Versin Traducida: Yasmn Lpez Alzate

Young, J. (1999). Cognitive therapy for personality disorders: A schema focused approach. Third Edition. Sarasota, Fl.: Professional Resource Press.

Jeffrey E. Young TERAPIA COGNITIVA PARA LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD:

Un Enfoque Centrado En Esquemas. Tercera Edicin. Versin Traducida:

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Yasmn Lpez Alzate

RESUMEN Los trastornos de personalidad constituyen uno de los problemas clnicos ms resistentes que se le presentan a los terapeutas y se pueden evidenciar en la mayora de los pacientes de la consulta privada. Este libro aborda la terapia centrada en esquemas, una aproximacin integradora desarrollada por el autor para tratar a pacientes caracterolgicos, incluyendo aquellos con trastornos de personalidad fronteriza, narcisista, evitativa, dependiente, obsesivo-compulsiva, pasivo-agresiva e histrinica. Las tcnicas del tratamiento centrado en esquemas tambin han sido empleadas en la prevencin de recadas cuando se abordan trastornos depresivos, de ansiedad y abuso de sustancias, y en el tratamiento de abuso fsico y psicolgico, trastornos alimenticios y dolor crnico. El modelo del doctor Young es una integracin pionera de la teora cognitivo-conductual con los enfoques de la gestalt, las relaciones objetales y el psicoanllisis. Dicho modelo expande la terapia cognitivo-conductual, enfatizando la relacin teraputica, la experiencia afectiva y la discusin de experiencias vividas en pocas tempranas de la vida. Adems de presentar la justificacin, la teora y las tcnicas prcticas de la teora cognitiva centrada en esquemas, esta tercera edicin incluye un caso ejemplar, as como las ediciones revisadas del Cuestionario de Esquemas de Young ( Forma larga, 2nda edicin), la Gua del Cliente y las listas de esquemas.

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PARTE I. TERAPIA CENTRADA EN ESQUEMAS: Justificacin y Teora. JUSTIFICACIN. Introduccin. Uno de los retos actuales de la terapia cognitiva, es desarrollar estrategias efectivas de tratamiento, para trabajar con pacientes con trastornos de personalidad crnicos. La primera seccin describir siete caractersticas que los pacientes deben tener para lograr buenos resultados desde el marco de una terapia cognitiva de corta duracin. La terapia cognitiva de corta duracin, se refiere a aquella que originalmente desarrollaron Beck y sus colegas (1970) para el tratamiento de la depresin, y que estipulaba un nmero de sesiones que oscilaba entre 16 y 20. La seccin continuar con la demostracin de cmo los pacientes con trastornos de personalidad y otros tipos de pacientes difciles, echan por tierra estas creencias bsicas. La siguiente seccin discutir la manera en que la terapia cognitiva de corta duracin, puede adaptarse y expandirse, para describir de una manera ms completa lo que observamos en pacientes con trastornos de personalidad. Se expondr brevemente una teora clnica sobre los esquemas. Las secciones finales describirn la adaptacin a la que estn obligadas las terapias cognitivas de corta duracin, si quieren sobreponerse a los obstculos que plantean los pacientes con trastornos de personalidad. Este nuevo enfoque es denominado Terapia Centrada en Esquemas. Suposiciones en la Terapia Cognitiva de Corta Duracin. La terapia cognitiva de corta duracin, tiene 7 creencias sobre los pacientes: 1. Con poco entrenamiento, los pacientes pueden acceder a sus sentimientos. En este tipo de terapia, suponemos que con relativamente poco entrenamiento, podemos ensear a los pacientes a reportar sus sentimientos de ansiedad,

Los nombres y las caractersticas de las personas, han sido modificados en todos los casos que sirven de ejemplo, para proteger su privacidad.

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tristeza, enojo, culpa o cualquier otra emocin. Sin embargo, en pacientes con trastornos de personalidad, esto parece no tener aplicacin. Muchos pacientes se sienten bloqueados y enajenados frente a sus sentimientos; para ellos es necesario modificar el enfoque de la terapia cognitiva de corta duracin. 2. La segunda suposicin, es que el paciente tiene acceso con poco entrenamiento, a los pensamientos y a las imgenes. Muchos pacientes con trastornos de personalidad, no pueden darnos un reporte de sus pensamientos automticos, o manifiestan no tener imgenes. Tambin para estos pacientes tenemos que desarrollar nuevas estrategias. 3. Se supone que el paciente acude con problemas identificables, en los cuales concentrarse. Algunos pacientes difciles presentan problemas vagos o difciles de definir. Es posible que presenten un malestar general, con respecto al cual son incapaces de identificar desencadenantes concretos. Tenemos que modificar la terapia cognitiva de corta duracin, para trabajar con pacientes en los que no hay problemas especficos que plantear. 4. La terapia cognitiva de corta duracin supone que el paciente est motivado a hacer las tareas asignadas y a aprender estrategias de auto-control. Sin embargo, despus de trabajar con muchos pacientes con problemas de vieja data, encontramos que no tienen la disposicin o que son incapaces de hacer las tareas asignadas y que adems presentan una gran resistencia frente al aprendizaje de estrategias de autocontrol. Estos pacientes parecen estar ms dispuestos a buscar apoyo en el terapeuta, que a aprender estrategias de autoayuda. 5. La terapia cognitiva de corta duracin cree que el paciente al cabo de pocas sesiones, puede engancharse en una relacin colaborativa con el terapeuta. Sin embargo, con muchos pacientes es casi imposible engancharlos en una relacin de este tipo. La relacin terapeuta-paciente es tan problemtica que los pacientes se desgastan intentando que el terapeuta satisfaga sus necesidades o estn tan desenganchados y tienen una actitud tan hostil, que son incapaces de hacer algn aporte en una relacin colaborativa.

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6. La sexta suposicin es que las dificultades en la relacin teraputica no son un foco de problemas importantes. Sin embargo, en muchos pacientes con trastornos de personalidad, si suponemos que los problemas en la relacin teraputica son meros obstculos que superar, de tal modo que lograremos hacerlos con una terapia cognitiva de corta duracin, estaremos olvidando el ncleo central del problema. En muchos pacientes con trastornos de personalidad, el ncleo de su problemtica es interpersonal y uno de los mejores espacios para observarla es aquel que propicia la relacin teraputica. Con estos pacientes se vuelve mucho ms importante focalizar en la relacin teraputica; desafortunadamente, la terapia cognitiva de corta duracin tiene poco que decir acerca de cmo trabajar a profundidad con la relacin teraputica. 7. Una sptima suposicin es que todas las cogniciones y modelos conductuales pueden cambiarse a travs del anlisis emprico, del discurso lgico, de la experimentacin de pasos graduales y de la prctica. En muchos pacientes crnicos, sus cogniciones y patrones de conducta autoderrotistas son extremadamente resistentes al cambio por la nica va de las tcnicas de la terapia cognitiva de corta duracin. Dichos pacientes pueden manifestar continuamente que entienden en un nivel intelectual lo que su terapeuta muestra, pero a nivel emocional sus sentimientos, conductas y creencias, permanecen inamovibles. An despus de meses de enfrentar tales creencias y patrones de conducta, no hay usualmente ningn cambio o mejora. Tales pacientes generalmente confan poco en que se modificarn sus creencias o patrones de conducta nucleares, insistiendo en que estas cogniciones y conductas estn demasiado introyectadas en este punto de sus vidas como para cambiarlas. Los cinco pacientes que se describen a continuacin ilustran el modo en que estas suposiciones son cuestionadas. Sally era una estudiante de 20 anos, quien permaneci las 10 primeras sesiones sentada en un rincn, alejada del terapeuta. Slo responda so no a las

