Consórcios Intermunicipais

ISSN 1415-4765
TEXTO PARA DISCUSSO N

o
893
CONSRCIOS INTERMUNICIPAIS
DE SADE: UMA ANLISE LUZ
DA TEORIA DOS JOGOS
Luci ana Tei xei r a
Mar i a Cr i st i na Mac Dowel l
Maur ci o Bugar i n
Braslia, julho de 2002

ISSN 1415-4765

TEXTO PARA DISCUSSO N
o
893
CONSRCIOS INTERMUNICIPAIS
DE SADE: UMA ANLISE LUZ
DA TEORIA DOS JOGOS
*

Luci ana Tei xei r a
* *

Mar i a Cr i st i na Mac Dowel l
* * *

Maur ci o Bugar i n
* * * *

Braslia, julho de 2002
* Os aut ores agradecem a Mirt a Bugarin e a Mnica Viegas e aos dois parecerist as annimos, cujos coment rios e sugest es muit o
cont ri buram para o aprimorament o dest e art igo. Os aut ores assumem int eira responsabilidade pelos erros remanescen t es.
* * Do Depart ament o de Economi a da Uni versi dade de Brasl i a l ut ei xe@zaz.com.br
* * * Da Di ret ori a de Est udos Regi onai s e Urbanos do IPEA e do Depart ament o de Economia da Universidade de Braslia macdow el @i pea.gov.br
* * * * Do Depart ament o de Economi a da Uni versi dade de Brasl i a bugar i n@unb. br

Gover no Feder al
Mi ni st r i o do Pl anej ament o,
Or ament o e Gest o
Mi ni st ro Gui l herme Gomes Di as
Secr et r i o Execut i vo Simo Cirineu Dias

Fundao pblica vinculada ao Ministrio do
Planejamento, Oramento e Gesto, o IPEA
fornece suporte tcnico e institucional s aes
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de inmeras polticas pblicas e programas de
desenvolvimento brasileiro e disponibiliza,
para a sociedade, pesquisas e estudos realizados
por seus tcnicos.

Pr esi dent e
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TEXTO PARA DISCUSSO
Publicao cujo objetivo
divulgar resultados de estudos
direta ou indiretamente desenvolvidos,
pelo IPEA, bem como trabalhos que, por
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um espao para sugestes.
Asopiniesemitidas, nesta publicao, so de
exclusiva e inteira responsabilidade dosautores,
no exprimindo, necessariamente, o ponto de
vista do Instituto de Pesquisa Econmica Aplicada
ou o do M inistrio do Planejamento, Oramento e
G esto.
permitida a reproduo deste texto e dosdados
nele contidos, desde que citada a fonte. Reprodu-
espara finscomerciaisso proibidas.

SUMRIO
SINOPSE
ABSTRACT
1 INTRODUO 1
2 O MODELO BSICO 3
3 MODELO 1: COM PUNIO 11
4 MODELO 2: SEM PUNIO 14
5 UM PAPEL PARA A NATUREZA 17
6 OUTRAS EXTENSES 18
7 CONCLUSO 20
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 24

SINOPSE
O presente estudo analisa a formao e a sustentabilidade poltico-financeira dos con-
srcios intermunicipais de sade. Utilizando-se o instrumental oferecido pela teoria
dos jogos, foi construdo um jogo dinmico de dois perodos com informao imper-
feita, no qual dois jogadores (prefeitos) decidem quanto adeso e permanncia no
consrcio. So analisados dois modelos: no primeiro, admite-se a possibilidade de
punio ao municpio que abandonar a parceria, por meio da suspenso do
atendimento sua populao nas instalaes do consrcio; j no segundo,
considerando-se o princpio constitucional que estabelece o acesso universal s aes e
aos servios de sade, relaxa-se essa hiptese. Os resultados mostram que as decises
dos prefeitos dependem de dois fatores: dos mecanismos de punio introduzidos e
dos ganhos tecnolgicos advindos da parceria, o que evidencia uma forte tendncia
instabilidade da associao no segundo modelo.
ABSTRACT
The present article studies an institution that has been widely adopted by Brazilian
health districts in recent years. It consists of a new organizational structure in which
neighboring districts form a partnership to supply specialized health care services that
otherwise would be difficult to provide on an individual -district base. Each district
partially funds the organization. Depending on the partnership contract, a free rider
problem may arise. A district has the incentive to withdraw from the partnership if it
can still benefit from its services, specially when political pressures for competing
expenditures arise. The main result of the analysis is that the partnership sustainability
is strongly influenced by the punishment mechanisms to a defaulting member, the
gains from joint provision of the services and the overall economic environment.

i pea t ext o para di scusso | 893 | j ul 2002 1
1 INTRODUO
O consrcio intermunicipal de sade uma iniciativa autnoma de municpios loca-
lizados em reas geogrficas contguas que se associam para gerir e para prover con-
juntamente servios especializados e de apoio diagnstico de maior densidade tecno-
lgica populao das municipalidades participantes. Essas associaes constituem
uma forma inovadora de gesto do Sistema nico de Sade (SUS) que a cada dia tor-
na-se mais comum em todo o Brasil, principalmente nas Regies Sul e Sudeste.
Em 1999, foram contabilizados pelo Ministrio da Sade 143 consrcios que prestam
servios para mais de 1 740 municpios, o que corresponde a cerca de 30% do total
de municpios brasileiros.
Grande parte do financiamento desses consrcios realizada por meio de trans-
ferncias diretas ou indiretas de recursos do SUS aos municpios. A forma especfica de
transferncia desses recursos depende da habilitao dos municpios s diferentes
condies de gesto.
1
Em geral, o financiamento realizado por meio de uma combi-
nao de trs fontes bsicas: quotas dos municpios consorciados (definidas segundo
critrios populacionais e/ou utilizao dos servios), recursos provenientes diretamen-
te do SUS e recursos provenientes das secretarias estaduais de sade. Os consrcios
intermunicipais de sade do Paran (Bertone, 1996), por exemplo, recebem recursos
do Ministrio da Sade por servios prestados; tambm os recebem do Estado em
forma de materiais, de equipamentos, de recursos humanos, de repasse de medica-
mentos, de pagamento de servios de vigilncia e de limpeza e de insumos mdico-
hospitalares de enfermagem; e por meio da contribuio voluntria das prefeituras.
So vrias as evidncias que sugerem que o consorciamento em sade tenha le-
vado ao aumento de eficincia e de qualidade dos servios ofertados.
2
Em municpios
de pequeno porte, a oferta de servios especializados exige, muitas vezes, escala de
produo incompatvel com a demanda daquela populao. A possibilidade de agre-
gao dos municpios pode, portanto, trazer significativas economias de escala.
Alm disso, em vrias regies, h concentrao de leitos hospitalares nos municpios
maiores, como no caso de Penpolis (253 dos 286 leitos disponveis na regio, Gonti-
jo et alii, 1994). O consrcio teria o potencial de reduzir a capacidade ociosa nesses
municpios grandes ao disponibilizar leitos aos municpios menores que aderissem
parceria.
Cabe ressaltar que os consrcios facilitam a implementao do sistema de refe-
rncias (unificao da porta de entrada), isto , a consulta com especialistas realizada
somente aps a indicao do clnico, o que tende a reduzir os custos de atendimento.
Essas associaes tambm induzem padronizao dos procedimentos mdicos, visto
que interligam diferentes unidades de sade, seja por meio do sistema de referncias
seja pelo fato de essas unidades estarem sujeitas a uma mesma instncia de controle e

1
Vi de Norma Operacional Bsica n
o
0 1 / 9 6 (NOB 01/ 96) para mai ores det al hes sobre as duas f ormas de gest o muni ci-
pal: gest o plena da at eno bsica de sa d e e gest o pl ena do si st ema de sade.
2
No t ocant e qual i dade, no se encont ram i ndi cadores de sat i sf ao dos usuri os. Um dos poucos est udos que oferecem
indicadores sobre sat isf ao de pacient es, Gont ijo et alii (1994), ref ere- se ao consrcio de Penpolis, em que f icou co m-
provada a presena de boas inst alaes e a ausncia de filas para o at endiment o de pacient es. Pesquisa de Maria Passos
Pei xot o (2000) conf i rma o aument o da of ert a de servi os nos consrci os de Penpol i s, de Amunpar e de Tel es Pires.

