Corteza prefrontal y funciones ejecutivas

Introduccin El crtex prefrontal (CPF) constituye aproximadamente el 30% de la corteza cerebral y se puede distinguir de otras reas del lbulo frontal por su composicin celular, su inervacin dopaminrgica o sus aferencias talmicas (Davidson, Jackson y Kalin 2000; Fuster, 1989). Posee conexiones con los lbulos parietales, temporales, regiones lmbicas (especialmente el hipotlamo), ganglios basales, hipocampo y cerebelo. Ha de considerarse por tanto como un rea de asociacin heteromodal interconectada con una red distribuida de regiones corticales y subcorticales (Tirapu-Ustrroz, Garca-Molina, A., Luna-Lario, P., Roig-Rovira, T. y PelegrnValero, 2008a). Luria (1966, 1979), al describir las tres unidades funcionales bsicas que componen el cerebro humano, se refiri a la tercera de ellas en los siguientes trminos: El hombre no reacciona pasivamente a la informacin que recibe, sino que crea intenciones, forma planes y programas de sus acciones, inspecciona su ejecucin y regula su conducta para que est de acuerdo con estos planes y programas; finalmente, verifica su actividad conciente, comparando los efectos de sus acciones con las intenciones originales corrigiendo cualquier error que haya cometido (Luria, 1979, p. 79). Aunque en la obra del sovitico no aparece el trmino funciones ejecutivas existe un acuerdo general en considerar su obra como el punto de partida de su estudio cientfico. El trmino, tal y como se le conoce hoy en da, se le debe a Lezak (1982, 1987) cuando afirm que las funciones ejecutivas comprenden las capacidades mentales necesarias para formular metas, planificar la manera de lograrla y llevar adelante ese plan de manera eficaz (Lezak, 1982, p.281) y as, permitir el funcionamiento independiente, con propsito, creatividad y de manera que ste sea socialmente aceptable.

Sholberg y Mateer (1989) definieron ms tarde las funciones ejecutivas como un conjunto de procesos cognitivos entre los que se encuentran la anticipacin, la eleccin de objetivos, la planificacin, la seleccin de la conducta, la autorregulacin, el autocontrol y el uso de realimentacin. As, describen entre sus componentes la direccin de la atencin, el reconocimiento de los patrones de prioridad, la formulacin de la intencin, el plan de consecucin, la ejecucin del plan y el reconocimiento del logro. A su vez, Fuster (1980, 1989), en su teora general sobre la corteza prefrontal, consider fundamental la estructuracin temporal de la conducta. As, propone tres funciones subordinadas que deben coordinarse: i) una funcin retrospectiva de memoria a corto plazo provisional, ii) una funcin prospectiva de planificacin de la conducta, y iii) una funcin consistente en el control y supresin de las influencias internas y externas que interfieren en la conducta.

Pineda (2000) define las funciones ejecutivas como un conjunto de habilidades cognitivas que permiten la anticipacin y el establecimiento de metas, el diseo de planes y programas, el inicio de las actividades y de las operaciones mentales, la autorregulacin y la monitorizacin de las tareas, la seleccin precisa de los comportamientos y las conductas, la flexibilidad en el trabajo cognitivo y su organizacin en el tiempo y en el espacio para obtener resultados eficaces en la resolucin de problemas. Tirapu, Muoz-Cspedes y Pelegrn (2002) y Tirapu y Muoz-Cspedes (2005) definen el funcionamiento o control ejecutivo como el resultado de una

serie de mecanismos implicados en la optimizacin de los procesos cognitivos para orientarlos hacia la resolucin de situaciones complejas. As, asumen diferentes componentes como la memoria de trabajo, la orientacin de la atencin, la inhibicin de respuestas automticas y la monitorizacin de la conducta en funcin de los feedback. Alvarez y Emory (2006) han afirmado que las funciones ejecutivas se refieren a los procesos cognitivos de alto nivel incolucrados en la regulacin y el control orientado a una meta de los procesos cognitivos de bajo nivel.

