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III SEMINRIO INTERNACIONAL ENLAANDO SEXUALIDADES

15 a 17 de Maio de 2013 Universidade do Estado da Bahia Campus I Salvador - BA

CUIDADO EM SADE E SADE MENTAL E OS DIREITOS SEXUAIS: A TEMTICA DA DIVERSIDADE SEXUAL E DE GNERO NAS PRTICAS E DISCURSOS DOS SUJEITOS QUE CUIDAM DE LGBT
Marco Jos de O. Duarte1 RESUMO: O trabalho tem como objetivo problematizar os discursos e prticas produzidas sobre as identidades de LGBT nos espaos particulares das instituies de sade. A interface sade e sade mental, nas suas diferentes reas de produo do cuidado para com a populao LGBT, sob o prisma dos direitos sexuais, colocam em cena diferenas e significados, que vo desde as potencialidades destes espaos como produtores de sentidos e direitos s resistncias, conflitos e preconceitos pelos trabalhadores da sade, quando referenciados pela temtica da diversidade sexual e das expresses das identidades de gnero. Apesar da poltica nacional de sade integral LGBT e a resposta do Estado brasileiro com polticas pblicas especficas para esta populao, os debates sobre LGBT, pelo que analisamos, em todos os nveis de ateno e cuidado na sade, ainda continuam associados ao HIV/Aids. Palavras-chaves: Sade LGBT; Cuidado em Sade; Diversidade Sexual; Direitos Sexuais; Micropoltica.

Este trabalho tem por objetivo trazer alguns elementos analisadores a partir de uma pesquisa sobre a associao do campo da sade e sade mental em relao a diversidade sexual. Para tanto necessrio contextualizar, a partir da anlise documental, as referidas polticas pblicas de sade e sade mental, para observarmos como se situa a transversalidade do tema da diversidade sexual para o referido campo da produo de cuidado em sade e sade mental. Assim, nosso recorte inicial tem como parametro e como referncia legislativa, a Constituio Federal de 1988 e as Leis 8.080/90 e 8.142/90 que insituem, no mbito do Estado brasileiro, o Sistema nico de Sade, com seus principios e diretrizes. Neste bojo a institucionalidade da Lei 10.216/01 que formaliza a nova poltica de sade mental, que antes do aparato legal j vinha sendo desenvolvida no campo prtico e poltico da sade mental em diversas cidades e estados.

Professor Doutor da Universidade do Estado do Rio de Janeiro - UERJ. psicosocial.uerj@gmail.com

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Em todos os documentos acima o conceito de sade no se opera pelo modelo biomdico nem mesmo corrobora pela definio veiculada pela Organizao Mundial de Sade (OMS) - agncia subordinada Organizao das Naes Unidas (ONU) criada no final da Segunda Guerra Mundial, em 19482 - que no seu documento de fundao afirma que sade um completo estado de bem-estar fsico, mental e social, e no apenas a ausncia de doena ou enfermindade. Mesmo que possa parecer um salto conceitual romper com a leitura biologicista, medicalizante, prescritivo e curativo que tem como foco a ausncia de doena ou enfermidade no corpo, o completo estado de bem-estar fsco, mental e social idealista, utpico e inantingvel. Por pressupor uma existncia sem angustias ou conflitos inerentes prpria histria de cada ser humano e de cada sociedade e por outro, ao reforar a ordem mdica em tudo que considerado perigoso, insesejvel e desviante se torna passvel de interveno e cuidado mdicos para se restabelecer a normalidade e a normatizao do corpo assujeitado do outro justificando prticas arbitrrias de controle e excluso sociais, tais como medicalizao, psiquiatrizao e psicologizao das relaes sociais. O conceito de sade, todavia, est intrisecamente articulado a produo de subjetividade, sendo que esta inerente e inseparvel definio do processo sadedoena, seja historicamente, na concepo restrita acima, ou mesmo no seu sentido ampliado contemporneo, como resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra e acesso aos servios de sade. Sendo assim, principalmente resultado das formas de organizao social, de produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida (BRASIL, 1986: 4)3. Posteriormente, essa definio embasou o processo constituinte na elaborao da Constituio Cidad, e na seo II (da Sade), no Art. 196, entendida como a sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao. J no Art. 198, dentre as trs diretrizes do sistema, destacamos apenas duas para o nosso estudo, o atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuzo dos servios assistenciais; e a participao da comunidade. Acrescenta que a Carta
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Cabe sinalizar que neste mesmo ano, 1948, obtivemos a Declarao Universal dos Direitos Humanos, pela mesma ONU. 3 Definio deliberada na VIII Conferncia Nacional de Sade em Braslia, em 1986 (BRASIL, 1986).

