PREGUNTAS DE NEFROLOGA: 1.5.- Te presentan el caso de un paciente con signos de insuficiencia renal (elevacin de urea y creatinina).

Se le ha hecho una ecografa en donde se han visto riones de tamao normal con parnquima aparentemente intacto. El sedimento de orina es normal, salvo por la presencia de cilindros pardos. Cul crees que debera ser la siguiente prueba diagnstica en este caso? 1. 2. 3. 4. 5. Ninguna porque ya s que se trata de un fracaso renal crnico. Biopsia de rin pues sospecho una glomerulonefritis. Angiografa-RMN porque lo ms probable es que se trate de una oclusin de arteria renal. Frmula leucocitaria en sangre para confirmar el diagnstico de nefritis intersticial. Electrolitos y osmolaridad urinaria para diferenciar una necrosis tubular de un fallo prerrenal.

COMENTARIO: Aunque los cilindros pardos ya nos pueden orientar a la necrosis tubular (en la prerrenal slo hay cilindros hialinos y granulosos), la excrecin fraccional de sodio y la osmolaridad urinaria son las que nos confirmarn esta sospecha. En el fallo renal crnico los riones seran pequeos; sospechara GN si hubiera cilindros hemticos y proteinuria; en la nefritis intersticial habra leucocituria y eosinofiluria y en la oclusin vascular habr hemates en orina. 2.5.- En el protocolo diagnstico de una hematuria, cul de las siguientes determinaciones te parece MENOS eficaz? 1. 2. 3. 4. 5. Electroforesis de hemoglobina. Niveles de calcio y cido rico en orina de 24 horas. Determinacin de anticuerpos anti MBG, ANCAs, complemento y crioglobulinas, as como serologa para virus hepatitis B y C, VIH, ASLO y VDRL. Cultivo de orina y deteccin de eosinfilos en orina. Anlisis de orina a los miembros de la familia.

COMENTARIO: Ojo: es la 5 pero por poco. Es tambin una prueba til en caso de no encontrarse otra alteracin y pensando en algn tipo de nefritis familiar. De todas formas, para que pudierais acertarla, la he puesto as, pero recordad que pueden pillaros con este concepto: aunque le damos menos importancia que a las otras cuatro respuestas, la 5 podra tambin estar indicada en ocasiones. 3.3.- Los cilindros leucocitarios pueden observarse en las siguientes circunstancias, EXCEPTO: 1. 2. 3. 4. 5. Lupus eritematoso diseminado. Rechazo del trasplante renal. Tuberculosis vesicoureteral. Nefritis intersticial. Pielonefritis.

COMENTARIO: Una de esas cosas en donde hay cuatro causas tpicas.por si acaso. 4.4.- Cul de los siguientes conjuntos de hallazgos sern propios de una glomerulonefritis membranoproliferativa que ha evolucionado de forma rpidamente progresiva? 1. 2. 3. 4. 5. Proliferacin endocapilar y mesangial con depsitos gruesos subendoteliales y mesangiales. Normocomplementemia y proliferacin extensa extracapilar. Proliferacin endocapilar y mesangial con depsitos gruesos subendoteliales y mesangiales. Normocomplementemia y depsitos en la vertiente subepitelial de la membrana basal. Proliferacin exclusivamente mesangial con depsitos gruesos subendoteliales y mesangiales. Hipocomplementemia y sinequias en la cpsula de Bowman. Proliferacin endocapilar y mesangial con depsitos gruesos subendoteliales y mesangiales. Hipocomplementemia y proliferacin extensa extracapilar. Proliferacin exclusivamente mesangial con depsitos gruesos subendoteliales y mesangiales. Hipocomplementemia y proliferacin extracapilar extensa.

COMENTARIO: La respuesta 4 es la nica que concuerda con los datos de la GNMP, contando con que su evolucin rpidamente progresiva se corresponde con la extensa proliferacin extracapilar.

5.4.- Entre las manifestaciones del sndrome urmico no es esperable la presencia de: 1. 2. 3. 4. 5. En fases finales, incapacidad del rin para responder ante una sobrecarga de lquidos y sodio, favoreciendo la aparicin de edemas e hipertensin arterial. Hipocalcemia, hiperfosforemia e hiperparatiroidismo. lceras isqumicas por calcificacin de la pared y trombosis de los pequeos vasos. Aumento de los niveles de triglicridos sricos por descenso de los niveles de insulina, que es antilipognica y lipoltica. Fracaso de los mecanismos de concentracin urinaria, con poliuria y polidipsia.

COMENTARIO: La frase 4 slo tiene de cierto la primera proposicin, ya que una de las causas de la hipertrigliceridemia es el exceso de insulina (hay insulinorresistencia y defecto de su eliminacin urinaria), la cual es lipognica y antilipoltica. 6.2.- Indica la afirmacin INCORRECTA sobre las medidas que pueden ser tiles para prevenir el desarrollo de fracaso renal en las siguientes circunstancias: 1. 2. 3. 4. 5. Administracin de dimercaprol tras intoxicacin por metales pesados. Acidificar la orina con cloruro amnico en la rabdomiolisis y tras ingerir dosis altas de metotrexate. Alopurinol y diuresis alcalina para prevenir la insuficiencia renal por tratamiento quimioterpico de leucemias. Limitar el uso de AINEs en pacientes con insuficiencia cardiaca severa. N-acetilcistena en las 24 horas siguientes a una intoxicacin por paracetamol.

COMENTARIO: En la situacin descrita en la respuesta 2 tambin emplearamos la alcalinizacin urinaria. EL resto son correctas. 7.1.- Existe una variedad de Sndrome de Bartter recientemente descrita y denominada tipo IV en donde se ha descrito una mutacin del gen de la barttina y que por sus manifestaciones extrarrenales asociadas podra requerir diagnstico diferencial con: 1. 2. 3. 4. 5. El Sndrome de Alport. El Sndrome de Goodpasture. La displasia renal retiniana. La poliquistosis renal infantil autonmico recesiva. La poliangetis microscpica.

