O processo sade-doena: do xam ao cosmos [1]

Elizabethe Cristina Fagundes de Souza [2] Angelo Giuseppe Roncali da Costa Oliveira [3] Introduo Ao falarmos em doena, identificamos logo de imediato o seu oposto - a sade - desejo incontestvel de todas as pessoas vivas. A doena aparece como o lado sombrio da vida, aquele que poder levar morte. Sem querermos adentrar no significado do "viver" e do "morrer", trataremos neste texto, da sade e da doena enquanto processo pertinente vida das pessoas e que ao longo dos anos tem sido compreendido ou enfrentado de acordo com as diversas formas de existir das sociedades, expressas nas diferentes culturas e formas de organizao. O processo sade-doena tem tido significados conforme a poca. O conceito que se tem de sade depende do entendimento que se tem do organismo vivo e de sua relao com o meio ambiente. Como esta compreenso muda de uma cultura para outra e de um momento histrico para outro, as noes de sade e de doena tambm mudam. Desta forma a conceituao do processo sade-doena condicionada pela capacidade intelectiva do homem em cada contexto histrico e pelas condies concretas de existncia. As concepes na histria... A doena acompanha a espcie humana desde os primrdios. Achados patolgicos foram revelados atravs de pesquisas paleontolgicas em antiqussimos restos fsseis e nas mmias egpcias, identificando seqelas traumticas, sinais de doenas infecciosas e parasitrias. Privados de recursos da cincia e tecnologia, os povos antigos explicavam a doena dentro de uma viso mgica do mundo. Os demnios e espritos malignos, talvez mobilizados por um inimigo ou por castigo, vitimavam o doente, podendo lev-lo at morte. A cura do doente caberia ao feiticeiro ou xam, tendo o poder de convocar espritos capazes de erradicar o mal. Esta concepo, mais presente nos assrios, caldeus, e hebreus, detentores de uma compreenso religiosa do mundo, levava-os a darem, s observaes empricas relacionadas ao surgimento de doenas e funo curativa de plantas e recursos naturais, esse mesmo carter religioso. Para os hindus e chineses, a doena era causada pelo desequilbrio entre os elementos do organismo humano, ocasionado pelas influncias do ambiente fsico - astros, clima, insetos etc. Para a medicina chinesa, as causas externas provocavam o desequilbrio entre os princpios yin e yang, o que levaria a um desequilbrio dos elementos, com o conseqente aparecimento da doena. O restabelecimento da sade se daria atravs do reequilbrio da energia interna a partir de teraputicas como a acupuntura e o do-in. Este conceito perde o carter mgico e religioso predominante na idia anterior e naturaliza a causao, onde o homem atua ativamente no processo de doena e cura. Na Grcia, as concepes trilharam o caminho dos hindus e chineses atravs de explicaes que davam sade o significado de harmonia entre os quatro elementos que compem o corpo humano - gua, terra , ar e fogo. A sade seria o estado de isonomia entre os mesmos e a doena seria a dismonia. Hipcrates enriqueceu estas concepes de sade e doena atravs da prtica clnica e de cuidadosas observaes da natureza, ressaltando a importncia do ambiente fsico na causalidade das doenas. Hipcrates de Cs (Cs, pequena ilha grega onde nascera), "pai da medicina", desenvolveu de forma extraordinria a observao emprica. Diversos casos clnicos deixou registrados, revelando uma viso epidemiolgica do problema sade-doena. Tais observaes no se limitavam ao paciente em si, mas ao seu ambiente. No seu clssico "Dos ares, das guas e dos lugares", discute fatores ambientais ligados doena, defendendo um conceito ecolgico e multicausal de sade-doena que envolve as reaes do homem s agresses provenientes do seu ambiente natural.