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Magna tem como princpio basilar a dignidade humana e a pluralidade (CF, artigo 1, III e V). No sentido de regulamentar o captulo constitucional da sade foram promulgadas as Leis 8.080/90 e a 8.142/90 que afirmam tais diretrizes, o conceito ampliado de sade e conformam diversos principios, com destaque para o exposto no Cap. II, Art. 7, alnea IV, sobre a igualdade da assistncia sade, sem preconceitos ou privilgios de qualquer espcie (grifos nossos). Neste sentido todos os documentos acima, no seu estatuto legal, tratam das seguintes temticas: a sade como direito social, a universalidade do acesso, a igualdade e equidade do acesso e do tratamento, reduo de danos e riscos, a integralidade do cuidado e a participao social. No entanto, pressupe que esses temas se fazem presentes na construo desta poltica pblica e na realidade concreta do SUS, de forma contraditria, ou seja, no encontro entre seus trabalhadores e usurios nos servios de sade e na gesto participativa e democrtica entre os agentes que implementam, avaliam e controlam as aes planificadas do setor sade. . Afirmando as mesmas diretrizes e princpios do SUS, a politica pblica de sade mental, expressa na Lei 10.216/01, em seu Art 2 registra os diversos direitos dos seus usurios, destacamos o que se coloca na alnea II, quando afirma ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua sade, visando alcanar sua recuperao pela insero na famlia, no trabalho e na comunidade e da alnea VIII, quando o mesmo deve ser tratada em ambiente teraputico pelos meios menos invasivos possveis. A partir deste quadro comparativo e complementar das politicas pblicas de sade e sade mental, para o campo da Sade Coletiva e no para o saber biomdico em si, mas sabendo que este constitutivo do referido campo, a temtica da diversidade sexual, como expresso das singularidades de sujeitos auto-identificados como lsbicas, gays, bisexuais, travestis e transexuais (LGBT) surgem neste contexto, tanto de forma transversal at a configurao de uma politica nacional de sade integral de LGBT pelo Ministrio da Sade. A apario desde segmento da populao usuria do SUS, durante muito tempo e ainda , restringiu-se ao campo da Aids/Hiv. Primeiro pela necessidade de organizao dos movimentos sociais LGBT organizados na dcada de 1980 em responder prioritariamente a epidemia da aids, e segundo, por ocupar a gesto, pela

