CURSO DE ESPECIALIZAO EM MEDICINA COMPORTAMENTAL MULTIDISCIPLINAR

ELISABETH DA SILVA SANTOS *

Reviso da literatura que compara aplicabilidade da terapia cognitivocomportamental em co-interveno ao padro ouro psicofarmacolgico para o transtorno depressivo maior.

Monografia apresentada Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina - para obteno do Ttulo de especialista em Medicina Comportamental

So Paulo 2008 * Psicloga (contato: elisabeth.santos@uol.com.br - 011 9189-4457 )

ELISABETH DA SILVA SANTOS

Reviso da literatura que compara aplicabilidade da terapia cognitivocomportamental em co-interveno ao padro ouro psicofarmacolgico para o transtorno depressivo maior.

Monografia apresentada Universidade Federal de So Paulo Escola Paulista de Medicina - para obteno do Ttulo de especialista em Medicina Comportamental Orientador: Prof. Dr. Jos Roberto Leite Co-orientador: Carlos Alberto Monson

So Paulo 2008

DEDICATRIA Aos meus pais Ulysses (in memoriam) e Magda meus alicerces, meus irmos Wilson e Margareth pelo apoio e as minhas Filhas Carolina e Fernanda que me ensinam dia-a-dia.

AGRADECIMENTOS
A liberdade de escolher amigos uma das felicidades da vida e com esta frase comeo por agradecer a Profa. Dra Annamaria Sannino, (in memoriam); ter sido sua aluna e amiga me deu a oportunidade e o privilgio de me tornar a psicloga que sou hoje. Meu co-orientador e amigo o cirurgio dentista Dr Carlos Alberto Monson, que sem sua preciosa ajuda e incentivo no teria dado os primeiros passos e motivado a descobrir a importncia da metodologia, do raciocnio clinico e a unio de todos os elementos que me tornam uma profissional mais realizada e consciente. Minha grande amiga e mdica Dra. Ftima Aparecida Gonalves de Souza, a quem sou admiradora tanto pela competncia como pediatra e homeopata, mas como um ser humano mpar na escuta dos momentos mais delicados de minha vida, que alm de diagnosticar, medicar soube aconselhar,acolher e dedicar-se a mim e minhas filhas. Ao ouvido atento da talentosa psicloga Maria Lucia Lacal D. Davila, que auxiliou-me nas minhas distores de pensamento. Ao mdico Dr. Srgio Felipe de Oliveira, um professor competente que procura em cada um de ns seus alunos e/ou pacientes a motivao pela Vida. A minha amiga e policial civil Sandra Lcia de Oliveira que com seu desenho e sua espontaneidade me mostram que somos seres completos e ilimitados. Psicloga, advogada, amiga, conselheira e presidente do Templo Espiritualista Irmandade Renascer, Dra. Silvia Mara de Oliveira e sua Mestre Rosa Maria, que formam uma equipe a quem quero agradecer (Alexandre, Alzira, Ana Maria, Ana Paula, ngela, Dalva, Dbora, Denzil, Edite, Jos Giusti, Monica, Paulo, Sandra, Soraya, Walter) pela dedicao, amor que sem a estimada ajuda este trabalho no se completaria. Especial tambm a amiga pedagoga e advogada Josemeire Anglica Vieira da Silva, que mesmo com suas dores pessoais compartilhou das minhas, mostrando que mais que uma excelente educadora, uma pessoa com que eu tive um grande aprendizado de vida. Tenho muito a agradecer tambm a todos os professores do curso de especializao em medicina comportamental da UNIFESP, entre eles o Prof. Dr. Jos Roberto Leite, pela criao do curso, Prof. Dr. Carlos Lagan, que deixa saudades, um gnio do comportamento humano e a Prof. Dra. Elisa Kozaca pela contribuio sobre o campo da meditao. Estendo tambm minha gratido psicloga Prof. Dra Denise Par Diniz do Hospital do Rim e Hipertenso da UNIFESP que coordena o servio de psicologia com competncia e dedicao. Meus colegas de turma da medicina comportamental, to especiais: as psiclogas Roseli Cristina Rodolfo Ciniciato e Zidnah Helene Debieux e o mdico Dr. Fernando Antonio Cardoso Bignardi. Aos meus pacientes que, por confiarem em mim, proporcionam valiosos ensinamentos para o crescimento mtuo. E a DEUS, que segue e ilumina meu caminho.

Nenhum comprimido tem condies de me

ajudar com o problema de no querer tomar comprimidos. Da mesma forma, nenhuma quantidade de sesses de psicoterapia pode, isoladamente, evitar minhas manias e depresses. Eu preciso dos dois. (Uma mente inquieta, Kay R. Jamison)

LISTA DE TABELAS CLASSIFICAO DE ANTIDEPRESSIVOS TAB 1

CLASSE ANTIDEPRESSIVO
AntidepressivoS TricclicoS (ADT)

NOME QUIMICO AMITRIPTILINA

NOME COMERCIAL Amitriptilina, Amytril Tryptanol Anafranil Imipra, Imipramine, Tofranil Ludiomil Pamelor Prozac, Daforim, Deprax, Fluxene, Nortec, Verotina Serzone Aropax, Cebrilim, Pondera, Benepax Zoloft, Tolrest, Novativ, Assert Cipramil, Procimax, Citt

CLOMIPRAMINA IMIPRAMINA

MAPROTILINA NORTRIPTILINA
Inibididor Seletivo de Recaptao da Serotonina (IsrS)

Fluoxetina

Nefazodona Paroxetina

Sertralina

Inibidores da Monoaminaoxidase (IMAO)

Citalopram

Tranilcipromina Moclobemida Selegilina

Antidepressivos Atpicos

Parnate, Stelapar Aurorix Elepril, Jumexil Luvox Tolvon

Fluvoxamina Mianserina

Mirtazapina Reboxetina Tialeptina Trazodona Venlafaxina Duloxetina Bupropiona Ecitalopram

Remeron Prolift Stablon Donarem Efexor Cymbalta Welbutrin, Zetron, Bup Lexapro

Fonte: Adaptado Ballone G.V.

