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ENCYCLOPDIE MDICO-CHIRURGICALE 10-002-F-10

10-002-F-10

Imagerie thyrodienne
L Leenhardt L Dupasquier-Fediaevsky H Aurengo A Aurengo
R s u m . Le dveloppement des techniques dimagerie a permis une meilleure prise en charge des maladies thyrodiennes. Lchographie cervicale est devenue lexamen de premire intention dans la prise en charge dun nodule thyrodien, alors que la scintigraphie reste lexamen clef de lexploration des hyperthyrodies. Les indications du scanner et de limagerie par rsonance magntique (IRM) en pathologie thyrodienne sont rares. Les indications et les limites de chaque examen sont analyses.
1999, Elsevier, Paris.

Introduction
Les indications des diffrentes techniques dimagerie dans lexploration thyrodienne se sont considrablement modies au cours des 15 dernires annes. Si la scintigraphie reste un lment clef du diagnostic des hyperthyrodies, lexploration de la pathologie nodulaire ou multinodulaire repose essentiellement sur lchographie et la cytoponction, ventuellement choguide. Les indications des examens radiographiques classiques, de la scanographie et de lIRM sont trs limites en dehors des bilans dextension des cancers thyrodiens.

Tableau I.
Interface
air-tissu calcication-muscle graisse-muscle sang-muscle thyrode-muscle

R%
99,9 30 1 0,1 0,01

Principes techniques
chographie
La situation supercielle et la faible taille de la glande thyrode en font un organe idal pour une exploration par les ultrasons. Lchographie a pris une place considrable et justie dans la stratgie diagnostique, thrapeutique et de surveillance des maladies thyrodiennes. Cest actuellement le premier examen prescrit en France devant une anomalie de la palpation du corps thyrode, en association avec le dosage de la TSH (thyroid stimulating hormone) (enqute franaise de lAgence nationale pour le dveloppement de lvaluation mdicale [ANDEM] [1, 2]). Grce aux appareils haute dnition, limagerie de la glande peut visualiser des structures de taille millimtrique. La formation de lchographiste, son exprience et les performances techniques de lappareil sont dcisives dans la qualit de ralisation et dinterprtation de lexamen.

Image chographique
Fonde sur le recueil des chos dune mission ultrasonore renvoys par les interfaces sparant deux milieux dimpdance acoustique diffrents, lchographie permet une analyse trs ne des tissus mous. Le tableau I donne les valeurs de la proportion R de lnergie incidente des ultrasons rchie, par diffrentes interfaces.

Elsevier, Paris

Laurence Leenhardt : Praticien hospitalier. Laurence Dupasquier-Fediaevsky : Chef de clinique-assistant des Hpitaux. Andr Aurengo : Professeur des Universits, praticien hospitalier. Service central de mdecine nuclaire, hpital de la Piti, 83, boulevard de lHpital, 75013 Paris, France. Helyett Aurengo : Praticien hospitalier, service de mdecine interne, hpital Jean-Rostand, 141, Grande Rue, 92310 Svres, France. Toute rfrence cet article doit porter la mention : Leenhardt L, Dupasquier-Fediaevsky L, Aurengo H, Aurengo A. Imagerie thyrodienne. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris), Endocrinologie-Nutrition, 10-002-F-10, 1999, 9 p.

Les structures explores sont distingues de plusieurs manires sur une image chographique : les interfaces entre des zones dimpdance acoustique diffrentes gnrent un cho intense et sont perues comme des contours brillants. La plus petite valeur du coefficient de rexion permettant de distinguer une interface est environ 0,01 % ; selon leur architecture cellulaire, les structures traverses gnrent plus ou moins de signal ultrason rtrodiffus et apparaissent comme plus ou moins intenses. Par exemple, un kyste thyrodien rempli de liquide ne gnre aucun cho et apparat en noir ; on dit quil est anchogne. Au contraire, un adnome plein donne un signal diffus, soit plus intense (adnome hyperchogne) soit moins intense (adnome hypochogne) que le reste de la thyrode ; larchitecture plus grande chelle nest pas directement traduite sur limage mais est souvent perceptible sous la forme dune texture plus ou moins grossire ; certaines structures sont reconnues grce leur mouvement (pulsatilit des artres) ou en tant suivies sur plusieurs coupes voisines. Limportance du coefficient de rexion au niveau dune interface air-tissu entrane en aval une attnuation quasi totale des ultrasons et explique limpossibilit dexplorer la face postrieure de la trache et la ncessit dinterposer un gel entre la sonde et la peau. La valeur leve du coefficient de rexion sur les interfaces calcication-tissu mou explique la formation dun cne dombre en aval dune calcication thyrodienne. Lmission ultrasonore est progressivement attnue lors de sa pntration dans les tissus, par rexion, diffusion, et dissipation thermique. Lattnuation, dautant plus importante que le milieu est plus visqueux et la frquence des ultrasons plus leve, est denviron 1 dB x cm1 x MHz1 dans les tissus mous (eg avec une sonde de 8 MHz, aprs une pntration de 2 cm, lattnuation est de 16 dB, donc lintensit acoustique des ultrasons est divise par 40 et celle des chos par 1 600 puisquils font un aller-retour). Cette attnuation est compense par une amplication lectronique slective du signal (gain en profondeur). Lors de la traverse dun kyste thyrodien, lattnuation par le liquide kystique est trs faible et le gain en profondeur entrane une surcompensation avec un renforcement articiel du signal chographique au-del du kyste. La profondeur de pntration (pour laquelle lintensit acoustique est suffisante pour obtenir une image de qualit) est denviron 5 cm 7,5 MHz.

