que pueden afectar a la mucosa oral. Conocer la evolucin de las retenciones dentarias y de las infecciones de origen dentario. Describir los instrumentos ms utilizados en los procedimientos quirrgicos y en las exodoncias. Conocer los principales procedimientos quirrgicos y la colocacin de implantes dentales. 13 Instrumental y procedimientos clnicos en medicina y ciruga oral 13 183 Dentro de la cavidad bucal no slo existen dientes: tambin estn presentes otras estructuras que pue- den padecer enfermedades. Entre ellas, estn la mucosa oral, las glndulas salivales o los huesos maxilares. En funcin del tipo de patologa que afecte a estas estructuras, su tratamiento puede llevarse a cabo de forma conservadora (mediante frmacos o medidas no agresivas) o quirrgica (extirpando la lesin, generalmente). Esta diferenciacin ha dado lugar a dos ramas de la odontologa que, en ocasio- nes, comparten algunos mtodos: la medicina oral y la ciruga oral. La medicina oral se encarga del diagnstico y tra- tamiento conservador de las lesiones que afectan a los tejidos blandos y a los duros de la cavidad bucal, as como su relacin con las enfermedades genera- les. Por ejemplo, cmo se manifiesta una leucemia en la boca sera competencia de esta rama de la odontologa. La ciruga oral puede definirse como el conjunto de procedimientos tcnicos manuales encaminados al tra- tamiento de las enfermedades bucofaciales que se engloban bajo la denominacin de patologa quirr- gica oral. sta abarca un conjunto de enfermedades que pueden agruparse, de forma general, en varios apartados: Extraccin dentaria o exodoncia. Retenciones o inclusiones dentarias: se refie- ren a dientes que no han podido erupcionar nor- malmente, y han quedado en el interior del hueso total o parcialmente. Infecciones de origen dentario: suelen estar ocasionadas, generalmente, por la evolucin de una caries. Quistes: generalmente, se entiende por quiste una cavidad llena de lquido y rodeada por una pared delgada que sirve de bolsa. Pueden ser de origen dentario (normalmente ocasionados por la persistencia de una infeccin o por dientes retenidos) o no dentario (por defectos en la for- macin de los huesos, etctera). Tumores: pueden ser de origen dentario (poco frecuentes y casi siempre benignos) o no den- tarios (sobre todo, localizados en la mucosa oral y de carcter casi siempre maligno). Malformaciones y alteraciones en el desarro- llo: este apartado correspondera ms al campo de la ciruga maxilofacial. La principal patolo- ga es la fisura labial y palatina. La medicina y la ciruga oral 13.1 13. Medicina y ciruga oral 13.1. La medicina y la ciruga oral Caso prctico La importancia del examen de la mucosa oral como parte de la exploracin clnica general que debe realizar un profesional sanitario es crucial. Desde los sistemas de medicina tradicio- nal, como la medicina china, hasta la actual medicina occi- dental reconocen que muchas patologas a nivel general pue- den tener su primera manifestacin en la boca. La medicina tradicional china confiere al diagnstico a travs de la lengua un protagonismo central dentro de sus tcnicas de exploracin. A travs de esta disciplina se estudia su forma, color, brillo, humedad, presencia y tipo de saburra (capa de materia blanquecina que puede recubrir el dorso de la lengua), para orientarse hacia la alteracin concreta que presenta el paciente. Algunos tipos de leucemia pueden manifestarse como infla- macin de la enca, o mayor tendencia al sangrado de sta. El sarcoma de Kaposi, que es una tumoracin de los vasos san- guneos que se presenta con mayor frecuencia en personas VIH-positivas, puede tener su primera manifestacin en el paladar, como una lesin plana de color rojo oscuro (como vino tinto) o violceo, que posteriormente va creciendo y abultn- dose. Otra de las enfermedades que se tratan en este captulo, es el pnfigo, que se caracteriza por la aparicin de enormes ampollas en la piel y mucosas, y que puede llevar a la muerte por prdida de lquidos y alteracin de las funciones vitales. Esta enfermedad puede comenzar con la aparicin de ampo- llas en la mucosa oral, cuyo diagnstico certero permitira ins- taurar un tratamiento de forma temprana. 