HISTORIA CLINICA

Miguel ngel Quezada Jurez Propedutica y Fisiopatologa Grupo: 3010

HISTORIA CLINICA ACADEMICA

Fecha de elaboracin: 10 de septiembre del 2008

INTERROGATORIO: Directo (X) Indirecto ( ) SERVICIO: UCIC CAMA: 8

Nombre, parentesco y escolaridad

Fecha de identificacin: Rubio Sexo: Masculino Lugar y fecha de nacimiento: 20/07/1937

Flores Edad: 71 aos Mxico

Miguel

Distrito Federal

Lugar de residencia actual: Francisco Olaguiver #10 Col Obrera Delegacin: Cuauhtmoc Estado: Distrito Federal Telfono: 7944102 Domicilio Actual: Francisco Olaguiver #10 Col Obrera Delegacin: Cuauhtmoc Estado: Telfono: 7944102 Estado Civil: Soltero ( ) Casado: (X) Unin Libre: ( ) Divorciado: ( ) Viudo: ( ) Escolaridad: Licenciatura Profesin u Ocupacin: Abogado (Jubilado) Religin: Catlica Distrito Federal Cdigo Postal: Desconocido Cdigo Postal: Desconocido

Persona Responsable del paciente.

Alejandro Rubio Vargas Calle 1543 # 28 Col Aragn

Telfono: 57869876

Parentesco: Hijo

Antecedentes Personales. Patolgicos: infectocontagiosos y parasitarios, alrgicos, quirrgicos, transfusionales,

tabaquismo, alcoholismo, otras adicciones. El paciente menciona no haber padecido enfermedades en la niez, adolescencia y adultez, padece de alergia a las penicilinas, menciona haber fumado por casi 30 aos (1 a 2 cigarros al da), etilismo ocasional en eventos sociales sin llegar a la embriaguez y no utiliza sustancias psicotrpicas. El paciente menciona tener diabetes tipo 2 diagnosticada en 1980. Lleva un tratamiento con Glibenclamida (2 comprimidos al da) y Metformina (3 tabletas al da). Padece de hipertensin arterial sistmica hace 3 aos. Lleva un tratamiento con Captopril (100mg al da) y Pravastatina (20 mg al da), Isosorbide (10mg cada 6 horas), Acido acetil saliclico (100mg al da) y Metroprolol (200mg al da), hace 7 aos presento episodio de angina, se le realizo hernioplastia inguinal derecha hace 30 aos y hace 10 aos del lado izquierdo, septumplastia hace 15 aos, se le realizo una transfusin de sangre hace 30 aos debido a la ciruga (hernioplastia)

Antecedentes Heredofamiliares: (abuelos, padres, tos, hermanos, cnyuge e hijos).

Combe, cardiopatas, diabetes mellitus, obesidad, hipertensin arterial, neoplasias, padecimientos mentales y neurolgicos, malformaciones congnitas, padecimientos alrgicos, padecimientos hematolgicos, litiasis renal, litiasis vesicular, alcoholismo y otras adicciones. El paciente comenta tener 2 hermanos con diabetes mellitus 2, su madre falleci por hepatopata, su papa igualmente fallecido por complicaciones broncopulmonares, no recuerda otras enfermedades de parientes lejanos.

No Patolgicos: alimentacin actual: cantidad, calidad (protenas, hidratos de carbono y

grasas), higiene, hbitos y tabes. El paciente menciona no comer carne roja, come poco pollo (1/4 kg a la semana), consume verduras los 5 das de la semana, leche deslactosada, descremada 1 vaso diarios una vez al da, cocina con aceite de soya, consume frutas variadas 7 das a la semana, comenta baarse cada tercer da, el cambio de ropa interior y exterior lo hace igual y el lavado de dientes igualmente diario 3 veces al da, lavado de manos antes y despus de ir al bao.

