EL DIAGNOSTICO DINAMICO Y LA DINAMICA DEL DIAGNOSTICO Lo que viene entendindose como diagnstico dinmico, puede considerarse como un saber

aislado, cuando quien lo elabora limita su inters a las dimensiones que el calificativo supone o integrado en una actitud diagnstica ms amplia como pretende ser la del mdico que busca conocer la enfermedad individualizada en todos los niveles del hombre que la padece. En nuestra opinin, el ideal diagnstico es un conocimiento ambicioso acerca de la realidad del paciente en el momento del encuentro mdico-enfermo y a lo largo de la relacin que le sigue, alcanzado desde la realidad del mdico. Si por diagnstico mdico entendemos el que hace el mdico, sera ingenuo pretender que en l, como accin, y como efecto o resultado, el contenido, que es un complejo juicio, se refiriese nicamente a la realidad del paciente con y en su enfermedad, pues ello supondra una negacin de elementos procedentes de la realidad del mdico. Una orientacin estructuralista de la realidad del enfermo (que es lo que con el diagnstico se pretende conocer), al servicio de la enfermedad como estado, buscara la experiencia (de la enfermedad) inmediata en la conciencia (del enfermo). Si fuera fenomenolgica, se preocupara por el conocimiento de lo que la enfermedad es, pero si se adopta una actitud existencial lo que atrae al conocedor es que la enfermedad es como una forma de existir del ser-ah, con lo que lo afable se hace inefable. Independientemente de que el diagnstico dinmico sea el nico, o se encuentre integrado con otros diagnsticos parciales, su meta es la misma: el conocimiento de los aspectos psicodinmicos de la realidad del paciente. El limitado conocimiento que tenemos de su extensin es uno de los determinantes de la variedad de dimensiones con las que se propone y propugna por quienes han tratado de esquematizarlo. No parece cuestin fundamental en este trabajo, dada su finalidad, el establecimiento de un modelo o la defensa de alguno de los existentes, pero s es conveniente lo que en nuestro que hacer diagnstico intentamos conocer, que es, de acuerdo con lo expuesto en otro lugar (16):

1) El equilibrio entre las funciones psquicas conscientes y los factores inconscientes de la personalidad orientados hacia el conocimiento de la personalidad total, sus conflictos y posibilidades de adaptacin. 2) Lo peculiar de las relaciones objtales. 3) El desarrollo de las funciones del yo y grado de vulnerabilidad yoica. 4) El tipo caracterial. 5) La frecuencia y cualidad de las conductas regresivas. 6) Los tipos y la frecuencia de los mecanismos de defensa del yo contra la angustia. 7) Las defensas frente a la enfermedad y mdico.

Si de lo dinmico hacemos criterio, nuestra intencin siguiente es aplicarlo en tres apartados, el de la enfermedad, el del enfermo y el de la relacin mdico-enfermo; tras apartados interdependientes que se relacionan con aspectos diferentes de la realidad: la realidad conceptual, la realidad fsica en un momento de su evolucin y la realidad social. Por otro lado, pensando ahora en el diagnstico nosolgico y partiendo de su fidelidad al positivismo, surge el siguiente planteamiento: cuando expresamos, tras haberlo elaborado, un diagnstico concreto, debemos aspirar a que guarde una relacin perfecta de designacin (de acuerdo con las ideas de BUNGE, 2) con la enfermedad que es un concepto, y ambos, diagnstico y enfermedad, de referencia con el problema que se da en la realidad bio-psico-personal y social que es el enfermo, que es observado, y de la que en la observacin se recogen datos empricos que sern el punto de partida de la construccin judicativa cientfica. Cuando lo que se pretende alcanzar es el diagnstico dinmico, de la realidad mencionada slo interesa lo psquico, o, si se prefiere, lo psicolgico, con algunas ramificaciones en lo personal y en lo social y delimitado segn la personal aceptacin por parte del observador, de una doctrina psicodinmica determinada. Diagnstico, enfermedad diagnosticada y problema en y del enfermo, pertenecen a tres