2 t ext o para di scusso | 893 | j ul 2002 ipea
de avaliao. Ademais, a parceria pode representar um incremento dos gastos locais
com sade, o que permite a ampliao e a diversificao da oferta de servios.
3

Finalmente, do ponto de vista legal, os consrcios so pessoas jurdicas de direito
privado, o que permite maior flexibilizao administrativa. Nessas instituies, a con-
tratao de pessoal realizada segundo a lgica de mercado, com pagamento de sal -
rios competitivos aos especialistas. No caso do Consrcio Intermunicipal de Sade de
Penpolis/SP (CISA), existe uma gratificao de 50% sobre o salrio praticado em hos-
pitais pblicos e, no Consrcio do Alto So Francisco/MG, tambm h uma comple-
mentao salarial. Em vrios consrcios existem bnus por produtividade. Esses in-
centivos tendem a melhorar o desempenho dos profissionais e a elevar a qualidade
dos servios oferecidos.
Dadas as vantagens expostas, supe-se, neste trabalho, que haja consenso de que
o consorciamento em sade deva ser incentivado.
4
Apesar dos benefcios aos usurios
dos servios e do aumento da resolutividade da rede de sade, podem haver situaes
em que os municpios decidam abandonar as parcerias, mesmo que essa atitude v de
encontro aos termos contratuais dos consrcios. A viabilidade dessas instituies a
longo prazo depende, portanto, de um equilbrio tnue: a confiana mtua entre ges-
tores. Considerando-se a fragilidade das finanas municipais e a complexidade do
processo poltico de construo das parcerias, a manuteno desse equilbrio pode ser
inviabilizada.
De fato, apesar de a esfera municipal ter sido a grande beneficiada pela Constitui-
o de 1988 com a elevao da receita disponvel, os municpios continuam apresen-
tando uma grande vulnerabilidade fiscal. Se, por um lado, aumentaram as suas fontes
de recursos, por outro, o processo de descentralizao das funes pblicas, princi-
palmente o das polticas sociais, tem exercido forte impacto nas finanas desses entes
federativos, o que pode reduzir o interesse do prefeito de um municpio em honrar
seu compromisso para com o consrcio.
Quanto ao processo poltico, a percepo, por parte dos prefeitos, de que o usu-
fruto dos servios e dos benefcios advindos do consrcio poderia ser parcialmente
mantido sem sua adeso financeira (comportamento freerider) pode gerar a quebra
do pacto entre as partes e a insolvncia da associao. Neste artigo assume-se que os
polticos (prefeitos) tm como um de seus maiores objetivos maximizar sua sobrevi-
vncia poltico-eleitoral. Para tanto, tomam decises de investimento de forma que
seja maximizado seu apoio popular, o que, neste estudo, ser representado pela utili-
dade de um eleitor mediano.
O interesse especfico do eleitorado, entretanto, ir depender do ambiente eco-
nmico. Em nosso modelo, quando os eleitores consideram o ambiente econmico
favorvel, preferem aesemsade, as quais tm grande impacto a mdio e a longo
prazos, mas retorno esperado menor a curto prazo. Por outro lado, quando o ambien-
te econmico desfavorvel, os eleitores preferem outras aes (polticas) cujos resul-
tados so percebidos a curto prazo. Numa situao de crise econmica em que h
elevado desemprego, por exemplo, um eleitor tpico tende a preferir uma cesta bsica

3
Dados apresent ados por Ri bei ro e Cost a (1999) most ram que met ade da recei t a do Consrci o de Penpol i s (SP), por
exempl o, ori unda de t ransf ernci as do SUS e a out ra part e provenient e das cot as municipais.
4
No mbi t o do Mi ni st ri o da Sade, no ent ant o, ai nda no h um consenso sobre o mel hor modo de i mpl ement ao
da cooperao regional.

possibilidade de fazer um exame de ressonncia magntica, cuja probabilidade de vir
a ser necessitado pequena.
Essas consideraes tanto de ordem financeira quanto de ordem poltica tornam
evidente a vulnerabilidade dos consrcios e a possibilidade de sua dissoluo. Quando
um municpio adere ao consrcio, mas torna-se inadimplente, os demais consorciados
podem reagir suspendendo ou continuando a permitir o atendimento aos pacientes
desse municpio. No primeiro caso, dizemos que houve punio ao municpio ina-
dimplente. Sendo assim, o objetivo deste trabalho analisar se a existncia ou no de
punio afeta o resultado desse intrincado jogo poltico no que tange formao e
manuteno de consrcios.
Utilizando-se o instrumental da teoria dos jogos, so analisados dois modelos
distintos. O primeiro mostra que um mecanismo para evitar a interrupo do fluxo
de recursos dos municpios aos consrcios a suspenso do atendimento populao
da municipalidade que estiver em dbito com suas obrigaes financeiras junto as-
sociao. Esse procedimento adotado por alguns consrcios, como, por exemplo, o
j referido Consrcio Intermunicipal de Sade de Penpolis/SP (CISA). No entanto,
essa atitude fere o princpio do SUS de acesso universal aos servios e de ateno de
integral populao, estabelecido no Art. 196 da Constituio Federal. No segundo
modelo, verifica-se que a impossibilidade legal de aplicar punio ao municpio ina-
dimplente pode levar ao abandono do consrcio por parte de um dos municpios ou
at mesmo sua no-formao.
Pesquisas empricas sobre a atuao dos consrcios intermunicipais de sade fo-
ram realizadas por equipes do Ministrio da Sade e por pesquisadores da Fundao
Oswaldo Cruz. No de conhecimento dos autores deste trabalho que, at o momen-
to, haja registros de estudos anteriores que relacionem comportamento estratgico
questo da viabilidade poltico-financeira de consrcios. Assim, a principal contribui-
o deste estudo agregar s pesquisas empricas j realizadas aspectos relativos teoria
das parcerias e da competio eleitoral em um modelo formal de teoria dos jogos.
O artigo encontra-se estruturado da seguinte forma: a seo 2 apresenta o mode-
lo bsico com a forma extensiva do jogo; a seo 3 fornece a resoluo do modelo
com punio para o municpio que abandona o consrcio; a seo 4 apresenta a reso-
luo do modelo quando no h punio municipalidade inadimplente. A seo 5
estende o modelo original para analisar o que ocorre quando a preferncia do eleito-
rado por aes polticas torna-se fortemente dominante no ambiente econmico des-
favorvel. A seo 6 apresenta outras extenses ao modelo bsico. Finalmente, as con-
cluses e as sugestes de refinamentos para pesquisas futuras encontram-se na seo 7.
2 O MODELO BSICO
2.1 DESCRIO DO JOGO
Para analisar a formao e a sustentabilidade poltico-financeira dos consrcios
intermunicipais de sade (CIS), considera-seum jogo dinmico de dois perodos t=1,2,
com informao imperfeita, no qual participam dois jogadores: os prefeitos munici-
pais j=1,2.

Em cada perodo, cada prefeito dispe de um oramento B a ser alocado em dois
tipos de gastos: gastos em aesdesadee gastos em outras aes, referidos aqui, gene-
ricamente, por aes polticas. Os gastos em aes polticas so tipicamente locais e,
portanto, so efetuados separadamente por cada prefeito em seu municpio. Por outro
lado, os gastos em sade podem ser potencializados caso os municpios se unam por
intermdio de um consrcio intermunicipal de sade (CIS), em virtude dos benefcios
desse tipo de associao, j descritos na introduo.
As decises estratgicas dos agentes so as seguintes: no primeiro perodo, os pre-
feitos decidem se formam ou no um CIS. Se decidirem no formar, os gastos de cada
municpio so executados em mbito local em cada um dos dois perodos, no ha-
vendo nenhuma interao entre as respectivas populaes, nem externalidades inter-
municipais. Assim, cada prefeito j=1,2 decide independentemente quanto gastar em
aes locais de sade e em outras aes, em cada um dos perodos t=1,2: L
jt
(sade),
P
jt
(outras).
Caso os prefeitos decidam formar um CIS, cada municpio contribui com uma
quantia S
a
correspondente a uma taxa de adeso que usada para os investimentos
iniciais do consrcio. O investimento S
a
exige um prazo de maturao de um pero-
do e seu retorno, portanto, realizado apenas em t=2. Feita a transferncia do recurso
S
a
para o consrcio, cada prefeito j decide como gastar o restante de seu oramento
(BS
a
) em aes locais de sade (L
j1
) e em outras (P
j1
).
No segundo perodo, os agentes decidem se permanecem no consrcio ou se
abandonam a instituio. Caso permaneam, usufruem do ganho do investimento
inicial (kS
a
, k>1) e transferem recursos S
q
para a manuteno do consrcio. Esses re-
cursos so potencializados pelo CIS, o que resulta num retorno lS
q
, l>1 para cada
municpio.
Se um dos municpios se tornar inadimplente, ou seja, caso no pague a quota
S
q
,