1 Se entiende por mucosa todo tejido que recubre algn espacio corporal que comunica con el exte- rior (por ejemplo, la cavidad bucal, el tubo digestivo o las vas respiratorias). Vamos a estudiar su estruc- tura y las principales lesiones que pueden aparecer en ella. A Cmo es la mucosa oral? Si se realiza un corte de la mucosa oral y se observa al microscopio, podremos visualizar dos partes bien dife- renciadas (Fig. 13.1): Epitelio (equivale a la epidermis de la piel): es la capa ms superficial, muy rica en clu- las, que tiene una gran resistencia al desgarro y al rozamiento, por lo que sirve de protector de las partes ms profundas. No tiene vasos sanguneos pero s terminaciones nerviosas. Est constituida por distintos estratos o capas celulares. Corion o lmina propia (equivale a la dermis de la piel): es un tejido rico en fibras de col- geno, que contiene en su interior vasos sangu- neos, nervios y clulas defensivas. El corion conecta a travs de sus fibras con estructuras ms profundas, como pueden ser huesos, ms- culos o tejido graso (adiposo). Bajo la mucosa existe un tejido submucoso en cier- tas zonas de la boca, que contiene las glndulas salivales menores y fibras similares a las del corion, aunque ms escasas. Tal es el caso de la mucosa labial. B El aspecto de las lesiones de la mucosa El aspecto de las lesiones de la mucosa oral es muy importante en el diagnstico de las mismas, pues ayudan a orientarlo y poder confirmarlo, posterior- mente, mediante tcnicas complementarias. La prin- cipal herramienta de confirmacin es la biopsia, que consiste en el estudio microscpico de una muestra de la lesin. Las lesiones orales pueden agruparse en varias clases. Cambios de coloracin Se manifiestan como zonas de contornos ms o menos definidos sin producir, generalmente, elevacin de la mucosa. El origen de las principales lesiones con alte- racin del color, o discromas, es: Materiales que han quedado atrapados en el seno de la mucosa o bajo la misma: un ejemplo es el tatuaje de amalgama, producido por filtra- cin de los productos de este material. Intoxicaciones: un ejemplo tradicional, aunque poco frecuente, es el ribete de Burton en la enca, debido a la ingestin de plomo. Pigmentos naturales: el ms frecuente es la melanina, que da la coloracin parduzca a la piel y mucosas. Puede presentarse como ac- mulos en la enca y mucosa alveolar no relacio- nados con enfermedad y s con el origen tnico (pigmentacin melnica) (Fig. 13.2) o bien manifestarse como patologas de extrema gra- vedad (melanoma, que es un tumor maligno). Las lesiones de color blanco tienen entidad propia, y las estudiaremos a continuacin. Lesiones blancas Son tan frecuentes y caractersticas que forman un grupo independiente del anterior. Son mltiples, aun- que las ms frecuentes son: 13 184 13. Medicina y ciruga oral 13.2. Qu lesiones puede presentar la mucosa oral? 13.2 Qu lesiones puede presentar la mucosa oral? Epitelio Glndula salival bajo el corion Corion Fig. 13.1. Corte microscpico de la mucosa oral. 13 185 Candidiasis: se trata de una infeccin por un hongo del gnero Candida. Normalmente, se manifiesta como placas blanquecinas o amari- llentas, con aspecto de grumos, que se des- prenden al ser raspadas y dejan una superficie irritada. Esta forma de presentacin se deno- mina candidiasis pseudomembranosa o muguet. Su localizacin ms frecuente es en el dorso de la lengua, y en el paladar (Fig. 13.3). A veces, en vez de presentarse como lesin blanca se muestra como una placa rojiza, irri- tada, denominada candidiasis eritematosa (Fig. 13.4). Suelen aparecer en sujetos con una situacin de inmunodepresin (sistema inmunolgico con baja capacidad de respuesta), as como en nios y ancianos. Se tratan mediante enjuagues con bicarbonato y solucin de nistatina, aunque ya existen otros antimicticos en el mercado, como el fluconazol. Liquen plano: se suele manifiestar como unas estras blanquecinas sobreelevadas, normal- mente localizadas en la parte ms posterior de la mucosa yugal (Fig. 13.5) . Aparece sobre todo en mujeres, a partir de los 50-60 aos. Forma parte de un grupo de enfermedades en las que las propias defensas del individuo se alteran y atacan ciertas estructuras del organismo (enfer- medades autoinmunes). Tambin influye el estado psicolgico (ansiedad, etc.). Su trata- miento suele realizarse con corticoides, ya sea de forma local o sistmica, segn la gravedad. Leucoplasia: se trata de una placa blanquecina, sobreelevada, que no se desprende al raspado y que no puede considerarse candidiasis, liquen ni ninguna otra lesin blanca (Fig. 13.6). Puede surgir sin causa aparente, aunque el factor aso- ciado ms frecuente es el consumo de tabaco. Existe riesgo de que se malignice hasta ocasio- nar un cncer, por lo que se engloba dentro de las lesiones cancerizables. Su tratamiento consiste en eliminar los posibles fac- tores irritativos y administrar vitaminas A y E, as como 13. Medicina y ciruga oral 13.2. Qu lesiones puede presentar la mucosa oral? Fig. 13.2. Pigmentacin melnica. Fig. 13.3. Candidiasis pseudomembranosa. Fig. 13.4. Candidiasis eritematosa. Ejercicio Un factor predisponente para la candidiasis es el consumo pro- longado de antibiticos. Cmo se justifica dicha asociacin? Puedes leer el texto del siguiente enlace: http://www.projinf.org/spanish/pdf/candidaoralsp.pdf 1 realizar controles peridicos. En ocasiones, se lleva a cabo su extirpacin mediante lser. Lesiones ulcerativas Se caracterizan por haber perdido parte del epitelio y haber dejado el corion al descubierto. La ms frecuente es el afta o estomatitis aftosa. Es una pequea