planos o niveles distintos y de diferente ubicacin en el tiempo y espacio reales y virtuales: el diagnstico, el lingstico, que una vez expresado en la comunicacin es comn a paciente y mdico; la enfermedad, al conceptual y al mdico por considerarse en l la nosologa y la patologa como conjuntos de saber (conceptos, proposiciones y teoras); el problema designado, al nivel fsico del enfermo (entendido como complejo de cosas, hechos, propiedades, conexiones, etc.) Veamos ahora, segn modelos harto diferentes, una aproximacin a la dinmica del diagnstico, entendido ste como conocimiento del problema que se da en el nivel fsico del paciente. Si se sigue el racionalismo cartesiano, el enfermo, en su existencia independiente, posee propiedades inmanentes que constituyen la base del perceptum que en el mdico determinan una impronta y, consecuentemente, una conciencia del enfermo. Enfermo y diagnstico pertenecen a dos espacios distintos y separados (res extensa y res cogitans) y, por lo tanto, hay entre ellos solucin de continuidad. Al aplicar al conocimiento que es el diagnstico el idealismo trascendental, podramos decir que s comprende lo procedente de los objetos (enfermo), pero ordenado en un espacio y en un tiempo que no se hallan en el mundo objetivo (res extensa, nivel fsico, problema del enfermo), sino que constituyen un a priori dado, independiente de la experiencia, inherente a la mente del mdico (10), en la que adems del espacio y del tiempo, hay otras categoras como la causalidad, la modalidad, la cantidad, la cualidad, etc. El diagnstico que hace el mdico ser, pues, no informacin sobre la realidad de los problemas del enfermo, sino sobre su apariencia percibida a travs del funcionamiento de nuestra mente y modelada segn nuestros elementos cognoscitivos. Cules son los elementos cognoscitivos? En dos obras fundamentales, FREUD (6 y 7) nos proporciona material que nos permite acercarnos a ellos. Cuando el mdico, que se encuentra en ese estado de

reposo que es equilibrio inestable, es estimulado por el enfermo, pasa a encontrarse en una situacin de tensin para la que busca una salida que le lleve de nuevo a la situacin anterior. El problema planteado por el enfermo es, en el fondo, una tensin semejante a la que se ocasiona en el mdico (principios de la energa y de la constancia) y que en ste tiende a calmarse mediante la actividad diagnstica. La existencia en ambos de unas tensiones detrs de las cuales est la misma energa, ocupa la solucin de continuidad del esquema cartesiano. La comunidad que es continuidad permite comprender otras formas de interaccin. De acuerdo con esta secuencia, en el mdico se produce una triple huella o impresin: la de la tensin, que es necesidad de superarla, la correspondiente a la imagen del objeto de la satisfaccin que es el diagnstico y la de la vivencia de la satisfaccin. En nuestra experiencia son ms frecuentes las angustias del mdico ante el diagnstico que ante el tratamiento, y menos todava ante el pronstico, y la dependencia que se acenta del primero, mayor que del segundo. Hace algunos aos, nos interesamos por conocer qu opinaban los mdicos en cuanto a las causas ms frecuentes de peticin de consulta, y en casi todos los casos se nos respondi que aclarar el diagnstico ms que el tratamiento. El inters por los hallazgos necrsicos puede interpretarse tambin en este sentido. Tensin (displacer del mdico ante el enfermo), objeto de la satisfaccin (diagnstico), y vivencia de la misma, quedan estrechamente asociadas de manera que al repetirse la tensin (ante un nuevo problema, ante un nuevo enfermo), segn el postulado de la repeticin-compulsin se tiende a repetir la bsqueda de la experiencia de la satisfaccin. Segn el psicoanlisis, el nio lo hace alucinando el objeto de la satisfaccin porque est movido segn el principio de placer, principio que queda en estado de latencia en el adulto al ser regido progresivamente por el de la realidad y que puede determinar la fantasa diagnstica de algunos mdicos. Pero FREUD an crea que la huella amnsica