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Encyclopdie Mdico-Chirurgicale 37-906-A-10

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Criminologie et psychiatrie
M Bnzech P Le Bihan ML Bourgeois

Rsum. La dangerosit criminelle est souvent associe des troubles mentaux. Les tudes rcentes utilisant des instruments diagnostiques standardiss conrment les donnes anciennes. Le taux darrestations des patients sortant dinstitutions psychiatriques est signicativement plus lev. Les personnes incarcres souffrent davantage de troubles mentaux que la population gnrale. Les troubles psychotiques, en particulier schizophrnie, ides dlirantes et hallucinations, le trouble de la personnalit antisociale, les addictions augmentent le risque de commettre un homicide. Les tudes pidmiologiques dans la population gnrale conrment que divers troubles mentaux des axes I et II (DSM IV) accroissent nettement la prvalence du comportement violent. Plus la comorbidit psychiatrique est leve, plus les risques de conduite agressive et de suicide sont importants. Les troubles mentaux gnrateurs dactes criminels, ainsi que les principales catgories dinfractions mdicolgales sont rapidement dcrits. Enn, les bases psychobiologiques des comportements violents, en particulier la dysrgulation srotoninergique, commencent tre lucides.
2002 Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS. Tous droits rservs.

Mots-cls : criminologie, psychiatrie, dangerosit, dtenu, comorbidit psychiatrique, crime, facteurs de risques criminels, agressions sexuelles.

Introduction
La criminologie peut tre dnie comme ltude scientique du crime et du criminel. Elle vise comprendre et expliquer le phnomne criminel. Elle est principalement ne au XIXe sicle avec les travaux de lcole positiviste italienne. Cette science se situe linterface de plusieurs disciplines : droit pnal, sociologie, mdecine lgale, psychiatrie, psychologie, neurobiologie, gntique... Le Code pnal de 1810, envisageant dans son article 64 lirresponsabilit des malades mentaux, a officiellement donn naissance lexpertise psychiatrique pnale. Les personnes reconnues irresponsables en raison de leur alination mentale passaient du champ judiciaire au champ mdical. La psychiatrie, avec la loi du 30 juin 1838 sur linternement des alins, est ne prcisment dans ce contexte puisquil sagissait non plus de punir, mais de soigner. En fait, les points de contact entre psychiatrie et droit se sont multiplis depuis cette poque, mais nous nous limiterons ici lapproche psychopathologique du phnomne criminel. Prcisons que cet article a t rdig dans un esprit essentiellement scientique, pragmatique et actuel. Il omet volontairement les considrations psychodynamiques incertaines et inoprantes qui encombrent nombre de travaux sur le sujet.

tudes pidmiologiques
Lexistence dune relation entre pathologie mentale et violence est connue depuis longtemps dans le grand public [5, 80]. Les lgislations de la plupart des pays du monde reconnaissent dailleurs cette association. Limage du fou commettant un crime violent sans raison apparente est largement entretenue par les mdias qui reprennent quelques faits divers spectaculaires. Cependant, jusqu rcemment, beaucoup dauteurs nacceptaient pas le fait quil puisse exister une corrlation positive entre violence et troubles mentaux, argumentant que lutilisation de groupes contrles statistiquement appropris pour les variables sociodmographiques faisait disparatre ce lien apparent [80] . Depuis que les mthodes pidmiologiques ont progress, des donnes rcentes, plus ables et scientiquement valides, sur une association possible entre violence et maladie mentale ont t tablies. Les vidences se sont ainsi accumules que les personnes prsentant des troubles mentaux ont une augmentation du risque de criminalit et plus particulirement de criminalit violente.
PRVALENCE DES COMPORTEMENTS VIOLENTS OU CRIMINELS CHEZ LES MALADES MENTAUX

Michel Bnzech : Professeur associ de droit priv, praticien hospitalier, chef de service, service mdicopsychologique rgional, maison darrt de Bordeaux-Gradignan, BP 109, 33173 Gradignan cedex, France. Patrick Le Bihan : Praticien hospitalier, unit pour malades difficiles, centre hospitalier, 33410 Cadillac, France. Marc-Louis Bourgeois : Professeur, universit Victor Sgalen Bordeaux 2, IPSO, institut Pitres et Rgis, centre hospitalier Charles Perrens, 121, rue de la Bchade, 33076 Bordeaux cedex, France.

Plusieurs recherches de suivi de malades aprs leur sortie de services de psychiatrie ont t menes rcemment, notamment aux tats-Unis et dans les pays scandinaves. Ces travaux ont montr de faon concordante que, toute proportion garde, davantage de ces patients sont auteurs dinfractions par rapport aux personnes ne prsentant pas de troubles mentaux et vivant dans le mme environnement [68]. Link et al [68], dans une revue de la littrature portant sur 13 tudes, mettent ainsi en vidence un risque darrestation trois fois suprieur celui de la population gnrale. Ces recherches montrent en outre des taux levs de comportements violents [68, 88]. De surcrot, la frquence des actes violents envers

Toute rfrence cet article doit porter la mention : Bnzech M, Le Bihan P et Bourgeois ML. Criminologie et psychiatrie. Encycl Md Chir (Editions Scientiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs), Psychiatrie, 37-906-A-10, 2002, 15 p.

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autrui commis par des malades mentaux dans les 2 semaines prcdant leur hospitalisation varie de 10 40 % selon les tudes [30, 80, 84, 123] . De 25 30 % des malades hommes, prsentant au moins un antcdent de violence, commettent un nouvel acte de violence dans lanne qui suit leur sortie de lhpital [56, 57]. Labus dalcool ou de substances parat tre davantage associ une plus grande frquence darrestations sur la vie entire que lexistence dune schizophrnie, dun trouble de la personnalit ou dun trouble affectif majeur [53]. Pour Harry et Steadman, le seul prdicteur valable pour larrestation dans lanne reste toutefois le diagnostic de personnalit antisociale [48]. Des biais mthodologiques de slection sont cependant possibles dans cette catgorie dtudes, un comportement de violence tant notamment un critre dhospitalisation et le comportement inadapt des malades mentaux les exposant tre plus souvent arrts que les sujets normaux [80, 112] .
TUDES PORTANT SUR DES POPULATIONS DE DTENUS

PRVALENCE DES TROUBLES MENTAUX PARMI LES AUTEURS DHOMICIDES

Des travaux portant sur des chantillons reprsentatifs de dtenus aux tats-Unis et au Canada montrent une prvalence suprieure de troubles mentaux graves, comme la schizophrnie ou les troubles affectifs majeurs, par comparaison avec la population gnrale [51, 106, 107, 108] . La plupart de ces troubles psychiatriques majeurs taient prsents avant la priode dincarcration. Lamb et Weinberger [61], dans une revue rcente de la littrature internationale portant sur 110 tudes parues depuis 30 ans, mettent en vidence que 6 15 % des prvenus et 10 15 % des condamns prsentent des affections psychiatriques svres, aigus ou chroniques. La morbidit psychiatrique touche en ralit 25 60 % de la population pnale en fonction des tudes et de laccent mis sur les troubles de la personnalit [61, 71]. En considrant les pathologies graves, une des recherches rcentes parmi les plus compltes a t ralise par Teplin [106]. Elle concerne 728 hommes incarcrs aux tats-Unis et rvle que 6,4 % prsentaient une schizophrnie, un trouble bipolaire de lhumeur ou un trouble dpressif majeur. Cette tude a utilis le Diagnostic Interview Schedule (DIS) permettant ainsi une comparaison avec les donnes de lenqute Epidemiologic Catchment Area (ECA) [94] portant sur des chantillons de personnes dans la population gnrale. Dans cette recherche, la frquence de la schizophrnie apparat multiplie par trois, la dpression majeure par 3,5, la manie ou le trouble bipolaire par 14 chez les dtenus en comparaison avec la population gnrale. La prvalence de lensemble des troubles mentaux graves tait au moins deux trois fois plus leve chez les dtenus que dans la population gnrale [106]. Pour le seul diagnostic de psychose, les tudes varient entre 3 et 5 % de lensemble des dtenus, comme dans lenqute mene rcemment en France dans 26 SMPR par lassociation des secteurs de psychiatrie en milieu pnitentiaire [71]. Teplin et al [107], dans une tude longitudinale, montrent que les dtenus hommes prsentant des troubles mentaux svres (schizophrnie, trouble affectif majeur), des conduites addictives (alcool, drogues) ou une symptomatologie psychiatrique positive (dlire, hallucination) ont un risque de rcidive lev puisque 50 % dentre eux sont rincarcrs pour un acte criminel au cours des 6 annes suivantes. Ce risque en cas de symptomatologie psychotique (dlire, hallucinations) apparat lgrement suprieur en matire de crimes violents. La prvalence des troubles mentaux chez les femmes incarcres est galement importante considrer. Dans un chantillon non slectionn de 1 272 femmes dtenues, respectivement 80 et 70 % runissaient les critres dun trouble psychiatrique sur la vie entire ou au cours des 6 derniers mois [108]. Lensemble des troubles tait signicativement plus frquent que dans la population gnrale de ltude ECA, lexception de la schizophrnie et du trouble panique.
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Les recherches, essentiellement scandinaves, montrent un oddsratio (OR) relativement lev, en particulier pour la schizophrnie, la personnalit antisociale et lalcoolisme parmi les meurtriers [34, 35, 39, 110, 111] . Du fait quen Finlande, environ 95 % des homicides sont lucids et que les auteurs dhomicides sont soumis une valuation de psychiatrie lgale intensive et approfondie, il a t possible dexaminer les donnes de 693 des 994 meurtriers rpertoris sur une priode de 8 ans [34]. La prvalence des troubles psychiatriques lors de lacte criminel a t utilise pour calculer les OR pour laugmentation statistique du risque associ certains troubles mentaux spciques par comparaison avec la population gnrale. Lexistence dune schizophrnie augmente lOR de violence homicide de huit fois chez les hommes et de six fois et demie chez les femmes. Les auteurs prcisent cependant que tous les schizophrnes ne devraient pas tre considrs comme dangereux, seuls les sujets paranodes avec abus de substances prsentant un risque de violence lev. Une personnalit antisociale ou un alcoolisme augmentent cet OR de plus de dix fois chez les hommes. Le risque apparat galement considrablement plus important, jusqu 40 ou 50 fois suprieur, pour les femmes souffrant dalcoolisme ou dune personnalit antisociale. Les comportements homicides, dans un pays prsentant un taux de criminalit relativement bas, montrent ainsi une association statistiquement signicative avec plusieurs catgories de troubles mentaux selon les critres du DSM III-R [3]. La prvalence de la schizophrnie chez les auteurs dhomicide est relativement importante, entre 8 et 15 %, dans une revue de cinq tudes rcentes [105]. Gottlieb et al [39] retrouvent une proportion plus forte en recensant lensemble des homicides survenus entre 1955 et 1983 Copenhague. Ils mettent en vidence que 23 % des crimes taient le fait de psychotiques (schizophrnes et dprims), la plupart des victimes appartenant la mme famille, contrairement aux homicides commis par des sujets indemnes de psychose.
TUDES PIDMIOLOGIQUES EN POPULATION GNRALE