haver reduo do ganho tecnolgico do gasto em sade nas instalaes do consr-
cio auferido pelo municpio remanescente, que passar a ser (l/2)S
q
.
A modelagem aqui introduzida tem por objetivo verificar qual o papel dos in-
centivos no que diz respeito deciso do prefeito quanto ao abandono do consrcio
aps sua formao, assim como o efeito desses incentivos nas decises de formao
dessa instituio. Para tanto, a anlise concentrar-se- em um dos dois jogadores
prefeito j=2 , assumindo-se, ento, que o prefeito j=1 nunca abandonar o consr-
cio no segundo perodo.
Existem duas justificativas para tal simplificao, sendo uma de ordem tcnica e
a outra de ordem emprica. Do ponto de vista tcnico, a permanncia de um dos
prefeitos no consrcio simplifica a descrio e a resoluo do jogo e, ao mesmo tem-
po, tem o potencial de tornar a parceria mais atraente e segura para o outro prefeito.
Assim, se forem obtidos resultados negativos no que diz respeito viabilidade da par-
ceria nessas circunstncias, os resultados tornam-se ainda mais significativos no caso
em que permitido o abandono da parceria por ambos os prefeitos. Do ponto de
vista emprico, a assimetria entre os dois municpios reflete o fato de um deles ser
considerado municpio-sede, de forma que todo o investimento inicial feito nesse
municpio que, por sua vez, preserva a estrutura fsica do consrcio caso o outro mu-
nicpio decida abandon-lo. Na prtica, tudo acontece como se o municpio-sede no

tivesse a opo de abandonar o consrcio, sendo sua deciso restrita ao fato de conti-
nuar ou no atendendo os habitantes do municpio inadimplente. A seo 6 descreve
os efeitos nos equilbrios do jogo quando essa hiptese relaxada.
Uma vez tomada a deciso de permanecer ou no no consrcio (pelo prefeito
j=2), cada jogador j=1,2 decide como gastar seu oramento (lquido de possveis gas-
tos com o consrcio) em aes locais de sade e em outras: L
j2
(sade), P
j2
(outras).
Finalmente, os prefeitos derivam utilidade de suas decises de investimento nos
dois perodos, conforme descrito na prxima subseo.
2.2 A UTILIDADE DO POLTICO
Considera-se, neste trabalho, que a principal motivao do poltico manter-se
no poder. Sendo assim, o prefeito destinar recursos do oramento municipal para
gastos que maximizem a sua probabilidade de reeleio. O modelo assume que o pro-
cesso eleitoral ocorre no fim do segundo perodo, que o mandato eleitoral fixo e que
h possibilidade de reeleio. A reeleio a motivao principal para que se considere
aqui um jogo dinmico finito de dois perodos, e no um jogo infinitamente repetido.
O impacto da escolha de gastos do prefeito sobre sua probabilidade de reeleio
depender de como os eleitores valorizam gastos em aes de sade em relao a gas-
tos em outras aes. Nos modelos estudados, assume-se que as preferncias dos eleito-
res do municpio 2, no perodo t=1,2, podem ser descritas pela funo do tipo Cobb-
Douglas:
U
2t
(S
2t
, P
2t
,

) = S
2t
P
2t

(1 )

Na expresso anterior, o parmetro [0,1], a ser discutido detalhadamente na
subseo 2.5, pode variar de um perodo a outro, revelando como o ambiente eco-
nmico afeta a preferncia dos eleitores do municpio 2 entre aes de sade (S
2t
)

vis--visaes polticas (P
2t
). Observe que o termo S
2t
refere-se ao investimento total
em aes de sade, o que envolve tanto o gasto local (L
2t
) quanto os gastos no consr-
cio, se existirem.
Para simplificar a anlise, assume-se que os eleitores do municpio 1 tm seu in-
teresse voltado exclusivamente para gastos em aes de sade. Essa hiptese, alm de
simplificar a anlise, tem a vantagem de aumentar o incentivo formao do consr-
cio, dados os ganhos tecnolgicos discutidos anteriormente. Assim, os resultados de
instabilidade que sero mostrados neste trabalho tornam-se ainda mais relevantes caso
o municpio 1 tambm possa realizar gastos em aes polticas.
5
Destarte, as prefern-
cias desses eleitores, em cada perodo t=1,2, podem ser expressas pela utilidade linear
abaixo.
U
1t
(S
1t
)=S
1t

Nessa expresso, o termo S
1t
novamente se refere ao gasto total em sade, ou se-
ja, envolve tanto o gasto local L
1t
quanto os eventuais gastos no consrcio.

5
A seo 6 apresent a uma di scusso dos resul t ados obt i d os quando essa hi ptese relaxada.

Finalmente, o poltico j=1,2 maximiza sua probabilidade de reeleio ao superes-
timar a soma U
j1
+U
j2
das utilidades nos dois perodos, no sendo aplicado nenhum
fator de desconto intertemporal. Uma discusso dos efeitos de tal desconto no equil-
brio ser apresentada na seo 6.
2.3 A RESTRIO ORAMENTRIA
Cada municpio j, j=1,2, dispe a cada perodo t=1,2 de um oramento B, a ser
alocado entre aes de sade e outras. Conforme mencionado, o prefeito do munic-
pio 1 ir despender recursos exclusivamente em aes de sade, as quais podem ser
realizadas diretamente pelo municpio (L
1t
) e/ou pelo consrcio. Por sua vez, os recur-
sos direcionados ao consrcio so de dois tipos: para investimentos iniciais (S
a
) e para
sua manuteno (S
q
).
Os gastos em investimentos, realizados no primeiro perodo, so aqueles reverti-
dos para a compra de equipamentos e para a melhoria de instalaes mdicas e, uma
vez incorridos, no podem ser recuperados (sunk costs). Essas despesas podem ser en-
tendidas como uma taxa de adeso associao.
Quando no h formao de consrcio, a restrio oramentria do municpio 1
no perodo t=1,2 ser:
L
1t
B
No entanto, se o consrcio for formado, o municpio 1 ter de alocar parte de
seu oramento para custear investimentos iniciais da associao. Dessa forma, a restri-
o oramentria do municpio 1 ser, para t=1:
S
11
=S
a
+ L
11
B
O oramento do municpio 2, alm de ser gasto em aes sociais (S
2t
), pode ser
direcionado a aes polticas (P
2t
). Se o poltico do municpio 2 decidir no aceitar a
proposta do municpio 1 quanto formao de consrcio, sua restrio oramentria
no primeiro perodo torna-se:
S
21
+ P
21
= L
21
+ P
21
B
Por outro lado, se o poltico do municpio 2 decidir aderir parceria, sua restri-
o oramentria no perodo 1 ser:
S
21
+ P
21
= S
a
+ L
21
+ P
21
B
Caso o consrcio seja formado no primeiro perodo, estabelecida uma quotade
recursos por municpio para sua manuteno, a qual dever ser paga no segundo pe-
rodo. Por hiptese, o municpio 1 no pode abandonar o consrcio. Portanto, inde-
pendentemente da deciso do municpio 2 quanto permanncia ou ao abandono da
parceria, sua restrio oramentria, no segundo perodo, ser:
S
12
= S
q
+ L
12
B