corresponde a las propiedades o caractersticas del objeto. Si tenemos en cuenta las aportaciones de la psicologa de la forma no es as, sino que lo que el mdico percibe del enfermo es aquello que de ste debe ser para satisfacer las condiciones de bsqueda, puesto que en ella hay una anticipacin que define las condiciones del objeto que se hallar y corresponde a la relacin imaginaria con el objeto, lo que se sita en el espacio de configuracin de lo psquico de PREZ PENA (12). Aplicando al proceso diagnstico la idea de STERN (17), no existe figura sin configurador, el espacio entre enfermedad -cosa, enfermedad-concepto y diagnstico se nos abre mucho ms. La bsqueda del modelo psicoanaltico para dar salida a la tensin corresponde perfectamente a las palabras de BUYTENDIJK sin espera no puede tener efecto ninguna percepcin (3), percepcin que es base de la elaboracin del juicio diagnstico. Lo percibido, base del diagnstico, no es una recepcin-reproduccin del enfermo en el mdico, sino que implica una actividad psquica del segundo, actividad que es bsqueda y se encuentra orientada segn un esquema anticipador que permite interpretar la existencia de unas imgenes de bsqueda, preconscientes, que se materializan en el contacto con el mundo ambiente. Todo esto nos lleva a plantearnos un interrogante acerca de las relaciones actividad diagnstica/cosa que se diagnstica, y nos hace rememorar un viejo chiste el que narra como, tras emitir un mdico (antes de la era sulfamdica) el juicio diagnstico pulmona, un familiar del paciente pregunt

asustado: No se habr equivocado Ud., doctor? A lo que el mdico respondi tajante: Cuando yo digo pulmona, el enfermo se muere de pulmona. Lo que en una medicina somtica mueve a la sonrisa, en la medicina psicolgica llama a nuestra atencin hacia problemas para los que el proceso diagnstico ampla sus lmites. Cuando se trata de alcanzar un juicio diagnstico-dinmico, imposible de sintetizar por el momento, como se ha hecho en el diagnstico nosolgico, en una o muy pocas palabras, y en l falta el apoyo que prestan los diagnsticos parciales como son (cuando son posibles) el antomo-patolgico, el fisiopatolgico o el etiolgico-material, la personalidad del mdico se conmueve ante y con el enfermo de distinta manera, y es esa personalidad la que elabora el diagnstico, que se articula con el pronstico y el teraputico, lo que no debe dejar de tenerse en cuenta puesto que el tercero generalmente tiene una mayor repercusin que el primero en el paciente. Evidentemente que el mdico de nuestro chiste haba cumplido al sentirse exigido y se haba calmado con un diagnstico, al mismo tiempo que su responsabilidad quedaba a salvo para el futuro, en ese caso concreto, puesto que la enfermedad era casi mortal de necesidad y la ciencia, madre-ciencia, el nivel alcanzado por ella en aquel momento, le protega. Pero la interpelacin del familiar crea una nueva angustia al frustrarle. En su respuesta, la agresividad no deja lugar a dudas, y al mismo tiempo se autoafirma al ratificarse impidiendo la continuacin del segundo estado angustioso y la que correspondera a una rectificacin. Parece fuera de toda duda que en la dinmica del proceso diagnstico se moviliza mayor cantidad de angustia cuando se trata de alcanzar el clnico-dinmico que cuando no se pasa, o slo se busca, el nosolgico. Si tuviramos que caracterizar a cada uno de ambos con un solo calificativo elegiramos los de flexibilidad y rigor, respectivamente. En el segundo se trata de clasificar, y en el primero de individualizar. Clasificar es hacer clases de lo que llamamos realidad para designar a lo que nos rodea, lo que no es otra cosa que ejercer el control sobre lo clasificado, control que es la base del dominio, del poder y del conocer que es poseer, lo que proporciona una seguridad; en la dinmica de este enjuiciamiento parece encontrarse el desde de poder que puede ser creatividad y en el fondo agresividad. Los datos o notas de la realidad se seleccionan, y se utilizan como instrumentos los criterios, que son normas: los rboles de decisiones, con lo que decide el rbol, no el mdico, y un creciente nmero de mquinas. Con esas notas, seleccionadas, se elaborar el juicio diagnstico como hemos expuesto en otra ocasin (4), y el juicio diagnstico debe cumplir con la lgica y la ontologa al procurar ser correcto y verdadero. En lo que se refiere a la dinmica del diagnstico dinmico, se trata de alcanzar un juicio en el que, adems de cumplirse con las condiciones anteriores, se procura que se haga tambin con la psicologa mediante el mayor logro de la conviccin. Si en el diagnstico. noso-patolgico se describe para despus explicar, en el dinmico, sin dar tanta importancia a la descripcin, se interpreta, y no slo se procura alcanzar el conocimiento de lo bio-psquico, sino que se tiene en cuenta lo personal, y tras la interpretacin viene la comprensin. Escribimos en otro momento (16) que: ...la angustia profunda de todo hombre ante la muerte y, por lo tanto, ante su antesala que es la enfermedad, en el mdico alcanza un nivel elevado, lo que puede ser reprimido y negado, pudindose entender la lucha contra la enfermedad como una forma de negacin, como una defensa contra la propia muerte. En el caso

de ese mdico que es el psiquiatra, adems de lo dicho, habra una defensa contra la forma de muerte que es la locura, en la oposicin a la desintegracin del yo-enfermo, puede entenderse un intento de fortalecimiento del yo-psiquiatra, pero al mismo en la constatacin de la locura del otro hay una va de proyeccin de la enfermedad temida en uno mismo. Creemos que la dinmica del diagnstico hay que situarla en el encuentro, seguido de relacin mdico-enfermo, que se da entre dos personas cuyas situaciones son harto diferentes. En un marco determinado por numerosos factores que van desde lo fsico a lo cultural, en el que el psiquiatra deber resolver el casi seguro conflicto entre dos tipos de roles que en otro momento (15) hemos sealado y denominado del mdico y de mdico; del mdico que personalmente es, y de mdico en una concreta sociedad y ante las expectativas de un paciente. La dinmica del diagnstico dinmico no puede aislarse del tipo de relacin psiquiatra-paciente que se establezca, en la que cada miembro tiene diversas expectativas, conscientes e inconscientes, y un determinado papel que para cada psiquiatra es el mismo, con posibilidad de variacin lenta, pero diferente en los distintos enfermos que ve , a lo que puede aadirse, cuando la relacin se da en el hospital general, el conjunto de consecuencia (verdaderas variables intervinientes) que se derivan de la burocratizacin e instrumentalizacin. Psicoanalticamente hablando, el juicio diagnostico es funcin del yo, por lo que la dinmica del diagnstico se encontrar condicionada por el grado de equilibrio del yo del psiquiatra en el que, por convenir en este momento, distinguimos con HARTMANN (8) cuatro dimensiones fundamentales: equilibrio entre individuo y ambiente (de ah la importancia del marco de la relacin sealado); entre los impulsos, entre las instancias de la personalidad y, del propio yo, entre sus funciones, de una manera especial , entre la funcin sinttica y el resto. Al cambio que en el psiquiatra produce el encuentro seguirn los siguientes hechos: tensin, insatisfaccin bsqueda en el bagaje de conocimientos de aquellos (huella mnsica) que permitan fijar la realidad perturbadora y restablecer el equilibrio y movilizacin de mecanismos de defensa, mas toda clase de factores hereditarios y ambientales que contribuyan a la propia seguridad, entre los que tienen especial importancia los referentes a la autoridad ante el paciente que ya expuso FROMM-REICHMANN (5). Paralelamente a la elaboracin cognoscitiva, el psiquiatra moviliza pulsiones que ,si anteriormente fueron reconocidas y aceptadas, permitirn el camino hacia la comprensin a travs de la interpretacin dentro de la flexibilidad necesaria en diagnstico dinmico; pero que, de ser negadas por inaceptables, la comprensin se dificulta y hasta se imposibilita. A la negacin se aaden otros mecanismos de