Les recherches dans des chantillons de population gnrale sont particulirement intressantes puisquelles vitent la plupart des biais de slection ou de traitement lis une hospitalisation [80]. Ltude de Swanson et al [102] reprend les donnes de trois sites de ltude ECA [94] portant sur des chantillons reprsentatifs de plus de 10 000 personnes values par lentretien structur (Diagnostic Interview Schedule) du DSM III [3]. Cette tude montre que, en comparaison avec les personnes nayant pas de diagnostic de trouble mental, la prvalence de la violence est cinq fois plus leve pour les individus recevant un diagnostic sur laxe I. Les prvalences des comportements de violence dans lanne coule pour les personnes atteintes dune schizophrnie, dune dpression majeure, dune manie ou dun trouble bipolaire apparaissent remarquablement proches les unes des autres dans ces groupes diagnostiques (10 12 %), suprieures celles des sujets indemnes de troubles (2 %). La prvalence apparat douze fois plus importante pour les sujets prsentant un abus dalcool (24,6 %), et seize fois suprieure pour ceux abusant de substances (34,7 %), mme aprs contrle des facteurs sociodmographiques [102]. Link et al [68] ont compar le taux darrestations et de violences autorapportes sur une priode de 5 ans dans un chantillon de prs de 400 sujets adultes, sans antcdents dhospitalisation ou de consultation psychiatrique, avec le taux de violence dans des chantillons de malades mentaux hospitaliss ou ambulatoires. Un grand nombre de facteurs a t contrl, en particulier le niveau socioconomique, les donnes dmographiques et ethniques ou le taux dhomicides dans la communaut. Bien que certains facteurs dmographiques comme le sexe masculin, un bas niveau dducation ou le fait de rsider dans une rgion ayant un taux dhomicide lev soient corrls au risque de commettre un acte violent, le groupe des patients tait davantage risque que celui des

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non-patients. Lorsque la prsence de symptmes psychotiques tait contrle (exclusion des personnes aux ides psychotiques des deux groupes), plus aucune diffrence ntait observe pour les antcdents de comportements violents rcents entre malades et non-malades. Ce rsultat se maintenait mme aprs contrle des donnes concernant labus dalcool ou de substances (exclusion des toxicomanes des deux groupes). En conclusion, la diffrence dans les taux de violence entre malades mentaux et sujets nayant jamais consult est lie la prsence de symptmes psychotiques.
TUDES PORTANT SUR DES COHORTES DE NAISSANCES

Pour examiner la relation entre pathologie mentale et crime, la mthode de recherche prsentant le moins de faiblesses mthodologiques est de raliser des tudes longitudinales prospectives de cohortes de naissances non slectionnes. Lexistence de registres centraliss, rassemblant lensemble des donnes des dossiers criminels et des dossiers dhospitalisation psychiatrique, a permis dans les pays scandinaves des tudes de prvalence de la criminalit. Une tude de rfrence a t ralise en Sude sur les 15 117 personnes nes Stockholm en 1953 et suivies jusqu lge de 30 ans [50]. Dans ce follow-up sur 30 ans, lassociation entre troubles mentaux et criminalit tait tudie en utilisant pour la premire fois un chantillon de grande taille, exhaustif, et des mthodes statistiques et pidmiologiques prcises permettant de calculer les risques relatifs avec intervalle de conance pour chaque groupe diagnostique. Les hommes prsentant un trouble mental majeur avaient un risque multipli par deux et demi dtre recenss pour une infraction criminelle et par quatre pour une infraction violente par rapport aux hommes sans maladie psychiatrique ni dcience intellectuelle. Les femmes souffrant dun trouble mental majeur avaient un risque cinq fois suprieur dtre condamnes en comparaison avec les femmes indemnes de trouble mental majeur ou de dcience intellectuelle, le risque dune condamnation pour une infraction violente tant vingt-sept fois suprieur. Il est noter que le comportement criminel des sujets dveloppant ultrieurement un trouble psychiatrique majeur apparaissait souvent ds la prime adolescence, bien avant que la maladie ne soit diagnostique. Les hommes prsentant un abus ou une dpendance une ou plusieurs substances avaient un risque quinze fois suprieur dinfractions violentes que les hommes sans trouble mental ni dcience intellectuelle, ce taux slevant cinquante-quatre pour les femmes. Les personnes de ltude ayant t condamnes pour un crime avaient galement, de faon signicative, davantage dantcdents dabus de substances dans lenfance. La comorbidit est importante souligner puisque parmi les auteurs dinfractions criminelles prsentant un trouble mental majeur, respectivement 48,7 et 42,9 % des hommes et des femmes avaient galement un diagnostic secondaire dabus et/ou de dpendance lalcool ou dautres substances [50]. Dans la plus importante cohorte de naissances mene ce jour, soit 324 401 individus suivis au Danemark jusqu lge de 43 ans (ie. au-del de la tranche dge o le risque est le plus lev aussi bien pour la violence que pour les troubles mentaux les plus graves), les personnes ayant des antcdents dhospitalisation psychiatrique avaient de trois onze fois plus de probabilit davoir t reconnues coupables dun crime que les personnes jamais hospitalises. Presque tous les groupes diagnostiques taient associs cette augmentation du risque et pour tous les types dinfractions criminelles, que celles-ci soient violentes on non [52]. Un autre travail scandinave [112] sest intress ltude du risque relatif de comportement criminel associ des troubles mentaux spciques selon la classication du DSM-III-R [3]. Cette tude, portant sur une cohorte de naissances non slectionnes de 12 058 sujets ns en 1966 dans le nord de la Finlande, a t mene de faon prospective avec suivi jusqu lge de 26 ans. Parmi les 503 hommes ayant commis une infraction, 116 (23 %) avaient un diagnostic psychiatrique, un trouble mental majeur tant recens dans 27 cas

(5,4 %). Les OR taient respectivement de 3,1 pour les patients schizophrnes, 5,1 pour les troubles schizoaffectifs, 6,3 pour les troubles de lhumeur avec symptmes psychotiques ou pour les paranoas et autres psychoses, 42,2 pour les troubles mentaux organiques. Tous les sujets avec un diagnostic de trouble organique et ayant commis une infraction prsentaient des psychoses induites par lalcool et taient en ralit alcooliques. La comparaison des OR pour les infractions violentes et pour lensemble des infractions suggrait une association de la schizophrnie (OR = 7) et des troubles de lhumeur avec symptmes psychotiques (OR = 8,8) un risque major dinfractions violentes. La prvalence la plus leve dinfractions tait observe pour les hommes prsentant des psychoses induites par lalcool ou les schizophrnes avec abus dalcool, plus de la moiti des schizophrnes dlinquants ayant de fait galement un problme dalcool. Le risque dinfraction criminelle tait quatre fois suprieur pour les hommes schizophrnes avec abus dalcool versus les hommes schizophrnes sans abus dalcool. Sept pour cent des sujets ayant commis un crime violent avaient un diagnostic de psychose. Les hommes schizophrnes avaient un risque modrment lev pour les infractions violentes, mais le risque pour les autres catgories de crimes ntait pas signicativement augment. Dans cette tude, les OR pour les comportements criminels ont pu tre ajusts en fonction des variables concernant le statut socioconomique de la famille dans lenfance. Ils se sont avrs tre comparables ou lgrement infrieurs aux OR bruts pour lensemble des troubles mentaux majeurs, lexception des schizophrnies et des troubles de lhumeur avec symptmes psychotiques, en ce qui concerne les infractions violentes. Le risque criminel apparat donc signicativement plus important pour les sujets souffrant de troubles psychotiques, le risque le plus lev de comportements violents tant associ des psychoses induites par lalcool et des schizophrnies avec abus de substances. Les auteurs de cette recherche insistent sur le rle de lalcool, les effets de la comorbidit avec labus dalcool devant ncessairement tre pris en compte avant de conclure sur une association entre troubles mentaux majeurs et comportements criminels [112].
PRVALENCE DES AGRESSIONS CRIMINELLES CHEZ LES PATIENTS PSYCHIATRIQUES AMBULATOIRES

Une tude de la prvalence des comportements violents chez les malades mentaux ambulatoires a t ralise par Asnis et al [5]. Parmi 517 des malades ayant rempli des instruments dautovaluation, la prvalence des ides et tentatives dhomicides tait respectivement de 22 et 4 %, ce dernier chiffre tant comparable celui 3 % retrouv dans une tude prcdente [104]. Dans cette recherche, les ides et comportements homicides napparaissent pas associs de faon spcique certaines catgories diagnostiques particulires, labus dalcool ou de substances et la schizophrnie tant cependant davantage reprsents. Lintensit des symptmes valus par la Symptom Checklist-90-R (SCL-90-R) est apparue comme un facteur plus important pour les patients tendances homicides, spcialement en ce qui concerne lhostilit, lidation paranode et la sensitivit interpersonnelle (sentiment dinadquation et dinfriorit). Ces patients avaient des scores notamment levs sur lchelle dhostilit (agressivit, irritabilit, rage et ressentiment). La prdictivit dun comportement homicide apparaissait ainsi mieux assure par une approche dimensionnelle que catgorielle.
CONCLUSION DES TUDES PIDMIOLOGIQUES

Lensemble de ces travaux suggre donc lexistence dune relation positive entre trouble mental majeur, comorbidit psychiatrique et criminalit, association apparaissant dautant plus forte quil sagit dun homme schizophrne avec un diagnostic dabus ou de dpendance une substance, en particulier lalcool, et davantage pour les crimes violents que non violents [5, 17, 23]. Il est cependant ncessaire de souligner que la violence nintresse pas tous les patients et que la criminalit des malades mentaux ne reprsente quune faible proportion de la criminalit gnrale [1, 102, 105]. Swanson
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Prdicteurs lis ltat mental Les prdicteurs sont : immaturit psychologique, intellectuelle et morale ; mentalisation et verbalisation dcientes ; introspection difficile ; incapacit communiquer avec autrui ; caractre extraverti avec anxit ; personnalit psychopathique-limite ; troubles psychotiques ; conduites addictives ; impulsivit pathologique, perte de contrle ; automutilations ;

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et al [ 1 0 2 ] , tout en constatant la frquence suprieure de comportements de violence en cas de troubles psychiatriques, soulignent que la criminalit des personnes prsentant des troubles schizophrniques ne reprsente que 3 % de la violence en gnral, lalcoolisme tant responsable lui seul de davantage de violences que les autres troubles mentaux runis. En France, sur 2000 homicides environ chaque anne, seule une centaine (5 %) est en ralit le fait de personnes souffrant dune pathologie mentale grave, psychose schizophrnique ou paranoaque dans la moiti des cas [1].

Dangerosit
Nous en proposons la dnition suivante : tat, situation ou action dans lesquels une personne ou un groupe de personnes font courir autrui ou aux biens un risque important de violence, de dommage ou de destruction [17]. La dangerosit peut se rencontrer dans toutes les pathologies. Elle est volutive, transitoire ou durable, imminente parfois, uctuant frquemment avec le temps et les circonstances. Le risque peut tre auto- et/ou htroagressif. La valeur scientique de cette notion de dangerosit est parfois conteste, lensemble des tudes de mthodologie satisfaisante concluant la faible valeur prdictive de ce concept. Le passage lacte survient dans un contexte situationnel donn, un moment particulier, intressant un agresseur et une victime donns. Laccent est mis actuellement sur linteraction dun sujet et dun environnement, la dangerosit devant tre considre en termes de dynamique de dangerosit particulire [99]. Pour une personne nouveau confronte une situation dans laquelle elle est passe lacte, le risque de rcidive est plus important.

fantasmes dviants agressifs, sexuels, incendiaires, sadiques ; comportement imprvisible, irrationnel ; colre, hostilit ou ressentiment chroniques ; gosme, absence de compassion, inaffectivit ; hypermotivit, instabilit motionnelle ; fanatisme politique, religieux. Prdicteurs lis au mode de vie et aux attitudes sociales Ce sont : inadaptation sociofamiliale ; absence demploi ; marginalit, toxicomanie, prostitution ; port darme, accs des instruments de violence ; conduite automobile dangereuse, autres conduites risques ; frquentation des dlinquants ; attitude de victime, vcu dinjustice, critique de la socit ; ngation ou minimisation des actes violents passs. Prdicteurs lis la situation prcriminelle Ce sont : situation de crise ; tat de stress ; apparition dun tat dpressif ; ides de suicide ou dhomicide ; abus dalcool et de stupants ; activit et intensit des symptmes psychiatriques ; pisode fcond dlirant ; forte intentionnalit de faire mal ; plan concret dagression. Prdicteurs lis la victime virtuelle Les prdicteurs sont : proximit affective et gographique de la victime ; menaces de mort lendroit de la victime ; dsignation nominale dun perscuteur ; victime hostile, provocatrice, dpendante, imprudente, jeune, de sexe fminin, handicape, malade mentale, prive de libert. Prdicteurs lis la prise en charge Il sagit : dchec rpt des tentatives de rinsertion ; dabsence de projets davenir ralistes ;