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preguntas que se le formulaban. Cuando el terapeuta le preguntaba acerca de lo que quera trabajar o lo que senta, deca que no saba. Sally representaba grandes problemas para la terapia cognitiva de corta duracin. En primer lugar, el hecho de que se sentara en una esquina, la haca reacia a implicarse en una relacin colaborativa. En segundo lugar, su incapacidad para establecer un problema o para describir sus sentimientos, dificultaba ya fuera la posibilidad de concentrarse en un problema concreto o bien la elicitacin de emociones y pensamientos automticos asociados. Sam era un fiscal de 45 anos que manifestaba no sentir o pensar en nada. Deca sentirse entorpecido todo el tiempo, con varios sntomas de ansiedad, pero no reportaba ningn pensamiento antes o durante sus perodos de ansiedad y torpeza. Pareca muy controlado e inteligente. Con este paciente tambin encontramos una gran dificultad en llevar a cabo la terapia cognitiva de corta duracin. El paciente no report ningn pensamiento automtico asociado a sus sntomas de ansiedad y por lo tanto pareca no existir evento desencadenante alguno. Karl era un escritor de 40 anos que evitaba la mayora de contactos sociales porque tema sonar tonto frente a otras personas. No realizaba las tareas asignadas para incrementar sus contactos sociales, sin importar que tan leves fueran dichos contactos. Karl presentaba un problema porque era incapaz o no tena la disposicin para hacer las tareas asignadas, aun cuando lo crucial del problema fuera su evitacin social. Aunque era capaz de reportar sus pensamientos y sentimientos, el hecho de que no estuviera dispuesto a dar pasos aunque fuese mnimos para iniciar un contacto social, haca tambalear siempre a la terapia cognitiva de corta duracin. Kathleen era una estudiante universitaria de 21 anos que viva en casa de sus padres y se senta permanentemente deprimida. No haca las tareas asignadas porque esperaba que el terapeuta estuviera da y noche disponible para ella. Cada vez que este ltimo sugera alguna tarea, Kathleen se negaba a realizarla. Las interpretaba como una muestra de la falta de voluntad del terapeuta para estar con ella cuando lo necesitaba.

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Mark era un hombre de 43 aos que ingres a terapia frustrado porque no encontraba la mujer adecuada con quien casarse. Tras un examen ms cercano, se observ que el patrn de conducta de Mark en las relaciones, era escabullirse cuando las mujeres expresaban un gran afecto y amor hacia l. Permaneca indefinidamente con mujeres ambivalentes o que lo rechazaban. Cuando se acercaba a mujeres que lo amaban, las desestimaba preguntndose por qu alguien que valiera la pena querra acercrsele. Sus sentimientos de inamabilidad demostraron ser completamente resistentes a los intentos del terapeuta de involucrarlo en algn tipo de empirismo colaborativo. La rigidez de sus cogniciones y conductas volvan insatisfactoria la terapia cognitiva de corta duracin. Mark era incapaz de argumentar la razn de estas creencias, y se limitaba a decir que simplemente se senta defectuoso. Aun as, el carcter disfuncional de sus cogniciones, emociones y conductas permaneci. Cada uno de estos cinco pacientes ilustra uno o ms modos en los cuales la terapia cognitiva de corta duracin no se ajusta a las necesidades y los problemas de ciertos pacientes. En la siguiente seccin se intentar explicar la razn de que con frecuencia a dichos pacientes se les diagnostique trastornos de personalidad y el porqu los pacientes crnicos y difciles no responden a la terapia cognitiva de corta duracin. Trastornos de Personalidad y Terapia Cognitiva.

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Rigidez. La terapia cognitiva de corta duracin supone una cierta flexibilidad de parte de los pacientes, una suposicin que no se sostiene en la mayora de los trastornos de personalidad. Usualmente, la terapia cognitiva emplea una serie de estrategias para ayudar al paciente a que vea disfuncionalidad de su manera de pensar. la inexactitud o El terapeuta asume que, con

suficientes prcticas y ensayos, las cogniciones y los patrones de conducta se flexibilizan lo suficiente como para ser modificados a travs del empirismo colaborativo. Sin embargo, de acuerdo con el DSM-IV y en concordancia con nuestra propia experiencia clnica, una de las caractersticas primordiales de los trastornos de personalidad, es la existencia de modelos inflexibles y generalizados que son duraderos ( DSM-IV p, 269). Millon (1981) refuerza este planteamiento enunciando la inflexibilidad adaptativa y los crculos viciosos como dos de los principales criterios para el diagnstico de una patologa de la personalidad: las estrategias alternativas que emplea el individuo para relacionarse con los otros, alcanzar metas y enfrentar la tensin, no slo son pocas en nmero, sino que tambin son llevadas a cabo de una manera rgida(p.9). Millon elabora ampliamente este proceso a travs del cual los pacientes con trastornos de personalidad generan ciclos viciosos de secuencias auto-derrotistas: Maniobras tales como limitaciones proteccionistas, distorsin cognitiva y generalizacin de conductas, son procesos a travs de los cuales los individuos restringen sus oportunidades de nuevos aprendizajes, malinterpretan eventos esencialmente benignos, y provocan reacciones en los otros que reactivan problemticas anteriores. (Millon,19811, p.9). Contina comparando los trastornos de personalidad con los trastornos sintomticostales como la depresin: Los patrones de personalidad estn profundamente arraigados y generalizados y es casi seguro que permanezcan sin ser esencialmente modificados a lo largo perodos de tiempo... Los trastornos sintomticos tienen caractersticas clnicas

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bien delineadas que son menos resistentes al cambio en comparacin con los enraizados rasgos de personalidad de los cuales provienen. ( Millon, 1981, p,10). Evitacin. La terapia cognitiva de corta duracin asume que los pacientes tienen un acceso relativamente libre a sus pensamientos y sentimientos. En muchos trastornos de personalidad, sin embargo, es frecuente la evitacin y el bloqueo de pensamientos y sentimientos, motivados por lo doloroso de su naturaleza. Esta evitacin cognitiva o evitacin afectiva se puede explicar como resultado de un condicionamiento aversivo: la ansiedad y la depresin se han vuelto condicionados frente a los recuerdos y asociaciones, conduciendo as a la evitacin. Esta se vuelve una estrategia crnica que puede entonces hacer fracasar un tratamiento enmarcado en los lmites de una terapia cognitiva breve. El enfoque psicoanaltico tradicional considera que las defensas como la represin( i.e. evitacin)son ms efectivas en los trastornos de personalidad: Las defensas de los pacientes con trastornos de personalidad han sido la trama y el urdimbre de las historias de sus vidas y de sus identidades personales. Sin embargo, a pesar de lo desadaptativas que puedan ser sus defensas, representan soluciones homeostticas a problemas internos... Echar por tierra sus defensas evoca una enorme ansiedad y depresin. ( Kaplan & Sadock, 1985, p.965). Millon ( 1981)plantea que la represin le impide al individuo el desaprendizajede sentimientos perturbadores o el aprendizaje de maneras nuevas y potencialmente ms constructivas para afrontarlos( p. 101). Aunque los terapeutas cognitivos rechazan gran parte de la teora psicoanaltica, es innegable que muchos pacientes crnicos parecen evitar de un modo activo, la consideracin de sus ms profundas cogniciones y emociones. Independientemente de la manera en que se explique este fenmeno, los terapeutas deben desarrollar estrategias teraputicas para vrselas con esta evitacin, o de otro modo se vern impedidos continuamente por los trastornos de personalidad.