LISTA DE ABREVIATURAS

ADT APA CID 10 COMB DSM IV FDA IMAO ISRS MBE OMS PCB TCC UNIFESP

Antidepressivo Tricclico American Psychiatric Association Classificao Internacional das Doenas Mentais Combinado Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Food and Drug Administration Inibidores da monoaminaoxidase Inibidores Seletivos de Recaptao da Serotonina Medicina Baseada em evidncia Organizao Mundial de Sade Placebo Terapia cognitivo-comportamental Universidade Federal de So Paulo

RESUMO

Objetivou-se atravs da reviso narrativa estudar as bases cientficas que esto estruturadas na aliana entre a psicofarmacologia, o antidepressivo fluoxetina e a terapia cognitvo-comportamental no transtorno depressivo maior, que acomete em mdia 16% da populao brasileira. A depresso como popularmente conhecida um distrbio crnico, srio, incapacitante e tratvel Permeando nosso estudo est a pergunta bsica, o que mais eficaz, eficiente a terapia cognitivo comportamental ou farmacologia? E atravs deste estudo pudemos constatar que h um ganho significativo para a qualidade de vida dos pacientes. Tanto a terapia cognitivo comportamental e os antidepressivos, j demonstraram quando utilizados sozinhos possuem sua eficincia e eficcia comprovadas. Percebemos que os estudos apontam positivamente para esta unio, embora estudos mais elaborados ainda necessitem ser apresentados. Palavras chaves: depressivo maior. terapia cognitivo comportamental, fluoxetina, transtorno

ABSTRACT
The objective was to review the narrative through the scientific study that are structured in the alliance between the psychopharmacology, the antidepressant fluoxetine and behavioral therapy in major depressive disorder, which affects on average 16% of the Brazilian population. The depression is popularly known as disorder is a chronic, serious, disabling and treatable Permeating our study is the basic question, which is more effective, efficient cognitive behavioral therapy or pharmacology? And through this study we have seen that there is a significant gain for the quality of life of patients. Both cognitive behavioral therapy and antidepressants, have been shown when used alone have proven their efficiency and effectiveness. I noticed that the studies suggest positively to this union, although more elaborate studies elaborate still need be provided. Key words: behavior therapy, fluoxetine, major depressive disorder.

SUMRIO
Dedicatria Agradecimentos Epgrafe Lista Tabelas
viii iv v vii

Lista Abreviaturas Resumo Abstrat Sumrio

ix x xi xii

1 Introduo 1.1 Objetivo 1.2 Fundamentao Terica

1 3 3

2. Conceituao de Depresso 2.1 Na antiguidade 2.2 Na atualidade

4 4 4

2.3.1 O que o DSM-IV 2.3.2 As principais caractersticas DSM-IV 2.4 Organizao dos Transtornos de Humor 2.5 Critrios diagnsticos para Episdios de depresso maior 2.6 Critrios diagnsticos para depresso maior episdio nico 2.7 Critrios diagnsticos para depresso maior episdio recorrente 2.8 Caracterizao da depresso Maior segundo DSM-IV

5 6 6 7 9 9 10

3 Teoria Cognitivo-comportamental 3.1 Conceituao 3.2 Base Cientfica, resultado de uma meta-anlise

10 10 12

4 Fluoxetina 4.1 Histrico e indicaes

12 12

5 Material e Mtodo

13

6 Resultados

13

7 Discusso

16

8 Pesquisa Bibliogrfica

20

1 INTRODUO A depresso est entre as 10 doenas mais prevalentes no mundo (Lopez 2006, at al) Est presente em 4,8% a 8,6% dos pacientes assistidos pela ateno primria (Meredth, 2004) e no Brasil, o dado disponvel indica prevalncia de 16,8% ao longo da vida em adultos, segundo estudo epidemiolgico realizado por (Andrade et al. 2002) em So Paulo. Por ser uma doena altamente incapacitante e crnica (Versiani M., 2004) tem importante efeito na qualidade de vida. Foi a quarta maior causa de incapacitao, respondendo por mais de 10% dos anos dos anos vividos com incapacitao em todo mundo. As projees para as prximas dcadas so que esses nmeros se tornem mais expressivos, indicando a necessidade de alternativas de terapias psicolgicas seguras e efetivas. (Almeida,
et al, 2006)