COMENTARIO: Esa variante que os hemos descrito en las Novedades puede asociar sordera, por lo que es el Sndrome de Alport el que puede entrar en el diagnstico diferencial. 8.3.- Un nio de 8 aos se presenta en urgencias con un clico renal. Los padres dicen que llevaba varias semanas sintindose mal, vomitando con frecuencia y con escaso apetito, pero lo haban atribuido a que recientemente lo haban cambiado de colegio. La tensin arterial es normal (110/70) y en el anlisis de orina hay un aumento de la calciuria y un pH de 8,2, siendo el resto de parmetros normales. En la analtica de sangre se encuentra un potasio de 3,8 mEq/L y un bicarbonato de 15 mEq/L. Segn estos datos podemos pensar en el diagnstico de: 1. 2. 3. 4. 5. Una hipercalciuria idioptica. Un Sndrome de Bartter. Una acidosis tubular distal. Una hiperplasia suprarrenal. Una tubulopata de Fanconi.

COMENTARIO: La asociacin de acidosis, con tendencia a la hipopotasemia (an enmascarada por el paso transcelular) y litiasis renal debe, en principio, hacernos pensar en una acidosis tubular tipo I (distal). En el sndrome de Bartter hay alcalosis y en la tubulopata de Fanconi habra otras alteraciones en orina. 9.5.- En la Poliquistosis renal del adulto, cul de las siguientes conductas no est justificada?

1. 2. 3. 4. 5.

Estudio gentico en personas con clnica sospechosa y resultado dudoso en la Ecografa y la TC. Angiografa-RMN en pacientes con historia familiar de hemorragia cerebral asociada a la poliquistosis. Cribado con ecografa en familiares, sobre todo si se les solicita ser donantes de rin. Estudio gentico en familiares con ecografa negativa y que vayan a donar un rin. Colonoscopia en pacientes con historia familiar de diverticulosis del colon.

COMENTARIO: Realmente la diverticulosis puede ser ms frecuente en pacientes con poliquistosis, pero no necesita una colonoscopia preventiva, pues no se va a tomar conducta teraputica alguna si se encontraran divertculos. 10.2.- Tras ser dado de alta por un brote moderado de Enfermedad de Crohn, un paciente es derivado a Nefrologa por hematuria persistente. En la exploracin se encuentra un exantema eritematoso algo pruriginoso. La tensin arterial es de 150/100. En la analtica de orina hay hematuria, leucocituria y eosinofiluria. Cul es la explicacin ms lgica para este cuadro? 1. 2. 3. 4. 5. Es un sndrome urmico hemoltico. Es una nefritis intersticial subaguda por mesalacina. Es una litiasis de oxalato clcico. Se ha establecido una fstula enterovesical de alto dbito. El cuadro actual es un glomerulonefritis que en nada tiene que ver con la enfermedad inflamatoria intestinal.

COMENTARIO: La mesalacina es responsable a veces de cuadros subagudos de nefritis intersticial. 11.1.- Si la biopsia de un paciente y el estudio de sta por inmunofluorescencia demuestra depsitos lineales de IgG y C3 en la membrana basal, es probable que el paciente presente, adems: 1. 2. 3. 4. 5. Anemia ferropnica. Tres ndulos pulmonares cavitados. Anticuerpos antinucleares. Hipocomplementemia. Reduccin de la DLCO pulmonar.

COMENTARIO: En el Sndrome de Goodpasture suele haber infiltrados hiliares, no es esperable el hallazgo de varios ndulos aislados (eso sugiere ms bien neumona hematgena o, como mucho, una granulomatosis de Wegener). La DLCO esta falsamente aumentada y no hay hipocomplementemia. Los anticuerpos son anti membrana basal. 12.1.- Un paciente con hipertensin arterial, alcalosis e hipopotasemia es estudiado en la consulta de hipertensin, y diagnosticado posteriormente de estenosis arterioesclertica de la arteria renal izquierda. El estudio con angiografa-RMN comprob una estenosis del 80% sin afectacin del ostium. Cul de las siguientes conductas te parece ms apropiada? 1. 2. 3. 4. 5. Intentar controlar la tensin arterial con ARA-II y, si no se consigue, plantear la colocacin de una endoprtesis vascular (stent). Intentar controlar la tensin arterial con ARA-II y, si no se consigue, recomendar ciruga de bypass. Plantear directamente la colocacin de una endoprtesis pues el tratamiento con IECA o ARA-II est contraindicado en estos pacientes. Plantear directamente la ciruga de derivacin (by-pass) pues el tratamiento con IECA o ARA-II est contraindicado en estos pacientes. Pautar tratamiento con IECAs y mantenerlo definitivamente, pues es la nica opcin de que disponemos en este caso.

COMENTARIO: Si la estenosis est entre un 60 y un 99%, debemos plantearnos un stent, sobre todo si la HTA no se controla con tratamiento mdico y si no hay afectacin del ostium (en cuyo caso habra que recurrir a la ciruga).

13.5.- Hay que creer a Fernando cuando dice que hacer simulacros tan horrorosamente chungos es bueno para nosotros? 1. 2. 3. 4. No, porque yo ya estoy empezando a pensar que esto es un reality y se lo ha vendido a una TV lituana o algo as, y nos graban cuando estamos haciendo los simulacros.algo as como suMIRvivientes. S, porque el es el aaaaamo y nos tiene lavado el cereeeeebrodentro de poco nos pide que nos rapemos, nos pongamos unas tnicas moradas y salgamos descalzos por la calle bailando y tocando unas campanillas, llevando en el pecho tatuado a Dejerine. No, porque mucho jijijaja al principio, pero el to es un capullo que disfruta hacindonos sufir, pero por mi prima que ste me las paga el 24 de enero. No, porque sera mucho mejor que nos pusiera exmenes tipo sorteo de telecinco (cul de estas vsceras no est contenida en el abdomen: A) Corazn. B) Hgado; C) Estmago.manda sms con vscera espacio y la respuesta al JXXY) para que todos sacramos 240 y estuviramos mucho ms animados.y no con este sinvivir. S, porque parece buen mushasho en el fondo, y seguro que quiere lo mejor para nosotros.

5.