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Tableau II.
Isotope
123I 99mTc 131I

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La rsolution spatiale en profondeur est inversement proportionnelle la frquence des ultrasons ; elle est denviron 1 mm 5 MHz. Obtenir une bonne rsolution spatiale demande donc une frquence leve, avec en contrepartie une attnuation importante des ultrasons et une faible profondeur de pntration. La thyrode tant supercielle et de petite taille, on peut utiliser des frquences de 7,5 12 MHz avec des rsolutions spatiales thoriques inframillimtriques. Pour lexploration des goitres volumineux, il est ncessaire dutiliser des sondes de plus faible frquence. Les appareils dchographie sont quips de sondes multitransducteurs, comportant un grand nombre dmetteurs-rcepteurs dultrasons indpendants. Lchographie thyrodienne est effectue en mode B en temps rel, permettant de suivre les mouvements des structures chognes et les dplacements de la sonde. Les sondes sont couples un ordinateur et des cartes lectroniques spcialises qui ralisent le pilotage de lmission, lamplication et le traitement du signal lectrique cr par les ondes rchies, et offrent des utilitaires dexploitation des images : zoom, possibilit de ger limage, inscription de lidentit du patient et de lgendes, mesures de longueurs ou daires, transmission vers un systme de reproduction sur lm, papier thermique ou une imprimante laser, archivage sous la forme dun chier informatique. La qualit de larchivage doit permettre de comparer des examens successifs. Lappareil doit tre rgulirement mis jour en bnciant des progrs techniques et faire lobjet dun contrle de qualit rgulier. Lchographie thyrodienne na aucune contre-indication. Les ultrasons ne sont pas ionisants et leur principal effet biologique est une dissipation thermique dans les tissus avec un chauffement local ngligeable. Des effets de cavitation (cration de bulles dair potentiellement trs dangereuses) peuvent tre produits par les ultrasons, mais pour des intensits trs suprieures celles utilises en imagerie. Aucun effet cancrogne na jamais t mis en vidence.

Priode
13 heures 6 heures 8 jours

Dlai pour lexamen


2 heures 30 minutes 24 heures

Irradiation de la thyrode
20 40 mSv 1 10 mSv 200 450 mSv

Irradiation des gonades


0,02 0,04 mSv 0,02 0,04 mSv 0,1 0,15 mSv

titre comparatif, lirradiation naturelle annuelle Paris est de lordre de 2,5 mSv.

Scintigraphie
La scintigraphie thyrodienne est fonde sur linjection dun traceur susceptible dtre activement concentr par le tissu thyrodien normal ou pathologique, coupl un marqueur radioactif dont lmission gamma peut tre dtecte lextrieur du corps, avec une localisation prcise de sa provenance. Limage de la rpartition du traceur marqu dans lorganisme est ralise par une gammacamra, les scintigraphes balayage, trop lents, tant presque totalement abandonns. De petites camras ddies limagerie thyrodienne sont de plus en plus souvent utilises. Pour raliser une image de la thyrode en place, on utilise un collimateur stnopique qui permet dobtenir une image agrandie de la glande avec une rsolution spatiale de lordre de 1 cm. Ces collimateurs ralisent une projection conique avec des erreurs de parallaxe parfois trompeuses quant la localisation exacte dventuels nodules. Cette collimation ne permet pas la mesure directe du captage du traceur par la thyrode, qui doit tre mesur avec une sonde spciale. Pour les images de lensemble du corps ncessaires aux bilans dextension des cancers thyrodiens, on utilise une camra grand champ, de prfrence multidtecteur ( deux ttes) en mode balayage, qui ralise en un seul passage une image complte des faces antrieure et postrieure du corps et, si ncessaire, des images tomographiques. quipes de collimateurs parallles, ces camras permettent la quantication de la xation du traceur au niveau de toute rgion de lorganisme, en particulier des ventuelles mtastases. Cette estimation est essentielle pour valuer les possibilits thrapeutiques de liode radioactif. Les scintigraphies thyrodiennes peuvent tre ralises avec trois types de marqueurs radioactifs : liode 123 (123I), le techntium 99 mtastable (99mTc) et liode 131 (131I). Dans le cas de l123I ou l131I, le marqueur est galement traceur (tableau II). 123I est un marqueur physiologiquement idal : inject en intraveineuse, liodure est capt par la thyrode, oxyd puis organi. La mesure de la xation thyrodienne de l123I est le reet de la clairance thyrodienne de liodure et limage scintigraphique, obtenue au bout de 2 heures, traduit le mtabolisme des diffrentes zones de la glande. Lirradiation est faible et autorise cet examen chez les enfants. Les inconvnients de l123 I sont techniques (ncessit dun approvisionnement quotidien) et nanciers. Le 99mTc est inject en intraveineuse sous forme de pertechntate TcO4. Comme liodure et de nombreux anions, le pertechntate (le traceur) est concentr activement par la thyrode. Contrairement liodure, il nest pas organi et diffuse librement hors des thyrocytes. Limage scintigraphique, obtenue au bout de 30 minutes, nest donc pas un reet dle du mtabolisme thyrodien. Cette diffrence de mtabolisme explique que 3 5 % des nodules en ralit hypoxants avec l123I semblent isoxants en 99mTc. L131I, metteur bta qui irradie fortement la thyrode, est utilis dans les hyperthyrodies pour calculer lactivit thrapeutique ncessaire un traitement par le radio-iode. La xation 24 heures aprs la prise per os et lestimation du volume cible permettent dvaluer lactivit de l131 I ncessaire au traitement. Il est galement utilis pour les scintigraphies totocorporelles des bilans dextension des cancers thyrodiens. Il peut sagir de scintigraphies pratiques 24 et 48 heures aprs administration dune dose traceuse diagnostique (3 5 mCi soit 110 185 MBq) ou bien 3 5 jours aprs administration dune dose thrapeutique (100 200 mCi soit 3,7 7,4 GBq). Le contraste des scintigraphies thyrodiennes repose sur la concentration active du traceur marqu, trs leve pour le tissu thyrodien sain. Le captage de liode par la thyrode est de 8 15 % au bout de 2 heures. Ce captage nest pas exclusivement thyrodien mais se retrouve au niveau des glandes salivaires et de lestomac. Lemploi des isotopes radioactifs est formellement contre-indiqu pendant la grossesse ou lallaitement. Une surcharge iode perturbe fortement la fixation thyrodienne et limage scintigraphique, pendant environ 1 mois aprs lemploi dun produit de contraste iod, pendant plusieurs mois aprs certains mdicaments comme lamiodarone (Cordaronet). La scintigraphie nest pas ralisable lorsque le captage thyrodien est inhib par une hormonothrapie substitutive ou frnatrice qui doit tre interrompue pendant 1 mois avant lexamen. Examen irradiant, la scintigraphie thyrodienne ne doit tre prescrite que si elle peut apporter des lments indispensables la dtermination de la conduite tenir et qui ne peuvent pas tre obtenus par des techniques non irradiantes.