Cada poca histrica em que situamos determinada forma de conceber o processo sadedoena teve seus espectros em termos de doena. A lepra, nos tempo bblicos, juntamente com a peste e o clera. Na China e na ndia antigas, a varola. Na antigidade greco-romana, a malria - tal como descreveu Hipcrates - tornou-se uma endemia, trazendo graves conseqncias scio-econmicas. O local de ocorrncia, coincidente com a agricultura, era as regies midas. A malria, acometendo os trabalhadores rurais, levava-os a abandonarem o campo e a se dirigirem para a cidade. Esta, por sua vez, perde o suporte agrcola e ganha camponeses doentes, entrando em crise. Os romanos, que j tinham conhecimento da influncia do ambiente sobre a sade, construram grandes obras de drenagem e esgotos. Pretendiam evitar os miasmas, os maus ares que proviam dos pntanos, que acreditavam trazer a malria (da a origem do nome da doena). No entanto, ou porque as obras no deram o efeito desejado ou porque as guerras contriburam para a disseminao da doena, a malria se tornou epidmica e lhe foi atribudo um papel importante na queda do Imprio Romano. A Idade mdia, no momento em que se d a ascenso do regime feudal, pode ser considerada como a Era das Trevas e, do ponto de vista da sade, a denominao apropriada. Uma poca de pestilncias. O Ocidente medieval estava despreparado para enfrentar o problema da doena. Os princpios hipocrticos so mantidos enquanto concepo terica, mas a prtica clnica abandonada. Por outro lado, a medicina rabe e a medicina judaica, que acrescentaram ao acervo grego conhecimentos de farmacologia e cirurgia, principalmente, estavam fora do alcance da cristandade europia. Sob a influncia do Cristianismo, tm-se a volta da prtica religiosa. A doena era vista como purificao. Uma forma de atingir a graa divina, que inclua, desde que merecida, a cura. As epidemias eram o castigo divino para os pecados do mundo ou resultavam da ao de inimigos. Numerosos judeus foram jogados na fogueira sob a acusao de terem provocado a Peste Negra; das doenas endmicas, a mais temida era a lepra, cujos doentes eram segregados s podendo entrar nas cidades em feriados especiais, usando vestes caractersticas e sendo anunciados com cornetas ou matracas. tambm na Idade Mdia que surgem os primeiros hospitais, os hospcios ou asilos, nos quais os pacientes recebiam mais conforto espiritual que tratamento adequado. A ineficcia dos procedimentos mgicos ou religiosos era compensada com a caridade. Com o crescente nmero de epidemias na Europa, retornam as preocupaes com a causalidade das doenas infecciosas, tornando-se mais evidente a noo de contgio entre os homens. Na Europa a lista de doenas sofre um acrscimo com o aparecimento da sfilis. O fim da Idade Mdia aponta o Renascimento, marcado por transformaes polticas, sociais e econmicas. A medicina volta a ser praticada por leigos, predominantemente. A escola de Salermo, na Itlia, um dos destaques europeus, utiliza os ensinamentos de grandes mestres como Hipcrates e Galeno. So retomados os experimentos e as observaes anatmicas, admitindo inclusive a dissecao, mas a prtica mdica ainda era rudimentar. Aparecem tambm as primeiras corporaes mdicas (guildas). A renascena foi um perodo de transio, onde prticas esotricas conviviam com o pensamento cientfico. A concepo hipocrtica, de certa forma relegada, predominando a idia do fator externo que penetra no organismo. Este mais uma vez visto como receptculo de doenas. A explicao da disseminao das doenas epidmicas se d pela existncia de partculas invisveis, que produzem doenas e atingem os homens de diversas maneiras. A teoria do contgio desenvolvida por Fracastoro, poeta e mdico da poca que se inspirou na Sfilis para defender a idia de contagiosidade, apontava trs formas possveis dos agentes contagiantes se disseminarem: direto, de pessoa para pessoa; atravs de fmites (roupas, objetos, resduos etc.) e um outro, que o contgio distncia. Durante todo o sculo XVIII, os estudos se voltam para a compreenso do corpo humano e das alteraes anatmicas decorrentes da doena, centrando-se no desvelamento de seus sinais e sintomas, consolidando a prtica clnica, que por sua vez propicia a abordagem do particular e do individual. No final deste sculo, aps a Revoluo Francesa, quando aumenta a urbanizao dos pases europeus e