A Organizao Mundial de Sade (OMS) estima que 450 milhes das pessoas que procuram servios de sade tenham problemas mentais e psico-sociais no corretamente tratados (World Health, 2003) A doena subdiagnosticada e, quando corretamente diagnosticada, algumas vezes tratada de forma inadequada, com subdoses de medicamento e manuteno de sintomas residuais, que podem comprometer a evoluo dos pacientes. Somente 35% dos doentes so diagnosticados e tratados adequadamente (Hirschfeld et al., 1997) Um levantamento americano compreendendo 9090 pessoas revelou 16,2% indicavam depresso, mas somente 51,6% receberam tratamento especfico e apenas 41,9% o tratamento foi adequado. (Kessler, 2003). Entre 1987 e 1997, houve aumento na proporo de pacientes que receberam tratamento para depresso. Esta mudana est relacionada com os medicamentos melhor tolerados e procedimentos diagnsticos mais eficientes. (Olpson M., 2002) Conforme tabela anexa, vamos apenas citar as classes de antidepressivos e seus nomes comerciais. Nesta monografia vamos destacar o antidepressivo fluoxetina classificado com inibidor seletivo de recaptao de serotonina (ISRS) Nos pases desenvolvidos, o nmero de receitas para antidepressivos aumentou, principalmente aps a introduo de ISRS, causando impacto positivo na reduo das taxas de suicdio. (Carlsten et. a. 2001) Em funo do grande nmero de pessoas acometidas pela doena h diversos antidepressivos sendo prescritos tanto para diminuio ou remisso dos sintomas e dentre os medicamentos vamos destacar a fluoxetina, nico antidepressivo aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) rgo americano que entre as funes aprova os medicamentos - para o tratamento da depresso em especial de crianas e adolescentes. A fluoxetina um potente inibidor especfico, seletivo, da captao da serotonina nos neurnios pr-sinpticos, com conseqente elevao dos nveis de serotonina nas reas sinpticas cerebrais. (Soares, 2005) 15 a 16 vezes mais potente como bloqueador de serotonina que amitriptilina, classificada como um antidepressivo tricclico (ADT) Sua ao sobre o bloqueio dos receptores muscarnicos anticolinrgicos, histamnicos (H1), serotoninrgicos (5-HT1 e 5-HT2) e noradrenrgicos (a1 e a2) muito pequena. (Soares, 2005) Os antidepressivos chamados de Inibidores Especficos da Recaptao da Serotonina (ISRS) so aqueles que no interferem ou interferem pouco nos demais

neurotransmissores alm da serotonina (5HT). (Soares, 2005) Dentre as vrias abordagens tericas psicoterpicas que trabalham com a depresso, uma modalidade tem recebido bastante ateno nas ltimas dcadas a terapia cognitiva-comportamental (TCC) (Almeida, 2003) Terapia Cognitivo Comportamental um termo abrangente para uma variedade de terapias que utilizam algumas combinaes de tcnicas cognitivas e comportamentais. A Terapia Cognitiva , algumas vezes, designada como Terapia Cognitivo-Comportamental, mas o que a difere de outros tipos de terapias Cognitivo-Comportamentais ter a base no Modelo Cognitivo de que crenas e pensamentos de uma pessoa influenciam suas emoes, aes e sintomas fsicos, e que as tcnicas especficas que o terapeuta escolhe para usar com cada paciente devem ser individualizadas com base na Conceituao Cognitiva deste paciente (a compreenso do terapeuta, confirmada pelo paciente, de quais so as crenas subjacentes do paciente; os padres no adaptativos que ele desenvolveu para lidar com estas crenas; e os pensamentos, emoes e comportamentos dirios que aparecem como resultado destas crenas. (Beck, J. 1995) 1.1 Objetivo Pela minha experincia profissional o stress a resultante da interseco de diversos fatores e que a atuao em alguns deles pode resultar em desfechos mais favorveis como aqueles que os pacientes de psicoterapia so acompanhados por psiclogos, psiquiatras; percebo que ainda no existe tratamento ideal que preencha os critrios de efetividade, eficincia e segurana para esta importante doena depresso. O objetivo desta reviso narrativa comparar aplicabilidade da terapia cognitivocomportamental em co-interveno ao *padro ouro (Monson, 2008) psicofarmacolgico para o tratamento do transtorno depressivo maior. * o recurso que apresenta maior nvel de efetividade, eficincia e segurana para o tratamento de uma determinada doena 1.2 Fundamentao Terica Esta monografia foi estruturada dentro dos critrios da **MBE (medicina baseada em evidncias), (Monson, 2008) assim sendo partiu-se de um pergunta PICD P (problema: depresso) I (interveno: co-interveno psicofarmacologia mais TCC) C (controle: Os estudos recuperados apresentam elevado grau de rigor biotico, tornando todos os pacientes dos respectivos baselines, coberto com psicofarmaco, sendo randomizados nas intervenes em TCC D (desfecho: observa-se que a evoluo natural da doena produz desfechos de elevado grau de morbidade e mortalidade. No caso especfico da depresso a morbidade compromete a qualidade de vida a mortalidade compromete a expectativa de vida, pois pode incidir no suicdio. **MBE (Combinao de estratgias que busca assegurar que o cuidado individual do paciente seja baseado na melhor informao disponvel, a qual dever ser incorporada prtica clnica. 2 CONCEITUAO DE DEPRESSO 2.1. Na antiguidade:

A depresso registrada desde a antigidade. O suicdio de Ajax, na Ilada de Homero, e a vida do rei Saul, no Antigo Testamento, indicam sndromes depressivas, nitidamente. Hipcrates (400 a.C.) j usou os termos mania e melancolia para definir perturbaes mentais. Celsus (30 d.C) tambm descreveu melancolia, em seu trabalho de Medicina, como uma depresso causada pela bile negra. Outros mdicos, como Arateus (120-180 d.C), Galeno (129-199 d.C) e Alexandre de Talles (sc. VI) tambm continuaram usando o termo melancolia e este ltimo descreve a psicose manaco-depressiva. Em 1899, Emil Kraepelin, a partir dos conhecimentos dos psiquiatras franceses e alemes que o antecederam, 18 oferece a forma da cincia moderna para a descrio da psicose manacodepressiva, resistente at hoje, pois contm a maioria dos critrios usados pela Psiquiatria contempornea (Kaplan, 2002). 2.2 Na atualidade: O transtorno depressivo maior consiste em distrbio de humor persistente, com no mnimo duas semanas de evoluo, caracterizada necessariamente por humor depressivo (sentimento de tristeza, desesperana, vazio e desamparo) e/ou perda de interesse ou prazer, associados de culpa excessiva e desvalia, alteraes do apetite e peso, insnia predominantemente terminal ou hipersnia, fadiga ou perda de energia, retardo, agitao psicomotora, dificuldade de concentrao e raciocnio, diminuio de desempenho sexual e pensamentos recorrentes sobre a morte, com ou sem tentativa de suicdio. Pode ser ainda acompanhada de manifestaes psicticas, como idias delirantes e mesmo alucinaes. (Potter, 1991) 2.3 Depresso segundo DSM-IV 2.3.1 O que o DSM-IV, adaptado de (Matos, 2005) O DSM IV a sigla significa: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders , portanto, um manual diagnstico e estatstico, que foi adotado pela APA e que correlaciona-se com a Classificao de Transtornos Mentais e de Comportamento do CID-10, da (OMS). Trata-se de um sistema classificatrio multiaxial publicado nos anos 90, que so considerados a dcada do crebro pela OMS , organizado de maneira a agrupar 16 classes diagnsticas distintas, que recebem cdigos numricos especficos e se distribuem por cinco grandes eixos, que so os seguintes: Eixo I: Descreve os transtornos clnicos propriamente ditos. Por exemplo: transtorno de pnico sem agorafobia (300.01), transtorno depressivo recorrente (296.3), transtorno delirante (297.1), dependncia do lcool (303.90), etc. Eixo II: Descreve o retardo mental. Por exemplo: retardo mental severo (318.1) e transtornos de personalidade, que foram reunidos em trs grandes agrupamentos (clusters). No grupo A, esto os indivduos com traos estranhos ou bizarros por exemplo, transtorno de personalidade esquizide (301.20); no grupo B, os indivduos com traos dramticos e instveis por exemplo, transtorno de personalidade borderline (301.50); e, finalmente, os inseguros e ansiosos no grupo C por exemplo, transtorno de personalidade dependente (301.6). Eixo III: Descreve as condies mdicas gerais. Por exemplo: otite mdia recorrente (382.9). Eixo IV: Trata dos problemas psicossociais e ambientais, associados com o transtorno mental em questo. Por exemplo: ameaa de perda de emprego.

Eixo V: Constitui-se por uma escala de avaliao global de funcionamento (AGF), que recebe uma numerao. Por exemplo: AGF = 82. 2.3.2 As principais caractersticas do DSM-IV adaptado (Matos, 2005) 1. descrio dos transtornos mentais; 2. definio de diretrizes diagnsticas precisas, atravs da listagem de sintomas que configuram os respectivos critrios diagnsticos; 3. modelo terico, sem qualquer preocupao com a etiologia dos transtornos; 4. descrio das patologias, dos aspectos associados, dos padres de distribuio familiar, da prevalncia na populao geral, do seu curso, da evoluo, do diagnstico diferencial e das complicaes psicossociais decorrentes; 5. busca de uma linguagem comum, para uma comunicao adequada entre os profissionais da rea de sade mental; 6. incentivo pesquisa. A importncia do DSM-IV que sua utilizao possibilitou uma ampla comunicao, atravs de uma linguagem comum, entre mdicos, psiquiatras e psiclogos em todo mundo. 2.4. Organizao dos transtornos de Humor Apenas destacando os quadros relacionados escopo do trabalho (Transtorno Depressivo Maior), conforme DSM-IV. Adaptado (Nicolau, DSM-IV) 2.4.1 Episdios: Episdio Depressivo Maior 2.4.2 Transtornos Depressivos Transtorno Depressivo Maior Especificadores descrevendo o episdio de humor mais recente Leve, Moderado, Severo Sem Aspectos Psicticos, Severo Com Aspectos Psicticos, Em Remisso Parcial, Em Remisso Completa Crnico Com Caractersticas Catatnicas Com Caractersticas Melanclicas Com Caractersticas Atpicas Com Incio no Ps-Parto Especificadores descrevendo o curso dos episdios recorrentes Especificadores de Curso Longitudinal (Com ou Sem Recuperao Entre Episdios) Com Padro Sazonal Com Ciclagem Rpida Procedimento de Registro para Transtorno Depressivo Maior Seleo de cdigos diagnsticos. Os cdigos diagnsticos so selecionados como a seguir: Para Transtorno Depressivo Maior: 1. Os trs primeiros dgitos so 296. 2. O quarto dgito 2 (se existe apenas um nico Episdio Depressivo Maior) ou 3 (se existem Episdios Depressivos Maiores recorrentes). 3. O quinto dgito indica: 1 para Leve, 2 para Moderado, 3 para Severo Sem Aspectos Psicticos, 4 para Severo Com Aspectos Psicticos, 5 para Em Remisso Parcial,