COMENTARIO: Un pokito de relajacin.aunque seguro que os cabreara fallar hasta sta. Por cierto, el que haya respondido la 3 lo odio y queda expulsado furminante de AulaMIR.y tengo un amigo que es cinturn pistacho de taeekwondo!!!! Vuelvo a la seriedad y la circunspeccin necesarias. 14.4.- En qu enfermedad piensas inicialmente si te dicen que un paciente ha sufrido una necrosis de las papilas renales? 1. 2. 3. 4. 5. En una poliangetis microscpica. En una glomerulonefritis rpidamente progresiva. En un embarazo complicado con CID. En una nefropata por analgsicos. En una esferocitosis.

COMENTARIO: La necrosis papilar puede acompaar a enfermedades con nefropata intersticial crnica. EN el embarazo complicado con CID se produce una necrosis cortical. 15.4.- En pacientes con Insuficiencia Renal Aguda podemos sospechar la causa de la misma segn los datos clnicos acompaantes. Cul de las siguientes asociaciones es INCORRECTA en esta sospecha? 1. 2. 3. 4. 5. Si va precedida por nicturia, polaquiuria y dolor suprapbico la causa probable es una obstruccin de origen prosttico. Si se acompaa de livedo reticularis, ndulos subcutneos y placas anaranjadas en la retina puede tratarse de una nefropata ateroemblica. En una paciente con fibrilacin auricular, la causa puede ser un embolismo sobre rin nico. Con historia reciente de gastroenteritis debe ser una nefritis intersticial. Si se observa tras iniciar un tratamiento con IECAs pensaremos en estenosis arterial renal bilateral.

COMENTARIO: Obviamente en la respuesta 4 pensaramos en una microangioptia trombtica (SHU) 16.2.- Y la misma pregunta pero ahora refirindonos a datos acompaantes en el anlisis de orina? 1. 2. 3. 4. 5. Los cristales de oxalato pueden indicar intoxicacin por etilenglicol. Los cilindros eritrocitarios pueden indicar obstruccin de vas urinarias. La mioglobinuria puede indicar rabdomiolisis. La bilirrubinuria puede indicar un sndrome hepatorrenal. Los cilindros granulosos pigmentados pueden indicar necrosis tubular aguda.

COMENTARIO: Por supuesto, los cilindros eritrocitarios indican lesin en la nefrona, normalmente una glomerulonefritis (menos frecuentemente una nefritis intersticial aguda) 17.5.- La glomerulonefritis proliferativa mesangial IgA (Enfermedad de Berger) suele considerarse una forma monosintomtica de la Prpura anafilactoide de Schnlein Henoch, sin embargo tambin puede asociarse a procesos en donde la IgA est elevada de forma monoclonal o por ser enfermedades en donde la reaccin inflamatoria se da a nivel de epitelios en los que dicha inmunoglobulina es importante para la respuesta inmune. Cul de las siguientes no es un ejemplo de esto? 1. 2. 3. 4. 5. Enfermedad de Crohn. Dermatitis herpetiforme. Mieloma IgA. Bronquiectasias crnicas. Endocarditis subaguda.

COMENTARIO: Tanto la piel, como el aparato respiratorio y el tubo digestivo tienen como una de sus primeras barreras defensivas la secrecin de IgA. Por tanto anfgenos o sustancias extraas que entren por estas vas pueden dar lugar a un exceso de produccin de IgA y en ocasiones pueden acompaarse de lesin renal. 18.3.- Un nio de 10 aos con sndrome nefrtico por lesiones mnimas fue tratado con corticoides durante ocho semanas, con lo que experiment una remisin completa de la sintomatologa con normalizacin analtica. En la actualidad, cinco meses despus, vuelve a estar hinchado y con una proteinuria de 8 gramos diarios. Qu actitud debes tomar? 1. 2. 3. 4. 5. Hacer una biopsia renal por sospechar que en este caso se trata de una glomerulonefritis membranoproliferativa. Diagnosticar una hialinosis focal y segmentaria y empezar tratamiento con corticoides y ciclofosfamida. Pautar un nuevo tratamiento con corticoides durante ocho semanas si no hay signos analticos de alarma (hipocomplementemia, por ejemplo). Tratar slo con IECAs pues en este caso los corticoides son muy mal tolerados, sobre todo en menores de 14 aos. Tratar con anticoagulantes orales porque sospecho una trombosis venosa renal.

COMENTARIO: Es bastante habitual la recidiva en pacientes con SNLM y no es raro que haya que dar dos o tres ciclos de corticoides hasta que dejan de producirse las mismas. Slo en caso de cuadros muy rebeldes o corticorresistentes hay que plantearse otros diagnsticos o recurrir a otros inmunosupresores. 19.4.- En un nio con anemia y fracaso renal en el que te digan que hay una disminucin de metaloenzima, tu diagnstico ser con toda probabilidad: 1. 2. 3. 4. 5. Angioqueratoma corporal difuso (Enfermedad de Fabry). Acrodermatitis enteroptica con fallo renal. Dficit de Carnitina acil transferasa. Sndrome Urmico Hemoltico. Hemoglobinuria paroxstica nocturna.

COMENTARIO: Se observan niveles disminuidos de metaloenzima (ADAMTS13) en el Sndrome Urmico Hemoltico. 20.2.- Qu afirmacin es CORRECTA acerca de la poliuria? 1. 2. 3. 4. 5. Se define por la presencia de micciones muy frecuentes. En ocasiones puede ser tratada con diurticos. Es la manifestacin principal del fallo renal agudo. Se define como un volumen de diuresis diaria superior a 500 mL. Su presencia en pacientes con fallo renal crnico slo se observa en grados muy avanzados del mismo.

