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CUADERNOS DE M EDICINA F ORENSE sobre AO el 3 fondo N 2 57-66 Cocana y eventos vasculares de(ojo 57)

COCANA Y EVENTOS VASCULARES SOBRE EL FONDO DE OJO


INTRODUCCIN l presente trabajo se basa en la investigacin clnica sobre el dao vascular a nivel retiniano y el uso de cocana. El estudio se ha llevado a cabo sobre adictos crnicos basndonos fundamentalmente en los diversos grados de lesin de la mucosa nasal.

traccin de los vasos sanguneos, dilatacin de las pupilas, y aumento en la temperatura corporal, en el ritmo cardaco y en la tensin arterial. Si se usan cantidades mayores el usuario presenta temblores, vrtigo, espasmos musculares e ideas patolgicas. La muerte ocasionada por la cocana suele ser causada por paro cardiaco o por convulsiones seguidas por un paro respiratorio. En la actualidad la adiccin a la cocana se considera un factor ms de riesgo cardiovascular en personas jvenes. Los primeros trabajos datan de los aos 1982/1986. En 1982 Coleman y col. (3) describieron la asociacin entre cocana, isquemia e infarto de miocardio. Esto es causado por el efecto simptico mimtico sostenido, comparable a lo que sucede en los portadores de un Feocromocitoma. La cocana puede actuar sobre otros factores de riesgo, tales como la hipertensin, la enfermedad cardiaca y la enfermedad vascular, desencadenando un accidente cerebrovascular. La cocana tambin reduce el flujo de sangre cerebrovascular relativo hasta en un 30 por ciento, ocasiona constriccin vascular e inhibe el relajamiento vascular, conduciendo a un estrechamiento de las arterias. Tambin afecta al corazn, ocasionando arritmias y un ritmo cardiaco acelerado que puede conducir a la formacin de cogulos de sangre.

Roberto Lazcano Mario Sierra Norberto Alfano Eduardo Cammarota Mara Estela Perret

GENERALIDADES La cocana es un estimulante del sistema nervioso central que se obtiene de la coca (Erythroxilon coca), un arbusto que crece en zonas montaosas de Sud Amrica, en especial en el altiplano boliviano. El principio activo de la cocana es el alcaloide benzoil metil ecgonina. La cocana fue usada por William Halsted en 1884 como el primer anestsico local porque la cocana anestesia o bloquea la conduccin de las fibras nerviosas que transmiten el dolor. La cocana impide o bloquea la recaptacin o el bombeo de los transmisores noradrenalina y dopamina hacia su punto de origen y por tanto tambin aumenta la presencia de estos transmisores en el espacio sinptico favoreciendo la propagacin de los estmulos nerviosos. Los efectos fisiolgicos de corto plazo que produce la cocana son: con-

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La cocana es una de las primeras sustancias de abuso que requieren tratamiento en servicios de urgencia hospitalarios. Adems, el consumo de cocana est aumentando en la Argentina entre adultos jvenes adolescentes, y en la edad puberal. Las graves consecuencias de su uso actual, psiquitricas, legales y mdicas, contribuyen a resaltar la magnitud del problema. La farmacoterapia para la cocana y otras drogas an se basa en los antidepresivos y la medicacin psi-

quitrica disponible, y la psicoterapia en los enfoques individuales.

FARMACOCINTICA La vida media plasmtica de la cocana, si bien es variable de un individuo a otro, es aproximadamente de 75 minutos cuando el ingreso es por va inhalatoria y 55 minutos cuando se ha utilizado la va endovenosa. La deteccin de cocana en sangre se hace hasta 6 horas despus de su ingreso. En orina se puede detectar sin cambios hasta 12 horas.