Diferentemente do municpio 1, o prefeito do municpio 2 pode optar por con-
tinuar ou por sair da associao. Caso decida-se pela formao de consrcio e pela sua
permanncia como consorciado, sua restrio oramentria, no segundo perodo, ser:
S
22
+ P
22
= S
q
+ L
22
+ P
22
B
Quando o poltico do municpio 2 escolhe, inicialmente, aderir parceria, mas
no segundo perodo decide no contribuir financeiramente para sua manuteno, sua
restrio oramentria torna-se:
S
22
+ P
22
= L
22
+ P
22
B
2.4 O RETORNO TECNOLGICO DO CONSRCIO
Os retornos provenientes dos gastos com aes de sade realizadas pelos prefei-
tos so potencializados com a formao de um consrcio. Como descrito na introdu-
o, a oferta de servios de sade pelo consrcio gera uma srie de ganhos decorrentes
de economias de escala, da implementao do sistema de referncia, da ampliao e
da diversificao da oferta de servios especializados, da padronizao dos procedi-
mentos mdicos e da existncia de incentivos monetrios que estimulam o aumento
de produtividade dos profissionais de sade. Assim, cada unidade monetria investida
no consrcio garante um retorno maior do que aquele resultante de investimentos em
aes locais de sade.
Define-se kS
a
, k>1, como o retorno proveniente do investimento inicial no con-
srcio e lS
q
, l >1, como o ganho resultante dos gastos com manuteno. Sendo assim,
recursos destinados a aes consorciadas em sade traro maior retorno social do que
a alocao de igual valor em aes locais de sade. Esse o grande atrativo dessa es-
trutura de poolingde recursos e de servios.
A diferena entre o retorno proveniente do investimento inicial e aquele prove-
niente do gasto com manuteno deve-se ao fato de os gastos respectivos atenderem a
diferentes propsitos. Os gastos iniciais so tipicamente gastos com bens de capital,
tais como construo ou ampliao das instalaes, aquisio de equipamentos, entre
outros. Por outro lado, os gastos no segundo perodo visam tipicamente a cobrir os
custos de manuteno do consrcio, como salrios, suprimentos, etc.
2.5 OS ESTADOS DA NATUREZA
O modelo incorpora incerteza acerca do ambiente econmico. A importncia re-
lativa que os eleitores atribuem s aes sociais em relao s polticas no perodo
t=1,2 modelada pelo parmetro t na funo-objetivo do municpio 2. Esse par-
metro depende de o ambiente econmico ser favorvel (t =f) ou desfavorvel (t =
d), com f, d [0,1] e f >d. O ambiente favorvel indica, por exemplo, um perodo
em que a populao encontra-se em melhor situao financeira e, por isso, pode de-
positar expectativas em aes pblicas de mdio e de longo prazos, que geralmente
so aquelas de maior retorno social (no modelo, considera-se aes em sade).

Por outro lado, quando o ambiente econmico desfavorvel, os eleitores tm
uma viso de curto prazo, isto , esto mais preocupados com aes que possam ser
rapidamente revertidas em seu benefcio. A taxa de desconto do retorno social para
esses eleitores short sighted prxima de um: mais valorizado o ganho hojedo que
aes que s apresentem benefcios no futuro, mesmo que esses sejam possivelmente
maiores.
O valor de
t
realizado a cada perodo t=1,2 e observado pelo prefeito do mu-
nicpio 2 no momento de tomar sua deciso no perodo correspondente. Por simpli-
cidade, assume-se que, no primeiro perodo,
6

1
= f. Essa hiptese tem o efeito de
tornar o consrcio mais atraente nesse perodo, o que torna ainda mais significativos
os resultados a serem derivados neste trabalho.
2.6 A FORMA EXTENSIVA DO JOGO
Por tratar-se de um jogo dinmico com dois perodos, sero apresentadas uma
forma extensiva para o jogo em t=1 e duas formas extensivas para o jogo em t=2, cor-
respondentes s duas possveis continuaes do jogo.
A figura 1 representa o jogo em t=1. O jogo inicia-se no n t
11
com o municpio
1 decidindo se prope ao municpio 2 a formao do consrcio. Caso a proposta seja
feita, o municpio 2 decide se a aceita (n t
12
) . Se 1 no fizer a proposta ou se 2 no a
aceitar, o consrcio no formado e os jogadores decidem isoladamente quanto in-
vestir em sade e em outras aes (ns t
13
, t
14
, t
16
, t
17
). Finalmente, se 2 aceitar a pro-
posta feita por 1, o consrcio se forma, os prefeitos efetuam os pagamentos referentes
ao investimento inicial (S
a
) e decidem como gastar em mbito local o restante de seus
recursos (ns t
15
e t
18
). As curvas pontilhadas modelam o fato de que existem muitas
opes de escolha no n correspondente, sendo apenas uma escolha genrica apresen-
tada. No n t
13
, por exemplo, o prefeito 1 pode escolher, entre O e B, qualquer valor
para L
11
.

6
Assi m, no que se segue, usa- se a not ao para o val or do parmet ro
2
no segundo perodo.

FIGURA 1
A For ma Ext ensi va do Jogo no Pr i mei r o Per odo

A figura 2 representa o jogo em t=2 quando no h formao de consrcio no
primeiro perodo. Nesse caso, cada municpio decide local e independentemente
quanto investir em aes de sade e em outras aes, tendo para tanto todo o ora-
mento B disponvel. Nesse trabalho, a incerteza em relao ao ambiente econmico
formal izada por meio da introduo de um terceiro jogador: a natureza ( N ), como
usualmente feito em teoria dos jogos. A probabilidade de o estado da natureza ser
favorvel ( f ) no segundo perodo , enquanto a probabilidade de ser desfavorvel
( d ) (1). O jogador 2 observa o estado da natureza antes de tomar sua deciso de
investimento no segundo perodo. Como tal estado afeta apenas as preferncias dos
eleitores do municpio 2, essa informao irrelevante para o jogador 1. Por essa ra-
zo, a jogada de 1 aparece antes da escolha da natureza. Finalmente, observa-se que,
como a deciso de 1 no afeta em nada o jogador 2, no foram utilizados conjuntos
de informao no triviais que teriam como nico efeito tornar a representao mais
carregada.
7

7
Os conj unt os de i nf ormao no t ri vi ai s corresponderi am s escol has si mul t neas dos j ogadores 1 e 2 quant o s al oca-
es orament ri as no segundo perodo.

FIGURA 2
O Jogo no Segundo Per odo Sem For mao de Consr ci o

A figura 3 representa a continuao do jogo quando formado o CISem t=1.
Nesse caso, o prefeito do municpio 2 decide se cumpre seu compromisso com a par-
ceria (n t
32
), efetuando o pagamento da quota S
q
, ou se se torna inadimplente, aps
observar a realizao do estado da natureza (n t
31
), ou seja, aps verificar a prefern-
cia relativa dos eleitores entre aes de sade e aes polticas
8
(). Em seguida, cada
municpio decide, independentemente, como gastar em mbito local o oramento
remanescente.
A forma extensiva apresentada aplica-se aos dois modelos que sero estudados
neste artigo, por intermdio do parmetro que, por sua vez, pode assumir os val o-
res 0 e 1. Quando =0 trata-se do modelo 1, como ser visto detalhadamente na pr-
xima
seo, no qual inadimplncia implica o cancelamento do atendimento aos residentes
do municpio correspondente. Nesse caso, o municpio 2 deixa de usufruir do retorno
tecnolgico associado ao consrcio. Por outro lado, o modelo 2 corresponde situa-
o em que =1, na qual os residentes do municpio inadimplente mantm o acesso
s instalaes do consrcio. Nesse caso, no entanto, o fato de apenas um municpio
contribuir para a manuteno do consrcio reduz o volume de recursos disponveis, o
que afeta negativamente o retorno tecnolgico da instituio.

8
Para simplificar a apresent ao da forma ext ensiva, incluiu - se apenas uma arest a part i ndo do n i ni ci al , rot ul ada por
, que represent a as duas possvei s sel ees de est ado da nat ureza: = f , d. A probabi l i dade desses event os descri-
t a genericament e por p
= , 1, respect ivament e.