6 para Em Remisso Completa, e 0 para Inespecificado. O exemplo a seguir ilustram o registro de um diagnstico de Transtorno do Humor com especificadores: 296.32 Transtorno Depressivo Maior, Recorrente, Moderado, Com Caractersticas Atpicas, Com Padro Sazonal, Com Recuperao Completa Entre Episdios. 2.5 Critrios para Episdio Depressivo Maior A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo perodo de 2 semanas e representam uma alterao a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. Nota: No incluir sintomas nitidamente devidos a uma condio mdica geral ou alucinaes ou delrios incongruentes com o humor. (1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observao feita por outros (por ex., chora muito). Nota: Em crianas e adolescentes, pode ser humor irritvel (2) interesse ou prazer acentuadamente diminudos por todas ou quase todas as atividades na maior parte do dia, quase todos os dias (indicado por relato subjetivo ou observao feita por outros) (3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal em 1 ms), ou diminuio ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianas, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados (4) insnia ou hipersonia quase todos os dias (5) agitao ou retardo psicomotor quase todos os dias (observveis por outros, no meramente sensaes subjetivas de inquietao ou de estar mais lento) (6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias (7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (no meramente auto-recriminao ou culpa por estar doente) (8) capacidade diminuda de pensar ou concentrar-se, ou indeciso, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observao feita por outros) (9) pensamentos de morte recorrentes (no apenas medo de morrer), ideao suicida recorrente sem um plano especfico, tentativa de suicdio ou plano especfico para cometer suicdio B. Os sintomas no satisfazem os critrios para um Episdio Misto C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuzo no funcionamento social ou ocupacional ou em outras reas importantes da vida do indivduo. D. Os sintomas no se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma substncia (por ex., droga de abuso ou medicamento) ou de uma condio mdica geral (por ex., hipotiroidismo). E. Os sintomas no so melhor explicados por Luto, ou seja, aps a perda de um ente querido, os sintomas persistem por mais de 2 meses ou so caracterizados por acentuado prejuzo funcional, preocupao mrbida com desvalia, ideao suicida, sintomas psicticos ou retardo psicomotor. 2.6 Critrios Diagnsticos Depresso Maior - Episdio nico A. B. Presena de um nico Episdio Depressivo Maior O Episdio Depressivo Maior no melhor explicado por um Transtorno

Esquizoafetivo nem est sobreposto a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psictico Sem Outra Especificao. C. Jamais houve um Episdio Manaco, um Episdio Misto ou um Episdio Hipomanaco. Nota: Esta excluso no se aplica se todos os episdios tipo manaco, tipo misto ou tipo hipomanaco so induzidos por substncia ou tratamento ou se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma condio mdica geral. Especificar (para episdio atual ou mais recente): Especificadores de Gravidade/Psictico/Remisso Com caractersticas catatnicas Com caractersticas Melanclicas Com caractersticas Atpicas Com incio no Ps-parto 2.7 Critrios Diagnsticos Depresso Maior - Recorrente A. Presena de dois ou mais Episdios Depressivos Maiores Nota: Para serem considerados episdios distintos, deve haver um intervalo de pelo menos 2 meses consecutivos durante os quais no so satisfeitos os critrios para Episdio Depressivo Maior. B. Os Episdios Depressivos Maiores no so melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem esto sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psictico Sem Outra Especificao.. C. Jamais houve um Episdio Manaco, um Episdio Misto ou um Episdio Hipomanaco. Nota: Esta excluso no se aplica se todos os episdios tipo manaco, tipo misto ou tipo hipomanaco so induzidos por substncia ou tratamento ou se devem aos efeitos fisiolgicos diretos de uma condio mdica geral. D. Especificar (para episdio atual ou mais recente): Especificadores de Gravidade/Psictico/de Remisso. Crnico. Com Caracterstica Catatnicas. Com Caractersticas Melanclicas. Com Caractersticas Atpicas. Com Incio no PsParto. E. Especificar: Especificadores Longitudinais de Curso (Com e Sem Recuperao Entre Episdios). Com Padro Sazonal. 2.8 Caracterizao da Depresso Maior, conforme DSM- IV Caracteriza-se por um ou mais Episdios Depressivos Maiores (i. , pelo menos 2 semanas de humor deprimido ou perda de interesse, acompanhados por pelo menos quatro dos critrios de episdio depressivo maior). 3 TERAPIA COGNITIVO-COMPORTAMENTAL 3.1. Conceituao A Terapia Cognitiva tem suas origens em correntes filosficas e religies antigas como o estoicismo grego, taosmo e budismo que postulavam a influncia das idias sobre as emoes. Afirmavam que os homens no eram perturbados pelas coisas, mas sim pela viso que tinham das mesmas, e que as idias no s podiam controlar os sentimentos mais intensos de uma pessoa, como tambm eram capazes de modific-los (Beck A, 1997) .

Segundo (Beck A, 1997) a TCC uma terapia breve, estruturada, diretiva usada para tratar uma variedade de transtornos psiquitricos (por exemplo , depresso, ansiedade, fobias, etc.), que envolve a colaborao ativa entre o paciente e o terapeuta para atingir objetivos estabelecidos: 1) ensinar o paciente sobre o transtorno depressivo e as dificuldades associadas doena 2) mostrar mtodos para monitorar a ocorrncia, a gravidade e o curso dos sintomas; 3) Aceitao e a cooperao no tratamento; 4) ajudar o paciente a nos fatores estressantes que interfiram no tratamento; 5) dirimir o trauma e o estigma associado doena. Foi inicialmente intitulado por Beck de terapia cognitiva para depresso e posteriormente aplicada em outras patologias psiquitricas. A abordagem de Beck afirmava que os indivduos depressivos desenvolviam esquemas cognitivos (chamados crenas centrais) na infncia que os predisporiam a interpretaes negativas dos dados vivenciados no dia-a-dia (diz-se como distores cognitivas ou pensamentos automticos) As interpretaes negativas distorcidas levam as pessoas a desenvolverem comportamentos depressivos. Os sintomas depressivos seriam funo das interpretaes distorcidas dos eventos cotidianos causadas por esquemas cognitivos disfuncionais. (Abreu, 2006) Terapia Cognitiva baseia-se na idia que pessoas com estresse tm freqentemente o pensamento distorcido e/ou disfuncional. Este pensamento negativo tem um impacto negativo em seu humor, em seu comportamento e, freqentemente, em sua fisiologia. As sesses de terapia cognitiva so habitualmente estruturadas e direcionadas para auxiliar o paciente a solucionar seus problemas atuais. Neste contexto, o paciente aprende habilidades de soluo de problemas, pensamento e comportamento que ele utiliza no s durante o tratamento, mas tambm no futuro, para permanecer bem. Uma importante parte do tratamento auxiliar pacientes a aprender como avaliar a validade e a utilidade de seus pensamentos negativos e como responder a eles de uma forma realista. Os pacientes, quando aprendem a fazer isso, se sentem melhor e tornam-se capazes de comportar-se mais funcionalmente. O tratamento sensvel em relao ao tempo de durao e freqentemente mais curto do que outras psicoterapias, devido ao fato de que um dos objetivos principais do tratamento ensinar os pacientes a serem seus prprios terapeutas. Esta a razo pela qual a Terapia Cognitiva no s ajuda os pacientes a ficarem melhor, mas tambm a permanecerem melhores. (Beck, J.S, 1995) 3.2 Base Cientfica: resultado de uma meta-anlise (Ekrs, 2008) A depresso comum, condio incapacitante para os quais tratamentos psicolgicos, em especial terapias cognitivas comportamentais so recomendados.. Resultados promissores em ensaios clnicos randomizados recentes tm um interesse renovado na terapia comportamental. Esta reviso sistemtica procurou identificar todos os ensaios randomizados de terapia comportamental para depresso, foram extrados e analisados utilizando meta-anlise e meta-regresso, respectivamente. 17 ensaios controlados randomizados, incluindo 1109 indivduos foram includos nesta meta-anlise. Os resultados obtidos neste estudo indicam terapia comportamental um tratamento eficaz para depresso, porm h necessidades futuras de investigao para abordar questes de parcimnia de tais intervenes.

