preferente del Plan, adems de avisar en el plazo antes referido, el beneficiario debe ingresar efectivamente al prestador preferente y en el tipo de habitacin que indica el cuadro de beneficios de la oferta preferente, fecha a contar de la cual tendr acceso a esta cobertura. Si el plazo de 48 horas se cumple un da sbado, domingo o festivo, se prorrogar dicho plazo al da hbil siguiente. En todo caso, la cobertura y/o bonificacin en un prestador ajeno a la oferta preferente ser siempre segn los topes y porcentajes expresados en la Modalidad Libre Eleccin del Plan Complementario de Salud al igual que los correspondientes gastos de traslado. (C) Tiempos Mximos de Espera (En das corridos): Los Tiempos Mximos de Espera definidos en el Presente Plan de Salud comenzarn a regir desde el Da Hbil siguiente a la Solicitud de Atencin con los Prestadores Individualizados en este Plan. Transcurridos los Plazos estipulados en el Cuadro Tiempos Mximos de Espera, el afiliado tendr el derecho de solicitar a la Isapre su derivacin a un prestador de similar calidad, que la Isapre, en conjunto con CLINICA SANTA MARA de Santiago designen segn el diagnstico y manteniendo los valores pactados para este Plan complementario de Salud. (D) Prestaciones Especficas que no se otorgan en Clnica Santa Mara de Santiago: Trasplante Cardaco y Heptico Asistencia Ventricular Hospitalizacin Psiquitrica Radiociruga Instalacin de estimuladores modulares Prestaciones no codificadas por Fonasa La Bonificacin de dichas Prestaciones ser segn lo expresado en la Modalidad Libre Eleccin del Plan Complementario de Salud. (E) Derecho a Traslado: En caso de que un afiliado ingrese a un prestador distinto de CLINICA SANTA MARA de Santiago podr ejercer el Derecho a Traslado para el cual, es condicin esencial, la autorizacin expresa del Mdico tratante. Obtenida esta autorizacin, la otra parte deber acceder al traslado solicitado. No obstante lo anterior, el afiliado podr optar por permanecer en el Prestador en el que se encuentra, en cuyo caso no podr requerir la Cobertura prevista en la Oferta Preferente para las atenciones realizadas a travs de los prestadores individualizados en este Plan. Los gastos derivados del ejercicio del Derecho a Traslado se bonificarn conforme a la Cobertura pactada en este Plan de Salud en la Modalidad Libre Eleccin. (F) Trmino o Modificacin de los Convenios Preferentes: En caso de trmino o modificacin de los convenios con el Prestador preferente NO se ver afectado el Monto de Copago que en virtud del Plan le corresponde copagar al Beneficiario, hasta la siguiente anualidad; en cualquiera de estos casos Isapre MASVIDA S.A. comunicar por escrito a cada uno de los Cotizantes afectados y le ofrecer Planes Alternativos. (G)Modificacin del Plan de Salud Preferente con Clnica Santa Mara de Santiago: Sin perjuicio de lo dispuesto en el DFL N 1 de Salud, de Septiembre de 2005, ISAPRE MASVIDA ofrecer un nuevo plan si este es requerido por el afiliado y se fundamente en cualquiera de las siguientes condiciones: (1) Si se modifica el domicilio consignado por el afiliado al incorporarse a este Plan y se acredita que dicho cambio dificulta significativamente el acceso de los beneficiarios a los prestadores individualizados en este Plan. Se presumir que se configura esa dificultad, cuando el cambio de domicilio importe el traslado del cotizante a otra regin; (2) Incumplimiento de la obligacin de derivacin prevista en este plan de salud; derivacin a un prestador o prestadores distintos de los indicados en el Plan o falta de atencin efectiva y oportuna por parte del prestador derivado; (3) Si Isapre MASVIDA S.A. incurre en la falta de otorgamiento de la atencin de salud al cotizante o beneficiario que se ha ceido a los procedimientos de acceso y derivacin definidos en este Plan. Dicha oferta deber contemplar, como mnimo, un plan de salud, entre los planes en comercializacin, que tenga el precio que ms se ajuste al monto de la cotizacin legal que corresponda a la remuneracin del afiliado al momento de modificarse el contrato. (H)Trmino de la Existencia Legal del Prestador, Prdida Total de su Infraestructura, Paralizacin Permanente de sus Actividades, Prdida Parcial y Permanente de la Infraestructura, Sustitucin de la Especialidad a que estaba orientado el Prestador al momento del Convenio. En cualquiera de estos casos, Isapre MASVIDA S.A. comunicar por escrito a cada uno de los Cotizantes Afectados y le ofrecer Planes Alternativos. 4.- VALOR DE CONVERSIN DE LA UNIDAD DE FOMENTO A UTILIZAR - La equivalencia en pesos de la UF utilizada para las prestaciones que estn pactadas en dicha unidad, ser el valor correspondiente al ltimo da del mes anterior al otorgamiento de la prestacin. - La Cotizacin de Salud deber ser cancelada considerando el valor de esta unidad reajustable al ltimo da del mes en que se devenga la remuneracin. 5.- REAJUSTE DEL ARANCEL DE PRESTACIONES - Para efecto de reajustar el valor de las prestaciones del Arancel en Pesos ($), la Isapre considerar un valor entre 10% y 100% de la variacin que haya experimentado el IPC. el ao calendario anterior al cual se est aplicando el reajuste y ser aplicable 30 das despus de que el Arancel del Fondo Nacional de Salud sea publicado en el Diario Oficial.