TRASTORNOS BENIGNOS DE LA VULVA Y VAGINA Infecciones micticas (por hongos) Candidiasis vulvovaginal Las infecciones micticas representan la primer

causa de consulta en los consultorios de infecciones vulvovaginales. El 75% de las mujeres experimentan algn episodio de candidiasis a lo largo de su vida. El 90% estn dadas por cndida Albicans. La cndida forma parte de la flora vaginal. Coloniza la vagina en forma de esporos. Una paciente colonizada puede pasar a estar infectada por cambios en el medio ambiente vaginal, inmunolgicos o no inmunolgicos, y por factores propios del microorganismo. Cuando la cndida produce infeccin est en forma de hifa. Dentro de los cambios del medio ambiente vaginal no inmunolgicos, estn los producidos por la toma de antibiticos, y por ACO y los TRH. Los inmunolgicos, por una alteracin en la respuesta inmune. Los factores del microorganismo se deben a la capacidad que tiene la cndida para adherirse a las clulas vaginales y de cambiar su morfologa, escapando de esta forma al sistema inmune. Esto le da tiempo a la cndida para crecer y multiplicarse. Sntomas El sntoma principal es el prurito. Tambin pueden consultar por ardor, dispareunia (dolor con las relaciones sexuales) e incluso dolor en los casos ms graves. Se asocia con sntomas urinarios parecidos a un sndrome uretral, con polaquiuria, tenesmo. Diagnstico 1. Inspeccin: Al examen de la vulva se ve enrojecimiento, a veces con secrecin pegada en los labios y en el introito. Esta es blanca grumosa, espesa, se parece a la ricota. En los casos ms avanzados hay edema, erosiones y lesiones por rascado. 2. Especuloscopa: se observa la caracterstica blanca y grumosa del flujo, adherido a las paredes vaginales. El cuello est enrojecido con puntos blancos (colpitis a puntos blancos). Candidiasis Recurrente La vulvovaginitis candidisica es una condicin frecuente de la mujer. El 75% desarrolla una candidiasis a lo largo de la vida, y el 90% son debidas a cndida albicans. Solo el 5% de las pacientes con vulvovaginitis candidisica desarrollan una candidiasis recurrente. (CR). Esta se define como cuatro o ms de cuatro episodios comprobados de candidiasis en un ao.

La mayora de las pacientes no presentan factores predisponentes. Hoy se acepta que no se trata de reinfecciones durante las relaciones sexuales, ni por contaminacin rectal. Sntomas: Los sntomas son iguales a los del episodio agudo, pero sueles ser peridicos con una frecuencia variable. Hay pacientes que presentan episodios todos los meses en general premenstruales y otras cada 2 o 3 meses. Es caracterstico como sntoma la dispareunia (dolor durante las relaciones sexuales) y la exacerbacin de la sintomatologa luego de las mismas.

INFECCIONES BACTERIANAS Vaginosis bacteriana Es un sindrome clnico que resulta del reemplazo de los lactobacilos por altas concentraciones de bacterias anaerbicas (Prevotella y Moviluncus), Gardnerella vaginalis y Mycoplasma hominis. Alrededor del 50% de las pacientes con vaginosis no presentan sntomas. Hoy no es considerada una enfermedad de trasmisin sexual, aunque pacientes que nunca han tenido relaciones sexuales son raramente afectadas. Si es un sobrecrecimiento bacteriano, Cal es el detonante que altera la flora? La causa de esta alteracin en la flora vaginal es desconocida. Pero: Se sabe que no es una condicin inflamatoria pero si bien el proceso inflamatorio no es evidente, hay cambios inmunolgicos dentro del epitelio. Sntomas La paciente con vaginosis puede presentar ardor, prurito, flujo ftido y frecuentemente molestias durante y posterior a las relaciones sexuales. Sfilis Es una infeccin de trasmisin sexual producida por el Treponema Pallidum. En los ltimos aos dados al cambio en el comportamiento sexual de la poblacin ha aumentado su incidencia. Clnica Sfilis Primaria: La lesin inicial es el chancro sifiltico. Aparece luego de las 3 o 4 semanas de la inoculacin. Comienza como una ppula que luego se erosiona y culmina con una lcera de bordes indurados e indolora. A los 4 das aproximadamente aparece una adenopata inguinal indolora. (Ganglio en regin inguinal) El chancro puede ser doloroso solo en casos de infeccin. Siempre se debe buscar lesiones no solo en vulva, sino en perin y regin perianal. El chancro desaparece espontneamente a las 3 o 6 semanas, pero la enfermedad permanece latente.

