Captulo 11

Nutricin en el lactante con cardiopata congnita

F. Garca Algas, A. Rosell Camps
Servicio de Pediatra. Hospital Universitario Son Dureta. Palma de Mallorca

INTRODUCCIN Las cardiopatas congnitas son las malformaciones congnitas ms frecuentes, con una incidencia de entre el 0,5 y el 1% de todos los recin nacidos vivos(1). Las malformaciones cardiacas leves generalmente tienen un crecimiento y desarrollo normal; en cambio, la enfermedad cardiaca congnita moderada o grave tiene alto riesgo de alteracin nutricional, y afecta al crecimiento y desarrollo normal, con aumento de la morbimortalidad. Las causas de la desnutricin son multifactoriales, dependientes de la gravedad de la repercusin hemodinmica de la cardiopata y en relacin con una ingesta escasa de caloras, con un gasto energtico incrementado(2). Los pacientes con cardiopata congnita ciantica y flujo pulmonar aumentado son probablemente los ms afectados nutricionalmente, ya que existen alteraciones tanto del peso como de la talla desde los primeros meses de vida. En caso de patologa cianosante con flujo pulmonar disminuido, no siempre es posible encontrar esta relacin. En las cardiopatas con riesgo nutricional, la ciruga precoz disminuir el desarrollo de desnutricin. No obstante, a pesar de la precocidad de la intervencin quirrgica, un 50% de los nios pueden presentar desnutricin energtico-proteica en el momento de la intervencin, que ser ms notoria cuanto ms tarda sea la intervencin(1). El apoyo nutricional precoz y apropiado ser bsico para impedir una desnutricin que altere el crecimiento y desarrollo ptimo e impida las complicaciones metablicas e infecciosas propias de la desnutricin, que empeoren el pronstico de la ciruga correctora definitiva.
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FISIOPATOLOGA DE LA MALNUTRICIN La etiologa precisa del retraso de crecimiento y desarrollo en los nios con enfermedad cardiaca congnita, con o sin repercusin hemodinmica, permanece incierta. Es difcil separar los factores prenatales de los posnatales; muchos nios con enfermedad cardiaca congnita presentan retraso de crecimiento intrauterino, prematuridad o anormalidades extracardiacas. Podemos encontrar dos tipos de factores que influyen en la aparicin de la malnutricin (Tabla 1): unos estarn relacionados con la propia cardiopata, y otros con la repercusin sistmica y digestiva de la cardiopata(3-6). Los factores hemodinmicos propios de la cardiopata, con clara influencia en el estado nutricional del nio con cardiopata congnita, son: Sobrecarga de presin y/o de volumen de corazn izquierdo o derecho. Disfuncin miocrdica. Insuficiencia cardiaca congestiva. Hipoxemia crnica. Hipertensin arterial pulmonar y enfermedad vascular pulmonar. Las cardiopatas pueden causar sobrecarga sistlica por obstruccin en el flujo de salida o sobrecarga diastlica por aumento de llenado. La sobrecarga sistlica y diastlica produce dilatacin e hipertrofia de los ventrculos con aumento del gasto. La situacin final de insuficiencia cardiaca producir enlentecimiento del flujo capilar e hipoxia celular que posiblemente interfiera con la multiplicacin celular. Determinadas cardiopatas pueden presentar en su evolucin hipertensin pulmonar, que dificultar el intercambio gaseoso, favoreciendo la hipoxia y la acidosis respiratoria, que repercutirn en la nutricin adecuada del paciente y evitarn un crecimiento y desarrollo adecuado. Los factores con repercusin sistmica y digestiva guardaran relacin con una inadecuada ingesta calrica, un incremento del gasto metablico y malabsorcin intestinal con prdida de nutrientes. El inadecuado aporte calrico, especialmente en lactantes, puede ser resultado de poco apetito, fatiga con la alimentacin, interferencia de taquipnea y disnea con la

Tabla 1. Factores de riesgo nutricional

Sobrecarga de presin y/o volumen Insuficiencia cardiaca congestiva Hipoxemia crnica Hipertensin arterial pulmonar Inadecuada ingesta calrica Aumento del gasto energtico Malabsorcin intestinal Dficit de nutriente especfico Factores genticos

