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Activador Abierto Elstico de Klammtt

Dr. Claudio Gabriel Granato

Buenos Aires, Argentina-2001

Introduccin

Desde hace muchos aos la Ortopedia maxilar constituye uno de los pilares que el especialista en Ortodoncia posee como espectro teraputico para anomalas tanto dentarias como morfolgicas que se le presentan. Como es sabido, esta rama casi autonmica de la odontologa y de la ortodoncia, se ocupa del paciente nio en su periodo de crecimiento y desarrollo, con lo cual aprovecha dichos estadios para corregir muchas dignasias, maloclusiones, mejorar otras, y algunas veces dejar el campo preparado para un posterior tratamiento con aparatologa fija mas simple, exitoso y estable, que es obviamente a lo que se debe aspirar. La Ortopedia Maxilar est basada en el concepto de Matriz Funcional realizado por Moss segn el cual el espacio oral funcional es la matriz capsular en la que esta incluida la mandbula. La expansin de este espacio (en volumen) bajara a la mandbula e inducira a un crecimiento compensatorio de las apfisis condilar para mantener intacta su articulacin con la eminencia articular del maxilar superior. El espacio funcional esta relacionado con las exigencias de la funcin. Si esta ultima por una o varias causas esta alterada, se producira una dignasia. Corrigiendo entonces la funcin alterada, quedara corregida la dignasia. Definimos normalidad o eugnasia a un rgano de Configuracin perfecta, equilibrada y armnica. Todos los elementos que la constituyen deben cumplir con la forma y funcin adecuadas. Si una de ellas falla, lo hace el conjunto. Cabe destacar que una dignasia es un sndrome complejo, que incluye la mayora de las veces la fonacin, respiracin y masticacin, as como posicionamiento mandibular y/ o dentario defectuoso. No es sinnimo de maloclusion nicamente, y como tal no es de sencilla solucin. En una eugnasia debe producirse el llamado Triple cierre bucal. Este esta compuesto por: A) Cierre bucal anterior: este es bilabial y debe afectarse sin esfuerzo; B) Cierre bucal medio: debe realizarse en oclusin cntrica, se produce en la parte anterior y la punta de la lengua, tocando suavemente los incisivos superiores e inferiores, y C) Cierre bucal posterior: se produce en el dorso de la lengua (esta toca el paladar duro en estado de reposo) y el velo del paladar. Este cierre es tan importante que algunos autores como Balters basan toda su teora y efecto de su aparatologa en el mismo.

Como en todos los rdenes de nuestra profesin no existe un mtodo mgico e infalible que solucione todos los problemas. Como todo tratamiento de la salud este posee sus ventajas e inconvenientes, que sern debidamente tratados y establecidos. El xito o el fracaso que pueda lograrse pasan invariablemente por estos cuatro grandes parmetros: 1-Diagnostico: a travs de un completo Estudio Clnico, de modelos, Radiogrfico y Cefalomtrico. 2- Seleccin del caso, estudiando las limitaciones y virtudes de la aparatologa. 3- Plan de tratamiento diseado y adecuado al caso, y 4-Colaboracin ofrecida por el paciente y el entorno familiar .Que este sea receptivo y que su entorno se presten y contribuyan al tratamiento. Esto ltimo implica un somero anlisis psicolgico del paciente y su entorno. En este breve ensayo nos vamos a ocupar de una parte del espectro teraputico con que cuenta la ortopedia funcional de los maxilares para revertir las dignacias: un aparato removible que como casi todos los de esta rama de la ortodoncia acta por presencia, se mueve libre en la cavidad bucal, redirecciona fuerzas, reposiciona msculos y rganos devolviendo su correcta funcin y modelando la forma (de all su nombre mas adecuado de modelador , que de Activador o aparato ortodoncico), y que utilizando Impulsos Funcionales permiten establecer o reestablecer las funciones del sistema estomatogntico y por lo tanto la forma del mismo, transformando as una dignasia en una eugnasia.