Facteurs de risque criminel


Certaines variables en relation avec la dangerosit pour autrui sont frquemment mises en vidence dans les travaux portant sur la violence et le risque de rcidive [12, 17, 19, 37, 47, 81, 85, 87, 99]. En France, il est habituel de diffrencier les facteurs de dangerosit psychiatrique de ceux proprement criminognes (dangerosit criminologique). Les relations statistiques entre trouble mental et crime violent rendent cette dichotomie volontiers arbitraire et peu pragmatique en pratique mdicolgale. Outre lge 15 30 ans et le sexe masculin, nous classerons ici lensemble de ces indicateurs pronostiques selon un plan diffrent, plus adapt lvaluation dun individu susceptible de commettre une agression contre autrui ou de rcidiver. Prdicteurs lis lenfance du sujet Les prdicteurs sont : milieu familial bris et abusif ; brutalits parentales, vnements traumatiques ; perte prcoce dun parent ; ducation froide, hostile, permissive ; manque de supervision des parents ; placements familiaux ou institutionnels ; tendances incendiaires, nursie et cruaut envers les animaux ; chec scolaire. Prdicteurs lis aux antcdents criminels Ce sont : prcocit de la dlinquance violente ; multiplicit et gravit des infractions ; condamnations pour violences physiques ou sexuelles ; non-lieux pour troubles mentaux.
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Tableau I. Facteurs du HCR-20 (Webster et al, 1997) [121].


Historiques (pass)
H1. Violence antrieure H2. Premier acte de violence commis durant la jeunesse H3. Instabilit des relations intimes H4. Problmes demploi H5. Problmes de toxicomanie H6. Maladie mentale grave H7. Psychopathie H8. Inadaptation durant la jeunesse H9. Troubles de la personnalit H10. chec antrieur de la surveillance

Cliniques (prsent)
C1. Introspection difficile C2. Attitudes ngatives

Gestion du risque (futur)


R1. Plans irralisables R2. Exposition des facteurs dstabilisants R3. Manque de soutien personnel R4. Inobservance des mesures curatives R5. Stress

C3. Symptmes actifs de maladie mentale grave C4. Impulsivit C5. Rsistance au traitement

Rcemment, Hare et al [46] ont labor la Revised Psychopathy Checklist (PCL-R) trs utilise actuellement dans les pays anglosaxons et au Canada. Le PCL-R comporte deux facteurs : un facteur 1 concernant les aspects relationnels : gocentrisme, manipulation, rudesse, absence de remords (caractristique psychopathique nuclaire) ; le facteur 2 concerne limpulsivit, linstabilit et un style de vie marqu par lirresponsabilit. Des scores levs au PCL-R sont corrls avec un rcidivisme important dagressions violentes [47, 85]. Il existe une traduction franaise : lchelle de psychopathie de Hare [85]. La prdiction de la violence par les cliniciens se traduit cependant par une proportion importante 65 86 % de faux positifs avec une surestimation du risque individuel, ce qui pose dvidents problmes thiques [56, 80] . Une voie de recherche intressante pourrait tre ltude des facteurs protecteurs de la rcidive en sintressant aux dlinquants ne rcidivant pas.

Approche clinique
La dmarche consistant concevoir un crime uniquement partir de la psychopathologie de son auteur et du diagnostic est certainement rductrice [99]. Si les crimes commis par les malades mentaux sinscrivent dans une dynamique criminogne propre au patient processus plus ou moins long jalonn de drames existentiels et de situations frustrantes ltude dun passage lacte criminel doit prendre en considration les facteurs situationnels ainsi que ceux lis la victime. Comme nous lavons vu, la comorbidit est galement importante considrer [23, 102]. Dans ltude de Swanson et al [102], mene avec une mthode rigoureuse, la frquence de la violence augmente avec le nombre de diagnostics catgoriels pour un mme patient. Cette comorbidit, quelle soit diagnostique catgorielle ou dimensionnelle, augmente considrablement le risque de violence, dhtro- et/ou autoagression [5, 23, 102]. La comorbidit entre un trouble mental (schizophrnie) et un abus de substances est particulirement associe un risque accru de comportement violent [50, 102, 112, 120] . Une comorbidit avec des pathologies neurologiques ou mdicales est galement possible, leur recherche devant faire partie du bilan organique systmatique, comme dailleurs les examens de laboratoire [23, 65, 103]. Les facteurs organiques pouvant tre associs lagressivit violente et impulsive sont les dmences, la maladie de Huntington, le syndrome psychoorganique, les lsions crbrales, le syndrome de Korsakoff, certaines dciences intellectuelles, plus exceptionnellement, une hypoglycmie ou une hyperthyrodie [23, 103]. Lapproche diagnostique catgorielle en psychopathologie est actuellement complte par une approche dimensionnelle, transnosographique [23]. En effet, lapproche catgorielle seule est insuffisante la comprhension des mcanismes conduisant un patient commettre un acte violent. La plupart des patients pour qui le mme diagnostic est pos ne passent en ralit jamais lacte. Limpulsivit est une dimension intressante en matire de comportements violents et criminels dans lapprciation du risque de rcidive [23, 31, 99]. Elle peut tre dnie comme une tendance laction avant la rexion, tendance saccompagnant dun manque danticipation ou dune mauvaise estimation des consquences avec facilit du recours au passage lacte [10]. On peut en rapprocher lincapacit diffrer un comportement, contrler ses motions sexuelles et agressives, la recherche de la nouveaut, lincapacit retarder une rcompense [10]. Limpulsivit est parfois considre comme un temprament lorsque cette dernire notion est comprise comme un trait biologiquement dtermin, un dysfonctionnement srotoninergique et une vulnrabilit hrditaire tant souvent voqus. Elle pourrait tre la cible privilgie de certains traitements srotoninergiques. Cest une dimension frquente dans des entits nosographiques varies : psychoses, troubles bipolaires, personnalit antisociale ou borderline, abus de substances, paraphilies, pathologies crbrales organiques, troubles des conduites, troubles du contrle des impulsions, trouble dcitaire de lattention avec hyperactivit chez lenfant [10, 54]. Lapproche psychomtrique permet une mesure
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dattitude ngative lgard des interventions ; du manque de rfrents mdical et social ; de mauvaises relations avec lentourage personnel et soignant ; dabsence, refus, inefficacit du traitement psychiatrique. Lanalyse de ces prdicteurs et leur association peuvent donner une bonne indication de limportance du risque statistique thorique de passage lacte violent et de rcidive. Le reste est affaire dlments circonstanciels, situationnels ou tenant la nature et lattitude de la future victime. Parmi ces prdicteurs de dangerosit, les traumatismes physiques et sexuels dans lenfance, la dlinquance prcoce, lchec scolaire, limmaturit, linadaptation professionnelle, les conduites addictives et les troubles mentaux tiennent une place importante. Le meilleur indicateur du risque de rcidive criminelle reste cependant la frquence et le type des antcdents judiciaires, la probabilit quune personne commette des actes de violence tant considrablement plus forte si celle-ci a dj t violente par le pass. Les troubles des conduites dans lenfance, le trouble dcitaire de lattention avec hyperactivit exposent un risque plus lev de comportements antisociaux graves ou criminels ladolescence et lge adulte [60, 98]. Malgr lintrt clinique et pidmiologique de ces paramtres corrls la dangerosit et la rcidive, il nous faut insister sur lincertitude du pronostic dun passage lacte violent. Les prvisions doivent en effet laisser une place linattendu en matire dactivits humaines et aux circonstances, ces dernires tant une variable alatoire, un lment conjoncturel. Il est cependant possible de prvoir quun individu se trouve dans une situation risque de violence, surtout si ses antcdents sont connus. Lestimation de la probabilit dune violence ultrieure passe par lutilisation dinstruments ou de guides permettant au praticien de ne rien oublier dessentiel et compltant les donnes objectives et subjectives de lexamen clinique. Ces instruments statistiques dvaluation du risque ont bien entendu leurs limites [23]. Plusieurs tests et chelles ont t proposs mais le protocole dvaluation HCR-20 parat avoir actuellement la faveur de la majorit des professionnels, en particulier au Canada (tableau I). Les principaux prdicteurs de rcidive gnrale ont t rsums rcemment dans une importante mta-analyse [37]. Les facteurs statiques sont par ordre dimportance dcroissante les antcdents criminels, lge, les mthodes dducation parentale, les antcdents de comportement antisocial dans lenfance ou ladolescence, lethnicit, la structure familiale, le sexe masculin, le fonctionnement intellectuel, le statut socioconomique. Les facteurs dynamiques sont lexistence dune personnalit antisociale, la frquentation des dlinquants, les comportements antisociaux, un conit interpersonnel, labsence de russite sociale, labus de substances, la dtresse personnelle [37].

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de limpulsivit par des chelles dimensionnelles comme la Barratt Impulsiveness Scale [7] , la Buss-Durkee Hostility Inventory [54] valuant colre et hostilit, lOvert Agression Scale [125] valuant les comportements agressifs ou lchelle dimpulsivit de Lecrubier et al (European Psychiatry, 1995, 10, 331-338). Elle doit cependant tre complte par dautres sources en raison du manque dinsight de ces patients et de possibles biais intentionnels dans les rponses. Ces chelles ne prdisent pas la violence mais peuvent tre utilises comme des mesures du changement dans le temps, particulirement aprs traitement. La dimension suicidaire est galement importante considrer. Asnis et al [5] ont soulign la frquence des ides et antcdents de tentatives dhomicides parmi les patients ambulatoires ainsi que les relations troites entre homicide et suicide. Dans leur tude, 91 % des auteurs de tentatives dhomicides avaient des antcdents de tentatives de suicides et 86 % des idations homicides saccompagnaient dides suicidaires. En dnitive, ltude de la personnalit, de traits dimensionnels comme limpulsivit, de symptmes actifs comme la prsence dhallucinations, dun dlire, dides suicidaires ou daccs de colre incontrlable est probablement plus intressante en matire de comportements violents que celle des catgories diagnostiques spciques [5, 68, 74, 99].
SCHIZOPHRNIE