4 FLUOXETINA 4.1 Histrico e indicaes. A fluoxetina um medicamento antidepressivo da classe dos inibidores seletivos da recaptao da serotonina. (Wikipdia, 2008) Suas indicaes so para uso em depresso, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e bulimia nervosa. Foi sintetizada e comercializada inicialmente pela companhia farmacutica Eli Lilly com o nome Prozac. A patente da Eli Lilly sob o Prozac expirou em Agosto de 2001, despertando um influxo de genricos ao mercado. S nos Estados Unidos, mais de 21,7 milhes de prescries genricas foram efetuadas em 2006. O trabalho que levou descoberta da fluoxetina comeou na Eli Lilly em 1970, como a colaborao de entre Bryan Molloy e Robert Rathburn. (Wong, 1995) Mostrou eficcia na depresso em ensaios de seis semanas com grupo controle e dupla cego, aliviou tambm alivou a ansiedade e melhorou o sono. Apresentou resultados melhor que o placebo na preveno da recorrncia de depresso quando pacientes que originalmente tinham respondido fluoxetina foram tratados durante mais 38 semanas. A eficcia no tratamento da depresso geritrica assim como peditrica foi tambm demonstrada em estudos com placebo
(Prozac, 2007)

Atualmente, a fluoxetina o nico antidepressivo aprovado pelo FDA para tratar a desordem depressiva principal nas crianas e nos adolescentes e dos dados disponveis, indica ser seguro e eficaz nesta populao. Outros antidepressivos (especificamente citalopram, paroxetina, sertralina, e venlafaxina) podem aumentar o risco de pensamentos e de comportamento suicidas nas crianas e nos adolescentes. (Dean, 2007) 5 MATERIAL E MTODO Foi realizada uma pesquisa bibliogrfica pelo Medline, Lilacs, Cochrane at 2008, em que foram procurados artigos e revises sobre a abordagem da terapia cognitivo-comportamental associadas a medicao antidepressiva fluoxetina no tratamento da depresso maior. Buscando-se os seguintes descritores: behavior therapy and fluoxetine and depressive disorder major. Tambm foram consultados livros e artigos impressos. No total, as bases de dados pesquisadas forneceram 108 artigos. A partir da leitura dos resumos oferecidos pelos bancos de dados, foram selecionados 22 artigos. O critrio preliminar de incluso foi o artigo versar sobre terapia cognitivo comportamental associada ao antidepressivo fluoxetina no tratamento da depresso. Aps a leitura do resumo , foi realizada a leitura integral dos artigos 22 selecionados, cujos novos critrios de excluso foram o artigo relatar sobre depresso como doena secundria e as bases de dados em duplicidade. Nesta ltima fase selecionamos 5 artigos. 6 RESULTADOS Segundo o artigo de (Peternsen, et. tal 2004) um ensaio clnico comenta que pouco se sabe sobre como continuao e manuteno terapia cognitivo-comportamental