COMENTARIO: La poliuria que acompaa a la diabetes inspida nefrognica puede ser tratada con tiacidas. Las restantes frases son errneas (la 1 define la polaquiuria). 21.1.- Paciente de 60 aos que est siendo estudiada por urologa debido a cistitis de repeticin durante el ltimo ao. Al mismo tiempo que los episodios ha tenido hematuria, aunque a veces era el nico sntoma. Ha sido tratada con pautas de antibitico distintas, primero durante tres das y en las siguientes durante ms de cinco. Tiene varios urocultivos, algunos coincidiendo con los sntomas y siempre han dado negativos. Serologa de micobacterias, micoplasmas y clamidias y han sido negativas. Se han realizado pruebas de imagen como urografa intravenosa, ecografa y cistografa, encontrando una microvejiga sin residuo miccional, junto con hidronefrosis grado I-II bilateral. Se decide exploracin bajo anestesia (EBA) para realizar biopsias de tejido vesical. Al introducir resectoscopio se observa vejiga pequea, sin lesiones de inters. Se aprecia un sangrado por bastantes puntos al distenderla. Con el resultado anatomopatolgico y la sospecha clnica, qu lnea ascendente de tratamiento decidiramos? 1. 2. 3. 4. 5. Cistitis intersticial: anticolinrgicos, instilacin con cido hialurnico o dimetilsulfxido, cistoplastia, cistectoma. Vejiga neurgena: anticolinrgicos, sondaje intermitente, sondaje permanente. Tumor vesical in situ: instilaciones con BCG o mitomicina, reseccin transuretral, cistectoma + quimioterapia. Secuelas de tbc urinaria: corticoides y reparacin quirrgica. Nefropata por reflujo: sondaje vesical, hidratacin y furosemida.

22.3.- Paciente de 25 aos, sin antecedentes de inters, que acude al servicio de urgencias por molestias urinarias, junto con goteo miccional y gran esfuerzo para comenzar la miccin desde hace das. Dice llevar sin orinar unas cuantas horas pese a que tiene muchas ganas. Est afebril y como antecedente prximo comenta una uretritis tratada con azitromicina 1 g oral y ceftriaxona 250 mg intramuscular. Ahora mismo no refiere secrecin uretral. A la exploracin se palpa globo vesical doloroso. Se intenta sondaje siendo imposible. Qu prueba diagnstica es ms correcta en este caso para confirmar el diagnstico? 1. 2. 3. 4. 5. Cistouretrografa miccional retrgrada. Serologa para clamidias y ureaplasma. Talla vesical y cistouretrografa miccional antergrada. Ecografa peneana. Tacto rectal.

23.5.- Cul de las siguientes asociaciones entre tipo de litiasis y enfermedad sistmica es errnea o poco frecuente? 1. 2. 3. 4. 5. Oxalato clcico: obeso mrbido intervenido de reseccin gstrica y anastomosis en Y de Rous. cido rico: paciente con hipertrigliceridemia, obesidad abdominal e hipertensin. Fosfato clcico: paciente que al hacer un EMU apreciamos orinas bsicas que no se acidifican al dar cloruro amnico. Fosfato amnico magnsico: cistitis de repeticin con crisis febriles que la ltima precis ingreso en medicina interna por sepsis por Klebsiella. Fosfato clcico: tratamiento crnico con tiazidas.

24.1.- Paciente de 45 aos que acude al servicio de urgencias debido a persistencia de sndrome miccional y aparicin reciente de fiebre con escalofros. Hace 4 das comenz con estranguria, polaquiuria y tenesmo, con episodios ocasionales de hematuria. Se le prescribi un tratamiento antibitico con ciprofloxacino durante 5 das, y desde ayer est con fiebre, malestar general y dolor en fosa renal derecha, siendo la puopercusin renal positiva. En la analtica se aprecia leucocitosis con neutrofilia y aumento de la PCR. Se realiza ecografa que es normal. Se sacan urocultivos. Cul es la causa probable del empeoramiento del cuadro?

1. 2. 3. 4. 5.

Resistencia al antibitico. Mal diagnstico en la primera sospecha. Escaso tiempo de evolucin, con el tratamiento indicado el cuadro mejorara. Complicacin de la cistitis por un reflujo. Dficit adquirido de la inmunidad humoral.

25.4.- Varn fumador, monorreno desconocido, que es diagnosticado de adenocarcinoma de rin durante su ingreso en el servicio en Medicina Interna debido aumento de las transaminasas con eco heptica normal. No hay insuficiencia renal. Se plantea diagnstico de extensin del tumor por parte de urologa. Cul de estas pruebas es ms especfica y aporta ms informacin para descartar que sea no un estado I y poder plantear nefrectoma parcial al mismo tiempo? 1. 2. 3. 4. 5. TAC helicoidal con CIV. Urografa intravenosa. Arteriografa. Uroangiorresonancia. Cavografa.

26.5.- Paciente varn, fumador activo desde hace 50 aos, de 67 aos, que fue intervenido de un tumor de vejiga mediante RTU, hace 8 meses, que estaba en instilaciones vesicales porque se diagnostico de T1 G2, que durante las revisiones ha estado con citologa positiva y comienza con hematuria. Se programa para nueva EBA, descubrindose un tumor plano, que da aspecto de infiltrante. Se realiza nueva RTU y la anatoma patolgica informa de un T2 G3. Se realiza estudio de extensin, siendo positivo. Qu tratamiento es el idneo para este paciente? 1. 2. 3. 4. 5. Cistectoma radical. Instilaciones con BCG y quimioterapia sistmica. Quimioterapia sistmica. Instilaciones con mitomicina C y quimioterapia sistmica. Cistectoma radical junto con quimioterapia sistmica.

27.1.- Paciente de 77 aos, con comorbilidad importante, que acude a consultas remitido por su MAP debido a que en una analtica de control ha descubierto un PSA de 47. El paciente se encuentra totalmente asintomtico, nunca ha tenido sndrome prosttico. El tacto rectal es de una prstata adenomatosa, no fija, levemente aumentada en su tamao y no dolorosa. Se plantea la indicacin de la biopsia debido a la edad del paciente, por lo que se decide realizar una densidad de PSA. La prstata es de 40 cc. Al final se decide biopsia, saliendo un carcinoma de prstata que afecta a los dos lbulos, Gleason 8. Qu tratamiento es el ms idneo una vez de acuerdo con la familia? 1. 2. 3. 4. 5. Bloqueo andrognico completo. Prostatectoma radical. Radioterapia. Dejar evolucin y empezar con tratamiento cuando pase a ser estado B1. Quimioterapia sistmica.

