ENFERMEDADES TRANSIMITIDAS POR ALIMENTOS Objetivosgenerales Enfermedades Transmitidas por Alimentos Describir la epidemiologa para cada uno de los

e los agentes causales. Conocer la va de transmisin de los principales agentes causales. Describir la fisiopatogenia, la clnica, la metodologa diagnstica y el tratamiento de la intoxicacin producida por cada uno de los agentes causales. Conocer el mecanismo de la notificacin. Conocer y aplicar las medidas de prevencin y control. Objetivos especficos Conocer los agentes causales. Describir la epidemiologa y la va de transmisin. Describir la fisiopatogenia, las manifestaciones clnicas, el diagnstico y el tratamiento. Conocer las definiciones de caso sospechoso y caso confirmado. Describir las medidas de prevencin y control.

Introduccin Las enfermedades no infecciosas trasmitidas por alimentos incluyen las toxinas formadas en los tejidos de plantas o animales (Hongos), o los productos metablicos de microorganismos en los alimentos (Micotoxinas), o las sustancias qumicas que se incorporan a ellos de modo accidental, incidental o intencional (Plaguicidas, Aditivos). La probabilidad de provocar los efectos nocivos depende de la toxicidad intrnseca, el tiempo de exposicin, las condiciones de absorcin, la dosis, las caractersticas cinticas as como tambin de los factores del husped (estado fisiolgico, alteracin metablica, etc.). Si bien la sospecha de intoxicacin surge espontneamente cuando existen antecedentes claros que vinculan las manifestaciones clnicas con el alimento, la certeza sobre el producto responsable se dificulta por la diversidad de cuadros similares y por carecer de los estudios especficos y an disponiendo de ellos aportan los resultados en forma tarda en relacin a la necesidad de tratamiento. Estas dificultades se acrecientan en el caso de las intoxicaciones crnicas (producto de la absorcin de pequeas cantidades en forma reiterada en un lapso prolongado de tiempo), situacin que compromete la relacin clnica con el alimento responsable. En este sentido es importante destacar el valor de la anamnesis para conocer: El lugar del incidente El tiempo de latencia o incubacin La secuencia clnica, que es tan importante como el tipo y cantidad de alimentos consumidos. Condiciones y lugar de elaboracin. Actividades previas del paciente, etc. para los cuadros agudos

Los casos crnicos requieren una historia clnica exhaustiva donde la anamnesis aportar datos sobre: residencia, hbitos alimentarios, origen de los alimentos, condiciones de almacenaje y procesamiento. Se evalan tambin las condiciones del agua, los establecimientos industriales o agropecuarios cercanos, la ocupacin del paciente y convivientes, las fuentes extraalimentarias y cualquier otro dato que oriente sobre la fuente de contaminacin. Ms all de las necesidades diagnsticas comunes a todo paciente y las inherentes a acciones de prevencin, las patologas txicas transmitidas por alimentos suelen tener implicaciones legales con posterioridad a la resolucin del caso. De rutina deben reservarse las muestras de sangre, orina, contenido gstrico y restos del alimento consumido para la confirmacin diagnstica (por la autoridad competente y el productor). En las ETA txicas el pilar fundamental para la identificacin del agente causal lo aporta la Toxicologa Alimentaria que estudia los agentes qumicos presentes en los alimentos, que representen o puedan representar un riesgo para la salud humana e investiga los componentes naturales de las materias primas y toda sustancia incorporada (en cuanto a su naturaleza, estructura, origen y mecanismo de accin) durante la produccin, manipulacin, transporte, procesamiento y preparacin hasta su consumo as como el tratamiento correspondiente. En este mdulo se researn las ETA txicas ms frecuentes.

INTOXICACIN DE ALIMENTOS POR PLAGUICIDAS ORGANOFOSFORADOS (CIE-10 T60.1) Introduccin: Son los compuestos de mayor relevancia entre los plaguicidas en razn de su potencial txico y de la magnitud de las consultas que originan. Junto con los plaguicidas carbmicos constituyen el grupo de Plaguicidas Inhibidores de la Colinesterasa. Agente etiolgico: teres del cido fosfrico. (Fenitrin, Parathion, Metilparathion, Diclorvos, Diazinon, Clorpirifos, Malathion, Bromofos, etc.). Epidemiologa: La contaminacin accidental de los alimentos provoca cuadros agudos. La intoxicacin crnica por los residuos presentes en el alimento (vegetal) se origina en actividades de fumigacin. Resea de brotes recientes: En 1999, en Taucamarca (Cuzco, Per) ocurri un brote con 48 nios afectados por contaminacin de leche en polvo y la letalidad fue del 50 %.En abril de 2001 en Avellaneda (Buenos Aires, Argentina) 7 nios fueron afectados por contaminacin del alimento servido en el comedor escolar. Treinta y cuatro brotes fueron notificados a SIRVETA durante el perodo 1993-2001.