Analyse chographique doppler


Pour lanalyse chographique doppler, les transducteurs ultrasonores mettent de manire discontinue des impulsions ultrasonores brves. Dans lintervalle entre deux impulsions, la sonde est utilise pour constituer une image en mode B-temps rel. On peut, sur lcran o est visualise cette image, choisir une direction et une distance dexploration doppler, donc slectionner nement lorigine du signal doppler analys. Limage chographique simultane permet de mesurer langle entre le vaisseau et le faisceau ultrasonore, ce qui fournit une mesure absolue de la vitesse circulatoire, ainsi que le diamtre du vaisseau, ce qui permet destimer son dbit et lindex de rsistance. On peut superposer limage chographique en niveaux de gris une image fonctionnelle doppler qui code pour chaque pixel la vitesse dun ventuel mouvement dtect par lanalyse doppler. Les mouvements vers la sonde sont reprsents en rouge dautant plus intense quils sont plus rapides avec un codage en bleu pour les mouvements qui sloignent du dtecteur et en vert pour les mouvements instables qui correspondent des turbulences. Les tissus immobiles ne sont pas modis et apparaissent en gris. On obtient ainsi, en temps rel, une reprsentation des vaisseaux dune rgion (par exemple la rgion cervicale carotidienne, ou la vascularisation dun nodule thyrodien) contenant des informations morphologiques et fonctionnelles [14]. Lutilisation du doppler nergie permet de raliser une vritable cartographie de la vascularisation intraparenchymateuse thyrodienne. Les signaux recueillis sont indpendants du sens des ux circulatoires.

Ralisation des examens chographiques


Lexamen, prcd dune palpation cervicale, seffectue sur un patient en dcubitus, tte en hyperextension. Lexamen doit comprendre des coupes transversales et longitudinales des deux lobes et de listhme. La mesure de la hauteur des lobes dun goitre peut ncessiter lutilisation dune sonde linaire de grande taille ou dune sonde sectorielle permettant aussi ltude des nodules plongeants [31].

Compte rendu dune chographie thyrodienne


Une bonne chographie doit tre pratique avec une sonde linaire de haute frquence : 7,5 MHz ou plus [20]. Le compte rendu doit prciser le type de lappareil, sa date de mise en service et le type de sonde utilis. Les rsultats prcisent les dimensions de chaque lobe et lpaisseur de listhme et dcrivent chaque nodule identi (sige, taille, chostructure, chognicit) ainsi que laspect du parenchyme adjacent. Les chanes ganglionnaires satellites doivent tre explores et mentionnes mme si cette exploration est ngative ainsi que la recherche dune dviation trachale et/ou du caractre plongeant ventuel dun goitre. Un schma rcapitulatif est probablement llment le plus utile. La conclusion doit tre un rsum descriptif synthtique en se gardant dutiliser une terminologie anatomopathologique [20].
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Autres techniques
La radiographie de trache de face et ventuellement de prol est de ralisation technique trs simple. Elle peut tre complte par une radiographie de thorax de face, la recherche dun goitre plongeant. Utilisant des rayons X, elle est contre-indique chez la femme enceinte. Le scanner, contre-indiqu chez la femme enceinte, na pas de spcicit technique dans le cadre des explorations thyrodiennes. Il est utilis pour le bilan propratoire des goitres plongeants, le bilan dextension ou surtout la recherche de mtastases des pithliomas thyrodiens. Linjection dun produit de contraste iod empche pendant 1 mois la pratique dune scintigraphie avec 131I recherchant des mtastases ainsi que ladministration dun traitement par le radio-iode. Lintrt de lIRM est de fournir des coupes coronales de la thyrode. Cette technique permet dapprcier la densit du parenchyme thyrodien et surtout les rapports anatomiques avec les autres organes de voisinage. La uorescence X permet dvaluer le contenu thyrodien en iode. Cet examen, qui nest pratiqu que par certains centres spcialiss, na pas dindications en routine clinique.

Coupe chographique transversale dun lobe thyrodien droit normal.

Thyrode normale
Anatomie de la thyrode
Anatomie descriptive
La glande thyrode, convexit antrieure, est compose de deux lobes latraux relis par listhme, mince lame de tissu thyrodien applique devant la trache. De listhme, part inconstamment un prolongement suprieur souvent latralis gauche, la pyramide de Lalouette, non visible ltat normal. Les lobes latraux ont la forme de pyramides triangulaires sommets suprieurs, asymtriques avec une lgre prdominance droite. Les dimensions de la glande varient selon le poids, le morphotype, lge, le rgime iod et les origines gographiques du sujet. En France, les dimensions moyennes des lobes sont de 1,5 0,5 cm pour lpaisseur et la largeur et denviron 5 1 cm pour la hauteur. Listhme mesure 5 mm dpaisseur et 1,5 cm de hauteur [31]. Le volume V de chaque lobe est estim en lassimilant un ellipsode, soit V largeur hauteur paisseur. En France, le volume 2 thyrodien normal est compris entre 10 et 28 cm3 [31].

postrieure. Lartre thyrodienne infrieure nat du tronc artriel thyrobicervico-scapulaire ou dans 15 % des cas, directement de lartre sousclavire. Elle se divise la face postrieure du ple infrieur du lobe en trois branches infrieure, postrieure et interne. Lartre thyrodienne moyenne existe dans 8 10 % des cas. Elle nat de la crosse aortique ou du tronc brachiocphalique et se termine dans listhme. Les anastomoses entre ces diffrentes artres constituent un vritable rseau artriel prithyrodien. Les veines thyrodiennes suprieures se drainent dans les veines jugulaires internes et les veines thyrodiennes infrieures se drainent dans le tronc veineux brachiocphalique gauche. Les veines thyrodiennes moyennes sont inconstantes. De nombreuses anastomoses entre veines thyrodiennes suprieures et infrieures sont prsentes la surface de la glande. Les troncs collecteurs lymphatiques sont nombreux, naissant des faces et des ples de chaque lobe ainsi que des bords de listhme. Ils sont dans lensemble satellites des veines thyrodiennes.

chographie thyrodienne normale


Lchographie thyrodienne est le meilleur examen pour apprcier la taille et le volume de la glande en relevant les mesures transversales et longitudinales de chaque lobe et de listhme (g 2). Les contours de la glande sont nets. Lchostructure des lobes est homogne avec un gradient dchognicit observ entre le muscle sterno-clido-mastodien et le parenchyme thyrodien. Lartre thyrodienne infrieure est pulsatile. On peut estimer son dbit (mL/min). La vitesse maximale au pic systolique (cm/s) et lindex de rsistance son niveau (IR normal entre 0,5 et 0,6) sont des mesures classiques au cours de lexamen doppler. Ltude au doppler couleur et doppler nergie permet une apprciation qualitative de la vascularisation thyrodienne. Les variantes de la normale et quelques images trompeuses doivent tre connues. Lobsit paissit les plans superciels et implique un ajustement de la pntration des ultrasons. Le muscle long du cou en coupe transversale peut tre confondu avec une masse parathyrodienne. Un dolichotronc artriel brachiocphalique peut voquer un kyste mais le diagnostic est redress par ltude doppler. Lsophage en coupe transversale peut voquer un nodule, pige djou par la dglutition. Les lobes thyrodiens sont souvent asymtriques, le droit plus gros que le gauche. Chez le sujet g, en particulier chez lhomme, la thyrode est souvent bas situe, plongeante.

