INTRODUCCIN

Todos los microorganismos patgenos y en ocasiones aquellos que en condiciones normales no lo son, pueden producir diversas infecciones, si son introducidos de forma mecnica en el interior del organismo, ya sea al realizar cualquier tcnica quirrgica, alguna exploracin invasiva o simplemente una cura quirrgica. Por otra parte es muy importante tener en cuenta que estas intervenciones, exploraciones, curas etc. cada vez se realizan a pacientes con edades o muy precoces o muy avanzadas y en ocasiones con graves problemas asociados. Estas infecciones nosocomiales son uno de los principales problemas que podemos encontrarnos hoy en da a nivel hospitalario, con graves repercusiones tanto econmicas, como sociales. Dentro de las medidas de eficacia probada en la lucha contra estas infecciones nosocomiales est, la limpieza y la esterilizacin. La enfermera puede y debe realizar un papel muy importante en la prevencin de este tipo de infecciones mediante la realizacin de la limpieza y esterilizacin de los materiales de una forma metdica y precisa, dando a cada material el tratamiento mas adecuado, ya que estas tareas son dos actividades muy ligadas a la prctica de la enfermera. No debemos olvidar que el material quirrgico es un bien comn, con un coste muy elevado, y el mal uso del mismo o un tratamiento inadecuado acorta la vida de los mismos.

OBJETIVO DE LA DESINFECCIN Y ESTERILIZACION

Erradicacin de las infecciones nosocomiales debidas a una limpieza, desinfeccin y esterilizacin, defectuosa del instrumental quirrgico, del cual el enfermero/a es el principal responsable, por lo tanto debe conocer en cada momento el tratamiento ms adecuado para cada material, teniendo en cuenta en todo momento su eficacia, coste y rapidez.

Lavado y desinfeccin de las manos del personal sanitario

Es una de las prcticas de antisepsia ms importantes, ya que las manos son el principal vehculo de contaminacin exgena de la infeccin nosocomial Las bacterias presentes en la piel se encuentran principalmente en la capa crnea, pero tambin pueden estar presentes en otros estratos e incluso en los conductos y glndulas sudorparas. Estas bacterias que viven en profundidad y que slo comienzan a ser eliminadas despus de 15 minutos de enrgico cepillado, determinan que sea imposible esterilizar la piel sin destruirla

Se consideran dos tipos de lavado de manos: higinico o rutinario y quirrgico.

El lavado de manos higinico se realiza con agua y jabn neutro, durante un tiempo que vara segn los autores desde 20 segundos hasta los dos minutos y a continuacin aclarado. El secado se debe realizar con toalla de papel. Este lavado se realizar con frecuencia, en general siempre antes y despus de entrar en contacto con cada paciente, y especialmente siempre que se den las siguientes circunstancias: Antes y despus de atender a pacientes neutropnicos Antes y despus de atender a pacientes infecciosos A la salida de la habitacin Despus de ir al W.C. Despus de limpiarse la nariz Antes y despus de comer Antes y despus de manipular vendajes, cuas, realizar curas, manipular sondaje urinario, aspirar secreciones bronquiales, etc. Siempre que se utilicen guantes. Se debe utilizar jabn lquido en envase no reutilizable, ya que el jabn en pastillas frecuentemente se contamina. El lavado de manos quirrgico est indicado en la realizacin de tcnicas quirrgicas o instrumentales especficas. Se utilizan antispticos, siendo los ms utilizados los yodforos (povidona iodada) y la clorhexidrina. El lavado de manos es un tema ciertamente importante, incluso un editorial del British Medical Journal seal recientemente lo infrecuente y espordico que es el lavado de manos entre los profesionales. Aunque los mdicos estiman que se lavan las manos antes

de inspeccionar a un paciente en un 73% de las ocasiones, la frecuencia observada es de slo el 9%. Adems existe una revisin sistemtica sobre el lavado de manos que demuestra cmo el cumplimiento de esta medida puede reducir en ms de un 50% las tasas de infeccin.

DESINFECCIN Y ESTERILIZACION

Recepcin y distribucin del material:

Existen en general tres mtodos para recibir y distribuir material desde y hacia la Central de Esterilizacin: 1. El material es retirado y distribuido por personal de la Central de Esterilizacin. 2. El personal de los servicios canjea el material sucio por estril en la Central de Esterilizacin. 3. La Central de Esterilizacin distribuye el material estril a los servicios y el personal de stos traslada el material sucio a la central. El traslado se puede realizar a travs de montacargas, carros de transporte y huinchas transportadoras. Se debe hacer por separado y con distintos equipos el traslado del material sucio y el de material estril.

Principios para el traslado de material:

Asegurar que los equipos estn completos. No sobrecargar elementos livianos con elementos pesados. Inmediatamente despus del uso, el material debe enjuagarse con agua corriente para evitar que se seque y adhiera la materia orgnica. El traslado del material sucio a la Central de Esterilizacin debe ser lo ms precozmente posible Se debe conservar la humedad durante el traslado. Esto puede lograrse envolviendo el material en paos hmedos o dejndolo sumergido en un recipiente con agua con o sin detergente. El traslado debe realizarse en carros cerrados y en contenedores del tamao adecuado. Se debe proteger el material delicado. Esto puede hacerse por medio de la
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utilizacin de cajas con fondo siliconado. Los equipos de transporte deben ser de acero inoxidable o polmeros que resistan carga pesada y no se deterioren por la humedad. Deben ser lavables, cerrados y fciles de operar. Vaciar los reservorios lquidos antes del traslado para evitar su derrame. Asegurar vlvulas, llaves o accesorios de equipos para evitar daos o prdida de elementos. Proteger filos y puntas de los instrumentos.

De acuerdo al riesgo potencial de producir una infeccin durante su uso, los materiales se dividen en:
a) Crticos: Constituido por instrumental u objetos que se introducen directamente dentro del torrente sanguneo o dentro de reas normalmente estriles del cuerpo (Ej.: instrumental quirrgico, catteres cardacos, implantes, etc.) Tienen gran riesgo de producir infecciones b) Semicrticos: Constituido por elementos que estn en contacto con las membranas mucosas intactas del paciente o piel lesionada . Generalmente no penetran en cavidades estriles del cuerpo (Ej.: endoscopios rgidos y flexibles no invasivos, tubos endotraqueales, citoscopios, etc.) Tienen gran riesgo de producir infecciones c) No crticos: Son aquellos elementos que habitualmente no tocan al paciente o tocan la piel intacta (Ej.: muletas, mesa del paciente, tensimetro, estetoscopio, etc.) Tienen poco riesgo de producir infecciones .

Limpiesa del material

La limpieza del instrumental es un proceso, mediante el cual se elimina la suciedad visible de una superficie u objeto. Consiste en la eliminacin de todo resto orgnico, sangre, pus, secreciones, moco etc. mediante agua y detergente, producindose al mismo tiempo una reduccin considerable del nmero de grmenes, no por inactivacin, si no por arrastre de los mismos, a travs de las distintas fases de que consta el proceso de limpieza. La limpieza puede reducir en 3/4 parte de la contaminacin microabiana inicial. La limpieza es el paso previo imprescindible en todo proceso de desinfeccin y esterilizacin, de manera que si el instrumental no est perfectamente limpio, no habr una desinfeccin ni esterilizacin eficaz, pues la suciedad impedir el contacto de la superficie del instrumental con el agente desinfectante o esterilizante, quedando las bacterias protegidas por esa capa de suciedad, producindose adems una corrosin del mismo por este punto, que lo acabar inutilizando.

Recomendaciones para limpieza

1. Los instrumentos despus de su utilizacin deben ser lavados lo antes posible, la suciedad y restos orgnicos no deben secarse pues dificultan la limpieza. 2. El instrumental debe ser lavado con todas sus articulaciones abiertas y desmontar los que estn formados por varios componentes. 3. No poner en contacto nunca el instrumental con soluciones salinas, debido a su alto poder corrosivo. Lo ideal es utilizar agua desmineralizada en la limpieza del mismo, pues de esta forma se alarga la vida del instrumental. 4. Los motores y materiales elctricos no debe sumergirse nunca en agua pues rpidamente se averan, se limpiarn con paos humedecidos y espray con solucin enzimtica, secndose con una pistola de aire comprimido. 5. Debe evitarse que el instrumental entre en contacto con el hipoclorito sdico (leja) por su alto poder corrosivo. 6. Los instrumentos tubulares (endoscopios, cistoscpios etc.) siempre se lavarn teniendo especial atencin en la limpieza y enjuague de cavidades y canales utilizando la pistola de agua a presin, teniendo en todo momento sumo cuidado por no rayar la ptica. 7. En todo momento se respetar la dosificacin del detergente recomendada por el fabricante, teniendo en cuenta que una menor dosis lo har ineficaz y si por el contrario esta es mayor, aumentaremos su poder corrosivo. 8. Para prevenir la corrosin por rozamiento de instrumental se realizar una lubrificacin del mismo con aceite de parafina antes de proceder a su esterilizacin. 9. El instrumental una vez limpio y desinfectado ser revisado y verificado por la enfermera teniendo que estar macroscopicamente limpio, teniendo en cuenta que cada material tiene una utilizacin especifica y que instrumentos despuntados, oxidados o de corte deficiente sern apartados y retirados. El instrumental quirrgico en buen estado no debe estar nunca en contacto con los de superficie deteriorada o con puntos de corrosin, para evitar la corrosin por contacto. 10. El instrumental nuevo ser lavado antes de su esterilizacin
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Eleccin del detergente

De los mltiples detergentes que existen en el mercado la eleccin del mismo se har en base a su poder desincrustante, que facilite su penetracin hasta los puntos ms inaccesibles, eliminando la sangre, secreciones, aceite etc. as como que sea efectivos en aguas duras, que no formen placas calcreas, de fcil enjuague, que no sea corrosivo y fcilmente biodegradable.

La limpieza manual consta de cuatro fases

A.- Enjabonado del instrumental, mediante el detergente elegido para ablandar y disolver

la suciedad. B.- Friccin con un cepillo de cerdas no metlicas (las cerdas metlicas pueden daar el acero) tiene por finalidad desprender la suciedad. C.- Aclarado con agua desmineralizada (las aguas muy duras pueden producir manchas en el instrumental y posteriormente una picadura por corrosin del mismo) el aclarado se realizar de forma minuciosa y con abundante agua, para arrastrar los restos orgnicos y del detergente. No existe una buena limpieza sin un aclarado perfecto ya que cualquier resto de detergente actuar como barrera, impidiendo la accin del agente esterilizante. D.- Secado que se realizar inmediatamente despus del aclarado, para evitar la formacin de manchas en la superficie del instrumental que acabarn produciendo una corrosin del mismo. Un secado defectuoso con gotas de agua puede llevarnos a una esterilizacin incorrecta, ya que las gotas de agua puede actuar como barrera protectora sobre las bacterias.

