Anatomophysiologie et examen clinique de l paule du sportif

Christian Mansat, Pierre Mansat Toulouse

Introduction

Sollicitation de lpaule (sports de lancer) Secteurs extrmes de mobilit, rapidit, force Muscles -> force propulsive + protection des structures passives Pathologie -> objectifs sportifs excdent la tolrance physiologique

Biomcanique de lpaule

Complexe articulaire de lpaule

Scapulo-humrale Acromio et sterno-claviculaire Scapulo-thoracique Sous-acromio-deltodienne

Articulation scapulo-humrale

Mobilit prime sur la stabilit Musculature doit assurer stabilit et mobilit Muscles stabilisateurs et mobilisateurs Sangle fonctionnelle antrieure de lpaule -> centrage de la tte humrale Cavit glnode et bourrelet

Dmembrement pathologie paule

Fractures Luxation scapulo-humrale

Instabilit Luxation rcidivante de lpaule

Tendinopathies
Coiffe Long biceps

Pathologie neuro-vasculaires

Epaule surmene du sportif de lancer

Principe du dcentrage dynamique

Traumatisme / Microtraumatique Dgnratif / Coiffe Congnital / Hyperlaxit constitutionnelle

Post-sup

Epaule douloureuse et conflictuelle

Ant-sup
biceps bourrelet ant-sup Intervalle des rotateurs coiffe ant

bourrelet post-sup coiffe sup et post

Inf-sup
capsule post-inf Bennett

Ant-inf
bourrelet A/I complexe GHI

Epaule instable douloureuse

Post-sup
Bourrelet post-sup Coiffe sup et post

Ant-sup
Biceps Bourrelet ant-sup Intervalle des rotateurs Coiffe ant

Post-inf
Capsule post-inf Bennett

Ant-inf
Bourrelet A/I Complexe GHI

Lsions anatomiques observes (I ou II)

Bourrelet glnodien et glno-biceps Capsule Tendons pri-articulaires Cartilage Lsions ostophytiques (Bennett)

Pige diagnostic

Conflit I
> 35 ans

Conflit II
< 35 ans

Geste du lanc

5 phases
Prparation Arm Acclration Passage Dclration

Geste du lanc

Sol, Membres inf, Tronc -> Gnration de la force Epaule -> Rgulation de la force Bras-AB-poignet -> Libration de la force

Chane cintique

Omoplate
Transfert des forces tronc -> Bras

Position/mobilit corrle la position de la TH Stabilisation de la glne / rotation de la TH Insertion stable pour M extrins. et intrins.

Evite hyper-angulation TH / glne

Sportifs de lancers
Mouvement du Lancer :
Mouvement en Rotation interne + adduction contrl par la coiffe postrieure

Hypertrophie des rotateurs internes

Lancers rpts
Ce dsquilibre entre RI >> RE

Translation anormale tte humrale

Pathologie carrefour antro antroinfrieur

Distension capsuloligamentaire ant/inf (lastique -> plastique)

Perte du centrage de la TH

Dveloppement d une symptomatologie d instabilit

Pathologie carrefour postro postroinfrieur

Lsion capsule post/inf

Micro-lesions -> rtraction capsulaire -> limitation excursion post. /inf TH et limitation de la RI

Lsion de Bennett

Hypersollicitation capsule post et insertion triceps Traction sur le fx post du LGHI

Pathologie carrefour postro postrosuprieur

Translation anormale de la TH Rtraction capsule postro-infrieure

Dplacement postro-sup de la TH

Contraintes en torsion bourrelet postro-suprieur

Pathologie carrefour postro postrosuprieur

Peel back sign

(Burkhart et Morgan-1998)

Emoussement, puis dsinsertion bourrelet post qui se luxe en arrire de la glne en position d arm

Lsion de la face profonde de la coiffe

Tendinite Lsion face profonde Lsion transfixiante

Conflit postro -suprieur postro-suprieur

Conflit entre le bord postro-suprieur de la glne et la partie postrieure du supra-pineux et antrieure de linfra-pineux en position darm

Lsion du labrum Rupture partielle de la coiffe

Conflit postro -suprieur postro-suprieur

Walch - 1992
Sans rapport avec une instabilit antrieure Anomalie de la rtroversion humrale

Jobe - 1992
Spectre lsionnel Associe une microinstabilit antrieure Translation anormale de la tte humrale vers

