Protocolo de actuación en

el Área de Urgencias del

paciente con
Fibrilación Auricular.

Hospital General de Castellón.

1. INTRODUCCIÓN:

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más prevalerte en los

servicios de urgencias hospitalarios (SUH), siendo responsables de
más del 3% de las urgencias generales y de más del 10% de los
ingresos en el área médica. Además es una enfermedad grave, ya
que duplica la mortalidad y posee una elevada morbilidad,
relacionada fundamentalmente con el desarrollo de insuficiencia
cardiaca y tromboembolismo arterial. Así, el riesgo de ictus es 5
veces superior, con mayor discapacidad residual y recurrencias. Sin
embargo, a pesar de estas consideraciones en nuestro medio se
realiza un manejo heterogéneo y con frecuencia inadecuada de la FA
en los SUH. Esto es probablemente consecuencia de la diversidad de
aspectos clínicos a considerar, así como del elevado número de
opciones terapéuticas posibles, lo que justifica la implementación de
estrategias concretas y coordinadas de actuación entre los diversos
profesionales implicados en el manejo de los pacientes con FA para
mejorar su tratamiento y para optimizar los recursos humanos y
materiales.

2. OBJETIVOS:

La actuación médica ante todo paciente que acude al SUH debe

contemplar los siguientes objetivos:

a) Alivio de los síntomas.

b) Prevenir las complicaciones.

Estos objetivos generales se concretan en los siguientes más

concretos:

1. CONTROL DE LA RESPUESTA VENTRICULAR: alcanzar y

mantener una FC que asegure el control de los síntomas
relacionados con la arritmia.

2. RESTAURACION DEL RITMO SINUSAL: en aquellos pacientes

susceptibles en los que resulta seguro su intento, al
considerarse que el riesgo de tromboembolismo arterial es
despreciable si la duración de la arritmia es inferior a 48
horas.

3. PROFILAXIS DE LA ENFERMEDAD TROMBOEMBOLICA

ARTERIAL: debe instaurarse siempre que existan factores de
riesgo para esta complicación, independientemente de sí el
paciente acude o no al SUH por clínica relacionada con la FA.
3. CLASIFICACIÓN DE LA FIBRILACIÓN AURICULAR.

PRIMER EPISODIO

RECURRENTE
PAROXÍSTICA PERSISTENTE

PERMANENTE

FORMAS CRÓNICAS

4. DEFINICIONES Y ASPECTOS GENERALES:

4.1. Inestabilidad hemodinámica:

Si cumple uno de los siguientes criterios:

- Caída sintomática de la tensión arterial de 30 mmhg o por
debajo de 90/50.
- Disfunción orgánica: angor severo, insuficiencia cardiaca
grave, compromiso de la perfusión periférica, deterioro de
la función renal con oligoanuria.
- Otras situaciones que conlleve riesgo vital inmediato.

4.2. Cardioversión eléctrica:

• Ubicación del paciente:

Box de vitales o en obs-B.
• Metodología:
1. Sedación:
- Propofol 1-2,5 mg/kg i.v. en 10 segundos o, ante
inestabilidad hemodinámica,
- Midazolam 3-15 mg i.v.
2. Procedimiento:
- Emplazamiento de palas, aplicando presión, con
gel conductor en posición paraesternal derecha y
apical.
- Liberación sincronizada de 1-3 choques de 360J
(monofásicos)
- Fracaso: suministrar > 1 choque con una posición
diferente de las palas (paraesternal derecha-
posterior izquierda).
 4.3. Cardiopatía significativa:

Se cumple uno de los siguientes:

• Ecocardiograma disponible: toda cardiopatía estructural salvo la

hipertensiva con hipertrofia ventricular < 14mm y el prolapso
mitral sin insuficiencia valvular.

• Ecocardiograma no disponible: uno de los siguientes parámetros es

anormal desde el punto de vista cardiológico:

− Anamnesis detallada: ausencia de clínica cardiológico previa

y de episodios de insuficiencia cardiaca..
− Exploración física.
− ECG: valorar la presencia de signos de necrosis, bloqueos
de rama, alteraciones especificas de la repolarización y
crecimiento de cavidades.
− Rx de tórax.

5. ATENCIÓN DE LOS PACIENTES EN URGENCIAS:

5.1. Valoración inicial:

La valoración inicial será llevada acabo por el personal de enfermería,

médico de urgencias ( M: Adjunto y/o Médico interno residente de
tercer año en caso de ser valorado por MIR 1 bajo supervisión.