Desinfeccin-importancia
Una vez limpio el instrumental se proceder a la desinfeccin, del mismo para evitar el contagio por el virus de la hepatitis B, C, V I H etc. Que se podra producir por un pinchazo por parte del personal que lo manipula, al montarlo en los contenedores quirrgicos. Consiste en la destruccin de los microorganismos patgenos y numerosos saprofiticos. Hay que desinfectar todo material que vaya a entrar en contacto con las mucosas o la piel no integra de los pacientes. Segn la Food and Drug Administration los desinfectantes de alto nivel, son substancias qumicas capaces de eliminar en 15-30 minutos los grmenes patgenos, depositados sobre un material inerte, alterando lo menos posible, dicho material. Abarcando esta destruccin toda forma de vida vegetativa bacterias, hongos virus etc. Menos sus formas esporuladas (esporas) excepto si se llegan a aplicar durante largos periodos de tiempo 6 horas o ms en solucin integra. De los diversos materiales utilizados como desinfectantes de alto nivel, en la actualidad dos son los ms conocidos y de eficacia probada. El glutaraldehdo al 2% y el glutaraldehdo fenolato. La desinfeccin se realiza por inmersin del material en la solucin desinfectante, dejando actuar dicha solucin 20-30 minutos, depositndose a continuacin en un recipiente con suero fisiolgico o envuelto en un pao estril estando ya til para su uso. La enfermera/o vigilar que el material est perfectamente limpio, pues la presencia de restos orgnicos inactiva la solucin as como que la inmersin de material a desinfectar sea correcta, es decir que no haya zonas del material que no estn en contacto con l liquido desinfectante y que este no este caducado.
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Un fallo en el proceso de limpieza y desinfeccin puede acarrear consecuencias negativas en la posterior esterilizacin del material quirrgico, favoreciendo la transmisin de estas infecciones. De ah la importancia del cumplimiento estricto de todas las fases de del proceso de limpieza y desinfeccin por parte de los profesionales de enfermera.

Antispticos y desinfectantes de uso comn en hospitales y/o centros asistenciales

Recordar: 1. Al utilizar cualquiera de stos productos se debe tener en cuenta que la piel del paciente puede ser sensible a ellos. 2. Es conveniente que el antisptico de eleccin sea el mismo en todas las reas geogrficas del hospital. Su uso debe estar previamente determinado, excepto reas especiales donde el espectro del antisptico que se elige debe ser amplio para eliminar el mayor nmero posible de grmenes. tambin se tendr en cuenta que no dae las manos del personal. 3. Los antispticos deben, una vez que llegan a los distintos servicios, fraccionarse en frascos pequeos, opacos y con tapa. El antisptico que se coloca en estos frascos debe recambiarse diariamente, previo lavado y escurrido del frasco antes de proceder a su rellenado. 4. El alcohol al 70% puede colocarse en frascos comunes de vidrio blanco, pero stos debern tener tapa hermtica. 5. Es importante mantener tapados los antispticos ya que, por ejemplo, en el alcohol yodado, puede alterarse la concentracin de cualquiera de sus componentes por evaporacin. . La Iodopovodona Jabonosa: (puede reemplazarse por gluconato de clorhexidina segn la evaluacin que, en determinadas situaciones, realice la institucin) Es un iodforo que resulta de la combinacin de iodo con un agente solubilizador (PVP o povidona) que mantiene la eficacia germicida del iodo y resulta en un antisptico relativamente libre de toxicidad e irritacin. Est disponible en forma de solucin jabonosa y como solucin tpica. Esta forma de iodo no irrita ni mancha y ha sido ampliamente aceptada en los ltimos aos para una gran variedad de aplicaciones preventivas, de limpieza (solucin jabonosa para lavado de manos y bao previo prequirrgico) y teraputicas, incluyendo su uso en curacin de heridas. La ms comnmente empleada es la solucin al 10%. Hay otros compuestos que estn sometidos a investigacin. Se cree que es microbicida, no meramente bactericida, lo que significa que adems de las bacterias Gram (+) y Gram (-), eliminan virus, hongos, protozoos y levaduras. Se recomienda usarla sin diluir. Las soluciones jabonosas son desinfectantes de nivel intermedio y bajo, pudindoselas usar en materiales semicrticos y no crticos.

Gluconato De Clorhexidina Al 4% : Es un agente bactericida tpico eficaz contra grmenes Gram (+) y Gram (-), pero de mayor eficacia sobre los primeros. Es tambin efectivo contra hongos y virus, pero su accin es muy baja sobre el Mycobacterium tuberculosis. - Clorhexidina Jabonosa - Clorhexidina Alcohlica (no est en el mercado comn). Se lo recomienda para: - Bao del paciente (preferentemente no en cama ya que mancha las sbanas). - Lavado de manos. La ventaja de ste antisptico es una importante accin residual sobre la piel (entre 3 y 6 horas). No se lo debe usar para desinfeccin de elementos o superficies, puesto que se inactiva en presencia de materia orgnica y materiales como corcho, algodn o goma. HEXACLOROFENO Es un agente bacteriosttico ms eficaz contra los grmenes Gram (+) que contra los Gram (-), especialmente los estafilococos. Las materias orgnicas interfieren en su accin. Aunque una sola aplicacin apenas modifica la flora cutnea, tiene efectos, acumulativos. Por lo tanto, puede usarse en duchas preoperatorias durante dos a cuatro das. Cuando se ingiere o absorbe a travs de una grieta en la piel o membranas mucosas (o incluso a travs de piel intacta de algunos nios), el hexaclorofeno provoca una neurotoxicidad potencialmente cuando existen erupciones cutneas, quemaduras o heridas abiertas, ni en recin nacidos o pacientes de Neonatologa. Se lo considera como a otros fenlicos, como desinfectante de nivel intermedio o bajo. Puede usarse en materiales no crticos y limpieza del ambiente hospitalario. Perxido De Hidrogeno (Agua Oxigenada) Ha sido reconocido como germicida desde hace ms de 100 aos atrs. Ha sido empleado durante aos para promover la limpieza y debridamiento de las heridas. Tiene un dbil efecto germicida y fcilmente se degrada a oxgeno molecular y agua. Es muy importante su estabilidad, (6-10%), lo que es muy difcil de garantizar en nuestros mercados en relacin al tiempo de almacenamiento. Su accin es mecnica, las burbujas de oxgeno desprenden tejido muerto y las bolsas de bacterias ayudan a eliminarlas de la herida. Tiene inconvenientes, puede crear ampollas llenas de aire en los nuevos epitelios, separndolos del tejido subyacente. Por consiguiente, el perxido de hidrgeno no debe utilizarse cuando la herida est adecuadamente debridada y se est formando epitelio nuevo. Tras su aplicacin, debe eliminarse de la herida con solucin fisiolgica. Tampoco debe emplearse en ciertas heridas profundas ni en la cavidad peritoneal, pues podra provocar un mbolo gaseoso en los capilares y vasos linfticos. Se ha demostrado que es bactericida, virucida y fungicida. La inmersin de material limpio en una solucin estabilizada al 6% proporcionara una desinfeccin de alto nivel en treinta minutos.

Su estabilidad no est garantizada en nuestro medio, por lo que no se la recomienda. Corroe metales como el cobre, aluminio y zinc. Debe mantenerse al abrigo de la luz. Alcohol El alcohol etlico al 70% (etanol) es el que ms comnmente se encuentra en el ambiente hospitalario. Se lo recomienda para: - Antisepsia de la piel en pacientes alrgicos al Iodo (debe dejarse actuar entre uno y dos minutos). - Desinfeccin de termmetros axilares y rectales. - Desinfeccin de endoscopios fibropticos. Es eficaz contra la mayora de las bacterias patgenas, pero de accin imprevisible contra los hongos y virus. Algo ms potente es el alcohol isoproplico al 70-100% (Isopropanol). Ambos resecan la piel, lesionan el epitelio nuevo y provocan ardor cuando se aplican sobre heridas abiertas. El isopropanol tambin provoca vasodilatacin bajo la superficie cutnea, de modo que las punciones con aguja sangran ms que cuando se utiliza etanol. El uso de alcohol al 70% en las manos es un excelente mtodo que reemplazara en situaciones de emergencia el lavado con soluciones jabonosas, dada su alta eficacia. No tiene accin residual, pero varios estudios demostraron que es capaz de reducir en un 99,7% la concentracin microbiana de la piel de las manos. Alcohol Iodado Es una combinacin de iodo con alcohol al 70%. Se debe utilizar en concentraciones al 2%. Acta sobre bacterias Gram (+), Gram (-), Mycobacterium tuberculosis y hongos. Se lo utiliza como antisptico de eleccin para la preparacin de la zona operatoria de la piel. Debe mantenerse en recipientes opacos y tapados para evitar que por evaporacin se alteren las concentraciones iniciales con que el producto llega proveniente de la farmacia del hospital. AMONIOS CUATERNARIOS (Cl. De Benzalconio: Tersotyl M.R.) (DG6 M.R.) Estos compuestos tuvieron amplio uso desde su inicio como germicida en el ao 1935. Son buenos agentes de limpieza, pero actualmente no se recomiendan como antispticos de piel y tejidos, ya que diversos estudios han documentado que en ellos sobreviven y desarrollan bacterias Gram (-), que han podido relacionarse con brotes de infecciones hospitalarias. Materiales como el algodn y las gasas disminuyen su actividad, porque absorben los ingredientes activos. No se los debe utilizar para la desinfeccin de elementos crticos o semicrticos. Solamente para el tratamiento de materiales no crticos. No eliminan esporas ni determinados virus, como por ejemplo el de la Hepatitis B. Debe usarse con cuidado, ya que se ha visto que algunas soluciones permiten el crecimiento de Pseudonomas.

Compuestos Mercuriales Son antispticos que inactivan rpidamente en presencia de protenas. Se requieren altas concentraciones de mercuriales para alcanzar un efecto bactericida: son desinfectantes de bajo nivel y prcticamente no cumplen ningn rol en las estrategias modernas de desinfeccin. Usado sobre materiales o superficies debe recordarse que corroe los metales. Formaldehdo Inactiva microorganismos a travs de la alcalinizacin de las protenas. Se presenta en concentraciones del 40%. La solucin acuosa es bactericida, tuberculicida, fungicida, esporicida y virucida. Segn su dilucin actuar como esterilizante, luego de un tiempo prolongado o como desinfectante de alto nivel. Se lo utiliza para la inactivacin de bacterias en los sistemas de distribucin de agua tratada de los servicios de Hemodilisis. Si se lo emplea en la reutilizacin de membranas su concentracin ser del 4%, con un tiempo de contacto de 24 Hs. como mnimo. Debe tenerse presente que los filtros deben ser enjuagados cuidadosamente antes de usarse. Resultan convenientes monitoreos peridicos de formaldehdo residual. Los vapores de formaldehdo tienen efectos txicos e irritantes, por lo que es necesaria la utilizacin de elementos protectores durante su manipulacin. (Mscaras respiratorias, protectores oculares, guantes resistentes y delantales impermeables). El ambiente de trabajo debe contar con un adecuado sistema de recambio de aire. Concentraciones ambientales de 2 p.p.m. han ocasionado efectos txicos. Las pastillas de formalina no deben utilizarse en cajas de instrumental, guantes, etc. Su accin germicida solo se produce en la vaporizacin por calor. Actualmente se desaconseja su uso en quirfanos o habitaciones de pacientes, por ser no solo un procedimiento riesgoso (efecto carcinognico) sino tambin ineficaz. Por las razones expuestas, su uso queda limitado a los servicios de Hemodilisis. Glutaraldehdo Al 2% Es una solucin estable, bactericida de amplio espectro, eficaz contra virus, de efectiva accin esporicida. Resulta activo ante presencia de materia orgnica. Algunas publicaciones indican que no es corrosivo para los metales, gomas y lentes, mientras que otras indican presencia de corrosin a largo plazo. No tiene efectos deletreos sobre cementos y lentes de endoscopios. Se debe evitar la corrosin por contacto, debida a la presencia de dos metales diferentes en presencia de un electrolito conductor: agua. (Ej.: No mezclar acero inoxidable con instrumental de nquel). Acta afectando las lipoprotenas de la membrana celular y el citoplasma de las formas bacterianas vegetativas, altera el sistema enzimtico y el dao en la membrana permite la salida de sustancias y componentes intracelulares y facilita la entrada directa del desinfectante al citoplasma. Entre los factores que influencian su actividad, se debe tener en cuenta - Ph: Solucin alcalina
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- Concentracin: al 2% - Temperatura: ambiente - Materia orgnica: Tratar de disminuir su presencia en los materiales a desinfectar. Uno de los factores ms importantes es la limpieza previa del material, requisito sin el cual el proceso de desinfeccin fracasara. El glutaraldehdo es incrustante de la sangre. Recientes estudios han podido demostrar que concentraciones de glutaraldehido disminuyen del 2,1% (Ph 8.5) al 1,3% (Ph 7.4) a lo largo de un perodo de 28 das a temperatura ambiente. El glutaraldehido tiene una vida media entre 14 y 28 das. Los preparados comerciales tienen una solucin "activadora", un inhibidor de corrosin y glutaraldehido al 2%. La solucin "activadora" se coloca en el momento de preparar el producto para usar por primera vez. Debe tenerse la precaucin de mezclar muy bien la preparacin, para evitar obtener una solucin parcialmente activada.