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forma da participao e controle social, desde 1986, com a criao do Programa Nacional de DST e Aids - hoje, Coordenao Nacional de DST/Aids, reforado como espao privilegiado de interveno e militncia, muito mais, pela constituio do SUS a partir de 1990. Entretanto, s em 2004, o governo federal lana o Programa Brasil Sem Homofobia (BSH), mas sem financiamento pblico, no sentido de atender as demandas dos movimentos sociais LGBT, com relao as suas vulnerabilidades especficas desse segmento populacional, submetidos as diversas formas de preconceito, discriminao e marginalizao, inclusive nos territorios dos servios tcnico-assistenciais de sade, nos seus diversos nveis de ateno e cuidado. No podemos esquecer das diversas resistncias dos trabalhadores da sade com relao aos atendimentos e procedimentos tcnico-operativos com LGBT infectados pelo Hiv/Aids, em particular, a expresso peste gay e todo uma gama de preconceitos, violncias e mortes que esses sujeitos foram tratados pela sociedade em geral. No respectivo programa BSH, no campo da sade, h sinalizadas trs aes, e talvez, a principal delas seja a formalizao do Comit Tcnico de Sade da Populao de Gays, Lsbicas, Transgneros e Bissexuais, do Ministrio da Sade4, com o objetivo de estruturar uma Poltica Nacional de Sade para essa populao. As outras duas reportam-se produo de conhecimentos sobre sade da populao LGBT e capacitao de profssionais de sade para o atendimento a essa populao (BRASIL, 2004a)5. Entretanto, cabe destacar uma srie de Portarias do Ministrio da Sade que so lanadas em seguida e que colocam esse segmento populacional como portadores de direitos e cidadania no campo da sade, tais como a Portaria GM N. 426, de 22 de
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Ver detalhadamente a esse respeito: BRASIL. Ministrio da Sade. Portaria GM N. 2.227, de 14 de outubro de 2004 5 Cf. em MELLO, L. et al. (Orgs). Polticas Pblicas para a populao LGBT: Um mapeamento crtico preliminar. Goinia: Ser-to Ncleo de Estudos e Pesquisas em Gnero e Sexualidade da FCS/UFG, 2010, p.8; MELLO, L et al. (Orgs). Polticas de sade para lsbicas, gays, bissexuais, travestis e transexuais no Brasil: em busca de universalidade, integralidade e equidade. In: Sexualidad, Salud y Sociedad - Revista Latinoamericana. n. 9, p. 728, dec. 2011b, p. 14 e DUARTE, M. J. de O. Diversidade Sexual e Poltica Nacional de Sade Mental: contribuies pertinentes dos sujeitos insistentes. Em Pauta: teoria social e realidade contempornea. Rio de Janeiro: Faculdade de Servio Social da UERJ, n. 28, vol. 9, p. 83115, dezembro de 2011, p. 90-1.

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maro de 2005, que institui, no mbito do SUS, a Poltica Nacional de Ateno Integral em Reproduo Humana Assistida, a Portaria GM N 675, de 30 de maro de 2006, que aprova a Carta dos Direitos dos Usurios da Sade, que consolida os direitos e deveres do exerccio da cidadania na sade em todo o pas e a Portaria GM N. 1.707, de 18 de agosto de 2008, que instituiu, no mbito do SUS, o Processo Transexualizador, a ser implantado nas unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto, em decorrncia, tardiamente, da Resoluo do Conselho Federal de Medicina N. 1.652/2002, que em maio de 2002 permitiu a realizao de cirurgia de resignao sexual do/a transexual ou transgenitalizao, j em curso no pas de forma clandestina. Em 2008, portanto realizado a I Conferncia Nacional LGBT, e das 559 propostas consolidadas no Relatrio Final, 167 correspondem rea da sade. No referido documento, temos um total de 166 estratgias de ao, destas, 48 dizem respeito ao campo da sade (DUARTE, 2011:90). Oriundo deste produto final da Conferncia, o governo federal, em 2009, institui o Plano Nacional de Promoo da Cidadania e Direitos Humanos LGBT atravs da Secretaria Especial de Direitos Humanos da Presidncia da Repblica. Mas somente em 2010 temos aprovado a verso final da Poltica Nacional de Sade Integral LGBT (BRASIL, 2010), depois de um processo longo e demorado de debates e pactuaes entre os atores necessrios, inclusive com o Conselho Nacional de Sade, que tem, segundo Mello (2012), uma ausncia de referncia explcita a transexuais (op. cit; 16) em sua Comisso Intersetorial de Sade da Populao LGBT e a retomado e reestruturao do Comit Tcnico de Sade da Populao de LGBT no mbito do Ministrio da Sade. No entanto, a despeito dos ditos avanos no campo dos direitos sexuais para LGBT na sade e no exclusivamente neste setor, mas a construo de uma poltica pblica para a populao LGBT, no tocante ao reconhecimento dos efeitos da discriminao, do preconceito e da excluso destes sujeitos em diversos segmentos sociais e, em particular, no processo sade-doena, ainda nos deparamos nos servios de sade com determinados discursos e prticas que colocam uma distncia e um hiato entre o que est no papel, como vimos anteriormente, e o que se efetiva e concretamente se faz no cotidiano do cuidado sade de LGBT.