defensa principalmente proyectivos, de formacin de reaccin, intelectualizacin y sublimacin, que sern matizadas por la contratransferencia y de ello se seguirn las conductas correspondientes en la relacin y se perfilarn ms los papeles del psiquiatra. Las reacciones contratransferenciales propias de cualquier tipo de relacin mdico- enfermo se intensificarn en la relacin psiquiatra-enfermo y ms cuando el primero extiende su actividad diagnstica a lo dinmico sin haber alcanzado formacin suficiente. Trabajos de BECKMANN y posteriormente del mismo autor con RICHTER y HEISING (1) mostraron las interesantes relaciones que se dan entre las caractersticas de la personalidad de los diagnosticadores, los diagnsticos realizados y los presumiblemente evitados. De acuerdo con los

casos expuestos por BECKMANN nos permitimos aadir a ellos la siguiente observacin sugerida de nuestro trabajo: el psiquiatra que fuerza su seguridad y niega tendencias depresivas, generalmente propenso a la polifarmacoterapia, emite con frecuencia diagnsticos dinmicos abundantes en palabras pero escuetos en contenidos que adems, se encuentran inconexos. Cuando estudiamos comparativamente varios de los diagnsticos emitidos por tales psiquiatras encontramos como denominador comn la inadaptacin, la debilidad del yo, la severidad del super-yo, la inestabilidad afectiva, la inseguridad, y la desestructuracin de la personalidad, pero curiosamente no se menciona lo pulsional; propenden a unas formas de psicoterapia que denominan de apoyo, a veces explicativa, cargas de intenciones ticas y movilizadoras de sentimientos de culpa. Por otro lado, los diagnsticos de mayores pretensiones en cuanto a detalle y profundidad, plasmado ocasionalmente en esquema, suelen estar hechos por quienes menos ocultan su angustia ante el paciente, por ello, estamos de acuerdo con BECKMANN en la tendencia a la complementariedad que el psiquiatra busca en el diagnstico. El primero de los dos casos apuntados nos lleva de nuevo al rigor, pero aplicado al diagnstico dinmico, con lo que ste deja de serlo. Y parece un rigor mas peligroso puesto que pretende ocupar el terreno de la flexibilidad. De nuevo estamos frente al viejo empeo del hombre de lograr algo fijo sobre lo que poder estar ms seguro. Fijar con rigor es seguridad, y lo contrario es la duda que supone peligro y angustia. Para aceptar la inseguridad de la angustia ante el conocimiento de las energas profundas del paciente, es necesario partir de alguna forma de seguridad, que para nosotros es precisamente la aceptacin de la propia inseguridad y angustia, de una angustia doble, la personal procedentes de nuestro equilibrio inestable y la que procede de nuestra intuicin de que por mucho que conozcamos nunca pasaremos del conocimiento de la realidad que no es mas que, como expuso HEGEL (9), una realidad relativa a la conciencia, o, en el pensamiento de LACAN (11), realidad de conocimiento, pero nunca lo real hacia lo que nos mueve la impotencia. BIBLIOGRAFA
1. BECKMANN, D.: Relacin mdico-enfermo. En KEREKJARTO, M. V.: Psicologa mdica. Cientfico -Mdica. Barcelona, 1978. 2. BUNGE, M.: La investigacin cientfica. Ariel. Barcelona, 1976. 3. BUYTENDIJK, citado por LERSCH, Ph.: La estructura de la personalidad Scientia. Barcelona, 1962. 4. CONDE, V. y RUBIO, J. L.: Conocer y comprender en la formacin de los juicios clnicos. La autenticidad del mdico. Actas del XVI Congreso de la Sociedad Espaola de Psiquiatra. Murcia, 27-30 de Mayo de 1985, en prensa. 5. FROMM-REICHMANN, F.: Principios de Psicoterapia Intensiva. Paids. Buenos Aires 1958. 6. FREUD, S.: Proyecto de una Psicologa para Neurlogos. Obras Completas, tomo III. Biblioteca Nueva. Madrid, 1968. 7. FREUD, S.: La interpretacin de los sueos. Obras Completas, tomo I. Biblioteca Nueva Madrid, 1948. 8. HARTMANN, H.: Ensayos sobre la psicologa del Yo. Fondo de Cultura Econmica. Mxico, 1969. 9. HEGEL, G. W.: La fenomenologa del espritu. Fondo de Cultura Econmica. Mxico, 1966. 10. KANT, I.: Crtica de la Razn Pura. Alfaguara. Madrid, 1978.