Niveles de desinfeccin:
a) Alto nivel: Destruye todos los microorganismos con excepcin de un gran nmero de esporas bacterianas (bacterias, casi todas las esporas de hongos, bacilo de TBC, pequeos virus) b) Nivel intermedio: Inactiva bacterias vegetativas, hongos, casi a todos los virus, pero no a endosporos bacterianos. c) Bajo nivel: Destruyen a la mayora de las bacterias, algunos virus, algunos hongos, pero no afectan organismos ms resistentes como bacilo de TBC o endosporos bacterianos.

Tipos de materiales a ser esterilisados en los diferentes sistemas

Acero Inoxidable: El acero inoxidable contiene en su composicin cromo, nquel, azufre, carbono, silicio, manganeso y fsforo en diferentes concentraciones. Es resistente a la oxidacin y herrumbre an en contacto con cidos, humedad, lcalis y gases corrosivos y es capaz de resistir altas temperaturas. La calidad del acero depende de la proporcin de los distintos componentes. El instrumental de este material es mejorado agregando diferentes componentes en reas especficas. Por ejemplo el carburo de tungsteno, por su dureza, alarga la vida til del instrumental y se usa para reforzar las zonas de demanda de instrumentos como tijeras y porta agujas entre otros. Se identifican por que las asa de mangos son de color dorado Los artculos de acero inoxidable son durables si se mantienen de acuerdo a indicaciones del fabricante. La calidad del agua puede daarlos ya sea por exceso de cloruros o de sustancias alcalinas o cidas. Tambin pueden daarse por el tipo de marcado si ste debilita su estructura original. En general los instrumentos quirrgicos se fabrican con aceros inoxidables especiales. La calidad del acero inoxidable slo puede ser asegurada cuando es estandarizada, definida, medida y controlada. En la mayora de los pases las caractersticas del acero inoxidable para la fabricacin de instrumental quirrgico no estn estandarizadas y slo estn definidas por los
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fabricantes. En la fabricacin del instrumental quirrgico se utilizan adems otros aceros especiales como aluminio anodizado, metales no frricos, cromados, de plata, titanio, plstico y tungsteno y tambin aleaciones. La composicin del acero inoxidable vara de acuerdo al tipo de instrumento y sus objetivos. Por ejemplo, para bordes cortantes se utiliza acero inoxidable con un alto porcentaje de molculas de carbono que aumenta su dureza con procedimientos de templado y endurecimiento. Para instrumentos delicados como los usados en oftalmologa, donde la solidez no es lo principal, el acero inoxidable contiene poco carbono y mayor cantidad de nquel y cromo Para aumentar la resistencia a la corrosin el instrumental es sometido a pulido y pasivado. Este ltimo consiste en dejar una capa de xido de cromo en la superficie del instrumento que es muy resistente a la corrosin si se utilizan mtodos de limpieza y mantencin que no lo alteren. Las superficies que no pueden ser pulidas como cremalleras o superficies irregulares son ms propensas a la corrosin. La demarcacin del instrumental en fbrica tambin contribuye a garantizar sus propiedades fsicas y resistencia a la corrosin. Plsticos: Son compuestos sobre la base de polmeros que tienen grandes molculas en su estructura. Pueden ser naturales como la celulosa, la cera y el caucho o sintticos como el polietileno y el nylon. Su caracterstica principal es que son capaces de deformarse y moldearse. Son utilizados ampliamente en el mbito clnico ya sea como componente de instrumentos y equipos, como aislante trmico y elctrico y como empaque. En general resisten la accin de cidos, lcalis y algunos solventes. La resistencia de los plsticos es directamente proporcional a la densidad, a mayor densidad mayor resistencia. Textiles especiales (no tejidos o nonwoven): Constituyen textiles especiales usados para la fabricacin de algunos artculos tales como paales, sobres para empaques y filtros. En esterilizacin se usan preferentemente como envoltorios. Estn compuestos por una combinacin de celulosa, nylon, polyester y polipropileno. De esta combinacin resulta un envoltorio aislante de la humedad y permeable a algunos mtodos de esterilizacin. Es muy resistente a la traccin. Vidrios: Son sustancias que se fabrican a partir de la slice que se funde a grandes temperaturas. Son rgidos debido a que sus molculas son muy cohesionadas. Esta caracterstica los hace muy frgiles y fciles de romper. Muchos artculos usados en
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medicina estn envasados en vidrios. Los ms frecuentemente procesados en los servicios de esterilizacin son los del tipo pyrex debido a que son de mayor grosor y dureza que confieren resistencia a traccin y temperaturas altas. Los vidrios pueden contener en su composicin metales y plsticos. A mayor cohesin de sus partculas es ms duro y resistente. Los vidrios esmerilados (opacos) no se utilizan en la fabricacin de material que requiere ser esterilizado debido a que podran retener materia orgnica o residuos de gases. Ltex: Son substancias derivadas del caucho que se utilizan para la fabricacin de guantes. Ciertas caractersticas del ltex son alteradas por los procesos requeridos para su reutilizacin. Hay evidencias que el uso de detergentes daa al ltex hacindolo permeable al paso de microorganismos. Por otra parte, el lavado no es suficiente para eliminar todas las bacterias de su superficie y se han descrito reacciones a pirgenos atribuidas a guantes reesterilizados (Bradley 1988, Bagg-J 1990, Peiro 1990). Por lo anterior los guantes reesterilizados no deben utilizarse en procedimientos clnicos, quirrgicos u obsttricos que requieran guantes estriles. Por los antecedentes mencionados y dado que el costo de la reesterilizacin en muchas ocasiones excede al del producto nuevo, no se recomienda la reesterilizacin de guantes en los hospitales. Algodones: Son textiles provenientes de fibras naturales. Los algodones se utilizan en los hospitales en la fabricacin de ropa y como envoltorio de material a esterilizar. Deben ser de al menos 140 hebras por pulgada. Esta trama acta como una barrera mecnica de microorganismos. Los algodones absorben lquido por lo que slo pueden ser esterilizados en equipos que aseguren su secado. Lquidos: En la actualidad, debido a la dificultad que presenta la esterilizacin de lquidos en el hospital la mayora de las soluciones que se usan en la prctica clnica se obtienen estriles de fbrica. La esterilizacin de lquidos en los hospitales por lo tanto es excepcional. Slo es posible efectuarla en autoclaves que tengan un programa especial para estos efectos. Desde 1979 est prohibida la esterilizacin de soluciones

Comprobacin del instrumental

Antes de proceder a su esterilizacin, cada instrumento debe ser comprobado por la enfermera para asegurarse su correcto funcionamiento. En caso de tratarse de instrumental articulado (forceps, separadores, etc.) Se comprobar la alineacin correcta de sus ramas, as como que sus articulaciones funcionen con suavidad. En las pinzas y clamps se verificar que los dientes se adapten perfectamente, cerrando un solo punto de la cremallera. Para comprobar que funcionan adecuadamente, se pinza un trozo de tela, cerrando la cremallera en su primer diente, si la tela se suelta la pinza no funciona bien. El instrumental de corte como las tijeras de Mayo y Matzenbaum, deben cortar cuatro capas de gasas con las puntas, de no ser as su afilado es defectuoso y debern ser retiradas. Las tijeras de microciruga deben cortar dos capas de gasas. Los porta agujas se comprobarn pinzando una aguja en la punta del porta, cerrando la cremallera hasta el segundo punto, quedando la aguja sujeta firmemente, en caso contrario su funcionamiento ser defectuoso

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Empaques y su importancia.
Para cumplir con los objetivos de asegurar la esterilidad de los artculos, el material de los empaques debe cumplir con caractersticas que permitan asegurar su resultado: 1. Porosidad: Los poros del material de empaque no deben ser superiores a 0.5 micrones para impedir el paso de microorganismos y partculas. 2. Permeabilidad: Debe ser permeable al mtodo de esterilizacin seleccionado y resistir las condiciones fsicas de ste. 3. Sellado: Debe permitir un cierre hermtico para evitar la contaminacin del articulo una vez terminado el proceso. 4. Impermeabilidad: Debe ser resistente a la humedad y al paso de microorgamismos 5. Resistencia al aire: Debe permitir la evacuacin del aire sin producir dao o ruptura y resistir cambios de presiones. 6. Resistencia a la manipulacin: Debe permitir que se manipulen los paquetes sin que se altere su indemnidad 7. Atxico: Libre de substancias txicas pues stas pueden pasar al contenido del paquete y daar al paciente y/o personal que los manipula. 8. Libre de hilos o fibras: Pueden alterar la indemnidad del empaque. 9. Costo beneficio favorable: Se debe seleccionar el material de empaque que cumpla su funcin a menor costo. 10. Sin memoria: Al doblarlo no se deben producir marcas que pudieran eventualmente producir roturas o alteraciones en su superficie.

Tipos de Empaque:
Los empaques de esterilizacin se clasifican de acuerdo a su origen o fabricacin en materiales grado mdico, grado no mdico y contenedores rgidos. Dentro de estos a su vez existen materiales que son desechables y otros reutilizables. El trmino grado mdico es utilizado por la industria de empaques de esterilizacin para denominar a materiales especialmente diseados para ese fin y cuya elaboracin se encuentra estandarizada. Este tipo de empaques tiene una porosidad controlada de no mayor a 0.5 micrones y repelencia al agua. En empaques que no son grado mdico, su elaboracin no est estandarizada y pueden no cumplir con las principales caractersticas requeridas para asegurar las condiciones de esterilidad de los artculos. Por lo general este tipo de empaques no cuenta con garanta de calidad en lo que se refiere a permeabilidad, resistencia ni porosidad controlada dado que no fueron diseados especficamente como empaques
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de esterilizacin. Por lo anterior, pueden no constituir una barrera adecuada. Se trata demateriales constituidos por fibras naturales tejidas, ya sea celulosa, algodn, lino o una mezcla de algodn y polyester. Empaques Grado Mdico: Papel de fibra no tejida: Corresponde a un papel especial compatible con esterilizacin en autoclave a vapor y xido de etileno. Tambin se conoce como papel crepado. Se utiliza para la confeccin de paquetes de mayor volumen en reemplazo de las telas. Tiene caractersticas de flexibilidad y resistencia que lo hacen adecuado para este uso Es amoldable, repelente a lquidos, no desprende pelusas, no irrita la piel, es resistente y no tiene memoria. Papel mixto: Es una combinacin de papel grado mdico y polmero transparente. Constituye el empaque ms comn en los servicios de esterilizacin. Es compatible con esterilizacin en autoclave a vapor, oxido de etileno y vapor de formaldehdo. Est compuesto por una lmina transparente que permite ver el artculo y una lmina opaca (papel grado mdico). Es resistente a la tensin, explosin y rasgado, sellable por calor, de fcil apertura y cuenta con indicadores qumicos incorporados. Este material se presenta en forma de mangas adaptables a materiales de distintos tamaos y sobres. Polipropileno no tejido: Polmero compatible con la esterilizacin por autoclave, oxido de etileno y perxido de hidrgeno. Es amoldable, atxico y repelente al agua. Tyvek Mylar: Polmero sinttico compatible con la esterilizacin por xido de etileno y plasma de perxido de hidrgeno. Es impermeable al agua y alcohol, puede sellarse con calor y tiene indicador qumico incorporado.