La primera evaluación del paciente debe dirigirse a establecer si se

encuentra estable desde un punto de vista clínico y hemodinámico.

Si el paciente presenta inestabilidad hemodinámica en la que la FA

puede estar jugando un papel, se debe tratar de terminarla de forma
inmediata mediante la cardioversión eléctrica.

Si el paciente se encuentra estable hemodinámicamente, se debe

tratar en todos los casos de controlar la FC e iniciar la
proantitrombótica si presenta factores de riesgo.
 La norma general en el manejo de la FA es primar la seguridad frente
a la efectividad del tratamiento no debe plantearse la restauración del
ritmo sinusal si se desconoce el tiempo de evolución o si este es
superior a 48 horas. En el caso que se decida tratar de recuperar el
ritmo sinusal en el SU, el siguiente algoritmo de decisión es la
presencia de cardiopatia estructural significativa:

− NO cardiopatia estructural : utilizar fármacos antiarrimicos

del grupo IC (flecainida o Propafenona). Después de la dosis
de carga , se mantendra al paciente bajo vigilancia 4 horas,
tras los cuales haya pasado o no a ritmo sinusal, puede
darse de alta. En los pacientes en los que no se haya
demostrado la recuperación a ritmo sinusal deberá indicarse
una CV Electrica antes de que transcurra 48 horas de su
inicio.

− SI cardiopatia estructural: de elección es CV electrica; pero

dado que se ha demostrado la eficacia de la amiodarona
para prevenir las recurrencias precoces de la FA tras CV ,
podria justificarse la utilización de este fármaco con este fin
antes de la misma.

SI ¿Estabilidad hemodinámica? NO

Tiempo CVelectrica
De evolución Heparina.
Ingreso.

FA de < 48h FA de > 48h

 FA de < 48h

- Descartar y tratar causas 2ª.

- Administrar fármacos
frenadores del nodo AV: β-
bloq, Calcio-antagonistas*

CV con fármacos

Cardiopatía estructural

SI NO

Flecainida o
propafenona
Amiodarona

Efectivo
SI NO

ALTA
CCEE CARDIO

CVE** Ingreso
Urgencias

Si sólo Clinica de angor o

palpitaciones: UCE IVI: CARDIO o MI

Dejar en ayuno al paciente y

re-evaluar en 24 horas***

ALTA RS ACxFA CVE****

*
** De Lunes a Viernes en horario de mañanas y si el paciente está en ayunas
mínimo 6 horas CVE en Urgencias con apoyo de cardiólogo.
*** Re-evaluar al día siguiente teniendo en cuenta que la duración de la FA no
deber superior a 48hrs
**** De Lunes a Viernes en horario de mañanas contactando con cardiología en
planta
 FA de > 48h

- FA de inicio
indeterminado
ACxFA Permanente Resto - Recurrente
- Paroxística
- Persistente
Control de FC
No plantear CV

No ACO ACO

Control de la FC* Determinación INR

SI NO
CV:
1º Farmacológica
2º Eléctrica (si falla la CVF)
CLINICA ACO
Ingreso hospitalario

Palpitaciones IVI/Angor

ACO y alta ACO

Remitir a CCEE Cardio Ingreso hospitalario
para CV diferida**

* No realizar CVE o CVF (y la administración de fármacos capaces de llevarla a

cabo) dado el riesgo embolígeno
**Preparar al paciente para CV diferida: ACO, FFAA (fármacos frenadotes de
aurícula) diferidos (iniciar con 3
semanas correcta ACO)
5.2. Estrategias de control de la respuesta
ventricular:

Se ha aceptado como objetivo una FC en reposo entre 60 y 80

lpm y durante actividad entre 90 y 115 lpm.
Para el control de la FC, en primer lugar se debe definir si el
paciente presenta un transtorno que se asocie a FC elevada (
infección, hipoxia,etc) en cuyo caso, el tratamiento se debe dirigir a
corregir éstos desencadenantes y no al de sus efectos sobre la FC.
Por otro lado se debe establecer si el paciente se encuentra en
insuficiencia cardiaca aguda; se deberá tratar primero la insuficiencia
cardiaca sin apresurarse a instaurar tratamiento especifico para el
control de la FC, si se considera necesario reducir la respuesta
ventricular en esta situación se administra digoxina por via
intravenosa. Se podrá asociar Diltiazem si el control no es adecuado.
Los pacientes que no se encuentren en insuficiencia cardiaca es
recomendable elegir entre los betabloqueantes y los
calcioantagonistas no dihidropiridínicos (diltiazem y verapamilo. La
selección se realizara fundamentalmente por sus efectos colaterales
en relación con el perfil clínico y las enfermedades concominantes del
paciente. Así, resultan preferibles los antagonistas de los canales de
calcio en los pacientes diabéticos, con hiperreactividad bronquial o con
vasculopatia periférica sintomática, y betabloqueantes en los
pacientes con cardiopatia isquémica.
5.3. Mantenimiento farmacológico del ritmo sinusal
tras la cardioversión.