11. LACAN, J.: Escritos I. Siglo XXI Editores, S.A. Mxico, 1971. 12. PREZ PEA, E.: Lo real y la realidad. Rev. Psicoanal, 41, 6, pp. 1079-1094, 1984. 13. RUBIO, J. L.: Contratransferencia y diagnstico, elementos fundamentales de la relacin mdico-enfermo, en interaccin. Actas del XV Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Psiquiatra, Jaca 7-10 de Febrero de 1983, pp. 391396. 14. RUBIO, J. I.: Algunos aspectos psicosociales de la personalidad del psicoterapeuta en relacin con su capacidad como agente teraputico. Actas del XVI Congreso de la Sociedad Espaola de Psiquiatra. Murcia 27-30 de Mayo de 1985. En prensa. 15. RUBIO, J. L.; CONDE, V., y BALLESTEROS, M. C.: Interaccin de los roles de mdico y de paciente. Actas del XVI Congreso de la Sociedad Espaola de Psiquiatra Murcia 27-30 de Mayo de 1985. En prensa. 16 .RUBIO, J. L.: El diagnstico dinmico en patologa psicosomtica y en psiquiatra. En Inform. Psiquiatra., 108, pp. 109-122, 1987. 17. STERN, W.: Psicologa General. Paids. Buenos Aires, 1957.

EVALUACIN NEUROPSICOLOGICA. CONCEPTO La evaluacin neuropsicolgica es un proceso que pretende determinar el estado cognitivo y afectivoconductual de un sujeto, empleando como instrumentos para ello, los modelos tericos, test, entrevistas, cuestionarios y escalas, que provienen de diferentes reas de la psicologa y neuropsicologa. Puede llevarse a cabo en un contexto clnico, mdico-legal y de investigacin. La evaluacin neuropsicolgica puede ser realizada tanto a sujetos que padecen una enfermedad o un dao neurolgico, como a personas que padecen algn trastorno o patologa psiquitrica. Incluye la exploracin de capacidades o funciones cognitivas (atencin, memoria, lenguaje, praxis, gnosias, funcin ejecutiva..), del nivel de autonoma del sujeto en vida cotidiana (actividades bsicas, instrumenta les y avanzadas) y en ocasiones, la valoracin de posibles cambios afectivos, conductuales y de personalidad secundarios a patologa neurolgica. Es realizada de forma habitual por un psiclogo con formacin especializada en neuropsicologa. GENERALIDADES 1. En la evaluacin neuropsicolgica debe existir una integracin de los aspectos cuantitativos (resultados y puntuaciones en las pruebas) y los cualitativos (proceso de ejecucin y conducta), para una correcta interpretacin de los datos resultantes. 2. Variables como las demogrficas ( edad, aos de escolarizacin, nivel cultural, lengua materna, dominancia manual) , dficits sensoriales y motores, estado de salud concreto del paciente, motivacin, fatiga, distractibilidad, tratamientos farmacolgicos, ansiedad, depresin, falta de tolerancia a la frustracin, alteracin conductual y en algunos casos, posibles ganancias secundarias, o ambiente o contexto inadecuados, son factores, pueden influir en la realizacin y resultados de las pruebas , debindose tener en cuenta.

3. Para la evaluacin neuropsicolgica es importante disponer de buenos instrumentos de medicin (sensibilidad, especificidad, fiabilidad, validez), as como datos normativos de referencia sobre los mismos; estos ltimos, permiten una correcta comparacin del rendimiento del sujeto en las pruebas, con el rendimiento de individuos de caractersticas demogrficas similares, de cara a una discriminacin posterior entre situaciones normales y patolgicas. 4. Los datos de la evaluacin neuropsicolgica deben integrarse con los obtenidos en la historia clnica, evaluacin neurolgica, evaluacin neuropsiquitrica, pruebas complementarias y datos de observacin de conducta; todo ello, dentro en una aproximacin global y de conjunto, para llegar un diagnstico ms preciso y plantear una intervencin o tratamiento posterior ms adecuado. OBJETIVOS 1. Contribucin a la descripcin y conocimiento del estado cognitivo de un sujeto concreto, determinando la existencia o no de deterioro mental. 2. Contribucin a la caracterizacin del perfil cognitivo, diferenciando capacidades neuropsicolgicas afectadas y preservadas. 3. Contribucin a la determinacin de la intensidad o de la fase evolutiva del deterioro cognitivo. 4. Contribucin al diagnstico sindrmico y etiolgico del deterioro. 5. Contribucin a la determinacin del pronstico cuando sea posible. 6. Contribucin a la planificacin de una intervencin medico/ teraputica y/o rehabilitadora individualizada, de cara a optimizar la mayor independencia y calidad de vida del paciente con disfuncin cerebral. 7. Contribucin a la evaluacin de la eficacia de los tratamientos e intervenciones con fines teraputicos (frmacos, rehabilitacin, etc). 8. Contribucin a la evaluacin de cambios evolutivos en el estado cognitivo de un sujeto debidos a la propia enfermedad o trastorno. 9. Investigacin, fundamentalmente clnica, con contrastacin y /o verificacin de hiptesis entre las relaciones conducta y cerebro. ELECCIN DE MTODOS y TCNICAS Los mtodos y tcnicas empleadas para la exploracin neuropsicolgica estn influenciados por los siguientes factores: 1. Objetivos del evaluador (Ej.: contexto clnico, investigacin.). 2. Tiempo disponible. 3. La sospecha diagnstica o entidad clnica a estudio (TCE, Alzheimer). 4. El estado del paciente.

