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INSTITUCION: HOSPITAL UNIVERSITARIO CARI / HABITACIN: 422 REGISTRADOR: EMMA SOFA PEA GARCA / CODIGO: 102 111 047

FECHA DE INGRESO: 5 DE AGOSTO DE 2013

HISTORIA CLNICA N 1 786 159


ANAMNESIS
1) DATOS PERSONALES
NOMBRE: Luis Calixto Lian Maestre FECHA DE NACIMIENTO: 08/Feb/1938 EDAD: 75 aos SEXO: Masculino NATURAL: Urumita- Guajira PROCEDENCIA: Urumita- Guajira RESIDENCIA: Urumita- Guajira DIRECCION: Calle 49 # 2D - 25 OCUPACION: Agricultura ESCOLARIDAD: Ninguna ESTADO CIVIL: Soltero RELIGION: Catlica RAZA: Mulata GRUPO SANGUNEO: O Rh + E.P.S: Caprecom RGIMEN: Subsidiado CREDIBILIDAD: Buena FUENTE DE INFORMACIN: Primaria (El paciente) INICIATIVA DE CONSULTA: Voluntaria ACOMPAANTE: Leonor Lian (Hija). RESPONSABLE: Leonor Lian (HIJA) TELEFONO: 33 518 5316

2) MOTIVO DE CONSULTA
Tengo dolor en el pecho

3) ENFERMEDAD ACTUAL
Paciente que refiere cuadro clnico de aproximadamente 11 meses de evolucin caracterizado por un dolor precordial referido a regin supraclavicular derecha e izquierda de intensidad 8/10 en la escala anloga del dolor de carcter quemante de inicio insidioso asociado a la marcha

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que se alivia al reposo. Refiere tambin presentar disnea de esfuerzos, asociada a ortopnea. Acompaado de Edema vespertino grado II de miembros inferiores. Y Tos productiva de expectoracin verdosa.

4) ANTECEDENTES PERSONALES
PATOLGICOS - Infancia: Niega Sarampin, paperas, rosola, rubeola, asma, neumona, escarlatina, eritema infeccioso, exantema sbito, varicela, viruela. - Adolescencia: Refiere haber presentado apendicitis. Niega diabetes juvenil, anorexia, dermatitis seborreica, acn, bulimia. - Adultez: El paciente refiere hipertensin arterial diagnosticado hace 6 meses y haber sufrido fiebre tifoidea. Niega osteoporosis, lupus, cncer, obesidad, hipertensin arterial, artritis, diabetes y fracturas. HOSPITALIZACIONES: Refiere haber sido hospitalizado por una apendicectomia hace 59 aos. QUIRURGICOS: Refiere que se le practico apendicectomia hace 59 aos. ALERGIAS: Niega padecer de alergias a medicamentos, alimentos, animales. TRAUMAS: Niega haber presentado traumas de alguna clase. TXICOS: Niega exposicin a txicos. TRANSFUSIONES: Refiere haber sido transfundido a causa de fiebre tifoidea. ANTECEDENTES MEDICAMENTOSOS: Acido acetil saliclico, lovastatina, omeprazol, amlodipino, metroprolol. INMUNIZACIONES: Refiere poseer completo el esquema de vacunacin mas no presenta carnet.

5) ANTECEDENTES FAMILIARES
Madre: Fallecida desconoce antecedentes por lnea paterna. Padre: Fallecida, refiere padeci de artritis.

Niega antecedentes familiares de hipertensin arterial y diabetes.

6) ANTECEDENTES PSICOSOCIALES
HABITOS: - Comida: rica en protenas y carbohidratos. Pgina 2 de 7

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Fuma: Paciente que refiere haber fumado aproximadamente durante 41 aos y haberlo dejado hace 20 aos cigarrillos con y sin filtro. Indice pack ao 41 - Alcohol: Niega beber alcohol - Sustancias psicoactivas: Niega haber ingerido marihuana, cocana, herona, o cualquier tipo de sustancia alucingena. MEDIO: - Caractersticas de la vivienda: casa de material, 3 cuartos, 2 bao, Conviven 3 personas en el hogar. Las calles son pavimentadas, pasa. Cuentan con todos los servicios pblicos. - Labora: Paciente que refiere no estar laborando actualmente. EPIDEMIOLGICOS: - Combe: Paciente que refiere combe grado 1 - Humo: Niega exponerse actualmente a humo. ZOOCONTACTOS: Niega la presencia de roedores y animales en su vivienda.

7) REVISION POR SISTEMAS


SINTOMAS GENERALES: Refiere debilidad PIEL Y FANERAS: Hiperqueratosis HEMATOLINFATICO: ORGANOS DE LOS SENTIDOS: - Ojos: - Oidos: Paciente que refiere tinnitus y otalgias; niega - Nariz: Niega. - Boca: Niega CARDIOVASCULAR: Refiere dolor precordial, claudicaciones intermitentes, disnea de esfuerzos. PULMONAR: Refiere tos, ortopnea, DIGESTIVO: Niega GENITAL: Niega NERVIOSO: Niega. OSTEOARTICULAR Y MUSCULAR: Refiere limitacin de los movimientos. ENDOCRINO: Niega.

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EXAMEN FSICO
1) DESCRIPCION GENERAL
Paciente masculino, en buenas condiciones generales, en la 8va dcada de la vida, con edad cronolgica y aparente concordantes, sedente, lucido, orientado en las tres esferas, persona, tiempo y espacio; colaborador, normolineo, de fascie compuesta, afebrl, hidratado, vestido adecuadamente para el entorno en el que se encuentra, sin olores caractersticos, con lenguaje fluido y con adaptador de terapia intermitente en mano izquierda.

