CONSIDERACIONES NEUROMECANICAS Y NEUROFISIOLOGICAS EN LA REHABILITACION ESPINAL LUMBAR

Rodrigo Jordn Daz

Magster en Terapia Manual Ortopdica UNAB Certificacin en Terapia Manual Ortopdica, Universidad San Augustin , Florida, USA. rrjordan@gmail.com

Resumen

El sndrome de dolor lumbar crnico est asociado a una serie de disfunciones, neuromecnicas, neurofisiolgicas y trastornos emocionales, siendo de consenso mundial que el abordaje teraputico debe basarse en el modelo biopsicosocial, donde el factor emocional es el ms relevante. Desde el punto de vista neuromecnico, estudios biomecnicos de correlacin y electrofisiolgicos de elevada confiabilidad, sealan que la columna vertebral es inherentemente inestable y que su estabilidad depende tanto de la integridad del sistema sensorio motriz como de la indemnidad de los tres subsistemas de control espinal, siendo los mecanismos de respuesta aferentes (feedback) y eferentes (feedforward) indispensables para el control motor articular. Desde el punto de vista neuromuscular, toda activacin muscular asociada a un movimiento de un segmento corporal se acompaa de un patrn motor y de movimiento especfico para dicha accin, donde cada patrn de movimiento posee un patrn secuencial de activacin muscular tipo, el cual puede variar en presencia de disfuncin. Se postula que la cocontraccin de la musculatura abdominal y paravertebral es fundamental para lograr la

estabilidad espinal al aumentar la rigidez vertebral. Esta actividad muscular debe ser coordinada en intensidad, tiempo y frecuencia para desencadenar los mecanismos protectores de la estabilidad espinal. La disfuncin del sistema muscular estabilizador local y global est asociada al sndrome de dolor lumbar crnico, donde la reeducacin de la contraccin muscular a travs de respuestas motoras voluntarias, reflejas e involuntarias del sistema muscular estabilizador es fundamental para evitar recidivas y reagudizaciones. Es decir, el objetivo final y esencial en un proceso de rehabilitacin espinal es convertir el control consciente del movimiento correcto a un nivel inconciente. El objetivo de esta revisin es entregar conceptos neurofisiolgicos y neuromecnicos de avanzada segn medicina basada en evidencia, fundamentales para el desarrollo de estrategias teraputicas esenciales en el manejo del sndrome de dolor lumbar crnico. De igual forma, se pretende entregar a los profesionales que integran el grupo interdisciplinario que abordan a los pacientes con dolor lumbar crnico de informacin relevante en relacin a conceptos, conductas y procedimientos teraputicos necesarios para el correcto desarrollo de un programa de rehabilitacin en pacientes con dolor lumbar crnico.

Summary The chronic lumbar pain syndrome is associated to a series of neuro-mechanic neurophysiologic dysfunctions and emotional disorders, being world-wide known that the therapeutic approach must be based in the bio-psychosocial model, where the emotional factor is the most relevant. From the neuro-mechanic point of view, bio-mechanic studies of correlation and highly reliable electro-physiologic studies indicating that the vertebral column is inherently instable and that its stability depends both of the sensor motor system integrity as well as of the three spinal control subsystems indemnity, being the feedback response and feed-forward mechanism essential for the articular motor control. From the neuromuscular point of view, all muscular activation associated to a corporal segment movement is accompanied of a motor pattern and of specific movement for said action; where each movement pattern has a sequence of muscular type activation, which may vary when there is a dysfunction. It is assumed that the abdominal muscular and para-vertebral cocontraction is fundamental to achieve the spinal stability when increasing the vertebral rigidity. This muscular activity must be coordinated in intensity, time and frequency to generate the protective mechanism for the spinal stability. The muscular system dysfunction of the local and global muscular stabilizer is associated to chronic lumbar pain, where the reeducation of the muscular contraction by means of voluntary, reflex and involuntary motor responses of the muscular stabilizer system is fundamental to avoid relapsing and acute exacerbation. Likewise, the final and essential objective in a spine rehabilitation process is to convert the

conscious control of the correct movement to an unconscious level. The objective of this review is to deliver advance neurophysiologic and neuromechanical concepts according to medicine based on evidence, fundamental for the development of essential therapeutical strategies in the management of chronic lumbar syndrome. Similarly, the idea is to deliver to interdisciplinary group professionals treating patients with chronic lumbar pain the relevant information related to necessary concepts, conducts and therapeutical procedures for the correct development of a rehabilitation program in patients with chronic lumbar pain.

I. Introduccin El sndrome de dolor lumbar (SDL) es uno de los motivos de consulta ms frecuente en los centros de salud y conlleva un elevado costo socioeconmico (1, 2). Se estima que un 70%-85% de la poblacin en algn momento de su vida sufrir un cuadro de dolor lumbar (3-4) de los cuales alrededor de un 80%-90% de los episodios de dolor lumbar tendrn una resolucin espontnea, sin intervencin mdica, dentro de las 4-6 primeras semanas posterior a un episodio agudo de dolor lumbar (5), un 15% se resolver entre 6-8 semanas y se estima que un 2-5% desarrollar discapacidad y dolor lumbar crnico (SDLC) luego de haber sufrido un episodio agudo (5, 6). La recurrencia de un cuadro de dolor lumbar posterior al primer episodio es bastante frecuente. El 80%-90% de los SDL son de causa inespecfica y slo un 10% tendra una causa especfica, tales como; (procesos degenerativos discognicos, hernia de ncleo pulposo, listsis, osteocondrosis), patologas traumticas (fracturas vertebrales, espondilolisis), procesos congnitos (espondilolistsis ltica,) y procesos infecciosos (espondilodicitis). Es de consenso mundial que el enfoque teraputico del SDLC debe tener una aproximacin multidiciplinaria, donde el modelo biopsicosocial cumple un rol fundamental (7, 8). Revisiones sistemticas de ensayos clnicos randomizados sealan que el ejercicio teraputico sera til para el manejo del dolor lumbar (9-13), reduce el miedo conductual (14) y mejora la funcionalidad del paciente con SDLC (15). De igual forma, estudios biomecnicos descriptivos y de correlacin (16-22), con mediciones de alta especificidad en vivo e in vitro sealan que la estabilidad vertebral es dependiente de la integridad del sistema neuro artro msculo esqueltico, es decir, de la integridad del sistema sensorio motriz (23-27). Por dcadas se ha sealado que el SDLC se acompaa de dolor, prdida del rango de

movimiento (hipomovilidad), atrofia muscular, espasmo y/o contracturas musculares, discapacidad funcional y distress psicolgico entre otros (1-4). Sin embargo, estudios recientes sealan que el SDLC tambin se acompaa de atrofia de los msculos estabilizadores estticos de columna y sobre actividad de los erectores espinales superficiales (8, 9), cambio en el patrn de reclutamiento neuromuscular (2831), retardo en el timing de reaccin neuromuscular (feedforward) (30-33), deterioro en la capacidad de reposicionamiento vertebral (34-37) , prdida del balance postural esttico y dinmico (30, 31, 38), disfuncin de la resistencia isomtrica de la musculatura paravertebral y abdominal (37, 39-41). Estudios electrofisiolgicos (EMG de superficie o intramuscular) e imagenolgicos (ECO, RNM, TAC) han evidenciado que la atrofia muscular del multfido lumbar (MTL) es segmentaria e ipsilateral en el mismo nivel de la lesin (42-44), de resolucin no espontnea, a pesar de la ausencia de dolor y signos inflamatorios (45). Estudios han reportado que el SDLC esta asociado a una serie de disfunciones neuromusculares, neuromecnicas, neurofisiolgicas y trastornos emocionales. Dado a que el kinesilogo debe contribuir en el manejo del componente biolgico del dolor (segn modelo biopsicosocial), la presente revisin tiene por finalidad entregar conceptos neuromecnicos y neurofisiolgicos fundamentales para el desarrollo de las estrategias teraputicas tiles para el manejo del SDLC.

