1.

El paciente quirrgico y su relacin con el cirujano La ciruga tiene el objetivo supremo de curar, o al menos mejorar al enfermo, con la conviccin de que, en un momento dado, es la mejor si no la nica opcin teraputica que permite, dentro de lo humanamente posible, ofrecer la eliminacin de una patologa bajo el sustento de una consciente capacidad profesional y un comportamiento tico. Por lo tanto, en la ciruga, por la clara sucesin de causas (patologa quirrgica) y efectos (actos quirrgicos), por la definitiva invasin fsica y real por el cirujano sobre el cuerpo de un enfermo, es donde la relacin mdico-paciente adquiere dimensiones de gran impacto. El cirujano es el nico que acepta ticamente y con responsabilidad la indicacin inobjetable y necesaria de una ciruga, como resultado de su capacidad y una actitud de honestidad profesional para su paciente, los familiares, sus pares, su medio y sobre todo con l mismo. Lo tico debe estar en toda la vida y conducta del cirujano, de modo que todos sus actos profesionales y no profesionales sean ticamente vlidos, desde el estudio del paciente, la realizacin de estudios de apoyo al diagnstico, la informacin al paciente, la obtencin del consentimiento, el acto quirrgico, los cuidados postoperatorios, etc. El cirujano no trata slo cuerpos humanos, trata pacientes que son seres humanos. Un cirujano debe ganarse la confianza de sus pacientes utilizando la empata, la congruencia y la aceptacin positiva, logrando que sus pacientes sientan que son respetados en su dignidad y condicin humana. Estos recurren al cirujano porque estn padeciendo, sintiendo, imaginando, sufriendo e incluso llegan con miedo y tristeza por algo que amenaza su integridad. Tienen limitaciones e impotencias por las que buscan ayuda, la que el cirujano debe estar presto a proporcionar. Dicha ayuda debe ser prestada con actitudes y decisiones de profundo significado tico, sin olvidar nunca que el paciente en su libre albedro, selecciona a un mdico para que le resuelva sus problemas, por lo que como cirujano no puede fallarle; es ms, no debe fallarle. El acto quirrgico, sin duda, representa una invasin y agresin cruenta al paciente, tal vez una de las formas ms demostrativas de cmo un enfermo puede poner, literalmente, su vida en manos de un mdico depositando toda su confianza en l. El acto quirrgico debe ser realizado con destreza, y debe aplicarse por igual a todos los pacientes sean de instituciones de atencin a la salud pblica, de seguridad social, de medicina de prepago o privados. El cirujano debe cuidar la situacin econmica de su paciente valorando la posible magnitud de gastos, y al plantear una ciruga siempre debe ofrecer alternativas de atencin en la medicina de asistencia social, o asesorar con relacin a los seguros de gastos mdicos. En los tiempos que corren es evidente que la relacin cirujano-paciente se ha deteriorado por mltiples factores: la necesidad de solventar situaciones econmicas, el desempeo en mltiples instituciones, la competencia exagerada, la insatisfaccin profesional en los sistemas de atencin en la medicina de seguridad (exigencias de alto rendimiento), en los de asistencia social (falta de recursos), la burocratizacin de los servicios, y por si faltara algo, la influencia perjudicial de las aseguradoras y terceros pagadores. Estas circunstancias han influido sin duda en el comportamiento tico de los trabajadores de la salud, incluyendo a los cirujanos, dando como consecuencia lo que se ha dado en llamar "deshumanizacin del ejercicio de la medicina". Sin embargo el cirujano, al cumplir su labor con tica, tendr todo derecho a exigir que se le cumplan tambin todos sus derechos y privilegios. Actualmente es importantsimo que el cirujano acte con pleno conocimiento de que su responsabilidad legal, tanto desde el punto civil como penal, constituye un imperativo jurdico y social que obliga, como a todos los profesionales, a responder ante las autoridades competentes

