Revista Mexicana de Pediatra

Volumen Volume

71

Nmero Number

Mayo-Junio May-June

2004

Artculo:

Pautas qu recordar en el manejo de los nios en choque

Derechos reservados, Copyright 2004: Sociedad Mexicana de Pediatra, AC

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Temas ineludibles en pediatra

Revista Mexicana de

Pediatra

Vol. 71, Nm. 3 May.-Jun. 2004 pp 137-139

Pautas qu recordar en el manejo de los nios en choque

(Points to remember in the management of children with shock) Remigio Vliz Pintos
Lo deseable es que en los nios el diagnstico de choque se haga en forma temprana. En ellos se tiene la ventaja que el choque se manifiesta antes del cardiaco sbito, como suele suceder en los adultos, por lo que la posibilidad de hacer precozmente el diagnstico se traduce en mayor probabilidad de sobrevida. En el choque temprano quiz los nios tengan conservada la va area (la A de la reanimacin); es decir, que su respiracin sea normal. Sin embargo, es conveniente administrar oxgeno en mascarilla de no reinhalacin, a razn de cinco litros por minuto y/o 100% de fraccin inspirada de oxgeno (FiO2), para tratar de aumentar u optimizar el contenido de oxgeno arterial y de esta manera pueda haber una mayor disponibilidad de oxgeno (DO2), que se altera con la disminucin del gasto cardiaco. Es pertinente asegurar que el nio tenga una adecuada ventilacin (la B de la ventilacin), de no ser as se habr de hacer una secuencia de intubacin rpida: que implica anamnesis, canalizacin, premedicacin con analgesia, atropina, lidocana, y despus: sedacin y relajacin, para as llevar a cabo el procedimiento de intubacin endotraqueal, teniendo siempre la precaucin de practicar la maniobra de Sellyk para evitar broncoaspiracin. Los datos clnicos incluyen pulsos perifricos filiformes con pulsos centrales conservados, antes de considerar que es un choque temprano; en tal caso el estado de conciencia est conservado y alerta, las manifestaciones clnicas incluyen taquicardia no mayor de 200 y en los lactantes el llenado capilar lento es mayor de dos segundos y la tensin arterial suele estar conservada. Con todos estos datos el diagnstico de choque temprano, independientemente de la causa, puede responder con una carga de solucin Hartmann a razn de 20 mL/kilogramo, para pasar en 20 minutos. Si por lo contrario, el estado de conciencia est alterado, con respuesta nicamente a la voz o al dolor, con respiracin superficial o hiperpnea y con manifestaciones clnicas de acidosis metablica, el llenado capilar es lento (mayor de 2 segundos) hay acrocianosis y palidez, los pulsos perifricos estn ausentes y los pulsos centrales son dbiles y filiformes, difciles de palpar, y hay hipotensin arterial: por abajo de 60 de sistlica (correspondiente al percentil 3); entonces se puede hacer el diagnstico de choque tardo o descompensado, donde la taquicardia y la vasoconstriccin no fueron suficientes para mantener el gasto cardiaco y la tensin arterial. En tal condicin es preciso conocer la causa de choque. Puede ser un choque hipovolmico si se trata de un lactante con diarrea y vmitos, que adems puede encontrarse en condicin sptica, por el proceso infeccioso causante de la diarrea. En ocasiones puede tratarse de un choque hipovolmico, sea por quemaduras extensas o porque el nio cursa con poliuria, independientemente de la causa. En un paciente infectado con manifestaciones francas de choque, si no hay evidencia de que haya prdida de lquidos, puede tratarse de un choque sptico, si como se ha mencionado, no hay datos de deshidratacin. El choque sptico puede ser hipodinmico en cuyo caso encontramos una PVC disminuida y una diferencia amplia de oxgeno arterial/venoso (a/v). En el choque sptico hiperdinmico la diferencia a/v de O2 est disminuida. Puede ser que el choque sea de origen hemorrgico, cuando la causa que lo desencaden fue un traumatismo; si la hemorragia es evidente, por una herida, debe hacerse compresin directa sobre el sitio de sangrado. O tambin puede ser que el sangrado sea interno: como en los traumatismos craneoenceflicos (TCE), en traumatismo o fractura de huesos largos con sangrado en el periostio y en el sangrado hacia la cavidad abdominal por ruptura de una vscera maciza. Por otro lado, la historia del paciente puede corresponder a la de un enfermo con vri-

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Director del Centro de Adiestramiento en Reanimacin Peditrica de la Sociedad Mexicana de Pediatra.