Farmacocintica de acuerdo con la va de ingreso Va de Administracin Inhalatoria Endovenosa Intranasal Comienzo de Accin 3 a 5 segundos 10 a 60 segundos 1 a 5 minutos Pico Plasmtico 1 a 3 minutos 3 a 5 minutos 15 a 20 minutos Duracin de la Accin 5 a 15 minutos 20 a 60 minutos 60 a 90 minutos

Los metabolitos de la cocana son el ester metilecgonina (va estearasas en plasma e hgado), la benzoylecgonina, la etilencocana (va transmetilacin en presencia de alcohol) y la norcocana (no es significativa en seres humanos).

cardiovascular, arritmias, aumento de la frecuencia respiratoria, convulsiones y paro cardiorrespiratorio. El paciente bajo los efectos de la cocana, puede encontrarse logorreico, con desinhibicin, eufrico, irritable o agresivo. Puede presentar alucinaciones (visuales, auditivas, cenestsicas) o un cuadro semejante a la ebriedad (ebriedad cocainica). Algunos sujetos relatan la aparicin de cuadros psicticos transitorios con ideas paranoides inmediatamente despus del consumo (ideas de persecucin, miedo y reacciones de pnico). Pueden ocurrir cuadros psicticos prolongados. Se han registrado casos de accidentes cerebrovasculares isqumicos con dficit motor de apa-

LA SOBREDOSIS La sobredosis accidental o voluntaria produce un cuadro de hiperactividad simptica. Causa aumento de la presin arterial (hasta cuadros de hipertensin), taquicardia, injuria miocrdica, arritmias cardacas, hipertermia, temblores musculares y excitacin psquica. Dosis ms elevadas producen prdida de conocimiento, colapso

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ricin inmediatamente despus del consumo de cocana. Posiblemente se deben a vaso espasmo transitorio. Asimismo, han ocurrido accidentes cerebrovasculares hemorrgicos coincidentes con la crisis hipertensiva. Se denomina crash al cuadro de irritabilidad disforia, hipersomnia y depresin que ocurre despus de una corrida con cocana.

La diseccin aguda de la arteria aorta de acuerdo con J. Lindsay (9) tiene una tasa de mortalidad que depende de su diagnstico 35% a las 24 horas, 50% a las 48 horas y 80% a las dos semanas. De acuerdo con P . Y. Hsue y col. (6) la diseccin aguda de la arteria aorta de treinta y ocho pacientes estudiados en el San Francisco General Hospital desde el ao 1995 al 2001, en el 37% estaba asociada al uso de cocana. Otra afeccin destacable es la endocarditis bacteriana en los adictos que se inyectan por va endovenosa, en el trabajo de H. F. Chambers y col. (2) involucrando con mayor frecuencia las vlvulas cardacas izquierdas. Contribuyen a esta afeccin la taquicardia, la hipertensin y los efectos inmunosupresores causados por la cocana en los consumidores crnicos. R. J. Henning; R. D. Wilson, (5) publican uno de los primeros trabajos sobre la asociacin con el alcohol y el resultado de producir la formacin de un metabolito activo llamado etilencocana, que atraviesa la barrera hematoenceflica y es producido en el hgado por la transesterificacin de la cocana, solamente en presencia de alcohol. Esta combinacin metablica incrementa la incidencia de hipertensin arterial y de infartos isqumicos cerebrales. La segunda causa en los sujetos que mueren en los Estados Unidos por consumo de drogas es la combinacin de cocana y alcohol. El 30% de las personas que consumen cocana beben alcohol concomitantemente. (1)

INTOXICACIN CRNICA Las consecuencias del uso prolongado de cocana dependen de las caractersticas individuales del consumidor, dosis de cocana, frecuencia de uso, forma de empleo (inhalacin, intravenosa, etc.), combinacin con otras drogas, sustancias empleadas como diluyentes, etc. Los sntomas generales son prdida de peso, anorexia, insomnio y disminucin de la libido. A nivel de la mucosa nasal pueden producirse erosiones o ulceraciones y, con menor frecuencia, perforaciones del tabique nasal. Puede causar la prdida del sentido del olfato.

CONSECUENCIAS DEL USO PROLONGADO Las complicaciones clnicas de la cocana son las crisis anginosas (10) el infarto de miocardio, las arritmias cardacas, la hipertensin arterial, la ruptura de la aorta y los accidentes cerebro vasculares isqumicos o hemorrgicos. Esto es causado por el efecto simptico mimtico sostenido, comparable a lo que sucede en los portadores de un Feocromocitoma.