Sfilis secundaria Entre las 6 y 8 semanas luego del chancro, dado que los Treponemas pasan a la sangre, se producen todas las manifestaciones de la enfermedad sistmica. Fiebre, malestar general, artromialgias, linfadenopatas, etc. Aparecen lesiones en palmas y plantas, son ppulas exantemticas. En vulva aparecen los condilomas planos que son muy contagiosos. Tambin se ven ganglios inguinales aumentados de tamao. En las pacientes embarazadas el Treponema puede atravesar placenta y afectar al feto, produciendo una gran variedad de lesiones hasta la muerte. Es fundamental el diagnstico y tratamiento temprano para evitar secuelas en el recin nacido. Foliculitis y Fornculos La foliculitis se produce por la infeccin del folculo piloso, por grmenes de la piel como estafilococos y estreptococos. Si la infeccin progresa al tejido subyacente, se produce una celulitis local que se llama fornculo. Clnica: Foliculitis: Son ppulas eritematosas con pstulas puntiformes en el centro de la lesin. Se puede observar la salida del pelo. A veces se acompaa de lesiones de rascado. Fornculos: Son ndulos eritematosos, indurados y generalmente dolorosos. A veces se abren y drenan un material purulento, esto permite su curacin. Son frecuentes las recidivas y la aparicin de nuevas lesiones adyacentes, dando lugar a una forunculosis. Hidradenitis Supurativa Es una enfermedad inflamatoria crnica de la piel, de etiologa desconocida. Aparece luego de la pubertad y desaparece en la menopausia. Se produce una oclusin de las glndulas apcrinas por queratina. Estas se infectan por microorganismos como Estafilococos, Estreptococos, E. Colli, Proteus, Klebsiella, Pseudomona. Al llegar estas glndulas en dermis y celular, se forman verdaderos abscesos , que cuando se rompen se propagan a glndulas vecinas, formndose extensas reas de supuracin. Luego se fibrosa y se forman fstulas. Clnica: Se observan mltiples ndulos en vulva, regin perineal y hasta regin perianal. Hay abscesos, fstulas y reas de cicatrices con fibrosis. La mayora de los ndulos se abscedan y drenan y otros permanecen como ndulos indurados. Bartholinitis Aguda Se da por la obstruccin del conducto de la glndula de Bartholino. Las glndulas vestibulares mayores o de Bartholino se ubicadan en las paredes laterales del