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ces esofgicas, enfermedad cido pptica, o a un padecimiento hematolgico que afecte la hemostasia; en tal caso los datos clnicos, adems de las manifestaciones de choque, sern la palidez y evidencias directas o indirectas de sangrado. En los nios el choque cardiognico suele tener como :rop odarobale FDP antecedente que cursan con una cardiopata congnita o que han tenido una ciruga de corazn, lo que orienta al VC ed AS, cidemihparG clnico acerca de este problema; puede ser que sea un enfermo nefrpata con afectacin en la compliance cardiaca (en el rendimiento cardiaco),arap o algn tipo de miocardiopata donde la falla de la bomba puede ser la :cihpargideM causa;acidmoiB en tal caso,arutaretiL adems de los datos de choque, se sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c observan manifestaciones de insuficiencia cardiaca izquierda, como estertores crepitantes, e insuficiencia cardiaca con datos de edema agudo de pulmn, o derecha con ingurgitacin yugular. Cabe sospechar el choque cardiognico cuando en l puedan estar involucrados, como posibles causas, medicamentos txicos inhalantes o drogas. Cuando el choque cardiognico tiene como causa una alteracin del ritmo, generalmente el paciente reconoce tener una cardiopata; generalmente se presenta con bradiarritmias por abajo de 60 por minuto, en cualquier edad. Puede ser una bradicardia sinusal por hipoxia o por txicos, bloqueo atrioventricular (AV) de segundo o tercer grado, sobre todo este ltimo que quiz requiera la aplicacin de un marcapaso. O bien se encuentren extrasstoles ventriculares o auriculares frecuentes, que impiden la cadencia normal del corazn por lo que se vuelve insuficiente para mantener un gasto cardiaco adecuado. Las taquiarritmias, cuando son sinusales, con frecuencia por abajo de 200 por minuto, generalmente producen insuficiencia cardiaca sin llegar a choque. Slo cuando la frecuencia es superior a 200 por minuto, se manifiestan todos los datos clnicos del choque tardo, que ya se mencion. ste se presenta primordialmente con taquicardia paroxstica supraventricular, que puede estar condicionada por un haz aberrante, y el fenmeno de reentrada. En estas circunstancias la frecuencia es tan elevada que baja el volumen/latido y por ende, el gasto cardiaco, lo que lleva rpidamente al choque tardo. Por ltimo, puede tratarse de un choque obstructivo, debido a un obstculo que sbitamente se opone a la salida de sangre del corazn; esto puede suceder en los traumatismos cuando se presenta un neumotrax a tensin o en un tampn cardiaco, o bien, en hipertensin arterial muy severa. Segn la causa, en cada caso, el manejo del choque es diferente. En el choque hipovolmico se debe buscar un acceso vascular donde se encuentre, incluso intraseo, o coloRev Mex Pediatr 2004; 71(3); 137-139

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car un catter central, si se tiene la destreza necesaria. Una vez que se obtiene el acceso, se deben aplicar un mnimo de tres cargas a 20 mL/kg, en 20 minutos cada una o an ms rpido. Si despus de aplicadas las tres cargas persisten las manifestaciones de choque y la hipotensin arterial, se debe considerar la posibilidad que no sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c sea secundaria a choque hipovolmico puro, sino que ste se acompae de sepsis y sndrome de fuga capilar, cihpargidemedodabor por lo que debern administrarse, en dos ocasiones, coloides; de preferencia hydroxietil almidn por su costo y menor frecuencia de efectos colaterales. Si las manifestaciones de choque tardo ocurren en un paciente infectado, sin prdidas evidentes de lquidos hacia el exterior, se debe iniciar su manejo con hidroxietil almidn; ya que la causa de la hipovolemia en el choque sptico puro, sin prdida de lquidos al exterior, es por sndrome de fuga capilar con secuestro de lquidos o protenas en el espacio intersticial; ante esta situacin, hay que reponer volumen, mantenerlo dentro del vaso, y recuperar la presin coloidosmtica y el lquido secuestrado en el intersticio. Esto se logra aumentando la presin coloidosmtica intravascular, al mismo tiempo que se aumenta el volumen circulante. Si el choque es sptico, pero el volumen circulante est conservado: sin fuga capilar y con PVC y presin en cua normales, se debe administrar lquidos Hartmann y glucosado al 5% (a requerimientos) y manejar el choque con inotrpicos del tipo de dobutamina: a 5 a 20 g/kg/ min, quiz combinados cuando hay manifestaciones de vasodilatacin importante e hipotensin arterial, usando norepinefrina a razn de 0.01 g/kg/min e incrementando gradualmente la dosis hasta 0.1 g/kg/min. Si el diagnstico es de choque hemorrgico, hay que colocar un mnimo de dos accesos vasculares y aplicar cristaloides a cargas muy rpidas, casi con jeringa y paquete globular si el sangrado es muy activo. Quiz se tenga que poner, junto con los cristaloides, sangre fresca, incluso sin cruzar pero que sea de tipo universal, y llevar cuanto antes al paciente a quirfano para estabilizarlo, al tiempo que se busca el sitio de sangrado para coartar la hemorragia. En caso de un choque cardiognico estn indicados los inotrpicos, especialmente la dobutamina, si el nio tiene falla de bomba. En las bradiarritmias de los lactantes, secundarias a hipoxia o alteraciones electrolticas, debe corregirse el desequilibrio electroltico, o administrarse oxgeno y adrenalina, segn el caso. En el choque cardiognico con bradiarritmia, por razn intrnseca de la conduccin, despus del ABC , debe administrarse atropina: a 0.02/kg, para aumentar frecuencia cardiaca. Si no responde el nio, debe aplicarse un marcapaso externo para despus cambiarlo por otro, transitorio, o uno permanente.