(TCC) influencia nas construes psquicas que podem ser associadas a longo prazo no desfecho do transtorno depressivo maior. O objetivo deste estudo foi o de analisar se TCC ajudaria a manter estilo atitudinal de mudanas experimentadas pelos pacientes durante a fase aguda do tratamento com fluoxetina., para isso: 391 pacientes com transtorno depressivo maior tomando fluoxetina por 8 semanas foram avaliados. Na fase aguda do tratamento (N = 132) foram randomizados para receber uma dose fixa de fluoxetina (apenas medicamentos) ou dose de fluoxetina acrescida de terapia cognitivo-comportamental (TCC + medicamentos). Durante um ms na continuao do tratamento O Estilo atitudinal, medido pelo instrumento: Questionnaire (ASQC) foi completado e e analisado. As concluses em que em ambos os grupos de tratamento experimentou melhora significativa no estilo atitudinal positivo mas na amostra, com a adio da TCC na continuao do tratamento psicofarmacolgico o estilo atitudinal teriam mais ganhos significativos. necessria uma maior investigao para avaliar o papel de tais ganhos a longo prazo no decurso da doena depressiva. Em outro estudo: (Farley RL, 2005) O Transtorno depressivo maior afeta um nmero significativo de adolescentes de hoje. Suas conseqncias so: isolamento social, a incapacidade de alcanar metas de desenvolvimento e podendo chegar ao suicdio. Enquanto os antidepressivos tricclicos e inibidores da monoaminaoxidase (IMAO), tm sido utilizadas com pouca freqncia e de eficcia questionvel, os ISRS especialmente fluoxetina, consistentemente tm-se mostrado benefcio no tratamento ambulatorial de adolescentes com depresso. A fluoxetina a nica ISRS aprovado pela FDA para o tratamento de crianas e adolescentes com depresso. Uma reviso de estudos recentes apresentada, incluindo que a controvrsia quanto relao de antidepressivos e comportamento suicida nesta populao de doentes, mas aponta para eficcia da fluoxetina. Num estudo clnico multicntrico (Kroenke,2001), aberto randomizado, comparou a eficcia de 3 ISRS (paroxetina, fluoxetina e sertralina) em 573 pacientes deprimidos atendidos em servios de ateno primria, durante 9 meses. Os desfechos incluram medidas de depresso e psicolgicas, funcionamento social e no trabalho, qualidade de vida, funcionamento fsico, concentrao, memria, vitalidade, dor, sono e funcionamento sexual. Todos os parmetros foram similares com os 3 antidepressivos. O mesmo ocorreu em relao a efeitos adversos e taxas de abandono. O estudo (March, 2006) destinou-se a avaliar adolescentes com transtorno depressivo maior a curto prazo (12 semanas). Os adolescentes foram diagnosticados conforme critrios do DSM-IV comparando fluoxetina, terapia cognitivo-comportamental (TCC), e fluoxetina e TCC combinado (COMB), e manejo clnico com placebo (PBO). Refletindo a ordenao de efeito na semana 12 - COMB (0,98)> fluoxetina (0,68)> TCC (-0,03) - tratamento combinado superior ao PBO provou, em 15 de 16 parmetros, a TCC, em 14 de 16 parmetros, e para fluoxetina em 8 de 16 parmetros, fluoxetina foi superior TCC sobre a 8 e de 14 de PBO em 7 de 16 medidas.TCC no diferiu do PBO sobre qualquer medida. Apesar do fato de que idias suicidas melhorou significativamente em todas as condies do tratamento, idias suicidas foram duas vezes mais comum em pacientes tratados com fluoxetina sozinho do que com COMB ou TCC. Assim, o tratamento combinado parece acelerar a recuperao em relao TCC e, para alguns desfechos, fluoxetina sozinho, parece haver relao com pensamentos suicidas. Tendo em conta risco e benefcio, conclui-se que a combinao da fluoxetina e TCC aparece como superior a monoterapia. Em estudo posterior o mesmo grupo de (March.2007 ) avalia a eficcia da fluoxetina, TCC e sua combinao em adolescentes com transtorno depressivo maior.

Os resultados randomizados de 36 semanas de tratamento, em 13 cidades de comunidades acadmica nos Estados Unidos. A amostra de 327 pacientes entre 12 e 17 anos com diagnstico com base no DSM IV de transtorno depressivo maior onde os instrumentos utilizados foram descrio no DSM IV e Rating Scale-Revised. Comportaram-se da seguinte forma quando foram analisados: Semana 12: 73% de melhora para terapia combinada TCC e fluoxetina 62% de melhora para uso somente da fluoxetina 48% de melhora somente com TCC Semana 18: 85% de melhora para terapia combinada TCC e fluoxetina 69% de melhora para uso somente da fluoxetina 65% de melhora somente com TCC Semana 36 865% de melhora para terapia combinada TCC e fluoxetina 81% de melhora para uso somente da fluoxetina 81% de melhora somente com TCC Em adolescentes com depresso moderada a grave, o tratamento com fluoxetina s ou em combinao com a TCC acelera a resposta. Adicionando TCC a medicao refora a segurana da medicao. Tendo em conta os benefcios e riscos, o tratamento combinado parece superior monoterapia. Neste experimento controlado (Paykel, 1999) diz h evidncias de que a terapia cognitiva pode reduzir taxas de recada na depresso, pois os pacientes deprimidos possuem tm elevada taxa de recada. Para isso 158 pacientes com depresso maior recentes, com tratamento antidepressivo (mdia diria doses equivalentes a 185 mg de amitriptilina ou 33 mg de fluoxetina), mas com sintomas residuais de 2 a 18 meses de durao, foram includas em um experimento controlado. Os sujeitos foram randomizados para receber tratamento clnico isolado ou manejo clnico acrescido de terapia cognitiva durante 16 sesses durante 20 semanas, com 2 sesses subseqentes Indivduos foram avaliados regularmente, durante as 20 semanas de tratamento e por mais um ano. Eles receberam antidepressivos continuadamente de manuteno com a mesma dose durante todo processo. Conclui-se que a TCC reduz significativamente taxas de recada num perodo de 68 semanas, de 47% no grupo controle para o manejo clnico de 29% com TCC. Terapia cognitiva tambm aumentou taxas de remisso completa em 20 semanas, apesar do tratamento farmacolgico com antidepressivo, terapia cognitiva produziu beneficio superior tanto na remisso dos sintomas como nas recadas. 7 DISCUSSO A anlise dos artigos acima mencionados foram de grande importncia para embasar cientificamente o meu trabalho como psicoterapeuta, j que a formao em psicologia carece de estudos em que o mundo subjetivo seja avaliado de forma sistemtica em que os resultados possam ser enquadrados dentro do rigor cientfico que preconiza a cincia inclusive a psicologia. Eu utilizo as tcnicas de terapia cognitivo comportamental em minha prtica diria e duas situaes se cruzam no consultrio. A primeira o paciente diagnosticado com depresso, depois avaliao inicial no consultrio e estando conforme com os critrio do DSM IV, pelo menos cinco dos sintomas, encaminho para um mdico clnico geral para avaliar e afastar outras enfermidades que poderiam ser confundidas com a depresso; feito isso indico-o