Empaques grado no mdico:

Muselina (Crea o lona). Se utiliza como envoltorio en autoclaves a vapor. Debe tener un mnimo de 140 hebras por pulgada cuadrada y se recomienda utilizarlo en doble capa o como segundo envoltorio. Estos materiales deben ser lavados entre cada uso para restaurar el contenido de humedad y asegurar las capacidades de filtracin de las fibras. Los lavados continuos de los textiles reducen su eficiencia como barrera por lo que el tiempo de almacenaje puede verse reducido. Dado que este tipo de material es susceptible de deteriorarse y sufrir alteraciones producto de su uso, debe ser rigurosamente examinado antes de cada uso y en caso de perforaciones o rasgaduras usar parches adhesivos y no zurcir debido a que se altera la trama permitiendo el paso de partculas. Se debe tener presente que el material textil no es repelente al agua, por lo que se deben extremar las precauciones para evitar su humedad asegurando y protegiendo los empaques con cobertor plstico si van a estar almacenados por un tiempo largo. El cobertor constituye tambin una proteccin a la penetracin de polvo.

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Papel Kraft: papel blanco fabricado a partir de celulosa. La diferencia con el papel corriente de envolver es que tiene porosidad controlada y su fabricacin esta estandarizada en cuanto a aditivos, repelencia al agua y resistencia. El trmino papel Kraft slo se aplica a material que rena las caractersticas antes mencionadas, certificadas por una agencia reguladora. Lo anterior debe ser certificado por el fabricante. Papel corriente de envolver. Este material se utiliza para la esterilizacin por autoclave a vapor. No se considera una barrera eficiente debido a que tiene memoria, no es impermeable, genera pelusas y su porosidad no est estandarizada. Por otra parte algunos dado que su fabricacin no es estandarizada, pueden contener residuos txicos en su composicin. Contenedores Rgidos: Existe una gran variedad de contenedores en el mercado con distintas caractersticas y compatibles con diferentes mtodos de esterilizacin. Deben ser usados de acuerdo a instrucciones del fabricante. Los contenedores metlicos cerrados slo son compatibles con la esterilizacin por estufa a calor seco. Para ser compatibles con los otros mtodos de esterilizacin deben ser perforados. Algunos de estos contenedores tienen incorporado un filtro que permite utilizarlos sin un empaque exterior. Estos filtros deben ser examinados y reemplazados en forma peridica de acuerdo a instrucciones del fabricante para asegurar su efectividad. Los contenedores perforados que carecen de filtro incorporado deben ser envueltos externamente con un empaque compatible al mtodo de esterilizacin seleccionado.

Seleccin y evaluacin de empaques:

Se debe contar con procedimientos escritos para la seleccin de empaques de acuerdo a los mtodos de esterilizacin disponibles en el establecimiento. Antes de incorporar nuevos empaques, se debe hacer evaluacin y validacin en relacin a compatibilidad, facilidad de uso y costo/beneficio de los mismos a nivel local. Debe existir un programa de supervisin continua para evaluar los empaques que verifique la integridad de la capa externa, la integridad de los sellos, la compatibilidad con el mtodo de esterilizacin, el viraje del indicador qumico y la fecha de vencimiento.

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Esterilizacin
La esterilizacin consiste en la destruccin de toda forma de vida microbiana, incluidas las esporas (las esporas son los microorganismos ms resistentes al calor as como a los agentes qumicos y radiaciones). El estado estril de un material no puede ser demostrado de forma eficaz, bien por que los medios que disponemos no son suficientes para demostrar la presencia de organismos vivos en un objeto, encontrndonos con falsos negativos, o bien el mismo proceso de verificacin producira una contaminacin involuntaria, en donde el material parece no estril cuando en realidad lo esta, encontrndonos con un falso positivo. La esterilidad de un objeto hace referencia a la probabilidad de que un objeto no este contaminado. La farmacopea europea ha fijado como limite mximo de no esterilidad 106. Esto significa que podremos encontrar un objeto no estril de entre en milln de objetos sometidos a la esterilizacin. Lo cual es prcticamente imposible de demostrar, por lo que consideraremos en la prctica, que un objeto esta estril cuando ha sido sometido a los diversos procesos de esterilizacin, y la enfermera de la central de esterilizacin ha validado todos los controles realizados en el proceso. En todo momento es muy importante tener en cuenta y respetar las recomendaciones, que el fabricante nos indica en la etiqueta, sobre reesterilizacin del material, as como el cumplimiento de la normativa correspondiente, rechazando todo material de un solo uso una vez utilizado.

Tratamiento del material antes de la esterilizacin

Es imprescindible que el material este perfectamente limpio y seco pues de lo contrario no podr garantizarse la eficacia de la esterilizacin. Antes de esterilizar los materiales se empaquetaran convenientemente, con el objetivo de impedir el paso de los grmenes una vez esterilizado, mediante papel crepado, tela de algodn, contenedor quirrgico etc.

Sistemas de esterilizacin
Son mltiples los medios y sistemas de esterilizacin aunque a nivel hospitalario y ambulatorio los ms importantes son:

Mtodos de Esterilizacin a altas temperaturas:

Esterilizacin por calor hmedo: Este mtodo de esterilizacin elimina microorganismos por desnaturalizacin de las protenas, proceso que es acelerado por la presencia de agua, requiriendo temperaturas y tiempos menores de exposicin que el calor seco. Para la esterilizacin por calor hmedo se utilizan equipos denominados autoclaves a vapor. Este mtodo de esterilizacin se considera el mtodo ms efectivo, econmico y rpido disponible en la actualidad, por lo que debe ser la primera opcin en la seleccin de mtodos de esterilizacin. Hoy en da la mayora de los materiales y artculos que requieren ser estriles en un establecimiento como el instrumental quirrgico, los textiles y gomas pueden ser procesados en autoclave Un elemento importante de la esterilizacin por autoclave es contar con un suministro apropiado de vapor. Este suministro es responsabilidad de Servicios Generales/Recursos Fsicos y debe contar con un sistema de mantencin preventiva y registros que avalen su calidad. Su operacin debe estar a cargo de personal clasificado autorizado

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Equipamiento: Existe una gran variedad de modelos de autoclaves. Estos tienen diferencias en cuanto a operacin, tiempos de esterilizacin y forma de accin. Al incorporar nuevos equipos, es importante que los fabricantes participen en la capacitacin del personal para asegurar su funcionamiento. Si un hospital planifica la adquisicin de nuevo equipamiento deber interiorizarse acerca de las opciones y seleccionar la que est ms de acuerdo a sus necesidades. Resumen de un ciclo esterilizacin en autoclaves El ciclo de esterilizacin de los autoclaves puede resumirse de la siguiente forma: 1. Se abre la vlvula de admisin de vapor a la camisa precalentando la cmara. 2. Al terminar de salir el aire de la camisa, se abre la vlvula que comunica camisa y cmara permitiendo la entrada de vapor a la cmara. 3. Cuando el vapor ocupa totalmente la cmara y el termmetro marca la temperatura establecida empieza el ciclo de esterilizacin. 4. Al terminar el ciclo se expulsa el vapor de acuerdo a necesidades: lentamente si se trata de lquidos para evitar una descompresin rpida o rpidamente si se trata de otras cargas. 5. Una vez expulsado el vapor se abre la vlvula que comunica la camisa con la atmsfera. Se produce presin negativa y se realiza el secado por medio de la succin de aire en la cmara. En los autoclaves de desplazamiento por gravedad que son los primeros modelos fabricados, el tiempo de penetracin es prolongado por una incompleta penetracin de aire y por lo tanto los tiempos de esterilizacin tambin son mayores. En la actualidad an cuando funcionan con el mismo principio, facilitan su operacin y aumentan el nivel de seguridad por medio de la incorporacin de controles automticos, bomba de vaco y microprocesadores.

Clasificacin de los autoclaves:

1. -Segn sistema de operacin: 1.1-Manuales 1.2-Semiautomticos 1.3-Automticos 2. -De acuerdo a la produccin de vapor: 2.1-Vapor centralizado 2.2-Generador elctrico incorporado 2.3- Vapor centralizado y generador elctrico incorporado 2.4-Generador a gas 3. -En relacin al funcionamiento: 3.1-Desplazamiento por gravedad 3.2-Con vaco previo 3.3-De sistema pulsante 3.1 Autoclaves de desplazamiento por gravedad: Estos modelos estn prcticamente en desuso en la actualidad 3.2- Autoclaves con vaco previo: Los autoclaves con vaco previo operan en forma similar a los de desplazamiento por gravedad. La diferencia es que es ms seguro en relacin a la remocin del aire de la cmara y de la carga antes que penetre el vapor. La ventaja de este sistema es que la penetracin del vapor es prcticamente instantnea an en materiales porosos. Para mejores resultados en el proceso existe un inyector de vapor junto con el vaco inicial. En estas condiciones la carga se puede exponer por corto tiempo a altas temperaturas. Con este mtodo los perodos de esterilizacin son menores debido a la rpida remocin del aire tanto de la cmara como de la carga y la mayor temperatura a que esposible exponer los materiales.

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3.3- Autoclaves de sistema pulsante: Son equipos diseados con un sistema de pulsos para crear una condicin dinmica (tipo corrientes de vapor) en la cmara y, por consiguiente, facilitar la penetracin del vapor en la carga. Un pulso (o una inyeccin de vapor), puede definirse como el proceso de aumento de la presin de vapor del esterilizador a partir de una presin establecida o base, seguida por un periodo de mnima presin hasta el pulso siguiente. Existen tres tipos de sistemas pulsantes que actualmente se aplican a los esterilizadores: 3.3.1 Presin por gravedad: El sistema opera con fluctuaciones positivas de presin. Tan pronto como la temperatura en la cmara alcanza un nivel preestablecido, la presin retorna a ser cercana a la atmosfrica. Generalmente se emplean diez pulsaciones con la cual la carga es expuesta a 132.5C de temperatura del vapor por un corto perodo. El ciclo total de esterilizacin es ms corto que en el equipo de desplazamiento por gravedad. 3.3.2 Pulsaciones de vaco: Este sistema opera con presiones negativas o fluctuaciones de vaco. Se emplean normalmente dos pulsaciones al comienzo del ciclo con lo que la presin del vapor alcanza 30 libras/pulgada2 por un tiempo corto de exposicin de 133.5C a 135C. El tiempo total del ciclo es menor que en el equipo de desplazamiento por gravedad. El autoclave debe estar equipado con una bomba de vaco y los controles correspondientes. 3.3.3 Presin y vaco: Este es un sistema mixto con etapas de presin positiva y etapas de vaco. Opera con un vaco predeterminado. Si ste se logra a la tercera pulsacin el sistema omite el prximo pulso y expone la carga a una temperatura de 141C. El resultado es que se utilizan menores tiempos en cada ciclo. El tiempo necesario para calentar la carga a la temperatura de esterilizacin en un sistema de pulsacin depende de la cantidad de pulsos y el tiempo requerido por cada pulso. El nmero de pulsos requeridos depende de las fluctuaciones de presin de cada pulso. El tiempo que ocupa cada pulso es una funcin del rango de generacin y expulsin del vapor y de la presin pulstil mxima y mnima en relacin a la presin atmosfrica. Por lo tanto pulsos de gran amplitud requerirn ms tiempo que pulsos de pequea amplitud. Equipos con control a travs de microprocesadores: Existen equipos cuya operacin es comandada computacionalmente por medio de microprocesadores incorporados durante su fabricacin. Estos sistemas aportan datos inmediatos sobre el estado de los ciclos, producen registros para ser consultados con posterioridad, envan avisos de fallas o de requerimientos de mantencin y cuentan con pruebas de evaluacin de ciclos que pueden programarse en perodos determinados. Parmetros de esterilizacin: La siguiente relacin Tiempo/Temperatura/Presin se recomienda para la esterilizacin en autoclave Tiempo desde que alcanza temperatura y presin Tiempo Temperatura Presin 15minutos 121C 1,5atm 10minutos 126C 2,0atm 3minutos 134C 2,9atm Esterilizadores Flash(rpidos): Estos equipos corresponden a una modificacin de aquellos con bomba de vaco de alta velocidad. Fueron diseados para esterilizacin de emergencia y el material es sometido al proceso sin empaque. Estos equipos alcanzan las condiciones de esterilizacin en un tiempo corto y sus fabricantes recomiendan una exposicin de 3 minutos a 134C. En un comienzo fueron muy publicitados por la posibilidad de contar con material esterilizado en corto tiempo. Tienen limitaciones en cuanto a la eficiencia del proceso porque es difcil monitorear su efectividad con controles biolgicos. Existen algunos controles para este tipo de esterilizadores pero no est claramente demostrada su eficiencia. Por otra parte, este tipo de esterilizacin se realiza fuera de la Central de Esterilizacin siendo menos confiable debido a que hay mayor posibilidad que el procedimiento sea realizado por personal menos entrenado y sin supervisin. Por ltimo
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el hecho que los artculos no estn debidamente protegidos por un empaque hace posible su contaminacin en el momento que se saca del equipo y se traslade hasta su sitio de uso. La recomendacin es que se utilicen slo en casos de emergencia cuando es imposible recurrir a los mtodos tradicionales y nunca con artculos implantables. La norma para la utilizacin de esterilizadores flash es que pueden ser utilizados en las siguientes condiciones: Cuando la necesidad del equipo es de extrema urgencia y no existe la posibilidad de contar a tiempo con el material esterilizado por sistemas convencionales. Debe preveerse que las condiciones en que se manipula el material garanticen su traslado sin envolver al sitio de uso en forma segura y exista supervisin de los procedimientos de lavado e inspeccin previa sobre su funcionamiento. Existe una falla transitoria en la esterilizacin del hospital y no se cuenta con otras alternativas. El material es solicitado para una emergencia en horas que la Central de Esterilizacin est cerrada o no tiene posibilidades de responder a los requerimientos.