FIGURA 3
O Jogo no Segundo Per odo com For mao de Consr ci o

Neste artigo, o efeito da inadimplncia modelado por uma reduo do fator
tecnolgico de l para l/2. Observe que se l<2, ento o recurso investido no consrcio
pelo municpio 1 em t=2 gera menos retorno que aquele investido em nvel local.
Esse fenmeno deve-se ao fato de o consrcio atender a uma populao muito maior
os residentes de ambos os municpios do que as instalaes locais de sade.
Observe tambm que o ganho tecnolgico associado ao investimento inicial no sofre
alterao, uma vez que se trata de um investimento realizado anteriormente.
3 MODELO 1: COM PUNIO
Nesse modelo, parte-se da hiptese de que pode ser aplicada punio populao do
municpio que optar por abandonar o consrcio. No municpio de Penpolis, por
exemplo, o atendimento nos hospitais consorciados suspenso aos cidados do muni-
cpio inadimplente.
O jogo resolvido por induo retroativa. Inicialmente, so determinados os in-
centivos para a permanncia do municpio 2 no consrcio, por meio da resoluo do
jogo na figura 3, em que o consrcio formado ( F ) no primeiro perodo. Para isso,

so comparados as utilidades de tal municpio para cada uma das possveis aes:
permanecer ou abandonar o consrcio.
No segundo perodo, o prefeito 1 escolher L
12
=BS
q
independentemente da es-
colha do prefeito 2 (ns t
35
e t
36
). As utilidades correspondentes para o prefeito 1 so:
U
12
(C)=U
12
(L
12
+kS
a
+lS
q
) = B+kS
a
+(l1)S
q
, quando 2 decide manter-se no consrcio e,
U
12
(S)=U
12
(L
12
+kS
a
+(l/2)S
q
) = B+kS
a
+((l/2)1)S
q
, quando 2 decide abandonar o con-
srcio.
No n t
33
, em que o municpio 2 decide permanecer no consrcio, o problema
de maximizao do prefeito , para =f, d:

Como a utilidade estritamente crescente em L
22
e em P
22
, a restrio do pro-
blema ativa. Assim, pela condio de primeira ordem encontra-se, para =f, d:
L
22
=B (1 ) k S
a
[ +(1 ) l] S
q
(4)
Note que, para que a expresso L
22
corresponda soluo do problema do prefei-
to 2, necessrio que os ganhos tecnolgicos k e l, bem como as preferncias dos
eleitores , satisfaam condio:
S l kS B
a 1
]
1
,
_

+ +
,
_
1
1
1
(5)
Essa condio pode ser interpretada de duas formas. Por um lado, a taxa de adeso
S
a
e a quota de manuteno S
q
no podem ser significativamente elevadas em relao ao
oramento municipal total.
9
Por outro lado, o peso atribudo pelos eleitores s aes
sociais () se comparado ao das aes polticas no pode ser demasiadamente pequeno.
Nesta seo assume-se que a condio referida ser satisfeita. Uma discusso sobre os
resultados do jogo, quando a condio no satisfeita, apresentada na seo 5.
Substituindo-se a expresso (4) na funo utilidade do prefeito 2, tem-se que:
U
22
(C, ) =
(1 )
(1 )
[B+kS
a
+(l 1)S
q
] (6)
No n t
34
, em que o municpio 2 decide abandonar o consrcio (S ), o problema
de maximizao , para =f, d:

9
Os 26 muni cpi os do Est ado de Mi nas Gerai s que f ormam o Consrci o do Al t o So Fran ci sco dest i nam 2% exat os do
Fundo de Part i ci pao dos Muni cpi os (FPM) para a man u t eno da est rut ura administ rat iva do Consrci o (Paul i cs,
2000).
Max
P L
22 22
,
(L
22
+kS
a
+lS
q
)
P
22
(1)
L
22
+S
a
+S
q
+P
22
B
Max
P L
22 22
,
(L
22
)
P
22
(1)
L
22
+P
22
B

Ao se resolver o problema, obtm-se a soluo L
22
=B e a seguinte expresso pa-
ra a funo utilidade do prefeito:
U
22
(S,)=(L
22
)
(B L
22
)
(1 )
=
(1 )
(1 )
B (7)
Comparando-se a utilidade dos prefeitos quando o municpio permanece con-
sorciado (6) com a utilidade resultante do abandono do consrcio (7), chega-se
concluso de que a possibilidade de punio suficiente para garantir a manuteno
do consrcio uma vez constitudo, pois: k, l >1 B+kS
a
+(l1)S
q
>B. Assim, qual-
quer que seja o estado realizado da natureza, o municpio 2 escolher continuar ( C )
no n t
32
.
A resoluo do jogo na figura 2 imediata. Nesse caso, o consrcio no forma-
do no primeiro perodo ( NF ). O municpio 1 escolher L
12
=B e sua utilidade resul-
tante ser U
12
(NF)=B. Por outro lado, no estado da natureza , o municpio 2 obter
utilidade U
22
(NF,)

=
(1 )
(1 )
B.
A prxima etapa consiste em determinar os incentivos para a formaode con-
srcios, o que corresponde ao jogo na figura 1. Se o consrcio for formado ( F ), as
utilidades dos municpios 1 e 2 no primeiro perodo, respectivamente, so:
U
11
(F)=BS
a
e U
21
(F)=f
f
(1 f )
(1f )
(BS
a
)
Caso o municpio 2 resolva no aderir parceria, ou o municpio 1 decida no
fazer a proposta, as utilidades desses municpios no primeiro perodo so, respectiva-
mente:
U
11
( NF )=B e U
21
( NF )=f
f
( 1 f )
( 1f )
B
Por induo retroativa, concluiu-se que, no caso em que o consrcio formado,
o municpio 2 permanecer consorciado no segundo perodo. Assim, o payoff resul-
tante da maximizao das utilidades do prefeito 1 no primeiro e no segundo perodos
quando o CIS formado :
U
1
(F)=U
11
(F)+U
12
(C)=BS
a
+ B+kS
a
+(l1)S
q
=2B+(k1)S
a
+(l1)S
q
(8)
Por outro lado, quando o consrcio no formado, a utilidade resultante do
prefeito 1 nos dois perodos :
U
1
(NF)=U
11
(NF)+U
12
(NF)=B+B=2B (9)
Comparando-se as utilidades (8) e (9), conclui-se que o prefeito 1 tem por estra-
tgia (fracamente) dominante propor a associao.
Em relao ao primeiro perodo, se o prefeito receber a oferta de formao e re-
cus-la, sua utilidade esperada no segundo perodo ser B, em que
= f
f
(1 f )
( 1 f )
+(1 ) d
d
(1 d )
(1 d )
. Observe que o prefeito 2 calcula sua
utilidade esperada, pois no momento de decidir entre aceitar ou no a oferta, ele no
sabe ao certo qual ser a predisposio de seus eleitores quanto aos gastos em sade
em t=2, ou seja, desconhece o estado da natureza no segundo perodo.

Assim, sua utilidade esperada nos dois perodos ser:
U
2
(NF)= f
f
(1 f)
(1 f )
B + B=[(1+) f
f
(1 f)
(1 f )
+ (1 ) d
d
(1 d)
(1 d )
]B (10)
Por outro lado, caso aceite a proposta, sua utilidade esperada no segundo pero-
do ser [B+(l1)S
q
+kS
a
]. Assim, caso aceite a proposta, sua utilidade esperada nos
dois perodos ser:
U
2
(F)= f
f
(1 f )
(1 f)
(BS
a
) + (B+(l1)S
q
+kS
a
) (11)
Comparando-se as expresses (10) e (11), conclui-se que o prefeito 2 aceitar a
proposta de consorciamento se, e somente se:
(l1)S
q
+ [k(1) d
d
(1 d)
(1 d )
+ (k1) f
f
(1 f )
(1 f )
]S
a
0 (12)
A condio (12) ser satisfeita desde que pelo menos uma das seguintes condi-
es seja satisfeita:
a) O ganho tecnolgico com o investimento inicial, k, suficientemente elevado;
b) A probabilidade de o estado da natureza ser favorvel, , suficientemente
grande;
c) O ganho tecnolgico com a quota de manuteno, l, suficientemente elevado;
d) A cota de manuteno, S
a
, suficientemente grande se comparada quota de
manuteno, S
a
.
As condies (a) e (b) garantem que k1>0, de forma que todos os termos di-
reita so positivos. J as condies (c) e (d) garantem que, mesmo que isso no ocorra,
o primeiro termo domina o segundo. Neste artigo assume-se que alguma dessas con-
dies satisfeita, de maneira que, na nica soluo por induo retroativa do jogo, o
CIS formado e mantido.
Concluso do Model o 1
Desde que os gastos S
a
e S
q
representem pequena parcela do oramento munici-
pal, a importncia atribuda pelos eleitores s aes de sade (em relao s aes
polticas) no seja demasiadamente reduzida e/ou a probabilidade do estado favorvel
da natureza no seja demasiadamente baixa, o ganho tecnolgico suficiente para
garantir a formao e a manuteno do consrcio. No entanto, para isso,
fundamental que as associaes possam punir aqueles membros inadimplentes por
meio do bloqueio do acesso da populao desses municpios aos servios de sade do
consrcio.
4 MODELO 2: SEM PUNIO
Nesse modelo, supe-se que no possvel punir o municpio que abandonar o con-
srcio, visto que, para os servios de sade financiados pelo SUS, vedada constitu-
cionalmente a discriminao dos cidados. No se pode deixar de atender um cidado