Inmunizaciones: vacunas: DPT, Sabin, BCG, anti sarampin, anti rubeola, anti parotiditis,
anti hepatitis, otras; otros biolgicos (anti Rh, alrgenos, globulina gamma) El paciente refiere tener completa su cartilla de vacunacin (BCG, Hepatitis B, DPT, Neumococo, SRP, Sabin, Meningococo)

Condiciones de la vivienda: tipo de habitacin: tugurio, jacal, departamento, vecindad,

casa sola; tipo de construccin; numero de cuartos y uso, ventilacin e higiene. Personas que conviven. Convivencia con animales, fecalismo, letrina, bao tipo ingles, bao comunal, familiar, individual. Tipo de colonia: abastecimiento de agua, otros servicios pblicos. El paciente comenta vivir en una casa, hecha de cemento, techada, cuenta con 6 habitaciones, 4 son cuartos para dormir y 2 son baos, numero de ventanas adecuado al tamao de la casa, esto propicia una buena ventilacin, habitan 4 personas en la vivienda, sus dos hijos y su esposa, cuenta con tinaco, lo lavan cada 6 meses, luz intradomiciliar, comenta que la basura es

recogida por el camin que pasas 2 veces por semana. Convive con un perro que esta desparasitado y vacunado.

Hbitos higinicos individuales: aseo personal, bao, cambio de ropa, lavado de manos,
aseo dental. El paciente menciona que se baa cada tercer da, cambia de ropa interior y exterior igualmente, comenta lavarse las manos antes de comer y despus de ir al bao, aseo dental diario tres veces al da

Ocupacin actual y previa: fecha y duracin; condiciones de trabajo, higiene laboral,

exposicin a txicos y otros. El paciente comenta ser abogado jubilado desde hace 10 aos, trabaj en un buffete de abogados durante 30 aos, comenta que era un lugar muy limpio, con adecuadas condiciones para laborar, nunca estuvo expuesto a txicos.

Uso de tiempo libre: horario y tiempo laboral, horario de descanso y recreacin, deportes y
pasatiempos, vacaciones. El paciente comenta salir al parque a caminar, de compras a los centros comerciales, sus pasatiempos son la lectura y la TV, sus vacaciones las aprovecha estando con sus hijos y con su esposa en el hogar.

Problemtica: Escolar, laboral o familiar, relaciones interpersonales.

El paciente comenta no tener problemas familiares, sus relaciones interpersonales son buenas y menciona que nunca ha sido una persona conflictiva.

Conocimiento de su enfermedad: Enfermedad similar en algn familiar o conocido,

informacin de su enfermedad y expectativas de su enfermedad El paciente comenta haber ledo de su enfermedad que hace referencia a un riego sanguneo insuficiente en el corazn, con dao en una parte del mismo, producido por una obstruccin en una de las arterias coronarias, menciona tener bajas sus expectativas ya que sabe que en cualquier momento puede morir.

Interrogatorio por Aparatos y Sistemas: Aparato Respiratorio: tos, expectoracin, rinorrea, rinolalia, alteraciones de la voz, dolor
torcico, hemoptisis, disnea, vmica, sibilancias. Se interroga sobre tos, expectoracin, rinorrea, rinolalia, hemoptisis, disnea, vmica, sibilancias y el paciente no refiere ninguno de los anteriores. Comenta presentar ronquera, y afona al momento de hablar durante mucho tiempo, esto disminuye o desaparece con el paso de las horas (1-2) Menciona tener dolor torcico en ciertas ocasiones (decbito supino), con intensidad 5/10 el cual desaparece espontneamente al momento de cambiar de posicin (decbito lateral)

Aparato Cardiovascular: disnea, cianosis, dolor precordial y sus irradiaciones,

palpitaciones y arritmias, edema, sincope, lipotimias, acufenos y fosfenos.

El paciente no menciona tener disnea, cianosis, palpitaciones, edema, lipotimias, acufenos y fosfenos, menciona tener dolor precordial opresivo con irradiacin a brazo izquierdo y maxila inferior, seguido de taquicardia.