Les schizophrnies sont considres comme les maladies mentales statistiquement les plus criminognes. Lindqvist et Allebeck [67] ont ralis une tude longitudinale sur une priode de 14 ans, portant sur 644 schizophrnes (critres DSM III) hospitaliss Stockholm et ns entre 1920 et 1959. Ce travail met en vidence un risque relatif dinfraction criminelle de 1,2 pour les hommes et de 2,2 pour les femmes par comparaison la population gnrale en Sude. Ces malades avaient commis quatre fois plus dinfractions violentes que la population gnrale. Une tude longitudinale portant sur des hommes schizophrnes Londres retrouve un rate-ratio 3,1 dinfractions violentes plus lev que les autres troubles mentaux [122]. En France, les schizophrnes reprsentent actuellement de 40 50 % des admissions en unit pour malades difficiles. Le passage lacte, en particulier homicide, inaugurant la maladie est classique. Il peut tre en fait un mode de rvlation de troubles anciens passs inaperus ou dissimuls par le malade et son entourage. Les violences envers les personnes concernent principalement les proches, les homicides tant commis de faon prfrentielle envers les parents. Plus rarement, il sagit de lagression dun inconnu. Lacte se caractrise classiquement par sa gravit, avec acharnement sur la victime, souvent au moyen dune arme blanche. Les formes paranodes et hbodophrniques sont frquemment en cause. Les thmes dlirants de perscution et dinuence avec ides demprise et de contrle idique sont les plus criminognes [69], ainsi que les dlires mystiques. Lagression peut tre soudaine, immotive, irrationnelle, sans signe annonciateur ou, linverse, survenir dans un contexte clinique bruyant au cours dune phase productive de la maladie. Labsence de culpabilit, la froideur et lindiffrence caractrisent parfois les crimes perptrs par les hbphrnes. Aucun dlit nest spcique de la maladie. Un schizophrne peut, par ailleurs, avoir un comportement violent en rapport avec un trouble de lhumeur, une intolrance aux frustrations, les effets secondaires de son traitement neuroleptique (akathisie) ou un abus de substances [99, 103]. Il peut galement commettre une infraction en toute conscience, de faon non lie directement sa pathologie. Les motivations de lacte rejoignent alors celles des dlinquants ordinaires : utilitaires ou en rapport avec des facteurs non psychiatriques. Notons la frquence des fantasmes agressifs et pervers chez les schizophrnes, auteurs non exceptionnels de violences sexuelles [11, 100].
PSYCHOSE PARANOAQUE

prjudice ou de perscution. Le malade se vit comme une victime, cherchant se faire justice. Le crime est considr comme juste et mrit, ayant valeur de chtiment et dexemple. Il peut apaiser momentanment la symptomatologie dlirante. Le mcanisme psychopathologique est la projection, le patient perscut tuant pour viter dtre lui-mme victime. La dangerosit est proportionnelle lhyperthymie, lexaltation passionnelle, mais galement la dpression. Pour le malade, lagression correspond une raction de lgitime dfense. Elle nest ainsi presque jamais suivie dun sentiment de regret ou de culpabilit. Les attitudes de lentourage, avec parfois drision ou hostilit, augmentent le risque dagressivit violente. Les infractions sont souvent graves et gnralement prcdes dagressions verbales ou physiques qui doivent faire redouter une escalade vers un passage lacte majeur. Les victimes sont le conjoint et/ou le rival dans le dlire de jalousie, le voisinage dans le dlire de relation, le ou les perscuteurs, le mdecin dans la rare hypocondrie dlirante. Les atteintes contre les biens consistent en dgradations ou coups de feu souvent perptrs de faon prpare et dissimule sur une priode volontiers prolonge. Les moments privilgis pour les troubles mdicolgaux du comportement sont les pisodes fconds du dlire, les priodes dalcoolisation et de dpression. Parmi les lments cliniques devant faire craindre une agression gurent la conviction dlirante inbranlable et lexistence dun perscuteur dsign.
PERSONNALITS PATHOLOGIQUES (TROUBLES DE LA PERSONNALIT AXE II)

Les dlires paranoaques ont une rputation classique de dangerosit. Le passage lacte est volontiers prmdit et organis, sinscrivant dans une dmarche paralogique de revendication, de
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Les personnalits antisociales et borderline sont les plus reprsentes dans les comportements dviants et antisociaux. Toutes les tudes montrent une prvalence de la personnalit antisociale en prison considrablement plus leve 60 % que dans la population gnrale (2 3 %) [82]. Les personnalits antisociales sont caractrises par lagressivit, limpulsivit, linstabilit, lintolrance la frustration, la tendance au passage lacte. Les antcdents de carences affectives dans lenfance sont frquents et saccompagnent du sentiment dtre victime de la socit avec dsir de revanche. Un mcanisme de dfense type de projection est souvent rencontr. Les comportements auto- et htroagressifs maillent la biographie de ces patients. Ils sont volontiers raliss de faon impulsive et sans prmditation, tant favoriss par labus dalcool ou de substances pour lesquels ces personnes ont une apptence particulire. Ces actes peuvent galement rsulter dune complication psychiatrique, spcialement un tat dlirant ou dpressif. Les atteintes contre les biens sont frquentes (vols, escroqueries, dgradations). Labsence de sens moral ou thique est signale, ces psychosociopathes nprouvant pas de culpabilit ou de remords, rejetant la responsabilit de leur violence sur la victime. Une tude de Coid [29], portant sur 260 sujets des deux sexes placs dans des hpitaux de scurit maximale en Grande-Bretagne aprs un comportement criminel majeur, retrouve une prvalence leve de troubles de la personnalit sur laxe II du DSM III, avec des diagnostics souvent multiples et associs des troubles de laxe I. Cette prvalence tait respectivement de 69 % pour la personnalit limite, 55 % pour la personnalit antisociale, 48 % pour la personnalit narcissique, 47 % pour la personnalit paranoaque, les autres troubles de la personnalit se situant entre 7 et 31 % [29]. Des meurtres de masse peuvent tre commis par des individus ayant des traits de personnalit paranoaque et/ou narcissique et se sentant offenss [75]. Stone [101] insiste pour que soit conserv le trouble personnalit sadique malgr sa disparition actuelle dans le DSM IV. Cet auteur a repris 297 biographies de meurtriers parues dans des ouvrages destins au grand public. Lanalyse de ces biographies lui a permis dtablir que 196 de ces sujets runissaient les critres de la personnalit sadique (71 % des hommes et 41 % des femmes). Parmi les tueurs en srie, 92 % recevaient un diagnostic de personnalit sadique et 96 % avaient un score signicativement lev lchelle de psychopathie de Hare. Le sadisme sexuel (critres DSM IV) tait

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retrouv chez 95 % des hommes meurtriers en srie. Les personnalits sadiques, antisociales et schizodes apparaissent comme une constellation frquente dans la population des auteurs dhomicides sexuels en srie [101].
DFICIENCE INTELLECTUELLE

De nombreux travaux statistiques rvlent que les populations de dlinquants incarcrs ont un quotient intellectuel moindre que les populations non dlinquantes. Des tudes longitudinales prospectives ont montr que les enfants possdant un QI infrieur la normale sont risque suprieur de dlinquance. Dans la recherche de Hodgins en 1992 [50], les hommes prsentant une dcience intellectuelle ont un risque trois fois plus lev dinfractions criminelles que les hommes indemnes de trouble mental et de dcience intellectuelle et un risque cinq fois suprieur dinfractions violentes. De mme, les femmes dcientes intellectuelles ont presque quatre fois plus de risque dinfractions que les femmes indemnes de trouble mental ou de dcience intellectuelle et vingtcinq fois plus de probabilit dinfractions violentes. La frquence de la dcience intellectuelle dans les actes de criminalit a cependant pu tre attribue des biais. Ces handicaps mentaux se font en effet plus facilement arrter et avouent facilement mme sils sont innocents. Davantage que le dcit intellectuel qui altre le discernement, les perturbations affectives sont au premier plan dans les troubles du comportement. La dcience intellectuelle peut galement tre associe une autre pathologie mentale (dlire, personnalit antisociale avec impulsivit, perversit, psychose infantile) ralisant une dcience mentale dysharmonique, ces troubles associs favorisant le passage lacte mdicolgal. Le rle de lhumiliation ou du sentiment dtre offens a t soulign avec une criminalit vengeresse par incendie ou homicide. Les violences envers les personnes peuvent tre des coups et blessures, un homicide pour un motif drisoire, absurde ou puril, une agression sexuelle. Les atteintes contre les biens consistent en dgradations, vols et incendies. Lalcoolisation, la participation un groupe favorisent la dlinquance. Il est souligner que le dcient intellectuel peut luimme tre victime des autres.
TROUBLES DE LHUMEUR

Les relations entre dpression et agressivit, ides de meurtre et de suicide sont dcrites depuis longtemps par les psychanalystes. La colre, lhostilit et lirritabilit sont frquentes dans les tats dpressifs unipolaires [36]. Dans ltude de Swanson et al (1990) [102], la proportion de dprims rapportant un comportement de violence dans lanne coule 12 % tait quivalente celle de sujets prsentant une schizophrnie ou un trouble schizophrniforme. Les ides et comportements homicides et suicides paraissent galement fortement corrls [5]. Les mouvements dpressifs et suicidaires semblent sinscrire parmi les meilleurs prdicteurs de dangerosit court terme, en particulier en cas dassociation une situation de crise existentielle (sparation de couple, pisode passionnel), une pathologie psychotique, un trouble de la personnalit, un abus dalcool ou de substances [12].

pisode maniaque
Dans laccs maniaque, les actes antisociaux sont de moindre gravit que dans la dpression : outrages, vols, escroqueries, grivleries, abus de conance, violences lgres, destructions dobjets, exhibitionnisme et gestes impudiques, conduite automobile dangereuse. Ces patients sont souvent victimes de dlits sexuels du fait de la libration instinctuelle au cours des accs. Les actes de violence physique envers autrui sont possibles si le maniaque est heurt de front ou se sent victime dune humiliation ou de moqueries auxquelles son comportement lexpose. Le sentiment de toute-puissance peut amener des affrontements avec les personnes reprsentant lautorit (policier, mdecin). La prmditation est classiquement absente du fait de la fuite des ides et de lagitation dsordonne favorisant peu les actes de violence labore. Les accs dhypomanie paraissent davantage pourvoyeurs de comportements violents que les pisodes maniaques francs [99]. Il en est de mme des tats mixtes. La prsence dides dlirantes (perscution), non congruentes lhumeur, augmente la dangerosit, dautant quil y a un perscuteur dsign. Lalcoolisation accrot la dangerosit. Laccs de manie furieuse avec violence extrme est classique mais rare.
PISODES PSYCHOTIQUES AIGUS

Dpression
Lhomicide altruiste du mlancolique sinscrivant dans un contexte de suicide largi ou tendu aux proches est classique quoique rare en pratique [116]. Les thmatiques dlirantes sont des ides de ruine, de culpabilit, de perscution, mystiques ou hypocondriaques. La prmditation avant le crime est habituelle et dissimule, comme pour le suicide. Lhomicide est essentiellement un licide ou un meurtre du conjoint. Plusieurs tudes rcentes rvlent une proportion relativement importante entre 16 et 28 % de pathologies dpressives avant les faits dans des sries dauteurs dhomicides ou dactes de violences graves [12] . Lassociation dlments dpressifs et dides dlirantes de nature paranode parat tre un facteur de risque homicide court terme chez les psychotiques. Il est probable que le potentiel criminogne de la dpression et des ides suicidaires est sous-estim par les cliniciens et dans les expertises [12, 96]. Le suicide ou sa tentative chez les meurtriers est un phnomne courant puisque sa frquence varie de 2 6 % aux tats-Unis jusqu 42 % au Danemark [75, 124]. Ces meurtres-suicides intressent surtout des criminels passionnels prsentant une jalousie pathologique, des mres dpressives auteurs de libricides, des pres de famille ou des couples gs et dprims souffrant daffections physiques invalidantes ou douloureuses, des meurtiers de masse [75]. La proportion de dprims dans les meurtres suivis de suicides est importante, allant de 36 75 % selon les tudes [63, 96, 124]. La frquence de la dpression est galement leve dans les pactes suicidaires, accord mutuel entre deux personnes dcidant de mourir ensemble, en particulier pour linstigateur du double suicide [25, 95].