lesin, generalmente de menos de un centmetro de dimetro, de forma redondeada, con bordes elevados y enrojecidos, y fondo gris amarillento (Fig. 13.7). Pro- duce gran dolor, y su aparicin suele tener relacin con situaciones de estrs, alergias alimentarias, anemias y otros factores. No existe un tratamiento definitivo. Pueden emplearse corticoides locales, protectores de la mucosa (carbe- noxolona), etc. En todo caso, remiten en un plazo mximo de quince das, aunque tienden a reaparecer peridicamente. Lesiones vesiculares Son lesiones sobreelevadas que se caracterizan por comenzar formando pequeas elevaciones (de menos de 5 mm de dimetro) llenas de lquido, que tienden a romperse y dejan pequeas lceras. La ms tpica es el herpes simple, una infeccin viral que suele manifes- tarse en nios como una infeccin de toda la boca (sobre todo, en el paladar); causa molestias y males- tar general, y remite por s misma. Esta presentacin se denomina primoinfeccin herptica. Ya en edades posteriores, se presenta como el herpes labial, en el que al romperse la vescula queda una costra (Fig. 13.8). Este tipo de herpes suele aparecer en situaciones de estrs o de susceptibilidad del sujeto (procesos catarrales, exposicin excesiva al sol, pro- blemas digestivos, etc). Esta presentacin se denomina herpes recurrente o recidivante. 13 186 13. Medicina y ciruga oral 13.2. Qu lesiones puede presentar la mucosa oral? Fig. 13.5. Liquen plano. Fig. 13.6. Leucoplasia. Ejercicio Teniendo en cuenta las edades y los hbitos de los internos, en qu tipos de centros de internamiento donde un auxiliar de enfermera puede llevar a cabo su labor es muy importante controlar la existencia de leucoplasia durante la higiene bucal de los internos? 2 Fig. 13.7. Lesin aftosa. 13 187 Lesiones ampollosas Se diferencian de las anteriores en el tamao de la lesin, que supera los 5 mm. Suele tratarse de enfer- medades autoinmunes graves, entre las que destaca el pnfigo. Lesiones exofticas Son aquellas elevaciones, de consistencia firme, que sobresalen del contorno de la mucosa. Engloban los papilomas (Fig. 13.9), as como las verrugas, condilo- mas, fibromas, etctera. 13. Medicina y ciruga oral 13.3. Qu enfermedades pueden surgir en las glndulas salivales? Qu enfermedades pueden surgir en las glndulas salivales? 13.3 Fig. 13.8. Herpes labial. Ejercicio Desaparece la infeccin viral por completo al solucionarse un herpes? Puedes consultar el siguiente enlace: http://www.tuotromedico.com/temas/herpes_simple.htm 3 Fig. 13.9. Papiloma oral. El funcionamiento de las glndulas salivales tambin puede estar alterado por multitud de enfermedades. Suelen agruparse en distintos grupos. Sialolitiasis Consiste en la obstruccin de los conductos salivales por clculos originados por el depsito de sales mine- rales contenidas en la saliva. Surgen en zonas donde los conductos tienen un acodamiento o curva. Por esta razn, el conducto de Wharton de la glndula subman- dibular es el ms frecuentemente afectado por esta patologa. Su tratamiento suele ser quirrgico la mayor parte de las veces. Sialoadenitis Este trmino se refiere a cualquier infeccin de las glndulas salivales. Pueden ser ocasionadas por bacte- rias o por virus. La ms importante es la parotiditis vrica (las popularmente llamadas paperas), que afecta a la glndula partida y se manifiesta como un abultamiento de la parte de la cara inmediatamente anterior a la oreja. Frente a dicho virus existe actual- mente vacunacin, que forma parte del calendario vacunal infantil. Las sialoadenitis bacterianas son poco frecuentes, y de mayor incidencia entre los varones. Sialoadenosis Este trmino se refiere a procesos que cursan con la degeneracin del interior de las glndulas. Suelen rela- cionarse con enfermedades autoinmunes. Una de las patologas ms frecuentes es el sndrome de Sjgren, que tambin afecta a las glndulas lacrimales. Tumores salivales Son poco frecuentes, y en su mayora son benignos. Pueden afectar tanto a glndulas mayores, como la partida, submandibular y sublingual, como a meno- res, especialmente las incluidas bajo la mucosa pala- tina. Su tratamiento es quirrgico. Qu sntomas presentan las patologas glandulares? El principal sntoma es la disminucin de la saliva, cuya manifestacin es la sequedad de boca o xerosto- ma. Es un problema muy frecuente, asociado general- mente a sialoadenosis y al consumo de determinados frmacos, en especial aquellos empleados en el control de alteraciones psicolgicas (ansiolticos, antidepresi- vos, etctera). La xerostoma provocar una peor defensa de la cavi- dad bucal frente a los agentes infecciosos, y sern ms frecuentes: Las caries, en especial, las de cuello. Las candidiasis. No existe un tratamiento totalmente adecuado frente a este sntoma, pero suele combatirse mediante saliva artificial y geles humectantes, as como colu- torios y pastas con productos antimicrobianos que disminuyen la aparicin de candidiasis y otras infec- ciones. 