II. Patrn Motor / Patrn de Movimiento En las ltimas dos dcadas se ha producido un gran avance en la comprensin del movimiento humano y su funcin. Gracias a los avances en las investigaciones biomecnicas, de electrofisiologa muscular e imagenologa diagnstica, se ha logrado comprender de mejor forma, aunque no del todo, el rol y funcionamiento del sistema

neuro artro msculo esqueltico en la estabilidad de la columna vertebral y de las articulaciones perifricas. El modelo simplista de disfuncin mecnica que piensa que si una articulacin no se mueve lo suficiente hay que estirarla o manipularla, si est dbil hay que fortalecerla, o si el movimiento es asimtrico hay que normalizar su simetra, ha ido perdiendo consistencia frente aun modelo de disfuncin neuromecnica (46), donde la integridad del sistema sensorio motriz es fundamental para lograr un control articular eficiente, ya sea en tareas motoras estticas (mantencin) y dinmicas (desplazamientos) (46, 47). Es importante considerar que la columna lumbar es una estructura inherentemente inestable (26), donde la estabilidad espinal sera el resultado de una serie de patrones de activacin muscular altamente coordinados (patrn motor), que involucra muchos msculos, donde el patrn de reclutamiento puede cambiar continuamente dependiendo de las tareas realizadas, es decir, del patrn de movimiento solicitado (48, 49) El patrn motor se refiere a la forma en cmo los msculos son activados de manera secuencial durante un patrn de movimiento especfico, que acompaa una tarea controlada (26, 38, 50, 51). Cuando un grupo de sujetos realizan un movimiento determinado (flexo-extensin de tronco en bpedo con rodillas extendidas), estos presentan una secuencia de activacin muscular de los erectores espinales, abdominales y de la musculatura de las extremidades inferiores especfica para dicho movimiento. Sin embargo, dicha activacin no necesariamente debe ser similar en todos los sujetos. La ventaja de evaluar un patrn motor determinado a travs de registros EMG especficos, es que se puede obtener un patrn motor secuencial tipo de activacin muscular, los cuales tambin pueden presentar discrepancias secuenciales entre ellos. Esto quiere decir que en sujetos asintomticos, no necesariamente se deberan producir los mismos patrones motores secuenciales de activacin EMG. De lo que se desprende que el sistema

articular posee un patrn motor estabilizador, pero no responde necesariamente de igual forma en todos los sujetos (51) Si sujetos con dolor lumbar realizan flexoextensin de tronco con rodillas en extensin podramos esperar que el patrn de reclutamiento motor de la actividad EMG de los msculos erectores espinales, abdominales y de las extremidades inferiores, que realizan dicho patrn de movimiento, presenten una secuencia de activacin diferente a los sujetos asintomticos, dado a que por la presencia de dolor a nivel lumbar se producen patrones motores y de movimiento compensatorios aberrantes. Janda (52) ha descrito patrones de reclutamiento muscular en sujetos asintomticos y en presencia de disfuncin. Por ejemplo, la secuencia de activacin muscular durante la extensin de cadera de un sujeto asintomtico es: isquiotibiales ipsilaterales, glteo mayor y paravertebrales contralaterales. Sin embargo, la secuencia de reclutamiento motor en presencia de dolor lumbar es: isquiotibiales ipsilaterales, retardo del timig de activacin del glteo mayor, y paravertebrales ipsilaterales. Por su parte, el movimiento de abduccin de cadera en sujetos asintomticos presenta una secuencia de activacin muscular de: glteo medio, tensor de la fascia lata y cuadrado lumbar ipsilateral. En presencia de dolor lumbar la secuencia de activacin es: tensor de la fascia lata, glteo medio y cuadrado lumbar ipsilateral. Sahrmann (50) ha identificado clnicamente patrones de desbalance muscular entre la musculatura agonista y antagonista. Dicha disfuncin es descrita como un patrn de reclutamiento muscular aberrante de un msculo o grupo muscular en relacin a otro msculo o grupo muscular durante la realizacin de un movimiento especfico. En condiciones normales durante los movimientos del tronco, el sistema estabilizador local mono-segmentario debera contraerse en forma anticipatoria al sistema estabilizador global multisegmentario. Sin embargo, en presencia de un proceso patolgico, el sistema

estabilizador global multisegmentario se contrae primero que el sistema estabilizador local mono-segmentario y se caracteriza por presentar un dficit en su extensibilidad; mientras que el sistema estabilizador local mono-segmentario presenta un timing de reclutamiento alterado, con dficit en la capacidad de acortamiento en los rangos inertes, asociado a debilidad muscular (50, 53). Por otro lado, los patrones de movimiento se refieren a la descripcin cinemtica de los segmentos del cuerpo (50). Por ejemplo, cuando un sujeto se eleva de una silla un patrn de movimiento similar puede ser alcanzado con diferentes patrones motores, uno caracterizado por un torque extensor de rodilla y otro caracterizado por un torque extensor de cadera. Dos patrones motores alcanzan un patrn de movimiento similar pero con consecuencias completamente diferentes en trminos de carga y estabilidad articular (26). La disfuncin del movimiento tambin puede presentarse como una problemtica del sistema estabilizador local y/o global (50, 54), aunque ambos ocurren conjuntamente. Patrones de movimientos vertebrales disfuncionales (Fig. 1 y 2), alineamientos posturales deficientes (Fig. 3), y sensibilizacin neuro-dinmica anormal pueden contribuir al desarrollo de desbalances musculares entre los estabilizadores globales y los msculos de

movilidad (54-56). Este desbalance muscular se manifiesta en trminos de alteracin de la longitud funcional y reclutamiento de aquellos msculos, resultando en una generacin de fuerza anormal para lograr la estabilidad en un segmento determinado. Estas fuerzas anormales ejercen stress mecnico sobre las estructuras de soporte articular, y si la carga sobrepasa la carga tolerada por los tejidos, se activan los procesos inflamatorios y nociceptivos, siendo estos la causa primaria de los procesos degenerativos. (46, 47, 50). Los patrones de movimiento disfuncional se pueden acompaar de un desequilibrio en los vectores de fuerzas que actan alrededor de la articulacin, pudiendo resultar un desplazamiento del eje instantneo de rotacin. La prdida del eje instantneo de rotacin articular predispone la aceleracin de los procesos degenerativos articulares,

Fig. 2. Sujeto realiza flexin anterior de tronco. A. Ntese que en flexin mxima se mantiene rectificacin con leve lordosis lumbar baja . B. El apoyo de las manos en las rodillas es un signo clnico de inestabilidad.

Fig. 1. Sujeto realiza patrn de movimiento en lordosis (A) y luego en cifosis (B). Ntese que al realizar la lordosis el movimiento se realizar en la regin torcica inferior manteniendo rectificada la columna lumbar (patrn flexor). Cuando realiza el movimiento de cifosis la columna lumbar permanece rectificada y se produce un quiebre en la curva a nivel torcico inferior (X).