Desarrollo

Origen

Como casi todos los aparatos de ortopedia funcional, este tiene un origen comn a la mayora de este tipo de aparatologa. Surgen por la necesidad de espaciar el mayor tiempo que se pueda las visitas al odontlogo tratante, y la economa en sus materiales, que deben ser sencillos y fciles de conseguir, como por ejemplo los tipos de alambres, en contraposicin a los aparatos de ortodoncia clsica, cara y de difcil construccin y mantenimiento. Tanto el aparato de Klammt como el de Bimler, surgen tambin por las necesidades sometidas durante las postrimeras de la segunda guerra mundial, razn por la cual se los conoce como aparatos de posguerra. Se trataba de lograr un aparato que curara la mayor cantidad posible de dignasias y que una vez colocado hiciera que el paciente se curara solo bajo la supervisin del ortodoncista ocasionando la menor molestia de traslado y costo posible. A los efectos teraputicos nuestro aparato constituye una obra de ingeniera, que permite recrear casi toda la accin de la aparatologa fija con el agregado de ser menos recidivante, ya que al modelar todo el sistema desde el origen no se limita a colocar los dientes lo mejor posible dado un espacio disponible como se hace con aquella. El aparato que nos ocupa se denomina Activador Abierto Elstico. (A.A.E.). El mismo fue diseado por G. Klammt, de Grlitz, Alemania, y deriva principalmente de dos aparatos Previos: el Activador Abierto, del mismo Klammt, que era abierto solamente en el sector antero superior, o bien solo su zona frontal estaba abierta, y que posea arco vestibular y ansas linguales, al que se le agregaba un tornillo de expansin palatina. Este aparato derivaba a su vez del Activador Clsico de Andressen-Halp, y por otra parte estara influenciado por el Bionator de Balters. Segn Greber, aunque el A.A.E. fue creado en forma independiente, ambos aparatos se han influenciado (como sucede en casi todos los aparatos de esta practica), aunque este ultimo tiene rasgos adicionales, segn sugerencia de Werner.

El A.A.E. se asemeja al Bionator, aunque sin el acrlico anterior y con mas alambres, pero la mayor diferencia es que si bien este ltimo se mueve en la cavidad bucal y se estabiliza sobre las caras oclusales posteriores o en los incisivos inferiores, el aparato que nos ocupa carece casi totalmente de estabilizacin y por lo tanto su movilidad vertical en la boca carece de obstculos, lo cual lo acercara mas al Modelador Elstico de Bimler Klammt era discpulo de Bimler, pero pensaba que los aparatos de este eran muy frgiles, y diseo entonces uno que combinaba algunos de sus elementos (forma y activacin de los arcos vestibulares, resorte Coffin) con el de un Activador recortado al frente (su propio Activador Abierto), que es ms reducido y por lo tanto de un uso mucho ms agradable para el paciente, de forma tal que pueda ser usado mas horas, por lo cual entra en la categora de los llamados Activadores Diurnos.

Mecanismo de Accin

Todos los activadores son relativamente holgados en la boca pero el A.A.E. lo es ms. Luego de un corto periodo de adaptacin en su uso, no debe impedir la fonacin, y su movilidad involucra a la lengua permanentemente y est en relacin estrecha con ella. Dicho en otras palabras y segn el propio Klammt, la lengua debe llegar a un arreglo con el aparato, adaptarse mutuamente. Los conceptos de Andressen y difundidos por Halp, no han sido investigados en forma fehaciente y por esto son rechazados por algunos ortodoncistas clsicos. En nuestra experiencia no podemos afirmar que sean reales en un cien por ciento pero dada la efectividad mostrada por el aparato, sea por este u otro mecanismo, el cambio se produce. Segn dicha teora el activador es efectivo en virtud de las contracciones estimuladas en forma refleja, que lo mantienen en su posicin. Es posible y aun probable que el modo de actuar del A.A.E. sea este y de modo ms acentuado todava que en el activador clsico. Por tal motivo lo denominamos aparato funcional puro. De esta forma un gran nmero de impulsos y fuerzas son transmitidos a los dientes, huesos, msculos y al resto de todo sistema estomatogntico y sirven de base para los cambios transformadores. Los distintos diseos del aparato hacen a estos impulsos selectivos y capaces por lo tanto de corregir diversas dignasias.