13 188 13. Medicina y ciruga oral 13.4. Qu son las retenciones dentarias? 13.4 Qu son las retenciones dentarias? Ejercicios Puede el sndrome de Sjgren afectar otras zonas del orga- nismo? Puedes averiguar algo ms sobre este sndrome en el siguiente enlace: http://www.ser.es/pacientes/sjogren.html Consulta en una oficina de farmacia los productos que posean para el control de la xerostoma. Confecciona una tabla, des- tacando su composicin y el mecanismo de actuacin, que jus- tifica su empleo en estos casos. 5 4 Las retenciones dentarias se producen cuando algunos dientes quedan dentro del hueso, sin poder erupcionar de forma normal. Conllevan un riesgo de aparicin de infecciones, quistes o tumores. Por ello, aunque dicho riesgo sea bajo, suele recomendarse el tratamiento qui- rrgico de estas patologas. Los dientes que quedan retenidos con mayor frecuen- cia son los cordales inferiores y superiores, as como los caninos superiores. En el caso de los caninos, muy a menudo es posible realizar su colocacin mediante la retirada del hueso que cubre la corona y su traccin por medio de elsti- cos y alambres de ortodoncia. La patologa del tercer molar o cordal es muy fre- cuente, sobre todo la del inferior. Suele producir inflamacin de la mucosa que lo cubre (pericorona- ritis) as como dificultad para abrir la boca (trismo), si se asocia a inflamacin o infecciones. Siempre que se encuentre incluido o en mala posicin y oca- sione sntomas, se recomienda su extraccin as como, segn algunos profesionales, por motivos pre- ventivos. 13 189 Cuando una caries llega a la pulpa se origina una pul- pitis. Si dicha pulpitis no se trata, avanza a lo largo del conducto radicular hasta alcanzar el pice, donde entra en contacto con el hueso. A este nivel puede produ- cirse una infeccin aguda localizada, con fuerte dolor, denominada periodontitis apical. Si dicha periodontitis apical no se trata adecuada- mente, suele evolucionar hacia una lesin circular, con- sistente en una destruccin de hueso de pocos mil- metros, que aloja tejido inflamatorio crnico, y que no suele ocasionar sntomas. Es el granuloma periapical (Fig. 13.10). El granuloma, mantenido largo tiempo, aumenta de tamao, lo que hace que sus clulas se coloquen en la periferia formando una pared y que quede lquido en el centro. Es el quiste radicular. Tiende a crecer hasta pro- ducir abombamiento del hueso, hecho que suele ser uno de los primeros signos de su existencia (Fig. 13.11). En cualquier momento, tanto el granuloma como el quiste pueden sufrir una agudizacin de la infeccin, dando lugar a un absceso periapical, de modo que apa- rece dolor. Puede propagarse a travs del hueso a los tejidos blandos, lo que da lugar a un flemn o celuli- tis (Fig. 13.12). Si la propagacin ha sido lenta, se forma un conducto permanente por el que suele salir pus. Es la fstula (Fig. 13.13). El tratamiento de estos procesos es diverso. El gra- nuloma puede eliminarse mediante endodoncia. El 13. Medicina y ciruga oral 13.5. Las infecciones y quistes de origen dentario Las infecciones y quistes de origen dentario 13.5 Mejilla Paladar Lengua Fig. 13.11. Quiste radicular. Mejilla Paladar Lengua Fig. 13.10. Granuloma periapical. Mejilla Paladar Lengua Fig. 13.12. Flemn de origen dentario. Mejilla Paladar Lengua Fig. 13.13. Fstula. quiste requiere el tratamiento endodntico del diente originario y la extirpacin quirrgica de aqul. El fle- mn o celulitis puede tratarse, en casos leves, mediante apertura de cmara y endodoncia junto a medidas antibiticas y antiinflamatorias. Si es grave o afecta a regiones peligrosas (como el suelo de la boca), debe realizarse un drenaje del pus junto a las medidas descritas, lo que puede requerir de hospitalizacin. 13 190 13. Instrumental y procedimientos clnicos... 13.6. El cncer de la mucosa oral 13.6 El cncer de la mucosa oral Ejercicio Qu consecuencia crees que puede tener sobre el hueso el cre- cimiento excesivo de un quiste? 6 Dentro de las patologas que pueden asentarse en la mucosa oral, el cncer representa una de las ms peli- grosas para el paciente, por lo que le dedicamos un apartado especfico. Se habla de neoplasia (neo: nuevo; plasia: crecimiento) cuando se produce un cre- cimiento descontrolado de una parte del organismo, debido a una divisin incontrolada de sus clulas. Si dicho crecimiento respeta los lmites con los tejidos circundantes y no tiene tendencia a propagarse a otras partes del organismo (metstasis) se habla de tumor benigno. Si, por el contrario, invade los tejidos cir- cundantes (infiltracin) y se propaga a distancia, se habla de tumor maligno o de cncer. Existen multitud de tumores, en funcin del tipo de clula donde se ori- gina. Si sta es una clula epitelial, el tumor maligno se denomina carcinoma. El cncer oral representa, aproximadamente, el 3-5 % de todos los tumores del