Situation et rapports
La glande est moule sur les faces antrolatrales du larynx et des premiers anneaux trachaux. Son ple infrieur se situe environ 1 ou 2 cm au-dessus de la fourchette sternale. Les rapports de la thyrode avec les plans musculaires et la trache sont rsums sur la gure 1. Lsophage apparat au bord postro-interne du lobe gauche.

Vascularisation
La thyrode est vascularise principalement par les artres thyrodiennes suprieure et infrieure. Lartre thyrodienne suprieure nat de la carotide externe, au-dessus de la bifurcation carotidienne pour atteindre le ple suprieur de chaque lobe et se diviser en trois branches interne, externe et
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Scintigraphie thyrodienne normale


On observe une xation diffuse et homogne du traceur au sein de la glande (g 3). La xation normale du traceur, 2 heures aprs injection d123I, est comprise entre 8 et 15 %. Si la scintigraphie utilise 99mTcO4-, la xation thyrodienne du traceur est de 2 3 % aprs 30 minutes.

Pathologie thyrodienne
Nodule thyrodien
Place de lchographie

Coupe transversale du cou (daprs Perlemuter L et Waligora J. Cahiers dAnatomie. Paris : Masson, 1969 ; 6 : 1). 1. Sterno-clido-mastodien ; 2. thyrode ; 3. veine jugulaire interne ; 4. artre carotide primitive ; 5. sophage ; 6. peaucier du cou ; 7. tissu celluleux sous-cutan ; 8. sternoclido-hyodien ; 9. sternothyrodien ; 10. omohyodien ; 11. long du cou ; 12. scalne antrieur ; 13. trache.

Lchographie permet la conrmation du diagnostic de nodule devant une anomalie de la palpation du corps thyrode, la caractrisation du nodule et la recherche dventuels signes de malignit, la recherche de nodules associs, lanalyse du parenchyme adjacent et des aires ganglionnaires ainsi que lchoguidage dune cytoponction et la surveillance des nodules non oprs.
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3 Scintigraphie thyrodienne (123I) normale.

Nodule mixte avec image en grelot .

Nodule kystique anchogne. Le renforcement postrieur est bien visible.

Dnition chographique du nodule thyrodien


Cest une formation intrathyrodienne circonscrite retrouve dans diffrents plans de coupe longitudinaux et transversaux et se distinguant du parenchyme adjacent par une chognicit diffrente ou par le refoulement des structures vasculaires qui lentourent (halo priphrique des nodules isochognes) [31]. Les faux positifs de nodule sont reprsents par le nodule parathyrodien intrathyrodien, les pseudonodules thyrodiens des thyrodites chroniques et les microvaisseaux vus en coupe. Les faux ngatifs de nodule devraient tre rares. Une chognicit normale reprsente une structure normo- ou macrofolliculaire, une hypochognicit, une structure solide microfolliculaire. Un micronodule hypochogne peut donc tre constitu par quelques structures microfolliculaires physiologiques et peut tre dtect compte tenu du pouvoir de rsolution des chographes actuels. Selon leur constitution, les nodules sont dits liquidiens, mixtes ou solides [15, 20]. Les nodules liquidiens, rares (10 %), gnralement bnins, se prsentent sous forme dune image anchogne bords plus ou moins rguliers avec renforcement postrieur net (g 4) [13]. Les nodules liquidiens purs strictement anchognes, bords trs minces, sont trs rares (1 3 %). Les nodules mixtes (50 % des nodules) sont des nodules solides remanis par une composante kystique plus ou moins importante. Dix 20 % de ces nodules seraient cancreux [31]. On y retrouve les cystadnocarcinomes papillaires. Ces nodules peuvent bncier dune cytoponction choguide dirige sur la portion solide du nodule (g 5) [27]. Les nodules solides (40 % des nodules) peuvent tre de trois types [15, 20] : nodule hypochogne (40 60 % des nodules) (g 6) ; le cancer thyrodien diffrenci se prsente comme un nodule solide hypochogne dans 55 95 % des cas ; nodule isochogne (3 25 % des cas) ; son risque de malignit est moins bien document (7 25 % selon les sries [31]) ; nodule hyperchogne (10 20 % des nodules), rassurant, rarement malin (1,3 4 %).

6 Nodule solide hypochogne.

7 Scintigraphie thyrodienne l123I : nodule froid lobaire droit.

Valeur diagnostique en faveur de la malignit


Les critres chographiques en faveur de la malignit ne sont pas pathognomoniques mais leur association constitue des arguments de prsomption. Ce sont le caractre solide hypochogne du nodule, les contours irrguliers avec effet de masse et effraction capsulaire, la prsence de microcalcications et lexistence dadnopathies suprieures au centimtre, hypochognes globuleuses [11, 26, 28]. Une analyse multivarie du
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lien entre le caractre malin dun nodule et les caractristiques chographiques montre que les caractres solide, hypochogne, et mal limit restent signicativement et indpendamment associs au caractre malin du nodule [15]. La valeur prdictive positive du caractre solide hypochogne (proportion de nodule cancreux parmi de tels nodules) est de 53 63 % [ 2 6 ] . Lchographie a une sensibilit de lordre de 75 %, une spcicit variant de 61 83 % et une valeur prdictive positive de 19 51 % selon les sries [1, 15]. La valeur diagnostique du doppler couleur en faveur de la malignit nest pas dmontre. Une hypervascularisation intranodulaire est rapporte dans les nodules malins, mais ce signe manque de spcicit [25].