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Dificultades Interpersonales. La tercera caracterstica de los pacientes con trastornos de personalidad la constituyen sus relaciones interpersonales disfuncionales. De hecho, la mayora de las definiciones de los trastornos de personalidad del DSM-IV, subrayan estas dificultades interpersonales, incluyendo trastornos histrinicos, esquizoides, dependientes, paranoides, evitativos y fronterizos. En resumen, tres caractersticas de los trastornos de personalidad rigidez, evitacin y dificultades interpersonalesdan lugar a una considerable dificultad en la aplicacin de la terapia cognitiva de corta duracin, tal y como se ilustr en los casos ejemplares ya mencionados. La siguiente seccin describe una teora clnica expandida que considera estos tres factores. TEORA DE LOS ESQUEMAS. Para permitir la conceptualizacin y el tratamiento ms completo de los pacientes con trastornos de personalidad, se proponen los siguientes constructos tericos como una ampliacin del modelo de terapia cognitiva de corta duracin propuesto por Beck y sus colegas ( 1979): 1. Esquemas Maladaptativos Tempranos 2. Dominios de los Esquemas. 3. Mantenimiento de los Esquemas 4. Evitacin de los Esquemas 5. Compensacin de los Esquemas Esta ampliacin de trminos ( que debe ser sometida a una elaboracin posterior), no tiene la intencin de ser una teora comprensiva de psicopatologa o de personalidad, sino ms bien un heurstico clnico conveniente ( Segal, 1988). La que ofrecemos es una teora de trabajo sencilla y comprensible para los pacientes que los capacita a ellos y a los terapeutas para dialogar sobre fenmenos de un nivel ms profundo que an no han sido incorporados en la mayora de terapias cognitivo-conductuales de corta duracin. Los constructos aqu propuestos no han sido probados empricamente, as que deben considerarse como especulativos.

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Adems, aunque frecuentemente le hablamos a los pacientes sobre los esquemas, como si estos existieran en un nivel estructural y tuvieran vida propia, lo hacemos solamente para facilitar la comunicacin, concientes de que esta es una explicacin simplificada de un constructo hipottico. En algunos de sus primeros trabajos, Beck ( 1967) enfatizaba la importancia de los esquemas en la depresin: Un esquema es una estructura cognitiva para seleccionar, codificar y evaluar los estmulos que llegan al organismo... Con base en la matriz de esquemas, el individuo es capaz de orientarse en relacin al tiempo y al espacio y de categorizar e interpretar experiencias de un modo significativo. ( p. 283). Beck contina enunciando una serie adicional de planteamientos sobre los

esquemas. Propone la hiptesis de que los esquemas pueden estar relacionados con los temas repetitivos en las asociaciones libres, en las imgenes y en los sueos. Se da cuenta de que en un momento dado pueden estar inactivos y luego activarse o desactivarse rpidamente, como resultado de cambios en el tipo de input que llega del ambiente( 1967, p. 284). Otra importante observacin hecha por Beck sobre los esquemas es que ellos sesgan nuestras interpretaciones de los eventos de una forma consistente. En psicopatologa estos sesgos se reflejan en las tpicas malinterpretaciones, actitudes distorsionadas, premisas no vlidas y metas y expectativas realistas 1967 p. 284). Segal (1988) propuso la siguiente definicin de esquemas: relativamente cohesionado y persistente de elementos organizados de reacciones y experiencias pasadas, que forman un cuerpo conocimiento capaz de guiar apreciaciones y percepciones subsiguientes ( p.147). Nuestro propio concepto de esquema es consistente con esta definicin y con la de Beck, pero es ms limitada y especfica, tal y como se expondr ms adelante. Segal prosigue contrastando varios modelos distintos de esquemas. Estos modelos ofrecen distintas explicaciones con respecto a (a) la relacin entre (

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estados de nimo y constructos personales, y (b) la interconexin de los constructos personales con el sistema del yo. No intentaremos proporcionar una teora alternativa de los esquemas, ni nos adheriremos a alguno de los enfoques existentes. En cambio, el propsito primordial de la teora de los esquemas presentada a continuacin es el de proporcionar una orientacin para las intervenciones clnicas que se esbozan ms adelante. Solamente se incluye la teora necesaria para guiar al terapeuta en el desarrollo de conceptualizaciones prcticas que puedan ser explicadas a los pacientes en trminos sencillos y que conduzcan a unas estrategias de intervencin efectivas. Esquemas Maladaptativos Tempranos. La terapia cognitiva de corta duracin se concentra primordialmente en tres niveles de fenmenos cognitivos: pensamientos automticos, distorsiones cognitivas y creencias subyacentes. Esquemas Maladaptativos Tempranos ( EMS). Los EMS se refieren a temas extremadamente estables y duraderos que se desarrollan durante la infancia, se elaboran a lo largo de la vida de un individuo y son significativamente disfuncionales. Estos esquemas sirven como marcos para el procesamiento de experiencia posterior. A nivel estructural, este concepto de esquema es similar al ncleo metafsico durode Lakatos: Un ncleo metafsico en el duro, relativamente incuestionable... que ha sido identificado elaborado esencialmente auto-conocimiento tcito Nosotros proponemos un nfasis bsico en el nivel ms profundo de la cognicin, los

progresivamente en el curso del desarrollo y que... constituye para los individuos una especie de visin general de s mismos . 1983,p.66). Los esquemas maladaptativos tempranos presentan varias caractersticas que los definen: 1. La mayora de EMS son creencias y sentimientos incondicionales acerca de uno mismo en relacin con el ambiente. Los esquemas son verdades a priori que estn implcitas y se dan por sentado. Guidano y Liotti plantean que La irrefutabilidad ( Citado por Guidano & Liotti,

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de la estructura profunda es por lo tanto... una necesidad. Para nosotros como individuos, nuestro auto-conocimiento tcito es una parte constitutiva de nosotros mismos; sin alternativas reales" ( 1983 p. 67). Podemos contrastar los EMSs con las creencias subyacentes. Estas ltimas le dan ms posibilidad de xito a un individuo. Si puedo ser perfecto, si puedo complacer a los dems todo el tiempo, si soy amado, entonces soy valioso. En contraste los esquemas,son generalmente incondicionales y por lo tanto ms rgidos. No importa lo que haga, soy incompetente, indigno de ser amado, feo; me abandonarn; ser castigado. Cuando el esquema es activado, los individuos creen que pueden retrasar o esconder los resultados inevitablemente malos como el rechazo o el castigo. 2.Los EMSs son autoperpetuantes y por lo tanto mucho ms resistentes al cambio. Debido a que los esquema se desarrollan en etapas tempranas de la vida, con frecuencia conforman el ncleo del autoconcepto del individuo y su concepcin del ambiente. Estos esquemas son cmodos y familiares, y cuando son desafiados, el individuo distorsiona la informacin para mantener su validez. La amenaza de un cambio en los esquemas es demasiado desestabilizadora para la organizacin cognitiva central. para mantener el esquema intacto. Millon ( 1981) enuncia el mismo punto al referirse a los trastornos de la personalidad: Una vez que los individuos adquieren un sistema de expectativas, responden con una alerta creciente a elementos similares en su situacin de vida... La importancia de las expectativas, sensibilidades y hbitos lingusticos reside en que conducen a la distorsin de las realidades objetivas. ( p. 102) Guidano esquemas: La seleccin de datos de la realidad externa que sean coherentes con la autoimagen, obviamente confirmade una manera automtica y circularla identidad personal percibida. y Liotti ( 1983) enfatizan igualmente la naturaleza circular de los Por lo tanto el individuo se engancha automticamente en una serie de maniobras cognitivas (descritas ms adelante)