vestbulo. Se abren hacia la superficie interna y posterior de los labios menores. Las glndulas vestibulares secretan un moco lubricante. Al taparse el conducto, se forma un quiste que si se infecta da orgen a un absceso. Los grmenes que se observan frecuentemente son el gonococo y anaerobios. Sntomas El dolor es caracterstico, y es mayor al aumentar el tamao de la lesin. Se acompaa de edema y se ve el absceso protruir en la zona vestibular. Puede drenar espontaneamente pero habitualmente requiere del drenaje del mismo. INFECCIONES PARASITARIAS Trichomoniasis vaginal Infeccin producida por un parsito: Trichomona vaginalis. Es una de las ITS (Infecciones de Trasmisin Sexual) no virales ms frecuentes en EEUU. Se asocia con la presencia de otras infecciones de trasmisin sexual. Factores de riesgo Nmero de parejas sexuales Otras ITS Sexo no protegido Sntomas: Prurito y / o ardor. La paciente con trichomoniasis consulta sobre todo por las molestias que causa el olor ftido del flujo Tratamiento El parsito causa una inflamacin local que aumenta la suceptibilidad de adquirir el virus del HIV. El tratamiento es de PAREJA, debiendo mantener sexo protegido hasta que culmine el tratamiento y desaparezcan los sntomas. Pediculosis pubis Infeccin producida por un insecto el Phthirius pubis comunmente llamado ladilla. Asienta sobre el vello del pubis y se trasmite por va sexual. El parsito pica la piel de la regin pilosa vulvar. La hembra deposita los huevos (liendres) en la base de los vellos pubianos. Oxiuriasis Infeccin producida por un nematelminto llamadoEnterobius Vermicularis. La infeccin se produce en el intestino delgado, ciego e intestino grueso. Los oxiurus migran al recto y de noche depositan sus huevos en el ano. A travs del rascado vuelan a la boca del husped.

Clnica: Afecta frecuentemente a nios. Produce prurito en ano y tambin vagina y vulva. INFECCIONES VIRALES Infeccin por HPV (Human Papilloma Virus) El virus del HPV pertenece a la flia de los Papovaviridae. Es una de las infecciones de trasmisin sexual (ITS) ms frecuentes. Se estima que el 75% de la poblacin en EEUU ha tenido o tiene una infeccin por HPV. El perodo de incubacin suele ser de 6 meses o menos, aunque en algunos casos trascurren aos desde su exposicin. El contagio se produce mayormente por va sexual. Pero tambin puede propagarse atravs de fmites, autoinocolacin o por va perinatal. El contagio atravs de fmites, quiere decir material contaminado por el virus, por eso recomendamos que el uso de las mallas, ropa interior y toallas de bidet sean de uso personal. No se contagia en baos, ni piletas, ni por compartir una habitacin con personas que tengan el virus. Ms del 90% de la trasmisin se da por va sexual. El virus penetra por heridas microscpicas durante el coito.

Infeccin por Herpes virus (HSV) Representa una de las 3 causas de consulta ms frecuente en los consultorios de ITS (Infecciones de Trasmisin Sexual) Se estima que la prevalencia en pases desarrollados es de alrededor del 20%. Dos serotipos fueron identificados: HSV-1 y HSV-2. La mayora de las recurrencias son debidas al HSV-2. Gran parte de los pacientes infectados, no reconocen la infeccin porque se presenta en forma atpica, por fallas del mdico en el momento del diagnstico o por que el paciente confunde los sntomas y se automedica. Infeccin inicial.

Primaria: Cuando no han tenido contacto con ninguno de los 2 serotipos de HSV(HSV1 Y 2 negativos) Secundaria; Cuando tuvieron contacto con el HSV1 pero no con el HSV2 (frecuente en pacientes con herpes bucal)

Los sntomas son ms severos y de mayor duracin (de 1 a 3 semanas), presentan dolor y ardor importante en regin de lesiones. Suelen acompaarse de sntomas generales como fiebre y decaimiento general.

Las lesiones suelen ser bilaterales y extensas, aparecen como vesculas que forman ramilletes, luego pasan a ser pstulas, se rompen dejando verdaderas lceras, que son muy dolorosas. Luego se forman las costras. Infeccin por Molusco contagioso La infeccin viral por moluscos aument en incidencia en los ltimos aos. Se contagia por va sexual, aunque no es la nica manera de adquirir el virus. Se trasmite a travs de fmites y por eso es frecuente en nios. No siempre el compaero sexual presenta la infeccin. El perodo de incubacin oscila entre 2 y 4 semanas. Clnica Se ven como ppulas rosadas o color piel con una umbilicacin central. Es frecuente en la zona inguinal, pubiana, gltea y tambin en toda la vulva.