5. Test o pruebas disponibles. 6. Disposicin de datos psicomtricos y normativos sobre las pruebas disponibles. 7. Preferencia y/o familiaridad del evaluador con los mismos. ETAPAS La exploracin neuropsicolgica es un proceso complejo que, generalmente, se puede realizar en diferentes etapas o fases de aproximacin (J. Pea-Casanova, 2004): 1. Exploraciones bsicas (de screening o cribado cognitivo), realizadas con escalas breves, diseadas para un rastreo rpido de diferentes funciones cognitivas, permitiendo detectar los sujetos que precisen una evaluacin ms amplia y detallada posterior. 2. Exploraciones generales, realizadas con bateras (conjunto de pruebas) neuropsicolgicas, ms amplias y estandarizadas, que evalan las principales funciones cognitivas y nos permiten realizar un perfil de capacidades alteradas y preservadas. 3. Exploraciones especficas (exploraciones extensas), realizadas con bateras (conjunto de pruebas) seleccionadas en funcin del problema clnico-etiolgico del paciente (enfermedad de Parkinson, enfermedad de Alzheimer, alteraciones cognitivas en toxicomana, esclerosis mltiple.) o para la evaluacin de una funcin y/o funciones concretas (memoria, lenguaje, funcin ejecutiva..). 4. Exploraciones ideogrficas (exploraciones nicas y extensas) diseadas y planificadas para la valoracin de un caso y/o sujeto en concreto. VARIABLES A CONSIDERAR Es vital que el evaluador considere algunos aspectos fundamentales antes de iniciar la exploracin neuropsicolgica. Conocer las variables mediadoras relacionadas con las caractersticas del paciente y otras relacionadas con la propia evaluacin debe ser el paso previo en toda exploracin neuropsicologica a fin de comprender e interpretar los hallazgos obtenidos. 1 Relacionadas con el paciente Edad: las alteraciones cognitivas como consecuencia de una lesin guardan estrecha relacin con la edad a la que sta ocurre. Las manifestaciones neuropsicolgicas son fruto de la organizacin cerebral de cada individuo, de su experiencia y de procesos cerebrales individuales. Los mecanismos de plasticidad determinan las secuelas cognitivas; as los adultos sufren con ms probabilidad alteraciones neuropsicolgicas que los pacientes ms jvenes pueden recuperar. Nivel educativo: Muchos de los instrumentos utilizados para la exploracin neuropsicolgica estn ligados a la escolaridad, al nivel educativo del sujeto. Por esto, es de esperar, que pacientes iletrados o analfabetos obtengan puntuaciones inferiores a las puntuaciones de los pacientes con mayor nivel educativo. Es fundamental controlar esta variable puesto que una puntuacin mnima en los test y pruebas de evaluacin puede ser tomada como patolgica sin que el paciente alberge ningn dficit neuropsicolgico.