Como puede observarse, en todos los casos, desde la formulacin original de Luria (1966) hasta la actualidad, las funciones ejecutivas han sido siempre definidas en los mismos trminos. En ltimo trmino, estas capacidades pueden agruparse en una serie de componentes (Lezak, 1995; Stuss y Levine, 2002): 1. Las capacidades necesarias para formular metas, diseo de planes. 2. Las facultades implicadas en la planificacin de los procesos y las estrategias para lograr los objetivos. 3. Las habilidades implicadas en la ejecucin de los planes. 4. El reconocimiento del logro / no logro y de la necesidad de alterar la actividad, detenerla y generar nuevos planes de accin. 5. Inhibicin de respuestas inadecuadas. 6. Adecuada seleccin de conductas y su organizacin en el espacio y en el tiempo. 7. Flexibilidad cognitiva en la monitorizacin de estrategias. 8. Supervisin de las conductas en funcin de estados motivacionales y afectivos. 9. Toma de decisiones.

Habitualmente, su correcto funcionamiento se relaciona con la integridad de lbulos prefrontales del cerebro, cuya funcin principal parece ser el control cognitivo (Miller y Cohen, 2001). Para una revisin ms exhaustiva del concepto se recomienda Tirapu-Ustrroz, GarcaMolina, A., Luna-Lario, P., Roig-Rovira, T. y Pelegrn-Valero 2008a, b).

El primer caso documentado de lesin prefrontal, y probablemente uno de los ms conocidos, es el de Phineas P. Gage, que describi el Dr. Harlow en 1868. El paciente, de 25 aos, era trabajador de la lnea ferroviaria en Vermont. Mientras preparaba unas cargas explosivas se produjo una explosin, haciendo que una barra de hierro de un metro de largo y tres centmetros de dimetro entrara por su mejilla izquierda para salir por la parte superior del crneo. En concreto, su lesin se extenda a travs de la mitad anterior de la corteza orbitofrontal izquierda (reas de Brodman 11 y 12) y la mitad anterior de la derecha (rea 12). Tambin tena lesionadas bilateralmente las regiones mediales de la corteza frontal anterior y polar (reas 8 a 10 y 32) y el sector ms anterior del cingulado anterior (rea 24), adems de una importante lesin de la sustancia blanca, ms pronunciada en el hemisferio izquierdo (Damasio, Grabowski, Frank, Galaburda y Damasio, 1994). Sorprendentemente, no solamente sali vivo del accidente, sino que adems fue capaz de hablar y andar pocos minutos despus. Gage se recuper de sus heridas pero no volvi a ser la misma persona. Se volvi irregular, irreverente, blasfemo e impaciente. Abandonaba planes futuros antes de realizarlos y se mostraba mucho ms agresivo. Esto provoc que se quedara sin trabajo y que se rompiera su matrimonio. Muri a los 38 aos tras mltiples crisis epilpticas. En el CPF destacan los circuitos dorsolateral, orbitofrontal y ventromedial. El circuito prefrontal

dorsolateral participa principalmente en el control ejecutivo, memoria de trabajo, atencin selectiva, formacin de conceptos y flexibilidad cognitiva, el orbitofrontal media en la conducta social y el ventromedial en el procesamiento de seales emocionales que guan nuestra toma de decisiones hacia objetivos adaptativos (Bechara, Damasio y Damasio, 2000). As, los dficit debidos a lesiones del CPF suelen conllevar alteraciones tanto cognitivas, como conductuales y emocionales.

La corteza dorsolateral y sus manifestaciones clnicas Esta regin, comparada con los primates ms cercanos, es las estructura neocortical ms desarrollada. Concretamente la porcin ms anterior, correspondiente al rea 10 de Broca, presenta un desarrollo y una organizacin funcional que son exclusivos de la especie humana (Stuss y Levine, 2002). Se trata de zonas consideradas como regiones de asociacin supramodal o cognitivas, puesto que no procesan estmulos sensoriales directos.

Se puede dividir funcionalmente en porcin dorsal y anterior, as como en tres regiones: superior, inferior y polo frontal. La porcin dorsolateral se encarga de procesos que en su mayora podran encuadrarse dentro de las llamadas funciones ejecutivas. As, est involucrado en procesos tales como memoria de trabajo, atencin selectiva, planificacin, seriacin y secuenciacin, solucin de problemas, flexibilidad cognitiva o formacin de conceptos (Stuss y Alexander, 2000; Tirapu-Ustrroz et al, 2008a). Por otra parte, las porciones ms anteriores, se relacionan con los procesos de mayor jerarqua cognitiva tales como la metacognicin, permitiendo procesos de monitorizacin y control de la actividad (Kykio, et al, 2002; Maril, Simons, Mitchell y Schwartz, 2003). Los polos frontales, fundamentalmente el situado en el hemisferio derecho, estn involucrados en la conciencia autonotica y la autoconciencia. En estudios sobre el humor y la teora de la mente se ha puesto de relieve la importancia de estas regiones en funciones especficamente humanas, por lo que se considera que estn involucradas de forma distintiva en los procesos que nos definen como tales (Stuss y Levine, 2002).