El aparato al estar reducido al mnimo posible, aumenta, como ya se mencion, el espacio funcional de la lengua. Segn Klammt ya no consta de otro tipo de elementos actuantes. Todas las funciones orales, salvo la masticacin, tienen lugar bajo las condiciones modificadas establecidas en la mordida constructiva. Como el A.A.E. est posicionado en forma suelta en la boca y no actan fuerzas activas, los maxilares se desarrollan naturalmente. Por eso es que no podemos hablar de estiramiento sino de ampliacin de los mismos. Es por esto que los dientes no son volcados sobre la apfisis alveolar: esta participa, al igual que el paladar, del desarrollo de los maxilares. La mejor edad para desarrollar el tratamiento, segn el autor es la 8 o 9 aos, antes de iniciarse el cambio en el rea de los dientes laterales, o en la poca de la iniciacin de ese cambio. En esta fase de crecimiento de los maxilares el aparato acta biolgicamente sobre la plasmacin morfolgica de los maxilares, el ajuste de mordida neutra o de clase I y la denticin permanente. Aunque, segn indica Klammt, casos tardos tambin pueden ser tratados. Para nosotros la edad ideal va desde los 5 a los 8 aos, prcticamente al inicio de la edad escolar, pero otras dignasias detectadas precozmente como una progenie pueden ser tratadas aun antes, siempre que se cuente con la colaboracin del paciente y del entorno familiar. El tratamiento en adultos debe ser tomado con ciertas reservas. La modificacin de las funciones y la adaptacin de las articulaciones maxilares se deben operar lo ms rpidamente posibles. Al no haber unin rgida entre sus dos mitades, se logra frente al activador clsico, una nueva biodinmica de crecimiento, y no acta ms en virtud del sistema de planos inclinados guiados como aquel. Tanto por su construccin como por la funcin que cumplir A.A.E. deja de ser un activador, para acercarse ms un modelador integral de la cavidad bucal. Se le mantiene su nombre por haber sido desarrollado a partir del antiguo activador abierto.

DESCRIPCION DEL APARATO

Como todos los aparatos removibles, el mismo se compone de acrlico y alambres. El que nos ocupa posee dos porciones del mencionado material plstico que estn unidas con las partes metlicas. Estas porciones se adosan a las superficies orales de los dientes laterales y sus mucosas adyacentes. Se extienden desde el diente canino hasta el ltimo diente respectivo y deben confeccionarse los ms ligeras posibles. A las superficies linguales se les dan forma cncava para proporcionales mucho espacio a la lengua. Las superficies en contacto con las hileras de los dientes penetran en los espacios interdentales. A esto se lo denomina Aparato con plano de gua (Fig. 1), o bien son lisos, carente de relieves dentarios y tocan los dientes tan solo en su mayor dimetro transversal. A esto lo llamamos aparato sin planos de gua (Fig. 2). Como puede observarse los aparatos son bsicamente dos, y sern usados segn el caso y las funciones a cumplir.. Estas dos partes estn unidas por un arco palatino, el cual arranca del acrlico a la altura del primer premolar superior y se extiende en amplio arco hasta la unin transversal distal de los primero molares. Este debe estar tan prximo al paladar como sea posible, pero de forma tal que no pueda comprimir la mucosa. Se debe fabricar con alambre duro o con temple de resorte de 1,2 Mm. de espesor. Este resorte se denomina Resorte de Coffin. Los arcos vestibulares superior e inferior salen entre canino y el primer premolar, corren a lo largo de la hilera de dientes por el vestbulo bucal en sentido distal hasta la parte media del segundo premolar y luego de la correspondiente curva se dirige de vuelta al otro lado. Se doblan con alambre duro, sin templar, de 0,9 Mm. de espesor. Los mismos deben construirse de forma tal que no estorben la expansin lateral, el crecimiento vertical o la erupcin de cualquier diente, cuidando tambin que no estn muy alejadas del acrlico para que no moleste o marque las mejillas, sobre todo en pacientes braquifaciales cuya musculatura extremadamente fuerte sobrecomprime. Son similares a las del Modelador Elstico de Bimler. Cabe destacar que el aparato con planos gua posee una movilidad sagital mayor que el segundo. Segn lo requiera el tratamiento las superficies de acrlico se pueden alterar fcilmente desgastndolas o agregando acrlico de auto curado. Algunos ortodoncistas para lograr una

mayor adaptacin del aparato prefieren al comenzar el tratamiento un rebasado en boca con dicho acrlico.