Esterilizacin por calor seco

Este sistema elimina microorganismos por coagulacin de las protenas. Su efectividad depende de la difusin del calor, la cantidad de calor disponible y los niveles de prdida de calor. La accin microbicida del calor seco est condicionada por la presencia de materia orgnica o suciedad en el artculo. Este mtodo es difcil de certificar excepto en equipos complejos y especializados. El calor seco penetra lentamente en los materiales por lo que se requieren largos perodos de exposicin. Debido a las altas temperaturas necesarias para destruir los microorganismos, es inapropiado para algunos materiales como lquidos, gomas y gneros. Por otra parte daa el instrumental porque reduce el temple del acero. El uso del calor seco debe limitarse a materiales que no pueden ser esterilizados en autoclave. Los materiales que pueden esterilizarse con calor seco y no pueden esterilizarse en autoclave son slo aceites, vaselina, petrolatos y polvos. Estas son sustancias lquidas o que llegan a estado lquido por el calor y el factor humedad, que es fundamental para la esterilizacin en autoclave no existe. Dadas las dificultades en la certificacin de este mtodo de esterilizacin, se recomienda que no se utilice como primera opcin en la esterilizacin a altas temperaturas. Equipamiento: Para la esterilizacin con calor seco se utilizan estufas que comnmente reciben el nombre de Pupinel. Existen dos tipos de equipos unos de conveccin gravitatoria y otros de conveccin mecnica. En ambos equipos el calor es obtenido a travs de la energa elctrica. Equipos de conveccin gravitatoria: En este caso, el aire circula a diferentes temperaturas en el interior de la cmara de acuerdo al siguiente esquema: 1. Se calienta el aire, es expandido y disminuye su densidad. 2. El aire ms fro desciende en la cmara y el aire caliente sube y lo desplaza. 3. El aire ascendente calienta el material. y el aire fro descendente es calentado al pasar por el sistema elctrico correspondiente 4. El ciclo se repite. La velocidad de circulacin depende del sistema de ventilacin del equipo y de la diferencia de temperatura entre los calentadores y la puerta. Este tipo de esterilizadores es lento en su operacin y la temperatura dentro de la cmara puede ser menos uniforme que en los equipos de conveccin mecnica. Equipos de conveccin mecnica: Este tipo de esterilizadores tiene incorporado un motor tipo turbina que moviliza grandes volmenes de aire caliente dirigindolo hacia la carga a temperaturas controladas. El sistema de calentadores esta ubicado en un compartimento separado de la cmara de trabajo frente a la turbina. Su esquema de funcionamiento es el siguiente: 1. En el momento que ingresa el aire caliente, la turbina lo mezcla y lo difunde con el aire recirculante.
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2. El aire caliente pasa por un ducto donde mediante mecanismos de alta presin se fuerza el aire al lado opuesto de la cmara. 3. A continuacin, el aire pasa por otra pared difusora y es descargado uniformemente por todo el plano vertical de la cmara. Esto asegura presin positiva en el plano horizontal manteniendo una temperatura uniforme y transferencia similar de calor a todos los puntos de la cmara. 4. Despus que el aire cruza la cmara y pasa a travs de la pared difusora es recirculado por la turbina 5. El ciclo se repite. En los esterilizadores de conveccin mecnica el proceso es de mayor eficiencia y menor costo comparado con el de conveccin gravitacional. Parmetros para la esterilizacin: La siguiente relacin Tiempo/Temperatura se consideran adecuadas Temperatura Tiempo desde que se alcanza la temperatura 180C 30 minutos 170C 60 minutos 160C 120 minutos 150C 150 minutos 140C 180 minutos 121C 360 minutos

Esterilizacin a baja temperatura:

Esterilizacin por Oxido de Etileno (ETO) El xido de etileno es un agente qumico con alto poder microbicida que puede ser utilizado para esterilizar artculos sensibles al calor y a la humedad. Su accin microbicida se produce por alquilacin de la pared celular del microorganismo que inhabilita a la clula para tener un metabolismo normal o reproducirse. Su presentacin es en forma lquida y se volatiliza formando un compuesto gaseoso. Se caracteriza por tener alta eficacia biocida, accin rpida y gran poder de difusin y penetracin que lo hace compatible con gran cantidad de materiales de distintos diseos. Sin embargo, previo a la decisin de esterilizar materiales con ETO, es necesario conocer la compatibilidad de los materiales con este agente porque hay materiales como acrlicos, algunos lentes, artculos elctricos y drogas entre otros que son afectados por el gas produciendo alteraciones o inactivacin. El ETO, puede absorberse por materiales porosos por lo que se requiere aireacin prolongada para eliminar el ETO residual previo a su uso. El PVC es el material que absorba mas oxido de etileno. Los tiempos de aireacin en equipos automticos estn recomendados en base a lo requerido para remover el agente del PVC. Parmetros de esterilizacin: Tiempo una vez alcanzada la temperatura,humedad sobre el 40% y presin del gas entre 450 y 740 mg./lt. 35C 5 hrs. 55C 2,5 hrs. Las caractersticas del xido de etileno hacen que la esterilizacin de materiales sea posible en condiciones especiales y controladas. Slo se considera efectiva si se utilizan equipos que garanticen los parmetros necesarios para la esterilizacin: temperatura, humedad, tiempo de exposicin, y concentracin. Los equipos deben garantizar la remocin del xido de etileno en el ambiente y materiales. El xido de etileno se utiliza en distintas formulaciones. En la actualidad la presentacin ms frecuente es al 100%. Dado que el ETO puro es inflamable y explosivo, en esta presentacin viene en cartuchos sellados para un solo ciclo que slo se rompen en el momento que se inicia la esterilizacin estando el equipo cerrado. Hasta hace alrededor de 10 aos, la formulacin ms frecuente de xido de etileno era en cilindros de 45 kg. Con ETO al 12% y fren al 88% este ltimo usado como retardante de llama (ETO 88/12). Los clorofluorcarbonos (CFCs) como el fren son productos que destruyen la capa de ozono
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Toxicidad:
El ETO representa un riesgo potencial para personal y pacientes. Est considerado como un producto txico para piel, mucosas y aparato respiratorio. La exposicin mantenida produce quemaduras, irritacin y sntomas generales como fatiga y vmitos. Estudios experimentales han demostrado que es cancergeno en animales y potencialmente cancergeno en humanos. Por lo anterior, los hospitales deben controlar y prevenir la exposicin a ETO tanto del personal como pacientes. La exposicin a ETO puede ocurrir por va respiratoria, (inhalacin del agente) o por va drmica (manipulacin del material o contacto con material que ha absorbido el agente). La toxicidad aguda por inhalacin de altas concentraciones en tiempo breve produce irritacin ocular y respiratoria, sensibilizacin de la piel, vmitos y diarrea. La toxicidad crnica produce irritacin respiratoria, infeccin respiratoria secundaria, y trastornos neurolgicos. Por otra parte, la unin de ETO con agua y con derivados clorados produce residuos txicos. Con agua produce Ethylene Glycol. Este compuesto deprime el sistema nervioso central, tiene toxicidad renal y altera la frmula sangunea. La unin con compuestos clorados, produce Ethylene Clorhidrina con efectos txicos similares al Ethylene Glicol. Dado que en la materia orgnica existen compuestos clorados, todo el material que es sometido a esterilizacin por ETO, debe estar libre de materia orgnica y escrupulosamente seco.

Equipamiento para la esterilizacin por ETO

La esterilizacin por ETO debe ser realizada en equipos que renen los parmetros para lograr la esterilizacin. Los equipos existentes son automticos con dispositivos de seguridad que impiden abrir el equipo mientras no se haya completado el ciclo. Estn dotados de un sistema de vaco para facilitar la introduccin del gas en la cmara y la evacuacin despus del perodo de exposicin. Existen unidades de distintos tamaos y cada establecimiento deber seleccionar el adecuado de acuerdo a sus necesidades. Los equipos que funcionan con ETO al 100% son de menor tamao debido a que las ampollas de ETO puro no pueden exceder ciertas proporciones para evitar riesgos de inflamacin. La instalacin de los equipos de ETO y el almacenamiento del agente requiere ciertas condiciones que minimicen el riesgo de exposicin al gas al personal que los opera y los riesgos de incendio asociados a su flamabilidad: Debe estar en una zona ventilada que asegure los lmites permitidos de ETO ambiental y alejadas de la circulacin del personal y pblico. Su instalacin debe ser accesible al servicio de mantencin El agente se debe almacenar con medidas de seguridad de acuerdo a instrucciones del fabricante segn si se trata de ETO 100% o mezcla y su cumplimiento debe ser supervisado en forma permanente. Las medidas de seguridad estn relacionadas con el tamao de la bodega, los requerimientos de ventilacin y el volumen de gas que es posible almacenar.