Fig.3. Sujeto realiza extensin de tronco desde posicin neutra en bpedo (A). Ntese que el movimiento en extensin de la columna lumbar se localiza en la regin lumbar baja (L4-S1) (B). Este patrn de movimiento disfuncional se denomina patrn extensor, y se caracteriza por sobrecargar el arco vertebral posterior.

especficamente el dao a nivel del cartlago articular (46, 47). Se ha sugerido que la disfuncin del sistema de estabilidad local solamente se desarrolla despus de la presencia de dolor y de una patologa determinada (46, 47). Es importante considerar que el dolor puede resolverse en forma espontnea con el tiempo, sin embargo, esto no quiere decir que la disfuncin articular y/o muscular se halla corregido. La persistencia de la disfuncin articular y/o muscular predispone la recurrencia, la progresin temprana de cambios degenerativos articulares y la mantencin del desbalance del sistema global (46, 55, 56). Estrategias motoras de tratamiento diseadas para reactivar el sistema estabilizador local y global son necesarias para mejorar la funcin del sistema artromusculoesqueltico y as evitar recurrencias y reagudizaciones del sistema en disfuncin (10, 26, 46, 47, 55, 56)

de mueca se produce una activacin especfica de los flexores de mueca, de lo contrario, si solicitamos extensin de mueca se activan los extensores de mueca. Pero esto no significa que la articulacin de mueca permanezca estable. Sin embargo, si en la posicin inicial solicitamos que el sujeto apriete su puo observaremos que se produce una cocontraccin de la musculatura flexo-extensora de mueca, la cual aumenta la estabilidad de mueca (articulacin distal) y del codo (articulacin proximal). Ha nivel de columna vertebral ha sido reportado que la cocontraccin de la musculatura abdominal en conjunto con los erectores espinales superficiales mejoraran la estabilidad espinal debido a que aumentaran la rigidez espinal al incrementar la tensin de los tejidos conectivos vertebrales (57, 58). Sin embargo, estudios recientes han evidenciado que la estabilidad espinal incrementa significativamente con la cocontraccin del TrA y MTL (fig. 4) (20, 21).

III. Cocontraccin Muscular del Tronco y Estabilidad Espinal Estudios han evidenciado que la estabilidad espinal es dependiente de la integridad de los sistemas neuro artro-msculoesquelticos, donde el sistema muscular cumple un rol fundamental (22-27). El sistema muscular posee caractersticas neurofisiolgicas fundamentales que le permiten alcanzar el control articular de un segmento en forma mantenida en el tiempo, reduciendo el riesgo del sistema articular a sobrecargas internas que facilitaran los procesos degenerativos e inflamatorios, los cuales son causas primarias de inhibicin muscular. El sistema muscular puede controlar las cargas articulares tanto en posiciones estticas como dinmicas gracias a la capacidad de la musculatura agonista y antagonista de contraerse en cocontraccin, es decir, en forma simultnea (16-21). A manera de ejemplo, si posicionamos el brazo horizontalmente sobre una mesa con el codo en flexin de 90 grados, la mueca permanece relajada. Si solicitamos flexin

Fig.4. Representacin del mecanismo de cocontraccin muscular. Al realizar la maniobra de hundimiento del abdomen (abdominal drawing) se produce la activacin selectiva y simultnea del TrA y MTL. Sin embargo, el recto anterior, oblicuo externo e interno permanecen relajados (Modificado de Richardson y cols., 1999)

La contraccin del TrA aumenta la tensin mecnica a nivel de la fascia toraco lumbar (FTL) (59) (especialmente a nivel de la capa fascial media y capa facial posterior) , y aumenta la presin intra-abdominal (59, 60,), contribuyendo de este modo a mejorar

la estabilidad de la triada articular. De forma similar, el MTL tambin contribuye a la tensin cambiante de la FTL (61). La influencia del MTL y del erector de la columna lumbar ha sido reportada de funcionar como un mecanismo hidrulico amplificador, en el cual la contraccin de los msculos ejercen una fuerza de empuje sobre la fascia, tensndola y aumentando la rigidez de la columna (61). El MTL ha sido sealado como el msculo que aporta el mayor porcentaje de estabilidad espinal segmentaria, alrededor de un 70%-80% (62). Por otro lado, estudios EMG de la musculatura abdominal y paravertebral de columna lumbar han reportado que al realizar el clsico ejercicio de sit-up, este no produce cocontraccin de la musculatura abdominal y paravertebral (63). Sin embargo, cuando se realizan ejercicios de extensin de tronco, previo a la activacin de los paravertebrales se ha registrado una actividad anticipatoria del TrA (64). La actividad EMG anticipatoria del TrA y del MTL ha sido reportada previo al movimiento de las extremidades y del tronco en sujetos asintomticos de SDL (65, 66). Sin embargo, en sujetos con presencia de SDL se ha reportado un retardo en el timing de activacin del TrA y del MTL (67, 68). De igual forma, a nivel de columna cervical se ha reportado que la cocontraccin de la musculatura flexora cervical profunda (largo del cuello y recto capitis menor) en conjunto con la musculatura paravertebral, especficamente el multfido cervical, aumentaran la rigidez de la columna cervical (69-73). Granata y Marras (21) han demostrado que la cocontraccin muscular de sinrgistas con antagonistas alrededor de la columna produce rigidez espinal y esta co-activacin no puede ser explicada en trminos de generacin de momento. Ellos plantean que la rigidez articular es dependiente de fuerzas musculares de baja intensidad. Estudios biomecnicos han demostrado que la estabilidad espinal en posicin neutra requiere de bajos niveles de cocontraccin de la musculatura paravertebral y abdominal

en forma mantenida (17, 74-77). De esto se desprende que la disfuncin vertebral puede ser consecuencia de un dficit en la resistencia muscular y del control sensorio motriz, ms que un dficit en la fuerza muscular. Grenier y McGill (78) han reportado que los msculos aumentan la estabilidad vertebral no solamente actuando como un mecanismo que genera tensin en las estructuras fasciales, ligamentosas y miotendinosas de sostn, sino que tambin por contribuir al aumento de la presin a nivel de la triada articular, la cual acta rigidizando la columna en todos los rangos indemnes. Una rigidez articular ptima se logra al crear patrones motores especficos, que respondan en forma coordinada tanto en tiempo como en la amplitud de respuesta (26, 38, 78-81). Para obtener respuestas motoras especficas y sincronizadas debe existir un sistema sensorio motriz indemne (38). Por ejemplo, podemos tener un deportista con SDLC que sea capaz de realizar planes de trabajo con cargas elevadas y con desplazamiento del tronco y de sus extremidades totalmente asintomtico, pero cuando se gira para bajarse de su vehculo o se gira desde supino a prono o viceversa refiere molestias a nivel lumbar. Esto podra ser producto de que su sistema estabilizador esttico de baja carga presenta una disfuncin en el timig de activacin motora del TrA y del MTL. Esto facilitara el aumento de la carga articular antes del inicio de la actividad muscular estabilizadora. Estudios han reportado patrones motores aberrantes en pacientes con SDL, los cuales podran comprometer la capacidad de las personas a generar una estabilidad eficiente (77-79). A nivel mundial hoy en da existen dos escuelas que proponen que la cocontraccin de la musculatura abdominal y paravertebral lumbar es til para el control espinal. La escuela de la Universidad de Otawa (Canada) liderada por Stuart McGill y cols., proponen que la cocontraccin de toda la musculatura del tronco es necesaria para lograr la estabilidad espinal (26, 49), modelo conocido como Abdominal Bracing (26, 82-85). Ellos

postulan que muchos msculos participan en el control espinal, donde la participacin de cada uno de ellos es dependiente del momento requerido para sostener una postura o crear un movimiento determinado (26, 49, 82). La contribucin relativa de cada msculo cambia continuamente a travs de las tareas solicitadas, por lo tanto determinar que msculo es ms importante en la estabilidad espinal depende del momento transitorio en curso, de la direccin, amplitud y velocidad de los movimientos corporales(49, 82, 83). Por otro lado, el grupo de Queensland (Australia) de Richardson y cols. a travs de mltiples estudios sistemticos en los ltimos 17 aos (62, 65-68, 86-89 ), sostienen que la actividad coordinada y especfica de baja intensidad del TrA en cocontraccin con el MTL son el mecanismo principal de la estabilidad espinal, modelo conocido como Abdominal Drawing. La tcnica de Abdominal Drawing se realiza solicitando una espiracin y llevando la zona lumbar en sentido posterior, es decir, hacia la camilla, sin retroversin plvica para solicitar una contraccin especfica del TrA y MTL aislando la accin del recto anterior del abdomen..