28.3.- Paciente de 55 aos con disfuncin erctil a estudio. El paciente es dabtico de unos cuantos aos de evolucin, bien controlado, sin que le produzca por ahora angiopata o neuropata. Sus niveles hormonales (estradiol, TSH, LH y FSH, PRL, testosterona, DHEA-S) son normales. Ha comenzado con inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 a demanda, entre ellos sildenafilo, tadalafilo y vardenafilo, sin encontrar mejora, por lo que se decide continuar con el estudio. Se realiza anlisis de testosterona libre y asociada a protenas, encontrando una disminucin de la primera. Cul ser el siguiente tratamiento que hemos de usar para tratar su disfuncin erctil? 1. 2. 3. 4. 5. Sildenafilo 100 a demanda. Alprostadil intracavernoso. Testosterona transdermica o intramuscular. Prtesis de pene. Tadalafilo 5 mg diario.

29.1.- Paciente de 70 aos que acude a nuestras consultas por disuria y nocturia, junto con estranguria. Tiene urgencia miccional y tenesmo junto con polaquiuria y hematuria macroscpica, pero que se incrementa y se disminuye de forma recurrente. Su MAP le ha hecho varios sistemticos de orina siendo positivos, por lo que le ha puesto un tratamiento antibitico mnimo 10 das en cada una de las ocasiones. Desde la segunda infeccin se han hecho urocultivos y siempre han sido positivos, pautando tratamiento segn ste. El paciente tiene una HBP, controlada hasta hace unos meses con tamsulosina. Debido al empeoramiento del cuadro, se decide derivar al urlogo. Ahora mismo est con sntomas a pesar del alfabloqueante y antibitico segn antibiograma. El TR es de una prstata fibroadenomatosa, mvil y de gran tamao, sin ser dolorosa. Se realiza ecografa vesical, encontrndose una prstata de 100 cc y una litiasis vesical de 1 cm de dimetro. Cul es el tratamiento adecuado para este paciente? 1. 2. 3. 4. 5. Adenomectoma abierta y extraccin de la litiasis vesical mediante cistolitotoma. RTU prosttica y extraccin de la litiasis vesical mediante pinzas por el resctoscopio. Aadir un bloqueante de la 5 alfa reductasa a la tamsulosina. Litotricia de la litiasis vesical y seguir con el mismo tratamiento. Mantener una pauta profilctica de antibitico para evitar reinfeccin, aadir finasterida a la tamsulosina.

30.2.- Paciente con cncer prosttico estado C2 en tratamiento con bloqueo andrgnico completo con triptorelina y bicalutamida al que se le hace una RTU desobstructiva. El paciente se va de alta a los dos das (ciruga de corta estancia) con sondaje vesical a retirar en su centro de salud, pero a los cuatro das de la intervencin vuelve por fiebre y dolor en un testculo, que se ha ido incrementando de forma progresiva en las ltimas 24 horas. A la exploracin aparece teste derecho inflamado, con aumento de la temperatura y del color, doloroso a la palpacin que mejora con la elevacin testicular (maniobra de Prehn). Se decide adelantar la retirada de la sonda vesical y aadir un antibitico. Qu tratamiento sera el menos idneo ante la sospecha diagnstica en este paciente? 1. 2. 3. 4. 5. Amoxicilina clavulnico durante 14 das y gentamicina intramuscular 3 das. Ceftriaxona 250 mg y azitromicina 1 gramo dosis nica. Ciprofloxacino 500 mg cada 12 horas durante 14 das. Levofloxacino 500 mg cada 24 horas durante 15 das. Cefuroxima axetilo 500 mg cada 12 horas durante 14 das.

31.2.- Paciente de 4 aos de edad que ha tenido en tres ocasiones sndrome febril, una de ellas con convulsiones, encontrando como nico foco una infeccin de orina. Las cifras de urea y creatinina son normales. Se realiza estudio de extensin exhaustivo en bsqueda de reflujo vesicoureteral encontrndose una dilatacin mediante eco de todo el urter. En la cistografa retrgrada se encuentra un reflujo hacia urter que llega hasta rin derecho. El renograma isotpico diurtico es normal. Cul ser el tratamiento de primera eleccin en este paciente? 1. 2. 3. 4. 5. Sondaje vesical hasta que complete totalmente el desarrollo de los esfnteres vesicoureterales. Inyeccin perimeatal de urter derecho mediante cistoscopia de cido hialurnico (Deflux ), politetrafluoroetileno (Tefln) o polidimetilsiloxano (Macroplstico ). Reimplante de urter en vejiga. Mantener profilaxis antibitica hasta que cumpla los 6 aos, momento en que deja de ser normal el reflujo. No es necesario su tratamiento puesto que se resolver con el desarrollo.

32.4.- Nio de 5 aos de edad, que acude a urgencias de pediatra por dolor testicular de 3 horas de evolucin, de inicio brusco y de intensidad mantenida. No ha tenido fiebre ni se ha quejado de molestias urinarias. Tampoco refieren traumatismo escrotal. El paciente est inquieto, continuamente movindose y muy irritable. Al principio de dolor comenz con nuseas y con sudoracin, que ahora mismo han cedido. A la exploracin los testes son normales, sin aumento de temperatura ni cambios en su posicin. Slo llama la atencin un discreto hidrocele, que a la trasluminiscencia deja vislumbrar una mancha oscura sobre el testculo derecho, en su polo craneal, prxima al epiddimo, dolorosa a la palpacin. Ante la duda diagnstica, y la diferencia entre la exploracin y la clnica, se decide realizar ecografa Doppler testicular bilateral, donde nos informan de una vascularizacin adecuada y simtrica en ambos testes. Cul debe ser nuestra sospecha diagnstica y su tratamiento?

1. 2. 3. 4. 5.

Torsin testicular: detorsin quirrgica y orquidopexia. Torsin testicular detorsionada: orquidopexia. Epididimitis de corto tiempo de evolucin: tratamiento antibitico adecuado. Torsin de hidtide de Morgagni: Antiinflamatorios y analgsicos. Tumor testicular: orquiectoma va inguinal.