organismo. Se da sobre todo en varones, a partir de los 60 aos. Como factor pre- disponente, es muy importante el consumo de tabaco y de alcohol. En los ltimos aos se observa una ten- dencia a equilibrarse la proporcin de afectados entre sexos, y a aparecer a edades ms tempranas. Ello puede explicarse por el mayor consumo de alcohol y de tabaco en las primeras dcadas de la vida, y por la incorpora- cin de la mujer a estos hbitos. El cncer de labio viene favorecido por una exposicin excesiva al sol, hecho que justifica su mayor frecuen- cia en zonas rurales. Dentro de la cavidad bucal, las localizaciones ms peligrosas son la lengua y el suelo de la boca, por la mayor tendencia a producir metstasis. Los carcino- mas suelen dar metstasis hacia los ganglios linfti- cos del cuello. Clnicamente, pueden manifestarse de diversas formas: como una lesin blanca, rojiza, ulcerada (Fig. 13.14) o exoftica, por lo que el diagnstico definitivo se esta- blece mediante biopsia. Fig. 13.14. lcera cancerosa. Ejercicio Qu pronstico tiene el cncer de lengua? Puedes leer el texto que localizars mediante este enlace: http://www.intermedicina.com/Publicaciones/Pub-03.htm 7 13 191 El tratamiento es generalmente quirrgico. Es muy agresivo, por lo que el paciente necesita una recons- truccin importante de las estructuras bucofaciales. Cada vez tienen mayor relevancia la quimioterapia (fr- macos antitumorales) y la radioterapia (radiaciones que destruyen las clulas tumorales) como tratamientos coadyuvantes. 13. Medicina y ciruga oral 13.7. La bandeja de ciruga oral La bandeja de ciruga oral 13.7 Vamos a dividir el instrumental quirrgico en aquel que se emplea en cualquier acto quirrgico, y en el espe- cfico para las exodoncias o extracciones dentarias. A Instrumental bsico Aunque puede ser ms numeroso, los instrumentos cuyo uso es ms generalizado en ciruga oral son los siguientes: Mango de bistur y hojas de bistur: el mango puede esterilizarse, pero las hojas son desecha- bles. Se utilizan para producir cortes o incisio- nes sobre los tejidos blandos. En odontologa se utilizan sobre todo las hojas n. os 15, 11 y 12 (Fig. 13.15). Periostotomo: sirve para separar la enca del diente y el periostio (capa que recubre el tejido seo) del hueso (Fig. 13.16). Separador: los separadores son instrumentos que permiten mantener separada la mejilla, el labio o un colgajo (fragmento de tejido que se ha desplazado temporalmente de su localizacin original durante un acto quirrgico) para favo- recer la visibilidad del cirujano. Los ms emp- leados son el de Farabeuf y el de Langenbeck (Fig. 13.17). Pinza mosquito: tiene mltiples aplicaciones (entre ellas, comprimir un vaso para frenar una hemorragia). Tijeras de sutura: sirven para realizar el corte del hilo de sutura sobrante, una vez realizado el nudo correspondiente. Portaagujas: en l se coloca la aguja para sutu- rar una incisin (Fig. 13.18). Productos coagulantes: favorecen la coagula- cin de la sangre. Los hay en polvo o como una esponja que luego se reabsorbe. Hilo de sutura: puede ser no reabsorbible (es necesario retirarlo tras 7-10 das) o reabsorbi- Fig. 13.15. Mango de bistur y hojas. Fig. 13.16. Periostotomo. a) b) Fig. 13.17. Separadores: a) de Farabeuf; b) de Langenbeck. ble (el organismo lo va disolviendo y no requiere su retirada). B Instrumental para exodoncia El instrumental necesario para realizar una exodoncia simple es el siguiente: Frceps: estn constituidos por una articulacin central, de la que parten en sentidos opuestos el mango y el extremo activo con dos valvas para la sujecin del diente. Los hay de tres tipos: Los frceps para la arcada superior (Fig. 13.19) se abren hacia arriba, es decir, siguiendo el eje propio del frceps. A medida que nos acercamos a dientes ms posteriores, las valvas del frceps forman un ngulo cada vez mayor para facilitar la sujecin de cada diente. Los frceps para la arcada inferior (Fig. 13.20) se abren hacia un lado, es decir, forman 90 con el eje del frceps. Para los molares inferiores se utiliza el cuerno de vaca para facilitar el movimiento del diente, y el pico de loro con objeto de llevar a cabo la extraccin. Finalmente, existen frceps especiales para la extraccin de restos radiculares (Fig.13.21). Su forma diferir tambin segn se utilicen para la arcada superior o la inferior. Elevadores/botadores: se emplean para des- garrar el ligamento periodontal (luxacin del diente) y como cua para favorecer la extrac- cin si no se va a emplear un frceps o en combinacin con el mismo. Pueden ser rectos (Fig. 13.22) y curvos. Entre stos ltimos se encuentran los de Winter, y se utilizan prefe- rentemente en la arcada inferior, en especial para extraer molares y restos radiculares. Los hay para ambos lados (Fig. 13.23). Cucharilla de legrado: se emplea para eliminar los restos inflamatorios que quedan en el alve- olo tras la extraccin dentaria. 