HEROES EN PSIQUIATRA COMUNITARIA: PROFESOR GERALD CAPLAN

Dr. David L. Cutler, profesor de Psiquiatra, Universidad de Oregon. Dr. Charles Huffine, Director mdico del programa salud mental Infanto-Adolescente, Seattle. Community Mental Health Journal, Vol.40, No.3, Junio 2004. Traduccin: Dr. Rodrigo Iribarren M., Residente de Psiquiatra, Universidad Mayor.

Gerald Caplan naci en Inglaterra a comienzos del siglo XX. Se form en la Universidad Victoria de Manchester, donde recibi el grado de bachiller en ciencias en Anatoma y Fisiologa en 1937, luego la Licenciatura en Ciencias en Medicina (1940) y el doctorado en 1945. Estudi Psiquiatra en la Universidad de Birminham y Psiquiatra Infantil en la Clnica Tavistock de Londres, y luego Psicoanlisis en el Instituto de Psicoanlisis de Londres y en el Instituto Psicoanaltico de Boston. En 1948, junto con otros interesados en una nueva sociedad, se traslada a Israel, donde vivi y trabaj continuamente la mayor parte de su vida adulta desde los aos 70. Sin embargo, tambin pas algunos aos en Estados Unidos. Vivi principalmente en Boston, donde primero trabaj con Eric Lindemann en Harvard. Desde 1952 a 1964 fue Director del Programa de Salud Mental Comunitaria de la Escuela de Salud Pblica de la Universidad de Harvard. Ms tarde, en 1964, cre el Laboratorio de Psiquiatra Comunitaria en Harvard, inmediatamente despus de la aprobacin de la Ley de centros de salud mental comunitaria. Este programa fue uno de los primeros en entrenar fellows (post-becados) en salud mental y psiquiatra comunitaria. El mismo ao public su ms famoso trabajo: Principios de Psiquiatra Preventiva (1964). El entonces director del National Institute of Mental Health, Dr. Robert Flix, escribi un breve adelanto, en el cual concluye: Este libro no es solo una gua para el trabajador en salud mental comunitaria, sino que es una Biblia. Podra ser ledo por cada residente de psiquiatra y trabajador de salud mental en formacin, como tambin por aquellos que estn comprometidos con los programas de salud mental comunitaria. Este libro todava se usa en los programas de formacin de psiquiatra comunitaria a travs del mundo, y an se puede encontrar a la venta en Internet. De hecho, los cientos de libros y publicaciones del Dr. Caplan son extraordinarias, y muchas son detalladas extensiones de esta original Biblia. Estos mencionan de una u otra forma casi todos los conceptos que uno puede imaginar que se relacionan con los trabajos contemporneos en salud mental comunitaria. Por ejemplo, en Principios de Psiquiatra Preventiva, Caplan apunta a la importancia de la Teora de la Crisis, y basa sus conceptos de prevencin primaria, secundaria y terciaria en esta teora. En su libro de 1974, Sistemas de Apoyo y Salud Mental; lecturas de desarrollo de conceptos, el presenta modelos conceptuales de salud mental comunitaria, incluyendo entre otros, los modelos de sistemas ecolgicos y el modelo de desarrollo de roles. Cada uno de estos trabajos anticip en gran parte los campos profesionales de la psiquiatra comunitaria de finales del siglo XX; por un lado, el manejo de casos y la terapia social/grupal (network therapy), y por otro, la rehabilitacin psicosocial y el