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Cabe destacar que muitos ao insistirem em enquadr-los no lugar prprio da patologia, do desvio e da segregao social, mesmo que no o seja 6, esse discurso de forte contedo higinico e moralista foram impostos no s pelo veis do conservadorismo da ordem mdica, desde que a questo da orientao sexual foi retirada da tutela policial por afetar ordem pblica, mas tambm, pela esquerda stalinista, quando muitos homossexuais foram exilados, mortos ou presos e torturados, sob o rtulo que se enquadravam no desvio pequeno burgus, como at mesmo como enquadrados como pecaminoso (SEFFNER, 2011, p. 67).pelo veis de um certo fundamentalismo religioso presente na sociedade e consequentemente pelo credo de alguns profissionais da sade. Por outro lado, as ambigidades dos espaos vem a tona quando temos recursos tecnolgicos de educao em sade, principalmente, nos servios da ateno bsica, em particular pela Estratgia de Sade da Famlia (ESF), como por exemplo, com o Cadernos de Ateno Bsica (CAB7) que no seu nmero 26 (BRASIL, 2010a), ao tratar do tema da sade sexual e sade reprodutiva, apresenta um captulo especfico sobre diversidade e um sub-captulo sobre a populao LGBT. No entanto, apesar de apresentar a temtica da diversidade sexual, o mesmo vem de cima pra baixo e no vemos capacitao nem para as equipes da ESF nem mesmo para as equipes dos Agentes Comunitrios de Sade (ACS), qui no territrio em que se d a articulao com as diversas redes de ateno e cuidado sade que se encontram. Isso demonstra a ausncia de efetivao da poltica nacional de educao continuada do SUS para os seus trabalhadores, diferente para o setor da Educao, atravs do Ministrio da Educao (MEC) que vem patrocinando e promovendo esses tipos de cursos, por intermdio das universidades, mesmo com a suspenso do kit-anti-homofobia.

Salientamos que tanto no CID 10 como no DSM-IV e DSM-IV-RT o desaparecimento do homossexualismo enquanto categoria de patologizao mdica, embora, encontrem-se ainda no CID 10 as categorias transexualismo (F64.0) e travestismo (F64.1) como transtorno de identidade sexual, que nos DSM-IV so tratados como transtorno de identidade de gnero (F64) e que assim comumente tratado nas instituies mdicas, como do consenso na rea quanto aos mesmos critrios diagnsticos tanto pela CID-10 quanto dos DSM-IV a esses usurios quando do processo teraputico e transexualizador do SUS. No entanto, emerge um movimento internacional de despatologizao da transexualidade e da travestilidade para o reconhecimento dos direitos e cidadania desses segmentos Ts pelas expresses da identidade de gnero, no campo da sade coletiva.
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Trata-se de uma brochura elaborada pelo Ministrio da Sade para o trabalho de educao em sade na ateno bsica Estratgia de Sade da Famlia. Da Srie A. Normas e Manuais Tcnicos. Disponvel em: http://189.28.128.100/dab/docs/publicacoes/cadernos_ab/abcad26.pdf