( )
,
_
+ +
1
22 22
,
2
22 22
P S
l
kS L
q a
P L
Max

B P L +
22 22

necessitado de assistncia mdica em hospital conveniado, mesmo que o municpio de
origem dessa pessoa no contribua financeiramente para a manuteno da instituio.
Esse modelo corresponde ao valor 0, do parmetro , na forma extensiva apre-
sentada na figura 3. No h modificaes nas outras figuras. Assim como no modelo
anterior, o jogo resolvido por induo retroativa, no havendo, assim, alterao na
resoluo do jogo apresentado na figura 2.
Considere o jogo da figura 3. O prefeito 2, caso opte por abandonar o consrcio,
deixar de pagar sua quota ou taxa de manuteno (S
q
). No entanto, sua populao
no perder o acesso s instalaes do consrcio. Dessa forma, o poltico poder des-
tinar maior parcela de seu oramento para atividades polticas. Os recursos despendi-
dos com a taxa de adeso (S
a
), no entanto, no so recuperados.
A diferena entre esse modelo e o modelo com punio resume-se ao fato de que
as funes de utilidade do prefeito que abandonar o consrcio perdem apenas parte
do retorno lS
q
. O municpio 2 deixa de contribuir financeiramente para a manuteno
do consrcio, mas como no h punio, ainda se beneficia dos gastos realizados pelo
outro municpio. Isso acontece em razo da impossibilidade de se restringir o atendi-
mento populao do municpio inadimplente, como mencionado anteriormente.
Para analisar qual ser a deciso do poltico do municpio 2, quanto sua per-
manncia ou ao seu abandono do consrcio, procede-se novamente comparao das
utilidades nessas duas situaes.
Se o municpio 2 decide permanecer consorciado, o problema de maximizao
idntico ao modelo 1, sem punio, e portanto a funo utilidade do poltico ser
dada pela expresso 13:
U
22
(C, ) =
(1 )
(1

)
[B

+ k S
a
+ (l 1) S
q
] (13)
No caso em que o municpio 2 decide abandonar o consrcio, a funo de utili-
dade do poltico distinta daquela analisada no primeiro modelo. O problema de
maximizao ser, para =f, d:

O termo
2
l
S
q
, que aparece na funo utilidade do prefeito do municpio 2,
refere-se aos gastos do municpio 1 com a manuteno do consrcio. Como assume-
se que, no caso de o municpio 2 decidir abandonar a parceria, as instalaes do con-
srcio continuam a atender ao mesmo nmero de pacientes mas com apenas metade
dos recursos, o ganho tecnolgico para ambos os municpios tambm reduzido pela
metade.
Analogamente ao modelo 1, como a utilidade estritamente crescente em L
22
e
em P
22
, pelacondio de primeira ordem, tem-se,
( ) ( )
q a
S
l
kS B L
2
1 1
22
(14)

Substituindo-se (13) na funo utilidade do prefeito 2, obtm-se para =f, d:
( )
( )
,
_
+ +

q a
S
l
kS B S U
2
1 ) , (
1
22

(15)
Nesse modelo, considera-se que o ganho tecnolgico advindo do investimento
em manuteno est no intervalo 1 < l < 2 e o ganho tecnolgico do investi-
mento inicial continua sendo k > 1. Comparando-se as utilidades do municpio 2
quando permanece consorciado (13) e quando abandona a parceria (15), conclui-se
que esse municpio ir abandonar o consrcio.
Quanto aos incentivos para a formao do consrcio, considera-se o jogo na figu-
ra 1, e so analisados mais uma vez os payoffsresultantes para o prefeito 2 das aes
referentes formao ou no do consrcio (n t
12
). Caso o municpio 2 rejeite a par-
ceria com o municpio 1 (NF ), a sua funo utilidade esperada no segundo perodo
que idntica utilidade esperada do modelo com punio, no caso em que o prefeito
do municpio 2 decide sair do consrcio dada por B em que, como anterior-
mente, = f
f
(1 f )
(1 f )
+(1 ) d
d
(1 d )
(1 d )
. Similarmente, sua utilidade
esperada nos dois perodos ser:
U
2
(NF)= f
f
(1 f )
(1 f )
B + B=[(1+) f
f
(1 f )
(1 f )
+ (1 ) d
d
(1 d )
(1 d )
]B (16)
Supondo-se que o municpio 2 decide participar da parceria, mas, no segundo
perodo, resolve abandon-la, sua utilidade esperada nesse ltimo perodo ser
(B+kS
a
+(l/2)S
q
) e sua utilidade esperada nos dois perodos ser:
U
2
(S)= f
f
(1 f )
(1 f )
(BS
a
) + (B+kS
a
+(l/2)S
q
) (17)
Comparando-se as expresses (16) e (17), conclui-se que ser melhor para o pre-
feito 2 aceitar a proposta do prefeito 1 se, e somente se:
(l/2)S
q
+ [k(1) d
d
(1 d )
(1 d )
+ (k1 ) f
f
(1 f )
(1 f )
]S
a
0 (18)
A expresso (18) assemelha-se condio (12) no modelo anterior e suposta-
mente satisfeita pelas mesmas razes j discutidas. Assim, o municpio 2 tem por
estratgia dominante aceitar a oferta do municpio 1, formando, dessa forma, o con-
srcio no primeiro perodo, para depois se tornar inadimplente no segundo perodo.
Passa-se agora anlise dos incentivos para que o municpio 1 proponha ou no
a formao da associao (n t
11
). Se o prefeito no fizer a proposta de formao do
consrcio, sua utilidade, considerando-se os dois perodos ser:
U
1
( NF ) = B+B=2B
Por outro lado, por induo retroativa, o prefeito do municpio 1 reconhece que
se fizer a proposta ( F ), o prefeito 2 a aceitar e tornar-se- inadimplente no segundo
perodo. Assim, a utilidade do prefeito 1, quando faz a proposta de constituio do
consrcio ao municpio 2, ser:
U
1
(F) = BS
a
+ B+kS
a
S
q
+(l/2)S
q
=2B+(k1)S
a
(1(l/2))S
q

Portanto, o municpio 1 ir propor a formao do consrcio se:
( ) 0
2
1 1
,
_

q a
S
l
S k (19)
Assim, se a condio (19) for satisfeita, o municpio 1 far a proposta, o munic-
pio 2 a aceitar e tornar-se- inadimplente no segundo perodo: haver formao mas
no sustentabilidade de instituio. Por outro lado, se (19) no for satisfeita, o CIS
no ser sequer formado.
Concluso do Modelo 2
Diferentemente do modelo com punio, a deciso do municpio 1 acerca da
proposta de consorciamento depende da magnitude dos gastos S
a
e S
q
, dos retornos
tecnolgicos (k e l) resultantes de tais gastos e da perda de eficincia associada ao efei-
to freerider. Se esses parmetros forem tais que a condio (19) no seja satisfeita,
ento o municpio 1 nem far a proposta de consorciamento. No entanto, se a con-
dio (19) for vlida, o municpio 1 ir propor a parceria, o municpio 2 aceitar a
proposta e, no segundo perodo, partindo-se da hiptese de que a condio (18)
satisfeita, ir abandonar o consrcio.
Como nesse modelo no permitida a aplicao de punio ao governo local
inadimplente, o prefeito do municpio 2 continua a auferir ganhos mesmo quando
decide abandonar o consrcio. No entanto, esses ganhos so menores do que aqueles
obtidos quando tal municpio resolve permanecer. A inadimplncia do municpio 2
reduz pela metade os recursos disponveis para manuteno do consrcio, levando
queda da eficincia e da qualidade dos servios, o que, por sua vez, provoca um de-
crscimo, na mesma proporo, nos ganhos tecnolgicos.
Assim, esse segundo modelo evidencia a grande fragilidade do CIStanto no que
diz respeito sua manuteno quanto no que diz respeito sua prpria formao.
5 UM PAPEL PARA A NATUREZA
Considerou-se, at o momento, que a taxa de adeso ao consrcio S
a
e a quota de
manuteno S
q
no representam parcela significativa do oramento municipal total e,
que a importncia atribuda pelos eleitores s aes sociais () no demasiadamente
pequena em comparao com a relevncia arbitrada s aes polticas. Essas restries
asseguram que a condio (5) seja satisfeita, o que produz as solues encontradas nas
sees 3 e 4 para o problema de maximizao de utilidade do poltico. Tal hiptese
relaxada nessa seo, conforme descrito a seguir.
Considere a condio (5) reescrita na forma abaixo, em que
,
_