Debe limitarse a pacientes con episodios de FA frecuentes y mal

tolerado clínica o hemodinámicamente.

Los fármacos antiarrítmicos que se pueden utilizar para el

mantenimiento del ritmo sinusal se reducen a cuatro: Flecainida,
propafenona, sotalol y amiodarona.

− Se utilizarán los fármacos del grupo IC (flecainida y propafenona)

en aquellos pacientes sin cardiopatia estructural significativa.

− En los pacientes con enfermedad cardiaca se considera de primera

elección Amiodarona, salvo en pacientes con cardiopatía isquémica
sin disfunción sistólica grave, en los que el sotalol puede constituir
una aceptable alternativa.
5.4. Factores de riesgo y recomendaciones para la
prevención del tromboembolismo arterial en la FA:

FR elevado:
-AIT/ictus isquemico o embolia arterial periférica.
-HTA:
-Valvulopatia mitral.
-IC sistólica o FE <40%
-Edad > 75 años.
FR moderado:
-Diabetes mellitas.
-Cardiopatía isquémica.
-Edad >65 años.
Recomendaciones terapéuticas:
-Anticoagulación:pacientes con >1 factor de riesgo elevado o >2
factores de riesgo;
Moderado.
-Anticoagulación/ antiagregación: 1 factor de riesgo moderado.
-Antiagregación: pacientes <65 años sin factores de riesgo.
Dosificación del tto antitrombotico:
.La dosis de acenocumarol se debe ajustar para conseguir un INR
entre 2 y 3.
.Como antiagregante plaquetario se debe emplear el AAS a dosis de
300mg/ dia. En
caso de contradicción, se utilizará clopidogrel a dosis de 75 mg/dia.

Contraindicaciones para el tratamiento anticoagulante oral.

Contraindicaciones Contraindicaciones relativas.

absolutas.
Primer trimestre del embarazo.
Hemorragia activa el último mes.
Alergia al fármaco.
HTA mal controlada.
Aneurisma aórtico.
Transtornos de la marcha.
Úlcera péptica activa.
Hemorragia gastro-intestinal o
genito
Urinaria los últimos 2 años.
Hepatopatía grave.
Trastorno de la hemostasia.
Alcoholismo.
Alteraciones psiquiátricas.
Dificultad en la supervisión del
tto.
5.5. Vademécum de fármacos para el manejo de la FA.

1. Dosis recomendadas y efectos adversos de los fármacos

usados para la cardioversión de FA.
FÁRMACO. DOSIS DOSIS EFECTOS
INICIAL MANTENIMIENTO. ADVERSOS.

Flecainida 300mg (oral) 100-150mg/12 h ↓TA, Flúter 1:1

Propafenona 450-600mg 150-300 mg/8 h ↓ TA, Flúter 1:1

(oral)

1.5-2mg/kg
i.v.en 20
min.

Amiodarona 5-7 mg/kg 200mg/dia ↓TA, QT, Tdp

en 30 min. Alteraciones GI,

Luego hiper/hipotiroidismo
1200mg/día
(infusión
continua) o
400mg/8h
(oral)

2. Dosificación de los fármacos más empleados en el control

agudo de la respuesta ventricular (vía I.V.)

FÁRMACO DOSIS DE COMIENZO DOSIS DE

CARGA MANTENIMIENTO.

Diltiacem 0.25mg/kg en 2 2-7 min 5-15 mg/h

min

Verapamilo 0.075-0.15 3-5 min ----------------

mg/kg en
2 min.

Esmolol 0.5mg/kg en 1 5 min 0.05-

min. 0.2mg/kg/min
Propanolol 0.15mg/kg 5min -----------

Digoxina 0.25mg/2h 2 horas 0.125-0.25

hasta max mg/día.
1.5mg.

Amiodarona 5-7mg/kg en
30min.
posteriormente
1200mg/dia
(i.v.) ó
400mg/8horas.