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AFECCIN CARDIOVASCULAR a) Infarto de miocardio

PATOGENIA Aumento de las catecolaminas circulantes, de la demanda miocrdica de oxigeno y de la tensin arterial. Aumento de las catecolaminas circulantes. Aumento de las catecolaminas circulantes Incremento agudo de la tensin arterial sistmica Estimulacin adrenrgica e Hipertensin arterial Estimulacin adrenrgica e Hipertensin arterial

b) Arritmias cardacas c) Hipertensin arterial d) Ruptura de la aorta

f) Accidentes cerebro-vasculares isqumicos g) Accidentes cerebro-vasculares hemorrgicos

h) Hipertrofia ventricular izquierda Estimulacin adrenrgica prolongada. i) Trombo-embolia pulmonar Activacin de las plaquetas, aumento de su agregabilidad e incremento del tromboxano (12) Liberacin masiva de catecolaminas y bloqueo de los canales de sodio La taquicardia la hipertensin y los efectos inmunosupresores en los que se inyectan va E.V.(2) Disturbios metablicos. Altera capacidad del miocito para el manejo del Ca.(11)

j) Muerte sbita

k) Endocarditis bacteriana

L) Insuficiencia cardiaca aguda

AUTOPSIA EN INTOXICADOS POR COCANA Y LESIONES CARDIOVASCULARES (8) 1 Cuando tenemos una historia del uso de esta droga y cocana positiva en los estudios qumicotoxicolgicos y en la autopsia se determina: infarto o trombosis coronaria, bandas de contraccin, fibrosis, infiltrado celular. El diagnstico de causa de muerte es: cocana. 2 Historia positiva del uso de cocana y cocana negativa en los estudios qumico-toxicolgicos. autopsia: infarto o trombosis coronaria, bandas de contraccin, fibrosis, infiltrados. El diagnstico de

causa de muerte es: cocana. Previo descarte de un feocromocitoma.

ANATOMA-FISIOLOGA Y FISIOPATOLOGA DE LA VA INHALATORIA DE CONSUMO DE COCANA El Septum Nasal es una estructura anatmica que integra la nariz constituida por una parte cartilaginosa y dos partes seas. Una de las estructuras seas es la lmina perpendicular del hueso etmoides que configura el tercio superior del tabique y la otra es el Vomer que forma el tercio inferior, penetrando en forma de cua entre ambas es-

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tructuras la parte cartilaginosa que configura el tabique nasal. Dicho tabique nasal est revestido por una mucosa que lo tapiza en toda su extensin. El Septum Nasal seo cartilaginoso carece de vascularizacin, nutrindose a travs de la rica red arterio-venosa que se halla en la mucosa nasal por el mtodo de imbibisin. En el estroma y en la submucosa existen glndulas mixtas (serosas y mucosas) que son las responsables de las secreciones sero-mucosas que aparecen tapizando la superficie cuando entra en funcionamiento el mecanismo nasal. Tambin debemos agregar que como ocurre en los cornetes medio-inferior, en el tabique se halla un tejido pseudocavernoso con una red venosa. Posee adems una inervacin sensitiva y vegetativa de amplia repercusin sintomtica en los inhaladores de cocana. La cocana fue utilizada por los Otorrinolaringlogos en su comienzos como un anestsico local de la mucosa correspondiente a un ester amnico terciario del cido benzoico, alcaloide que se empleaba generalmente en forma de sal como clorhidrato de cocana encontrndose actualmente en desuso asistencial por su toxicidad y sus efectos locales irritantes. El uso de este anestsico local en forma superficial o tpica tiene efecto sobre las mucosas de nariz y ojos. En mucosa nasal la cocana tiene un efecto local muy importante consistente en una alta irritacin de la zona con congestin por vasodilatacin refleja, capaz de lesionar el epitelio de dicha mucosa y en un estadio primario la formacin de erosiones que conllevan con la prolongacin en el tiempo, a la destruccin de la zona del tabique na-

sal con perforacin del mismo, y en personas que presentan un consumo crnico y de larga data se ampla dicha destruccin de partes anatmicas sobre otras zonas de la Pirmide Nasal como ser: cartlagos alares y colmuela. La absorcin de la cocana en la mucosa es rpida pasando a la sangre debido al amplio torrente sanguneo y de all se distribuye al resto de la economa humana. La cocana tiene una accin simpticomintica por lo tanto sus manifestaciones lesivas locales son isquemia de la mucosa con vasodilatacin refleja posterior, ulceracin y perforacin del tabique nasal y ello es debido a la accin irritante local y a la isquemia prolongada por vasoconstriccin que su accionar provoca.