Origen cardiaco

Origen sistmico-digestivo

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deglucin, o resultado de infecciones pulmonares recurrentes. Los lactantes con insuficiencia cardiaca congestiva estn usualmente hambrientos, inician la toma con avidez y se cansan rpidamente. Las tomas alimenticias son lentas y con escaso aporte calrico. La alimentacin puede provocar molestias abdominales por distensin asociada con hepatomegalia secundaria a la insuficiencia cardiaca congestiva o hipomotilidad intestinal secundaria a edema o hipoxia. El incremento del gasto metablico en los pacientes con enfermedades cardiacas puede estar relacionado con el aumento de trabajo de los msculos respiratorios, el aumento de consumo de oxgeno, la hipertrofia o dilatacin cardiaca, y un incremento global del tono del sistema nervioso simptico. La prdida de agua evaporada puede requerir un aporte extra de energa. La malabsorcin intestinal y una excesiva prdida de nutrientes a travs del tracto gastrointestinal puede contribuir a la malnutricin de estos pacientes. La ligera disminucin de absorcin de aminocidos e incremento de grasa fecal, posiblemente debido a edema del intestino o reduccin de enzimas pancreticas, ha sido demostrada en adultos. Sin embargo, el balance nitrogenado positivo ha sido demostrado en nios con enfermedad congnita cardiaca. Se apreciar ms fcilmente una enteropata pierde-protenas tras determinadas cirugas cardiacas. Ocasionalmente, la deficiencia de un nutriente especfico puede causar miocardiopata, como ocurre en el dficit de carnitina, tiamina o selenio. La nutricin en el paciente con cardiopata congnita est tambin influenciada por factores genticos, prenatales y anormalidades posnatales no cardiacas como: Enfermedad congnita cardiaca como parte de un sndrome reconocible. Anomalas extracardiacas asociadas. Retraso de crecimiento intrauterino y prematuridad. Infecciones respiratorias recurrentes. Condiciones psicosociales adversas. Reflujo gastroesofgico. VALORACIN NUTRICIONAL La correcta valoracin del estado nutricional es esencial en nios con enfermedad cardiaca congnita. Se realiza a travs de la historia clnica, el examen fsico y datos de laboratorio. La historia clnica debe recoger los datos referentes al apetito, la fuerza y duracin de la succin, fatiga durante la toma y/o aumento de la cianosis. En los antecedentes personales se deben recoger datos de la gestacin y antropometra al nacimiento, evolucin de la curva pondoestatural, permetro craneal, velocidad de crecimiento, actividad fsica y sntomas acompaantes. De importancia capital ser conocer los factores socioeconmicos del paciente, as como realizar una encuesta diettica detallada. El examen fsico es la parte ms importante de la valoracin nutricional. Se deben cuantificar el peso, la talla, el permetro ceflico y braquial y los pliegues cutneos en el tronco y las extremidades. Puede calcularse la relacin peso-talla y diversos
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ndices, como el ndice de masa muscular de QuetePeso (kg) ndice de masa corporal: let, el ndice nutricional Talla2 (m) de McLaren o el porcentaPeso real (kg) je de peso ideal de Water% de peso estndar: 100 Talla P50 para la edad (cm) (ndice de Waterlou) lou (Figura 1). Adems de los mtoPeso real (kg) / Talla real (cm) ndice nutricional de McLaren: dos clnicos para valoraPeso P50 / Talla P50 cin nutricional, existen otros mtodos de estudio Figura 1. Cuadro de ndices nutricionales. de la composicin corporal ms complejos, algunos slo empleados en estudios de investigacin(7): Tcnicas densitomtricas. Tcnicas elctricas: bioimpedanciometra. Tcnicas de imagen: tomografa computarizada, resonancia magntica, ultrasonidos. Tcnicas de absorciometra: densitometra de rayos X de doble energa (DEXA). Tcnicas isotpicas. Los test de laboratorio ms utilizados son la determinacin de la hemoglobina, para valorar la capacidad de transporte de oxgeno; la saturacin de oxgeno sistmico, que se puede realizar no invasivamente con pulsioximetra; las protenas sricas de vida media larga, como albmina (21 das) y transferrina (12 das), y de vida media corta, como prealbmina, protena transportadora del retinol, somatomedinas y ferritina, que nos indican la gravedad de la malnutricin. La disminucin de albmina es ms comn en pacientes con