Place de la scintigraphie
Cet examen fonctionnel de la glande permet de diffrencier les nodules non xants (froids) (g 7), sans traduction scintigraphique ( considrer comme froids) ou xants (chauds), voire toxiques avec extinction du parenchyme adjacent [17]. La proportion des nodules froids varie de 70 85-90 % [30], alors

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que les nodules chauds sont beaucoup plus rares (15 % des nodules thyrodiens en France [21]). Le thallium 201 (201Tl) a t propos pour dtecter les nodules malins parmi les nodules froids en iode [19]. Ce traceur nest pas utilis en routine en raison de son cot lev.

Indications de la scintigraphie
En cas deuthyrodie clinique et biologique, la scintigraphie est inutile dans lexploration des nodules kystiques ou hmatocles qui sont lvidence froids en raison de leur nature liquidienne. Lindication de cet examen tend actuellement diminuer dans le cas du nodule euthyrodien [22]. En revanche, la scintigraphie permet de prciser le caractre xant ou non du nodule, en cas de nodule supracentimtrique mixte ou solide lchographie. En prsence dune hyperthyrodie et dun nodule thyrodien, la scintigraphie reste lexamen clef du diagnostic tiologique.

Valeur diagnostique en faveur de la malignit


Le risque de malignit du nodule froid est de lordre de 5 20 % selon les sries [6]. La scintigraphie ne permet pas de poser le diagnostic de malignit. Les cancers thyrodiens sont observs parmi les nodules hypoxants ou isoxants, mais 90 % de ces nodules sont bnins. En revanche, la scintigraphie oriente fortement vers la bnignit en cas de nodule hyperxant : dans ce cas, le risque de malignit est infrieur 1 %.

Place des autres examens


Les radiographies de trache et de thorax peuvent tre utiles en cas de nodule volumineux compressif et plongeant. Les clichs apprcient le degr et le sens de dviation de la trache, et surtout la diminution ventuelle de son calibre transversal. Le scanner et lIRM nont pas ou peu dindications dans le cas du nodule thyrodien, sauf pour prciser le volume et les rapports dun nodule plongeant volumineux, dans le cadre dun bilan propratoire. En revanche, ces mthodes dimagerie, ralises dans le cadre dautres indications, sont souvent le mode de rvlation de nodules thyrodiens infracliniques [34].

Radiographie de thorax de face : goitre plongeant.

Goitre
Le goitre est dni comme une hypertrophie globale du corps thyrode. On distingue le goitre simple et le goitre multinodulaire.

Goitre simple Place de lchographie


Lchographie thyrodienne, en permettant une mesure prcise du volume de la thyrode, conrme ou non le diagnostic de goitre suspect cliniquement. Les tudes chographiques ralises dans le but dtablir des valeurs normales montrent une htrognit des rsultats, tmoin des variations gographiques [16]. En France, on considre comme hypertrophi un lobe dont la hauteur dpasse 6 cm et le diamtre transversal 2 cm [31]. Lchographie conrme le caractre homogne et normochogne de ce goitre, symtrique ou non, plongeant ou non. Lchographie couple la palpation rgulire est lexamen le plus pertinent pour la surveillance des goitres simples.

Place de la scintigraphie
La scintigraphie rvle une xation diffuse et homogne du traceur au sein du goitre. Son intrt est trs limit dans ces goitres simples car elle na aucune valeur pronostique ni aucune inuence sur la conduite tenir.

9 Scanner cervical : goitre plongeant endothoracique.

Place de la radiographie standard


Effectue de face et de prol, la radiographie de la trache est indique pour rechercher une dviation latrale ou postrieure et surtout une diminution de calibre de la trache. Si une dviation na pas de consquence pathologique, une rduction de calibre constitue une indication opratoire en raison du risque de trachomalacie. La radiographie de thorax est souvent le mode de rvlation de goitres plongeants endothoraciques asymptomatiques (g 8). La radiographie de face des parties molles du cou value le diamtre transversal trachal dans les goitres plongeants endothoraciques ou les goitres multinodulaires compressifs [23].

Goitre multinodulaire
La place des examens dimagerie est envisage ici dans le cas du goitre multinodulaire euthyrodien.

Place de lchographie
Lchographie doit dnombrer, localiser et dcrire les nodules, souvent plus nombreux que ne le laissait supposer la palpation [10]. Les critres voquant la malignit doivent tre recherchs pour chaque nodule. Lchographie permet de slectionner le ou les nodules ncessitant ventuellement une cytoponction. Lchographie est le meilleur examen de surveillance du goitre multinodulaire la recherche dune augmentation de taille dun nodule connu ou de lapparition de nouveaux nodules ou dadnopathies.

Place du scanner et de limagerie par rsonance magntique


Certains goitres multinodulaires sont trop volumineux pour permettre une description chographique able. LIRM est utile dans le bilan des goitres plongeants volumineux endothoraciques, en particulier grce la possibilit dtudier le goitre sur des coupes coronales [18]. Le scanner (g 9) ncessite une injection diode, ce qui peut dclencher une hyperthyrodie sur un goitre multinodulaire prtoxique.
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Place de la scintigraphie
La scintigraphie rvle une xation htrogne du traceur au sein du goitre multinodulaire. Il y a parfois coexistence de zones chaudes et froides dont la topographie doit tre confronte aux donnes de lchographie et de la palpation.

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11 Maladie de Basedow : hyperxation diffuse et homogne du 123I.

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Maladie de Basedow : aspects de thyroid inferno en doppler couleur.

Hyperthyrodie
Place de lchographie Maladie de Basedow
Dans la maladie de Basedow, la thyrode apparat globalement augmente de volume de faon modre, ses contours sont globuleux. Elle est hypochogne dans son ensemble, htrogne, daspect lobul en nid dabeille . Hypochognicit et htrognit sont les caractres les plus constants, non parallles au degr dhyperfonctionnement. Ltude en doppler couleur et doppler nergie montre une augmentation de la vascularisation de la glande dont lapprciation est encore qualitative, ralisant le classique aspect de thyroid inferno (g 10) [24]. Ltude en doppler puls montre une augmentation des vitesses circulatoires. Cette hypervascularisation nest pas corrle aux taux dhormones circulantes [4].
12 Goitre multinodulaire toxique : aspect scintigraphique (123I).

Les zones hyperfonctionnelles apparaissent hyperxantes. La cartographie isotopique montre si lhyperfonctionnement est un processus global intressant toute la thyrode (maladie de Basedow) ou si lhyperfonctionnement ne touche quun ou plusieurs nodules (nodules toxiques).