RINOSCOPIA Grados de distrofia al examen rinoscpico causados por inhalacin de cocana: RINOSCOPIA NEGATIVA: Sin lesiones en la mucosa nasal. GRADO 1: Distrofia moderada de mucosa nasal, compatible con lesin qumica local inespecfica. GRADO 2: Distrofia severa de mucosa nasal compatible con lesin qumica local de larga data. No se observan signos de reagudizacin. GRADO 3: Distrofia severa de mucosa nasal compatible con lesin qumica local de larga data con signos de reagudizacin. GRADO 4: Distrofia severa de mucosa nasal con perforacin septal compatible con lesin qumica local de larga data sin signos de reagudizacin.

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GRADO 5: Distrofia severa de mucosa nasal con perforacin septal compatible con lesin qumica local de larga data con signos de reagudizacin.

para rinoscopia en el Cuerpo Mdico Forense de la Justicia Nacional. No se observaron alteraciones en la agudeza visual, visin cromtica, biomicroscopa de conjuntiva, cornea, iris, cristalino y vtreo. A nivel de la retina, en el fondo de ojo se observaron alteraciones compatibles con retinopata hipertensiva en adultos jvenes. Sobre un total de 111 casos periciados, la distribucin segn el grado de rinoscopia se presenta en la figura y tabla 1
Tabla 1 Distribucin del nmero de pacientes en funcin de los resultados del estudio rinoscpico Rinoscopia Cantidad de Pacientes 43 35 19 6 5 3 111

ALTERACIONES VASCULARES EN EL FONDO DE OJO Lo que nos ocupa por los hallazgos encontrados en este estudio es: dilatacin venosa, la vasoconstriccin, que se caracteriza por un estrechamiento arteriofocal y/o generalizado. La ateroesclerosis un engrosamiento de la pared vascular y alteraciones notables en los cruces arteriovenosos.

Grados encontrados en este estudio: Aumento del calibre venoso Retinopata hipertensiva incipiente: leve aumento del reflejo lumnico arteriolar y del calibre venoso Retinopata hipertensiva grado 1: Leve atenuacin del calibre arteriolar generalizado, con ampliacin del reflejo lumnico arteriolar y ocultamiento de las venas Retinopata hipertensiva grado 2: Constriccin arteriolar ms grave, generalizada y tambin local, mayor aumento del brillo arterial y de los cruces arteriovenosos. Retinopata hipertensiva grado 3: Mayor aumento del brillo arterial hilo de cobre acodamiento de las venas distales de los cruces arteriovenosos con disminucin del calibre de las venas a ambos lados de los cruces. Se estudiaron oftalmolgicamente 111 personas al azar, derivados

Negativo Grado 1 Grado 2 Grado 3 Grado 4 Grado 5 Total

En la tabla y figura 2 se observa el porcentaje de hombres y mujeres periciados, observndose el predominio masculino.

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Tabla 2 Distribucin del nmero de pacientes en funcin del sexo Sexo Hombres Mujeres Total Cantidad de Pacientes 95 16 111

Edades 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Cantidad 2 4 1 3 4 11 7 6 4 4 7 10 3 6 5 1 6 4 3 6 0 1 1 2

Edades Cantidad 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 0 1 1 1 1 1 0 1 0 0 1 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1

De un total de 43 periciados con resultado negativo para la rinoscopia, en 27 se observ fondo de ojo normal, aumento del calibre venoso en 7 casos, retinopata hipertensiva incipiente en 6 casos, retinopata hipertensiva grado I en 3 casos (Figura 4). Del total de los que posean fondo de ojo normal: 10 niegan consumo de drogas, 13 solo consumen marihuana, 1 consuma pasta base y 3 cocana y marihuana. En los 7 periciados con aumento del calibre venoso la droga principal de consumo fue marihuana y slo 2 alguna vez consumieron cocana. Respecto de los casos de retinopata hipertensiva incipiente 1 niega consumo de drogas el resto consume marihuana y slo 3 consumen cocana. Los que presentaron retinopata hipertensiva grado I: 2 consumen cocana y marihuana y 1 niega consumo pero presenta hipertensin arterial sistmica. En resumen los pacientes de este grupo no consuman drogas o la droga principal era la marihuana con poco consumo de cocana pero en stos se encontraron ms alteraciones del fondo de ojo.
Negativo
30 27 25