por los perjuicios cometidos con sus actos voluntarios o involuntarios en el ejercicio de su ciencia, arte, oficio o profesin. Su responsabilidad no es slo de no producir un dao (iatrogenia) sino tambin de no incumplir el contrato, porque no hay que olvidar que todo acto quirrgico representa, legalmente, un contrato entre cirujano y paciente o su representante legal. Es una verdad irrefutable que todo procedimiento quirrgico tiene riesgos. Debe insistirse hasta la saciedad que el contrato de servicios o asistencia mdica da origen a una de las llamadas obligaciones de medio y no de resultado. El mdico no puede prometer, asegurar ni garantizar la cura del enfermo. Por lo tanto, el nico resultado que se puede ofrecer es que se pondr todo el empeo, diligencia, pericia, conocimiento, prudencia y cuidado para una correcta ejecucin. El estado de ansiedad puede presentar problemas en el tratamiento de los pacientes, tanto en el preoperatorio como en el posoperatorio. Las dos determinantes fundamentales de esa ansiedad, en el contexto quirrgico, son: miedo a perder el control y miedo a la inseguridad. Tales preocupaciones son mayores en aquellos que sienten la necesidad de mantener una imagen de dureza y serenidad frente a la adversidad. Algunos pacientes aceptan la ciruga con una ansiedad fbica, relacionada con un dolor intenso y sienten terror a una posible prdida del control de la personalidad y de la dignidad, despus de la intervencin. La incertidumbre persigue a muchos pacientes durante varios das e incluso, semanas antes de intervenciones, sobre todo de ciruga mayor. Algunos tienen miedo de la anestesia y les preocupa una posible muerte por esta o accidentes quirrgicos. Otros, temen el dolor y el malestar al despertar y despus, durante una gran parte del perodo de recuperacin en el hospital. A todo ello se aaden los temores relacionados con la retencin urinaria, el posible sondaje vesical y otros problemas intestinales. Temores menos intensos nacen de la posible humillacin, por la preparacin quirrgica relacionada con el rasurado del pubis, la utilizacin de la cua, entre otros. Los enfermos muestran dos tipos de ansiedad: la relacionada con el propio dao y la relacionada con la vergenza. Cuando los pacientes estn psicolgicamente preparados para ser operados, tienden a mostrar una mejor adaptacin posoperatoria, que acorta su estancia hospitalaria y reduce sus necesidades medicamentosas. a. La informacin mdica y el consentimiento informado en pacientes quirrgicos Actualmente se concibe la informacin como un elemento fundamental de la prctica mdica cotidiana. El consentimiento informado es la expresin prctica del principio de autonoma, una de las ms importantes reglas que norman el ejercicio moderno de la Medicina. Se lo define como la aceptacin voluntaria de un acto mdico por parte de un paciente, luego de una adecuada explicacin de sus riesgos y beneficios, y de las alternativas existentes. El consentimiento informado no debe ser solo una recitacin mecnica de hechos o la presentacin de un formulario prellenado, solicitando que el paciente firme la autorizacin para una ciruga, sino un acercamiento franco apoyado en una relacin mdico- paciente slida, que conduzca a la toma de las mejores decisiones en pro de restablecer la salud del sujeto. En esencia este proceso lo que trata es de tomar decisiones compartidas, con participacin activa del enfermo (beneficencia vs autonoma), alejndose de la forma paternalista clsica de la atencin mdica. En el escenario de la comunicacin con el enfermo quirrgico, especialmente oncolgico, se ha desarrollado el concepto de verdad soportable o verdad tolerable para definir el modo adecuado de transmitir la informacin a los pacientes. El fundamento de la verdad tolerable es que la informacin que se debe facilitar al paciente sobre su enfermedad tiene que

ser aqulla que el enfermo pueda admitir, es decir, la que pueda tolerar o soportar sin crearle ms problemas ni agravar los que ya padece, tanto psicolgicos como somticos. Obviamente que el procedimiento de obtener el consentimiento informado es diferente segn se trate de una emergencia grave que amenace inmediatamente la vida del sujeto o una accin programada en la que se puede tener todo el tiempo para dar informacin y permitir que el paciente o sus familiares lo mediten y resuelvan. Existe el concepto de privilegio teraputico, como una de las excepciones al principio general de obtencin del consentimiento informado. Se basa en la idea que en ocasiones la informacin mdica puede afectar la respuesta o aceptacin