Etapas en la esterilizacin por ETO:

Acondicionamiento y Humidificacin: Despus de introducida la carga y cerrada la puerta se produce un vaco inicial para extraer el aire de la cmara, este ltimo impide que el gas llegue a todas las zonas de la carga. Una vez alcanzado el vaco requerido se cierra la vlvula que lo controla y se inicia la fase de calentamiento y humectacin de la carga y cmara. Exposicin al Gas: Se activa la vlvula de entrada del gas permitiendo que ingrese a la cmara hasta alcanzar la concentracin adecuada. En ese momento, se cierra la vlvula de ingreso de gas y comienza el ciclo de esterilizacin. Durante ese perodo se mantiene la concentracin de gas en el interior de la cmara. Extraccin del Gas: El gas es eliminado de la cmara mediante varios vacos sucesivos y se abre el ingreso de aire filtrado hasta igualar las presiones llevndolas a presin
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atmosfrica. En ese momento termina el ciclo de esterilizacin y se puede proceder a la aireacin ya sea dentro del equipo o en gabinete separado. Aireacin: Tiene como objetivo la remocin de xido de etileno de los materiales dejndolo dentro de lmites seguros para el paciente y el operador. Debe realizarse por medio de aire filtrado forzado ya sea dentro del mismo esterilizador o en un equipo especialmente diseado para ese fin. La aireacin en el ambiente abierto, se considera inefectiva por el poco control que se tiene del proceso, el riesgo de exposicin del personal y porque es posible que no permita totalmente la salida del gas de los materiales. En caso que el aireador forme parte del equipo esterilizador, una vez terminado el perodo de esterilizacin, se debe activar el mecanismo de aireacin sin abrir la puerta. Este sistema reduce la eficiencia del equipo porque no puede ser utilizado nuevamente sino hasta completar el perodo de aireacin. Los gabinetes de aireacin separados requieren que la carga sea sacada del esterilizador y trasladada a otro equipo. Existen equipos aireadores de dimensiones similares a los esterilizadores lo cual permite que se utilicen los mismos carros y bandejas en uno y otro para el traslado del material sin manipularlos. Los establecimientos que cuentan con aireadores separados requieren mayor control de la ventilacin del recinto debido a que aumentan los niveles de ETO ambiental en el momento que se abre la puerta del esterilizador y se traslada la carga al aireador. Los aireadores funcionan por medio de aire filtrado y temperatura entre 50 y 60 C que en general corresponde a la misma temperatura que se usa para la esterilizacin El tiempo de aireacin es inversamente proporcional al aumento de la temperatura. A mayor temperatura menor tiempo de aireacin. Las recomendaciones acerca de los tiempos de aireacin, se basan en el tiempo de eliminacin de ETO residual del PVC, que constituye el material que absorbe mayor cantidad de ETO Estas recomendaciones son: En cmara 50 C 12 horas En cmara 60 C 8 horas No obstante, los tiempos de aireacin se pueden determinar localmente dependiendo del tipo de material y las recomendaciones del fabricante ya que cada material absorbe y elimina de manera diferente y en cantidad diferente el gas. Como fue mencionado, el PVC y el poliuretano absorben en forma importante gas y necesitan tiempos prolongados de aireacin, en cambio el polietileno y el polipropileno absorben menos cantidad y pueden disolverlo en menor tiempo. El tefln y el nylon absorben baja cantidad de xido de etileno, a pesar de esto su enlace con los materiales es muy fuerte por lo que requieren de un largo perodo para eliminarlo Adems de la naturaleza de los materiales, la aireacin se ve influida por caractersticas propias del material (tipo, grosor, densidad, superficie), el ciclo o procedimiento utilizado (concentracin del gas, temperatura, tiempo y humedad), el tipo de empaque, la distribucin de la carga y temperatura. No est permitido en la actualidad ventilar los artculos en ambientes abiertos debido a los largos perodos de exposicin requeridos (si se trata de PVC, pueden ser mayores a 7 das), el aumento de ETO ambiental y las dificultades de certificacin y supervisin. Monitoreo de los equipos de xido de etileno: En ambientes donde se manipula ETO deben hacerse mediciones peridicas al menos cada seis meses tanto de ETO ambiental como residual en los materiales. El lmite permitido ponderado (LPP) para ETO es 0,8 PPM o 1,4 mg/m3 en 8 hrs de trabajo

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Esterilizacin por Perxido de Hidrgeno en estado de plasma:

El Perxido de Hidrgeno (H2O2) es un agente qumico que se ha utilizado por muchos aos como desinfectante de alto nivel. El plasma constituye un cuarto estado de la materia diferente al lquido, slido o gaseoso. Est compuesto por iones reactivos, electrones y partculas atmicas neutras. Este estado de la materia se puede producir en forma espontnea en la naturaleza como es el caso de la aurora boreal o en forma artificial a travs de altas temperaturas o un fuerte campo elctrico o magntico. El equipo esterilizador opera mediante inyeccin de perxido de hidrgeno a 58% y produccin de plasma a partir de este agente por medio de emisin de energa de radiofrecuencia que crea un campo electromagntico en la cmara. Elimina los microorganismos por oxidacin. Esteriliza a no ms de 50C de temperatura en un ambiente de muy baja humedad lo que favorece la esterilizacin de material termolbil o delicado. El mtodo fue aprobado por la FDA en 1993. La esterilizacin por perxido de hidrgeno se realiza en equipos automticos donde las variables de presin, concentracin de H2O2, nmero de ciclos, tiempo, temperatura son controladas por un microprocesador integrado al equipo. El operador slo activa el inicio y posteriormente certifica si el proceso pas por las etapas correspondientes. El ciclo de esterilizacin consiste bsicamente en las siguientes etapas: Vaco inicial: Despus que los artculos son colocados en la cmara se extrae el aire, dejndola a una presin uniforme en cada uno de sus puntos. Tiene una duracin aproximada de 25 minutos. Inyeccin de Perxido de Hidrgeno (H2O2): El agente qumico se libera de una ampolla que contiene 1,8 cc a una concentracin de 58% en estado lquido en una o dos etapas y se vaporiza en la cmara. Difusin: Contacto de H2O2 con la carga a esterilizar. Plasma: Se activa un campo magntico (radiofrecuencia), que transforma la molcula de H2O2 en plasma. Los tiempos totales del ciclo dependen del modelo a usar y fluctan entre 54 minutos para una cmara de 100 litros y 45 minutos para una de 50 litros. Al finalizar el ciclo se corta la radiofrecuencia y se vuelve a la presin atmosfrica por la introduccin de aire filtrado. Estas etapas se repiten en una segunda fase. Es compatible con la mayora de los materiales de uso mdico. No son compatibles con el mtodo los derivados de la celulosa como el papel, gnero, lino, ni tampoco lquidos y polvos. El perxido de hidrgeno es proporcionado al equipo a travs de envases sellados que son abiertos dentro del equipo como parte del ciclo sin posibilidad que se ponga en contacto con el operador. Para la esterilizacin de lmenes de hasta dos metros de largo y entre 1 y 3mm de dimetro, existe un sistema denominado por los fabricantes intensificadores de plasma, los que se acoplan en un extremo del lumen con el fin de adicionar perxido de hidrgeno y ponerlo en contacto con el lumen para lograr su esterilizacin. El sistema de intensificadores ha sido aprobado en algunos pases. No ha sido aprobado por la FDA para uso en Estados Unidos. No se debe utilizar plasma en ninguna circunstancia para lmenes de dimetro menor a 1mm y largo mayor a 2mts. La exposicin ocupacional a H2O2 est regulada por la Agencia de Salud Ocupacional de Estados Unidos (OSHA) con un mximo de exposicin de 1ppm en 8 hrs. de trabajo. En el caso de la esterilizacin por plasma de H2O2 en los equipos al finalizar el ciclo de esterilizacin ste ltimo se descompone en oxgeno y agua por lo que no se requiere monitoreo ambiental.

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Esterilizacin Por Acido Peractico

El cido peractico es un agente qumico oxidante soluble en agua, efectivo en forma rpida contra un amplio espectro de microorganismos a bajas concentraciones. Tiene poder bactericida, fungicida y esporicida. No deja residuos txicos. Se ha utilizado desde hace aos como desinfectante de alto nivel. Elimina microorganismos por accin oxidativa en los enlaces sulfidrilos y sulfricos, en las protenas y enzimas de los microorganismos, producindose ruptura de la pared celular. En la ltima dcada se han desarrollado dos tecnologas de esterilizacin que utilizan cido peractico. En una se utiliza el agente en estado lquido y en la otra en estado plasma. El cido peractico es muy corrosivo para los instrumentos, situacin que ha sido superada por las nuevas tecnologas, combinndolo con qumicos anticorrosivos. El agente es inestable por lo que no puede ser reutilizado. La exposicin del personal a altas concentraciones puede producir dao tisular tanto en piel como en mucosas especialmente con exposicin repetida. Las tecnologas actuales de esterilizacin estn diseadas para que no exista exposicin al producto concentrado y mnima exposicin al producto diluido. Esterilizacin con Acido Peractico Lquido: El mtodo est diseado para la esterilizacin de artculos mdicos sumergibles tales como los endoscopios y laparoscopios. El equipo para estos efectos controla automticamente el ciclo (concentracin del desinfectante, temperatura y tiempo) y enjuaga el material con agua estril. El sistema fue aprobado por la FDA en 1988. Los materiales son esterilizados dentro de contenedores que pueden utilizarse como empaque para la conservacin del material. El proceso tiene una duracin total de 30 minutos a una temperatura entre 50 y 56 C. El material no requiere aireacin y puede ser utilizado inmediatamente terminado el ciclo. El equipo puede ser monitorizado a travs de indicadores qumicos y biolgicos. Para la esterilizacin se utiliza cido peractico lquido al 35% que queda a una concentracin final del 0,2%. El concentrado se diluye automticamente dentro del esterilizador con agua de la red que pasa por un proceso de filtracin. Al final del proceso el esterilizante usado puede ser eliminado directamente al alcantarillado El esterilizador cuenta con un microprocesador que controla las etapas del proceso. El esterilizante est contenido en un recipiente sellado de un solo uso, compuesto por el cido peractico al 35% y un compuesto qumico anticorrosivo. Esterilizacin con formaldehdo: El formaldehdo esteriliza a temperaturas entre 60 y 80C. La esterilizacin se produce por accin de formaldehdo en presencia de vapor saturado. La presencia de vapor saturado es indispensable para que se produzca la esterilizacin. Elimina los microorganismos por alquilacin. El ciclo de esterilizacin consiste en evacuacin del aire de la cmara seguido por introduccin de vapor a baja temperatura y gas de formaldehdo por un sistema de pulsaciones logrando una suspensin homognea. Posteriormente el gas se remueve de la carga mediante aire y vapor a presin en forma alternada. Finalmente la carga se seca por vaco. En la ltima fase el aire y vapor extraen el formaldehdo residual. Requiere equipos especiales. El formaldehdo se presenta en forma liquida y con la accin del proceso de esterilizacin se volatiliza y es retirado del material a travs de una serie pulstil donde se introduce vapor. La concentracin de formaldehdo que se utiliza depende del diseo de los equipos. Los equipos ms nuevos operan con concentraciones de formaldehdo bajas, entre el 2 y 3%. Equipos ms antiguos operan con concentraciones mayores hasta el 35%. La duracin de los ciclos es inversamente proporcional a la temperatura. En ciclos de 60C dura alrededor de 3,5 horas. La esterilizacin por formaldehdo ha sido aprobada para su utilizacin en Europa. El Instituto de Normalizacin Alemn ha especificado en la norma DIN 588948 las pruebas de eficacia, los controles biolgicos y los requisitos tcnicos requeridos para el proceso. No ha sido aprobada por la FDA para su utilizacin en Estados Unidos.
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Toxicidad: El formaldehdo es un producto txico considerado cancergeno potencial y mutagnico. El contacto del agente con la conjuntiva puede causar dao permanente en la crnea. Por otra parte concentraciones ambientales muy bajas (entre 0,1 y 5 ppm) pueden causar irritacin ocular y en el tracto respiratorio. Concentraciones mayores (10 a 20 ppm) pueden causar tos, opresin precordial, taquicardia y cefalea. Exposiciones de entre 50 y 100 ppm pueden causar edema pulmonar, neumona y muerte. Adems las exposiciones repetidas an a concentraciones bajas pueden producir sensibilizacin en algunas personas produciendo reacciones asmticas. Por lo anterior los equipos deben controlar la exposicin al formaldehdo. La concentracin ambiental mxima permitida es de 1 ppm en 8 horas de trabajo. El formaldehdo residual en los materiales tambin representa un riesgo de toxicidad para los pacientes que estarn en contacto con ellos. Los lmites permitidos son de 5ug/cm2 en instrumental y de 0,13ug/cm2 en tubos de silicona o PVC. Los hospitales donde se utilice formaldehdo como agente esterilizante deben efectuar al menos anualmente mediciones de formaldehdo ambiental y residual en los materiales. Est prohibida la esterilizacin con formaldehdo en ausencia de equipos e instalaciones adecuadas