Les classiques bouffes dlirantes et pisodes confusodlirants aigus se caractrisent par un vcu dlusoire intense avec bouleversement de la vie motionnelle et sentiment de dralisation, laltration de la conscience pouvant saccompagner dhallucinations visuelles effrayantes. Les thmes dlirants sont volontiers mystiques et/ou de perscution. Le patient peut commettre une agression en cherchant se dfendre contre ses perscuteurs imaginaires, sous lemprise dhallucinations auditives impratives ou dun syndrome dinuence lui intimant ou suggrant lordre de tuer. Le passage lacte est violent, soudain, impulsif et non prmdit. Les atteintes contre les biens consistent en dgradations, vols, incendies.
TROUBLES DU CONTRLE DES IMPULSIONS

Ces troubles se dnissent comme une incapacit rsister limpulsion ou la tentation de commettre un acte dangereux pour le sujet ou pour autrui. Le sujet prouve une sensation de soulagement ou de satisfaction lorsquil cde limpulsion. Parmi les catgories dnies dans le DSM IV [3] gurent le trouble explosif intermittent, la pyromanie, le jeu pathologique, la kleptomanie et le trouble du contrle des impulsions non spci. Les trois premiers sont retrouvs plus frquemment chez les hommes que chez les femmes. Parfois, des anomalies lectroencphalographiques ou des signes neurologiques discrets sont possibles. Lalcool diminue les capacits de contrle du patient par dsinhibition. Le diagnostic diffrentiel doit se faire avec une pilepsie temporale, un traumatisme crnien, une personnalit antisociale ou borderline, un trouble bipolaire (pisode maniaque), un trouble li une substance (alcool, drogues), une affection mdicale (trouble organique, tumeur crbrale, maladie dgnrative ou endocrinienne), une schizophrnie [3].
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37-906-A-10 DMENCE

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Les actes mdicolgaux dans la dmence sont relativement rares. Ils sont lis la dtrioration intellectuelle, la perte du jugement, lagressivit, les troubles du caractre, une complication psychiatrique. Des ides dlirantes de prjudice, de perscution et de jalousie peuvent tre associes. Il nexiste gnralement pas de prmditation, les infractions tant excutes avec maladresse et sans prcaution [99]. Il sagit de coups et blessures, dagressions sexuelles, de vols ou dgradations matrielles diverses. lexemple des dbiles mentaux et des maniaques, les personnes dmentes sont en ralit inniment plus souvent victimes quauteurs de dlits ou de crimes.
PILEPSIE

des cohortes de naissance non biaises ou des chantillons dauteurs dhomicides, des antcdents dabus de substances et dintoxication ont t retrouvs comme majorant le risque de comportement criminel, violent ou non [34, 35, 39, 50, 52]. Dans une rcente recherche mene en Finlande [ 3 5 ] sur 1 423 auteurs dhomicides, les schizophrnes avaient un risque relatif dhomicide respectivement de sept et cinq fois suprieur pour les hommes et les femmes non alcooliques en comparaison avec des sujets indemnes de troubles, ce risque slevant respectivement 17 et 80 fois plus en cas de diagnostic secondaire de trouble li lusage dalcool. Les mmes conclusions ressortissent de lanalyse des donnes de ltude ECA aux tats-Unis sur les comportements agressifs rapports par les sujets : les troubles mentaux majeurs augmentent la frquence de ces agressions, le risque saccentuant encore en cas dassociation un usage de substances [91, 102].

La maladie pileptique parat prdisposer lgrement la criminalit, la prvalence de lpilepsie paraissant plus leve en prison que dans la population gnrale. La forme temporale semble plus volontiers lorigine de comportements violents [33]. En ralit, il est ncessaire de ne pas sous-estimer limportance des troubles intellectuels et affectifs associs lpilepsie. La violence peut tre ainsi corrle des perturbations caractrielles intercritiques et une ventuelle dtrioration intellectuelle, le tout aggrav par un abus dalcool ou de substances. Les troubles mentaux, notamment dlirants, sont galement plus nombreux chez les pileptiques. Lagressivit est ainsi en relation avec lexistence de ces manifestations pathologiques associes plutt quavec la crise pileptique elle-mme.
DYSSOMNIES ET PARASOMNIES

Alcool
Lassociation entre alcool et crime violent a t dmontre de faon extensive [34, 39, 50, 52, 79, 112]. Lalcool favorise toutes les violences, en particulier domestiques. Les mcanismes invoqus sont une dsinhibition, limpulsivit, la perte de contrle. Les tats divresse aigu peuvent ainsi entraner un passage lacte mdicolgal pouvant aller jusqu lhomicide. Les varits cliniques divresses pathologiques violentes (excitomotrices en pratique), accompagnes damnsie conscutive, sont souvent en cause. Dans lalcoolisme chronique, les troubles du caractre ou la dtrioration intellectuelle peuvent galement favoriser un acte criminel. Lalcoolisme facilite galement lapparition de psychoses dlirantes chroniques thmes de perscution ou de jalousie. Le delirium tremens provoque parfois un passage lacte violent avec amnsie lacunaire et ide xe postonirique. Lalcoolisme favorise galement les agressions sexuelles intra- ou extrafamiliales. La prise dautres substances est parfois associe. Indpendamment de toute pathologie, lalcool est quelquefois consomm volontairement en faible quantit dans un but anxiolytique pour se donner le courage de passer lacte. Lassociation dune dpendance svre lalcool et dune personnalit antisociale augmente nettement le risque dhomicide [34]. De nombreux patients prsentant une personnalit antisociale ont galement un alcoolisme de type 2. Ce type dalcoolisme gntique se caractrise par un alcoolisme des parents de sexe masculin, un dbut prcoce avec consommation dalcools forts (avant lge de 25 ans), une faible dpendance, des comportements violents rpts en cas divresse [27].

Les violences pendant le sommeil sont rares. Elles peuvent survenir lors de la confusion qui suit un rveil soudain, au cours dun pisode de somnambulisme ou tre corrles au contenu dun rve angoissant [4, 49, 72]. Le rle des apnes du sommeil, dun abus dalcool a pu tre soulign. Certaines maladies neurologiques (dmence, maladie de Parkinson, atrophie olivo-ponto-crbelleuse) peuvent favoriser des agressions pendant une phase de sommeil paradoxal [4] . Le diagnostic de ces parasomnies ncessite un enregistrement polygraphique du sommeil. Elles sont diffrencier des actes de violence accomplis en pleine conscience aprs une longue rumination au cours dune insomnie nocturne favorisant angoisse et dsinhibition.
TROUBLES ANXIEUX

Les troubles nvrotiques sont rarement lorigine dun passage lacte mdicolgal grave. Ce dernier est alors classiquement associ une dimension de souffrance avec culpabilit et recherche inconsciente dune punition. Des ides obsdantes ou des obsessions impulsives concernant un acte dagressivit envers autrui ne sont pas rares. Lobsessionnel compulsif ne ralise cependant quexceptionnellement un tel acte lors dune dynamique dpuisement psychique aprs lutte intrieure incessante avec symptomatologie dpressive. De fausses htro-accusations dagressions sexuelles sont classiquement dcrites dans lhystrie.
CONDUITES ADDICTIVES

Abus de substances
De nombreuses tudes montrent une association entre abus de substances psychoactives et criminalit [34, 35, 39, 50, 102, 112] . La toxicomanie est particulirement frquente parmi les dlinquants incarcrs. Labus de substances et la dpendance peuvent tre lorigine dune dlinquance conomique ou utilitaire par besoin de se procurer le ou les produits : vols saccompagnant de violences, recours la prostitution. Certaines substances entranent des manifestations psychiatriques favorisant des comportements criminels ou violents [93]. Un effet confusiogne peut tre observ avec de nombreux produits, particulirement avec lassociation cannabis-alcool ou en cas dabus de cannabis. Des pisodes paranodes violents sont possibles en cas dutilisation de psychostimulants (amphtamines, ecstasy, cocane, crack), de phencyclidine (PCP ou poussire dange ), de barbituriques daction rapide. Un effet dsinhibiteur avec libration instinctuelle est quelquefois observ avec la prise dalcool, de cannabis, de tranquillisants. Les benzodiazpines entranent parfois des tats dobnubilation avec euphorie, brit, sentiment dinvincibilit, leve des inhibitions, agressivit, manifestations antisociales, le passage lacte tant suivi dune phase dendormissement avec amnsie antrograde. Ce tableau est potentialis par lalcool [93]. Les substances psychoactives sont habituellement associes entre elles, la consommation

Lalcool et lusage ou labus dautres substances psychoactives augmentent la criminalit et les comportements agressifs pour les malades mentaux comme pour les sujets indemnes de troubles [102]. La prvalence des troubles abus et/ou dpendance ces produits est galement plus leve parmi les personnes souffrant dautres troubles psychiatriques [91]. Dans ltude de Hodgins et al en 1996 [52], une proportion signicativement leve de sujets ayant un diagnostic primaire de dpendance lalcool ou dautres substances avaient commis des infractions violentes, respectivement 10 % (alcool) et 13 % (autres substances) pour les hommes et deux fois le mme taux de 1,6 % pour les femmes. Dans les travaux portant sur
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Tableau II. Comportement lors du crime de deux grandes catgories de meurtriers (Bnzech, 1994 [14]).
Comportement criminel
Antcdents Agressivit Relation Motivation Arme Crime Violence Victime Complices Suicide Relation la justice

intolrable lorigine dun processus motionnel et dpressif meurtre-suicide. La victime est le plus souvent le ou la partenaire comme le sont parfois les enfants du couple ; lhomicide sexuel. Son auteur agit avant tout soit pour dominer la victime, soit par colre (haine envers les femmes ou haine indiffrencie), soit par plaisir (sadisme). Le crime est dautant moins plani et organis que lagresseur est jeune, inexpriment, sous linuence de la drogue ou de lalcool, ou prsente des troubles mentaux. La scne du crime rete alors la nature spontane et dsordonne du passage lacte. La victime est gnralement inconnue du meurtrier. Elle est slectionne en cas de crime organis ou simplement cible (victime alatoire dopportunit) en cas de crime dsorganis. l homicide dpressif. Son auteur prsente une pathologie nvrotique, une personnalit limite, une psychose maniacodpressive ou autre qui va entraner ses proches dans la mort au cours dun moment motionnel de niveau mlancolique ou mlancoliforme. La rgression fusionnelle avec la victime saccompagne de culpabilit et de douleur morale intenses. La victime est quelquefois consentante en cas de pacte suicidaire . La motivation de lagresseur se veut altruiste ou possessive ; lhomicide psychotique non dlirant. Son auteur souffre soit de schizophrnie de type hbphrnocatatonique ou hbodophrnique, soit de squelles de psychose infantile sous forme de dysharmonie volutive. La motivation est dordre intellectuel plus qumotionnel. Le crime se produit parfois pour des causes insigniantes dans un contexte de raction impulsive brutale chappant tout contrle. Parents et personnes proches sont les victimes les plus exposes ; lhomicide psychotique dlirant. Son auteur est atteint dun tat dlirant aigu ou chronique en priode fconde provoquant une altration importante des rapports avec la ralit. Le passage lacte survient habituellement dans un tat motionnel intense saccompagnant parfois dun niveau de conscience abaiss et dune dsorganisation de la personnalit. Cest la projection dlirante sur la victime qui est lorigine des sentiments de peur, de jalousie et de perscution motivant la raction meurtrire dfensive de lagresseur. L encore, les proches parents ont un risque victimologique lev ; lhomicide de cause organique. Son auteur est soit sous lemprise dun ou plusieurs toxiques, soit porteur dun pathologie somatique susceptible de provoquer des perturbations motionnelles criminognes : trouble mtabolique, tumeur crbrale, dmence, trouble du sommeil. Le meurtre est ralis souvent au cours dun tat dexcitation confusodlirant aigu par perception errone de lenvironnement avec vcu onirique perscutoire. Parmi ces troubles mentaux organiques, il faut citer les ivresses alcooliques pathologiques et les syndromes induits par dautres substances psychoactives : stupants, antidpresseurs, strodes anabolisants ; lhomicide non classable ailleurs. Ce dernier groupe comprend une grande varit de crimes pathologiques, depuis le meurtre compulsif de motivation nvrotique jusquau meurtre passagrement psychotique, en passant par le meurtre ralis par une personne souffrant dhypermotivit, de sentiment dinfriorit, de traits de personnalit passive-agressive. Une telle classication est bien entendu rductrice. Un homicide passionnel a presque toujours une connotation dpressive, comme dailleurs certains meurtres impulsifs, sexuels ou psychotiques. Notre classement, fond pour lessentiel sur ltat mental des meurtriers et leur motivation ventuelle, nous parat cependant correspondre la ralit clinique des homicides pathologiques.
PARRICIDE

Criminel psychopathe
pnaux frquente extravertie rationnelle souvent prpare organis variable connue ou de rencontre frquents rare cherche schapper

Criminel psychotique
psychiatriques rare introvertie dlirante improvise dsorganis souvent grande entourage proche agit seul frquent se dnonce ou se laisse arrter

polytoxicomaniaque tant de rgle. Les manifestations de sevrage peuvent enn saccompagner de troubles graves du comportement (alcool, hrone, crack).