del enfermo a un tratamiento necesario, o que por otro lado puede elevar los niveles de ansiedad en los enfermos. b. Etapas de la relacin cirujano y paciente quirrgico Este tipo de relacin tiene tres momentos: el preoperatorio, el operatorio y el posoperatorio Preoperatorio: El preoperatorio se tendr en cuenta que: Todo mdico debe tener conocimiento tcnico y cientfico suficiente para decidir efectuar una operacin, cuando la accin teraputica sea ineficaz por otros medios y exija la intervencin quirrgica en forma urgente, para evitar mayor dao o la muerte del paciente Toda operacin grave, en consecuencia, que no sea efectivamente urgente y para la cual existen otros tratamientos curativos de eficacia, no debe hacerse. Contra la voluntad del enfermo o de los familiares que lo representan, el mdico no proceder la operacin. Si el enfermo no est en condiciones de dar su consentimiento informado y los familiares no estn, el mdico actuar segn su conciencia. Contra la voluntad positiva del enfermo o del herido, puede proceder el mdico si la oposicin se funda en el desconocimiento de su estado y de los resultados ciertos y benficos que obtendra, cuando, por otra parte, ni el mdico ni los familiares consiguen persuadirle de la verdad. La complejidad y riesgos de la ciruga exigen, ms que en otros pacientes, la prctica del consentimiento informado de forma escrita y/o verbal, con testigos, en la que se pone lo que se har, por qu, sus riesgos y posibilidades de mejora. La ciruga, por menor que sea, produce angustia al paciente y tiene riesgos inherentes a la anestesia y al acto quirrgico, aunque sean mnimos. Implica, para el paciente, una mutilacin de su cuerpo, de mayor o de menor significacin, pero mutilacin al fin. Por lo tanto, primero es necesario precisar lo imprescindible de una operacin y despus, cmo preparar el paciente para ella, en dependencia de la gravedad del problema, el rgano que se mutilar, la significacin que tenga para l, las circunstancias que atraviesa o atravesara, sus caractersticas de personalidad y otros. Al planificar el acto quirrgico, el cirujano debe tener en cuenta la edad del paciente, sus caractersticas de personalidad, el rgano que se mutilar, cmo l lo percibe y sus consecuencias, para prepararlo a enfrentar esta situacin lo mejor posible, as como a sus familiares, teniendo su consentimiento informado de las posibles variantes de operacin que podra enfrentar.

Tambin es importante preparar el equipo que los asistir y para planificar la fecha y el horario de la operacin, siempre que sea posible. Adems, que el mdico lo prepare sea el que el paciente encuentre en el saln, pues toda su seguridad y autocontrol puede afectarse y provocar consecuencias en el acto en cuestin y en el posoperatorio. El enfermo puede sentirse desvalido, abandonado, ignorado y engaado. El mdico anestesista que lo asistir se entrevistar con l para recoger la informacin que necesita, que le permitir escoger el tipo de anestesia que utilizar, explicndole, con palabras adecuadas a su nivel de comprensin, lo que har y beneficiar ms, obtendr su consentimiento informado para ello. La noche antes de la operacin puede resultar difcil para el enfermo, muchos piensan que tal vez sea la ltima, que es un riesgo el que estn corriendo. El mdico que lo operar, preferentemente, o el personal a su cuidado, le ofrecer apoyo, seguridad, establece con l y sus familiares una relacin de confianza, para que las preocupaciones que puedan tener se eliminen y hablar sobre temas agradables que relajen y disminuyan la tensin. En ocasiones, el enfermo debe tener una preparacin nocturna y en la maana, la persona encargada de hacerlo, debe llevarlo a cabo con tacto, ecuanimidad y respeto. Si hay otros pacientes en la sala y el enfermo deambula, llevarlo a un lugar con privacidad. Si no puede deambular, correr las cortinas o poner mampara que proporcione ms intimidad. El mdico que lo atiende valorar las caractersticas de los familiares que lo cuidan, si son ansiosos, sobreprotectores, pesimistas, despreocupados, desconocedores, etc., para ayudarlos, prepararlos e incluso, sugerir la persona ms indicada para acompaarlo; sobre todo la noche anterior, al recibirlo en la sala y la noche de la operacin. Asimismo, si el enfermo ha