Aparato Digestivo: halitosis, apetito y saciedad, deglucin, disfagia, rumiacion, pirosis,

regurgitacin, hipo, nauseas, vomito, hematemesis, aerofagia, eructos, acolia, ictericia, diarrea, constipacin, prurito anal, pujo y tenesmo rectal, expulsin de parsitos, dolor abdominal, sangrado rectal, flatulencia y melena. El paciente no refiere estreimiento, ni sangrado rectal, en cuanto a su apetito menciona que ha disminuido, queda satisfecho con pocas porciones de alimento, no presenta disfagia, rumiacion, pirosis, regurgitacin, hipo, nauseas, vomito, hematemesis, aerofagia, eructos, acolia, ictericia, diarrea, prurito anal, pujo y tenesmo rectal, expulsin de parsitos, dolor abdominal.

Aparato Urinario: dolor, miccin, alteraciones del color de la orina, nicturia, polaquiuria,

disuria, hematuria, urgencias, incontinencia, fuerza y calibre del chorro, goteo seminal, pujo y tenesmo vesical, piuria, secreciones uretrales. El paciente no refiere dolor al momento de la miccin, menciona transparente el color de la orina, hay nicturia (2 micciones), fuerza y calibre del chorro de la orina disminuidos, hay goteo terminal, sin secreciones uretrales.

Aparato Genital Masculino: libido, ereccin, eyaculacin, secrecin uretral, impotencia,

dolor testicular, alteraciones sexuales. El paciente menciona disminucin de la libido, igualmente de las erecciones, la eyaculacin es normal sin alteraciones pero al igual que la ereccin esta disminuida en cantidad, no presenta secrecin uretral, impotencia, dolor testicular y alteraciones sexuales.

Sistema endocrino: intolerancia al frio y al calor, polidipsia, polifagia, poliuria, bochornos.

El paciente refiere buena tolerancia al frio, de igual manera al calor, no refiere polidipsia, polifagia, poliuria, bochornos.

Sistema hematopoytico y linftico: palidez, fatigabilidad, astenia, palpitaciones,

sangrado, equimosis, petequias, adenomegalias Se interroga sobre palidez, fatigabilidad, astenia, palpitaciones, sangrado, equimosis, petequias, adenomegalias y el paciente no refiere ninguno de los anteriores

Piel y anexos: textura, sudor, acn, pigmentacin, prurito, lesiones, equimosis,

caractersticas del vello, pelos, uas. El paciente refiere piel humectada, poco sudorosa, no hay presencia de equimosis, vello pigmentado, hay poco en extremidades superiores, uas rosadas sin presencia de ruptura, fragilidad o lesiones.

Sistema Nervioso: Estado de la conciencia, cefalea, temblores, parlisis, paresias,

parestesias, movimientos anormales, marcha y rganos de los sentidos . El paciente se refiere alerta, orientado en cuanto a persona, lugar y tiempo, con buena memoria de corto, medio y largo plazo, adecuada percepcin de los objetos a su alrededor, no presenta

movimientos anormales, la marcha sin alteraciones, sin disminucin de la agudeza en rganos de los sentidos.

Sistema Musculoesqueletico: Fuerza y tono muscular, motricidad, marcha y postura.

El paciente refiere disminucin de la fuerza al igual que del tono muscular, motricidad lenta, marcha sin alteraciones, al igual que en la postura.

Esfera Psquica: ansiedad, depresin, irritabilidad, euforia, insomnio, hipersomnia, fobias,

ideas obsesivas, delirantes, compulsin, alucinaciones, memoria. El paciente refiere estar buen humor sin presentar ansiedad, depresin, irritabilidad, euforia, insomnio, hipersomnia, fobias, ideas obsesivas, delirantes, compulsin, alucinaciones.

Sntomas Generales: fiebre, astenia, adinamia, aumento o disminucin de peso,

modificaciones del apetito. El paciente refiere tener cefalea en la regin occipital con intensidad 3/10, con irradiacin a la regin frontal y temporal, no hay presencia de fiebre, astenia o adinamia.

Teraputica empleada y resultados

Se le administro Isosorbide (10mg cada 6 horas) Gibenclamida (2 comprimidos al da) Pravastatina (20 mg al da) Captopril (100mg al da) Metoprolol (200mg al da) Ac acetilsalicilico (100mg al da) Menciona mejora significable al momento de tomarse sus medicamentos, hasta hace tres meses noto que estos ya no estaban teniendo el efecto esperado.