TRASTORNOS BENIGNOS DEL CUELLO UTERINO El cuello del tero es una de las ms frecuentes zonas de localizacin de patologas en la mujer. Fuera del carcinoma existe una variedad de patologas algunas de ninguna peligrosidad y otras que corresponden a lesiones precursoras del cncer. Gracias a la realizacin del Papanicolaou y la colposcopia de rutina stas se descubren en forma temprana pudiendo as tratarse rpidamente . Estos procedimientos, sobre todo el Papanicolaou, deben realizarse alejados de la menstruacin y sin haber mantenido relaciones sexuales en las ultimas 48 hs., ni haberse aplicado duchas vaginales o colocado vulos o cremas intravaginales. Con el Papanicolaou es posible reconocer alteraciones incluso no visibles en el cuello uterino, mientras que la colposcopia permite visualizar cambios en el color de su mucosa generando imgenes que orientarn a un diagnstico o bien el lugar exacto para tomar una biopsia y determinar la causa de de las mismas. La clasificacin de los Papanicolaou en grados I, II, II, IV y V ya no se usa corrientemente y de estar presente en un informe debe ser nicamente interpretada por el gineclogo. La correlacin entre el PAP y la colposcopia no siempre es equivalente, ambos mtodos son operadores dependientes y tienen falsos positivos y negativos. La suma de ambos estudios brinda una amplia seguridad para el diagnstico de las lesiones del cuello uterino, sobre todo de las precursoras del cncer.

Las alteraciones benignas del cuello del tero incluyen: Ascus. Este es un diagnstico emitido en algunos informes de Papanicolaou y corresponde a las siglas en ingls de Atypical Squamous Cell Undeterminated Significance, Clulas Atpicas de Significado No Determinado. Se lo relaciona con posibles lesiones intraepiteliales y obliga a ahondar en el estudio colposcpico con biopsia del cuello uterino. Asch Este es tambin un diagnstico emitido en algunos informes de Papanicolaou, en esta categora se incluye los casos con clulas escamosas atpicas con cambios sugestivos, pero no concluyentes de HSIL (lesin intraepitelial de alto grado). Cervicitis. Estas son alteraciones inflamatorias del cuello uterino. Se denominan exocervicitis si corresponden a la parte externa del cuello llamada exocervix y endocervicitis si corresponden a la parte interna llamada endocervix. Las exocervicitis se curan generalmente con tratamientos locales, mientras que las endocervicitis requieren de la realizacin previa de un cultivo de grmenes para identificar el agente causal y luego instaurar un tratamiento con antibiticos, generalmente por va bucal. Ectopia. Esto ms que una alteracin es una variedad normal del cuello y consiste en la localizacin de la mucosa endocervical extendida al territorio exocervical. No requiere tratamiento, salvo si estuviera inflamado o fuera de fcil sangrado. Endometriosis. El nombre endometriosis proviene de endometrio, que es el recubrimiento mucoso interno del tero responsable de producir la menstruacin y de anidar al huevo fecundado. Se denomina endometriosis a una enfermedad benigna que afecta a las mujeres desde la menarca hasta la menopausia, caracterizada por la presencia de focos de endometrio fuera del tero llamados implantes endometriosicos. Este tejido tiene la particularidad de reaccionar de la misma manera a los estmulos hormonales que el endometrio mismo, siendo esta la base de su patologa. Puede localizarse en diversas partes del cuerpo fundamentalmente en la cavidad pelviana y cuello uterino. Plipos. Son crecimientos de tejido en forma de dedo que pueden tener una base ancha o pediculada. Pueden medir ms de 20 mm, pero generalmente son descubiertos antes de alcanzar los 10 mm. Deben diferenciarse los originados en el cuello uterino de los provenientes del endometrio. Son raramente malignos y su extirpacin suele realizarse en el consultorio, salvo en casos especiales que es