Fisiopatogenia: Los plaguicidas Organofosforados actan fosforilando la acetilcolinesterasa, inhibiendo su capacidad de hidrolizar la acetilcolina. Este neurotransmisor se acumula en la terminacin de las fibras post-ganglionares del sistema parasimptico, los ganglios parasimpticos y simpticos, el sistema nervioso central y la unin neuromuscular. Inhiben tambin, otras esterasas: pseudocolinesterasa o colinesterasa plasmtica, aliesterasa y esterasas centrales. Clnica: Intoxicacin aguda: El cuadro clnico vara de acuerdo al producto, pudiendo distinguirse tres formas de presentacin. Sindrome clsico: La signosintomatologa se presenta en las primeras 3 horas y rene tres sndromes: Sindrome Muscarnico: Cefalea, mareos, palidez, nuseas, vmitos, diarrea, miosis, incontinencia urinaria y rectal, broncoespasmo, aumento general de las secreciones (sialorrea, lagrimeo, sudoracin, broncorrea) y bradicardia. Sndrome Nicotnico: Fasciculaciones, taquicardia, debilidad muscular, parlisis respiratoria. Sistema nervioso central: Ansiedad, desorientacin, convulsiones (infrecuentes), depresin respiratoria y coma. Sndrome intermedio: Relacionado con algunos productos Organofosforados (Malathion, Monocrotofos). El mecanismo de produccin est en estudio, pero se sospecha lesin en la unin neuromuscular por accin directa del Organofosforado. Veinticuatro a 96 horas despus que el paciente ha superado el sndrome clsico se observa parlisis que afecta progresivamente los msculos de las races de los miembros, los msculos del cuello, los nervios motores craneales y en los casos graves los msculos respiratorios (mxima expresin). Evoluciona en 5 a 32 das con recupera-cin de los grupos musculares en secuencia inversa al orden de afectacin. Neuropata txica retardada: Es producida por los compuestos Organofosforados con dbil accin anticolinesterasa (Leptofos, Mipafox). Existe afectacin intramolecular de la esterasa neuroptica txica (NTE) independientemente del dao por fosforilacin. Cursa con parestesias, dolor, hiporreflexia, ataxia, incoordinacin, parlisis flccida ascendente. Evoluciona en 2-3 meses. El 30 % de los pacientes queda con secuelas (neuropatas perifricas). Intoxicacin Crnica: Por exposicin a mnimas cantidades en forma reiterada. Se manifiesta con miosis, cefalea, adelgazamiento, disminucin de la velocidad de conduccin de los nervios perifricos y tolerancia a efectos colinrgicos. Definicin de caso sospechoso: Cuadro clnico compatible. Definicin de caso probable: Caso sospechoso con olor caracterstico en aliento o vmito en los casos agudos. En la intoxicacin crnica: cuadro clnico ms antecedentes.

Definicin de caso confirmado: Caso probable+determinacin de Colinesterasa Eritrocitaria y/nivel de plaguicida rgano Fosforado en sangre. Se realiza por la determinacin de: La Colinesterasa Eritrocitaria. (Cada persona tiene un valor propio de actividad de Colinesterasa Eritrocitaria. La mayora de la poblacin tiene valores superiores a 0,70 pH/hora). La sintomatologa aguda se presenta cuando el valor desciende bruscamente en un 20 % o ms. Los expuestos crnicos pueden resistir valores muy bajos sin manifestaciones clnicas. La determinacin de Plaguicidas fosforados en sangre, material obtenido por lavado gstrico u orina. Se aplica para tamizaje en individuos crnicamente expuestos y para el diagnstico diferencial del sndrome intermedio y la neuropata retardada con otros sndromes neurolgicos. Diagnstico de la enfermedad: Epidemiolgico: exposicin y antecedentes. Clnica: sndrome clsico, sndrome intermedio, neuropata retardada. Mtodos auxiliares: determinacin de colinesterasa eritrocitaria, dosaje de plaguicidas rgano Fosforados en sangre). En casos graves, sin antecedentes, es de utilidad la aplicacin de la Prueba de Atropina: Registrar la frecuencia cardaca y aplicar por va endovenosa 1mg de Sulfato de Atropina (0,5 mg en pacientes peditricos). Inmediatamente volver a registrar la frecuencia cardaca si sta aumenta la prueba es negativa y si est igual o disminuda la prueba es positiva (Intoxicacin).

Notificacin: Semanal. Ante la ocurrencia de un brote la notificacin es inmediata. Anlisis de alimentos y otras muestras: Dosaje de Plaguicidas Fosforados en alimento por HPLC. Es imprescindible para la confirmacin y para la adopcin de las medidas pertinentes de control sanitario. Tratamiento: Intoxicacin aguda: La decontaminacin gstrica se practica de ruti-na. En los pacientes inconscientes se realiza previa proteccin de la va area. El lavado gstrico es seguido de la administracin de Carbn Activado 40 g diluido en 100 ml de agua. En los pacientes sintomticos se administra Atropina a demanda por va intraveno-sa, sin diluir 1 mg, 2 mg y continuar duplicando la dosis hasta conseguir aumentar un 50 % la frecuencia cardaca sobre la basal esperada para la edad del

paciente. La dosis de mantenimiento de Atropina por infusin continua es de 0,3-1 mg/kg/hora. La pralidoxima (optativa) es til en las primeras horas de la intoxicacin. Intoxicacin Crnica: El tratamiento es sintomtico y se debe evitar la reiteracin de la exposicin. Bibliografa general SIRVETA/INPPAZ/OPS/OMS: Brotes de enfermedades transmitidas por alimentos. www.panalimentos.org/sirveta consulta 24/06/04. Murphy SD: Toxic effects of pesticides. En Casarett and Doulls Toxicology. Klassen, Amdur y Doull , New York, 1986: 519-581. Repetto M, et al: Actualizacin de la Toxicologa de los Plaguicidas. En Toxicologa Avanzada Diaz de Santos SA, 1995: 557- 681. http://publicaciones.ops.org.ar/publicaciones/publicaciones%20virtuales/libroETAs/modulo 5/modulo5p.html