acceso a trabajos protegidos. Estos campos han formado y han dado empleo a miles de trabajadores de la salud mental, y continan su expansin hasta el punto en que hoy en da los pacientes de salud mental, antiguamente consignados para hacer trabajar los programas, estn llegando a ser una parte importante de la fuerza de trabajo. El Dr. Caplan tambin tiene una larga historia con la revista de salud mental comunitaria (Community Mental Health Journal). Su artculo, Cuatro estudios de crisis en padres con (hijos?) prematuros, fue originalmente publicado por nosotros en el primer volumen de la revista en 1965, y luego fue reimpreso en el volumen 36 de celebracin de los 35 aos de la CMHJ. Tambin present un artculo para el nmero de aniversario 25, titulado Prdida, estrs y salud mental, y otro en 1993 con sus experimentos de prevencin con familias divorciadas en Jerusaln. Finalmente, escribi un artculo original para el nmero especial del ao 2000, llamado Principios de la psiquiatra comunitaria, donde resume las mejores ideas de su carrera incluyendo prevencin, salud mental orientada a la poblacin, la aproximacin a la crisis y el trabajo con organizaciones sociales no relacionados con la salud mental a travs de la consultora de salud mental y mtodos de colaboracin, para lograr mejores resultados en las poblaciones intervenidas. Estos artculos caracterizan su enorme energa y vitalidad pasados los noventa aos. Para los psiquiatras infantiles y de adolescentes formados a finales los 60 y 70, la influencia de Caplan fue enorme. l no solo proporcion modelos tericos y prcticos para el ejercicio de la psiquiatra comunitaria, sino que tambin influy en todo el campo de la psiquiatra infantil, en el sentido de estar atento a lo que es el contexto comunitario en la vida de los nios o adolescentes que se atendan. Leer y estudiar los artculos de Caplan fue una parte esencial en la mayora de los programas de formacin de psiquiatra comunitaria e infantil-adolescente, tanto como fue el aprendizaje de la teora y la prctica de consultoras en colegios, juzgado de menores y programas de servicio social. En su mensaje se tomaba con mucho respeto lo que es la perspectiva del consultante, especialmente a travs de la comprensin y el respeto del trabajo del consultante. El consultor es visto como un compaero quien tiene una oferta nica en el trabajo, y no como el encargado de ese trabajo. La importancia del consultor dependa de su habilidad de escuchar crticamente; l est no slo para escuchar los hechos, sino que tambin para darse cuenta de como el problema fue presentado por el consultante, lo cual podra sugerirle que tipo de dificultades ha tenido el consultante con el caso expuesto. l propone escuchar esos sutiles matices que estn relacionados con hechos interpersonales y sistemticos, as como la situacin clnica en particular. La relevancia de la consultora tambin depender de que el consultor establezca una relacin de confianza con el consultante, de tal forma que la perspectiva y habilidades del psiquiatra consultor puedan ser ejercidas en el dilema expuesto por el consultante. Esta postura de respeto por un compaero proporciona una base para el desarrollo de una visin ms equilibrada de todos aquellos que estn involucrados con un paciente peditrico, incluyendo a sus padres. Caplan fue uno de los primeros en notar la sabidura de los padres, de la familia extendida, y otros apoyos naturales. La influencia de Caplan dentro del campo de la psiquiatra infantil y adolescente, permiti la receptividad con los padres que presentaban un hondo resentimiento por el hecho de ser culpados de los problemas que tenan sus nios. Caplan junto con sus alumnos fueron los pioneros en un nuevo enfoque para trabajar con las familias, el que se desviaba un poco de lo propuesto por tericos dentro del movimiento de terapia familiar; por ejemplo, el concepto de una madre esquizofrenognica, o ver a todas las psicosis como una manifestacin de un problema en los sistemas familiares. Dentro de este mismo valor de colaboracin con respeto en el trabajo, hoy en da el psiquiatra