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En caso de taquicardia supraventricular el paciente debe valorarse para saber si est en choque; se debe aplicar cardioversin sincronizada a dosis de 0.5 y luego a 2 julios/kg/dosis por tres ocasiones. Para revertir el choque, si ste es temprano, se pueden aplicar maniobras vagales aplicando hielo en la cara y que el paciente haga presin soplando un popote semiobstruido; sin embargo, ninguna otra maniobra de estimulacin vagal es vlida, por el riesgo de paro cardiaco: como la presin en globos oculares. Luego, se le canaliza una vena y se le administra una dosis de adenosina a 2 mg/kg/dosis; de no obtener respuesta a 4 mg/kg/dosis con la tcnica en Y (infundir simultneamente un mL de solucin fisiolgica). Finalmente, frente a un choque obstructivo, despus de iniciar el ABC y de revisar las cuatro H (hipoxia, hipovolemia severa, hipotermia, hipokalemia y alteraciones metablicas) y cuatro Ts (tamponamiento, tromboembolia pulmonar, neumotrax a tensin, txicos y envenenamiento) se hace el diagnstico causal; si ste es por taponamiento hay que aspirar con una jeringa de 20 mL, insertando la aguja abajo del apndice xifoides hacia el esternn, o bien colocar un minisello donde se detecte el neumotrax, en el segundo espacio intercostal, sobre el borde superior de la costilla y a nivel de la lnea media clavicular, o bien abocarse a tratar las otras causas del problema. Por ltimo si el choque es severo y tardo, generalmente no se encuentran slo manifestaciones de choque sino que hay adems datos clnicos de insuficiencia cardiorrespiratoria. En este caso las manifestaciones son no slo de acrocianosis sino cianosis; ya el paciente no tiene respiracin acidtica, sino estertorosa o agnica con la presin arterial en cero y los pulsos ausentes, tanto perifricos como centrales, con disociacin electromecnica. De todas maneras, la secuencia a seguir es el ABC de la reanimacin cardiopulmonar (RCP); es decir: compre-

siones torcicas y ventilacin, adems de intubacin despus de un minuto de preoxigenacin con bolsa de reanimacin, asegurando una fraccin inspirada de oxgeno del 100%, y canalizacin vascular, en ese orden, para administrar con jeringa lquidos cristaloides y coloides. Las probabilidades de sobrevida, en caso de llegar al paro cardiaco, son pocas: del orden del 5%. Por eso, se considera como ventaja que el nio que tiene una probabilidad alta de llegar a tener paro cardiaco, no lo presente de primera instancia, sino que manifieste su problema mediante el choque o la insuficiencia respiratoria. Por esta razn significa una gran responsabilidad para el mdico establecer el diagnstico oportuno, cuando es choque temprano o el paciente manifiesta dificultad respiratoria, y no tener que actuar cuando ste se encuentra en choque tardo o insuficiencia respiratoria; o peor an cuando se enfrenta a la combinacin de insuficiencia cardiorrespiratoria, ya que la probabilidad de vida va cambiando en los distintos estadios fisiopatolgicos . sta es una de las partes fundamentales del curso de reanimacin avanzada en pediatra (RAP), por ello se le considera una verdadera y urgente necesidad de que quien ejerce como pediatra, reciba entrenamiento en el curso de RAP, sobre las tcnicas y maniobras para el diagnstico temprano y el tratamiento oportuno de choque en los nios.
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Correspondencia: Dr. Remigio Vliz Pintos Sociedad Mexicana de Pediatra Tehuantepecc 86-503 Mxico, D.F. C.P. 06760 Telfono: 55-64-77-39

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