hipertensin venosa sistmica asociada con marcada insuficiencia cardiaca congestiva, pericarditis constrictiva, enfermedad cardiaca restrictiva o tras intervencin de Fontan. Se puede determinar tambin el colesterol total y triglicridos, vitaminas hidrosolubles (cido flico y vitamina B12), vitaminas liposolubles (vitaminas A, D, E y K) y micronutrientes (zinc, cobre, magnesio). Es importante determinar los electrolitos si se utilizan diurticos(8). El clculo de la ingesta calrica adecuada para los requerimientos energticos se valora teniendo en cuenta la cantidad de fluidos y la carga de solutos con adecuado balance electroltico. Para la nutricin normal del lactante, la National Research Council recomienda un aporte calrico de 108-117 cal/kg/da y un aporte proteico de 2,2 g/kg/da. De esta forma se asegura una ganancia de peso (20-30 g/da), talla y permetro ceflico. Los requerimientos aumentan un 20-30% con ciruga mayor, y un 50100% si hay malnutricin crnica. La valoracin del posible deterioro de la inmunidad celular es importante en el preoperatorio, sobre todo en los pacientes malnutridos, incluidos los candidatos para trasplante cardiaco. El cerebro es particularmente vulnerable al dficit nutricional en la infancia. La disminucin del permetro ceflico indica alteracin estructural del tamao del cerebro. En lactantes con insuficiencia cardiaca o hipoxemia, la disminucin del permetro ceflico es seal de malnutricin.
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TRATAMIENTO El mantenimiento de un balance energtico positivo y la adecuada retencin nitrogenada son esenciales para asegurar el ritmo de crecimiento y desarrollo propios de cada etapa de la infancia. El tratamiento nutricional en el lactante con cardiopata exige el aporte calrico y proteico adecuado, con la restriccin de fluidos y sodio necesaria, y el suplemento de vitaminas y minerales, especialmente hierro y calcio. Se tendrn en cuenta tres aspectos: Tipo de alimentacin. Va de alimentacin. Forma de administracin. Tipo de alimentacin La eleccin de la frmula depende de la edad, de la situacin funcional de tracto gastrointestinal y de la cardiopata. Se debe intentar mantener en lo posible la lactancia materna por succin directa o bien a travs de sonda nasogstrica. Si no es posible, recurriremos generalmente a una frmula de inicio (menores de 4-5 meses) o continuacin (mayores de 5 meses que tomen alimentacin complementaria). En caso de sospecha de intolerancia a protenas de leche de vaca o malabsorcin, se debe elegir un hidrolizado de casena y/o protenas sricas. En algunos casos con gran malabsorcin se debe recomendar frmulas elementales con las protenas en forma de aminocidos, hidratos de carbono como polmeros de glucosa y lpidos con un porcentaje en forma de triglicridos de cadena media. En general, es necesario aumentar la densidad calrica al no tolerar grandes volmenes. Este aumento de la densidad calrica se puede realizar incrementando la concentracin de la frmula lctea, aadiendo a la frmula lpidos y/o hidratos de carbono (cuidando siempre de mantener un adecuado porcentaje de nutrientes en el valor calrico total de la dieta) o iniciando antes de lo habitual la alimentacin complementaria (cereales sin gluten generalmente). Las formulas infantiles proporcionan 67-70 kcal por 100 mL, excepto dos frmulas (Similac special Neo y Adapta Peg) indicadas para recin nacidos de bajo peso para la edad gestacional, que alcanzan las 74 kcal por 100 mL. Tambin se puede recurrir a una frmula polimrica lquida de nutricin enteral para lactantes que presenta una densidad calrica de 1 kcal/mL (Infatrini, Nutricia). Otra forma de aumentar el poder calrico es aumentando la concentracin de la frmula (Tabla 2) teniendo en cuenta que tambin se aumenta la carga osmolar y debe hacerse bajo supervisin mdica y avisando a la familia de lo excepcional de la medida(9,10). Los mdulos nutricionales consisten en la combinacin de varios nutrientes para aadir a la alimentacin y enriquecerla. Para aumentar el poder calrico existen mdulos nutricionales de hidratos de carbono y lpidos aislados o combinados (Tabla 3). En caso de usar lpidos, en el lactante utilizaremos triglicridos de cadena media (MCT),
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Tabla 2. Frmulas de inicio tras incrementar la concentracin