3. Dosificación de los fármacos más empleados en el control

crónico de la respuesta ventricular (vía oral).

FÁRMACO DOSIS DE COMIENZO DOSIS DE

CARGA MANTENIMIENTO.

Digoxina 0.25mg/2h 2h 0.125-

(max 1.5 mg). 0.325mg/día.

Diltiacem --------- 2-4h 120-360mg/día.

(varias dosis)

Metoprolol. --------- 4-6h 25-100mg/12h

Propanolol --------- 60-90min 80-240mg/día.

(varias dosis)

Verapamilo --------- 1-2h 120-360mg/día

(varias dosis)
4. Efectos secundarios más relevantes de los fármacos
recomendados para el control de la respuesta ventricular.

FÁRMACO EFECTOS SECUNDARIOS.

Digoxina Bloqueo AV, bradicardia, intoxicación digitalica

(digestiva, ocular,
neurológica, proarritmia).

Beta- Hipotensión, broncoespasmo, bradicardia, bloqueo

bloqueante AV, inf
cardiaca.

Calcio Hipotensión, bloqueo AV, insuficiencia cardiaca,

Antagonistas. interacción con
digoxina (verapamilo).

Amiodarona Toxicidad pulmonar, hepatotoxicidad,

fotosensibilidad, depositos
corneales, decoloración cutánea,
hipo/hipertiroidismo, bradicardia
polineuropatia, neuropatía óptica, interacción con
acecumarol,
torsades de pointes.

5. Posología y efectos secundarios de los antiarritmicos más

comúnmente usados para el mantenimiento del ritmo sinusal
postcardioversión.

FÁRMACOS. DOSIS EFECTOS ADVERSOS.

TV, IC, conversion a

Flecainida 100-150mg/12h flúter auricular.

TV, IC, conversion a

Propafenona 150-300mg/8h flúter auricular.

IC, Tdp, bradicardia,

Sotalol 80-160mg/12 h. bloqueo AV, broncoespasmo

Toxicidad pulmonar, hepática,

Amiodarona 200mg fotosensibilidad, depositos
corneales,hipo/hipertiroidismo
interacción con acecumarol..
6. Criterios de derivación al alta del SUH:

Todo paciente con FA precisa una evaluación cardiológica en la

que se complete el diagnostico. Por este motivo los pacientes deberán
ser remitidos al alta del SUH a su cardiólogo correspondiente.

Al mismo tiempo, es importante reseñar en el informe de alta

del SUH los controles y vigilancia periódicos que el paciente debe
recibir, como el de la FC, el nivel de anticoagulación, la función
tiroidea o los electrolitos sanguíneos, así como los escalones
asistenciales en que deberán realizarse éstos; médico de atención
primaria, unidad de anticoagulación o lo consulta de cardiología.

Control por el médico de familia:

-Pacientes de edad avanzada (mayores de 75 años) con FA
permanente estable.
-Pacientes de edad avanzada (mayores de 75 años) o calidad
de vida limitada con un
primer episodio de FA de más de 48 horas de evolución que, no
son tributarios de
cardioversión electiva.

Control por cardiólogo de zona:

-Pacientes con criterios de cardioversión eléctrica electiva.
-Pacientes con un primer diagnóstico de FA. (mínimo de una
visita a todos).
-Pacientes con una alta sospecha de cardiopatía estructural
según criterios clínicos, ECG,
y radiológicos.
-Pacientes con FA aislada.
-Pacientes con FA paroxística recurrente.
-Pacientes con FA permanente y mal control sintomático.

7. Criterios de ingreso hospitalario:

• Complicaciones de FA, como angor severo, insuficiencia cardiaca

o el tromboembolismo arterial.
• Falta de control de la respuesta ventricular o sintomatología
limitante o grave a pesar del tratamiento.
• Inestabilidad hemodinámica.
• Inicio de regimenes terapéuticos con riesgo proarrítmico.
• Conversión de la FA a un flúter auricular tipo IC como
consecuencia del tratamiento farmacológico.
• Intoxicación digitálica.
• Hemorragia mayor secundaria a una excesiva anticoagulación.
BIBLIOGRAFÍA.

-Martín Martínez A, Merino LLorens JL, Del Arco Galán C, Martínez

Alday J, Laguna del Estal P, Guías para el manejo de la fibrilación
auricular en los servicios de urgencias hospitalarios. Emergencias
2002;14:243-261.

-Toquero de la Torre F, Zarco Rodríguez J, Guía de buena práctica

clínica en fibrilación auricular. OMC.2005.