ascende o sistema fabril, a explicao social na causalidade das doenas aparece, relacionando-as com as condies de vida e trabalho das populaes. As conseqncias danosas do trabalho na fbrica e dos cortios industriais foraram a ateno de mdicos, escritores, economistas e funcionrios pblicos. Na metade do sculo XIX, a Frana era o pas mais avanado em teoria poltica e social, permeando a medicina francesa com o esprito de mudana social. Durante este perodo, os mtodos disponveis para estudar os problemas sociais de sade eram o empirismo racional, a observao crtica e os levantamentos. A anlise estatstica vai surgir a partir de 1820. Muitos dos estudos estavam interessados na questo da mortalidade e no efeito de fatores como classe social, ocupao, raa, priso e falta de saneamento adequado sobre a sade. Deste cenrio emergiu a idia de Medicina Social, e o termo data 1848. As idias e propostas surgidas na Frana no se limitaram quele pas. Os estudos franceses que investigaram a influncia da pobreza, ocupao, nutrio e habitao, influenciaram mdicos alemes e outros interessados em assuntos similares. As condies sociais e econmicas ganham significativa importncia quanto ao impacto provocado sobre a sade e a doena. Ao mesmo tempo, muitas medidas especficas foram propostas. No entanto, tanto na Alemanha como havia sido na Frana, a revoluo foi derrotada, e o movimento mdico teve seu desenvolvimento retardado. O amplo programa de reforma da sade transformou-se em um programa mais de medidas sanitrias e de legislao trabalhista. Com as descobertas bacteriolgicas na metade do sculo XIX, volta com bastante solidez a idia das partculas externas que podem provocar o aparecimento de doenas. As concepes sociais do lugar ao agente etiolgico, que dever ser identificado e combatido, por meio de agentes qumicos. Abrese um terreno frtil para o desenvolvimento industrial, com a produo de frmacos e imunizantes. As explicaes multicausais no encontram eco e a determinao social completamente descartada. A teoria unicausal, onde cada doena tem o seu agente etiolgico e a cura se d a partir de sua descoberta e combate qumico, torna-se insuficiente, no incio do sculo XX. Este modelo no suficiente para explicar as novas questes que surgiam com o desenvolvimento cientfico, abrindo espao para as concepes multicausais, sem contudo recuperar a idia de causao social. No que diz respeito s cincias biolgicas, a ecologia se consolida enquanto disciplina cientfica. Neste contexto, a teoria ecolgica de doenas infeciosas assume importncia, demonstrando a interao do agente com o hospedeiro que ocorre em ambiente composto de elementos diversos (fsicos, biolgicos e sociais). As redes multicausais suplantam a unicausalidade. Dentro deste novo modelo, importantes avanos quanto s doenas infecciosas so registrados, como a identificao dos vetores de doenas parasitrias ( febre amarela, doena de Chagas e equistossomose, p. ex.). Consolida-se, ento, o modelo ecolgico multicausal, tendo tambm influncia em modelos matemticos e sobre as cincias sociais, particularmente na sociologia urbana. Crticas a este modelo ecolgico argumentam que o mesmo faz uma reduo naturalista na interpretao das relaes sociais que o homem estabelece com a natureza e os outros homens, na produo de sua vida material e cultural. Todos os elementos da relao so colocados num mesmo plano ahistrico, intemporal e a vida humana fica reduzida a sua condio animal. O homem naturalizado passa a ser classificado segundo critrios naturais como idade, sexo e raa. Os agentes etiolgicos so reduzidos a sua condio biolgica, negando a esta, sua historicidade. As relaes entre agente, hospedeiro e meio se do no plano ecolgico, podendo-se atuar sobre estes atravs de medidas ecolgicas, sem precisar alterar a organizao social. A partir da dcada de 60 intensificaram-se as crticas ao modelo ecolgico. Identifica-se a limitao das explicaes causais de tal modelo, buscando uma nova formulao sobre a determinao do processo sade-doena que seja capaz de expressar a unidade deste processo, bem como o seu carter duplo - biolgico e social, reconhecendo a especificidade de cada um e, ao mesmo tempo, analisando a relao que conservam entre si.

A concepo da determinao social do processo sade-doena se aproxima de formulaes tericas que possibilitem recuperar o carter histrico deste processo, permitindo apreender o vnculo entre o processo social e o processo biolgico sade-doena. Esta relao no apaga a hierarquia distinta do biolgico nesta determinao e se contrape concepo de que o social, unicamente, desencadeia processos biolgicos imutveis e ahistricos e permite explicar o carter social do prprio processo biolgico. Desta forma, compreende-se como cada formao social cria determinado padro de desgaste e reproduo biolgica. Este, por sua vez, determina o marco dentro do qual a doena gerada. neste contexto que se dever recuperar a no especificidade etiolgica do social, como tambm do padro de desgaste e reproduo, pois no se manifestam em entidades patolgicas especficas. Expressam-se num perfil patolgico, que um conjunto de padecimentos mais ou menos bem definidos. Essas formulaes, que tem como protagonistas principais na Amrica Latina, Laurell e Breilh, encontram suporte terico em conceitos do materialismo histrico, como classe social e processo de trabalho. Para tais autores o processo sade-doena determinado pelo modo como o homem se apropria da natureza em um dado momento histrico. Esta apropriao