estado ingresado, si ha sido operado anteriormente y cules experiencias ha tenido al respecto, para modificar percepciones que pudieran interferir en el acto quirrgico y en la recuperacin, proporcionndole seguridad y apoyo. Tambin determinar en cmo debe relacionarse con su paciente, si reside en el lugar donde est el hospital, si tiene o no acompaante y otros. El tracto con l ser ms cuidadoso, en dependencia de estos factores sealados y al tenerlos en cuenta y manejarlos adecuadamente, provocarn que el enfermo se sienta respetado y atendido como persona. Previo al momento de la operacin hay un tiempo muy importante, la espera para ser intervenido. En esta situacin el paciente est solo, sin sus familiares; su mdico est operando y son muchas las expectativas que puede tener. Este estado de tensin en muchos pacientes provoca temblores y fro, que se agudizan por el aire acondicionado. Es necesario prever esto y tener a disposicin mantas para taparlo y favorecer su confort. Alguna persona debe permanecer en este saln para ofrecerle apoyo, conversacin u otro socorro y eliminar o disminuir sus tensiones. Es importante preparar a los camilleros en el manejo de los pacientes, puesto que deben ayudarlo a subir y bajar de la camilla, tratarlo con amabilidad, conversar con l, nunca manejarlo de forma impersonal, pues esto puede hacerle sentir desvalido y perder la ecuanimidad y con ello, modificaciones fisiolgicas que determinen la suspensin del acto quirrgico, complicaciones en el mismo o dificultades en la rehabilitacin. En el saln del preoperatorio de deben estar muchos enfermos esperando, ya que la espera aumenta la tensin y desespera. Esto podra agravarse por actitudes inadecuadas de enfermos ante un estado de tensin y contagia a los otros. Ellos permanecern en este saln el tiempo imprescindible.

Operatorio

Al entrar, debe recibrsele, saludarlo, dar la bienvenida y en ello participar todo el equipo, especialmente el cirujano. Lo que ocurrir all, todo lo que percibe, que tal vez nunca antes haba visto, las personas con ropas diferentes y caras prcticamente tapadas, en fin, lo tensionan, lo anulan, puede perder la nocin de su papel protagnico, de que es una persona. Por ello, su mdico debe explicarle acerca de los equipos fundamentales que observa, cmo lo ayudarn, quines son las personas que lo asistirn y lo cuidarn, qu ocurrir y cul deber ser su actitud para favorecer lo que se ejecutar a continuacin. l debe percibir que, como protagonista, es una persona y no un rgano que se va a mutilar. Posoperatorio

Una vez concluido el acto quirrgico, el cirujano u otro personal designado debe salir a enfrentar a los familiares acerca de los resultados del mismo, el estado en que se halla el paciente y lo que pasar posteriormente. Si ocurrieran complicaciones, manejar con cuidado la informacin que va a ofrecer, con naturalidad, evitando el desconcierto, la tensin y el pesimismo. Es importante prepararlos acerca de las actitudes que asumirn para que su familia sobrelleve mejor las molestias de la operacin y las posibles complicaciones. En el cuarto o sala donde continuar su recuperacin, tendr adecuada ventilacin, silencio y tranquilidad, que le ofrecern alivio a las molestias que queden como secuelas de la ciruga aplicada. Todo el personal, especialmente las enfermeras, se ocupar de su bienestar y el del familiar que lo cuida, para que los das que debe continuar en la unidad hospitalaria representen una experiencia de confianza y tranquilidad. Este paciente debe ser llamado por su nombre en todo momento, nunca por el nmero de su cama o cuarto o por el rgano mutilado, lo que le proporcionar sentirse persona, sin perder su identidad. Si es necesario realizar curas, inyecciones o exmenes complementarios, se le explicar en qu consisten, qu tipo de medicamentos se le administrarn, sus dosis y por qu, para obtener su consentimiento informado. Adems, la enfermera o personal que los realizar cuidar de sus tacto, amabilidad, cortesa, para saludar al paciente, llamarlo por su nombre, prepararlo para lo que va a suceder, sobre todo si est dormido o descansando. 2. Caractersticas del examen clnico quirrgico La actividad clnica diaria incluye la evaluacin de rutina de los individuos sanos para la prevencin de enfermedades y promocin de la salud, as como los pacientes con varias enfermedades para el diagnstico y orientacin teraputica. Las personas sanas o con enfermedades concomitantes que se someten a procedimientos quirrgicos electivos deben tambin ser evaluados clnicamente antes de la operacin para la orientacin y conducta, dirigida a reducirlas complicaciones pre y postoperatoria. Esta prctica clnica populariz el trmino "evaluacin de riesgo quirrgico." 2.1.Introduccin Se estima que 18 millones de pacientes fueran sometidos a procedimientos quirrgicos en los EE.UU. en 2000. En la presencia de algunos de estos procedimientos es una prctica comn