Pathologie carrefour antro antrosuprieur

Lsions du biceps son origine

Macrotraumatisme ou microtraumatismes rptitifs -> dsinsertion bourrelet sup= SLAP ant Conflit entre le bord antrosuprieur de la glne, le LGHM, et la face profonde du sub-scapulaire

Conflit antro-suprieur

Lsions du biceps

Contraintes considrables lors des mouvements dlvation associs une rotation externe ou interne (lancer) Rptition du geste -> inflammation, dgnrescence, usure, rupture

Superior Labrum Antero-Post lesion

Prsentation clinique

Rarement: symptomatologie d instabilit Parfois: syndrome du bras mort Le + svt:

Douleur

Examen clinique

Inspection -> Atrophie musculaire Douleur spontane ou provoque -> geste ? Mobilit
Active Passive

Tests isomtriques: contraction contrersistance

Nombreux tests (supra-pineux; infra-pineux; subscapulaire; biceps)

Evaluation fonctionnelle

Douleur

Mode de dbut

Aigu ou insidieux Antro-latrale -> supra-pineux Postrieure -> bourrelet postrieur, infra-pineux Antrieur -> complexe GH inf, biceps, subscapulaire A l arm +++, phase de dclration

Sige

Facteurs modifiant lintensit

Inspection

Amyotrophie fosses sus et sous-pineuses Attitude anormale

Dcollement bd mdial omoplate

Evaluation de la mobilit
RE1 EA RI

Active, passive et contre rsistance

Instabilit antrieure ?
Apprhension Test de recentrage

Instabilit postrieure ?

Tiroir post.

Ressaut post.

Hyperlaxit constitutionnelle

RE1 > 85

Index : 0 cm

Sulcus

Conflit ?
Signe et test de Neer

Test de Yocum

Test de Hawkins

Coiffe antrieure
X X

RE passive augmente Lift off test Charnire en RI Press Belly test

X X

Coiffe Antrieure

Belly-press test

Coiffe postrieure

Charnire en RE1 Force en RE1

Coiffe postrieure

RE coude au corps

RE en abduction

RE nulle s. du clairon

Longue Portion du Biceps

X

Flexion contrarie Palm up Test, Yergason

Recherche dyskinsie omoplate

Symtrie repos / lvation (arm) Prominence / Dcollement bd inf-int omoplate

Dyskinsie omoplate
Faiblesse Trapze et Rhombode Contracture Grd et Ptt Pectoral
Repos Antpulsion excessive

Arm Dfaut de rtropulsion

Tension ant excessive Compression post angulation GH -> RE et conflit post/sup rtropulsion -> rle stabilisateur omoplate -> force musculaire lvation acromion -> conflit

Evaluation clinique dyskinsie omoplate

Test aide omoplate

(Scapular assistance test) Stabilisation bord interne omoplate + lvation + : disparition des symptmes

Insuffisance trapze / rhombode

Evaluation clinique dyskinsie omoplate

Test rtropulsion omoplate

(Scapular retraction test) Stabilisation et rtropulsion omoplate + lvation

+ : disparition des symptmes conflit augmentation force

Insuffisance trapze / rhombode

Dsquilibre musculaire ?

Tableaux cliniques
Instabilit douloureuse Douleur sans instabilit

Micro-instabilit Ant-inf Post-inf

Epaule conflictuelle Post-sup Sup Ant-sup

Conflit II (<35 ans)

Conflit I (>35 ans)

Bilan complmentaire

Bilan radiographique standard

Profil glnodien Face en double obliquit 3 rotations

Face en double obliquit

Profil de Neer

Examens spcialiss
Echographie
X

Tendinite Bursite

Examens spcialiss
Arthroscanner
X

Coiffe antrosup. et Biceps Lsion dinstabilit

Examens spcialiss
IRM
X

Supraspinatus
Tendon Absence de rupture

Examens spcialiss
X

Coiffe
lsion partielle

ArthroIRM

Bourrelet
lsion partielle

Arthroscopie
Examen sous anesthsie Bilan lsionnel Bilan dynamique Rparation

Dcollement capsulo-labral

Conservateur
But:

Rtablir une mcanique articulaire normale

Etirement capsulaire postro-inf Equilibre musculaire au niveau de la ceinture scapulaire

Conservateur
Phase

Aigu

Arrt des activits au-dessus de 90 Lutte contre douleur et inflamm.