La CFA cubre al cuadrado lumbar y se une lateralmente a la CFM a nivel del rafe lateral y se inserta medialmente sobre la cara anterior de cada apfisis transversa lumbar. Es fina y membranosa y puede fusionarse con la fascia que cubre el psoas en sentido lateral (94). La CFM nace de la cresta ilaca y el ligamento iliolumbar posterior y se inserta en sentido craneal en la porcin medial de la duodcima costilla y en el ligamento lumbocostal (90, 92). En sentido medial, la CFM se inserta en el borde externo de cada apfisis transversa lumbar (94) y en los ligamentos intertransversos. En sentido lateral la CFM posee inserciones musculares a nivel del TrA, DA, OI, OE, siendo la ms extensa la que se dirige al TrA (92, 93) La CFM posee engrosamientos a travs de los cuales puede transmitir cargas a la columna vertebral, siendo su capacidad de tensin mayor en el plano horizontal. Estudios de tensin muscular a nivel de las inserciones musculares han demostrado que el TrA es el nico msculo capaz de transmitir tensin a travs de la CFM hacia todas las vrtebras lumbares, ya que sus fascculos estn insertados y bien alineados con fibras de la CFM en esta regin (93, 94). El TrA constituye la principal insercin muscular de la CFM, que a su vez parece bien estructurada para actuar como la

IV. Rol de las Fascias Lumbares en la Estabilidad Espinal Estudios contemporneos han sealado que la fascia toracolumbar cumple un rol fundamental en la estabilidad vertebral (9093). Las fascias se distribuyen en tres capas. La capa fascial anterior (CFA) es delgada y membranosa, mientras que las capas faciales media y posterior (CFM y CFP) son ms fibrosas. Las CFM y CFP se insertan en las apfisis transversas y espinosas lumbares (respectivamente), y circundan de forma colectiva a los msculos paraespinales. Las tres capas convergen y se fusionan a nivel del rafe lateral, entre la duodcima costilla y la cresta ilaca (93). Las inserciones en este rafe incluyen fascculos del TrA, oblicuo interno (OI) y oblicuo externo (OE), as como del dorsal ancho (DA) (90-93) (fig.5)

Fig. 5 Representaciones esquemticas de las uniones fasciales. Obsrvese que el TRA, MTL, DA, OI, OE, CL, Ps presentan zonas de insercin fascial. La contraccin del TRA (flecha roja), es el principal mecanismo por el cual aumenta la tensin de la FTL. De igual forma, el MTL (flecha azul) tambin contribuye al aumento de tensin fascial. (Modificado de Barker y Briggs, Spine 1999).

principal aponeurosis de origen de este msculo. Por su parte, la CFP rodea los msculos paraespinales y consta de dos lminas, que se fusionan progresivamente por debajo de T12 (90, 92, 95). La CFP se inserta en las apfisis espinosas lumbares y dorsales, en los ligamentos supraespinosos e interespinosos, en la espina ilaca posterosuperior y en la porcin posterior de la cresta ilaca, as como en el hueso ilaco del lado opuesto (90, 92). Tambin se ha observado que se contina caudalmente con los ligamentos sacroilaco dorsal largo y sacroilaco mayor (95). Las fibras superficiales de la CFP cruzan la lnea media en todos los niveles lumbares (96), aunque las inserciones en la lnea media se hacen menos patentes por debajo de L3 (92, 93). Cada ligamento interespinoso conecta las fibras profundas de la CFP con el borde superoanterior de la apfisis espinosa de abajo. Se ha propuesto que su principal funcin es el anclaje de la CFP a la columna vertebral o la limitacin de las fuerzas anteriores de cizalla sobre las vrtebras (96, 97). Las inserciones de la CFP en la lnea media a nivel lumbar son variables y pueden requerir la contraccin de los msculos paraespinales para conseguir una eficaz transmisin de tensin a los ligamentos interespinosos y a las apfisis espinosas. Las fibras superficiales de la CFP tienen una disposicin entrecruzada por debajo de T12. Esto se ha atribuido a que las fibras se alinean superolateralmente con el DA e inferolateralmente con el glteo mayor (GM) contralateral (93). Las fibras profundas de la CFP son en su mayora superolaterales (92). La CFP recibe las mismas inserciones a travs del rafe lateral que la CFM, as como inserciones de muchos msculos intrnsecos del dorso (92, 93, 95). En la regin torcica, la lmina superficial se inserta en los romboides hasta el nivel T2 y en los fascculos ms inferiores del trapecio a nivel de T11/ T12. La capa superficial tambin se inserta en el DA, a travs de una

unin aponeurtica oblicua por encima de la cresta ilaca, y en el GM contralateral, a travs de fibras que cruzan la lnea media por debajo de L4. En sentido ipsilateral, se inserta en los fascculos ipsilaterales del GM entre la espina ilaca posterosuperior y la cresta sacra media, a nivel de S2-S4. La capa profunda se inserta en sentido craneal en el borde inferior del esplenio del cuello. Aqu, el serrato posterosuperior cubre la capa profunda sin insertarse en ella, y a su vez, se localiza a profundidad del romboides. La capa profunda se inserta lateralmente en la regin media del TrA, en parte del OE por encima de L3 y en parte del OI por debajo de L3 (93, 95). Estudios de tensin muscular han evidenciado que la tensin a nivel de la CFP aumenta con la contraccin del DA y del TrA, por lo que, a travs de ella se puede aumentar la estabilidad de la columna vertebral (92). Estudios han reportado que la CFP y la CFM pueden limitar el movimiento segmentario lumbar al transmitir tensin a partir de la contraccin del TrA (65, 66). De igual forma, se ha evidenciado que la tensin generada por la CFP puede contribuir a la estabilidad de la articulacin sacroilaca (93). Tanto la CFM como la CFP se les ha sealado de cumplir un rol propioceptivo en la estabilidad lumbar (95). Al insertarse en ligamentos y msculos, as como al contener mecanoreceptors (98), se relacionan de forma estrecha con cada uno de los subsistemas de control espinal (22). La retroalimentacin procedente de mecanoreceptores en estado de tensin de los msculos y ligamentos relacionados puede ser incorporada por el subsistema neural, y la tensin en los msculos se modifica para prevenir un excesivo movimiento segmentario (22). Si el mecanismo de retroalimentacin propioceptiva se ve alterado, habr una reduccin en las estrategias motoras de control del tronco, con la consecuente sensacin de inestabilidad (fig. 6).