Resultado de exmenes de laboratorio, gabinete e imagenologia previos:

Los resultados de las pruebas de laboratorio realizadas al paciente a lo que el menciono salieron un poco alteradas en especial el electrocardiograma. Enzimas cardiacas (CPK, CPK-MB, Troponina, Mioglobina, DHL, TGO) Electrocardiograma Eco cardiograma

Padecimiento Actual: Sntoma (s) principal (es). Fecha y tipo de inicio, evolucin.
Menciona haber comenzado el mes de Junio (da 15) con dolor precordial opresivo con intensidad 5/10 acompaado de diaforesis con duracin de 10 minutos ambas molestias,

aumentando posteriormente la duracin y la intensidad de la sintomatologa en los siguientes meses por lo que acudi a su cardilogo quien indica realizacin de eco cardiograma y estudio de medicina nuclear, las cuales no se realizo. Presenta dolor precordial opresivo con irradiacin a brazo izquierdo y maxila inferior a las 13:00 hrs del da 6 de Septiembre del ao en curso posterior a baarse con intensidad 8/10 y ACME 30 minutos, disminuyendo en el transcurso de 7 horas acompaado de diaforesis, actualmente se encuentra estable en la UCIC

Exploracin Fsica.
Signos vitales. Peso corporal: 62 kg Somatometria: no tomada Pulso: 70 por minuto T.A: 110/70 mm de Hg IMC: 21.98 Temp: 36.4 C Estatura: 1.68 cm Resp: 15 por min

Inspeccin General: constitucin, conformacin, actitud, facies, movimientos anormales,

marcha, edad aparente, piel y coloracin de los anexos. Paciente masculino con edad aparente a la cronolgica (71 aos), constitucin ectomorfica, actitud forzada (decbito supino), debido al su padecimiento y por venoclisis en extremidad superior izquierda, con facies expresiva, sin movimientos anormales, marcha no valorable, piel hidratada, coloracin de tegumentos adecuada, sin palidez, cejas bien pobladas.

Cabeza (crneo): forma, volumen, estado de la superficie, inspeccin, palpacin, percusin.

Normocefalo sin endostosis ni exostosis, de cuero cabelludo graso, simtrico, adecuada implantacin del cabello, perdida de la pigmentacin del mismo, no hay perdida de cabello.

Cara (cejas, pelo y anexos): inspeccin: forma, volumen, simetra, movimientos, palpacin
y percusin. Cara ovalada, simtrica, movimientos de exploracin normal a la palpacin con temperatura adecuada, sin presencia de relieves, a la percusin de senos frontales, etmoidales y maxilares no hay dolor, cejas distribuidas a lo largo del ojo, pobladas, pestaas abundantes y rizadas.

Ojos: Globo ocular, conjuntivas, cornea, iris, pupila. Inspeccin; forma, volumen, estado de la

superficie, movimientos, campimetra, agudeza visual. Palpacin; tono y tensin ocular y reflejos pupilares. Globo ocular normotenso, palidez de conjuntiva, cristalino con opacidad del lado izquierdo, iris con adecuada coloracin, pupila isocorica, normorreflectica, estado de la superficie normal, movimientos oculares simtricos, sin nistagmos, campimetra disminuida en el ojo izquierdo, tono normotenso y reflejo pupilar sensible a la luz.

Odos: conducto auditivo externo, membrana timpnica, anexos. Inspeccin y exploracin

instrumental. Conducto auditivo permeable, membrana timpnica con adecuada coloracin y movimiento, pabelln auricular bien implantado, presenta hipertricosis bilateral, oreja bien implantada con hlix y antihelix simtricos.

Nariz: inspeccin y exploracin instrumental.

Nariz delgada, narinas con tamao proporcional al tamao de la nariz, permeables, adecuada distribucin de vellosidades, tabique en buen estado sin desviaciones,

Boca: dientes, encas, lengua, amgdalas, vula, faringe y mucosa bucal. Inspeccin y
exploracin instrumental. Dientes bien implantados, dentadura completa, sin rastros de caries, encas sin gingivitis, paladar blando y suave sin lesin alguna, lengua sin presencia de glositis, amgdalas intravelicas, sin exudado, adecuada coloracin, vula igualmente con buen color, movimiento adecuado a la fonacin, reflejo nauseoso presente, faringe sin exudado, cuerdas vocales con movimientos normales.