1
) ( .
[ ]
q a
S l kS B ) ( 1 ) (
2
+ + (5)

Quando se aproxima de zero, o valor de () torna-se muito grande
( +
) (
lim
0

). Portanto, pouco provvel que a condio 5seja satisfeita nesse

caso. Considerando-se que representa o valor relativo atribudo pelos eleitores s
aes sociais e que, no estado desfavorvel da natureza (=d), o valor desse parmetro
pequeno, natural assumir que a condio (5) no seja satisfeita nesse estado. As-
sim, o prefeito do municpio 2 ir decidir no despender recurso algum em aes de
sade locais, visto que, com o intuito de garantir sua reeleio, os recursos sero pre-
ferencialmente direcionados para as aes polticas. Alm disso, o prefeito 2 ter re-
novado incentivo a abandonar o consrcio, caso este fosse formado.
Por outro lado, quando se aproxima de um, o valor de () converge para ze-
ro ( 0 ) (
lim
1

). Assim, no estado favorvel da natureza (=f grande), o valor de

() ser muito pequeno. Nesse caso, a condio anterior ser facilmente satisfeita.
Sendo assim, assume-se que a condio (5) ainda satisfeita se =f e o municpio 2
ter um incentivo a permanecer no consrcio.
Observa-se que agora o prefeito 2 agir diferentemente dependendo do estado da
natureza, tornando-se inadimplente (para certos valores dos parmetros) no estado
desfavorvel, mesmo no modelo em que o municpio inadimplente punido com a
interrupo do atendimento sua populao. Como existe a perda do investimento
inicial nesse caso, o municpio 2 poder preferir no aceitar a proposta de formao de
consrcio no modelo 1 se a probabilidade do estado desfavorvel for muito elevada.
J no modelo sem punio, o prefeito 2 continua tendo incentivo para aderir ao
consrcio, sendo a deciso do municpio 1 anloga quela discutida anteriormente
condio (19).
Conclui-se pois que, quando a natureza desempenha um papel mais efetivo na
definio das preferncias do eleitorado, a vulnerabilidade dos consrcios aumenta
quanto sua formao e sua manuteno. O pacto entre os participantes torna-se
ainda mais tnue, o que sugere a atuao premente do governo federal com o intuito
de corrigir a ineficincia causada pelo incentivo adverso do freeride.
6 OUTRAS EXTENSES
Esta seo discute outras cinco extenses alternativas aos modelos bsicos apresenta-
dos na seo 4.
6.1 FORMATO DO JOGO NO PRIMEIRO PERODO
O modelo bsico assume que o municpio 1 decide primeiro se faz a proposta e,
em caso afirmativo, o municpio 2 decide se a aceita ou no. Essa assimetria no com-
portamento dos jogadores pode ser facilmente corrigida. De fato, um formato alter-
nativo poderia ser aquele em que os dois municpios decidem, ao mesmo tempo, se
fazem ou no a proposta de consorciamento. Nesse caso, o CISsomente seria formado
se os dois municpios decidissem simultaneamente fazer a proposta ou, interpretando-
se de uma forma mais natural, se os dois municpios concordassem, tambm, de for-
ma simultnea, com a formao da associao.

imediato concluir, pela resoluo do modelo, que essa alterao no afeta em
nada os resultados obtidos, sendo os equilbrios resultantes essencialmente os mesmos.
6.2 SIMETRIA NA POSSIBILIDADE DE ABANDONAR O CONSRCIO
Caso fosse possvel para ambos os municpios abandonar o consrcio sem que
nenhum dos dois se beneficiasse dessa deciso mediante a apropriao das instal aes
construdas ou equipadas pela parceria, no haveria nenhuma alterao nos equil-
brios do modelo 1. De fato, a ameaa de excluso um instrumento poderoso para
estimular o municpio 1 a permanecer no consrcio, uma vez que este ltimo se inte-
ressa exclusivamente por gasto em aes de sade.
Diferentes equilbrios podem ocorrer no modelo 2. Nesse caso, o consrcio 1
tambm pode beneficiar-se com o comportamento freerider se o municpio 2 manti-
ver a instituio funcionando. Assim, existem agora dois possveis equilbrios com
formao de consrcio: no primeiro, como visto anteriormente, 2 torna-se inadim-
plente e 1 mantm a estrutura, enquanto, no segundo, 1 torna-se inadimplente e 2
mantm a estrutura. Em qualquer desses dois equilbrios h formao do consrcio,
porm no h sustentabilidade. No caso em que o ganho tecnolgico no compensa
o efeito free-rider, o consrcio no sequer formado, o que anlogo ao observado no
modelo original.
6.3 SIMETRIA NA FUNO DE UTILIDADE DOS PREFEITOS
Supe-se agora que ambos os prefeitos se preocupam tanto com aes polticas
quanto com aes de sade, como ocorre com o prefeito 2 no modelo original. Man-
tendo-se a hiptese de que o municpio 1 no pode abandonar o consrcio, e assu-
mindo-se que uma condio equivalente a (5) tambm vale para esse municpio, os
resultados do modelo 1 so mantidos.
No entanto, no modelo 2, o peso do comportamento freerider aumenta para o
jogador 1, uma vez que as aes em sade tornam-se menos importantes para esse
prefeito. Assim, aumentam os incentivos para que o prefeito 1 no se interesse pela
parceria, uma vez que esta, se formada, ser dissolvida no perodo seguinte.
6.4 JOGO INFINITAMENTE REPETIDO
Parte-se da hiptese, nesse tpico, de que, uma vez formado o consrcio no pe-
rodo t=1, o jogador 2 decide a cada perodo t>,1 se permanece na instituio, median-
te o pagamento da quota de manuteno S
qt
, ou se abandona o CIS. Uma vez tomada
a deciso de sair, o municpio 2 no poder mais retornar instituio. Nesse caso no
h alterao no modelo 1: como a ameaa de negar o acesso da populao ao atendi-
mento nas instalaes do CIS suficiente para manter a parceria, esse incentivo torna-se
ainda mais forte quando o municpio 2 percebe que os ganhos com a associao podem
se repetir indefinidamente. Assim, no h necessidade de um argumento do tipo
Folk Theorem nesse contexto.

No modelo 2, o efeito freerider persiste a cada perodo, de forma que 2 tem maior
incentivo a aceitar a formao do CISpara depois abandon-lo e, assim, usufruir de
suas instalaes. No entanto, o ganho adicional com a formao do consrcio, que
era o principal incentivo para que 1 fizesse a proposta, encontra-se agora diludo no
tempo e reduzido em face das perdas que 1 enfrentar em todos os infinitos perodos
restantes. Nesse caso, 1 optar por no propor a formao do consrcio.
A anlise do modelo 2 torna-se diversa se o municpio 1 tiver a possibilidade de
dissolver o consrcio, caso o municpio 2 se torne inadimplente. Se a dissoluo for
irreversvel, sua ameaa pode ser usada para disciplinar o comportamento de 2. Nesse
caso, um resultado do tipo Folk Theorem garante a existncia de um equilbrio de
Nash no jogo repetido, segundo o qual o municpio 1 dissolve a parceria caso 2 se
torne inadimplente (estratgia de gatilho). Nessa situao, a estabilidade do consrcio
mantida; no entanto, o referido equilbrio pode no ser perfeito em subjogos.
De fato, se a dissoluo do CISimplicar a perda total do investimento inicial, a amea-
a pode no ser crvel. Para aprofundar esse tipo de anlise, torna-se fundamental
estudar quais mecanismos sero usados no momento da dissoluo da parceria, uma
vez que estes desempenham papel fundamental na credibilidade da estratgia do gati-
lho.
10

6.5 FATOR DE DESCONTO INTERTEMPORAL
Supe-se a existncia de um fator de desconto intertemporal, , que aplicado
pelos jogadores quando estes analisam, no primeiro perodo, a utilidade esperada em
t=2. Nesse caso, o custo de oportunidade de no usar o montante S
a
logo no primeiro
perodo aumenta, o que torna a espera pelo prazo necessrio maturao do investi-
mento inicial mais custosa. Assim, apesar de no haver, no segundo perodo, mudan-
as na resoluo dos jogos das figuras 2 e 3 aumentam as chances de os jogadores
preferirem no constituir o CISno primeiro perodo.
Concluso das Ext enses
A anlise das diferentes formas de generalizao dos modelos estudados anterior-
mente aponta para a confirmao ou para a ampliao da instabilidade na formao
ou na manuteno dos consrcios intermunicipais de sade. Assim, os resultados
obtidos nas sees anteriores parecem robustos no que diz respeito s extenses consi-
deradas.
7 CONCLUSO
A gesto de sade por meio de consrcios intermunicipais tem propiciado o aumento
da qualidade e da eficincia na oferta desses servios. Apesar dos aspectos positivos
oriundos desse tipo de gesto inovadora do sistema de sade, nem sempre haver
incentivos para a criao e para a manuteno da parceria.