33.2.- Acude a nuestras consultas una nia de 7 aos de edad por enuresis primaria. La paciente por lo dems est asintomtica, se descarta que exista algn problema psicolgico, y no tiene antecedentes familiares ni personales de inters. El embarazo y el parto fueron normales. La cantidad de orina que se escapa por la noche es pequea, pero aparece casi todos los das. Es derivado por el pediatra de zona debido a que de forma intermitente se encuentra su ropa interior manchada de orina tambin por el da. Qu patologa debemos descartar antes de cualquier otra? 1. 2. 3. 4. 5. Incontinencia urinaria de esfuerzo. Duplicidad completa del sistema pielocalicial. Fstula vesical. Tumor vesical que haga incompetente el cuello. Reflujo vesicoureteral.

34.3.- Paciente que llega a nuestras consultas por hematuria monosintomtica. Es fumador y tiene 58 aos. Tiene antecedentes de clicos nefrticos sin apreciarse litiasis en las radiografas. No refiere en ningn momento sndrome miccional ni fiebre. La exploracin, incluyendo tacto rectal, es anodina. El PSA es de 1,2. La ecografa renal bilateral y vesicoprosttica es normal. Las citologas de orina son positivas para clulas malignas. Se plantea para cistoscopia buscando tumor primario, siendo esta negativa. La TAC con CIV, la UIV y la RMN han sido todas negativas. Cul debe ser nuestra actitud? 1. 2. 3. 4. 5. Instilar BCG porque probablemente sea un tumor plano vesical de aspecto normal. Buscar lesin uretral causa de su hematuria. Cateterizar ambos riones y vejiga para saber de donde procede la hematuria y luego intentar urterorrenoscopia. Observacin de la evolucin de esa hematuria. Citrato potsico, porque probablemente sea una litiasis radiotransparente de cido rico.

35.5.- Paciente de 60 aos, fumador y sin antecedentes inters que se diagnostica de carcinoma de rin por masa en flanco junto con dolor abdominal, hematuria y fiebre, que precis TAC. Se realiza estudio de extensin buscando metstasis, siendo positivo, ya que se encuentra una lesin nodular pulmonar. Se estadifica como un T3b (afecta a cava) N2 y M1. Se realiza nefrectoma radical y vaciamiento ganglional bilateral, encontrando un tumor grado 2 de Fuhrman y positividad en ganglios. Se plantea seguir con tratamiento sistmico. Cul de estas opciones no es correcta? 1. 2. 3. 4. 5. Se debera plantear la extirpacin quirrgica de la metstasis pulmonar. Si tuviera una esclerosis tuberosa o un Von Hipple Lindau el abordaje hubiese sido distinto. Hay que aadir IL2 e IFN al tratamiento sistmico. Se debe tratar con inhibidores de la angiognesis (Bevacizumab, Sorafenib, Sunitinib, Temsirolimus o Talidomida). La radioterapia en este caso puede ser una opcin.

36.2.- Mujer de 45 aos que acude a urgencias porque se ha notado un bulto en cuadrante supero-externo de mama derecha mientras se duchaba. A la exploracin se observa eritema de piel, con aumento de temperatura y resulta doloroso a la palpacin. Se puede distinguen un ndulo subyacente de 4 cm, de consistencia media e irregular. Cul sera la actitud correcta?

1. 2. 3.

Llamar al radilogo de guardia y pedirle una mamografa bilateral en proyeccin caudal y lateral. Prescribirle tratamiento antibitico y antiinflamatorios y darle cita en consulta de ginecologa Pedirle una resonancia mamaria

4. 5.

Hacerle una ecografa en urgencias Hacer una PAAF

37.5.- Mujer de 19 aos que acude a urgencias por notar ndulo de varias semanas de evolucin en cuadrante supero--interno de mama izquierda. A la exploracin se observan mamas simtricas y normotrficas, con piel, pezones y areolas normales. En la mama derecha se palpa aumento de densidad de forma difusa en cuadrante supero-externo y en la mama izquierda un ndulo de unos 2cm, elstico, de bordes bien definidos, rodadero. Cul sera la actitud correcta?

1. 2. 3. 4. 5.

Cita para revisin en 6 meses Proponerle tumorectoma Pedir una mamografa Pedir una biopsia con aguja gruesa (BAG) Pedir una puncin aspiracin con aguja fina (PAAF)

38.2.- Cul es el tumor maligno ms frecuente en la mujer:

1. 2. 3. 4. 5.

Ovario Mama Endometrio Cervix Vagina

39.2.- Una de la siguientes afirmaciones con respecto al cncer de mama es FALSA :

1. 2. 3. 4. 5.

La edad es el factor de riesgo ms importante La alteracin gentica del BRCA-2 es ms frecuente No hay evidencia de la influencia negativa de los anticonceptivos hormonales Son factores de riesgo la nuliparidad y menarqua precoz Es de mal pronstico la expresin de HER 2

40.1.- Paciente de 34 aos que acude a consulta de mama por haberse notado una tumoracin de 1 cm, irregular indolora que se biopsia con resultado de carcinoma lobulillar infiltrante con HER 2 positivo, receptores hormonales positivos y Ki67 del 34%. Cul es la actitud teraputica ms adecuada?

1.

Tumorectoma + Ganglio centinela y posterior quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia.

2. 3. 4. 5.

Tumorectoma + linfadenectoma axilar y posterior quimioterapua, hormonoterapia.

radioterapia

Mastectoma simple y posterior quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia Tumorectoma + ganglio centinela y posterior hormonoterapia Mastectoma radical modificada y posterior quimioterapia, radioterapia y hormonoterapia.

41.5.- Una amiga tuya, de 25 aos, de vida alegre y con piso de soltera en Granada te confiesa que no se ha hecho nunca una citologa. Despus de decirle de todo y de informarle lo importantsimo que es hacerse las citologa de forma adecuada (!) se hace una citologa que viene informada como L-SIL, ahora qu le dices?

1. 2. 3. 4. 5.