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Pensemos en una mujer joven que ha desarrollado una auto-imagen segn la cual es intrnsecamente indigna de ser amada... Debido a que cada vez que es abandonada, procesa los datos derivados de la experiencia, con base en su autoimagen ( de tal manera que cada vez se reafirme y se haga ms estable), poco a poco su propia inamabilidadse vuelve algo cierto y demostrado. ( p. 8889). 3. Por definicin, los EMSs deben ser significativamente disfuncionales y recurrentes. Nuestra hiptesis es que ellos pueden conducir directa o indirectamente a malestares psicolgicos como la depresin o el pnico; a la soledad o a relaciones destructivas; a un desempeo laboral inadecuado; a conductas adictivas frente al alcohol, las drogas o la comida; o a trastornos psicosomticos como la lcera o el insomnio. 4. Los EMSs son generalmente activados por eventos del ambiente que son relevantes para el esquema que estn en juego. Por ejemplo, cuando a un adulto con un esquema de Fracaso se le asigna una tarea en la cual se vigilar su desempeo, el esquema se activa. Empiezan a aparecer pensamientos tales como No puedo manejar esto. Fracasar. Me comportar como un tonto. Generalmente estos pensamientos van acompaados de un alto nivel de arousal afectivo, en este caso de ansiedad. Dependiendo de las circunstancias y del esquema en particular, el individuo pudiera experimentar otras emociones tales como tristeza, vergenza, culpa o ira. 5.Los EMSs estn generalmente mucho ms estrechamente ligados a altos niveles de afecto cuando estn activados, que las creencias subyacentes. Por ejemplo, cuando algunos pacientes descubren que tienen la creencia de que solamente las cosas realmente malas le suceden a la gente mala, es poco usual que rompan en llanto o empiecen a temblar de ansiedad. Sin embargo, cuando los pacientes identifican un esquema maladaptativo temprano, tal como el de Defectuosidad / vergenza, se presenta generalmente un alto nivel de arousal afectivo. 6.Finalmente, los Esquemas Maladaptativos Tempranos parecen ser el resultado del temperamento innato del nio, en interaccin con experiencias disfuncionales

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con los padres, hermanos y amigos, durante los primeros anos de vida. Ms que el producto de eventos traumticos aislados, la causa de la mayora de los esquemas lo constituyen probablemente patrones constantes de experiencias nocivas diarias con los miembros de la familia y los amigos, situacin que fortalece el esquema de manera acumulativa. Por ejemplo, cuando un nio es constantemente criticado por que su rendimiento escolar no satisface los estndares parentales, se vuelve propenso a desarrollar el esquema de Fracaso. Millon ( 1981) enfatiza las influencias duraderas de las experiencias tempranas negativas: Las experiencias significativas de los primeros anos de vida, nunca se repiten, pero sus efectos permanecen y dejan huella...son almacenadas como recuerdos, una huella permanente y un estmulo interno profundamente arraigado... Una vez almacenados, los efectos del pasado son indelebles, incesantes e ineludibles... Los restos del pasado hacen algo ms que contribuir con su cuota al presente...guan, modelan o distorsionan el carcter de los eventos actuales. No solamente estn siempre presentes, sino que operan de manera gradual para transformar las nuevas experiencias de acuerdo con el pasado. ( p. 101). Se han identificado 18 Esquemas Maladaptativos Tempranos hasta ahora. La mayora de pacientes crnicos, presentan ms de uno de estos esquemas centrales. Adems, cada esquema puede tener muchas variaciones sobre el mismo tema. En la tabla 1 se ofrece una lista con los 18 esquemas y su definicin. Los esquemas se agrupan en cinco dominios( que se describen en la siguiente seccin), correspondientes a las cinco necesidades evolutivas que segn nuestra hiptesis pueden no haberse satisfecho.

TABLA 1: ESQUEMAS MALADAPTATIVOS TEMPRANOS Y SUS DOMINIOS ASOCIADOS. ( Revisado Nov. 1998)

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DESCONEXIN Y RECHAZO ( La creencia de que las propias necesidades de seguridad, estabilidad, cuidados, empata, sentimientos compartidos, aceptacin y respeto, no sern satisfechas de un modo predecible. El tpico ambiente de la familia de origen est caracterizado por el desapego, la frialdad, el rechazo, la inhibicin, la soledad, el abuso, la imprediccin o las conductas explosivas)

1. Abandono/ Inestabilidad. La percepcin de que aquellos que lo conexin. Implica la sensacin de que los otros significativos continuar proporcionado apoyo emocional, conexin, proteccin, porque son emocionalmente inestables e explosiones de ira), no confiables o su presencia es morirn de manera inminente, o porque favorecer a alguien mejor. 2. Desconfianza/ Abuso. La creencia de que los otros lo aprovecharn de l o lo harn engaos, o mentiras. dao es intencional o e injustificada. Puede siendo engaado o

rodean no podrn

son inestables e indignos de confianza como para prodigar apoyo y fortaleza o

impredecibles ( e.g. irregular; porque

abandonarn al paciente para

lastimarn, se

vctima de sus abusos, humillaciones,

Generalmente involucra la percepcin de que el de que el resultado es de una negligencia extrema incluir la sensacin de que uno siempre termina "recibiendo la peor parte". un grado por los

3. Deprivacin Emocional. La creencia de que el deseo de lograr normal de apoyo emocional no ser adecuadamente satisfecho otros. Las tres principales formas de deprivacin son: a. Deprivacin de cuidados. Ausencia de atencin, afecto, compaa.

calidez o

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b. Deprivacin de Empata. Ausencia de comprensin, de intercambio mutuo por parte de los otros. c. Deprivacin de Proteccin. Ausencia de fortaleza,

escucha, apertura o

direccin o gua.

4. Defectuosidad/ Vergenza. El sentimiento de que uno es

defectuoso, de que si fuera crtica, el

malo, indeseado, inferior o incapaz en aspectos importantes; o uno no sera digno de ser amado por los otros significativos, puesto al descubierto. Puede implicar hipersensibilidad a la rechazo y la culpa; autoconciencia, comparaciones, e respecto a los dems; o una sensacin de propias. Estas fallas pueden ser irascibles, deseos sexuales fsica

inseguridad con

vergenza por las fallas

privadas ( e.g. egosmo, impulsos

inaceptables) o pblicas ( e.g. apariencia

indeseable, inadecuacin social). est aislado del ningn

5. Aislamiento Social/ Alienacin. El sentimiento de que uno grupo o comunidad.

resto del mundo,es diferente de los dems y/o no hace parte de

AUTONOMIA Y DESEMPEO DETERIORADOS

(Creencias sobre s mismo y el ambiente que

interfieren con la sobrevivir y xito. El

percepcin de la propia capacidad para separarse, tpico ambiente de la familia de origen es

funcionar independientemente o para desempearse con a nivel afectivo ( deteriorando la confianza del contextos exteriores al de la familia).

excesivamente implicado nio), sobreprotector, competente en

o incapaz de reforzar al nio en su desempeo

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6. Dependencia/ Incompetencia. La creencia de que uno es incapaz de enfrentar las responsabilidades cotidianas de un modo competente sin una cantidad considerable de ayuda externa (e.g. cuidar de s mismo, solucionar indefensin. 7. Vulnerabilidad al dao o a la enfermedad . Un temor exagerado a que que uno sea de los la problemas diarios, ejercitar el buen juicio, emprender nuevas frecuencia se presenta como tareas, tomar buenas decisiones). Con

catstrofe sobrevenga de un modo inminente y en cualquier momento y a incapaz de impedirlo. Los temores se centran en uno o ms ejemplo siguientes aspectos: (a) Catstrofes mdicas, por ejemplo, en elevadores,

ataques cardacos, SIDA; (b) Catstrofes emocionales, por volverse loco; (c) Catstrofes Externas, por ejemplo fallas ser atacado por criminales, accidentes areos, terremotos.