solicitar "Consulta preoperatoria" ya que el papel del clnico ms que estimar los riesgos es identificar comorbilidades y situaciones de riesgo para definir estrategias que reduzcan al mnimo las complicaciones de la ciruga. En consecuencia, el mdico basar su evaluacin en la anamnesis, el examen fsico y algunas pruebas de laboratorio, y puede usar uno de varios ndices de riesgo disponibles en la literatura. Inicialmente, es importante reconocer que los procedimientos anestsicos y quirrgicos causan cambios endocrinos, anormalidades metablicas y hemodinmicas que pueden resultar en complicaciones de gravedad variable, dependiendo del estado anterior de la salud del paciente. Entre algunos de estos cambios pueden citar sobrecarga circulatoria al corazn y el aumento de las catecolaminas circulantes por el estrs quirrgico. Otro factor a considerar es el tipo de anestesia. Los anestsicos locales y los bloques regionales se asociaron con una menor morbilidad y mortalidad que los cierres axiales y anestesia general. En general, la tasa de mortalidad es baja (<1%) y el sistema cardiovascular y respiratorio son los ms asociados con las complicaciones postoperatorias y deben ser los objetivos principales de esta evaluacin. Una idea que es comn y se equivoca al considerar esta evaluacin como una seleccin de "apto" o "no apto" para el procedimiento. Se encuentra con el anestesilogo y el cirujano responsable del caso la decisin de considerar el ajuste del paciente para la ciruga en cuestin. Del mismo modo, la remisin al especialista o la solicitud de pruebas complejas son a menudo innecesarios y costosos ya que slo representa a la postergacin de la ciruga y el paciente frustracin. El examen preoperatorio til es lo que es capaz de sugerir cambios en el comportamiento que benefician el resultado y paciente post-operatorio. 2.2.Evaluacin clnica La evaluacin preoperatoria se inicia a partir de informacin proporcionada por el equipo de ciruga acerca del procedimiento (tipo de ciruga, si es posible alternativas electivas o urgentes menos invasivas). Luego, en base a la historia, registra datos sobre: enfermedades actuales y anteriores, los sntomas (principalmente disnea, dolor torcico y palpitaciones), el uso regular de medicamentos, alergias en general (yodo, cinta) y frmacos relacionados, cirugas previas y complicaciones asociado (anafilaxia y sangrado), los hbitos personales como fumar, consumo de alcohol, la inactividad fsica y el consumo de drogas ilcitas, y la historia de la enfermedad en la familia. A partir de estos datos se puede estimar la capacidad funcional; informe sobre enfermedades ocultas; saber algunas prcticas que requieren la interrupcin (por ejemplo, fumar), y definir los medicamentos que se debe suspender o mantenido hasta la ciruga o durante y despus la ciruga. El examen fsico debe ser realizado de forma objetiva, centrndose en los factores directamente relacionados con los resultados de la ciruga. Debe tener cuidado con el estado general de la nutricin, la funcin cognitiva, la temperatura corporal, frecuencia respiratoria y la coloracin de la piel y la mucosa. Buscar activamente signos de enfermedad valvular, distensin venosa yugular, arritmias cardacas, sibilancias y otros ruidos adventicios. En la exploracin abdominal, prestar atencin a las cicatrices de cirugas anteriores con frecuencia no reportados por el paciente. La evaluacin de los pulsos arteriales perifricos tambin es muy importante porque la enfermedad arterial perifrica se asocia frecuentemente con la enfermedad coronaria, a menudo asintomtica, debido a la restriccin de las actividades del paciente.