preferible extraerlos en quirfano, muchas veces por histeroscopa debido al riesgo de sangrado. Fibromas. Son formaciones benignas y al igual que los ubicados en otras partes del tero, pueden alcanzar gran tamao. Se distinguen de stos ltimos en que las hormonas no modifican su crecimiento. Condilomas. Son lesiones de tipo verrugosas producidas por la infeccin del virus del papiloma humano (HPV). Huevos o quistes de Naboth. Son formaciones producidas por la retencin de la secrecin producida por el epitelio del cuello uterino. Al obstruirse la salida normal de la secrecin mucosa, sta se acumula en forma de globos llamados quistes o huevos de Naboth, pudiendo alcanzar varios centmetros. Estos quistes son vistos a simple vista o con el colposcopio e incluso ser visualizados en las ecografas ginecolgicas transvaginales. Son siempre benignos, requiriendo tratamiento slo en casos especiales, que por su tamao pudieran obstruir la salida de la menstruacin. Erosiones, lceras, etc. Estas lesiones pueden ser traumticas o por infecciones especficas como la sfilis el herpes u otras. Las imgenes colposcpicas anormales como las denominadas: mosaico, base, leucoplasia, etc, siempre sern biopsiadas para determinar su origen. Si bien pueden corresponder a lesiones malignas, los diagnsticos ms frecuentes de lesiones benignas son: Metaplasia. Metaplasia escamosa. Epitelios metaplsicos. Es la transformacin o reemplazo de un tipo de epitelio por otro. Esto ocurre en forma corriente en varios tejidos del cuerpo. En el cuello uterino es normal y puede ser madura o inmadura. La zona donde se produce este cambio es conocida como zona de transformacin y es aqu donde suele iniciarse el desarrollo de los cnceres, sin que esto signifique un riesgo. Epitelios anmalos o metaplsicos anmalos. Son alteraciones benignas del epitelio cervical. Son cambios en la arquitectura del tejido pero con clulas normales. No estn relacionados con cncer ni afecciones peligrosas, no requieren tratamiento, excepto por razones que podramos llamar cosmticas, es decir, tratar la zona que motiv la biopsia para que sta no vuelva a ser identificada y el cuello uterino se vea normal.

Queratosis. El trmino viene de queratina. En el cuello uterino la mucosa no presenta normalmente clulas queratinizadas y si lo hiciera se denomina queratosis. Es un trastorno benigno que no requiere tratamiento y no obedece especficamente a una causa determinada. En los grandes prolapsos el contacto del cuello uterino con el exterior produce la queratinizacin de su superficie. Cervicitis crnicas. Son alteraciones inflamatorias inespecficas del tejido que suelen ser hallazgos comunes en muestras de biopsias de cuello uterino. No producen sntomas y no requieren tratamiento. Muchas veces se asocia o es consecuencia de otras lesiones concomitantes de importancia clnica. Lesiones intraepiteliales de bajo y alto grado. Su grado se establece efectuando una biopsia de la zona sospechosa del cuello uterino y estableciendo la caracterstica de maduracin de las clulas, su diferenciacin, la forma en que el tejido se encuentra estratificado y las anormalidades de los ncleos de las clulas. Las lesiones de alto grado afectan una mayor proporcin del espesor epitelial y estn ntimamente relacionadas con el virus del HPV y el desarrollo del cncer de cuello uterino Lesiones intraepiteliales de bajo grado, sus siglas son SIL LIE de bajo grado LSIL. Estas lesiones fueron tambin conocidas como displasia leve, NIC I, CIN I Lesiones intraepiteliales de alto grado, sus siglas son SIL LIE de alto grado HSIL. Estas lesiones fueron tambin conocidas como displasia moderada, displasia intensa o grave, carcinoma in situ, NIC II, NIC III, CIN II, CIN III.