13 192 13. Medicina y ciruga oral 13.7. La bandeja de ciruga oral Fig. 13.18. Portaagujas. Incisivos y caninos superiores Premolares superiores Molares superiores derechos Molares superiores izquierdos La valva en pico siempre hacia vestibular Fig. 13.19. Frceps de la arcada superior. Cuerno de vaca Incisivos, caninos y premolares inferiores Pico de loro Fig. 13.20. Frceps de la arcada inferior. Races inferiores Bayoneta o de races superiores Fig. 13.21. Frceps para races. 13 193 13. Medicina y ciruga oral 13.8. Procedimientos frecuentes en ciruga oral Procedimientos frecuentes en ciruga oral 13.8 Fig. 13.22. Botador recto. Fig. 13.23. Botador de Winter. Existen mltiples procedimientos y tcnicas quirrgi- cas; de todos ellos, se van a exponer algunos de los ms representativos en ciruga oral. A El acto quirrgico bsico Consta de unos pasos que, con ligeras variaciones, son comunes a la mayor parte de procedimientos quirrgi- cos en la cavidad oral. Anestesia, normalmente local. Aislamiento del campo operatorio: se pueden emplear paos verdes u otros elementos que favorezcan la visualizacin de la zona a tratar y la protejan de todo aquello que no rene el grado de asepsia adecuado. Incisin: es el corte que se realiza sobre el tejido para su movilizacin. En funcin de la localizacin dentro de la cavidad oral existen distintos tipos de incisiones, que dan lugar a su vez a colgajos diferentes. Despegamiento: puesto que la mucosa se encuentra adherida a las zonas ms profundas por sus fibras, es preciso despegar el colgajo mediante un instrumento romo denominado periostotomo. Posteriormente, se sostiene el colgajo despegado mediante un separador (Fig. 13.24). Intervencin especfica para cada caso: esta etapa difiere en funcin de la patologa. Puede consistir en la eliminacin de un quiste o en la extirpacin de una lesin en el interior del tejido blando, etctera (Fig. 13.25). Reposicionamiento del colgajo y sutura: una vez realizada la intervencin, debe colocarse en su sitio el colgajo y suturarse mediante hilo de seda o sutura reabsorbible (Fig. 13.26). La Colgajo Fig. 13.24. Despegamiento del colgajo. Fig. 13.25. Intervencin especfica: extirpacin de un quiste radicular. sutura puede ser continua (si se pasa varias veces el hilo entre ambos mrgenes de la inci- sin y slo se hace un nudo) o discontinua (cada vez que se unen ambos mrgenes, se hace un nudo y se corta el hilo). B La biopsia en odontologa Muchas lesiones requieren su visualizacin al micros- copio para determinar su identidad. Para ello se realiza la toma de tejido de la lesin junto a tejido normal mediante una incisin con un bistur o con un instru- mento denominado punch y se introduce en un reci- piente con formol al 10 %, de volumen mucho mayor que la muestra a analizar. El formol fija el tejido para que no se descomponga y pueda conservarse. La mues- tra se remite a un anatomopatlogo, a quien se espe- cifican los datos del paciente, las caractersticas de la lesin y el posible diagnstico clnico. Otro medio de diagnstico es la citologa, que consiste en la toma de muestra mediante raspado de la lesin (lo que se llama frotis) y su colocacin en un por- taobjetos (pequea lmina de cristal), que puede visualizarse al microscopio. C La exodoncia Consiste en la extraccin de un diente. Puede realizarse sin llevar a cabo incisiones, o siguiendo los pasos des- critos. En el primer caso hablamos de exodoncia sim- ple, y en el segundo de exodoncia complicada o qui- rrgica. La exodoncia simple consta de las siguientes fases: Despegamiento de la enca: mediante esta medida se impide que la enca se desgarre y pro- duzca mayor sangrado. Se lleva a cabo con un sindesmotomo o un periostotomo, o con una simple sonda. Luxacin: consiste en la ruptura de las fibras del ligamento periodontal con el fin de favo- recer la movilizacin del diente. Se lleva a cabo con movimientos lentos de vestibular a lingual y, si la anatoma de las races lo per- mite, de rotacin. Se utilizan los botadores rectos y curvos, as como los frceps. En este ltimo caso, las valvas del instrumento deben colocarse muy prximas a la raz, siguiendo el eje del diente, y adaptndolas muy bien a ste (Fig. 13.27). 13 194 13. Medicina y ciruga oral 13.8. Procedimientos frecuentes en ciruga oral Fig. 13.26. Sutura del colgajo. Ejercicio Qu medios diagnsticos se pueden emplear para detectar lesiones de cncer oral? Puedes leer el texto correspondiente a este enlace: http://www2.mdanderson.org/depts/oncolog/sp/articles/04/ 4-apr/4-04-hc.html 8 Fig. 13.27. Movimientos durante la exodoncia. 