8. Atrapamiento Emocional / Yo Inmaduro. Una excesiva implicacin

cercana emocional con uno o ms otros significativos( con frecuencia los padres) a expensas de una individuacin completa o de un desarrollo social normal. Con frecuencia implica la creencia de que al menos uno de los individuos atrapadosno puede sobrevivir o ser feliz sin constante de la otra persona. Tambin puede incluir fusin con otros o un sentido insuficiente de la trastabilleo que no apunta a ningn lado, o en casos cuestiona la propia existencia. 9. Fracaso. La creencia de que uno ha fracasado o fracasar inevitablemente, o de que se es inherentemente inadecuado con respecto a sus amigos,, en reas de logro ( educacin, carrera, deportes, etc. ) Con involucra la creencia de que uno es estpido, inepto, frecuencia falto de talento , el apoyo sentimientos de individualidad. vaco y extremos, que

Generalmente se experimenta como un sentimiento de

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ignorante, de bajo status, menos exitoso que otros y misma naturaleza.

otras creencias de la

LMITES INSUFICIENTES

( Deficiencia en los lmites internos,

responsabilidad hacia otros u Conduce a una dificultad cooperar con ellos, hacer personales realistas. El est caracterizado por la falta de direccin o y no por una

orientacin hacia metas a largo plazo. para respetar los derechos de los dems, compromisos o fijar y alcanzar objetivos tpico ambiente de la familia de origen fomenta una sensacin de

permisividad, el exceso de indulgencia, la superioridad confrontacin, disciplina y unos lmites la asuncin de responsabilidades, establecimiento de metas. En haber sido obligado a soportar niveles adecuadas).

apropiados, con relacin a

la cooperacin recproca y el normales de incomodidad o direccin o instruccin

algunos casos, el nio puede no

puede no haber recibido una supervisin,

10. Derecho/ Grandiosidad. La creencia de que uno es superior a los de que tiene derechos y privilegios especiales; o de que no est

dems; obligado

por las reglas de reciprocidad que guan la interaccin social normal. Con frecuencia implica la insistencia en que uno debe ser capaz de hacer o tener lo que desee, sin importar los lmites reales, lo consensualmente razonable o las implicaciones que ello tenga para los dems; o una

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concentracin exagerada

en la superioridad ( e.g. estar entre los ms aprobacin). Algunas veces dems:

exitosos, famosos o ricos)- para conseguir poder y control ( no fundamentalmente para ganar atencin o incluye una competitividad excesiva o la dominacin de los conducta de los

afirmar el propio poder, imponiendo un punto de vista o manipulando la dems, de acuerdo con los propios deseos, sin empata sentimientos ajenos. o reconocimiento por las necesidades y

11. Autocontrol/ Autodisciplina Insuficientes. Se expresa en la frustracin suficientes como para lograr las propias metas, o a expresin excesiva de las emociones y los impulsos. En su moderada, toma la forma de un nfasis exagerado en incomodidad: evitando el dolor, el conflicto, la responsabilidad o el esfuerzo excesivo a personal, el compromiso o la integridad.

dificultad limitar la expresin

generalizada o la negacin a ejercer un autocontrol y una tolerancia a la

la evitacin de la confrontacin, la

expensas de la realizacin

ORIENTACIN HACIA LOS OTROS

( Una concentracin excesiva en los deseos, respuestas de los dems, a expensas de las propias conexin, o evitar la retaliacin. Generalmente y falta de conciencia de la ira y las El tpico ambiente familiar de condicional: los nios tales familias, las mismos para ganar amor,

sentimientos y necesidades propio de

para ganar amor y aprobacin, mantener el sentido

involucra supresin

inclinaciones naturales propias.

origen est basado en la aceptacin atencin y aprobacin. En muchas de

deben suprimir aspectos importantes de s

necesidades y los deseos de los padres o la

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aceptacin y el y los

estatus socialse valoran ms que las necesidades

sentimientos de los nios).

12. Subyugacin. Sujecin excesiva al control de los abandono. Las dos principales formas de Subyugacin de necesidades. y deseos propios y (b) experiencia

dems, porque uno se retaliacin o subyugacin son: (a)

siente obligado, generalmente para evitar reacciones de ira,

Supresin de las preferencias, decisiones

Subyugacin de emociones. Supresin de la

emocional, especialmente de la ira. deseos, opiniones los dems. sumisin excesiva manifestada en

Usualmente involucra la percepcin de que los propios Frecuentemente se presenta en la forma de una acompaada de hipersensibilidad hacia los sntomas desadaptativos (e.g. conducta incontroladas de enojo, sntomas acting-out, abuso de sustancias). 13. Auto sacrificio. Concentracin excesiva y voluntaria en la Generalmente conduce a un incremento de la ira,

y sentimientos no son vlidos o importantes para

sentimientos no expresados. pasivo-agresiva, explosiones

psicosomticos, supresin del afecto,

satisfaccin de para asumir

las necesidades de los dems, en situaciones cotidianas, a expensas de la propia satisfaccin. Las razones ms comunes que se dan estas conductas son, evitar causar dolor a los dems, y y culpable por ello, o mantener la conexin se perciben como necesarias. Con frecuencia se aguda sensibilidad al dolor de los dems. sensacin de que las propias necesidades adecuadamente y al resentimiento hacia cuidado. ( Coincide con el concepto de sentirse egosta

con aquellas personas que origina a partir de una Algunas veces conduce a la no se estn satisfaciendo

aquellos que se tiene bajo su co-dependencia) Reconocimiento. nfasis atencin

14. Bsqueda de Aprobacin/ Bsqueda de

excesivo en la obtencin de la aprobacin, el reconocimiento o la

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de los dems o en encajar, en detrimento de un genuino. El sentimiento de autoestima depende reacciones de los dems, ms que de Algunas veces incluye una apariencia, la ganar

sentido yoico seguro y bsicamente de las

las propias inclinaciones naturales.

concentracin excesiva en el estatus, la primordialmente para elecciones importantes; o

aceptacin social, el dinero o el logrocomo medios de

aprobacin, admiracin o atencin ( no

obtener poder o control). Con frecuencia, desemboca en insatisfactorias o no genuinas relacionadas con aspectos en una hipersensibilidad al rechazo.

SOBREVIGILANCIA E INHIBICIN

( nfasis excesivo en la supresin de los propios impulsos y elecciones espontneos o en el expectativas rgidas introyectadas, acerca conducta ticacon frecuencia

sentimientos,

acatamiento de reglas y del desempeo y la felicidad, la

sacrificando la

autoexpresin, la tranquilidad, las relaciones cercanas o la salud. El tpico ambiente de la familia de origen es severo, demandante, y algunas veces punitivo: el desempeo, el deber, el perfeccionismo, la el seguimiento de reglas, el ocultamiento de las emociones y

evitacin de los errores, se imponen al placer, al disfrute y a la dispersin. Generalmente hay una corriente subyacente de pesimismo y preocupacin que las cosas podran estropearse si uno no es los suficientemente vigilante y cuidadoso en todo momento).

15. Negatividad/ Pesimismo. Una concentracin generalizada y en los aspectos negativos de la vida ( dolor, muerte, prdida, conflicto, culpabilidad, resentimiento, problemas no

permanente desilusin,

resueltos, errores

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potenciales, traicin, cosas que podran ir minimizan o se ignoran los aspectos

mal etc.), mientras se positivos u optimistas. rango de

Generalmente incluye una creencia exagerada en un amplio las cosas saldrn mal, o en que los aspectos de la

situaciones laborales, financieras o interpersonalesen que eventualmente propia vida que parecen estar yendo bien, no lo harn ms. Usualmente implica un temor poco comn a cometer errores que podran llevar al colapso financiero, la prdida, la humillacin o el atrapamiento en una mala situacin. A causa de la exageracin de los posibles resultados negativos, estos pacientes se caracterizan con frecuencia por una indecisin, vigilancia y queja crnicas. 16. Inhibicin Emocional. La inhibicin excesiva de acciones y sentimientos y de una comunicacin espontneageneralmente para evitar la desaprobacin de los dems. Sentimientos de vergenza o la prdida del inhibicin implican: (a) agresin (b) Inhibicin de los impulsos

control de impulsos. Las reas ms comunes de Inhibicin de la ira y de la

positivos( e.g. disfrute, afecto, juego, excitacin sexual); (c) Dificultad para expresar libremente sentimientos de vulnerabilidad o comunicar a otros los sentimientos y las necesidades propias; o (d) nfasis excesivo en la racionalizacin , con desprecio de las emociones. 17. Estndares Implacables / Hipercrtica. La creencia subyacente en que uno debe esforzarse por alcanzar estndares muy altos de conducta y desempeo, generalmente para evitar la crtica. Desemboca en sentimientos de presin o en dificultad para y en una actitud hipercrtica hacia uno involucrar un deterioro significativo en el autoestima, la sensacin estndares implacables Perfeccionismo, buen desacelerar el ritmo de vida, placer, la diversin, la salud, la