Infractions mdicolgales
HOMICIDE

Lhomicide franchement pathologique est ralis par un agresseur unique, sans signes de participation de complices ventuels. La scne du crime tmoigne dun comportement dsorganis et violent, le mobile paraissant inexistant ou illogique. La victime prsente des blessures multiples, tmoignant dun acharnement excessif et ne touchant pas spciquement les organes vitaux. Il y a de frquentes lsions du visage (dguration). Des actes sexuels ante- et postmortem sont possibles. Une arme dopportunit est en gnral utilise : pieds, mains, objet contondant, arme blanche ou feu, lien. Le meurtre est ralis de prs et dordre confrontationnel, ltranglement tant frquent, ainsi que les blessures de dfense sur la victime. Il ny a pas de mise en scne, de maquillage du crime, le cadavre tant abandonn sans prcautions. La victime est souvent connue ou de proximit. Un homicide de masse est possible. Larrestation de cette catgorie de meurtrier pathologique est habituellement facile car il reste sur la scne du crime ou dans son voisinage immdiat ou laisse de nombreuses traces permettant de lidentier aisment. Il se dnonce ou se laisse arrter sans rsistance, sans chercher chapper la police. Une tentative de suicide aprs le meurtre (meurtre-suicide) nest pas rare [14]. Un tel type dhomicide peut tre commis par un grand psychotique, mais galement par un sadique sexuel passagrement incontrl, un sujet traversant une crise passionnelle, existentielle, colreuse, motive, lie des difficults familiales, professionnelles ou sociales. Nous proposons schmatiquement de diffrencier lhomicide commis par un psychotique de celui ralis par un sujet prsentant une personnalit antisociale (tableau II). Nous avons tabli une classication originale des homicides pathologiques [15]. Les auteurs de ces crimes souffrent danomalies psychiques plus ou moins importantes lorigine de leur comportement mdicolgal. Ils se diffrencient des dlinquants dots dune personnalit sensiblement normale ou prsentant des traits caractriels un niveau non pathologique commettant des meurtres perptrs librement et lucidement et dont la motivation est rationnelle et utilitaire (rglement de comptes, homicide crapuleux, par intrt, par vengeance, euthanasique, etc) : lhomicide impulsif en cas de troubles intellectuels (dcience lgre) et/ou de la personnalit (antisociale ou borderline), souvent commis en tat divresse avec colre pathologique lors dun conit, dune frustration ou dune crise. La victime peut tre un proche ou une personne inconnue de lagresseur ; lhomicide passionnel par incapacit supporter une sparation ou une menace de rupture. La perte de lobjet entrane une souffrance

Les auteurs de crimes familiaux sont souvent perturbs psychologiquement selon deux ples dominants : un versant psychotique/vengeur pour le parricide et le fratricide, un versant passionnel/dpressif pour luxoricide et le licide [15]. Les parricides reprsentent 3 6 % de lensemble des homicides [78]. Dans leur
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grande majorit (90 %), ils sont commis par les ls prenant leur pre pour victime [13]. Les adolescents parricides agissent habituellement dans un contexte non psychotique, le meurtre tant perptr au cours dun explosion colreuse faisant suite des abus rpts et la violence intrafamiliale du pre. Le souci de protger la mre ou les autres membres de la fratrie est le mobile le plus souvent exprim [83]. La proportion de troubles psychotiques parmi les adultes auteurs de parricide est plus importante. Ces crimes reprsentent une proportion non ngligeable des homicides commis par des patients psychotiques (20 30 %). Contrairement lensemble des parricides dont la victime est prfrentiellement le pre, les patients souffrant de psychoses tuent prfrentiellement leur mre, la schizophrnie tant de fait le diagnostic le plus frquent [13, 78]. Si le passage lacte est habituellement dcrit comme survenant dans un contexte paroxystique et soudain, beaucoup dauteurs de parricides expriment un sentiment ancien dimpasse relationnelle, dtouffement, dchec de toutes les tentatives de prise de distance. Ils peuvent tre confronts lide parricide depuis une longue priode, essayant souvent dobtenir une aide psychiatrique avant le drame [78].
INFANTICIDE ET LIBRICIDE

et de labus de substances, napparat pas plus importante que dans la population gnrale de niveau socioconomique quivalent [6]. Les sujets souffrant de troubles mentaux avrs ne reprsentent en effet quune faible proportion des auteurs de crimes ou dlits sexuels [109]. Les questionnaires de personnalit et les preuves projectives ne permettent pas de distinguer un agresseur sexuel dun nonagresseur sexuel. Il nexiste pas de prol psychologique spcique [77]. La majorit des auteurs dinfractions sexuelles sont des hommes, une faible proportion de femmes tant galement retrouve aux tats-Unis (10 %) [109] . Les adolescents sont de plus en plus frquemment impliqus, en particulier dans les viols commis plusieurs : 50 % des agresseurs sexuels adultes rapportent avoir commis leur premier dlit sexuel dans ladolescence [20]. On estime que les adolescents sont responsables de 25 % des viols et de 40 50 % des autres agressions sexuelles sur les enfants [20]. Entre 20 et 30 % des viols de femmes adultes sont galement le fait dadolescents [6].

Exhibitionnisme
Lexhibitionnisme est la paraphilie la plus frquente, la prdominance masculine tant crasante. La signication inconsciente de ce comportement a t rapporte une angoisse de castration, le sujet cherchant se rassurer sur le fait quil a bien un pnis. Une dimension compulsive a pu tre voque. Une faible estime de soi avec tendance la dvalorisation, un dcit dhabilets sociales et de connaissances sexuelles sont des caractristiques usuelles. La symptomatologie dbute souvent dans ladolescence, une apparition tardive devant faire suspecter une tiologie mdicale ou psychiatrique (confusion, dmence, dlire, manie). Des comportements exhibitionnistes sont dcrits dans certaines affections neurologiques : maladie de Parkinson postencphalitique, syndrome frontal, chore de Huntington, pilepsie, encphalopathie posttraumatique [86]. Il est ncessaire de rechercher dautres paraphilies associes [86, 109]. Certains meurtriers ou violeurs en srie ont des antcdents dexhibitionnisme dans ladolescence avec une escalade dans la gravit des comportements mdicolgaux. Le taux de rcidive lgale est un des plus importants des paraphilies, les chiffres variant de 19 41 % [6].

Lannuaire statistique de la justice en France recense actuellement de 50 100 infanticides ou libricides par an, ce qui correspond environ 5 % des homicides volontaires. Linfanticide est le meurtre ou lassassinat dun nouveau-n. La libralisation de la contraception et de linterruption volontaire de grossesse ont probablement beaucoup contribu diminuer sa frquence. Les auteurs dinfanticides sont presque exclusivement des mres indemnes de pathologie psychiatrique avre et invoquant le non-dsir denfant. Le pic de prvalence se situe 20-25 ans et le milieu socioculturel est souvent modeste, une activit professionnelle ntant que rarement exerce. On observe chez ces criminelles une personnalit immature, des difficults communiquer, une grande solitude affective, le dni dune grossesse souvent cache lentourage et lillgitimit de lenfant. Les libricides, qui concernent les enfants plus gs, apparaissent davantage pathologiques. Les parents sont frquemment en cause. Pour les victimes trs jeunes, les auteurs sont plus souvent leurs mres que leurs pres, ce rapport tendant sinverser quand lenfant progresse en ge [92]. Les agresseurs souffrent de troubles dpressifs et dides suicidaires prexistants au passage lacte [24, 92]. De 16 29 % des mres et de 40 60 % des pres se suicident immdiatement aprs le meurtre de leurs enfants [75]. La mlancolie, les psychoses du post-partum, les pathologies dlirantes aigus ou chroniques peuvent galement tre en cause. Les complications de lalcoolisme sont encore lorigine de violences et de svices mortels envers les enfants. Citons pour mmoire le syndrome de Mnchhausen par procuration.
AGRESSION SEXUELLE

Viol
Le viol est dni par larticle 222-23 du Code pnal franais comme tant tout acte de pntration sexuelle de quelque nature que ce soit, commis sur la personne dautrui par violence, contrainte, menace ou surprise . Typologie des violeurs Depuis les travaux de Groth (1979) [42], de nouvelles typologies dauteurs de viols ont t tablies avec une rigueur mthodologique utilisant des mthodes statistiques (analyses de clusters) permettant didentier des groupes de sujets homognes. Des facteurs tels que lalcoolisme, labus de substances, la psychose, les troubles organiques ou la dcience intellectuelle napparaissent pas comme des critres de classication mais seulement comme pouvant inuencer ceux-ci [77]. Une personnalit antisociale est souvent invoque. Seuls 10 % des auteurs de viol runissent les critres du sadisme sexuel o la souffrance de la victime est lunique source dexcitation sexuelle chez lagresseur [3, 109] . Quatre grandes catgories (opportunisme, rage indiffrencie, motivation sexuelle et motivation vindicative) sont ainsi proposes dans la classication de Knight (1990) [59]. La typologie la plus rcente des viols, en fonction des motivations et du comportement de lagresseur, est la suivante [55, 114].

Les agressions sexuelles sont particulirement graves par leur frquence, leur tendance la rcidive et la qualit des victimes. Deux lois (n 94-88 du 1er fvrier 1994 et n 98-468 du 17 juin 1998) sont venues renforcer rcemment le droit rpressif franais en matire de criminalit sexuelle. La plus rcente, relative la prvention et la rpression des infractions sexuelles, ainsi qu la protection des mineurs, a institu un suivi sociojudiciaire pouvant comprendre une injonction de soins [115]. Les auteurs dagressions sexuelles sont maintenant la catgorie pnale la plus importante dans linstitution pnitentiaire franaise, reprsentant 20 % des 51 961 personnes dtenues au 1er janvier 1999. Prs de 50 % des affaires juges en cours dassises concernent des crimes sexuels dont la moiti se rapportent un viol sur mineur commis en milieu familial par un proche (statistiques du ministre de la Justice). Lincidence des affections psychiatriques parmi les dlinquants sexuels, lexception des troubles de la personnalit, de lalcoolisme
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Recherche de rassurance ou compensation ( power-reassurance rape )


Lagression a une fonction de rassurance pour un violeur au vcu marqu par un manque de conance en soi, un sentiment

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dinadquation personnelle, des doutes sur une virilit perue comme dfaillante. Il sagit souvent dhommes se sentant inadapts dans la vie en gnral et envers les femmes tout particulirement, prsentant des difficults initier ou entretenir une relation, menant une vie solitaire. La victime est slectionne dans le voisinage et son approche a lieu essentiellement par surprise. Le violeur utilise le minimum de force ncessaire, ne voulant pas la blesser, renonant en cas de rsistance. Il tend rassurer sa victime, senqurant de ses dsirs et recherchant sa participation. Il peut reprendre contact avec elle aprs lagression, pensant que celle-ci a t apprcie et que sa victime prouve un sentiment pour lui.