Chez lenfant
Les hyperthyrodies sont peu frquentes : chographie et scintigraphie l123I montrent, dans 95 % des cas, le goitre diffus hyperxant et homogne dune maladie de Basedow.

Adnome toxique
Le nodule autonome responsable de lhyperthyrodie est souvent volumineux, facilement mis en vidence. Son centre est souvent ncros, liquide, anchogne. Le lobe controlatral, souvent petit, doit tre soigneusement mesur et dcrit, car il conditionne la fonction thyrodienne aprs chirurgie. Ltude en doppler couleur montre une hypervascularisation intranodulaire avec une sensibilit en faveur du diagnostic dadnome toxique de 96 % et une spcicit de 75 % dans la srie de Becker [5].

Chez ladulte
La palpation dun goitre diffus ou de formations nodulaires nest pas une donne suffisante : chographie et scintigraphie (avec 123I ou 99mTc) sont ncessaires pour dterminer le mcanisme de lhyperthyrodie qui conditionne le traitement. Le schma diagnostique est orient par la clinique et laspect de la scintigraphie qui est lexamen de premire intention. Une xation leve diffuse et homogne (suprieure 30 % d123I 2 heures) fait le diagnostic de maladie de Basedow (g 11). La xation peut tre diminue, mais non nulle, en cas de surcharge iode associe. Une chographie permet de rechercher dventuels nodules, et montre des modications de structure caractristiques dune pathologie auto-immune. Une xation leve diffuse et htrogne est en faveur dun goitre multinodulaire secondairement basedowi . Une xation localise un nodule palpable (ou montr par lchographie) avec extinction du reste du parenchyme est un adnome toxique. Ladnome peut tre double. Le centre de ladnome est souvent ncros et hypoxant. Lchographie conrme la prsence du nodule et en prcise la structure. Elle authentie la prsence du lobe controlatral (diagnostic diffrentiel avec un lobe unique). Les essais de rveil du parenchyme thyrodien teint par injection de TSH ne se pratiquent plus. Une xation localise plusieurs nodules dissmins avec extinction du reste du parenchyme est un goitre multinodulaire toxique (g 12). La confrontation dune chographie prcise et de la scintigraphie montre que certains nodules sont chauds, autonomes et dautres froids, spontanment ou teints par lhyperthyrodie. Une scintigraphie blanche peut correspondre trois tiologies : une thyrodite subaigu de de Quervain, caractristique par la douleur cervicale, lacclration de la vitesse de sdimentation. Une scintigraphie 3 ou 4 mois aprs la phase aigu permet de vrier la gurison sans squelles ; une thyrotoxicose factice, par prise intempestive (parfois clandestine, voire linsu du patient dans des prparations amaigrissantes prtendues homopathiques) dhormones thyrodiennes ou danalogues comme le Triacanat, peut tre conrme par labaissement du taux de thyroglobuline ; une hyperthyrodie induite par liode. La cause de la surcharge iode nest pas toujours retrouve facilement. Liodurie par 24 heures permet den quantier limportance et de suivre son limination.

Goitres multinodulaires toxiques ou prtoxiques


Lchographie dcrit la taille globale de la glande, la structure du parenchyme non nodulaire, le nombre, la situation, les dimensions et lchostructure des diffrents nodules. Hormis les kystes purs entirement liquidiens, tous les nodules solides homognes, htrognes ou mixtes avec une partie liquide lie la ncrose peuvent tre hyperscrtants : leur aspect chographique ne prsage pas de leur fonction. Leur relev cartographique et leur reprage cutan permettent dtablir la correspondance avec les donnes scintigraphiques.

Autres causes dhyperthyrodie


Dans le cas des thyrotoxicoses factices, lchognicit du parenchyme thyrodien est normale. Ltude en doppler couleur montre une vascularisation pauvre, contrastant avec lhyperthyrodie biologique [9]. Lintrt de lchographie est aussi soulign pour diffrencier les hyperthyrodies induites par liode sur corps thyrode pralablement sain (parenchyme normal ou trs discrtement hypochogne en cas de surcharge iode majeure, vascularisation pauvre) des hyperthyrodies sur pathologie prexistante (maladie de Basedow) o lon retrouve les signes chographiques spciques de la maladie sous-jacente [8].

Place de la scintigraphie
Les donnes de la scintigraphie sont trs diffrentes selon le mcanisme qui cre lhyperthyrodie : parfois, le processus lorigine de la thyrotoxicose provoque une inhibition du captage, la scintigraphie est alors blanche , ne montrant aucune image thyrodienne ; dans dautres cas, lhyperthyrodie est lie un hyperfonctionnement des cellules thyrodiennes, provoqu ou autonome, ce qui augmente le captage.
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Chez la personne ge
On retrouve les mmes tiologies que chez ladulte : Basedow, goitre multinodulaire toxique, adnome toxique. En cas de surcharge iode, trs frquente cet ge, on observe souvent des hyperthyrodies transitoires, lies lautonomisation pendant quelques semaines, de nodules opportunistes . La scintigraphie montre un aspect irrgulier, avec des zones chaudes (correspondant aux nodules responsables de lhyperthyrodie) et un parenchyme thyrodien par ailleurs faiblement xant mais non teint.

Hypothyrodie
Le diagnostic tiologique des hypothyrodies repose sur la palpation, lchographie et le dosage des anticorps antithyrodiens. La scintigraphie est inutile, sauf en cas de pathologie nodulaire associe.

Hypothyrodies myxdmateuses dinvolution


Laspect chographique le plus habituel est celui dune petite thyrode globalement atrophie (3 cm de haut, 1 cm de large) avec un parenchyme dchognicit normale ou rduite [32]. La scintigraphie, si elle est pratique, montre une xation quasi nulle et un contraste faible et htrogne.
13 Cancer thyrodien : aspect chographique.

Thyrodites lymphocytaires chroniques, maladie de Hashimoto Aspects chographiques


La glande thyrode apparat augmente de volume de faon symtrique et le plus souvent modre. Lhypochognicit est de rgle, sauf au dbut de la maladie o ce signe peut manquer. Elle est diffuse, plus rarement localise. Un signe caractristique est laccentuation de la lobulation qui se traduit au niveau des contours par lalternance de bosselures et dincisures et au niveau du parenchyme par des zones nodulaires hypochognes cernes dune trame hyperchogne [33]. Dans ce contexte, lidentication de vrais nodules est difficile. On individualise facilement des nodules solides hyperchognes bien limits, classiques dans le cadre dune maladie de Hashimoto. En revanche, les lsions solides hypochognes peuvent tre difficiles dlimiter. Le rle de la cytoponction choguide la recherche dun processus carcinomateux, en particulier dun lymphome dans ce contexte, a t soulign [29].