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Infelizmente sabemos que as situaes de descriminao e preconceito institucional, bem como o despreparo e a falta de conhecimento sobre identidade ou expresso de gnero e orientao sexual, o completo descaso e ignorncia formam o cerne da questo e que muito ainda h que ser feito para reverter minimamente os efeitos de anos de excluso e invisibilidade. Ao longo dos anos, desde 1988 e da implantao do SUS, houve muitos acertos em suas aes, mas tambm muitos obstculos demarcados por cenas e discursos preconceituosos que, de acordo com nveis de intensidade distintos, discriminam, estigmatizam, violentam e excluem pessoas pelas mais variadas categorias, seja classe social, raa, etnia, identidade de gneros, orientao sexual, relao intergeracional ou esttica corporal (PERES, 2010, p. 309). Apesar dos relatrios das duas ltimas Conferncias Nacionais de Sade e da ltima de Sade Mental apontarem para necessidade da formao/capacitao continuada, como propiciadora de acesso ao conhecimento sobre a temtica da diversidade sexual, e apesar de alguns Conselhos Profissionais da sade, como o de Medicina, Psicologia e Servio Social terem deliberaes prprias para a inibio das prticas discriminatrias sobre a populao LGBT, compete ao Ministrio da Sade, como sinalizado no Plano Operativo da Poltica Nacional de Sade Integral LGBT (2012 2015) essa tarefa institucional (BRASIL, 2011b), deliberada pelo conjunto da populao LGBT na I Conferncia Nacional LGBT, de 2008, e que foi reafirmada, por sua lacuna ainda existente, na II Conferncia, em 2011, quando da sistematizao das suas diretrizes (BRASIL, 2011a).
Embora seja verdade que a ausncia da temtica da diversidade sexual presente em muitos outros setores da sade, se articulada com a perspectiva dos direitos sexuais no campo dos direitos humanos em sade, o tema, portanto, continua visvel e operativo, reincidentemente, para a capacitao dos profissionais da rea e nas campanhas de preveno

de HIV/AIDS, em decorrncia dos efeitos acumulativos da presena da militncia LGBT desde os anos 1980, tendo em vista ser o grupo de risco mais enfocado por conta das suas prticas sexuais discriminadas, incluindo a HSH. Mas se por um lado, foi nesse campo que a temtica da diversidade sexual estreou no cenrio das prticas de sade em geral, hoje, ele se amplia junto com o processo transexualizador do SUS, apesar de se limitaram nestes escopos, mas tambm se associam de forma transversal, as outras polticas nacionais do Ministrio da Sade, como jovem e adolescente, da mulher, do homem, de humanizao e da populao negra, bem como, estrategicamente,

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no Programa de Sade na Escola, e como vimos na cartilha da Ateno Bsica para ESF e ACS, para citar algumas. O que j um avano, mas tmido, no que concerne temtica da orientao sexual e as expresses das identidades de gnero. Desta forma, a experincia acumulada mais em decorrncia da epidemia de HIV/AIDS, e recentemente, com o processo transexualizador, vem possibilitando a quebra de paradigmas biomdicos na abordagem sade da populao LGBT, fazendo com que muitos profissionais refizessem em outro patamar a relao com seus pacientes, repensassem a inter-relao entre promoo da sade e outros direitos humanos, incluindo os direitos sexuais e reprodutivos, introduzindo outros determinantes scio-culturais no processo sade-doena, como da orientao sexual e identidade de gnero, e mesmo o estigma e o preconceito resultantes, e em decorrncia destes, o enfrentamento a iniqidade em sade, podendo produzir novas tecnologias e linhas de cuidados sade deste segmento, levando em considerao o conceito ampliado de sade, ao perceber que o adoecimento e o sofrimento de LGBT podem ser agravados quando correlacionados ao seu modo de vida. O direito sade integral para essa populao requer o redimensionamento dos direitos sexuais e reprodutivos, demandando a desnaturalizao da sexualidade e de suas formas de manifestao, bem como a recusa medicalizao da sexualidade, que tende a normatizar as expresses da sexualidade humana segundo a lgica heteronormativa e da linearidade na determinao do sexo sobre o gnero. Isso implica considerar outros discursos sobre a sexualidade humana como legtimos, inclusive como ferramenta crtica ao saber/poder mdico que tende a patologizar e medicalizar as diferenas que denunciam a no naturalidade, no humano, dos processos constitutivos e das prticas sociais e relacionais vinculadas sexualidade (LIONO, 2008, p. 18). No entanto, sinalizamos alguns desafios por ns encontrados quanto ao rompimento com certos tabus presentes no cotidiano das instituies de sade, e particularmente, um deles se coloca na ordem do medo. Tanto do lado do profissional quanto dos usurios, quando se tem que dizer alguma informao quanto a determinados assuntos ligados sexualidade. observvel que impera um silncio ou mesmo um interdito sobre o tema das prticas sexuais. A nosso ver, isso demonstra que mesmo que o cuidado em sade esteja intrinsecamente ligado ao contato inter-pessoal entre o profissional e o/a paciente, h