2.3. Evaluacin de riesgo Para estimar el riesgo preoperatorio, hay que tener en cuenta dos premisas: En primer lugar, aunque la mayora de los ndices se relaciona con complicaciones cardiovasculares, otros riesgos importantes que deben tenerse en cuenta son las complicaciones pulmonares y el tromboembolismo venoso. En segundo lugar, deben ser evaluados y el riesgo anestsico asociado con el procedimiento quirrgico, la necesidad de transfusin de sangre, monitorizacin invasiva y de cuidados intensivos despus de la operacin. 2.4.Riesgo de cirugas Se consideran procedimientos de alto riesgo, con tasas de complicaciones cardiacas mayores al 5%: ciruga de emergencia, el aneurisma o un tumor intracraneal, la reseccin heptica, la reseccin pulmonar, procedimientos prolongados asociados con grandes prdidas de lquidos y / o sangre. Entre los procedimientos de riesgo intermedio (tasas de complicaciones cardacas 1-5%) que tenemos: la endarterectomacarotdea, cabeza y cuello, intraperitoneal (colecistectoma), torcica (biopsia de pulmn), la ciruga ortopdica (cadera y rodilla), ginecolgico (histerectoma ), urolgicas (prostatectoma abierta). Se consideran cirugas de bajo riesgo (tasas de complicaciones cardacas <1%): procedimientos endoscpicos, ciruga de mama, ciruga de cataratas, umbilicales y hernioplastia inguinal; tiroidectoma. 2.5.Recomendaciones La evaluacin preoperatoria es parte de la Clnica Mdica, siguiendo la prctica clnica habitual de toma de decisiones basado en la historia y el examen fsico, as como el anlisis de algunos exmenes. A pesar del nfasis en la evaluacin del sistema cardiovascular, especialmente en las personas mayores, la visin general del paciente es esencial. La deteccin de las condiciones subclnicas en los grupos de alto riesgo y la optimizacin de la terapia puede reducir la morbilidad perioperatoria. Asimismo, el juicio clnico y experiencia del mdico sern muy importantes para definir el riesgo de cierto procedimiento quirrgico que se propone para el paciente evaluado y qu puede hacer para minimizarlo. 3. Exmenes complementarios pre-quirrgicos. Los exmenes complementarios son un conjunto de estudios que aportan valiosa informacin al anlisis mdico, ya sea para confirmar o dar mayor certeza al diagnstico de una patologa en cuestin. Despus de la evaluacin clnica de un paciente antes del acto quirrgico, el mdico debe plantearse algunas cuestiones como que exmenes complementarios solicitar, si lo debe hacer y cmo se interpretaran los resultados. Estamos viviendo una era de gran avance tecnolgico y el mdico se ve tentado de utilizarlo en demasa, por eso conviene aclarar algunas cuestiones antes de indicarlos, como ser: su costo,

el riesgo-beneficio, la calidad de la tecnologa a implementar, la calidad del informe del estudio y por ltimo la interpretacin del resultado del estudio en el marco del paciente. Atendiendo a estas variables y que algunos son potencialmente riesgosos es que las asociaciones mdicas que nuclean a diferentes especialidades han confeccionado guas para su mejor utilizacin. Esta prctica de la solicitud de exmenes muchas veces desnecesarias, muchas veces es exigida por el mismo paciente, que piensa ser esta conducta una manera de disminuir el riesgo de complicaciones durante y despus de la ciruga. Debido a esto hay una gran preocupacin