Esterilizacin por radiaciones ionizantes:

Las radiaciones ionizantes se consideraron un mtodo prctico de esterilizacin en la dcada de los 50 cuando se descubrieron sus propiedades para la eliminacin de microorganismos. Coincidi tambin la utilizacin de este mtodo con el desarrollo de material desechable en gran escala. La esterilizacin se obtiene sometiendo los materiales a dosis predeterminadas de radiaciones. Hasta la fecha se han utilizado tecnologas con rayos gamma. Este tipo de proceso es de alta complejidad y slo puede ser realizado bajo estrictas condiciones de seguridad. Requiere infraestructura especializada que en general no es posible ni se justifica en centros de salud. El material debe cumplir requisitos estrictos en cuanto a manufactura y empaque. Este mtodo se encuentra limitado a plantas industriales para artculos nuevos y de un slo uso. En general la mayora de los materiales pueden ser irradiados incluyendo goma, ltex, celulosa, lquidos y gnero. Con este mtodo, la esterilizacin no es evaluada rutinariamente a travs de controles biolgicos. La confirmacin de la esterilizacin se basa en el cumplimiento estricto de los parmetros del proceso, en primer trmino el material debe estar escrupulosamente limpio y la planta debe ser operada bajo protocolos en relacin a dosis y manejo. Para la identificacin de los materiales estriles se utiliza un disco indicador que cambia de color de amarillo a rojo. No se recomienda esterilizar el material por ms de una vez con este mtodo porque existe evidencia que la radiacin puede afectar algunas caractersticas fsicas de los polmeros en especial reduccin de resistencia y capacidad de elongacin. En la dcada del 60 se recomend no reprocesar en ETO artculos previamente esterilizados en rayos gamma debido a la deteccin de niveles txicos de etilen clorhidrina en material de PVC procesado en estas condiciones. Existen trabajos posteriores que demuestran que manteniendo los tiempos de aireacin recomendados para el PVC, los lmites de este agente txico no aumentan con el reprocesamiento. El tema sigue siendo controvertido en la actualidad y no existe evidencia suficiente para avalar el reprocesamiento de estos artculos en otros mtodos de esterilizacin a baja temperatura por lo que si un establecimiento decide hacerlo, debe asegurar ausencia de residuos txicos en el material.

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Desinfeccin Y Esterilizacion Del Instrumental Previa A La Cirugia Video Endoscopica

Para acceso a la ciruga laparoscpica es importantsimo que todo material que va intervenir debe exponerse a un sistema de desinfeccin de alto nivel para la eliminacin respectiva de toda forma vegetativa de grmenes patgenos por un tiempo mnimo necesario 1. Seleccin del agente desinfectante. Es muy importante considerar las caractersticas del producto ideal del desinfectante. a. Glutaraldehdo activado al 2% por 3 galones 2. Rotular la fecha de preparacin y caducacin 3. Lavado de manos clnico del personal que va interactuar. 4. Lavado, enjuague y secado de instrumental laparoscpico porque de lo contrario constituye un riesgo de contaminacin y neutralizacin de la accin del desinfectante por accin de la materia orgnica. 5. Proteccin del operador. Todo desinfectante por su propia naturaleza es toxica para la piel y mucosas, por ello el operador debe llevar la indumentaria apropiada durante el periodo de exposicin a. Uso de mandil apropiado para la actividad b. Lentes protectores c. Guantes quirrgicos ( 1er par) 6. Preparacin del desinfectante. En su preparacin se tomara en cuenta las indicaciones del fabricante y las caractersticas del producto. Deben prepararse en envases auto lavable y de polipropileno. a. Mezclar el soluto con el solvente y realizar la agitacin correspondiente b. Colocar el instrumental pesado al fondo y luego el liviano c. Vaciar la solucin preparado de Glutaraldehdo al 2% al recipiente donde esta el instrumental, evitando en todo momento la salpicadura del desinfectante. d. Contacto con el desinfectante del instrumental. El material a desinfectar deber estar bien sumergido en la solucin desinfectante y si tienen lumen prefundirlos con una jeringa para que entre en contacto. Las causas ms frecuentes identificadas para la transmisin fueron la inadecuada limpieza, inapropiada seleccin de agentes desinfectantes o fallas en las recomendaciones en los procesos de limpieza y desinfeccin. 7. Colocarse el 2do guantes El desinfectante debe estar en contacto permanente con todas las superficies a desinfectar 8. Inyectar el desinfectante en los lmenes y en las partes internas del material con una jeringa ( 20cc 50 cc) 9. Tiempo de inmersin. a. 20 30 minutos

Preparacin Para El Enjuague Y Secado Del Instrumental Desinfectado Previa A La Cirugia

Etapa de gran importancia en el proceso de desinfeccin del instrumental por ser crucial en la eliminacin del desinfectante de la superficie del instrumental que por s es sustancia muy toxica para los tejidos corporales que producira quemadura qumica. Los instrumentos deben ser enjuagados para remover pequeas partculas de desinfectantes de las superficies de materiales y equipos Por esta razn el enfermero circulante laparoscopista debe garantizar que el paciente debe acopiar 12 litros de agua destilada, los cuales son utilizados de la siguiente forma: - 1er Enjuague - 2do Enjuague - 3ro Para la ptica - 4to Limpieza - 5to Enjuague - 6to Circular en operacin 02 litros 02 litros 01 litro ( agua caliente) 04 litros 02 litros 01 litro
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Preparacin de la Enfermera Instrumentadora. 1. El enfermero es el responsable que monitorizar y vigilar que el material haya cumplido el tiempo necesario y la inmersin de material a desinfectar que sea correcta. Durante la manipulacin para enjuague, secado y organizacin del instrumental en la mesa, siguiendo los principios de tcnica asptica y de esterilidad. a. Lavado quirrgico de manos b. Colocacin de mandil c. Colocacin de guantes por tcnica cerrada, en N de 3 pares d. Vestimenta de la mesa triangular con 2 sabanas o media luna. e. Disposicin de instrumental bsico en la mesa auxiliar f. Realizar el doblado de 2 campos, simulando realizar una bolsa abierta para recepcionar el instrumental de la solucin desinfectante. 2. Realizar el enjuague del instrumental. La remocin de pequeas partculas de la superficie y del lumen material es fundamental con agua destilada varias veces antes del uso en la ciruga. a. Aperturar 2 lavatorios estriles para verter en cada de ellos 2 litros agua destilada para los correspondientes 1ros y 2dos enjuagues. b. Sacar todo los materiales e instrumental laparoscpicos del desinfectante a campos estriles preparados c. Realizar el enjuague por dos veces con agua destilada. En caso de tener instrumental con lumen pasar agua con una jeringa en su interior. d. Una vez terminado el 1er enjuague el enfermero Instrumentadora debe retirar el tercer guantes ya que estos estaban en contacto con el Glutaraldehdo. e. Realizar el 2do enjuague siguiendo la misma tcnica que en el 1er enjuague. f. Desechar la 1ra sabana empleadas que entro en contacto con instrumental extrado de solucin desinfectante. 3. Secado del instrumental lavado. El secado previene el riesgo de contaminacin ya que la humedad facilita la contaminacin ascendente en la mesa de operaciones. a. Realizar el secado con Dressing o campos estriles b. Observar en todo el proceso de secado la tcnica asptica y estril c. Desechar la 2da sabana que se emple en el secado d. Retirarse los 2dos guantes y quedarse con el 1er guante para realizar la instrumentacin correspondiente en la operacin.

Preparacin de instrumental y uso durante la intervencin quirurgica

La Instrumentadora es el responsable de hacer la gestin, manejo y cuidado del instrumental durante la ciruga propiamente dicha.

Arreglo del instrumental por tiempos operatorios

A. Primer tiempo. Colocacin de conexiones propias del equipo de laparoscopia ( cable siliconado de co2, fibra ptica, conexiones para irrigacin e irrigacin, conexiones cables monopolar e bipolar, etc) B. Segundo tiempo. Instrumental de diresis y abordaje ( bistur n 15, tijeras, diseccin c/ diente, kelly curvas; trcares de 10 mm y 5 mm, reductores, grasper, endoclinch, etc.) C. Tercer tiempo. Instrumental de divulsin y seccin ( maryland, clipadora, tijeras y surgiwand, etc. D. Cuarto tiempo. Instrumental para extraccin de pieza operatoria y/o reparacin del defecto ( pinza extractora, pean, kelly y randall, etc) E. Quinto tiempo operatorio. Instrumental de sntesis ( portaagujas cargadas c/ suturas vicryl 0, nylon 4/0. 5. Realizar la ubicacin correspondiente de la mesa de mesa y la mesa auxiliar por la Enfermera Instrumentadora, listo para iniciar la coreografa quirrgica intraoperatoria.

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6. El instrumental debe mantenerse libre de suciedad y materia orgnica, limpindolo permanentemente con una gasa con agua destilada estril. Todo instrumental que ya no emplea como punzones, deben dejar remojando en el lavatorio del 2do enjuague para evitar que la sangre y otros no se impregnen en el material. Si el instrumental tuviera lumen pasar agua destilada con una jeringa, tratando de eliminar la materia orgnica gruesa (tejidos, cogulos sanguneos, etc). Es importante que la instrumentista deba mantener el instrumental libre de sangre y materia orgnica durante la ciruga con una compresa hmeda con agua destilada estril.