se d por meio de processo de trabalho baseado em determinado desenvolvimento das foras produtivas e relaes sociais de produo. A evoluo dos conceitos do processo sade doena, como nos referimos no incio deste texto, tem acompanhado o desenvolvimento histrico da humanidade. A compreenso dada sade e doena, particularmente na prtica profissional e na produo de conhecimentos na rea de sade, tem influncias significativas. Tem predominado na formao e prticas dos profissionais de sade a idia da rede multicausal na determinao do processo sade-doena, na qual, dentro da trade ecolgica, o agente o principal personagem enquanto desencadeador do processo, e alvo de ateno, esta traduzida em interveno mdica de carter clnico. Esta concepo tem consolidado de forma hegemnica o modelo clnico curativo dominante, baseado numa viso mecanicista da sade e da vida. A falncia deste modelo, que se expressa no agravamento dos problemas de sade da populao e na incapacidade da cincia, das instituies e da sociedade de responderem de forma eficiente aos mesmos, tem levado busca de elaboraes que alcancem a complexidade do processo sade-doena, quanto ao seu conceito e quanto possibilidade de uma interveno/interao mais saudvel, no sentido da preveno e da promoo da sade, recuperando o sentido de vida, implcito e explcito no processo sade-doena. Nesse campo ressaltamos a viso holstica da sade defendida por Fritjof Capra em "O ponto de mutao", que compreende a sade como um fenmeno multidimensional, que envolve aspectos fsicos, psicolgicos e sociais, todos interdependentes. Esta idia baseia-se na concepo sistmica da vida, na qual os organismos vivos so sistemas auto-organizadores que tm um alto grau de estabilidade, a qual dinmica e caracterizada por flutuaes contnuas, mltiplas e interdependentes. A flexibilidade a caracterstica fundamental para o sistema ser saudvel, isto , dispor de opes vrias para a interao com seu meio ambiente. Quanto mais dinmico o estado do organismo, maior ser a flexibilidade, independentemente de sua natureza (fsica, mental, social, tecnolgica ou econmica), o que d capacidade ao sistema de se adaptar s mudanas ambientais. A perda da flexibilidade equivale perda da sade. "A sade portanto, uma experincia de bem estar resultante do equilbrio dinmico que envolve os aspectos fsico e psicolgico do organismo, assim como suas interaes com o meio ambiente natural e social". Tal conceituao pretende incluir as vrias dimenses - individual, social, econmica e cultural que permeia o processo sade-doena, aproximando-o do conceito de vida. As exigncias desta compreenso transcende as atuais fronteiras disciplinares e rompe com a viso mecanicista da vida, predominante nos atuais modelos explicativos da realidade. As elaboraes conceituais decorridas ao longo da histria no significam verdades nicas em cada momento. A produo do conhecimento dinmica e a percepo da realidade pelos indivduos est permeada por fenmenos tambm dinmicos e complexos. A percepo de sade e doena de

cada indivduo est relacionada com a sua percepo de vida, que por sua vez se d em contextos contraditrios, marcados por diferenas culturais, sociais, econmicas e individuais. Isto permite coexistirem concepes distintas em distintos momentos, em diferentes sociedades. Bibliografia consultada BARATA, Rita de C. B. A historicidade do conceito de causa. In: Carvalheiro, Jos R. (org) Epidemiologia: textos de apoio. Rio de Janeiro: ABRASCO, 1985. p.13-27. BARRETO, Maurcio Lima. A epidemiologia, sua histria e crises: notas para pensar o futuro. In: COSTA, Dina C. Epidemiologia: teoria e objeto. So Paulo: HUCITEC-ABRASCO, 1990. p.19-38. CAPRA, Fritjof. Holismo e sade. In: _____ O ponto de mutao: a cincia, a sociedade e a cultura emergente. So Paulo: Ed. Cultrix, 1992. Cap. 10, p.299-350. DEJOURS, Christophe. Por um novo conceito de sade. Palestra proferida pela CGT francesa, out/82. (mimeo). 7 p. LAURELL, Asa C. A sade-doena como processo social. In: NUNES, Everardo D.(Org.) Medicina social: aspectos histricos e tericos. So Paulo: Global ed., 1983. p.133-158. ROSEN, George. A evoluo da medicina social. In: NUNES, Everardo D. (org.) Medicina social: aspectos histricos e tericos. So Paulo: Global ed., 1983. p.25-82. SCLIAR, Moacir. Do mgico ao social: a trajetria da sade pblica. Porto Alegre: L&PM Editores S/A, 1987. 111p. [1] Captulo do livro "Odontologia Social: textos selecionados", publicado pelo Curso de Mestrado em Odontologia Social da Universidade Federal do Rio Grande do Norte [2] Professora de Odontologia Social da Faculdade de Odontologia do Rio Grande do Norte, Mestre em Odontologia Social pela UFRN, Doutoranda em Epidemiologia pela UNICAMP. [3] Professor de Odontologia Social da Faculdade de Odontologia do Rio Grande do Norte, Mestre em Odontologia Social pela UFRN, Doutorando em Odontologia Social pela UNESP - Araatuba. e-mail: odonto@ciencia.com.br