mismo y hacia los dems. Debe

de logro o las relaciones satisfactorias. Los adquieren generalmente la forma de (a) realistas

atencin desmedida en los detalles o subestimacin del

desempeo propio, (b) Reglas rgidas y "deberas" no

en muchas reas de la vida, incluyendo altos preceptos morales, ticos,

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culturales o religiosos; o (c) Preocupacin

por el tiempo y la eficiencia, de

tal modo que ellos permitan alcanzar metas ms altas. 18. Condena. La creencia de que las personas deberan ser castigadas con dureza por cometer errores. Implica una tendencia a ser de mal carcter, intolerante, punitivo e impaciente con aquellas personas (incluyendo uno mismo) que no comparten los propios estndares o expectativas. Generalmente incluye una dificultad para perdonar los errores propios o ajenos, ya que se rehsa a tener en consideracin circunstancias atenuantes, el potencial humano hacia el error o a ser emptico con los sentimientos de los dems.

DOMINIOS ESQUEMTICOS Y ORGENES DE LOS ESQUEMAS Al considerar los orgenes de los esquemas, hemos observado cinco tareas evolutivas bsicas que creemos el nio debe cumplir para desarrollarse de un modo saludable. Cuando algunas de estas tareas no se lleva a cabo, hipotetizamos que el paciente tendr dificultades de funcionamiento en uno o ms de los dominios esquemticos: (a) Desconexin y Rechazo, (b) Autonoma y desempeo Deteriorados, (c) Lmites Insuficientes, (d) Orientacin hacia otros y (e) Sobre vigilancia e Inhibicin. Cuando los esquemas se generan en la infancia, bloquean al nio en uno o ms de estos dominios. Biologa y Carcter. Antes de discutir los dominios del individuo, debe tenerse en cuenta que la biologa y el temperamento desempean, sin lugar a dudas, un papel en el desarrollo de algunos de estos esquemas. Por ejemplo, un nio que por naturaleza es especialmente ansioso, puede tener ms dificultad en pasar de la dependencia a la autonoma. Igualmente, un nio de disposicin tmida puede estar ms propenso a desarrollar el esquema de Aislamiento Social. La capacidad del nio para llevar a cabo cada una de las tareas evolutivas que se describen ms adelante, puede estar determinada en parte por su carcter innato, en

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interaccin con los estilos parentales o las influencias sociales a los que est expuesto. Sin embargo para el desarrollo de esta seccin, asumiremos que el nio no presenta ningn rasgo biolgico excepcional que pudiera interferir con el logro de cada tarea. Por lo tanto se enfatizar en los roles que los padres, hermanos y amigos, desempean en el desarrollo de los EMTs. Desconexin y Rechazo. Conexin es la sensacin de que uno est conectado con otras personas de un modo estable, duradero y confiable. Una forma de conexin implica la intimidad: lazos emocionales estrechos con los dems. Una segunda forma de conexin, implica la integracin social: un sentido de pertenencia y adecuacin a un grupo de amigos, familia y comunidad. La integracin social se promueve cuando los individuos creen que tienen habilidades sociales y que son socialmente deseables, y cuando se sienten similares a otras personas. La aceptacin involucra la sensacin de que uno es digno de ser amado, aceptado y deseado por los dems y que es merecedor de su atencin, amor y respeto. Los nios que no logran esta aceptacin, experimentan el rechazo. Para desarrollar un sentido de conexin, los nios necesitan amor y cuidados confiables, as como unas figuras parentales de las que se pueda depender. Esto los hace sentir protegidos. Los nios tambin necesitan la empata de sus padres para con sus necesidades. Ello genera la sensacin de ser entendidos. Necesitan un ambiente familiar seguro, en el que no se presente una cantidad excesiva de peleas. Necesitan que se les prodigue afecto de una manera equitativa, con respecto a sus hermanos y hermanas. Los padres deben motivarlos para que socialicen con otros nios. Finalmente, para desarrollar un sentido de conexin, necesitan tener experiencias sociales exitosas con sus iguales, a nivel individual y grupal, a lo largo de su infancia y adolescencia. Para desarrollar un sentido de aceptacin, en vez de rechazo, los nios necesitan el amor y el respeto de sus padres y hermanos, as como la aceptacin social de sus iguales.

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Cuando no tienen esta clase de ambiente seguro que proporcione amor, empata, atencin, respeto, aceptacin y experiencias sociales positivas, los nios estn propensos a desarrollar esquemas relacionados con: Desconexin / Rechazo, Abandono / Inestabilidad, Desconfianza / Abuso, Deprivacin Emocional, Defectuosidad / Vergenza y Aislamiento Social / Alienacin. Los nios estn propensos a desarrollar estos esquemas cuando no reciben suficiente amor, afecto, respeto, aceptacin o atencin de sus padres. Ello puede suceder cuando estos ltimos mueren o dejan definitivamente la casa, o cuando los nios son dejados solos con frecuencia, durante sus primeros anos. El rechazo se desarrolla cuando son repetidamente criticados por los padres, excluidos por sus compaeros, o se les hace sentir que no son deseados. Tambin cuando carecen de cualidades consideradas altamente deseables para resultar atractivo frente al sexo opuesto, o cuando no tienen intereses considerados tradicionalmente apropiados para un sexo en particular. Finalmente puede surgir cuando los nios son vctimas del abuso, el engao o la mentira, por parte de sus padres o iguales. Autonoma y desempeo Deteriorados . La autonoma es la sensacin de que uno es capaz de funcionar independientemente en el mundo, sin el apoyo constante de los dems. Los individuos autnomos establecen un sentido de identidad individual y aprenden a separarse de los padres y a sobrevivir en el contexto externo a la familia. Tienen un sentido de integridad y control sobre ellos mismos, a nivel fsico, mental y psicolgico. Finalmente, las personas autnomas creen que su ambiente es relativamente seguro y no son hipervigilantes a la amenaza. El desempeo se refiere a la capacidad para desempearse de un modo adecuado en el estudio y el trabajo. Para desarrollar un sentido de s mismos como seres competentes y autnomos, los nios necesitan motivacin para funcionar de un modo independiente y desempearse en el estudio, sin la ayuda excesiva de los padres. Necesitan la certeza de que son individuos saludables, vigorosos y competentes, y de que el mundo es un lugar relativamente seguro. Finalmente, se les debe asignar

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responsabilidades que puedan realizar por s mismos y hacerles sentir que sus juicios y decisiones son vlidos. Cuando los padres no proporcionan un ambiente que propicie la autonoma, los nios pueden desarrollar uno de los cuatro esquemas relacionados con la autonoma y el desempeo. Estos incluyen, Dependencia / Incompetencia, Vulnerabilidad al dao y a la enfermedad, Atropamiento Emocional / Yo inmaduro y Fracaso. Estos ltimos se generan cuando los padres sobreprotegen a sus hijos, por ejemplo, previnindoles continuamente contra riesgos y peligros exagerados. Los problemas de autonoma pueden generarse cuando los nios observan a sus padres preocuparse continua e innecesariamente, o cuando no se les asigna la suficiente responsabilidad. Muchos padres intervienen inclusive cuando sus hijos estn teniendo las ms mnimas dificultades. El extremo opuesto tambin puede conducir a problemas con la dependencia: cuando los nios rara vez reciben ayuda para hacer algo y se les da poca instruccin o direccin. Parece que ambos extremos hacer todo por ellos o proporcionarles poca guianzapuede conducir a problemas de autonoma. Lmites Insuficientes. El trmino Lmites Realistas, se refiere a la capacidad para disciplinarse a s mismo, controlar impulsos y tomar en consideracin las necesidades de los dems, de un modo y en un grado adecuados. Es importante que los nios desarrollen un sentido de lmites. Esto se logra de un modo ms ptimo, proporcionando un ambiente que no sea demasiado permisivo. Unos lmites realistas a sus conductas, son saludables para los nios, ya que pueden aprender autocontrol y consideracin hacia los dems. Los esquemas de Derecho / Grandiosidad y Autodisciplina / Autocontrol Insuficientes, se generan cuando los padres son demasiado indulgentes con sus hijos; los premian de un modo poco usual por sus logros, les permiten hacer todo lo que quieran sin tener en cuenta las necesidades de los dems; no les ensean que las relaciones implican reciprocidad e intercambio; y no los orientan para vrselas con el fracaso y la frustracin. Es posible que se les haya dicho que son especiales y en consecuencia se les establezcan pocos lmites.