Cuello: glndulas tiroideas, glndulas salivales, ganglios, vasos, faringe, laringe, trquea,

columna cervical. Inspeccin: forma, volumen, estado de la superficie, movimientos. Palpacin y auscultacin. La piel es lisa sin manchas, equimosis, petequias, nebos no se palpan nodulaciones en tiroides, glndulas salivales sin alteraciones, sin adenomegalias palpables, sin ingurgitacin yugular, pulso carotideo de buena intensidad y frecuencia sin soplos, sin nodulaciones, con movimientos anatmicos normales y sin dolor al tacto. Los movimientos del cuerpo al subir, bajar mover el cuello hacia atrs, adelante y al rotar no presentaron alteraciones. TORAX: exploracin broncopulmonar, precordial y glndulas mamarias. Inspeccin, palpacin: forma, volumen, estado de la superficie, movimientos. Percusin, auscultacin, exploracin instrumental El paciente presenta un trax normoline, simtrico, sin deformaciones, la piel no presenta nebos, manchas hiperpigmentadas o hipopigmentadas, amplexin y amplexacin sin alteraciones al momento de respirar. La expansin torcica es simtrica, a la palpacin hay buena transmisin vocal, sin alteraciones pidiendo al paciente vocalizar el numero 33. Hay claro pulmonar a la percusin en espacios intercostales, no hay sibilancias audibles a distancia ni auscultables, murmullos o estertores pulmonares, no hay presencia de soplos en los focos cardiacos (artico, pulmonar, mitral, tricuspideo, accesorio). ABDOMEN: inspeccin, palpacin, percusin, auscultacin. Inspeccin. El paciente presenta un abdomen plano, simtrico, sin nebos, manchas, equimosis, petequias, con una cicatriz umbilical central, no presenta masas visibles, no se observa la persistalsis. El pulso artico no era visible. Auscultacin. El paciente presenta un nivel normal de peristalsis (10 por minuto) al momento de auscultar los flancos, los sonidos de la aorta son fuertes, no hay evidencia de soplos de la arteria aorta e iliaca. Palpacin

El reflejo cutneo es normal, no hay hiperestesias, hipostesias, no hay presencia de masas en ningn cuadrante, no hay evidencia de irritacin peritoneal. El colon no tiene signos de inflamacin, no hay esplenomegalia, hepatomegalia, negativo punto de Mc Burney y Rousseau, no hay presencia de dolor al momento de palpar las fosas renales, no hay zonas de equimosis periumbilical (Cullen negativo). Percusin Al momento de percutir al paciente no presentaba dolor, la distribucin de aire en el intestino era moderada con sonidos timpnicos, el bazo tena un sonido mate, igualmente que el hgado, cmara gstrica llena y perfectamente percutible. EXTREMIDADES: torcicas, plvicas y columna vertebral: inspeccin, palpacin, percusin y auscultacin. La piel de las extremidades superiores e inferiores es lisa, no presenta nebos, equimosis, petequias, la fuerza, la extensin, flexin, aduccin y abduccin no presentaron alteraciones. EXPLORACION NEUROLOGICA: pares craneales, motor, cerebelo (coordinacin), sensitivo, reflejos osteotendinosos y cutneos, marcha y signos normales. Estado mental El paciente se observa alerta, orientada en cuanto a persona, lugar y tiempo, con buena memoria de corto, medio y largo plazo, adecuada percepcin de los objetos que la rodean, claridad en cuanto al pensamiento, lenguaje fluido con adecuada entonacin de las palabras, sonidos igualmente adecuado.