para consulta psiquitrica depois de ter sido diagnosticado com depresso e observo a remisso dos sintomas, assim que o efeito do antidepressivo (no caso recebo com mais freqncia pacientes aviados com fluoxetina). Entre os sintomas mais comuns na minha experincia so diminuio daquele sentimento de tristeza e sentimentos de culpa que do uma nova esperana na vida dele e o torna mais ativo na sua melhora. Segunda o paciente encaminhado pelo mdico psiquiatra para psicoterapia com a indicao do colega informando que o paciente encontra-se em melhores condies emocionais, informa pois a primeira consulta e nas sucessivas, porm apresenta crenas centrais distorcidas e negativas que necessitariam de acompanhamento a fim de processar a elaborao dos sintomas depressivos; observo que os pacientes chegam tambm com prescrio de fluoxetina. Estas duas casusticas de consultrio que me motivaram a estudar a TCC e o uso da fluoxetina Pela imensido de artigos na base Medline sobre terapia cognitivo-comportamental mais de 5.700 e fluoxetina 4000, mesmo assim a depresso tem ainda por saber/fazer no cotidiano da clnica, para que esse transtorno, que atualmente tem acometido uma vasta parcela da populao e dados indicam crescentes, possamos, ns como profissionais de sade auxiliar a que deixe se ser um transtorno crnico e desenvolva evoluo satisfatria para aquelas pessoas que se vitimaram. Neste transtorno paira uma convergncia e uma complexidade de situaes, podemos perceber atravs do DSM-IV os critrios que se baseiam, somando-se o exame clnico de um mdico para afastar possveis causas orgnicas, doses adequadas de antidepressivos, nas diversas classes cuidadosamente receitado e acompanhado pelo medico psiquiatra, para cada paciente e sem contar a habilidade e a experincia do terapeuta na conduo da TCC que esteja sob medida para o momento mais difcil e dolorido para o paciente. O desenvolvimento das pesquisas na rea de sade mental tomaram um impulso nos ltimos anos em que uma equipe multidisciplinar formada por diversos profissionais psiquiatras, clnicos, psicoterapeutas e psiclogos criaram uma nova aliana que resultou em grande melhoria da qualidade de vida oferecida aos pacientes e reportando-se exclusivamente a pacientes com transtorno depressivo maior nota-se que a associao dos dois tipos de procedimentos (TCC e Fluoxetina) oferecem resultados ainda melhores e mais duradouros tanto na remisso dos sintomas e tambm na diminuio das chances de recada ou um novo episdio da doena. No focamos neste trabalho, mas no menos importante o mundo subjetivo daquela pessoa acometida pelo transtorno, por isso mais uma vez enfatizo este elo multidisciplinar que oferece o conforto de ser tratado por profissionais com olhar atento utilizando toda sua experincia em prol de uma vida dignificante e uma melhor qualidade de vida. Vale ressaltar que Beck, que inclusive comeou sua carreira como psicanalista, o impulsionador do trabalhos de TCC atribui tambm ganhos significativos para o paciente pois no transcorrer da terapia ele vivencia diversas situaes e ele mesmo vai aprendendo a ter uma percepo mais positiva de todos os acontecimentos em que a distoro do pensamento vai gradativamente cedendo a sua conscientizao cognitiva e mesmo incipientes os trabalhos vo mostrando que a TCC e fluoxetina por exemplo aliados diminuem a recorrncia e as recada no transtorno. O desenvolvimento de diferentes opes de tratamento preventivos para futuros episdios depressivos nos ajudaria na prtica da TCC a individualizar a teraputica com maior eficcia e diminuio do pesado nus que a depresso causa aos seus

portadores (Andrade et al, 2002). Embora um artigo antigo (Pearse, 1991) demonstre que no tenha estudos de observao que avaliem o manejo e a rotina dos quadros depressivos, os resultados apresentados indicam que no so consistentes em MBE, por exemplo, 80% das pessoas que comentem suicdio estiveram consultando um clnico geral no ms que antecedeu a morte mostrando no reconhecimento dos problemas e conseqente manejo e acrescentando uma complexidade este transtorno. Minha experincia aponta que possivelmente os pacientes com depresso sob maior risco tenham melhor indicao de uma continuao com TCC aps tratamento agudo em que se ministrava antidepressivo. Este modelo hbrido tem trazido perspectivas promissoras para o desenvolvimento tanto da psicologia como da psiquiatria, mas precisam ser refinados e replicados para uma melhor definio do seu uso, seja na ocorrncia da doena ou na preveno de recadas. Importante lembrar que a durao de tratamento com ISRS a mesma comparada a ADT, porm a fluoxetina por exemplo pode ser retirada de uma s vez, porm se recomenda a observao mais freqente e por mais tempo. Em alguns pacientes com depresso e por ser uma doena recidiva, considera-se a terapia por perodos mais longos. (Wannmacher, 2003) Implicaes para prtica: Apesar dos vieses encontrados nos estudos que fazem com que o grau de evidncia diminua, a associao de TCC com psicofarmacologia especfica apresenta resultados estatisticamente significantes a favor da interveno. Lembramos mais uma vez que a falta de evidncia no falta de efetividade. Implicaes para pesquisa: para futuros critrios de incluso dos estudos deveriam ser mais explcitos com sintomas especficos da doena Depresso Maior

8 PESQUISA BIBLIOGRFICA

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* Psicloga (contato: elisabeth.santos@uol.com.br - 011 9189-4457 )