10
Vi de, a esse respeit o, Cramt on et alii (1987).

Neste trabalho, as questes concernentes formao e sustentabilidade finan-
ceira dessas associaes foram analisadas por meio da construo de dois modelos.
No primeiro, admitiu-se a possibilidade de punio da populao do municpio ina-
dimplente mediante a proibio do seu atendimento nas instalaes mdicas do con-
srcio. J no segundo modelo, considerou-se que no possvel punir o municpio
que no cumprir com suas obrigaes financeiras junto ao consrcio e, nesse caso, sua
populao continua a ser atendida no hospital.
Utilizando-se o instrumental oferecido pela teoria dos jogos, a partir da constru-
o de um jogo dinmico de dois perodos com informao imperfeita, possvel
analisar as decises dos prefeitos dos municpios sobre quais aes sero implementa-
das. O municpio 1 pode propor ou no a formao do consrcio, enquanto o muni-
cpio 2, alm de decidir se aceita ou no aderir parceria, caso aceite, tem de escolher
entre permanecer ou abandonar a associao.
O prefeito de cada municpio maximiza sua probabilidade de reeleio, sujeita a
uma restrio oramentria. Os eleitores levam em considerao, na hora de decidir
seu voto, o resultado de duas possveis aes implementadas pelos polticos: (i) aes
sociais ou de sade, cujos benefcios so percebidos pela populao a mdio e a longo
prazos; e (ii) aespolticas, as quais tm retornos menores, mas a curto prazo. A im-
portncia atribuda pelos eleitores s aes sociais em relao atribuda s aes pol-
ticas depende da incerteza quanto ao ambiente econmico, que pode ser favorvel ou
desfavorvel.
Considerou-se que os consrcios intermunicipais de sade acrescentam funo
utilidade dos prefeitos ganhos tecnolgicos k e l provenientes, respectivamente, do
investimento inicial (S
a
), realizado no momento da formao da parceria, e do inves-
timento direcionado para sua manuteno (S
q
). Os gastos S
a
, uma vez incorridos, no
podem ser recuperados. Sendo assim, as decises do poltico iro depender funda-
mentalmente desses parmetros.
A diferena essencial entre o modelo com punio e o modelo sem punio
que, no primeiro, quando o municpio 2 opta por abandonar a parceria, ir perder os
ganhos tecnolgicos do consorciamento. No modelo 2, por outro lado, se o poltico
do segundo municpio se torna inadimplente, continua a se beneficiar dos retornos
provenientes da parceria. Esses ganhos, entretanto, so menores do que aqueles obtidos
quando o prefeito opta por permanecer consorciado, uma vez que os recursos dispon-
veis para a manuteno das aes do consrcio so somente aqueles provenientes da
contribuio do municpio 1.
No modelo 1, com punio, sob a hiptese de que os gastos S
a
e S
q
representam
pequena parcela do oramento municipal, o ganho tecnolgico suficiente para ga-
rantir a formao e a manutenodo consrcio. O mecanismo de punio impe uma
restrio forte sada dos municpios, o que sugere que a insatisfao da populao
em razo da perda dos servios pode ser muito maior do que os possveis ganhos
advindos do maior gasto com aes polticas.
Quando no h mecanismos de punio para o municpio que abandona o con-
srcio (modelo 2), a deciso do municpio 1 acerca da proposta de associao depen-
de do ganho tecnolgico resultante do investimento inicial (S
a
). Quando o municpio
1 prope a parceria, o poltico do municpio 2 ir aceitar a proposta de formar um

consrcio se essa for feita pelo municpio 1 e, no segundo perodo, ir optar por
abandon-lo. Considerando-se esse comportamento, o prefeito do municpio 1 so-
mente propor a formao do consrcio em situaes bem especficas, nas quais o
ganho tecnolgico com os investimentos iniciais suficientemente elevado para com-
pensar o comportamento freerider do municpio 2.
Assim, os resultados dos modelos mostram que a formao e a sustentabilidade
financeira dos consrcios intermunicipais de sade dependem de dois fatores: dos
mecanismos de punio introduzidos e dos ganhos tecnolgicos. O mecanismo de
punio provou ser eficaz no objetivo de forar a permanncia dos municpios no
consrcio. No entanto, como foi visto, a suspenso do atendimento populao nos
postos e nos hospitais consorciados e financiados com recursos do SUS inconstitu-
cional. J o modelo sem punio pode gerar situaes no desejadas. Dependendo do
tamanho do retorno tecnolgico, o consrcio pode nem mesmo vir a ser formado ou,
no caso em que criado, o municpio 2 pode optar por abandon-lo, adotando,
assim, um comportamento freerider. Nesse caso, a inadimplncia de um dos munic-
pios traz dificuldades financeiras ao consrcio e, conseqentemente, reduz a qualida-
de dos servios oferecidos.
Com o intuito de explorar o impacto que os diferentes estados da natureza po-
dem produzir sobre as decises do prefeito quanto formao e manuteno do
consrcio, considerou-se uma situao na qual as aes sociais tm relevncia muito
reduzida nas preferncias dos eleitores. Os resultados obtidos nesse caso, tanto no
modelo com punio quanto no modelo sem punio, evidenciaram uma vulnerabi-
lidade ainda maior dos consrcios de sade. Outras extenses ao modelo bsico tam-
bm confirmaram essa tendncia de no-sutentabilidade ou de no-formao dos
consrcios.
A principal implicao desses resultados que, para garantir a formao e a ma-
nuteno de consrcios, faz-se necessria a introduo de novos mecanismos de in-
centivos, principalmente quando a natureza desempenha um papel relevante.
Por meio da criao de modelos simplificados, o presente estudo constitui um
primeiro passo para a anlise da formao e da sustentabilidade poltico-financeira
dessa forma inovadora de gesto do sistema de sade. A pesquisa iniciada deve ser
estendida em diversas direes. Considerando-se a inconstitucionalidade dos meca-
nismos de punio atualmente usados para garantir a manuteno de alguns consr-
cios, fundamental estudar quais instrumentos alternativos podem ser desenvolvidos
para substituir a punio nas situaes em que o ganho tecnolgico no suficiente
para garantir a manuteno da parceria. Mediante a teoria de desenhos de mecanis-
mos, podem ser analisados os efeitos de um incentivo financeiro concedido pelo
governo federal aos consrcios. Nesse caso, a sada de um dos consorciados poderia
resultar na suspenso do incentivo, inibindo, assim, o comportamento freerider.
Apesar de, possivelmente, induzir deciso eficiente de manuteno dos consr-
cios, esse mecanismo implica novos gastos para o governo federal, o qual j enfrenta
uma difcil situao fiscal. Um modelo alternativo, que evitaria dispndio federal,
seria o desenho de contratos entre os consorciados, pelos quais os governos estadual
e/ou federal passariam a assumir o papel de reguladores, com vistas em assegurar o
repasse de recursos ao consrcio. Esse mecanismo de pre commitment garantiria a
permanncia dos consrcios caso estes fossem formados, mas poderia resultar em me-

nor interesse dos municpios em participar da parceria. Um modelo misto, que en-
volve o uso desses dois mecanismos, pode estimular a formao e a manuteno dos
consrcios, o que reduz o nvel de precommitment, assim como o dispndio do go-
verno federal, visto que os custos seriam divididos entre as duas esferas de governo.
A anlise do papel do Estado como estimulador do consrcio e a extenso do
modelo para englobar uma maior heterogeneidade entre os municpios de um con-
srcio so apresentados aqui como sugestes para pesquisas futuras.

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). Portanto, pouco provvel que a condio 5seja satisfeita nesse

). Assim, no estado favorvel da natureza (=f grande), o valor de

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