RIF.: J-07506715-0 Especialidad de Ciruga General Dr.: ___________________________________________________ N_______________ Consentimiento informado para: Abordaje por va laparoscpica. 1.

Identificacin y descripcin del procedimiento: La tcnica consiste en el abordaje de los rganos mediante la introduccin de trcares creando un espacio tras la introduccin de aire. La intervencin quirrgica se realizar con instrumental especial. Esto evita las aperturas habituales, aunque se realizan pequeas incisiones a travs de las cuales se introducen los instrumentos. La tcnica quirrgica no difiere de la habitual. En casos en que tcnicamente o por hallazgos intraoperatorios no sea posible concluir la ciruga por esta va se proceder a realizar la incisin habitual. La intervencin requiere la administracin de anestesia y es posible que durante o despus de la intervencin sea necesaria la utilizacin de sangre y/o hemoderivados, de cuyos riesgos informarn los servicios de Anestesia y de Hematologa. 2. Objetivo del procedimiento y beneficios que se esperan alcanzar: El objetivo del procedimiento es la curacin de la enfermedad de base o, en su caso, la paliacin de los sntomas y el aumento de la calidad de vida. Mediante este procedimiento se pretende evitar una incisin mayor. El dolor postoperatorio es ms leve y la recuperacin ms rpida. Al realizarse incisiones ms pequeas se disminuye el riesgo de hernias postoperatorias. 3. Alternativas razonables a dicho procedimiento: La alternativa al tratamiento es el abordaje mediante la incisin habitual. En este caso, la mejor opcin es la laparoscopia. 4. Consecuencias previsibles de su realizacin: La curacin de la enfermedad o la paliacin de los sntomas y/o signos. 5. Consecuencias previsibles de la no realizacin: La progresin de la enfermedad con deterioro del paciente, incluso en su caso con tendencia hacia la muerte. 6. Riesgos frecuentes: A pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin pueden presentarse efectos indeseables. Son tanto los comunes derivados de toda intervencin y que pueden afectar a todos los rganos y sistemas, como otros especficos del procedimiento: Extensin del gas al tejido subcutneo u otras zonas, infeccin o sangrado de las heridas quirrgicas, dolores referidos, habitualmente al hombro, dolor prolongado en la zona de la operacin. 7. Riesgos poco frecuentes: Existen otros riesgos que, aunque poco frecuentes, revisten mayor gravedad: Lesin de vasos sanguneos o de vsceras al introducir los trcares, embolia gaseosa, neumotrax, trombosis en extremidades inferiores. M.S.A.S.

8. Riesgos en funcin de la situacin clnica personal del paciente: Por parte del paciente, es necesario advertir de sus posibles alergias medicamentosas, alteraciones de la coagulacin, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prtesis, marcapasos, medicaciones actuales o cualquier otra circunstancia. Por la situacin vital actual del paciente (diabetes, obesidad, hipertensin, anemia, edad avanzada) puede aumentar la frecuencia o la gravedad de riesgos asociados a estas enfermedades como la dehiscencia de suturas, las infecciones, los accidentes cerebro-vasculares, la disnea, las embolias, etc. 9. Riesgos particulares de este paciente: ________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________

10. Declaracin de consentimiento: Sr. (a). __________________________________, de _____ aos de edad, con domicilio en: _______________________________________________________________________________, C.I N. ________________. Sr. (a). __________________________________, de _____ aos de edad, con domicilio en: _______________________________________________________________________________, (En calidad de representante legal, familiar o allegado de la paciente), C.I N___________________. Declaro: Que el Doctor/a me ha explicado que es conveniente/necesario, en mi situacin la realizacin: _______________________________________________________________. Para lo cual doy mi consentimiento En Fecha: __________ de ____________________ de 20 ______. Sr. (a): _____________________________________________ _. Dr. (a) C.I. N: _________________________________________. Colegiado N: __________________________________________. 11. Revocacin del consentimiento. Revoco el consentimiento prestado en fecha _____ de ________ de 20 ___, y no deseo proseguir el tratamiento que doy con esta fecha por finalizado. En Fecha: __________ de ____________________ de 20 _____. El mdico: ____________________________________________. El/la paciente: _________________________________________.