Aspects scintigraphiques
Au cours des hypothyrodies dinvolution ou auto-immunes, la xation de liode radioactif peut tre augmente, rduite ou normale selon le stade volutif. La glande est de taille normale ou diminue ; limage apparat htrogne lorsque le parenchyme est remani.
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Mtastases ganglionnaires dun adnocarcinome papillaire : aspect chographique.

Hypothyrodies induites par liode


Au cours des hypothyrodies induites par liode, la xation prcoce ( 30 minutes) est leve en raison de llvation de la TSH qui stimule le captage, puis chute rapidement par suite du blocage de lorganication. Lchographie montre une chognicit quasiment normale (discrtement hypochogne dans le cas dune imprgnation iode majeure, lamiodarone par exemple).

Hypothyrodie du nouveau-n
Le dpistage et le traitement dune hypothyrodie sont une urgence. Lchographie en postprandial pour que le bb soit relativement immobile, recherche lexistence, la position et la taille de la glande. Des anomalies de la morphogense sont lorigine de 75 % des hypothyrodies : 50 % par ectopie de la glande (de la base de la langue au canal thyroglosse) et 25 % par athyrose. La scintigraphie est ralise l123I (20 Ci). Elle permet de dceler les ectopies et de raliser des tudes dynamiques pour approcher le mcanisme des troubles de lhormonogense, par exemple : une scintigraphie blanche, sans xation gastrique, alors que le goitre est palpable, voque un dfaut de captage ; une xation rapidement croissante puis en plateau , dplaable par un analogue de liode entrant en comptition pour le captage (test au perchlorate) est en faveur dun dfaut dorganication.

solide et hypochogne (g 13). Les diffrents types histologiques ne peuvent pas tre prciss par lchographie. Dans le cadre du cancer papillaire, qui est la forme la plus frquente, quelques lments dorientation peuvent tre souligns. Les cancers papillaires contiennent souvent des calcosphrites qui peuvent tre visualiss sous la forme de ponctuations hyperchognes sans cne dombre associ. La prsence de ces microcalcications semble tre trs spcique [28]. La prsence de mtastases ganglionnaires de type papillaire est trs frquente, rechercher tout le long de laxe jugulocarotidien, de faon bilatrale. Ces mtastases sont le plus souvent arrondies ou ovalaires, avec un rapport diamtre transversal/diamtre longitudinal suprieur 0,5 (g 14) [13]. Elles peuvent tre partiellement kystises et contenir des microcalcications.

Place de la scintigraphie
Le cancer thyrodien se prsente sous forme dun nodule froid ou sans traduction scintigraphique. Quelques cas exceptionnels de foyers de carcinome identis au sein dun nodule chaud ont t rapports. Ces cas doivent tre bien diffrencis des microcarcinomes occultes, beaucoup plus frquents, dcouverts sur une pice de lobectomie ct dun adnome toxique ayant motiv lintervention. Quand des mtastases ganglionnaires coexistent demble avec le nodule froid cancreux, la scintigraphie ne permet pas de les visualiser.

Place de limagerie dans le traitement du cancer thyrodien


Le traitement du cancer thyrodien repose sur la thyrodectomie totale, complte 4 6 semaines aprs par une totalisation isotopique consistant en ladministration orale dune haute activit d131I (100 mCi, soit 3,7 GBq) en chambre protge. Limagerie tient une place importante dans le droulement de ce traitement : avant la thyrodectomie, lchographie est le meilleur examen la recherche de mtastases ganglionnaires ; aprs la thyrodectomie, lchographie et la scintigraphie corps entier l131I vise diagnostique (dose traceuse de 1 5 mCi d131I) visualisent le reliquat thyrodien restant et dventuelles mtastases ganglionnaires persistantes ou mtastases distance (poumons, os, mdiastin) ;
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Cancer thyrodien
Place de limagerie dans le dpistage du cancer thyrodien Place de lchographie
Le cancer thyrodien peut se prsenter sous une forme nodulaire ou diffuse ralisant un goitre. Dans la grande majorit des cas, il sagit dune lsion

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nodule centre liquidien (avec ou sans niveau) parois paisses. Dans les deux cas, le passage de la sonde est douloureux. Labcs correspond une zone froide en scintigraphie.

Thyrodite de Riedel
La thyrodite de Riedel est une pathologie exceptionnelle caractrise par une brose invasive dtruisant partiellement la thyrode et inltrant les structures cervicales adjacentes. Les rares descriptions chographiques rapportent une masse hypochogne mal limite remplaant le tissu thyrodien normal et inltrant les structures musculaires de voisinage [31]. Le diagnostic diffrentiel se pose avec un cancer anaplasique. Lchographie nest pas contributive pour distinguer ces deux pathologies.

Perspectives en imagerie thyrodienne


15 Thyrodite subaigu de de Quervain : aspect chographique.

chographie
Imagerie chographique tridimensionnelle
Il est possible dobtenir une acquisition chographique volumique par accumulation des informations lors du dplacement du capteur sur la rgion tudie. Actuellement, seules les interfaces entre les structures dchognicit trs diffrente sont suffisamment marques pour pouvoir tre dtectes avec abilit de manire automatique. Cette dtection est cependant indispensable au rendu visuel dune image tridimensionnelle. Les premires tudes chographiques en trois dimensions (3D) ont concern dautres organes que la thyrode (systme vasculaire, organes gyncologiques, rgion maxillofaciale, abdomen et foie) et semblent montrer une nette supriorit de la technique 3D compare lchographie traditionnelle, en ce qui concerne la mesure prcise des distances entre organes et le calcul de volume de diffrentes structures [7, 8, 9]. Mais labsence de standardisation des mthodes rend difficile la comparaison des travaux. Lapplication de cette tude 3D la thyrode est encore du domaine de la recherche mais reprsente une perspective sduisante pour le clinicien. Les applications cliniques potentielles sont importantes : calcul prcis du volume dun adnome toxique avant traitement par liode radioactif, apprciation du volume dun goitre et de ses rapports avec les axes vasculaires, avant chirurgie, meilleure dtection des rcidives locales de cancers thyrodiens ; enn, fournir au clinicien une imagerie parlante la simple lecture des clichs. Lacquisition volumique ultrasonore peut facilement individualiser les vaisseaux, mme de petit calibre, et rend possible ltude de la distribution vasculaire thyrodienne tridimensionnelle, notamment autour dun nodule.

aprs ladministration du traitement par 100 mCi d131I, la scintigraphie corps entier effectue sur dose thrapeutique (au cinquime jour) permet une excellente visualisation des reliquats cervicaux et dventuelles mtastases (ganglionnaires cervicales, mdiastinales, pulmonaires ou osseuses).