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Orientacin hacia los otros. Es importante para un desarrollo saludable que los nios aprendan a expresar sus propias necesidades y emociones, sin experimentar un temor indebido, ya sea a sentirse culpables o al desquite. Para desarrollar un sentido saludable de orientacin hacia s mismo, los nios necesitan padres que los motiven a expresar de un modo apropiado sus propias necesidades y a actuar en concordancia con su satisfaccin, sin restriccin, castigo o supresin de su apoyo. En las familias que propician una orientacin poco saludable hacia los otros, los nios aprenden a privilegiar de un modo excesivo los deseos, sentimientos y respuestas de los dems, en detrimento de sus propias y legtimas necesidades. Hacen esto para ganar el amor y la aprobacin de sus padres, para mantener la conexin y evitar la retaliacin. Los nios con estas caractersticas, generalmente suprimen la conciencia y la expresin de sus sentimientos de enojo y sus inclinaciones naturales", incluyendo intereses y talentos. Pueden volverse muy adeptos a actuar en conformidad con las expectativas de los dems. Los padres que proporcionan una aceptacin condicional, propician problemas en este dominio: los nios aprenden a suprimir aspectos importantes de s mismos. Con frecuencia, los padres valoran ms sus propias necesidades emocionales y deseos, que las necesidades y sentimientos de sus hijos. Este patrn desemboca en la generacin de esquemas tales como: Subyugacin / Auto sacrificio y Aprobacin / Bsqueda de Reconocimiento. Hipervigilancia e Inhibicin. Los nios necesitan motivacin para expresar de un modo espontneo sus sentimientos, impulsos y elecciones. No es saludable para ellos estar constantemente vigilantes frente a la posibilidad de cometer errores o de no cumplir con reglas y expectativas rgidas. Cuando se les ensea la sobre vigilancia y la inhibicin, se hace con frecuencia a costa de su felicidad, autoexpresin, dispersin, placer, intimidad o salud. Los padres que crean problemas en este dominio, son con frecuencia inflexibles, estrictos o punitivos. Enfatizan demasiado en el desempeo, el deber, el

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perfeccionismo, el acatamiento de reglas y la evitacin de errores. La vida puede volverse lgubre, predominando la preocupacin y el pesimismo. Algunos de los problemas de este dominio se desarrollan cuando a los nios se les pide hacer ms de lo que razonablemente pueden, y se les ensea que no importa lo que logren, nunca es suficiente. Estos padres dan mayor prioridad al logro que a la felicidad. Los nios creen que la nica manera de ganar el amor de dichos padres es teniendo logros extremadamente altos. Los padres con este tipo de conductas, pueden generar cualquiera de los esquemas de este dominio: Negatividad / Pesimismo, Inhibicin Emocional, Estndares Implacables / Hipercrtica y Castigo. En resumen, los nios tienen cinco tareas bsicas por desarrollar: Conexin y Aceptacin, Autonoma y desempeo, Lmites Realistas, Orientacin hacia s mismo y Autoexpresin , y Espontaneidad y Placer. Cuando el ambiente social y los padres son ptimos, se logra un desarrollo saludable en las cinco reas. Cuando esto no sucede (i.e. ni el ambiente social ni los padres son ptimos) los nios estn propensos a desarrollar EMTs en uno o ms de estos dominios esquemticos. Dichos esquemas persisten luego durante toda la vida del individuo y se convierten en principios que organizan el funcionamiento cognitivo, emocional, interpersonal y conductual del paciente. PROCESOS ESQUEMTICOS Hemos identificado tres procesos esquemticos bsicos: conservacin, evitacin y compensacin. Estos procesos explican el funcionamiento de los esquemas en el individuo. Explican de qu modo los esquemas son conservados y evitados y como algunas veces los pacientes se adaptan a ellos por sobre compensacin. Estos procesos pueden llevarse a cabo en el rea cognitiva, el dominio afectivo y en el funcionamiento conductual a largo plazo. Conservacin del Esquema. Antes enfatizamos en que para muchos pacientes, los EMTs constituyen el fundamento de sus autoconceptos. Los EMTs son centrales para la organizacin de la personalidad. La conservacin del esquema

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se refiere a los procesos a travs de los cuales se refuerzan los EMTs. Incluyen tanto distorsiones cognitivas como patrones de conducta autoderrotistas. Los procesos de conservacin esquemtica aportan el elemento de rigidez, tan tpico de los trastornos de personalidad. A nivel cognitivo, la conservacin del esquema se logra resaltando o exagerando informacin que lo confirma, y negando o minimizando informacin que lo contradice. Muchos de estos procesos ya han sido descritos por Beck como distorsiones cognitivas (Beck 1967). Algunas de las distorsiones ms comunes son la magnificacin, la minimizacin, la abstraccin selectiva y la sobre generalizacin. Cuando los terapeutas empiezan a cuestionar o a retar estos esquemas, se enfrentan con una enorme resistencia. Usualmente, el paciente intenta de un modo activo, demostrarle al terapeuta que el esquema es cierto. La informacin se distorsiona para mantenerlo intacto. A nivel conductual, la conservacin esquemtica se logra a travs de patrones conductuales autoderrotistas. Estos patrones conductuales guiados por los esquemas, pueden haber sido til en su ambiente familiar infantil. Posteriormente, fuera del contexto familiar, se vuelven autoderrotistas y terminan por reforzar los esquemas del paciente. Por ejemplo, una mujer con un esquema de subyugacin, puede elegir continuamente como pareja hombres dominantes. De este modo adopta un rol subordinado, cmodo y familiar, al tiempo que refuerza la visin que tiene de s misma como subyugada. La seleccin de parejas maladaptativas, es uno de los mecanismos ms comunes que emplea la conservacin esquemtica. El proceso de conservacin hace que el paciente se sienta desesperanzado con respecto a la modificacin de sus esquemas, incluso, despus de haber aprendido a monitorearlos y a reconocerlos. Los EMTs, parecen tan ntimamente ligados a la visin que tienen de s mismos, que muchos pacientes no conciben su modificacin, no importa cun motivados estn. Para resumir, los filtros cognitivos y las conductas autoderrotistas son los mecanismos bsicos del proceso de conservacin. Ambos sirven para perpetuar los esquemas, hacindolos cada vez ms inflexibles.