comunitario esta mucho mas abierto a considerar la perspectiva de los consumidores y de cambiar metodologas prcticas para ser ms participativo en un proceso de recuperacin, luego de presumir una autoridad mdica. Caplan fue un pionero en el campo de la psiquiatra comunitaria cuando se asoci con aquellos en Estados Unidos que desarrollaron sus fundamentos tericas originales. Pero la poca de apogeo de la psiquiatra biomdica, y sus espectaculares contribuciones a la comprensin y tratamiento de enfermedades mentales, tendi a relegar a una menor prioridad la enseanza de la teora y prctica psicosocial en muchos programas de formacin. Muchos psiquiatras nunca fueron expuestos a entender el impacto social y el contexto comunitario en las vidas de sus pacientes. Los seguidores de Caplan han mantenido vivas sus enseanzas, tanto en las metodologas prcticas de consultora, como las metodologas tericas y los fundamentos basados en valores de cmo el nos enseaba a practicarlo. Es de importancia para este gran hombre que las ideas con que contribuy 40 y 50 aos atrs, han tomado raz en el ncleo de la psiquiatra comunitaria, a pesar de que a veces pareciese que pudieran ser olvidados; pero la vitalidad y la relevancia de sus ideas prevaleci en el campo de la psiquiatra comunitaria, comenzando a reforzar su identidad 20 aos atrs con el establecimiento de una Asociacin Americana de Psiquiatra Comunitaria (AACP); sta ha crecido como una fuerza respetada dentro de la profesin psiquitrica. Los valores y principios de Caplan fueron reunidos en la estructura de la AACP, y algunos lderes de la asociacin han tomado la conduccin dentro de la psiquiatra organizada con el fin de articular polticas relevantes en los temas de actualidad. Uno puede ver fcilmente la influencia de Caplan en todo lo producido por la AACP. Su influencia en la prctica de psiquiatra comunitaria es enorme hoy en da. Esto no slo es verdad en psiquiatra infantil y adolescente, sino que tambin en el desarrollo terico y prctico al servicio de individuos con enfermedades mentales graves y persistentes, as como en el cuidado coordinado de aquellos con trastornos recurrentes, y tamben dirigidos a tratar a los que sufren la tragedia social de la discriminacin racial y otras formas de injusticia social, as como los efectos en aquellos que trabajamos con esto. Su foco en la iatrogenia domina el pensamiento de los psiquiatras involucrados en los sistemas de planeacin y organizacin. Un magnifico reflejo del xito de su influencia puede encontrarse dentro del movimiento de sistemas de cuidado de salud mental infantil. Sus mtodos calzan perfectamente con los psiquiatras que aspiran a aliarse con movimientos centrados primariamente en la familia. Los padres empoderados para formar grupos cruzados/relacionados (wraparound), compuestos de amigos, familias, lderes comunitarios y profesionales estn complacidos de encontrar un psiquiatra que comparta los valores y perspectivas de una consultora propuesta por el Dr. Caplan. En su ltimo libro, Ayudando a los cuidadores a no daar; dao iatrognico y salud mental comunitaria? (2001), Caplan asume las enormes proporciones de los problemas de iatrogenia inherentes a los cuidadores. Describe el dao causado a los pacientes por los cuidadores de confianza, tales como profesores, mdicos, asistentes sociales o jueces durante el proceso de intervencin profesional, donde el objetivo era prevenir y no exacerbar los trastornos psicosociales. Este escenario se remonta a su brillante exposicin en consultoria de salud mental de su libro Principios, y ms tarde en Teora de la consultoria de salud mental (1970), en donde meticulosamente identifica a los problemas de objetividad como una enorme barrera para un efectivo trabajo en salud mental. stos, tambin llamados temas de interferencia, eran ubicuos y mucho ms prevalentes que la transferencia o la contra trasferencia, de las cuales todos los psiquiatras aprenden a estar atentos. De hecho, Ayudando a los cuidadores, la ms reciente publicacin, es de alguna manera una cubierta de dulce y agraz a su carrera, ya

que sta enfrenta la dura realidad de un dao iatrognico tenazmente persistente, en un complejo sistema de cuidadores, tericamente bien intencionados, involucrados con problemas de objetividad que los llevan a fallar como cuidadores. La enrgica mantencin de sistemas negativos de creencias, continan interfiriendo en la obtencin de resultados positivos, especficamente en los nios. Teniendo en cuenta los mandatos de convivencia, los cuales causan cada vez ms compromiso en polticas y prcticas en nuestro gran sistema de servicio pblico, las advertencias de Caplan acerca del dao iatrognico son cada vez ms relevantes. A travs de todas las profesiones de servicio pblico y en todos los niveles de preparacin de trabajadores del servicio pblico, sentimos el impacto de las polticas y recursos inadecuados hacia la gente que servimos. El buen sentido prctico de las construcciones tericas de Caplan y sus implicancias prcticas, pueden, y lo hacen, proveer un fundamento para una aproximacin racional y efectiva de reformas en nuestro sistema de servicio pblico. l continua hasta hoy aconsejando y entrenando familias divorciadas en Jerusaln, donde vive. Adems, trata de reducir los malos resultados causados por iatrogenia en profesionales bien intencionados, involucrados con sistemas de creencias equivocados o negativos, o con problemas organizacionales abrumadores. l es verdaderamente un hombre que contra toda adversidad, nunca se rindi tratando de hacer que las cosas funcionaran. Es de gran orgullo que los psiquiatras comunitarios y de nios y adolescentes puedan citar a Gerald Caplan, como uno de los nuestros, proporcionando un marco para un enfoque ms humano y racional de muchos de los problemas actuales que enfrenta la civilizacin.