Tableau III. Typologie des pdophiles (adapt de Knight, Carter et Prentky, 1989 [6, 58, 77]).
- Axe I : Degr de xation - Axe II : Frquence du contact avec les enfants - Grande quantit de contacts Signication du contact sexuel : Type I : Signication interpersonnelle : lenfant que ladulte connaissait parfois depuis longtemps est peru comme un objet daffection, voire damour. Lactivit sexuelle, non gnitale, se limite des caresses, des treintes ou une masturbation de la victime par le sujet. Type II : Signication narcissique : lenfant est considr comme un objet destin assouvir des pulsions avec recherche dorgasme du sujet. La victime est le plus souvent inconnue de lauteur de lagression, le dlit tant peu plani, impulsif. - Faible quantit de contacts Violence rduite : absence de blessures de la victime Type III : Non sadique : le sujet agit par sduction ou persuasion, sans rotisation de lagression ou de la peur suscite chez la victime. Type IV : Sadique : lagresseur prend plaisir faire mal ou provoquer de la peur chez lenfant, avec introduction de corps tranger, sodomie, actes sadiques raliss selon un rituel prcis. Violence leve Type V : Non sadique agressif : lagression est lie un sentiment de colre et de rage envers la victime, un de ses parents, sa classe sociale, les femmes. Le sentiment de rage est prdominant, sans rotisation vidente. Type VI : Sadique : rotisation de lagression avec plaisir faire mal ou effrayer la victime. Les comportements sont ritualiss et/ou tranges allant au-del dune relation sexuelle normale (sodomie agressive, mutilation des organes gnitaux...).

Recherche de pouvoir ou expression dun sentiment de domination ( power-assertive rape )


Ces violeurs ont souvent une insertion sociale plus satisfaisante. Lgocentrisme et limportance quils attachent leur image virile les caractrisent avec le sentiment davoir le droit dagresser sexuellement comme expression de leur domination masculine et de leur supriorit. La victime est slectionne ou dopportunit, choisie pour une vulnrabilit particulire. Le viol a lieu avec une violence importante qui augmente avec la rsistance de la victime. La recherche du contrle, de la matrise et dune humiliation de la victime, considre comme un objet pour les fantasmes sexuels du violeur, est au premier plan.

Rage (colre, vengeance ou dplacement, anger-retaliatory rape )


Lagression est brutale, souvent impulsive et spontane, ayant pour but de dgrader et de dtruire la victime. Le viol apparat comme une extension de lagression physique, les contacts sexuels tant une faon de plus dhumilier, de blesser et dgrader la victime. Un vnement dclenchant est souvent voqu dans les heures prcdant linfraction (dispute avec famille, conjoint ou employeur...), un sentiment de rage et de colre tant davantage ressenti par ces agresseurs quune vritable excitation sexuelle rattachable des fantaisies dviantes. La victime na pas de caractristiques particulirement recherches par son violeur : elle est souvent inconnue, reprsentative des objets de haine. Elle apparat comme un substitut permettant le dplacement de la rage et du ressentiment envers les femmes, comme le rceptacle des pulsions agressives.

Sadisme ( anger-excitation rape )


Les viols sont prpars et planis selon un imaginaire rotique violent. Ils font lobjet dun rituel prolong avec une rotisation des mauvais traitements inigs la victime. Lacte sexuel et lagression sont comme fusionns. Les victimes sont le plus souvent inconnues du violeur mais sont slectionnes, choisies en raison de caractristiques particulires (ge, apparence, vtements, statut social, vulnrabilit spciale). Des objets (liens, instruments de torture) sont souvent apports par lagresseur. Les tortures impliquent de faon privilgie les organes gnitaux qui peuvent tre lobjet de mutilations particulires. Les violences sont galement psychologiques, le violeur prenant plaisir terroriser sa victime en la menaant de mort, en suscitant un sentiment de dsespoir, en simulant une excution. Il tue parfois sa victime pour ne pas tre dnonc et garde des souvenirs ou trophes de ses agressions. Le taux de rcidive est de 20 36 % pour les violeurs de femmes adultes ayant absorb de lalcool avant linfraction ou commis des actes de violence physique lors de celle-ci [6]. La probabilit de rcidive sexuelle augmente avec le nombre de dlits sexuels antrieurs, dantcdents de comportements violents et dincarcrations.

lenfance ou ladolescence, la moiti avant lge de 12 ans. Les auteurs de ces violences sexuelles sont quasi exclusivement des hommes, 20 30 % des enfants victimes tant des garons [21]. La pdophilie appartient au groupe des paraphilies telles quelles ont t dnies dans les classications internationales actuelles. Il est ncessaire de distinguer la pdophilie primaire, dite encore dlection ou chronique, forme la plus frquente qui commence ladolescence, de la pdophilie ractionnelle ou transitoire, par remplacement ou compensation. La pdophilie peut rarement tre secondaire une affection mentale : schizophrnie, dmence, dcience intellectuelle. Selon la nature de la relation affective entre ladulte et lenfant, il est classique de dcrire une pdophilie de type amoureux (victime connue, activit non gnitale) et une pdophilie de type narcissique-pervers (victime inconnue, actes gnitaliss). Typologies des pdophiles Groth et al (1982) [43] ont labor un modle de classication en fonction du niveau de violence de lagresseur sexuel, diffrenciant dune part latteinte la pudeur avec sduction, persuasion et recherche dune rciprocit avec lenfant et dautre part le viol o menaces, intimidation et force physique sont utiliss. Dans ce second cas, la victime apparat comme le rceptacle de lhostilit du sujet ou de son dsir de domination, tant investie de faon ngative, dpersonnalise, humilie. Ces auteurs diffrencient lattentat la pudeur en deux types selon que la xation (prfrence sexuelle ancienne pour les enfants datant souvent de ladolescence) ou la rgression est prdominante. Knight, Carter et Prentky (1989) [58] ont propos un modle de classication plus rcent, aux critres diagnostiques oprationnels, en utilisant des mthodes statistiques modernes. Leur classication comprend un axe I intressant le degr de xation, faible ou forte, selon lintensit des intrts envers les enfants, et le niveau de comptence sociale. Laxe II value la frquence du contact avec les enfants (tableau III).

Inceste
Contrairement une opinion rpandue, la proportion dadultes auteurs dagressions sexuelles sur des enfants inconnus est faible, linceste tant beaucoup plus courant. De nombreuses tudes conrment par ailleurs la frquence des abus sexuels dans lenfance des agresseurs sexuels incarcrs (un tiers des cas), ce qui pose la question de la transmission transgnrationnelle de la maltraitance.
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Pdophilie
Les abus sexuels sur des mineurs prpubres sont frquents, concernant un peu moins de 10 % des personnes interroges lors denqutes dans la population gnrale prservant lanonymat [1]. Prs de 20 % des femmes auraient t victimes dabus sexuels dans

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Dans 90 % des cas, la relation incestueuse est de type pre/lle ou beau-pre/belle-lle avec le plus souvent une complicit plus ou moins consciente et un silence implicite de la mre. Les incestes mre/ls, mre/lle, entre membres de la fratrie ou commis par un autre parent sont plus rares. Il est possible de distinguer quatre catgories dinceste : avec change affectif (sans violence, recherche daffection, de chaleur, de contact et dintimit avec lenfant), rotique, agressif, furieux. La relation incestueuse peut se prolonger sur plusieurs annes, la rvlation tant tardive ou absente. Linceste se rencontre dans tous les milieux mais parat prdominer dans les familles dfavorises. La confusion des gnrations, labsence de repres entre parents et enfants sont souvent invoques. Lalcoolisme paternel est frquent, comme les antcdents de carences affectives et dabus sexuels des parents. Une psychorigidit, un gocentrisme et une tendance autoritaire sont les traits de personnalit les plus souvent rencontrs chez les pres incestueux avec souci dun conformisme social de faade. Par rapport la pdophilie, les rcidives sont moins frquentes dans les agressions incestueuses (0 11 %) [6].

Rcidivisme
Les facteurs pouvant favoriser lmergence dune activit fantasmatique sexuelle dviante ou dune raction colreuse sexualise chez les violeurs sont les situations de rejet ou de conit avec les femmes, les dceptions face un idal de soi trop lev, les problmes lis limage corporelle. Les conits avec des adultes perus comme injustes ou menaants, avec des personnes en situation dautorit, ainsi que des situations de solitude et dabandon joueraient ce mme rle chez les pdophiles [77]. Au-del de ces facteurs favorisants, une humeur gnrale ngative apparat comme tant la variable la plus fortement associe lmergence dune activit imaginaire dviante. Les dlinquants sexuels prsentent souvent des dcits relationnels dans la conance prouve envers les autres [6]. La motivation dun agresseur entreprendre un traitement a initialement un caractre utilitaire : viter une incarcration, se prsenter sous un jour favorable devant le magistrat, attnuer une peine [6]. La demande de soins est presque toujours uctuante, ncessitant un encadrement lgal attentif, tout spcialement en dbut de traitement. Les dlinquants sexuels ont par ailleurs tendance minimiser leur problmatique sexuelle, rejetant la responsabilit sur lagress, cherchant se donner un rle de victime. Il est donc essentiel de recueillir des renseignements manant de diffrentes sources, telles que rapports de police, dclarations de la victime ou contacts avec lentourage. La consultation du dossier judiciaire complet est indispensable une bonne valuation diagnostique, pronostique et thrapeutique. Lanalyse de la carrire criminelle, la description exacte et dtaille des antcdents pnaux sont galement fondamentaux, le principal prdicteur du rcidivisme tant le nombre et la gravit des antcdents criminels. Certaines variables sont dcrites comme des indicateurs dun risque prvisible de rcidive [6, 17, 40, 44, 45, 89]. Elles sont rsumes dans lencadr qui suit. La comorbidit psychiatrique est importante considrer dans le risque de rcidive : existence dun trouble anxieux ou de lhumeur, usage de substances psychoactives, prsence dune autre paraphilie, insuffisance du dsir sexuel et de lrection [90]. On estime que de 15 60 % des agresseurs sexuels non soigns rcidivent sur une priode de quelques annes. Un traitement adapt est considr comme pouvant faire diminuer de 20 30 % le risque de rcidive et donc protger les victimes potentielles [2, 41, 73, 109]. Il existe une sousestimation du rcidivisme rel, la plupart des tudes valuant lefficacit des programmes de traitement tant fondes sur la seule rcidive lgale [ 6 ] . Lhormonothrapie, les thrapies cognitivocomportementales, les antidpresseurs srotoninergiques paraissent particulirement intressants [73, 109].
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Prdicteurs de dangerosit sexuelle potentielle Syndrome dalcoolisme ftal Antcdents de svices sexuels dans lenfance Jeunesse de lagresseur Personnalit antisociale, sadisme Importance de la comorbidit psychiatrique Nombre et gravit des infractions sexuelles antrieures Antcdents de comportements violents et dincarcrations Adhsion des croyances sexuelles dviantes Prfrences sexuelles dviantes, enfant prpubres victimes Alcoolisation avant les faits Agression sexuelle avec violence physique, viol Agression sexuelle extrafamiliale Multiplicit des victimes Agression des llettes avec cot Pdophilie primaire (dlection ou chronique) Pdophilie homosexuelle Conduite exhibitionniste Usage de la pornographie Traitement absent ou incomplet dun agresseur sexuel risque lev
INCENDIE CRIMINEL