abdominal necesaria para generar PIA compensara el esfuerzo en tensin y el momento extensor obtenido por la propia PIA (99). De hecho, las medidas de presin intradiscal sugeriran que las fuerzas de compresin en la columna aumentan, en lugar de disminuir, con los aumentos voluntarios de la PIA (maniobra de Valsalva) (100) . Estudios han reportado que el Fig. 6. Representacin esquemtica de la funcin mecnica de la FTL. A. La FTL contribuye a la estabilizacin de la regin lumbo- reclutamiento especfico del TrA y / o plvica al entrar en tensin producto de la contraccin del TrA, y en oblicuos para generar aumento de la PIA menor medida del DA y GM, aumentando la presin intra-abdominal, intradiscal e intra-articular. B. En presencia de disfuncin del TrA, sin que se activara el recto abdominal, este pierde la capacidad de tensar a la FTL, generndose una prdida conseguira un efecto de descarga o del control motor lumbo plvico descompresin a nivel de la columna vertebral (100, 101). Por su parte, la contraccin aislada del diafragma podra De igual forma, la prdida en la capacidad generar un pequeo momento extensor a de contraccin del TrA, como se observa en nivel de columna vertebral (102). La duda las lumbalgias, disminuir la influencia permanece en si las personas pueden en fascial sobre la zona neutra vertebral y forma conciente o inconciente generar una probablemente se incrementar la PIA con ese patrn de reclutamiento predisposicin a la lesin vertebral (93, 95). preferencial. La CFP y la CFM proporcionan un Estudios han reportado que, entre todos los mecanismo de retroalimentacin msculos abdominales, la activacin del TrA propioceptiva para cada segmento lumbar, es la que ms se relaciona con el aumento de en el que la interrupcin de la inervacin la PIA (103, 104), ya que el TrA se recluta posiblemente contribuya a la reduccin del en la preparacin de los movimientos control segmentario en pacientes con rpidos de los miembros (65-68). Sin lumbalgias crnica (98). embargo, otros investigadores han observado un patrn de cocontraccin global de toda la musculatura del tronco en el V. Contribucin de la Presin Intraaumento de la PIA y defendieron la hiptesis Abdominal en la Estabilidad Espinal de que ello reforzara la estabilidad de la columna con un incremento resultante en la Existe controversia acerca del papel carga compresiva sobre la misma (99, 105, mecnico del aumento de la presin intra106). abdominal (PIA) en la estabilidad espinal Estudios han reportado el aumento de la durante la ejecucin de tareas cotidianas. En rigidez del tronco tras una generacin un principio se pens que las presiones muy voluntaria en el aumento de la PIA (107). elevadas que suelen observarse durante las Dicho aumento en la PIA tuvo una relacin actividades intensas reducan las fuerzas lineal con el aumento de la actividad EMG compresivas sobre la columna lumbar. La de los msculos abdominales. Junto con el presin generada en la cavidad abdominal incremento en la cocontraccin muscular, la ejerce una fuerza hidrosttica hacia abajo rigidez del tronco aumento de manera sobre el suelo plvico y hacia arriba sobre el significativa un 12-32% respectivamente, lo diafragma. Esta fuerza somete a una carga que indicara un aumento de la estabilidad en tensin a la columna y genera un espinal (108). Sin duda, este aumento de la momento de extensin de la columna, por lo estabilidad espinal a travs del incremento que se supone que reduce las cargas en la PIA y de la cocontraccin de los compresivas sobre la misma. msculos del tronco tiene lugar a costa de un Posteriormente, estudios han reportado que la contraccin forzada de la musculatura

aumento de las fuerzas de compresin sobre la columna vertebral (77, 109). En general, las personas son incapaces de separar el aumento de la PIA de la cocontraccin muscular durante las actividades en estado estacionario (110). La PIA, la presin intratorcica (PIT) y la cocontraccin de los msculos del tronco estn interrelacionados, esto quiere decir, que, el intentar elevar cualquiera de estos tres componentes por separado conlleva el aumento de los otros dos en forma automtica. Estos componentes interdependientes pueden ser disociados de modo temporal durante determinados estados transitorios, como la exhalacin (110), o en la preparacin para un movimiento rpido de los brazos (65-68), pero parecen estar muy acoplados en las actividades de estado estacionario. El aumento constante en la PIT, la PIA y la cocontraccin muscular durante la actividad fsica es fcil de explicar segn las exigencias de estabilidad vertebral. En las actividades fsicas de alto nivel, se requiere una rpida contraccin del miembro y de otros msculos que se originan en el trax. No slo se debe tensar la comba muscular antes de realizar el movimiento, sino que debe crearse una base rgida donde se originan estos msculos. La cocontraccin del dorsal ancho, el erector espinal torcico y los msculos intercostales contra la PIT aumentan la rigidez de la caja torcica, mientras que la cocontraccin de la pared abdominal y del erector espinal lumbar contra la PIA incrementa la estabilidad de la columna lumbar (108). Adems, la PIT ayuda a que el diafragma, al contraerse, aumenta la PIA al reducir la presin transdiafragmtica (110). Por ello, la cocontraccin de toda la musculatura del tronco, incluidos los msculos de la pared abdominal, el erector de la columna, el dorsal ancho, junto con el aumento de la PIA y la PIT, aumentan la rigidez de la columna lumbar como de la caja torcica, con un efecto neto de aumento en la fuerza de compresin en la columna.

VI. Rol del Control Sensorio Motriz en la Estabilidad Espinal El control sensorio motriz coordina la interaccin de los inputs aferentes, desde los mecanoreceptores perifricos (capsulares, ligamentosos, musculares) estticos / dinmicos y otros sistemas sensoriales (25), con un modelo interno de la dinmica del cuerpo, desarrollado a nivel suprasegmentario (output), que consigue generar una respuesta coordinada de la musculatura del tronco, de tal modo que ocurra en el momento, direccin y amplitud correcta (26, 38, 111, 112). Por lo tanto, la actividad coordinada de los inputs aferentes propioceptivos (feedback) con los outputs eferentes provenientes de niveles suprasegmentarios (feedforward) generaran los mecanismos perifricos y centrales necesarios para lograr un control motor vertebral ptimo (111, 112). Estudios han demostrado la importancia de los inputs aferentes provenientes de las estructuras pasivas en el control motor espinal (23-26, 111, 112). Se ha evidenciado que tanto la cpsula articular, disco intervertebral (25), ligamentos, tendones (111) y msculos (113) envan inputs aferentes al sistema nervioso central (SNC) de la tensin, carga, elongacin y compresin que sufren dichas estructuras durante las actividades estticas y dinmicas de la vida diaria (111-113) (fig. 7).

Fig. 7 Representacin esquemtica del sistema reflejo de

control espinal. .Ntese que tanto el disco intervertebral, articulaciones cigoapofisiarias, msculos, tendones, ligamentos, fascia y piel poseen mecanoreceptores que envan aferencias (input) al SNC. Por su parte, el SNC es el encargado de ejecutar respuestas eferentes (output) de control motor espinal

Lesin de las estructuras pasivas y activas de soporte vertebral pueden causar perturbacin en la funcin propioceptiva de los diferentes receptores, teniendo como resultado un aumento en la activacin muscular en forma prolongada (25). Se ha evidenciado que la irritacin de terminales nerviosos de bajo umbral a nivel de articulacin sacroilaca, disco intervertebral y articulaciones cigoapofisiarias pueden gatillar una actividad refleja de los msculos paraespinales y glteos, que con el tiempo puede llegar a ser dolorosa (25). El disco intervertebral es una fuente intrnseca de dolor, que puede originarse desde alteraciones mecnicas y qumicas. El origen de las terminaciones nerviosas del disco intervertebral provienen del nervio sinuvertebral lumbar, ramas del ramo ventral lumbar y del ramo comunicante gris (112, 113). Cada nervio sinuvertebral lumbar suministra terminales nerviosos al disco intervertebral del mismo nivel de su emergencia y al disco del nivel superior en su tercio externo. El tercio interno no presenta inervacin sensitiva. La esquina posterolateral del disco intervertebral recibe ramas del ramo ventral que se origina fuera de la foramen intervertebral. Esta regin del disco recibe una rama del ramo comunicante gris antes de su conexin con la rama ventral. Las ramas del ramo comunicante gris inervan el disco en varios niveles. Esta puede ser la causa que un proceso inflamatorio discognico en un nivel pueda generar dolor en un nivel sub o infrayacente (112, 113). Evidencia clnica sealan que la estimulacin elctrica del anillo fibroso induce respuestas reflejas en el MTL en mltiples niveles y sobre el lado contralateral (25, 113). Por otro lado, lesiones discognicas inducidas reportan que el MTL del mismo nivel y lado de la lesin presenta un estado de inhibicin muscular con disminucin en la seccin cruzada del MTL (44). Sin embargo, en presencia de lesiones compresivas inducidas del ramo dorsal, se evidencia una inhibicin con disminucin de la seccin cruzada del MTL