20

15

10 7 5 6 3 0 0
Normal Aumento del Calibre Venoso Retinopata Hipertensiva Incipiente Retinopata Hipertensiva Grado 1 Retinopata Hipertensiva Grado 2 Retinopata Hipertensiva Grado 3

Figura 4: Estudio de ojo en el grupo de pacientes cuya rinoscopa result negativa.

De un total de 35 periciados para el grado I de rinoscopia (Figura 5); 12 presentaron fondo de ojo normal,

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siendo el consumo de cocana espordico o por tiempo limitado; 4 casos con aumento del calibre venoso, consuman cocana y marihuana; 15 presentaban retinopata hipertensiva incipiente, siendo que todos consuman cocana y marihuana; y 4 presentaron retinopata hipertensiva grado I donde todos consuman cocana y marihuana ms tabaco.

na y 1 caso de asociacin con alcohol. Concluimos que en este grupo todos consuman cocana, los que no presentaron alteraciones lo hacan espordicamente, el resto consuman cocana y marihuana, pero los que presentaban mayor alteracin del fondo de ojo consuman solo cocana.

Figura 6: Estudio de ojo en el grupo de pacientes cuya rinoscopa result de grado 2. Figura 5: Estudio de ojo en el grupo de pacientes cuya rinoscopa result de grado 1.

Conclusin: De este grupo, tienen fondo de ojo normal los que presentaron consumo espordico o por breve tiempo. Se observaron alteraciones en el fondo de ojo en los que consuman cocana y marihuana y se agravaron las alteraciones con el consumo de tabaco. De un total de 19 periciados para el grado II de rinoscopia (Figura 6) se pudo observar: fondo de ojo normal en 3 casos que alegaron poco tiempo de consumo de cocana; aumento del calibre venoso en 3 casos con poco tiempo de consumo de cocana; 4 casos de retinopata hipertensiva incipiente donde todos consuman cocana, 2 cocana y marihuana y otro con asociacin de antidepresivos. Se presentaron 6 casos de retinopata hipertensiva grado I donde todos consuman cocana y marihua-

De un total de 6 periciados para el Grado III de rinoscopia (Figura 7); 2 presentaron aumento del calibre venoso, consuman marihuana ms alcohol; 4 presentaron retinopata hipertensiva grado I y consuman cocana con exclusividad. En resumen: los que niegan consumo de cocana y admiten el de otras drogas solo tenan aumento del calibre venoso, mientras que en los

Figura 7: Estudio de ojo en el grupo de pacientes cuya rinoscopa result de grado 3

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que consuman cocana se encontraron alteraciones del fondo de ojo ms importantes en las arterias. De un total de 5 periciados del grupo de Grado IV de rinoscopia (Figura 8), se observ que en 1 caso exista aumento del calibre venoso, adems de presentar papila hipermica, pero este paciente consuma gran cantidad de Aseptobron Unicap (resina hidrocodona) (hasta seis cajas por da). Cuatro casos presentaron retinopata hipertensiva Grado II, consuman cocana y tabaco (hasta 60 cigarrillos por da).

sin: de acuerdo a este esquema a mayor tiempo de consumo mayores alteraciones del fondo de ojo.