Que eso le pasa por no tener cuidado, que ahora va a haber que hacerle una conizacin. Que podra ser ms modosita, que ahora va a haber que hacerle una crioterapia. Que no se preocupe, que eso pasa hasta en las mejores familias, que no se lo vas a decir a nadie. Que se tiene que repetir la citologa en 6 meses, y entonces ya le cantaras las cuarenta. Que tiene que hacerse una colposcopia y vacunarse del virus del papiloma humano.

42.3.- Tu amiga queda tan concienciada que le dice a su madre que vaya a hacerse una citologa en su centro de salud, y te viene con un informe de anatoma patolgica que dice H-SIL. Te enteras de que la amiga de tu amiga tiene 49 aos, reglas regulares, fumadora y con pareja estable. Le pides una colposcopia en la que se ven cambios mayores y se toma una biopsia dirigida que informa de carcinoma microinvasor. Cul sera el tratamiento a seguir?

1. 2. 3. 4. 5.

Histerectoma total ms doble anexectoma Histerectoma subtotal ms doble anexectoma Histerectoma de Werthein Meigs Conizacin con bordes amplios Electrocoagulacin de las lesiones

43.3.- Cul sera el tratamietno adecuado en una mujer de 49 aos, diabtica bien controlada, hipertensa en tratamiento, con menopausia quirrgica sintomtica tras haberle sometido a histerectoma ms doble anexectoma por tero polimiomatoso:

1. 2. 3. 4. 5.

Raloxifeno Tratamiento hormonal sustitutivo con estrgenos + progesterona Tratamiento hormonal sustitutivo con estrgenos Tratamiento hormonal sustitutivo con progesterona Bifosfonatos

44.5.- Mujer de 40 aos, diabtica, primigesta de 33 semanas que acude a urgencias por cefalea y epigastralgia desde hace unas horas que no han cedido con paracetamol oral. En la exploracin se evidencian edemas de miembros inferiores que ella achaca a que ltimamente orina menos, una tensin arterial de 170/100 y una biometra fetal menor a la esperada para la edad gestacional. En la cartilla maternal aparecen todas las visitas anteriores con un curso de embarazo normal, aunque la mujer advierte que la ltima ecografa del hospital no pudo hacrsela por problemas familiares. No est haciendo ningn tratamiento, y reconoce que los dolores de cabeza van y vienen desde hace al menos un par de semanas. Est muy nerviosa porque la vecina le ha dicho que puede ser grave, y del disgusto que tiene empieza a ver lucecitas de colores. Qu actitud seguira?:

1.

La tranquilizara y le enseara el feto en la ecografa para demostrarle que todo va bien, despus de darle un nifedipino sublingual. Hara un registro tococardiogrfico, le pedira un hemograma, pruebas hepticas y pruebas de coagulacin, adems de instaurar tratamiento oral con enalapril. Comenzara con alfa-metildopa 500 mg cada 8 horas y esperara evolucin durante 48 horas. Mientras le pedira hemograma, pruebas hepticas y pruebas de coagulacin. Tomara cultivo vagino-rectal del estreptococo beta-agalactie. Me planteara acabar la gestacin por la va ms rpida antes de que empeoren las cifras tensionales. Pedira sedimento urinario, hemograma, pruebas hepticas y coagulacin, adems de test no estresante. Comenzara tratamiento con corticoides e hidralacina.

2.

3.

4.

5.

45.3.- Cul de las siguientes afirmaciones es falsa:

1.

La preeclampsia no aparece antes de la 20 semana gestacional salvo en el contexto de una enfermedad trofoblstica gestacional En el manejo de una eclampsia hay que asegurar la permeabilidad de la va area y administrar oxgeno. El frmaco de eleccin es el sulfato de magnesio. La preeclampsia se define como hipertensin inducida por el embarazo que se acompaa de edemas caractersticos. En la preeclampsia grave puede haber edema agudo de pulmn, rotura heptica, desprendimiento prematuro de placenta normo inserta o sndrome Hellp. Son criterios de gravedad en la preeclampsia: proteinuria mayor de 2 gr en 24h, clnica de cefalea, alteraciones visuales o epigastralgia, recuento plaquetario menor de 100.000, creatinina srica mayor de 1,2 mg/dL, Tensin arterial mayor de 160/110.

2.

3.

4.

5.

46.3.- Cul de las siguientes afirmaciones sobre diabetes y embarazo es falsa:

1.

El principal factor diabetgeno es el lactgeno placentario, que provoca una resistencia perifrica a la insulina y un hiperinsulinismo compensatorio.

2.

El screening en el embarazo se hace mediante la determinacin de glucemia tras administrar 50 mg de glucosa oral en la semana 24. La confirmacin se realiza con 100 g de glucosa oral y cuatro determinaciones separadas por una hora. Sera positivo dos o ms valores por encima de 105-190-165-145. En las mujeres diabticas pregestacionales, hay que elevar las dosis de antidiabticos orales hasta conseguir un estrecho control de los perfiles glucmicos. En la primera visita del embarazo debe determinarse la hemoglobina glicosilada Las complicaciones fetales son: macrosoma/CIR, hipoglucemias neonatales, hipocalcemia, trombosis de la vena renal. Como personas que son, si en una mujer embarazada te encuentras dos determinaciones de glucemia basal mayores de 126 g/dL o una mayor de 200 mg/dL en presencia de sntomas de hiperglucemia, esa mujer YA la puedo considerar diabtica y ponerle el tratamiento pertinente.

3.

4.

5.

47.3.- Tu vecina del primero, diabtica de toda la vida, est a punto de que se le pase el arroz, su hermana est embarazada de 4 meses, y te pregunta por las escaleras cual es el pronstico de un posible embarazo, para que las primas sean parejillas y as puedan ir juntas al parque. Te pasan mil cosas por la cabeza, por qu no habrs cogido el ascensor?? y piensas qu podras decirle todo menos una cosa:

1.