en tres niveles (44). Estos hallazgos clnicos son fundamentales para el desarrollo y diseo de un plan de estabilizacin de la regin lumbo plvica. En conjunto con el disco intervertebral, las articulaciones cigoapofisiarias lumbares cumplen el rol de guiar el movimiento segmentario espinal (90, 91). La cpsula articular de las articulaciones cigoapofisiarias est inervada por la raz medial del ramo dorsal del mismo nivel de su emergencia (90, 91). Por anterior la cpsula articular esta cubierta por el ligamento amarillo y por posterior es reforzada por las fibras profundas del MTL. Las fibras profundas del MTL tendran la funcin de mantener la cpsula tensa tanto en posturas estticas como en movimiento dinmico (91). Deterioro en el timing de activacin del MTL puede estar asociado a pellizcamiento de la cpsula articular, dado a que se produce un retardo en el mecanismo de tensin capsular. La estimulacin capsular de las articulaciones cigoapofisiarias induce reacciones musculares reflejas de los erectores espinales predominantemente sobre el mismo lado y nivel segmentario (25). Las respuestas reflejas de la musculatura erectora espinal se manifiestan a travs de un estado de sobre actividad paravertebral y espasmos musculares reflejos de proteccin. La sobre actividad muscular actuara como un mecanismo de Faja Abdominal para reducir el ROM vertebral. Procesos inflamatorios capsulares estaran asociados a inhibicin refleja del MTL del mismo lado y nivel de la lesin, dado a que ambas estructuras estn inervadas por la rama medial del ramo dorsal (25, 42, 43). El estiramiento reflejo de la cpsula articular cigoapofisiaria inducido mecnicamente genera una reduccin en la amplitud del potencial de accin de la unidad motora. Estos resultados indican que la articulacin cigoapofisiaria tiene una funcin regulatoria, controlando el balance neuromuscular en un segmento lumbar en movimiento (25). La articulacin sacroilaca tambin ha sido sealada como fuente de origen de dolor

lumbo plvico (25, 93, 112). La articulacin sacroilaca esta inervada por las races nerviosas de L4-S1, con contribucin del nervio glteo superior (25), y tambin recibe algunas ramas nerviosas del ramo dorsal de los nervios espinales de S1-S4. Su disfuncin ha sido establecida como una entidad clnica (25, 112). Receptores sensoriales y mecanoreceptores han sido encontrados en est zona. La estimulacin del rea ventral de la articulacin sacroilaca genera respuestas reflejas a nivel del glteo mayor y cuadrado lumbar. La estimulacin capsular produce respuestas reflejas predominantemente a nivel del MTL (25). Respuestas reflejas provenientes desde los ligamentos han sido reportadas en la literatura (25, 112, 113). El sistema ligamentoso espinal cumple un rol fundamental en la estabilizacin vertebral, dado ha que se ha evidenciado ser fuente generadora de respuestas reflejas musculares de proteccin. Lo que se ha denominado sinergismo ligamento-muscular (112). Los mecanoreceptores sensoriales localizados a nivel de los ligamentos espinales cumpliran un rol propioceptivo fundamental en la trasmisin de los inputs aferentes desde las estructuras espinales al SNC. Esta funcin ha mostrado la capacidad de preservar la integridad de las articulaciones al prevenir el dao ligamentoso y el desplazamiento seo. Respuestas reflejas han sido reportadas por Indahl (113) quin al estimular elctricamente mecanoreceptores localizados en la cara lateral del disco intervertebral y cpsula articular de un porcino, evidencian actividad bioelctrica del MTL del mismo nivel y respuestas ms dbiles en dos niveles superiores e inferiores. La estimulacin nociva del ramo dorsal lumbosacro manifiesta actividad espstica en los msculos dorsales e isquiotibiales. Stubbs y col (112), estimulan elctricamente el ligamento supraespinoso a nivel lumbar en busca de respuestas reflejas de la musculatura paravertebral en gatos. Los hallazgos de esta investigacin revelan que una respuesta refleja de proteccin ligamento-muscular existe desde los mecanoreceptores localizados en el

ligamento supraespinoso de la columna lumbar a los msculos paravertebrales. De igual forma, Holm y col. (25) estimulan elctricamente el ligamento supraespinoso en los niveles L1-L6, registrando la actividad EMG de los MTL en cada nivel estimulado en forma bilateral en gatos. Los reportes sealan que se produce una activacin bilateral de los MTL en un nivel ms caudal al sitio estimulado. Respuestas de menor intensidad tambin fueron registradas en los MTL bilateralmente en dos niveles por superior e inferior al sitio estimulado. Holm y col. (25) tambin evalan la respuesta del ligamento supraespinoso a la deformacin mecnica con los segmentos vertebrales inmovilizados y mviles. Al ser aplicada una fuerza de deformacin progresiva de 0-25 Newtn (N) sobre un segmento mvil, se obtiene una respuesta EMG de cada uno de los seis MTL en los segmentos L1-L2 a L6-L7. Al ser estimulado el nivel L4-L5 se obtuvo una actividad EMG del MTL bilateral del mismo nivel y posteriormente se registra actividad EMG en 3 niveles superiores y uno inferior. Contrariamente, cuando se inmoviliz el segmento al cual se le aplic la fuerza de deformacin, respuestas EMG a nivel de MTL fueron registradas en un nivel superior y un nivel inferior, cuando la fuerza de deformacin excede los 23 N (25). A la luz de la evidencia, repuestas musculares reflejas son desencadenadas desde la estimulacin del disco intervertebral, cpsula articular, articulacin sacroilaca y ligamento supraespinoso de columna lumbar, lo que hace hipotetizar que la columna lumbar esta bien regulada por el sistema nervioso contra una serie de disturbios externos que pueden comprometer su estabilidad bajo diversas circunstancias (25, 112, 113). Estos hallazgos indican la importancia de minimizar el dao del tejido neural en los procedimientos quirrgicos de columna, y que cualquier reparacin puede ser optimizada por la preservacin de los mecanismos reflejos ligamento-muscular. Basados en los antecedentes neurofisiolgicos mencionados, la

estabilidad vertebral depende del control motor, entendindose como tal el control de la actividad motriz del cuerpo humano, comandada por reas motoras corticales, y estructuras neuroanatmicas suprasegmentarias, que se retroalimentan entre si, por medio de los sistemas exteroceptivos, propioceptivos y neuromuscular, para proveer de estabilidad esttica y dinmica a uno o ms segmentos articulares (38).

Fig.8. Sistemas interdependientes de estabilizacin de columna vertebral (Modificado de Panjabi, 1992)

VII. Inestabilidad Vertebral VII.1 Modelo de Subsistemas / Transduccin Neural Panjabi (22-24) propone la existencia de tres subsistemas controladores de la estabilidad espinal (subsistema pasivo, activo y neural), la cual sera dependiente de la integridad de estos tres subsistemas (fig. 8). En este modelo de control espinal, la columna vertebral tiene dos funciones; una estructural y otra de transduccin (114). La funcin estructural entrega rigidez a los segmentos vertebrales. La funcin de transduccin entrega la informacin que necesita la unidad de control neuromuscular para caracterizar en forma precisa la postura de la columna, los movimientos vertebrales, y las cargas espinales a travs de innumerables mecanoreceptores localizados a nivel de los ligamentos de la columna vertebral, cpsula facetaria, y anillo discal (114). El sistema de control neural recibe informacin desde los mecanoreceptores del sistema pasivo y activo y determina los requerimientos especficos para la estabilidad espinal (23, 24). La unidad de control neuromuscular evala las seales y produce un patrn de respuesta muscular normal, basndose en varios factores, incluyendo la necesidad de estabilidad espinal, control postural, equilibrio, stress / tensin mnima en varios componentes espinales (96). Esto es posible lograrlo a travs de los mecanismos de retroalimentacin que existe entre los husos musculares y los rganos tendinosos de Golgi de los msculos , as como tambin los mecanoreceptores