Frmula de inicio (13,2%)
(1 medida/30 mL)

Frmula de inicio (15%)

(1 medida/26 mL)

Frmula de inicio (17%)

(1 medida/23 mL)

Frmula de inicio (20%)

(1 medida/20 mL)

Energa (kcal/100 mL) Protenas: g (%) Carbohidratos: g (%) Lpidos: g (%)

68 1,4 (8,3%) 7,3 (43,2%) 3,65 (48,5%)

77,3 1,59 8,29 4,1

87,5 1,8 9,4 4,7

103 2,1 11 5,5

Datos calculados a una dilucin estndar del 13,2%. Una medida corresponde a 3,95 g de polvo

Tabla 3. Mdulos nutricionales

Hidratos de carbono Maxijul (SHS) 3,8 kcal/g Resource Dextrinomaltose (Nestl) 3,8 kcal/g Polycose (Abbott) 3,8 kcal/g Fantomalt (Nutricia) 3,8 kcal/g Lpidos MCT oil (SHS) 8,55 kcal/mL Liquigen (SHS) 4,5 kcal/mL Resource MCT aceite (Nestl) 7,84 kcal/g Hidratos de carbono y lpidos Duocal (SHS) 4,92 kcal/g PFD 1 (Mead-Johnson) 5,3 kcal/g

PFD 2 (Mead-Johnson) 4 kcal/g

que son absorbidos ms eficazmente que los triglicridos de cadena larga (LCT), y en insuficiencia cardiaca, en caso de edema de pared intestinal, no se necesitan las sales biliares para su absorcin. El inconveniente es que no contienen cidos grasos esenciales, por lo que se deben combinar con stos. Tambin se puede aumentar la densidad calrica aadiendo hidratos de carbono, siendo lo recomendable utilizar polmeros de glucosa o dextrinomaltosa, dado que no altera el sabor ni aumenta mucho la osmolaridad. Se debe vigilar las deposiciones ya que si suplementamos con mucha cantidad puede llegar a producir diarrea osmtica(11). Cuando un paciente malnutrido va a ser intervenido quirrgicamente es necesario que reciba un tratamiento nutricional intensivo preoperatorio durante un tiempo mnimo de 10 das, instaurndolo en forma de nutricin enteral continua durante 24 horas al da; con esta tcnica se ha conseguido mejorar el peso
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y la composicin corporal aportando 150 kcal/kg/da con una frmula normal suplementada(1). Las recomendaciones calrica diarias en los nios con enfermedad cardiaca hemodinmicamente significativa y malnutrido no estn bien establecidas, pero podran llegar incluso a tres veces el metabolismo basal, es decir, cercano a 175-180 kcal/ kg para conseguir recuperar (catch-up) y mantener un crecimiento adecuado. Cuando se aumenta la densidad calrica de la frmula para dar el aporte energtico necesario sin aumentar el volumen, se debe tener en cuenta que las prdidas insensibles en estos nios pueden estar aumentadas en un 10-15%. Estas prdidas insensibles pueden aumentar adems con la fiebre, la temperatura ambiente, los diurticos, la taquipnea, etc., existiendo el riesgo de deshidratacin. En estas situaciones de restriccin hdrica es conveniente monitorizar la osmolaridad en orina, teniendo en cuenta que un lactante puede concentrar hasta 700-1.000 mOsm/L, pero que lo deseable es mantener una osmolaridad en orina de entre 300 y 400 mOsm/L. Si la cantidad de volumen que se necesita para aportar la adecuada ingesta proteico-calrica con la relacin de 1,1 kcal/mL es mal tolerada, ser recomendable intensificar el tratamiento diurtico antes que disminuir el aporte(2). Va de alimentacin (Figura 2) Va oral Es la va de eleccin. Siempre que hemodinmicamente sea tolerada, se debe mantener la va oral como nica va; sin embargo, puede ser difcil conseguir el aporte de todos los requerimientos por esta va. En ocasiones, por la fatiga, por las exigencias de consumo de oxgeno posprandiales o por disminucin de la capacidad gstrica, no est indicado mantener esta va en exclusividad, sino que se debe suplementar con nutricin enteral (con sonda), manteniendo siempre que sea posible algn aporte por va oral. Va enteral o mediante sonda Es casi siempre necesaria en estos pacientes. Est indicada cuando la administracin oral supone un empeoramiento de la situacin hemodinmica, por aumento de fatiga en caso de insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), por aumento de la dificultad respiratoria en caso de hipoxia, por aumento de los requerimientos en caso de rehabilitacin nutricional, o por presentar un gasto energtico elevado. Estar contraindicada en pacientes portadores de lnea arterial umbilical, con alergia al material o imposibilidad de paso de la sonda por coanas nasales o esfago. Sonda nasogstrica. Debe evitarse en nios con ICC por interferencia con la respiracin en pacientes con polipnea o taquipnea. En caso de ser utilizada, son preferibles las sondas de silicona o de poliuretano, pues son ms duraderas, son blandas y poseen un dimetro interior ptimo, por lo que resultan ms confortables; pero tienen como inconveniente que se salen con ms facilidad.
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Indicacin de nutricin enteral (tracto gastrointestinal funcionante)