Fig. 1

Fig. 2

Otro componente muy importante y de cuya funcin nos explayaremos ms adelante, son los resortes frontales, que estn situados detrs de los dientes incisivos superiores e inferiores, los cuales despus de su salida del material plstico tienen un corto codo en forma de S para facilitar su reajuste Como ya dijimos y segn la anomala a tratar la desaparicin o modificacin de estos componentes pueden variar en forma, ubicacin y funcin.

Mordida Constructiva

Como casi todos los aparato de ortopedia el A.A.E. necesita de la misma. Lo que se debe procurar con la misma es modificar los patrones de crecimiento que provocan la anomala, para transformar un sistema enfermo en otro sano y equilibrado, desviando dicho patrn en forma tal de fomentar y guiar el crecimiento con el recurso teraputico. En nuestro caso no hay traba de mordida como en un activador clsico u otro tipo de aparatos. Todas las funciones orales salvo la masticacin se realizan con el aparato en la boca.

Es fundamental por lo tanto llevar a contacto los dientes incisivos (borde a borde).Segn el autor esto puede realizarse aun con un escaln de 10 Mm en la distorelacion; si este fuera mayor se realiza un ajuste intermedio para modificarlo en una etapa posterior. Se debe prevenir desde temprano el dolor y la fatiga muscular que implica el cambio brusco de hbitos. En clase I la mordida debe efectuarse bajo presin y en caso de prognatismo mandibular o clase III se toma la posicin ms posterior posible de la mandbula y se practica previamente con el nio, siendo el maxilar inferior llevado y guiado por el profesional, tratando si es posible de llegar al borde a borde. Conviene en algunos casos hacerlo en 2 sesiones, o las que fueran necesarias, ya que en general ms de 2 tomas por sesin cansan al paciente y lo nico que se logra insistiendo es fastidiarlo y que niegue su cooperacin. Luego en el laboratorio se adelanta aun 1 Mm. ms. Si la mordida es cruzada lateral la mandbula ya es ajustada al otro lado durante esta maniobra siempre y cuando esto sea posible Esto anula todos los impulsos del lado del cierre mandibular. Es llevado al ajuste deseado y se estimula as el desarrollo del maxilar superior. Al provocan esto se desorienta por completo el sentir propioceptivo bucal del paciente, ste se ve obligado a morder oblicuamente y as se llega rpidamente a una oclusin correcta. A esta maniobra se la denomina sobre correccin de lnea media. En la mordida abierta ya sea por hbitos o esqueletal la mordida se realiza con los sectores posteriores en contacto. El grandes protrusiones dentarias (disto relacin), nosotros proponemos un adelantamiento de slo 5 mm para evitar fatiga muscular y dolores en los mismos que no slo retrasan el tratamiento sino que adems predisponen mal al nio en el uso del aparato. . . Indicaciones.

La posibilidad de aplicar distintos elementos constructivos y modificarlos o reemplazarlo durante el tratamiento se traduce en una ampliacin del espectro teraputico. Segn Graber lo mismo que en otros aparatos removibles "el sentido comn y el ingenio del profesional desempean un papel importante en todo el tratamiento". . En todos los casos, segn los autores, un mismo aparato puede corregirla ms severas anomalas, aunque como ya se dijo esto no se cumple a veces en la prctica. Como se podr observar por lo general c cada aparato de ortopedia es especfico para algn tipo de anomala y puede tener mayor o

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menor xito en el resto de ellas. As por ejemplo un A.A.E. es mucho ms til en una clase II en una clase I con apiamiento o en una mordida abierta, pero no es tan efectivo en una clase III como podra llegar a serlo un aparato de Bimler. Por eso en este caso vamos a seguir una clasificacin dada por el mismo Klammtt segn lo que l considera el nivel de efectividad, y no las clasificaciones habituales. 1) Apiamiento superior e inferior en mordida distal (clase II) o apiamientos graves de clase I. 2) Protrusin con mordida distal (clase II primera divisin). 3) Mordida profunda de clase uno o dos. 4) Mordida cubierta (Deckbiss) clase dos segunda divisin. 5) Inversin prognica (clase III). 6) Mordida cruzada unilateral (lterodesviacin mandibular). 7) Mordida cruzada bilateral. 8) Mordida abierta frontal (por causa lingual, o hbitos succionales). 9) en teraputica con exodoncias