Le informaras de que en la diabetes es ms frecuente la tasa de malformaciones, sobretodo la hipertrofia del tabique cardiaco y el sndrome de regresin caudal, y que tambin son ms frecuentes los abortos. Le avisas de que durante el segundo y tercer trimestre puede que su beb crezca ms o menos de lo normal (macrosoma o CIR, pero eso no se lo dices para no tener que darle muchas explicaciones) y que es fundamental que tenga un estricto control de la tensin arterial, cuidado con las infecciones de orina y revisiones de su retinopata!! Le avecinas una cesrea segura por ser diabtica, ya que el riesgo de distocia de hombros est muy aumentado, y adems ser antes de que cumpla, segn sus cuentas. Le recomiendas que lo comente con su mdico para hacer controles de la hemoglobina glicosilada, perfiles glucmicos, y pensar en ir dejando el antidiabtico oral para pasar a insulina. Ya sera perfecto si adelgazara 15 kg. Y ya que ests, le preguntas por su hermana, que es ms joven que ella y no diabtica, con un IMC de 30 y una TA al lmite, que se haga el O Sullivan ya, aunque est solo de 15 semanas.

2.

3.

4.

5.

48.4.- Seala lo verdadero:

1.

En una madre Rh negativo que tiene un aborto espontneo a las 8 semanas de gestacin a la que no hace falta practicarle legrado obsttrico no habra que ponerle la gammaglobulina anti-D. En una primpara tercigesta Rh negativo que es sometida a una amniocentesis por hidrops fetalis en la semana 26, con el antecedente de un neonato previo que precis exanguinotransfusin al nacer, habra que administrar mayor dosis de gammaglobulina anti-D por dichos antecedentes. Un test de Cooms indirecto mide los anticuerpos anti Rh libres en plasma fetal.

2.

3.

4.

Si de una madre Rh negativo nace una nia Rh positivo, habra que administrar a la madre la gammaglobulina anti D en las primeras 72 horas postparto. Ante una sospecha de isoinmunizacin Rh en el tercer trimestre del embarazo hay que esperar al parto para poder evaluar el estado de anemia fetal y su posible tratamiento.

5.

49.5.- Ests en las urgencias haciendo guardia, para variar, y te llega a las 3 de la maana una mujer de 16 aos, gestante de 6 semanas, acompaada de su madre con la bata de guatin, diciendo que por favor seorita hagas algo para que su hija coma, que no puede ni beber agua, todo lo vomita. La muchacha tiene palidez cutnea, ojos hundidos, y cara de no tirar ni de su alma. Su frmula menstrual es normal y el test de embarazo le sali positivo hace dos semanas.

1.

Piensas en una gastroenteritis y le mandas paracetamol y mucha agua, y nada ms, que en el embarazo no se pueden tomar medicinas. Le pones un suero intravenoso, la dejas a dieta blanda y le administras primperam parenteral. Le pones suero intravenoso, dieta blanda, primperam parenteral, aislamiento absoluto. Le pones tratamiento intravenoso con primperam y sueroterapia, aislamiento absoluto y ecografa por si es una gestacin gemelar o una mola. Le pones tratamiento intravenoso con primperam y sueroterapia, aislamiento absoluto y ecografa por si es un aborto.

2. 3. 4.

5.

50.4.- Cul de las siguientes afirmaciones sobre las infecciones en el embarazo es falsa:

1.

El primer trimestre todas las embarazadas se someten a pruebas no treponmicas, serologa de VIH, rubeola, toxoplasma, y HbsAg en poblacin de riesgo. Si es HBeAg positivo, mayor infectividad. En el embarazo se puede utilizar la penicilina, eritromicina, espiromicina, ampicilina. En VIH (+): control junto con el infectlogo, profilaxis con AZT en el parto, cesrea electiva, va vaginal si carga indetectable, evitar cualquier maniobra invasiva durante el embarazo y el parto. Inhibir lactancia materna. Un flujo maloliente, fiebre y malestar en una purpera debe hacernos pensar en una vaginosis bacteriana. La mastitis puerperal suele ser por estafilococo aureus y el tratamiento se hace con cloxacilina. (las No puerperales, poli microbiana, Clinda)

2. 3.

4.

5.

51.5.- Ests de urgencias el 24 de diciembre, son las 8 de la noche y toda la gente que hay en la sala de espera quiere irse a su casa porque llega tarde a la cena de Nochebuena. T acabas de bajar de partos de hacer un frceps que te ha dejado el brazo con un temblor esencial muy incmodo y ests a punto de gritar al siguiente que pase a la consulta. En esto que se abre la puerta y aparece una abuelilla entraable, con su hija, que te cuenta que se han dado cuenta de que tiene las braguitas llenas de sangre, no saben desde cundo ni nada de nada, porque la han pillado a escondidas lavndolas a mano Tiene 69 aos,

enfermedad de Alzheimer y una prtesis en la rodilla derecha, ya casi vencida por sus 120 kg. En lo primero que tienes que pensar es:

1. 2. 3. 4. 5.

Es una lcera cervical sangrante por el prolapso de III grado que tendr, mientras no se demuestre lo contrario Es un plipo endometrial mientras no se demuestre lo contrario Es una hiperplasia endometrial mientras no se demuestre lo contrario Es un cncer de cervix mientras no se demuestre lo contrario Es un cncer de endometrio mientras no se demuestre lo contrario

52.3.- En un embarazo de curso normal, la mujer acude de forma reglada al hospital en cuatro ocasiones, adems de para parir, claro. Cul de las siguientes asociaciones no es correcta: 1. 2. En el primer trimestre, entre las 9-14 semanas se hace el screening combinado de cromosomopatas: edad materna, raza, PAPP-A, beta-HCG y translucencia nucal. En el segundo trimestre: Eco de semana 20, morfolgica, para detectar anomalas estructurales, realizacin de O Sullivan. En el caso de alguna despistada que se da cuenta de que est embarazada cuando no le abrochan los pantalones, se puede hacer screening de cromosomopatas en el segundo trimestre con la alfa-feto protena, la beta-HCG, estriol. Si la AFP es mayor de lo normal, cabe esperar un riesgo alto para sndrome de Down, y si por el contrario en baja, defectos en el tubo neural. La beta-HCG est elevada en gestaciones gemelares, degeneraciones hidrpicas del trofoblasto, preeclampsia, CIR, amenaza de parto prematuro y muerte feta intrauterina. La ecografa Doppler estudia los ndices de pulsatilidad y de resistencia de la circulacin uteroplacentaria y fetal.

3. 4. 5.