Actitud: Obviamente la predisposicin que el paciente muestre en el momento de la evaluacin determina los resultados y las conclusiones de sta. Si nos enfrentamos a un paciente poco colaborador y reacio a responder podemos caer en conclusiones errneas acerca de su funcionamiento cognitivo. Por esto es primordial contar con la voluntad del paciente. Para conseguirlo lo ms adecuado es explicarle el objetivo, el contenido y la utilidad de la evaluacin neuropsicolgica. Es preciso establecer una relacin de confianza con el paciente para lograr una ejecucin ptima. 2 Relacionadas con la evaluacin Cundo: Lezak (Lezak et al; 2004) considera que el momento ptimo para la exploracin neuropsicologica est determinado por la naturaleza de la lesin. De esta manera, los pacientes que sufran lesiones agudas, como traumatismos craneoenceflicos (TCE), accidentes cerebrovasculares (ACV) o infecciones, deberan ser examinados superada ya la fase aguda, singular para cada paciente. Los pacientes con estas patologas logran mejorar paulatinamente los dficits cognitivos iniciales, muestran mayor resistencia a la fatiga y a la frustracin en fases estables de la enfermedad. Las enfermedades neurodegenerativas de inicio insidioso, deberan recibir una atencin neuropsicolgica mucho ms temprana, por lo que la evaluacin neuropsicolgica se recomienda ante la presencia de una sospecha diagnstica. Aproximaciones: Tradicionalmente han existido dos aproximaciones al proceso de evaluacin neuropsicolgica. Por un lado nos encontramos con la propuesta "contrastacin de hiptesis" frente al "anlisis de patrones". Se trata de dos formas distintas de abordar el proceso de exploracin, que difieren de manera fundamental en el modo en que seleccionan los instrumentos de medida y en la manera en que los usan. Contrastacin de hiptesis: Se caracteriza porque la eleccin de los test neuropsicolgicos depende de las caractersticas del paciente; es decir, de la patologa y de las limitaciones que el inidviduo muestra en el momento de la evaluacin. Anlisis de patrones: La eleccin de los test es ms rgida. Se aboga por el uso de test neuropsicolgicos fijos para todos los pacientes. Este enfoque no tiene en cuenta los sntomas del paciente, prefiere una evaluacin ms sistematizada. Cada una de ellas muestra ventajas e inconvenientes sobre la otra, pero no se ha demostrado la superioridad de ninguna de las propuestas. Al final, y en la prctica clnica, se adoptan propuestas ms flexibles o mixtas que permitan optimizar el proceso de evaluacin neuropsicolgica. TEST NEUROPSICOLOGICOS La creacin de un protocolo nico para la evaluacin neuropsicolgica es imposible. La eleccin de los instrumentos de medida para la exploracin dependen de mltiples factores; el tipo y localizacin de la lesin, las caractersticas del paciente, el objetivo y tiempo de evaluacin o las preferencias del evaluador. La evaluacin debera ser nica y particular para cada paciente. An as, existen algunos test que han demostrado su utilidad para la medicin de distintas funciones cognitivas.

[Tabla I. Instrumentos a aplicar en la evaluacin neuropsicolgica (American Academy of Neurology, 2001]

BIBLIOGRAFIA Heilman MD, Valenstein MD. Clinical neuropsychology. Oxford University Press, 2003. Lezak M, Howieson DB, Loring DW. Neuropsycholgical assessment. Oxford University Press, 2004. Pea- Casanova J, Gramunt Fombuena N, Gich Full J. Test Neuropsicolgicos. Fundamentos para una neuropsicologa clnica basada en evidencias. Masson S.A, 2004. Pea-Casanova J. Programa integrado de exploracin neuropsicolgica. Test Barcelona. Manual Barcelona. Masson, 2005. Rizzo M, Eslinger PJ. Principles and practice of behavioral neurology and neuropsychology. Saunders Company. Elsevier, 2004. Spreen O, Strauss E. Compendium of neuropsychological test. Administration, norms, and commentary. Oxford University Press, 1998. Tirapu Ustrroz J, Ros Lago M, Maest Unturbe F. Manual de Neuropsicologa. Viguera Editores S.L, 2008. American Academy of Neurology (2001). Assessment: Neuropsychological testing of adults. Considerations for neurologist. Achieves of clinical neuropsychology, 16, 255-269.