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um encontro intercessor, j que o processo de trabalho em sade depende desses dois sujeitos, na perspectiva da integralidade. Observa-se que no em qualquer lugar que se fala sobre isso, nem para qualquer um que se permite essa abertura de dilogo, exceto para os campos de HIV/AIDS e no processo transexualizador. Por outro lado, e frisamos, h uma ignorncia ou preconceito por parte dos profissionais da sade, independente de sua rea de conhecimento, em abordar questes ligadas sexualidade revelada ou em lidar com um corpo diferente. O estranhamento, muitas vezes, cria resistncia e repulsa em ambos os agentes na ateno sade, quanto no h omisso ou indiferena. E isso interfere em muito na produo do cuidado, no projeto teraputico singular, na conduta. As situaes vexatrias, os olhares curiosos, certas brincadeiras de mau-gosto, atitudes preconceituosas e discriminatrias so reais e presentes no contexto assistencial em sade. O lidar com a diferena e a singularidade dos sujeitos LGBT no se limita aos muros das instituies da sade, no entanto, promover o respeito diversidade orgnico aos padres civilizatrios de uma sociedade justa e solidria, todas as profisses da sade, mesmo aquelas que at agora no se pronunciaram quanto a isso, em seus fruns de deliberao, devem assumir coletivamente o compromisso de contribuir com essa mudana, no caso, a partir da sade, compreendendo a diferena como uma pluralidade enriquecedora das relaes sociais. Essas diferenas no podem continuar sendo usadas como instrumento para perpetuar tratamentos desiguais e discriminatrios e sim a emancipao humana. A existncia das mais variadas formas de diversidade, portanto, deve ser vista e trabalhada como prpria da conduo humana. Somos diversos e plurais e nisso reside democracia e a garantia dos direitos sexuais e humanos. Referncias AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases (DSM-IV-TR): text revision. 4th ed. text revision. Washington (DC): APA; 2000. AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases (DSM-IV). 4th ed. Washington (DC): APA, 1994.

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_______. Plano Operativo da Poltica Nacional de Sade Integral LGBT (2012 2015) . Braslia: Ministrio da Sade, 2011b. _______. Ministrio da Sade. Cadernos de Ateno Bsica (CAB), n. 26: Sade sexual e sade reprodutiva. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos). Braslia: Ministrio da Sade, 2010a.

_______. Poltica Nacional de Sade Integral de LGBT. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2010b. _______.Plano Nacional de Promoo da Cidadania e Direitos Humanos LGBT. Braslia: Secretaria Especial de Direitos Humanos da Presidncia da Repblica, 2009. _______. Ministrio da Sade. Portaria GM N. 1.707, de 18 de agosto de 2008. Institui, no mbito do Sistema nico de Sade (SUS), o Processo Transexualizador, a ser implantado nas unidades federadas, respeitadas as competncias das trs esferas de gesto. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2008. _______. Portaria GM N 675, de 30 de maro de 2006. Aprova Carta dos Direitos dos Usurios da Sade, que consolida os direitos e deveres do exerccio da cidadania na sade em todo o pas. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2006. _______. Portaria GM N. 426, de 22 de maro de 2005. Institui, no mbito do SUS, a Poltica Nacional de Ateno Integral em Reproduo Humana Assistida e d outras providncias. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2005. _______. Conselho Nacional de Combate Discriminao. Brasil Sem Homofobia: programa de combate violncia e discriminao contra GLTB e promoo da cidadania homossexual. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2004a. _______. Ministrio da Sade. Portaria GM N. 2.227, de 14 de outubro de 2004. Dispe sobre a criao do Comit Tcnico para a formulao de proposta da poltica nacional de sade da populao de gays, lsbicas, transgneros e bissexuais - GLTB. Braslia, DF: Ministrio da Sade, 2004b. ______. Lei Federal N. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Braslia, DF, 1990. ______. Relatrio Final da VIII Conferncia Nacional de Sade. Braslia, DF, Ministrio da Sade, 1986. ______. Constituio da Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 1988.

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