con la aparicin gran incidencia de exmenes falso-positivos, lo que lleva a la solicitud de nuevos exmenes con un mayor costo, adems de adiar o cancelar las cirugas. Los motivos que llevan a la solicitud de exmenes por lo general son: a) Reconocer patologas asintomticas que puedan precisar un tratamiento prequirrgico o un cambio en el manejo anestsico o quirrgico del paciente, por la existencia de una valoracin preoperatoria organizada o consulta preoperatoria especfica b) Prevenir posibles complicaciones postquirrgicas, por la aplicacin de un protocolo de actuacin selectivo. c) Establecer una base de referencia que permita valorar cambios clnicos en el futuro. d) Aprovechar esta evaluacin preoperatoria para realizar un cribaje de oportunidad en pacientes que se consideran de alto riesgo para determinadas patologas. e) Por la actitud defensiva de los profesionales ante posibles reclamaciones judiciales. f) Por el acceso insuficiente de la informacin cientfica a los profesionales. 3.1.En qu casos se deben solicitar los exmenes: 3.1.1. Hemograma - Grandes cirugas - Sospecha clnica de anemia/policitemia - Insuficiencia renal - Esplenomegalia - Uso de anticoagulantes - Infecciones - Radio/quimio recientes - Mujeres en cualquier edad y hombres con 60 aos o ms. 3.1.2. Leucograma - Signos aparentes de infeccin o enfermedad hematolgica - Uso de drogas mielotoxicas 3.1.3. Tiempo de protrombina - Sntomas o signos sugestivos de sangrado - Historia previa de hepatopata crnica, desnutricin, uso de antibiticos o anticoagulantes.

3.1.4. Tiempo de tromboplastina activada - Sntomas o signos sugestivos de sangrado 3.1.5. Coagulograma - Histrico de sangrados anormales - Ciruga vascular - Ciruga oftalmolgica - Ciruga neurolgica - Hepatopatas - Esplenomegalias - Sndromes de Mala absorcin - Neoplasias avanzadas 3.1.6. Compatibilidad sangunea - Posibilidad de perdida sangunea mayor que 30% - Uso de anticoagulantes - Discrasias sanguneas 3.1.7. Glicemia - Edad superior a 40 aos - Diabetes melittus - Uso de hiperglicemiantes y esteroides - Pancreatopatias - Nutricin parenteral - Ciruga vascular perifrica o bypass coronariano - Obesidad mrbida - Intolerancia a la glucosa 3.1.8. Creatinina - Cirugas que requieren hospitalizacin y recambio de fluidos - Pacientes hipertensos de larga data - Diabticos - Pacientes con antecedentes de enfermedad renal 3.1.9. Electrlitos - Uso de diurticos o esteroides - Nefrpatas - Hiperaldosteronismo secundario - Insuficiencia cardaca o heptica con edema 3.1.10. Funcin heptica - Hepatopatas - Alcoholismo

3.1.11. Urocultivo - Pacientes que sern sometidos a cateterismo vesical y con riesgo de bacteriemia asintomtica - Mayores de 65 aos - Mujer con diabetes melittus - Infecciones del tracto urinario al menos dos veces/ao - Litiasis urinaria - Mala formacin del tracto urinario - Embarazo - SIDA 3.1.12. Prueba de heces - Riesgo epidemiolgico - Cirugas del tubo digestivo - Inmunosupresin 3.1.13. Electrocardiograma - Hombres con edad superior a 40 aos - Mujeres con edad superior a 50 aos - Factores de riesgo para enfermedad arterial coronaria - Fumadores - Uso crnico de drogas cardiotoxicas - Cardipatas 3.1.14. Espirometria - Ciruga torcica o abdominal alta con tos o disnea o intolerancia a ejercicios inespecficos - Ciruga con reseccin pulmonar - EPOC - Disnea de causa desconocida 3.1.15. Radiografa de trax - Edad superior a 60 aos y a 50 en fumadores - Consumo de ms de 20 cigarrillos/da - Cirugas torcicas o del abdomen superior - Cardipatas - Pneumopatas - Portadores de neoplasias - Inmunosupresin 3.1.16. Otros - Hb glicosilada - Clearance de creatinina - Gasometra arterial (EPOC, fumadores, obesidad) - Fondo de ojo - Cintilografia de perfusin miocrdica - Test de esfuerzo