Pares Craneales. I: El paciente no presenta alteraciones del sentido del olfato. II, III, IV, VI: Agudeza Visual: El paciente presenta problemas en cuanto a la visibilidad de objetos lejanos con el ojo izquierdo. Fondo de Ojo papila ptica sin alteraciones, vasos retinianos con exudados, macula con presencia de edema No hay presencia de hemianopsias nasales, temporales del ojo izquierdo y derecho. El paciente tiene respuesta fotomotora bilateral, pupilas isocoricas, normorreflecticas, de 2 mm de dimetro aproximadamente, hay presencia de reflejo consensual, el reflejo corneal esta presente. Los movimientos oculares sin alteraciones, no hay presencia de nistagmo en movimientos horizontales, verticales, rotatorios, mixtos, no hay ptosis palpebral. V: En la rama motora no hay evidencia de lesin a nivel temporal, en msculos maseteros, pterigoideo. La contraccin muscular es buena. En la rama sensitiva en las 2 hemicaras no hay presencia de parestesias, hay adecuada respuesta al dolor en las 3 ramas del nervio exploradas.

El reflejo corneal esta presente al momento de provocarle un estimulo (gasa) en ambos ojos. VII: El paciente no tiene presencia de debilidad o asimetra de la nariz, labios, frente, hay movimientos coreicos en las 2 hemicaras. El paciente presenta buen tono en msculos del rostro y cuero cabelludo, elevador de la nariz, musculo ciliar. La sonrisa es asimtrica, con desviacin de la comisura labial hacia la derecha VIII: El paciente no lateraliza el Weber y tiene Rinne positivo en la conduccin sea.

XI y X: El paciente no presenta alteraciones en la voz, no tiene dificultad al momento de deglutir lquidos o slidos. El velo del paladar no esta cado, el movimiento de la vula es normal, esta centrada, tiene movimientos laterales a la fonacin. Tiene respuesta al estimulo del vomito. XI: El paciente no tiene atrofia de los msculos trapecios ni esternocleidomastoideos, tiene igualdad de fuerza en trapecios derecho e izquierdo, al momento de la elevacin de los hombros e igualmente en esternocleidomastoideos al momento de rotar la cara y poner contra resistencia . XII: El paciente no tiene datos de lesin, la lengua esta centrada, tiene movimientos normales a los lados, arriba y abajo. SISTEMA MOTOR. Posicin corporal. El paciente no presenta variaciones en cuanto a la posicin corporal debido al padecimiento, venoclisis y catteres que tiene colocados. Movimientos involuntarios. El paciente no presenta ningn tipo de movimiento involuntario. No hay presencia de atrofias musculares. Tono Muscular. Capacidad de movimiento o mecnica normal de las cuatro extremidades. Fuerza Muscular. Presenta fuerza normal (10/10) en las extremidades tanto superiores como inferiores Coordinacin No valorable debido a su padecimiento. Romberg y Mingatzini No valorables por debido a su padecimiento. SISTEMA SENSITIVO

Dolor. El paciente presenta igualdad de sensibilidad en ambos hemicuerpos al momento de realizar estmulos con una aguja. Temperatura. Sin alteraciones. Algodn o Gasa El paciente presenta igualdad de sensibilidad al momento de tocarla con la gasa en diferentes partes del cuerpo. Vibracin El paciente presenta sensaciones positivas a la vibracin al momento de colocarle el diapazon en las salientes seas. Posicin. El paciente presenta propiocepcion normal al momento de realizar examen con dedo gordo del pie, identificar movimientos como por ejemplo arriba, abajo a los lados, etc. REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS. No hay presencia de hiperreflexia o hiporreflexia al momento de valorar el reflejo mandibular, pectoral, bceps, trceps, radial, patelar y Aquileo. Marcha. No valorable debido a su padecimiento. Signos Holmes (-). El paciente presenta signo de Holmes negativo Chadok. (-). El paciente presenta signo de Chadok negativo. Hipus Pupilar. El paciente presenta hipus agotable Clonus. El paciente presenta clonus agotable en patela y pie. Trumner y Hoffman: El paciente presenta negativo Trumner y Hoffman GENITALES EXTERNOS: inspeccin y palpacin No valorable. TACTO VAGINAL: No valorable TACTO RECTAL: No valorable

DIAGNOSTICO. Sintomtico: Signolgico: Topogrfico: Sindromtico: Fisiopatolgico: Anatomopatolgico y/o por laboratorio y/o gabinete e imagenologa: Diferencial: Integral: PRONOSTICO: para el rgano, la funcin y la vida PLAN TERAPEUTICO