localizados a nivel ligamentoso. Este patrn de respuesta muscular incluye la informacin necesaria para solicitar de forma sincronizada a toda la musculatura de tronco que participa en la estabilidad vertebral (114). Si la estabilidad es reducida en el subsistema pasivo, el sistema activo compensar el dficit en la estabilidad espinal y viceversa. Si la disfuncin del sistema pasivo no puede ser compensada por el sistema activo, debido a lesiones severas o degenerativas, puede generarse un cuadro de inestabilidad vertebral (22-24). Cuando nos referimos a inestabilidad vertebral es importante diferenciar entre inestabilidad clnica y mecnica. La inestabilidad clnica fue definida por White y Panjabi (115) como la prdida de la capacidad de la columna para mantener los patrones de desplazamientos bajo cargas fisiolgicas, por lo tanto no hay dficit neurolgico inicial o adicional, sin deformaciones mayores y sin dolor incapacitante. Sin embargo, la inestabilidad mecnica es la prdida del control motor de un segmento articular con desplazamiento de su superficie articular ms all del rango fisiolgico, que puede o no estar acompaada de signos y sntomas neurolgicos( 23, 24). Un principio fundamental del origen de la inestabilidad espinal es la prdida de la integridad mecnica de cualquiera de sus tejidos de soporte (22-24, 38, 49), resultando en una disminucin o prdida de la rigidez y un aumento del riesgo a conductas inestables. La rigidez espinal esta dada por la integridad del sistema osteoligamentoso y por la activacin

neuromuscular coordinada de la musculatura sinrgista /antagonista ( 23-26). Cuando la columna realiza una tarea determinada o responde frente a la aplicacin de un estmulo externo en presencia de disfuncin de uno o ms componentes de los subsistemas de control espinal, los mecanoreceptores disfuncionales generan seales aberrantes de la posicin, movimiento y cargas vertebrales, producindose una prdida de la integridad temporoespacial de las seales de transduccin recibidas de los mltiples mecanoreceptores (96). El dficit en los input aferentes (propioceptivos) provenientes desde los mecanoreceptores localizados a nivel de los ligamentos y/o msculos en disfuncin pueden generar un retardo en las respuestas musculares de proteccin vertebral cuando los sujetos son sometidos a la aplicacin de una carga externa sbita (96).

Fig. 9. Representacin esquemtica de la zona neutra espinal (rea localizada entre las dos lneas paralelas continuas). La presencia de procesos degenerativos pueden desarrollar un aumento en el rango de movimiento de la zona neutra, teniendo como consecuencia microinestabilidad, hipermovilidad e incluso inestabilidad vertebral (rea localizada entre las dos lneas discontinuas). Modificado de Panjabi 1992.

VII. 2 Zona Neutra Vertebral Posteriormente, Panjabi (24) redefine la inestabilidad espinal en trminos de una regin de laxitud alrededor de la posicin neutra de un segmento espinal llamada Zona Neutra (Fig. 9). En presencia de lesiones de cualquiera de los subsistemas o en presencia de procesos degenerativos de la triada vertebral, se ha evidenciado un aumento en la Zona Neutra vertebral. Cholewicki y McGill (17) han reportado que la columna lumbar es ms vulnerable a la inestabilidad en su Zona Neutra cuando se aplican cargas de baja intensidad en presencia de disfuncin de la musculatura estabilizadora segmentaria. Bajo estas condiciones la estabilidad lumbar es mantenida in vivo por un aumento de la actividad musculatura segmentaria lumbar (sistema muscular local). El sistema muscular puede proveer estabilidad a las articulaciones a travs de su rigidez, la cual esta relacionada no solamente a las propiedades biomecnicas del msculo, sino que tambin al nivel de activacin muscular alcanzado (fuerza) (17).

El reclutamiento coordinado del sistema muscular local y global durante las actividades funcionales aseguran que la estabilidad espinal se mantenga. Bajo estas condiciones ellos sugieren que contracciones musculares de baja intensidad, 1-3% de la contraccin mxima voluntaria, son suficientes para mantener la estabilidad espinal (17). Situaciones donde la rigidez pasiva de un segmento vertebral en movimiento esta reducida, la vulnerabilidad de la columna hacia la inestabilidad aumenta.

VII.3 Modelo de Estabilidad Espinal Panjabi (23, 24) ha propuesto que la estabilidad espinal depende de la integridad de los tres subsistemas, donde la indemnidad de las estructuras pasivas (sistema seo y ligamentoso) es fundamental. Una forma sencilla y didctica de explicar la estabilidad articular es a travs del modelo de la bola sobre una superficie (22), donde el ROM y la zona neutra sern utilizadas para evaluar la estabilidad del sistema. La forma de la superficie determinar si la bola puede permanecer estable o inestable. Si la superficie es profunda y poco extendida la bola se mover fcilmente dentro de la Zona Neutra (base de la fuente), pero requerir un mayor esfuerzo para poder moverse fuera de los rangos de la Zona Neutra (bordes de la fuente), de esta forma la bola permanecer estable (fig. 10a). Por el contrario, si la superficie es poco profunda y ms extendida, la bola podr deslizarse con

facilidad dentro de su Zona Neutra y fuera de esta ya que los mecanismos que restringen el rango de movimiento vertebral estn alterados. Si el aumento de la Zona Neutra es mnimo podremos estar en presencia de hipermovilidad, es decir, existe un aumento del rango de movimiento vertebral pero en presencia de control motor vertebral (fig. 10b). Por otro lado, si el aumento discreto de la Zona Neutra esta asociado a pequeos cambios degenerativos de la triada vertebral podemos estar en presencia de microinestabilidad vertebral. En ambos casos la bola an permanecer estable pero puede existir sintomatologa dolorosa lumbar. Si el aumento del rango de movimiento de la Zona Neutra es considerable, la bola podr deslizarse con facilidad dentro de la Zona Neutra ms all de los rangos fisiolgicos del movimiento vertebral permitido. En este caso la bola estar inestable (fig. 10c). Estudios recientes han reportado que la forma de la superficie tambin determina cuan robusto es el sistema a las perturbaciones (48). En la fig 11a, la pared tendr conductas estables tanto en pequeas como amplias perturbaciones, ya que presenta una superficie articular estable (gruesa, corta y profunda), es decir, robusta. Sin embargo, la bola de la fig. 11b slo ser

estable para pequeos disturbios ya que presenta una superficie articular con caractersticas de inestable (ms amplia, menos gruesa y menos profunda), lo cual podra favorecer el desarrollo de procesos de inestabilidad vertebral. Por lo tanto el primer sistema ser estable y robusto. Sin embargo, el segundo sistema permanecer estable pero no robusto (48), pudiendo llegar a ser inestable. La robustez del sistema vertebral esta estrechamente relacionado con los mecanismos aferentes (feedback) y eferentes (feedforward), para mantener la estabilidad espinal, ya que un sistema robusto con un dficit sensorio motriz ver afectado su control motor vertebral debido a que el SNC recibir inputs aferentes aberrantes dificultando el desarrollo de respuestas motoras eferentes correctas.

Fig.10. Representacin esquemtica de la Zona Neutra vertebral. a. ROM vertebral dentro de rangos Fisiol.gicos, Zona Neutra, estable. b. ROM vertebral con mmino aumento de la Zona Neutra vertebral, compatible con hipermovilidad o microinestabilidad vertebral. c. ROM vertebral con aumento considerable de la Zona Neutra vertebral, compatible con inestabilidad vertebral

Fig. 11. Representacin esquemtica de la robustez de la Zona Neutra vertebral. a. Zona Neutra estable y robusta (gruesa, corta y profunda) con un ROM vertebral dentro de rangos fisiolgicos. b. Zona Neutra inestable (gruesa pero ms amplia y menos profunda) con un ROM vertebral con aumento de los rangos fisiolgicos.