Posibilidad de ingesta oral

Imposibilidad de ingesta oral

Aumento de los requerimientos nutricionales

Nutricin enteral oral

Administracin mediante sonda

Duracin de ms de 6-8 semanas

Duracin de menos de 6-8 semanas

Ostoma

Sonda nasoentrica

Con riesgo de broncoaspiracin

Sin riesgo de broncoaspiracin

Administracin pospilrica

Administracin intragstrica

Continua con bomba

Goteo por gravedad

Bolos con jeringa

Figura 2. Algoritmo para la eleccin de la va.

El inicio y la adaptacin a la alimentacin por sonda deben llevarse a cabo en el hospital, y precisan de aprendizaje y adaptacin por parte de los padres y el nio. Gastrostoma endoscpica percutnea. Es la va de eleccin cuando se prev una nutricin enteral de ms de 8 semanas de duracin. Es una tcnica sencilla, cmoda y segura cuando el cuidado es adecuado. Alimentacin transpilrica. Cuando la tolerancia no es adecuada y persisten los vmitos, la sonda de instauracin nasal o la sonda de gastrostoma endoscpica pueden colocarse por va transpilrica, evitndose as la distensin gstrica y las microaspiraciones (que empeoran la situacin respiratoria) y logrando casi siempre controlar los vmitos. El inconveniente es que el volumen de nutricin debe administrarse en un gavaje lento y no en bolus, para evitar la distensin duodeno-yeyunal.
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Va parenteral nicamente est indicada cuando existe imposibilidad de utilizar el tracto gastrointestinal o como soporte a la nutricin enteral si no permite alcanzar las kcal necesarias. Su indicacin ms frecuente es el postoperatorio inmediato y los casos de agravamiento comprometido de la enfermedad. En los pacientes crticos est asociada a una gran variedad de complicaciones metablicas y debe estar cuidadosamente monitorizada. Los hidratos de carbono son la fuente fundamental de caloras, pudiendo asociar grasas sin sobrepasar 4 g/kg/da o aproximadamente el 50% del total de caloras. Un balance adecuado ser de 1 kcal/mL, pudiendo llegar en situaciones que precisan restriccin hdrica severa a 1,5 kcal/mL a travs de una vena central. Forma de administracin La eleccin de la forma de administracin depende de la situacin clnica del paciente. Lo ms fisiolgico es en forma de bolus en 4-8 tomas, dependiendo de la edad del paciente. En caso de no tolerarlo, estar indicado administrar la nutricin en forma de gavaje continuo con bomba de nutricin en varias horas con descanso posterior. En algunos casos ser necesario un gavaje de 24 horas. Tambin se puede intentar aportar una mayor cantidad de caloras por la noche (de 00:00 h a 06:00 h, por ejemplo), mientras el paciente duerme, y reducir el aporte durante el da.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL PRCTICO

1. Recomendar lactancia materna o frmula de inicio oral: a) Vigilancia nutricional: peso, talla, PC, ndices nutricionales, permetros y pliegues b) Inicialmente semanal, posteriormente cada 15 das y luego mensual 2. Aparicin de estancamiento nutricional: a) Encuesta diettica b) Aadir mdulos nutricionales y/o concentrar la frmula Inicialmente 2-5 g/100 mL de frmula de DMT y/o 2-5% de MCT c) Ingreso hospitalario o vigilancia semanal 3. Persistencia de estancamiento nutricional: a) Encuesta diettica con los mdulos nutricionales b) Aumentar al mximo tolerable los mdulos nutricionales c) Ingreso hospitalario 4. Persistencia de estancamiento nutricional: a) Nutricin por sonda nasogstrica sin eliminar la nutricin oral o estmulo de la succin b) Gastrostoma endoscpica percutnea si precisa nutricin enteral ms de 6-8 semanas 161

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