4. Folder o expediente quirrgico 4.1.Definicin Es un instrumento escrito que contiene antecedentes, exmenes, pruebas de laboratorio, diagnstico, pronstico, tratamientos y respuesta a los mismos del paciente como tal. Es un sistema por medio del cual se registran los datos convenientes para conocimiento del equipo de salud. Es un documento legal que tiene validez jurdica, los datos que contiene son confidenciales que no pueden ser exhibidos en un juicio sin autorizacin del enfermo. Sirve como material de informacin. La informacin contenida en el expediente sirve de complemento valioso para la educacin del personal. Es un documento que sirve de informacin estadstica. Tiene como finalidad tener una constancia del tratamiento administrado al paciente y una comprobacin automtica de lo dispuesto por las autoridades de la institucin. 4.2.Objetivos La finalidad bsica del expediente es tener a mano una documentacin escrita con la mayor cantidad de datos acerca del paciente, para su ingreso en el quirfano. Sirve de base para las futuras prescripciones teraputicas y la planeacin de la asistencia de enfermera. Es una valiosa fuente de informacin para la enfermera en la elaboracin del plan de cuidados. 4.3.Caractersticas Los datos registrados en el expediente, deben registrar con precisin y exactitud para evitar posibles complicaciones post quirrgicas. Se deben anotar las horas despus de haber administrado un medicamento, como por ejemplo anestsico, nunca antes. Ya que el expediente es documento legal no se permiten borrones. Todas las hojas del expediente quirrgico deben estar rotuladas. 4.4.Los expedientes generalmente tienen los siguientes componentes: a. Hoja de control de signos vitales b. Hoja de indicaciones mdicas c. Hoja de Historia clnica d. Hoja de evolucin clnica e. Hoja de exmenes de laboratorio6. f. Hoja de anotaciones de enfermera7 g. Hoja de solicitud para el ingreso al quirfano. h. Hoja de Ingreso al y Egreso al quirfano i. Hoja de identificacin j. Hojas Anexas: Hoja de reporte operatorio y Hoja de Balance Hdrico

Referencia: ARROYO A FERNANDO. Reflexiones ticas en la prctica de la ciruga. Rev Chil Cir [revista en la Internet]. 2008 Ago [citado 2013 Ago 31] ; 60(4): 352-356. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262008000400017&lng=es. http://dx.doi.org/10.4067/S0718-40262008000400017. RODRGUEZ ARCE, MARA A. Relacin mdico-paciente. Ed. Ciencias Mdicas. Ciudad de La Habana-Cuba.2008 http://med.unne.edu.ar/catedras/medicinai/semioclas/exa_comp.pdf 29/08/2013 http://www.hospitalolavarria.com.ar/trabajos%5Ccirugia_recomendaciones_para_la_solicitud_d e_estudios_complementarios.htm 29/08/2013 http://www.mastereditora.com.br/periodico/20130731_225457.pdf 29/08/2013 http://revista.hupe.uerj.br/detalhe_artigo.asp?id=211 29/08/2013 http://www.scielo.org.co/scielo.php?pid=S0120-33472007000400007&script=sci_arttext 29/08/2013