VII.4 Desarrollo de Inestabilidad Cabe destacar que antes que se produzca inestabilidad vertebral, la columna puede presentar un deterioro progresivo de sus estructuras estabilizadoras. Se han reportado lesiones ligamentosas (distensiones), procesos degenerativos del end-plate vertebral, deshidratacin, protrusin, prolapso o extrusin discal, y/o degeneracin de las articulaciones facetarias como posibles causas de una conducta articular inestable (Fig. 11) (22, 114-117). Cada articulacin posee una estabilidad inherente debido a la rigidez que presentan sus estructuras periarticulares (ligamentos, msculos y cpsula) (118), donde uno de los principios fundamentales de la inestabilidad articular es la prdida de la integridad mecnica de las estructuras estabilizadoras y un aumento en las conductas articulares inestables (22, 49, 114, 118). En una fase inicial los segmentos espinales presentaran disfuncin del sistema neuromuscular, consecuencia de los procesos inflamatorios y dolorosos de las estructuras vertebrales (114). Posteriormente, puede haber presencia de

signos clnicos de hipermovilidad vertebral (119), entendindose como tal una movilidad aumentada de uno o ms segmentos vertebrales en presencia de un control motor eficiente (119, 120). La fase final consiste en una aceleracin de los procesos degenerativos segmentarios o multisegmentarios que conllevaran a una prdida significativa del control motor espinal, generando una inestabilidad vertebral, la que se puede manifestar clnica e imagenolgicamente (114-120). Del punto de vista clnico, sujetos con SDLC pueden presentar signos y sntomas clnicos de inestabilidad vertebral, tales como: patrones de movimiento disfuncionales (asimtricos), temblor muscular durante los movimientos de flexo-extensin de tronco, patrn de extensin de tronco desde flexin con ayuda de sus extremidades superiores, espasmos musculares posicinales, incapacidad para mantenerse sentado por tiempo prolongados, fatigabilidad muscular, prdida de la resistencia isomtrica abdominal y paravertebral, crepitacin articular, automanipulaciones vertebrales, patrones antilgicos (lateral shift) entre otras (121).

Fig. 12. Procesos degenerativos espinales asociados a inestabilidad vertebral. A. Desgarro anular asociado a deshidratacin discal y extrusin discal L4-L5 y L5-S1. B. Deshidratacin discal severa L3-L5, asociado a colapso discal L5-S1con cambios Modic tipo I y osteocondrosis del end-plate L5-S1 C. Presencia de edema vertebral L5S1, con cambios inflamatorios a nivel del cuerpo vertebral D. Sinovitis bilateral de articulaciones cigoapofisiarias, compatible con inestabilidad espinal E. Hipertrofia facetaria con estrechez del canal medular.

Cuadros de inestabilidad repentina son el resultado de lesiones traumticas donde la disfuncin de uno o ms de los subsistemas (pasivo, activo, neural) pueden llegar a ser irreversibles. Un fenmeno recientemente descrito en la literatura que puede estar asociado clnicamente a la transicin de un segmento vertebral estable a inestable, es el Buckling Espinal Segmentario (Euler Buckling), el cual consiste en una prdida temporal de la estabilidad espinal segmentaria, posiblemente por una prdida transitoria de la coordinacin y del control motor, de uno o ms msculos intersegmentarios, que se manifiesta durante las actividades de alta carga (49). Sin embargo, se ha hipotizado que episodios de dolor lumbar de inicio sbito, en ausencia de sobrecarga vertebral, pueden ser el resultado del dao en el tejido causado por un Buckling espinal durante actividades submximas (122).

Comentario Estudios de nivel uno de evidencia relacionados con el manejo del SDLC son escasos en la literatura y estos han reportado informacin contradictoria con respecto a las disfunciones asociadas al SDLC, donde la validez de dicha informacin depende del nivel de rigurosidad de los estudios realizados. En lo que respecta a la rehabilitacin del dolor lumbar existen mltiples enfoques y abordajes teraputicos, siendo el modelo biopsicosocial el ms relevante en el manejo del SDLC. Sin embargo, revisiones sistemticas de ensayos clnicos randomizados sealan que el ejercicio teraputico sera til para el manejo del dolor lumbar (9-13), reduce el miedo conductual (14) y mejora la funcionalidad del paciente con SDLC (15). Estudios biomecnicos descriptivos y de correlacin (16-22), con mediciones y resultados de alta especificidad en vivo e in vitro sealan que la estabilidad vertebral es dependiente de la integridad del sistema neuro artro msculo esqueltico, es decir, de la integridad del sistema sensorio motriz (23-27).

Estudios han reportado que el SDLC esta asociado a disfunciones neuromecnicas de origen perifrico y central (33, 38), donde los dficit centrales pueden ser de origen medular, suprasegmentarios y corticales (33, 38, 63). La informacin sensorial aferente aberrante, es decir, dficit propioceptivo (feedback) puede ser un factor importante en el inicio, mantencin, y perpetuacin de un modelo disfuncional (63, 64), dado a que los input aferentes enviados por los mecanoreceptores perifricos entregan informacin errtica del comportamiento de las estructuras estabilizadoras vertebrales (23, 35-37, 63, 64). Por otro lado, la disfuncin de las respuestas eferentes preplanificadas por el SNC (feedforward), presentes en el SDLC, entregan informacin aberrante de las estrategias motoras esenciales para el control motor espinal, favoreciendo la perpetuacin del SDLC (30-33, 38). Hoy en da el modelo biopsicosocial ha cobrado gran relevancia en el manejo del SDLC, donde el manejo del factor emocional es fundamental para revertir muchos de los sntomas desarrollados por los sujetos que padecen de SDLC. Sin embargo, actualmente a nivel mundial existen dos modalidades teraputicas desarrolladas y estudiadas en forma objetiva segn medicina basada en evidencia para el manejo del componente fsico (neuromecnico) del modelo biopsicosocial de los sujetos con SDLC. Un modelo teraputico es la tcnica de Abdominal Bracing, la que sostiene que la cocontraccin de varios msculos del tronco participan en la estabilizacin de la regin lumbo plvica (82-85). La participacin de cada msculo sera dependiente del momento requerido para sostener una postura o crear un movimiento determinado, donde la contribucin relativa de cada msculo cambia continuamente a travs de las tareas solicitadas, dependiendo de la direccin, amplitud y velocidad de los movimientos corporales. El otro modelo desarrollado es la tcnica de Abdominal Drawing, el que postula que la cocontraccin del transverso abdominal con

el multfido lumbar son el mecanismo principal de la estabilidad vertebral (86-89). Este modelo se basa en la solicitacin del transverso abdominal a baja intensidad, evitando la retroversin plvica para anular la actividad del recto anterior del abdomen. La activacin especfica del transverso abdominal en conjunto con el multfido lumbar contribuira en la estabilidad espinal, y reducira el stress mecnico a nivel discal y facetario desencadenado por el movimiento vertebral. Es importante sealar que algunas disfunciones tales como: dolor, rigidez vertebral, espasmos musculares, impotencia funcional revierten parcial o totalmente una vez resuelto el proceso doloroso e inflamatorio. Sin embargo, otras disfunciones asociadas al SDLC tales como: atrofia muscular segmentaria, dficit propioceptivo, alteracin del timing neuromuscular (feedforward), prdida de la resistencia paravertebral y abdominal, alteracin del patrn de movimiento vertebral y de reclutamiento muscular requieren de un enfoque teraputico especfico, ya que varias de estas disfunciones son reguladas a nivel del SNC. La presente revisin ha querido entregar conceptos neurofisiolgicos y neuromecnicos necesarios para el desarrollo de estrategias teraputicas tiles para el manejo de las disfunciones asociadas al SDLC segn medicina basada en evidencia. Es necesario el desarrollo de estudios randomizados para poder validar de forma ms rigurosa el efecto producido por la kinesiterapia espinal en la rehabilitacin de paciente con SDLC.

Agradecimientos: agradezco al Sr. Juan Daz, Klgo, Mg Fisiologa del Ejercicio, U. Mayor por su ayuda en la revisin del manuscrito, y al Sr. Felipe Vargas, alumno kinesiologa UNAB por su apoyo grfico.

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