2) SIGNOS VITALES
Pulso: Radial izquierdo 82 p.p.m; Radial derecho 82 p.p.m. Presin arterial: De cubito dorsal: Brazo derecho 130/70, Brazo izquierdo 130/70; Sedente Brazo derecho 130/70 brazo izquierdo 130/70. Sin ortostatismo. Temperatura: 36,4 C Frecuencia Cardiaca: Foco pulmonar 64 l.p.m. Frecuencia Respiratoria: 22 r.p.m

3) EXAMEN FISICO SEGMENTARIO


CABEZA: A la inspeccin se presenta normocfalo, sin alteraciones en su forma, sin presencia de seborrea, cabello canoso, sin cicatrices, no se evidencian zonas dolorosas, ni masas, ni ndulos, no se evidencian depresiones en crneo, signo de pelo en bandera negativo. OJOS:

A la inspeccin hay buena posicin del globo ocular, no se evidencian ictericia ni hemorragia en las esclerticas, no hay protrusin, ni ptosis parpebral, ni nistagmo, ni estrabismo, no hay tensin ocular, no hay presencia de pterigion ni pinguecula, ni enrojecimiento, ni palidez conjuntival, a la exploracin de nervio oculomotor se le pidi al paciente que siga el dedo del examinador y que mirara hacia arriba, abajo, derecha, izquierda y al mismo tiempo en cada ojo para ver si uno se movia mas que otro y de todo sali perfecto; los movimientos extraoculares se encuentran bien, pupilas reactivas a la luz con respuesta directa y consensual. A la

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palpacin no se encuentra oftalmodimia. A la oftalmoscopia no se observa los vasos sanguneos retinianos, sin hemorragias, ni exudado, ni cruces arteriovenosos. OIDOS:

Se observa buena implantacin del pabelln auricular, no hay supuracin, otorragia, otorrea, otalgia, sin adenopatas en la regin pre y post-auricular. A la otoscopia se observan ambos conductos auditivos permeables, con presencia de vellos auditivos y cerumen, membrana timpnica integra. NARIZ:

Nariz simtrica, en buena posicin; no se observa congestin ni obstruccin nasal, no presenta rinorragia ni enrojecimiento a nivel de los cornetes, no hay desviacin ni perforacin del tabique nasal; no presenta zonas dolorosas en nariz, senos paranasales, frontales, maxilares ni mastoideos. BOCA Y FARINGE:

Se observa labios simtricos, hmedos, de color rosado, sin presencia de cianosis, ulceras, leucoplasia. Se visualizan amgdalas con coloracin normal sin criptas, vula en buena posicin, encas sin ulceras, ni hipertrofias, ni gingivitis, lengua sin leucoplasia con excelentes movimientos, arcadas dentarias incompletas. A la exploracin del nervio hipogloso se le pidi al paciente que mueva la lengua de un lado a otro y que hiciera presin sobre sus mejillas y en el cual al examen se encuentra normal; se le pidi al paciente que dijera ah y en donde se observo que la vula mantuvo sus movimientos normales y no se encontr disfona. CUELLO:

Cuello simtrico, mvil, la piel de esta zona conserva turgor y elasticidad, el tono de los msculos de la zona est presente, no hay lesiones primarias ni cambios de coloracin en este. No se observan tirajes, ingurgitacin yugular, ni danza carotidea. A la palpacin no hay puntos dolorosos, masas, adenopatas o ganglios. A la exploracin de la tiroides se determin que mantiene su consistencia y movilidad ascendente al deglutir, no hay

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agrandamientos anormales; a la auscultacin no se halla frmito tiroideo. Maniobras de maran negativa, collar de Venus negativo TRAX

> Pulmones: *Inspeccin: Inspeccin estatica: trax con pectum carinatum, presencia de cicatriz a nivel de la lnea medio esternal posicin vertical, delimitando a nivel del angulo de Lewis y apofisi xifoides, piel de coloracin normal, no se observa circulacin colateral ni araas vasculares, distribucin pilosa adecuada al sexo del paciente, sin aumento de espacios intercostales; A la inspeccin dinmica: se observa respiracin toraco-abdominal, con predomino inspiratorio, rtmicos tiempo de inspiracin-espiracin-apnea igales en cada ciclo, poca movilidad, no se evidencia empleo de msculos respiratorios accesorios, ni tirajes. *Palpacin: se evidencia sensibilidad normal, con temperatura normal expansibilidad pulmonar disminuida en hemitorax derecho, con vibraciones vocales disminuidas en el mismo hemitorax (se colocaron las manos en las zonas pulmonares y se le pidi al paciente que diga una palabra resonante), elasticidad pulmonar disminuida del mismo lado(se colocaron las dos manos en cada hemitorax tanto a nivel basal, medio y apical tanto en la zona frontal como posterior del cuerpo y se le pidi al paciente que respire hondo). *Percusin: no se puede percutir debido a ciruga cardiovascular reciente. *Auscultacin: murmullo vesicular disminuido, presencia de crepitantes en regin infraescapular. > Corazn: *Inspeccin: no se encuentran deformaciones, abovedamientos o retracciones musculares, choque de la punta visible a nivel del sexto espacio intercostal izquierdo, desplazado 2 cm hacia la izquierda de la lnea media clavicular.

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*Palpacin: se le pidi al paciente que se pusiera en posicin decbito dorsal con el fin de realizar palpacin del punto de mximo impulso (PMI) localizndolo en el lado descrito a la inspeccin con radio mayor de 1 cm. *Percusin: No se realiza por ciruga cardiovascular del paciente *Auscultacin: Ruidos cardiacos rtmicos y bien golpeados en foco mitral, tricuspideo, artico, pulmonar y artico accesorio, sin presencia de soplos ni frmitos.

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