13 195 Traccin: consiste en el progresivo movimiento del diente en su alveolo, hasta que se produce la salida del mismo. Puede realizarse con los instrumentos citados para la luxacin, adems del winter, en los molares inferiores. Legrado del alveolo: se realiza con una cucha- rilla de legrado, que elimina cualquier resto de tejido enfermo que quede en el interior del alve- olo, adems de favorecer el sangrado del mismo, lo cual estimula la llegada de defensas y de clulas que intervienen en la cicatrizacin. La exodoncia quirrgica se realiza en el caso de dien- tes muy destruidos o de difcil extraccin, o de races incluidas en el hueso. Tras una exodoncia, se coloca un grupo de gasas enro- lladas sobre el alveolo y se dice al paciente que las mantenga mordiendo durante un mnimo de media hora. Con ello, se favorece la correcta coagulacin. As mismo, debe darse una pauta al paciente, que se expone en la Unidad 15. D Los implantes dentales Se trata de estructuras artificiales que se colocan en contacto con el hueso para servir como pilar de la res- tauracin prottica de la arcada dentaria. Si bien exis- ten multitud de diseos y de lugares de colocacin, los que han sido pioneros y sirven de modelo son los implantes endoseos de tipo Branemark (Fig. 13.28). Su principio de utilizacin es el siguiente: El elemento principal con el que est confec- cionado es un material completamente biocom- patible: el titanio. Presenta un diseo adecuado para soportar las fuerzas masticatorias. Debe quedar totalmente integrado en el hueso, sin que exista tejido fibroso a su alrededor. Es lo que se denomina osteointegracin. Para con- seguirlo, suele ser conveniente que pase un tiempo desde la colocacin del implante dentro de su lecho seo hasta la confeccin de la pr- tesis que se apoyar sobre l. En la actualidad han surgido multitud de diseos de formas de implantes, desde el que tiene forma de tor- nillo hasta aquellos con forma cilndrica, como una bala. Adems del titanio, han aparecido nuevos materiales, como los cermicos, y los recubrimientos de hidroxiapatita, que son tiles en casos determi- nados. Para la seleccin de pacientes, es preciso realizar una historia clnica completa, con una exploracin minu- ciosa y la realizacin de pruebas complementarias. As, deben efectuarse analticas sanguneas para conocer el estado hematolgico y de minerales del paciente (cal- cio, fsforo), adems de un estudio radiolgico mediante panormica y tomografa computarizada. Estas ltimas pruebas se llevan a cabo para delimitar la cantidad de hueso que tenemos para colocar el implante. Respecto al tratamiento propiamente dicho, la pauta ms extendida consta de tres fases: Primera intervencin quirrgica: en ella se perfora el hueso para introducir los implantes, y luego se entierran stos por debajo de la mucosa, donde se les deja un periodo de varios meses. Con ello se consigue que pueda desarro- llarse tejido seo alrededor del implante y ste quede completamente unido a aqul (osteoin- tegracin). En este periodo de reposo el paciente porta una prtesis provisional que se 13. Medicina y ciruga oral 13.8. Procedimientos frecuentes en ciruga oral Fig. 13.28. Implante de titanio. soporta sobre la mucosa y no se apoya en la zona de los implantes. Segunda intervencin quirrgica: se realiza para poner al descubierto la superficie de los implantes y colocar el pilar que se adaptar a la futura prtesis. Confeccin de la prtesis definitiva, en fun- cin de cada caso. Cuando existe escasa cantidad de hueso para la suje- cin del implante, en especial en el maxilar, puede recurrirse a tcnicas quirrgicas para el aumento de hueso. As, en la zona de los molares superiores puede realizarse la elevacin del suelo del seno maxilar, con interposicin de injerto seo. Recientemente, se uti- liza cada vez ms el plasma rico en plaquetas, que es aquella fraccin del plasma del paciente que presenta mayor concentracin de plaquetas despus de haber sido sometido a centrifugacin en el laboratorio, en una centrifugadora diseada para este cometido espe- cial. Este plasma contiene factores de crecimiento que estimulan la cicatrizacin y la regeneracin de tejidos. Los implantes dentales requieren una gran higiene por parte del paciente, pues la unin del hueso y la enca al titanio es muy susceptible a la acumulacin de placa. Por ello, en sujetos con escasa higiene son fre- cuentes algunas complicaciones, entre las que desta- can la periimplantitis, que es una infeccin similar a la periodontitis, en la cual la enca y el hueso sufren un proceso destructivo y la prdida de hueso, con exposicin del implante. 13 196 13. Medicina y ciruga oral 13.8. Procedimientos frecuentes en ciruga oral 13 197 13. Medicina y ciruga oral Esquema conceptual Esquema conceptual Patologas Mucosa oral Infecciones de origen dentario: Granuloma periapical Flemn Fstula ... Quistes de los maxilares Retenciones dentarias Lesiones Candidiasis Liquen plano Leucoplasia Herpes Aftas ... Cncer oral Medicina y Ciruga Oral Tabaco y alcohol. Riesgo en lengua y suelo de boca. Bandeja Ciruga bsica: Bistur y hojas Periostotomo Separadores Pinzas mosquito Portaagujas ... Exodoncia: Frceps Botador recto Winter Cucharilla de legrado ... Acto quirrgico bsico: Incisin Despegamiento del colgajo Intervencin especfica Sutura Biopsia Exodoncia: Despegamiento de enca Luxacin Traccin Implantes osteointegrados: Doble fase quirrgica Procedimientos 13 198 13. Medicina y ciruga oral Actividades Actividades Completa la siguiente tabla, teniendo en cuenta las lesiones de la mucosa oral: Ordena los siguientes pasos: Despegamiento del colgajo. Anestesia local. Extraccin del quiste. Eliminacin de hueso. Incisin sobre mucosa. Sutura del colgajo. Completa las siguientes frases: El ................................ se utiliza para el despega- miento del ............................ La hoja de ............................ que ms se utiliza en ciruga oral es la n. ............... La ................................. pseudomembranosa cursa con placas blancas que se desprenden al raspado. La lesin cancerizable asociada al tabaco se denomina ................................... La ................................................. es el fenmeno por el que los ......................... de titanio quedan en contacto directo con el hueso. La propagacin de clulas tumorales a distancia se denomina .................................... Lee el siguiente texto sobre la colocacin de implan- tes tras la exodoncia: Un proceso inflamatorio periapical agudo es una con- traindicacin absoluta para la colocacin de implantes inmediatos. En discrepancias del dimetro alveolo- implante mayores a 5 mm, que dejarn la mayor parte del implante sin contacto seo, se puede plantear la regene- racin sea previa y la implantacin diferida. VENTAJAS Una de las ventajas que ofrecen los implantes inmediatos es disminuir la reabsorcin del proceso alveolar tras la exodon- cia, con mejores resultados funcionales y estticos. Otra ven- taja es acortar el tiempo de tratamiento, al no esperar los 6- 9 meses que tarda la cicatrizacin y neoformacin sea del lecho alveolar. Los pacientes aceptan esto de buena forma, adems se reduce la tensin psquica del paciente al supri- mir una nueva ciruga de implantacin. Debido a esto se con- sigue un mejor resultado psicolgico. Mantener la cortical vestibular permite una precisa colocacin del implante, mejora el perfil de emergencia de la restauracin protsica y adems conserva la morfologa de los tejidos blandos periim- plantarios, logrando mejores resultados esttico-protsicos. INCONVENIENTES Un inconveniente es la necesidad, con mayor frecuencia, de tcnicas de regeneracin tisular y promocin sea. El utili- zar injertos seos y/o membranas de barrera sobre el defecto creado por la discrepancia alveolo-implante, complica y encarece el tratamiento. La colocacin de membranas, por lo general, obliga a realizar colgajos de traslacin que las cubran, lo cual puede tener consecuencias adversas, como la desaparicin de las papilas interdentarias y la aparicin de mucositis periimplantaria sobre estos tejidos desplazados no queratinizados. La posibilidad de exposicin de la mem- brana y la infeccin subyacente ocasiona secuelas antiest- ticas, adems, pone en peligro la viabilidad del implante. Fuente: PEARROCHA M, URIBE R, BALAGUER J. Implantes inmediatos a la exodoncia. Situacin actual. Med Oral 2004; 9,234-242. En el enlace: http://www.medicinaoral.com/medoralfree/v9i2/medo- ralv9i2p120.pdf Qu aspecto negativo de la cicatrizacin tras una exo- doncia respalda el empleo de implantes inmediatos? A qu se refiere el texto cuando habla de tcnicas de regeneracin? 4 3 2 1 Lesin Liquen Afta Aspecto Placas blancas que se desprenden al raspado. Lesiones vesiculares en labio y mucosa. Placa blanca que no se desprende al raspado, sobre todo en mucosa yugal. 13 199 13. Medicina y ciruga oral Evaluacin final Evaluacin final El principal factor de riesgo del cncer oral es: a) Una dieta rica en carne. b) El tabaco. c) Las especias. d) Los colutorios. Cul de estas lesiones es ms frecuente en mu- jeres? a) La leucoplasia. b) La candidiasis. c) El liquen plano. d) La retencin de cordales. Cul de estas lesiones drena pus de forma activa? a) El granuloma periapical. b) El quiste periapical. c) El flemn. d) La fstula. Cul es el principal material para la fabricacin de implantes? a) La porcelana. b) La resina compuesta. c) El titanio. d) El cromo-cobalto. Cul de estas lesiones es frecuente en sujetos con VIH? a) La leucoplasia. b) La candidiasis oral. c) Las aftas. d) El liquen plano. Qu instrumento sirve para despegar el colgajo? a) El bistur. b) El periostotomo. c) El botador. d) El portaagujas. Cul de estos frceps sirve para las races supe- riores? a) El Winter. b) La bayoneta. c) El cuerno de vaca. d) El pico de loro La biopsia suele fijarse en: a) Formocresol. b) Glutaraldehdo. c) Formol. d) Suero salino. El fluconazol es un tipo de: a) Antiinflamatorio. b) Antifngico. c) Corticoide local. d) Analgsico. Cul de estos dientes est incluido con frecuen- cia? a) El 16. b) El 25. c) El 23. d) El 42. 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1