(cryothrapie, chaleur, massage, stimulation lectrique, ultrasons, ionophorse)

Rcupration de la mobilit
tirements

passifs et actifs aids, mvt

pendulaire Travail couch

Conservateur
Phase

aigu : Assouplissement et

Rcupration de la mobilit
Exercice isomtrique (coiffe, deltode, M. scapulaire) Stabilisateur de la scapula +++ (chane cintique ferme)

Indolence - 75% de la mobilit

Conservateur
Phase

de rcupration

But: mobilit normale; renforcement musculaire; cintique articulaire; contrle de lomoplate Identification et tt dsquilibre RE/RI
Ratio:

0.65 0 Abd et 0.78 90 Abd Exercices isomtriques, isotoniques en chane ouverte, lger poids Travail excentrique

Stabilisateurs de lomoplate
Abd

plan omoplate, rameur, pompe, presse

Conservateur
Phase

de rcupration

Restauration cintique articulaire (disparition raideur, ratio agon/antag) Proprioceptif (chane cintique ferme, isokintisme) Rapprentissage du geste (sans poids; face au miroir)

Conservateur
Phase

de reprise activit

Mobilit 90% normale Mobilit omoplate non douloureuse Force coiffe normale Chane cintique normale Amliorer puissance, endurance, contrle musculaire Travail du geste sportif

Echec du tt conservateur Bilan complmentaire +

Traitement chirurgical

Traitement chirurgical
Throwers shoulder paradox

Eliminer translation pathologique sans altrer la mobilit fonctionnelle

Conflit postrosuprieur

Conflit postro-sup sans instabilit -> dbridement Conflit posto-sup avec micro-instabilit -> dbridement + capsuloplastie slective Conflit postro-sup associ dautres pathologies -> fixation SLAP postrieure -> ostotomie de drotation ? (Walch)

Conflit antro-suprieur

Repos; AINS; rducation Modification geste -> viter rtropulsion horizontale paule Dbridement arthroscopique: sub-scapulaire et bourrelet rinsertion SLAP

Tendinopathie primitive
Place de la chirurgie
X

Echec dune rducation bien conduite sur paule souple Conflit mcanique I +++ ge du patient (> 35 ans)

Quand oprer une tendinopathie

In my experience, most patients of this type will recover spontaneously if given time...
CS Neer II

Comment ?
- Acromioplastie (endoscopique) - Exploration articulaire

Conclusions
X

Echec du traitement fonctionnel Erreur diagnostique ? Rducation adapte ?

Acromioplastie ne traite que le conflit ...

Chirurgical
Microinstabilit - SLAP post - Conflit II

Pas acromioplastie

Rinsertion bourrelet ant/inf

Rinsertion arthroscopique dune SLAP lsion

Rinsertion arthroscopique dune SLAP lsion

Rducation
> J 2 : mobilisation scapulotho. lvation antrieure auto-passive > J 30 : Actif protg en rotation externe

Rducation
> J 45 : Rotations externe > 30 - renforcement isomtrique > J 60 : Travail en excentrique (RE) > J 90 : Proprioception +++

Rsultats satisfaisants...
Neer

: 96% (>100 patients) Bigliani et coll : 94% (68 sportifs) Altchek & Warren : 95% (42 sportifs) Cooper & Brems : 91% (43 paules) Matsen : 87% (39 paules) Mansat & Bellumore : 89% (45 paules)

Chirurgical
SLAP ant - Conflit I (> 35 ans)

SLAP ant -> rinsertion Conflit I -> acromioplastie -> dbridement ou rparation de la coiffe

Epaule risque Loi des 180

Secteur de rotation = 180 Si <180 -> risque de lsion

Assouplissement / tirement Renforcement musculaire

Rfrences

Determe: Instabilit microtraumatique de lpaule. J Trauma Sport, 1998; 15: 154. Meister: Injuries to the shoulder in the throwing athlete. Part one: biomechanics/pathophysiology/classification of injury. Am J Sports Med, 2000, 28: 265. Meister: Injuries to the shoulder in the throwing athlete. Part two: evaluation/treatment. Am J Sports Med, 2000, 28: 587. Levine: The pathophysiology of shoulder instability. Am J Sports Med, 2000, 28: 910. Romeo A et Burkhead WZ: Repair of athletic shoulder injuries. Orthop Clin North Am, July 2001.