Figura 9: Estudio de ojo en el grupo de pacientes cuya rinoscopa result de grado 5

CONCLUSIONES Conclusin: todos consuman cocana y tabaco en cantidad importante, con alteraciones significativas en el fondo de ojo, slo disminuida por el que consuma Aseptobron. Este trabajo tiene como objetivo correlacionar en un grupo de examinados a quienes se les realiz la rinoscopia, las alteraciones rinolgicas con las caractersticas objetivadas en el fondo de ojo. Hemos realizado este estudio basndonos en las alteraciones vasculares que se han puesto en evidencia en los ltimos aos, como consecuencia de la intoxicacin con cocana. Se puso en evidencia que a mayor consumo de cocana, las alteraciones vasculares en el fondo de ojo, fueron ms significativas. No se hallaron alteraciones en la agudeza visual, en el reflejo pupilar ni en la biomicroscopa ocular (crnea, cmara anterior, iris, cristalino y vtreo). Del grupo de periciados positivos, se desprendi que asociado a la cocana consuman marihuana, tabaco, alcohol, antidepresivos y benzodiacepinas. Respecto a la distribucin por edades, destacamos que el promedio ha sido de 26 aos, lo que demues-

Figura 8: Estudio de ojo en el grupo de pacientes cuya rinoscopa result de grado 4

De un total de 3 periciados pertenecientes al grupo Grado V de rinoscopia (Figura 9), se observ aumento del calibre venoso en los que consuman cocana hace seis aos pero presentaban ms tiempo de consumo de marihuana. Uno con retinopata hipertensiva Grado I con quince aos de consumo de cocana. Otro con retinopata hipertensiva Grado III con veinte aos de consumo de cocana. Conclu-

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tra la incidencia de trastornos vasculares a edad temprana.

BIBLIOGRAFIA
9. 1. Cami, J.; Farre, M.; Gonzalez, M. L.; Segura, J.; De la Torre, R.: Cocaine metabolism in humans after use of alcohol. Clinical and research implications. Recent dev. Alcohol. 14: 437 455, 1998. Chambers, H.F. Y Col.: Cocaine use and the risk for endocarditis in intravenous users. Ann. Intern. Med 106: 833-836, 1987. Coleman, D.L.; Ross, T.F.; Naughton, J.L. Myocardial ischemia and infarctation related to recreational cocaine use. West J. Med. 136: 444-446, 1982 Cregler, L. L.; Mark, H.: Special report. Medical complications of cocaine abuse. The N. Engl. J. Med. 315: 1495-1500, 1986. Henning, R. J.; Wilson, R. D.: Cocaethylene is as cardiotoxic as cocaine but is less toxic than cocaine plus ethanol. Life-Sci. 59: 615-627, 1996. Hsue, P . Y. y Col: Acute aortic dissection related to crack cocaine. Circulation 105: 15921595, 2002. Kossowsky, W. A.; Lion, A.F. Cocaine and acute myocardial infarctation: A probable connection. Chest 86:126-131, 1986. Lazcano, R.; Villoldo, A.G.; Cammarota, E.; Puntoni, L.E.; Vidal, S.M. Nuevos hallazgos necrpsicos relacionados con la

cocana y la postulacin de su incidencia en el tratamiento de la intoxicacin aguda. Prensa Mdica Argentina. 80: 759 - 766, 1993.Lindsay, J.: Diagnosis and treatment of disease of the aorte. In: Fuster, V.;Alexander, R.W.;ORourke, R.A. et al., Eds. th Hurst s. The heart, 10 Edition. New York. Mc Graw Hill: 23752395, 2001.

2.

3.

10. Pasternack, P .F.; Colvin,S.B.; Baumann, F.G. Cocaine induced angina pectoris and acute myocardial infarctation in patient youngers than 40 years. Am. J. Cardiol. 55:847-848, 1985. 11. Pitt, W. R.; Vongpatanasin, W.; Cigarroa, J.E.; Hillis, L.D.; Lange, R.A. Effects of the intracoronary infusion of cocaine on left ventricular systolic and diastolic function in humans. Circulation. 97: 1270-1273, 1998. 12. Rezkalla, S. H.; Mazza J. J.; Kloner; Tilema, V.; Chang, S.H. Activation of human platelets by cocaine in healthy subjets. Am. J. Cardiol. 72: 243-246, 1993. 13. Enfermedades de la Nariz, Garganta y Odo de J.J.Ballenger. 14. Tratado de Otorrinolaringologa de Paparella-Schumrik. 15. Tratado de Otorrinolaringologa de Valentn Thompson-Jos BertelliJorge Zubizarreta-Juan Robbio Campos. 16. Tratado de Otorrinolaringologa de J.Berendes-R.Link-F.Zllner 17. Farmacologa de Manuel Litter.

4.

5.

6.

7.

8.