Limpieza, Secado Y Preparacion Del Instrumental Post Laparoscopia

Debe realizarse el lavado inmediatamente terminado el acto operatorio para disminuir, controlar y prevenir la transmisin de agentes patgenos y dar seguridad al personal interveniente en el proceso quirrgico. La limpieza es un paso importante en el procesamiento del material de uso mdico quirrgico. Si un artculo no puede ser limpiado en forma apropiada, la esterilizacin de este material no puede ser garantizada. Es importante considerarlo que el objetivo primordial del lavado aparte de meras consideraciones de rutina es reducir el numero de microorganismos presentes en la superficie del material quirrgico, eliminar la materia orgnica e inorgnica contaminante y permitirle dar seguridad que los artculos una vez esterilizados tengan un nivel de seguridad al momento de interactuar en la ciruga video endoscpica. Antes de iniciar la etapa del prelavado, es necesario seleccionar el tipo de detergente ms adecuado segn las caractersticas del instrumental laparoscpico porque muchos de ellos presentan lmenes que hacen inaccesibles a la accin de un detergente cualquiera por lo que es necesario cepillar las articulaciones y las ranuras de la mandibula del instrumental que muchas veces exponen al dao del material porque en su mayora son cidos, alcalinos, custicos, abrasivos que destruyen la capa protectora del instrumental. Se recomienda para tal fin un detergente enzimtico que tiene la propiedad de digerir las protenas de la materia orgnica, remover la suciedad y disuelve las partculas de la superficie del instrumental incluyendo las reas ms inaccesibles. De ah para lograr una limpieza total y eficiente del instrumental de ciruga video endoscpico es necesario utilizar detergentes enzimticos capaces de disolver y digerir sangre, restos mucosos, material fecal y otros restos orgnicos de todas las partes del instrumental quirrgico endoscpico en pocos minutos sin causar dao al instrumental ni al personal encargado del lavado del material. . Uso de Barreras protectoras. Elementos de proteccin que impiden que las secreciones o material contaminante del instrumental entre en contacto directo con la piel y las mucosas del operador producindose una contaminacin intrahospitalaria a. Uso de mandil apropiado para la actividad b. Colocacin de lentes protectores y guantes de lavado y/o procedimientos Preparacin del instrumental y material por lavar. El traslado del instrumental del quirfano debe efectuarse inmediatamente terminado la operacin para evita que la materia orgnica se seque. Su traslado debe realizar en contenedores con tapa para evitar la filtracin de lquidos y fluidos corporales. Previamente el enfermero instrumentista debera vaciar los recipientes con lquidos, asegura las llaves y vlvulas para evitar perdidas o su deterioro, proteger los filos y las puntas del instrumental y sobrecargar sobre instrumental liviano los elementos pesados a. Disponer de una batea y/o reciente adecuado para el lavado b. Manipulacin cuidadosa del material corto punzante ( tijeras, agujas de veress, punzones de trocares, etc) c. Abrir las mandbulas del instrumental con o sin cremallera d. Desarmar el instrumental ensamblable como pinzas y tijeras. e. Enjuagar el instrumental con agua destilada (solucin del 2do enjuague) eliminando la materia orgnica (restos de tejidos, cogulos sanguneos y otros) de la mandbula de las pinzas, trocares, punzones que se estuvo trabajando hasta el final de la ciruga.
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Preparacin de la solucin de lavado para la remocin de detritus y material impregnado en el instrumental. Es importante que el detergente enzimatico se diluya antes que entre en contacto con instrumental en concentraciones y volmenes previstos por el fabricante. El usar concentraciones mayores a las indicadas solo conlleva a la prdida del detergente, gaste mas tiempo en remover el exceso de detergente. Similar va ocurrir si solo empleamos mucho menos a las indicaciones dadas por el fabricante porque el detergente enzimatico no cumple con la remocin y disolucin de material orgnico de la superficie del instrumental. Se prepara para el lavado con agua destilada porque poner en contacto el instrumental con soluciones salinas, es exponer a la oxidacin debido a su alto poder corrosivo. En cambio el agua desmineralizada alarga la vida del instrumental. a. Tener preparado en un recipiente 4 litros de agua destilada tibia con 30 cc de endozime lapcholyzime ( detergente enzimatico neutro) Colocacin del instrumental y materiales utilizados. Preparado la solucin limpiadora en un recipiente amplio y adecuado para el tipo de instrumental se procede a organizar el material quirrgico de acuerdo a su consistencia, peso y fragilidad que pueda implicar en su estructura porque contravenir a ella lo nico que nos estara llevando al deterioro del instrumental por desgaste innecesario por roce, rotura de piezas o vlvulas muy delicadas o simplemente no logra una exposicin profunda e integral a la accin del detergente. Es importante recordar que la solucin limpiadora cubra totalmente todo el set de instrumental que se esta sometiendo al lavado y limpieza. a. Previamente se debera colocar el instrumental y conexiones, teniendo en cuenta que material pesado va al fondo y ultimo lo de menor consistencia. b. Verter la solucin sobre el instrumental para que se remoje por espacio de 5 a 10 minutos. c. Pasar con una jeringa esta solucin en el instrumental que tenga lumen como trocares, canulas de aspiracin e irrigacin, agujas de veress, conexiones d. Tener material adecuado para realizar el lavado mientras estan sumergidos ( cepillos o escobillas finas, agujas hipodrmicas estriles, hisopos de cerdas finas) para remover particulas impregnadas en las ranuras de la mandibula del instrumental u otro sitio e. Realizar el cepillado inescrupuloso de los dientes de las pinzas, escobillado de las camisetas de los trocares y articulaciones sin forzar la resistencia del instrumental por ser materiales altamente delicados y de ingenieria fina. Enjuagado del instrumental. El enjuague remover cualquier residuo qumico de la superficie reviniendo que el instrumento se oxide. Despus del enjuague todo instrumental laparoscpico se debe someterse al secado porque retirara el exceso de humedad de todas las zonas susceptibles a oxidacin. Es importante para ello disponer de una pistola de aire comprimido porque el secado con gasa o compresa se corre el riesgo de accidental de romper o doblar la punta del instrumental como se puede incrustar pelusas en su interior. a. Preparar un recipiente para verter 2 litros de solucin de agua destilada b. Inspeccin visual para asegurarse que no haya material orgnico en el instrumental c. Colocar el instrumental uno por uno extrado de la solucin enzimtico d. Realice el enjuague siguiendo los mismos principios de la desinfeccin con material con lumen o sin ella, e. Secar cuidadosamente el instrumental con compresas f. Sopletear el instrumental con pistola de aire comprimido ( aire comprimido o oxigeno) de todo el instrumental, detenindose en material que tenga lmenes g. Verificacin y revisin del instrumental para detectar anormalidades en el funcionamiento, deterioro de capa aislante de las pinzas, deterioro en el mecanismo de trabe de apertura y cierre, etc.

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Revisin del instrumental. El enfermero proceder a la revisin minuciosa de cada instrumental para detectar el grado de limpieza, instrumentos despuntados, oxidados o prdida de capacidad de funcionalidad por deterioro de sus articulaciones o cremalleras o sencillamente es de corte deficiente. El instrumental quirrgico en buen estado no debe estar nunca en contacto con los de superficie deteriorada o con puntos de corrosin, para evitar la corrosin por contacto. Preparacin del instrumental por set de ciruga e instrumentales adicionales , por ejemplo set de ciruga laparoscopica de Colecistectoma, hernia, ginecolgico, etc. La disponibilidad por set bsicos y de especialidad genera mejor perspectiva de disponibilidad del material con mayor prontitud y rapidez, muchas veces clave fundamental para situaciones de emergencias o de alta prioridad. Por otro lado se ahorra tiempo en su bsqueda y evita la manipulacin innecesaria que lgicamente lo lleva a desgaste innecesario. Registrar en el libro de movimiento del instrumental : de ciruga video endoscopico sobre los incidentes ocurridos en la operacin con el instrumental, el tipo de operacin y el cirujano responsable. La disponibilidad de registro pormenorizado de ocurrencias por accin del personal manipulante o fallas en su funcionalidad del instrumental nos permite detectar e identificar que equipo quirrgico rompe los protocolos de manipulacin y conservacin del material en funcin a una determinada ciruga. De igual manera nos permite controlar el tiempo de vida til del instrumental, que lgicamente estar en proporcin directa sobre el trabajo expuesto, el nmero de operaciones y la calidad del producto. Almacenar el instrumental colocando el material pesado en el fondo del recipiente y dejar el mas liviano encima como tijeras, fibra optica, conexiones de CO2, etc. Actualmente esta viviendo una revolucin descartable ya muchos materiales biomdicos e instrumentales estan siendo reemplazados por plsticos en mayora de sus componentes lo que expone a un mayor rango de fragilidad. Por ello la conservacin y almacenaje del instrumental debe obedecer de mayor a menor volumen sobre un recipiente determinado. Del menos frgil al de alta fragilidad, del material de menor precisin al de alto nivel de calibracin de exactitud. Colocar un control del instrumental consignando nombre y apellidos de la enfermera que lo preparo el material.

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Conclusiones
Las infecciones nosocomiales son una importante causa de morbilidad y mortalidad ocasionando unos importantes costes sociales, econmicos y laborales, alterando la calidad de vida de los pacientes. Unas de las medidas de mayor eficacia en la lucha contra las mismas, son sin duda la limpieza, desinfeccin y esterilizacin del material quirrgico siempre que se realice de una forma metdica y cientfica. La enfermera debe jugar un papel muy importante en la prevencin de las mismas dando a cada material el tratamiento adecuado, controlando y validando los diversos procesos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin, para la deteccin precoz de posibles fallos manuales o mecnicos y garantizar de esta forma la calidad total del proceso

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Bocabularios
Descontaminacin: Procedimiento que se utiliza para disminuir la carga bacteriana de los objetos supuestamente contaminados para su manejo seguro, mediante sustancias de efecto biocida reconocido. Limpieza: Es la eliminacin del material extrao (polvo, tierra, detritus orgnicos, etc.) de la superficie inerte o viva, y que en su efecto de barrido, elimine tambin a los agentes biolgicos superficiales. El agua, el jabn o el detergente y el secado posterior son los elementos bsicos del proceso. La temperatura y la calidad del limpiador qumico, que incluye desincrustantes, ph del medio y la tcnica de lavado son determinantes en la actividad de limpieza del material inerte. Desinfeccin: Procedimiento, que utilizando tcnicas fsicas o qumicas, permite eliminar, matar, inactivar o inhibir a un gran nmero de microorganismos encontrados en el ambiente; por lo que, en dependencia del agente antimicrobiano utilizado, lograremos una desinfeccin propiamente o un efecto esterilizante. Desinfectante: Procedimiento que logra un efecto bacteriosttico, pero no acta generalmente sobre las formas resistentes bacterianas. Un desinfectante es aquel que se utiliza en objetos o ambiente inanimado. Antisepsia: Procedimiento que pretende, mediante el empleo de sustancias qumicas, la disminucin de microorganismos (accin biocida) o impedir su proliferacin (accin biosttica). A diferencia de los desinfectantes, su baja toxicidad relativa permite que se puedan aplicar sobre la piel y las mucosas. Antisptico: Se define igual que el desinfectante, aunque en este caso el trmino se utiliza para ambiente animado (organismo vivo). Desinfeccin de alto nivel. Empleo de un procedimiento qumico con el que se consigue destruir todos los microorganismos, excepto algunas esporas bacterianas. Esterilizacin. Empleo de un procedimiento fisicoqumico dirigido a destruir toda la flora microbiana, incluidas las esporas bacterianas, altamente resistentes.

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Bibliografia
http://www.ramosmejia.org.ar/s/inf/recomend/desinf.htm Revisado 10/08/2013 http://www.ehowenespanol.com/diferencia-desinfectar-esterilizar-equipamientomedico-info_231963/ Revisado 10/08/2013 http://www.monografias.com/trabajos89/limpieza-desinfeccion-materialeslaboratorio-clinico/limpieza-desinfeccion-materiales-laboratorio-clinico.shtml Revisado 13/08/2013 http://www.slideshare.net/mjjulve/esterilizacion-y-desinfeccion Revisado 13/08/2013 http://www.enfervalencia.org/ei/anteriores/articles/rev53/artic07.htm Revisado 18/08/2013 http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/esteril.pdf Revisado 18/08/2013 http://www.elergonomista.com/microbiologia/esteri.htm Revisado 22/08/2013 http://espanol.answers.yahoo.com/question/index?qid=20081008170946AA5ImSB Revisado 22/08/2013 http://asintes.org/blog-emergencias/emer-trans/319-limpieza-desinfeccion-yesterilizacion Revisado 24/08/2013 http://www.asturias.es/portal/site/astursalud/menuitem.2d7ff2df00b62567dbdfb510 20688a0c/?vgnextoid=eede15c606821310VgnVCM10000098030a0aRCRD Revisado 26/08/2013 http://bvs.sld.cu/revistas/mgi/vol22_3_06/mgi13306.htm Revisado 26/08/2013 http://www.buenastareas.com/ensayos/Tipos-De-Desinfeccion-yEsterilizacion/925951.html Revisado 26/08/2013 http://www.buenastareas.com/ensayos/Metodos-De-Desinfeccion-y-EsterilizacionEn/2773011.html Revisado 26/08/2013 http://www.slideshare.net/bLaCkTeArS01/desinfeccin-y-esterilizacin Revisado 26/08/2013 http://www.cfnavarra.es/salud/anales/textos/vol23/suple2/suple8a.html Revisado 28/08/2013 http://www.bvcooperacion.pe/biblioteca/handle/123456789/823 Revisado 28/08/2013

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