Place de limagerie dans le suivi du cancer thyrodien


Lchographie permet le diagnostic de rcidive locale ou datteinte mtastatique ganglionnaire en visualisant une lsion arrondie, solide, hypochogne, plus ou moins bien limite, parfois partiellement kystise ou contenant des microcalcications. Si la lsion se situe dans la loge, la distinction entre rcidive et atteinte ganglionnaire est difficile. Lchographie ne permet pas la visualisation dune ventuelle composante intertrachosophagienne ou rtro-sophagienne. Une tude tomodensitomtrique ou IRM est alors ncessaire en seconde intention. Le rle de lchographie dans la surveillance des patients atteints de cancer thyrodien diffrenci est certainement appel se dvelopper dans les prochaines annes. Dans le suivi des cancers thyrodiens, lIRM est indique pour la recherche de rcidives locales parfois endothoraciques ou de mtastases ganglionnaires cervicales profondes non accessibles par lchographie [12]. Elle est lexamen le plus performant pour le bilan dextension des mtastases osseuses, en particulier rachidiennes. La scintigraphie corps entier l131I ralise avec une dose traceuse de 1 5 mCi aprs 4 semaines darrt de la L-thyroxine permet de visualiser dventuels reliquats cervicaux ou dautres xations anormales mtastatiques (ganglionnaires cervicales, mdiastinales, pulmonaires ou osseuses). Linterprtation de ces images se fait conjointement avec le rsultat du taux de thyroglobuline dos dans les mmes conditions (4 semaines darrt de la L-thyroxine). Dautres traceurs ont t proposs (thallium, octroscan, MIBI [mthoxy-isobutyl-isonitrile]) ou sont ltude (5 uoro-dsoxy-glucose), mais l131I, tant organi dans la cellule thyrodienne, reste le traceur de choix.

Quantication des signaux chographiques


En chographie, la quantication des signaux est essentiellement relative. La recherche de donnes quantiables dans lvaluation de lchognicit thyrodienne fait lobjet de travaux exprimentaux [3]. La quantication de lchognicit repose actuellement sur le calcul, au sein dune rgion dintrt dtermine, de la valeur moyenne de niveaux de gris des pixels qui la composent. Cette approche ne rend compte ni de lhistogramme des niveaux de gris, ni de leur distribution spatiale qui peuvent tre tudis par des techniques danalyse de texture.

Autres pathologies
Thyrodite subaigu de de Quervain
La thyrodite subaigu de de Quervain est en rgle douloureuse et le passage de la sonde dchographie est souvent sensible. Latteinte chographique est asymtrique et migre au cours de lvolution ; elle prcde parfois latteinte clinique. On observe typiquement des zones dhypochognicit mal limites, focales, bilatrales, asymtriques concernant les rgions antrosuprieures et externes des deux lobes (g 15). Il persiste en rgle des zones de parenchyme sain. Lvolution se fait vers la gurison sans corrlation entre le statut hormonal et ltendue de lhypochognicit. Toutefois, mme en labsence de rcidive, des plages hypochognes persistantes ont t observes chez 60 % des patients aprs un suivi moyen de 18 mois [7]. La scintigraphie, ralise la phase aigu, est blanche. En cas datteinte unifocale, le diagnostic diffrentiel avec une lsion maligne peut se poser. Il sagit de forme nodulaire de thyrodite, localise en chographie et ralisant une zone froide en scintigraphie. Lvolution comporte habituellement une extension des lsions lautre lobe (thyrodite bascule) qui, associe au contexte clinique et biologique, permet de trancher.

Produits de contraste chographiques


Initialement dvelopps pour augmenter le signal du sang circulant, les produits de contraste chographiques peuvent avoir galement des applications en matire de signal du parenchyme. Les agents de contraste agissent en augmentant la rectivit du sang et donc lintensit du signal doppler et en modiant les proprits physiques des tissus, ce qui conduit un accroissement de lintensit du faisceau ultrasonore rtrodiffus. Le produit de contraste idal doit tre non toxique, injectable par voie veineuse et capable de traverser le lit capillaire pulmonaire (microbulles encapsules dans des matrices). Lapplication en pathologie thyrodienne est prometteuse, en particulier pour ltude des faibles ux et lanalyse de la perfusion du parenchyme thyrodien.

Scintigraphie
Le dveloppement et la mise au point sur le march de petites gammacamras ddies, permettant une bonne imagerie thyrodienne pour un cot modeste, doivent permettre de rpondre la demande de scintigraphies thyrodiennes dune faon rapide et efficace. De nouveaux traceurs sont en cours dexprimentation, comme le 5 uorodsoxy-glucose ncessitant lutilisation dune camra positons, qui semble intressant dans le suivi des cancers thyrodiens.

Thyrodite aigu infectieuse


Cette pathologie rare a une traduction chographique diffrente selon le stade de collection de labcs. Avant collection, on retrouve une zone hypochogne solide localise, mal limite. Aprs collection, il sagit dun
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Limagerie thyrodienne est dun grand apport pour le diagnostic tiologique des pathologies thyrodiennes. Lchographie thyrodienne est lexamen clef dans lexploration et le suivi de la pathologie nodulaire euthyrodienne. Si seule lchographie a une relle utilit dans les hypothyrodies, scintigraphie et chographie sont ncessaires

pour dterminer le mcanisme des hyperthyrodies et choisir le traitement le mieux adapt parmi des armes thrapeutiques qui vont de labstention sous surveillance ladministration diode radioactif ou la chirurgie. Lchographie est de cot modeste, la scintigraphie est entirement prise en charge par lassurance sociale. Le cot de ces deux examens est faible par rapport ceux quinduisent des indications thrapeutiques errones.

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