Lincendie volontaire est une infraction grave et frquente. Lincendiaire primaire type est le plus souvent un homme jeune, dune trentaine dannes, clibataire, sans antcdents psychiatriques ni judiciaires. Des carences ducatives dans lenfance, un isolement social et affectif, une inhibition, un niveau intellectuel faible, une immaturit sont souvent dcrits. La vengeance, la pulsion et lattirance par le feu sont les trois motivations essentielles des incendiaires, un sentiment de colre ou de dsespoir tant galement frquemment observ [62]. Les conduites incendiaires ne sont pas spciques dune affection mentale particulire, la majorit de leurs auteurs ne prsentant pas de pathologie avre [ 8 , 6 2 ] . Une personnalit antisociale, une dcience intellectuelle ou un alcoolisme sont des troubles souvent rencontrs en expertise. La frquence des affects dpressifs et suicidaires chez les incendiaires a t souligne. Le vritable pyromane est rare, sinon exceptionnel [8, 62] . La pyromanie est considre comme un trouble du contrle des impulsions dans les classications internationales actuelles (DSM-IV) [3]. Laxenaire [62] dresse le portrait de lincendiaire rcidiviste : homme jeune dans 90 % des cas entre 15 et 25 ans ayant subi des carences svres dans lenfance et prsentant une schizophrnie ou un alcoolisme grave. Ses antcdents comporteraient des contacts rpts ou intenses avec le feu, en particulier des actes incendiaires ou des brlures par imprudence dans lenfance. Il existerait de fait une corrlation entre une fascination pathologique pour le feu chez les jeunes de 5 10 ans et son utilisation lge adulte lors de situations conictuelles. Pour ces rcidivistes, les motivations les plus frquentes sont la pulsion et lattirance par le feu, la vengeance et la dimension utilitaire passant au second plan. Une ou plusieurs tentatives de suicides antrieures sont un prdicteur important de rcidive [31]. Les incendies prennent alors souvent une ampleur croissante.
VOLS PATHOLOGIQUES

Les vols pathologiques sont diffrencier des vols utilitaires, conscients et organiss. Pathologiques ou le plus frquemment utilitaires, les vols reprsentent une proportion importante des infractions commises par les sujets la personnalit antisociale et peuvent alors saccompagner de violences envers autrui. Des vols utilitaires ou par ncessit sont galement raliss par des personnes souffrant de troubles mentaux graves sans tre ncessairement relis leur pathologie. Les vols pathologiques peuvent tre observs au cours de nombreuses affections : tat dmentiel (vols absurdes), dcience

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intellectuelle, trouble dlirant (pisode dlirant aigu, schizophrnie), trouble bipolaire (pisode dpressif majeur, hypomanie ou manie), tat confusionnel, trouble obsessionnel-compulsif (collectionnisme), trouble dissociatif, conduite addictive, personnalit antisociale. Des vols sont galement possibles dans le ftichisme (sous-vtements fminins). La kleptomanie est une entit nosographique considre comme un trouble du contrle des impulsions dans le DSM-IV [3]. Il rsulte des recherches actuelles que cette compulsion au vol parat plutt associe des troubles anxieux ou de lhumeur quaux troubles obsessionnels-compulsifs, entrant prfrentiellement dans le cadre des troubles affectifs (affective spectrum disorder) [38, 76]. Elle serait galement inclure dans le spectre des conduites addictives lexemple de lalcoolisme, la toxicomanie, la boulimie, le jeu ou les achats pathologiques, toutes addictions comportementales pouvant alterner ou se superposer, renforant ainsi la validit du concept daddiction, de trouble multi-impulsif [9, 16].

commis [22, 65]. Il sagit dun trait gntiquement transmis. Il est trs probable que des facteurs pigntiques potentialisent ces facteurs de risque : maltraitance et carences parentales pendant lenfance. Les recherches de la gntique ont essentiellement port sur lexistence dun chromosome X ou Y supplmentaire, un risque de criminalit plus lev pouvant cependant passer par dautres facteurs : faible niveau intellectuel, mutation ponctuelle rare dun gne li lX sans anomalie du nombre de chromosomes. Les tudes sur les jumeaux et les adopts sont en faveur de lintervention la fois de facteurs de risque gntiques et denvironnement [26]. Nous ne devrions plus nous contenter dune valuation purement clinique ou actuarielle des comportements criminels les plus graves. Des examens complmentaires dexploration du systme nerveux central (imagerie crbrale) et biologiques sont maintenant justis [23, 103].

valuation et expertise
Nous avons depuis longtemps soulign les videntes insuffisances de lexpertise psychiatrique en matire dapprciation de la dangerosit et de la stratgie thrapeutique. La brivet de lexpertise actuelle, son caractre souvent tardif par rapport aux faits, la difficult dapprciation de ltat mental et du comportement au cours dun entretien souvent unique, le secret mdical auquel sont astreints les mdecins traitants, labsence de renseignements provenant des proches, la frquente dissimulation et/ou sursimulation des troubles font quil existe une diffrence notable entre les diagnostics et pronostics ports par les experts et ceux des psychiatres exerant en milieu pnitentiaire ou en units pour malades difficiles [18, 97]. la diffrence dautres systmes judiciaires trangers [87], la France ne dispose pas de procdures dvaluation permettant la mise en vidence et la quantication dindicateurs concrets de dangerosit criminologique et psychiatrique. Un effort certain doit tre accompli en matire dexpertise pour valuer de faon satisfaisante et rgulire le risque de rcidive. Bien sr, prdiction ne veut pas dire certitude, le comportement humain tant inniment complexe et ne pouvant se rduire un bilan clinique, instrumental et biologique, mme rpt. Nous sommes dans le domaine des seules probabilits statistiques. Les prvisions les plus srieuses sur ltat dangereux et les rsultats de sa prise en charge laissent obligatoirement une place aux impondrables en matire dactivit humaine et de circonstances qui reprsentent une variable alatoire, un lment conjoncturel. Pour autant, la recherche et lvaluation des prdicteurs de violence criminelle, des besoins individuels et des apprentissages ncessaires, des facteurs pouvant favoriser une rinsertion et des possibilits thrapeutiques sont mme dorienter au mieux vers des mesures prventives et curatives susceptibles de rduire les risques majeurs de violence [17, 87]. La cration de centres rgionaux dvaluation et dexpertise criminologique pour les auteurs dinfractions graves, complexes ou rcidivantes nous parat en ce sens intressante. La mission dexpertise pourrait tre cone une quipe pluridisciplinaire utilisant lexamen clinique mais galement des mthodes et chelles quantitatives dvaluation des comportements et de la personnalit. Lobservation mdicopsychologique prolonge permettrait au psychiatre expert de mieux apprcier la responsabilit pnale et la dangerosit avant condamnation ou libration. De telles structures mdicolgales pourraient galement permettre de mieux valuer le pronostic et dlaborer un programme individualis de traitement [17, 18] . On viterait peut-tre ainsi la concentration anormale de malades mentaux graves, tout spcialement psychotiques, dans les tablissements pnitentiaires ou du moins on pourrait esprer quils y soient mieux soigns et rinsrs [61, 71].

Aspects neurobiologiques
Les recherches sur la neurobiologie de la violence tentent de dcouvrir des marqueurs (anatomiques, biochimiques, gntiques) permettant une meilleure comprhension de ses causes et mcanismes intrinsques. Ces tudes tentent galement de trouver des molcules pouvant agir sur les voies nerveuses qui fonctionneraient anormalement chez les personnes prsentant des troubles mentaux et des accs rcurrents de violence [74]. De nombreuses structures crbrales sont impliques dans lagressivit dont laire septale, lhippocampe, lamygdale, le noyau caud, le thalamus, lhypothalamus ventromdian, le msencphale, le tegmentum, le pont ou les noyaux du raph. La participation du cervelet a galement t invoque. Le cortex prfrontal apparat comme un rgulateur [ 3 2 , 3 3 ] . Parmi les neuromdiateurs, la srotonine, lacide c-aminobutyrique (GABA), la noradrnaline interviendraient dans linhibition des comportements agressifs, la dopamine et le glutamate ayant linverse un rle excitateur [23]. Des modles animaux dagressivit sont dcrits depuis longtemps en relation avec une altration de la transmission de la srotonine lie une mutation dun gne, des lsions de voies nerveuses spciques ou ladministration de substances inhibitrices. Les premires tudes montrant une association entre une faible concentration dacide 5-hydroxyindolactique (5-HIAA), principal mtabolite de la srotonine dans le liquide cphalorachidien (LCR), et des comportements suicidaires de nature impulsive et violente ont t largement reproduites dans plusieurs pays [22]. Un certain nombre de recherches ont galement montr que des dlinquants violents impulsifs ont des concentrations en 5-HIAA dans le LCR signicativement plus basses que les sujets contrles [28, 64, 65, 66, 70, 117, 118] . Linnoila et al [70] retrouvent cette diffrence en comparant des auteurs dinfractions violentes, impulsives et non impulsives. Des concentrations basses en 5-HIAA dans le LCR ont par ailleurs t constates chez des incendiaires et des meurtriers rcidivistes [117, 118]. Pour les hommes alcooliques violents ou incendiaires, ce trait a t retrouv associ des antcdents familiaux de violence paternelle et dalcoolisme [119]. Les dlinquants violents prsentant ce trait biologique ont davantage dantcdents suicidaires et un taux de rcidive criminelle plus lev [117, 118]. Ce caractre biologique a galement t observ chez des auteurs de libricides ou de tentatives de libricides ayant ensuite tent de se suicider [64]. Des facteurs familiaux ont t observs dans des tudes longitudinales, lagressivit prcoce tant un prdicteur de comportements antisociaux et criminels, cette agressivit se retrouvant sur plusieurs gnrations [65]. Lensemble des travaux concernant la srotonine montrent quune certaine forme dimpulsivit, une agressivit excessive ou une incapacit contrler les pulsions agressives sont les variables comportementales associes de faibles concentrations de 5-HIAA dans le LCR, indpendamment du groupe diagnostique et de lacte

Prolage criminel
Cette technique, utilise dans les pays anglo-saxons, peut tre utile dans certaines infractions violentes (incendie volontaire, agression sexuelle, homicide) lorsque lauteur des faits reste inconnu [55, 113, 114].
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Criminologie et psychiatrie

Psychiatrie

Ltablissement du prol possible de personnalit du coupable permet en effet quelquefois de faciliter son arrestation en orientant les recherches vers le ou les suspects les plus probables, venant en complment des mthodes classiques de lenqute policire. En cas dhomicide, divers aspects de la scne du crime sont intressants considrer : organisation ou dsorganisation du mode opratoire, signature, dpersonnalisation, mise en scne, conduite de rparation, trophes ou souvenirs, fantasmes criminels. Une visite sur les lieux aprs la phase de lenqute initiale est indispensable an dapprcier lenvironnement et les circonstances du crime. Il est galement ncessaire de disposer de lensemble des lments du dossier de lenqute. La mthode du prolage doit maintenant trouver sa place en France ct des investigations traditionnelles des services enquteurs et des techniques modernes de la police scientique.

dmographiques et socioconomiques [74, 80]. Cette association parat plus importante en cas de troubles mentaux svres, en particulier psychotiques, le risque augmentant avec lusage ou labus dalcool et/ou de substances psychoactives. Limportance de cette association, bien que statistiquement signicative, reste cependant modeste en comparaison dautres lments comme lge, le sexe, lenvironnement familial, les niveaux dducation ou socioconomique [74, 80, 102, 105]. La violence et les crimes pouvant tre exclusivement attribus la maladie mentale ne reprsentent en ralit quune faible proportion de la criminalit gnrale. Il est galement ncessaire de souligner que la plupart des personnes souffrant de troubles mentaux ne commettront jamais dinfractions graves et seront plus probablement les victimes dautrui. Les violences des malades et handicaps mentaux concernent enn le plus souvent leurs proches, loppos des clichs vhiculs par la tlvision, le cinma ou la littrature. Les psychiatres sont sollicits de faon croissante dans le cadre dexpertises psychopathologiques pour clairer la justice, valuer la dangerosit et mettre en uvre des protocoles de soins et de rhabilitation (injonction thrapeutique). Pour cela, ils devraient saider dinstruments valids et, dans leurs conclusions, sen tenir prudemment aux donnes issues des tudes empiriques ayant isol les principaux facteurs de risque en matire de rcidive.

Conclusion
Contrairement aux ides antrieures, la plupart des auteurs sintressant la question de la dangerosit criminelle reconnaissent actuellement lexistence dun lien entre violence, homicide et maladie mentale, lien persistant mme aprs contrle des donnes

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