Las lesiones en la corteza prefrontal dorsolateral pueden ocasionar diversos dficit cognitivos: dificultades en razonamiento abstracto, resolucin de problemas, planificacin, formacin de conceptos, ordenamiento temporal de los estmulos, aprendizaje asociativo, atencin, mantenimiento de la informacin en la memoria de trabajo, proceso de bsqueda en la memoria, metacognicin, cognicin social, alteracin de algunas modalidades de habilidades motoras, generacin de imgenes y manipulacin de las propiedades espaciales de los estmulos (Grafman, 1994, Grafman, Holyoak y Boller, 1995; Allegri y Harris, 2001).

La

corteza

orbitofrontal

sus

manifestaciones

clnicas

La corteza orbitofrontal abarca al menos cinco subregiones (del rea 10 a la 14 de Brodman) con distintos patrones de conexin y una alta heterogeneidad. Se ha observado que el rea 13 (ampliamente conectada con la amgdala y el hipotlamo) se activa ms en respuesta a estmulos auditivos desagradables, como sonidos de accidentes de trfico, mientras que el rea 11 (que posee conexiones corticales temporales mediales) se activa ms si los sujetos tienen que aprender nueva informacin visual presentada de manera abstracta (Frey y Petrides, 2000; Frey, Kostopoulous y Petrides, 2000). Por ello, el rea 13 alerta al organismo para que atienda a los estmulos con cualidades afectivas, por lo que los pacientes con lesin en esta zona responden menos a estmulos amenazantes (Kolb y Whishaw, 2006).

La regin orbitofrontal recibe aferencias de la amgdala, la corteza entorrinal y la circunvolucin

del cngulo, adems de todas las reas sensoriales, mientras que enva proyecciones a la corteza temporal inferior, corteza entorrinal, circunvolucin del cngulo, hipotlamo lateral, amgdala, rea tegmental ventral, cabeza del ncleo caudado y a la corteza motora (Barbas, 2000). En estudios realizados con monos se ha observado que lesiones en la zona orbitofrontal dan lugar a respuestas inapropiadas en sus relaciones con otros monos y una variacin en los niveles de agresividad (Rolls, 1986). En humanos, las lesiones en la corteza orbital estn adems relacionadas con la presencia de alteraciones psicopatolgicas.

La corteza ventromedial y sus manifestaciones clnicas Esta zona est implicada en distintos procesos, aunque destaca por su implicacin tanto en la experiencia como en la expresin de las emociones, siendo crtica para el procesamiento de emociones asociadas con situaciones sociales y personales complejas (Damasio, 1997; Damasio y Van Hoesen, 1984). En la parte interna del hemisferio, se sita el cngulo anterior, cuya lesin produce alteraciones motivacionales, adems de indiferencia, disminucin del pensamiento creativo y pobre inhibicin de respuesta (Chow y Cummings, 1999). Se ha podido comprobar que, tras lesin bilateral de la porcin anterior de la circunvolucin del cngulo, suele aparecer un sndrome acintico caracterizado por la expresin facial neutra, as como pobreza comunicativa. Estudios con primates han observado que tras lesiones en la circunvolucin del cngulo desaparece el llanto por separacin de la madre en los monos jvenes y altera la relacin de apego en los adultos, despreocupndose del cuidado de las cras (MacLean, 1993). Estudios en humanos han encontrado que lesiones en la regin frontal medial se asocian con disminucin de la expresividad facial emocional, tanto fingida como espontnea, que no puede ser explicada por un trastorno motor (Borod, 1992). El cingulado anterior, adems, est compuesto por neuronas que responden ante la significacin y la novedad de los estmulos, por lo que se piensa que tiene relacin con la tendencia a la accin (Gabriel, Sparenborg y Stolar, 1986).