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Evitacin del Esquema. Ya se ha enfatizado en la importancia de la evitacin como caracterstica de los trastornos de personalidad. Reitermoslo, cuando se activan los EMTs, el individuo experimenta generalmente un alto nivel de afectos, como la ira intensa, ansiedad, tristeza o culpa. Esta intensidad emocional es generalmente desagradable, por lo tanto, el individuo genera procesos automticos o voluntarios para evitar, ya sea la activacin del esquema, o la vivencia del afecto asociado a l. Estos procesos pueden ser explicados como un condicionamiento aversivo. Hemos observado distintos tipos de evitacin esquemtica. Algunos de ellos involucran la evitacin cognitiva. Este tipo de evitacin se refiere a intentos automticos o voluntarios, de bloquear pensamientos o imgenes que pudieran desencadenar el esquema. Por ejemplo cuando a algunos pacientes se les pide recordar un evento que active un esquema, responden: "No quiero pensar en eso" o "Lo olvid", y si se les pide visualizar la situacin, pudieran cerrar los ojos y decir, "Todo lo que veo es una pantalla en blanco". Algunos de estos procesos de evitacin cognitiva, tienen coincidencias con el concepto psicoanaltico de mecanismo de defensa. Podemos nombrar como ejemplos, la represin, la supresin y la negacin. Otra estrategia para la evitacin cognitiva, es la despersonalizacin, un proceso por el cual los paciente se sustraen psicolgicamente a la situacin desencadenante del esquema. Con frecuencia, la conducta compulsiva puede tener la misma funcin de distraccin, evitando la concentracin del pensamiento en eventos de la vida potencialmente perturbadores, que pudieran desencadenar un esquema. Un segundo tipo de proceso de evitacin esquemtica, es la evitacin afectiva. Esta se refiere a los intentos automticos o voluntarios de bloquear sentimientos activados por los esquemas. Por ejemplo, algunos pacientes fronterizos han reportado que se desconectan del insoportable dolor provocado por el esquema. Sin embargo, con ms frecuencia observamos pacientes que parecen haber aprendido procesos automticos de aplanamiento emocional. Dichos pacientes rara vez sienten ira, tristeza o ansiedad extremas, ni siquiera en situaciones que

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seguramente provocaran estas emociones en la mayora de las personas. Este proceso puede darse an en ausencia de la evitacin cognitiva. En otras palabras ante la presencia de un evento desestabilizador, algunos pacientes son capaces de reportar a cabalidad sus cogniciones, mientras niegan la vivencia de las emociones que normalmente acompaaran estos pensamientos. El resultado de este proceso, parece ser que los pacientes evitativos experimentan ms emociones crnicas ( y difusas) y sntomas psicosomticos, en comparacin con paciente no evitativos que experimentan un mayor nmero de emociones ms intensas y precisas que pasan rpidamente, seguidas por perodos de afecto normal. El tipo final de evitacin es la evitacin conductual. Tiene que ver con la tendencia de muchos pacientes a evitar circunstancias o situaciones de la vida real que pudieran desencadenar esquemas dolorosos. En su forma ms extrema se presenta como aislamiento social, agorafobia, o incapacidad para intentar realizar cualquier tipo de carrera productiva o de enfrentar responsabilidades familiares. Consideremos como ejemplo de una forma de evitacin conductual menos severa, a un paciente con el esquema de fracaso. Este paciente supone a priori que fracasar en cualquier tarea del trabajo. Con base en esta premisa, evita comprometerse en una carrera ms exigente y no busca ascensos o aumentos en su trabajo. Al no emprender retos, evita el dolor de lo que anticipa, ser un fracaso inevitable; sin embargo, manteniendo su status quo en el trabajo, tambin refuerza la visin que tiene de s mismo como incompetente. De este modo, las conductas evitativas, protegen a los individuos de comprometerse en situaciones que pudieran desencadenar esquemas tempranos, aun cuando este proceso sea inherentemente autoderrotista, y nunca cuestione la validez del esquema en s. En resumen, los tres principales tipos de evitacin esquemtica Cognitiva, Afectiva y Conductualpermiten al paciente escapar al dolor asociado a los EMTs. Sin embargo el precio que deben pagar por ello es: (a)Talvez nunca se saque a la luz y se cuestione el esquema y (b) Se excluyen las experiencias que podran retar la validez de dicho esquema.

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Compensacin del Esquema. Proceso que sobrecompensa los EMTs. Hemos observado que muchos pacientes adoptan estilos cognitivos o conductuales que parecen ser lo opuesto a lo pudiramos predecir, a partir del conocimiento de sus esquemas tempranos(los analistas discuten la nocin de formacin reactiva, asociada a este concepto). Por ejemplo: algunos pacientes que de nios experimentaron Deprivacin Emocional significativa, siendo adultos, se comportan de un modo narcisista. Su aparente sentido de grandiosidad, opaca la deprivacin subyacente. La compensacin esquemtica es, hasta cierto punto, funcional. Por ejemplo, en vez de comportarse de un modo que refuerce la sensacin de deprivacin, algunos pacientes se esfuerzan en satisfacer estas necesidades. Desafortunadamente, con frecuencia, estos intentos se exceden y terminan por producir un resultado contrario al deseado. El paciente narcisista puede terminar alejando a sus amigos, esposa y colegas, retrocediendo nuevamente a un estado de deprivacin. El paciente contradependiente, puede rechazar toda ayuda proveniente de los otros, y terminar volvindose excesivamente confiado en s mismo incapaz de pedir ayuda, aun en aquellas circunstancias en que es necesario y apropiado. O el paciente con un esquema de Dependencia/ Incompetencia, puede negar vehementemente la validez de cualquier crtica y de ese modo, nunca recibir el beneficio de una retroalimentacin constructiva, que pudiera conducir a una mayor competencia o xito. Los procesos de compensacin esquemtica, pueden considerarse como intentos parcialmente exitosos de los pacientes, para cuestionar sus esquemas. Desafortunadamente, la compensacin esquemtica, involucra casi siempre, la incapacidad de reconocer la vulnerabilidad subyacente, y por lo tanto, no prepara al paciente para el intenso dolor emocional que se desatara, si llegara a fallar este mecanismo e irrumpiera el esquema. Adems las conductas guiadas por los esquemas, que sobrecompensan, pueden irrespetar los derechos de los dems, y en ltima instancia, acarrear consecuencias graves en la vida real. La tabla 2 resalta las distinciones entre los tres principales tipos de conductas motivadas por los esquemas: conductas de conservacin, de compensacin y de evitacin. Para cada esquema, la tabla proporciona un ejemplo de cada proceso y

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uno de conducta adaptativa no motivada por esquemas, y que por lo tanto, es tpica de individuos que no presentan el esquema en cuestin.

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TABLA 2: EJEMPLOS ILUSTRATIVOS DE PROCESOS CONDUCTUALES GUIADOS POR ESQUEMAS

ESQUEMA TEMPRANO

CONDUCTA DE CONSERVACIN ESQUEMTICA

CONDUCTA DE COMPENSACIN ESQUEMTICA

CONDUCTA DE EVITACIN ESQUEMTICA

CONDUCTA ADAPTATIVA

Dependencia / Incompetencia

Confa completamente en los Hace el trabajo sin ninguna otros para hacer el trabajo. ayuda, ni siquiera cuando es necesario.

Aplaza la realizacin del trabajo.

Hace el trabajo y pide ayuda si es necesario.

Deprivacin Emocional

Escoge una pareja que no est disponible.

Es extremadamente exigente Evita totalmente la con su pareja. intimidad.

Tiene una relacin estrecha, en la que se da y recibe por partes iguales.

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Complace a los dems, no Subyugacin se preocupa por s mismo.

No hace nada que los dems Pospone la accin. deseen.

Encuentra un equilibrio entre sus propias necesidades y las de los dems.

No se involucra Fracaso completamente en un proyecto, lo estropea.

No admite los errores cuando Aplaza o rechaza el se los seala. proyecto.

Hace bien el proyecto y acepta los consejos vlidos.

Defectuosidad / Vergenza

Elige una pareja muy crtica.

Demanda constante aprobacin y admiracin.

Evita relaciones cercanas.

Tiene relaciones cercanas en donde ambos miembros pueden expresar sus fortalezas y debilidades.

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Aislamiento Social / Asiste a actividades Alienacin grupales, pero se mantiene al margen.

Ataca a los miembros del grupo por sus valores.

Evita totalmente los grupos.

Participa completamente de las actividades grupales

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