Promozione della salute, medicina preventiva e predittiva: tessere del mosaico della prevenzione primaria

MEDICINA PREVENTIVA
Descrive la nascita di una nuova medicina, incredibilmente pi complessa e personalizzata, il cui ruolo non sar curare i malati bens impedire linsorgenza delle malattie In tal modo le parole paziente, terapia e malattie diverranno parole arcaiche al di l della metodologia (epidemiologica, valutazione del rischio, ) tale concetto rappresenta lessenza della disciplina Igienistica

UTOPIA IGIENISTICA

MEDICINA PREDITTIVA
Quellapproccio che, prima o dopo la nascita, tende a scoprire e valutare in termini probabilistici i fattori che, per una specifica persona ed in un dato contesto, possono favorire linsorgenza di una malattia. Probabilistica ed individuale, consente: la massima personalizzazione degli eventi, di determinare il profilo di rischio di ciascuna persona, di monitorarne levoluzione e di realizzare appropriati interventi preventivi.

PREVENTIVA

PREDITTIVA

Comportamenti

Rischio Relativo

Probabilit

MORTALITA MALATTIE INFETTIVE IN ITALIA 1881-1951

- 1910 Ehrlich chemioterapia - 1922 Fleming scopre la penicillina

1943 sperimentazione della penicillina 1945 introduzione della penicillina in Italia

In tutta Europa si allunga la vita media.

La previsione inglese: unet record sar raggiunta da una persona su quattro.

Quale sar il prezzo da pagare?

Negli ultimi decenni i paesi europei hanno registrato importanti progressi per quanto concerne la salute della popolazione. Nei paesi dell'Unione europea (UE) rispetto al 1980: la speranza di vita alla nascita aumentata di sei anni, la mortalit precoce si ridotta notevolmente.

Speranza di vita alla nascita, 1960 e 2007

2007
82,6 81,9 81,4 81,4 81,2 81,0 81,0 81,0 80,7 80,6 80,2 80,2 80,1 80,0 79,8 79,7 79,5 79,5 79,5 79,4 79,4 79,1 79,1 78,4 78,1 77,0 75,4 75,0 74,3 73,3 73,2

1960
Giappone Svizzera Australia Italia Islanda Spagna Francia Svezia Canada Norvegia Nuova Zelanda Olanda Austria Germania belgio Irlanda Finlandia UK Grecia Lissemburgo Korea Portogallo OECD Danimarca USA Rep.Ceca Polonia Messico Slovacchia Ungheria Turchia

OECD: +22% speranza di vita alla nascita 1960 vs 2007 OECD (2007) speranza si vita alla nascita:

81.9

vs

76.3

90

80

70

60
Anni

50

40

Source: OECD Health Data 2009.

Andamento mortalit per tutte le cause, Europa, 1994-2008

Hanno contribuito in gran parte a questo aumento di longevit: Miglioramenti legati alle condizioni di vita e di lavoro Miglioramento in comportamenti individuali che influenzano la salute
Ungheria
Tasso standardizzato per et per 100.000

EU

Irlanda

Italia

1400

1200

1000

800

600

400

1994

1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

OECD Health at a Glance Europe 2010

Gli incidenti stradali sono la principale causa di morte tra I giovani, soprattutto maschi in molti paesi della Comunit Europea.

Andamento di alcune cause di mortalit precoce

Andamento incidenti stradali in paesi OECD 1970-2006

Germania 35 30 25 20 15 10 Olanda USA OECD
Tasso standardizzato per et per 100.000

Andamento suicidi in paesi OECD 1994-2008

Lituania 50 40 30 20 10 Ungheria EU Grecia

Tasso standardizzato per et per 100.000

5 0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

0 1994 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008

OECD Health Data 2009. The raw mortality data are extracted from the WHO Mortality Database, and age-standardised to the 1980 OECD population

Le cause cardiovascolari incidono per il 36% della mortalit totale

Trend del tasso di mortalit per malattie cardiache ischemiche, in alcuni paesi OCSE, 1980-2006
Danimarca Ungheria Giappone OECD

Trend del tasso di mortalit per ictus in selezionati paesi OECD , 1980-2006
Austria Portogallo Svizzera OECD

Tasso standardizzato per et per 100000

Tasso standardizzato per et per 100000

300 250 200 150 100 50 0 1980

300 250 200 150 100 50 0 1980

1985

1990

1995

2000

2005

1985

1990

1995

2000

2005

OECD Health Data 2009. The raw mortality data are extracted from the WHO Mortality Database, and age-standardised to the 1980 OECD population.

Prospettive per la popolazione anziana di oggi e di domani .

Trend della speranza di vita all'et di 65 e 80 anni, Trend della disabilit grave tra la popolazione di et maschi e femmine, media OCSE, 1970-2007 superiore a 65 anni in alcuni paesi OCSE, 1980-2005
Anni

Donne 65 anni Donne 80 anni

Uomini 65 anni Uomini 80 anni

25

USA

Canada

Svezia
Tasso standardizzato per et

21 18 15

20

15

12
10

9 6 3 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005

5

0 1980 1985 1990 1995 2000 2005

OECD Health Data 2009.

Lafortune et al. (2007).

 anche i progressi realizzati nel campo dei trattamenti sanitari meritano un adeguato riconoscimento.

La speranza di vita alla nascita aumenta con laumentare del prodotto interno lordo ed allo stesso tempo la speranza di vita in salute aumenta con laumentare della % del PIL destinata alla salute Speranza di vita alla nascita e spesa sanitaria pro capite, 2007
Aspettativa di vita in anni 84
JPN

Speranza di vita alla nascita e PIL pro capite, 2007

Aspettativa di vita in anni

84
JPN

82 80 78 76 74
TUR

SUE CHE ITA ISL AUS ESP CAN FRA NZL NLD DEU KOR FIN BEL GBR AUT GRC PRT DNK CZE

ISL

82
NOR IRL LUX USA

80 78 76

POL MEX SVK HUN

R = 0,56

74
TUR

POL MEX SVK HUN

R = 0,55

72

72

10000

20000

30000

40000

50000

60000

2000

4000

6000

8000

PIL pro capite (USD PPP)

Spesa sanitaria pro capite( USD PPP)

OECD Health Data 2009

CHE AUS ITA FRA ESP CAN NOR SUE NZL FIN DEU NLD KOR LUX IRL PRT AUT GRCGBR DNKBEL CZE

USA

OECD Health Data 2009

Spesa sanitaria totale come percentuale del PIL, 2008

GDP
10 12 14 6 8
11,2 10,6 10,5 10,5 10,2 9,9 9,7 9,7 9,4 9,1 9,1 9,1 9,0

0
Francia Svizzera(2007) Austria Germania Belgio Portugallo(2006) Danimarca (2007) Grecia (2007) Svezia Islanda Italia Olanda 1 Spagna Irlanda UK Norvegia Finlandia EU Slovenia Slovacchia Ungheria Bulgaria (2007) Lussemburgo Rep.Ceca Polonia Lettonia (2007) Lituania Estonia Turchia (2007) Cipro (2007) Romania

Pubblico

8,7 8,7 8,5 8,4

8,3

Privato

8,3 7,8 7,3 7,3 7,2 7,1 7,0 7,0 6,6 6,1 6,0 5,7 5,5

Spesa per farmaceutici per persona ( per capita pharmaceutical products)

Pubblico Privato
Grecia (2007) Irlanda Francia Belgio Spagna Germania Austria Italia Slovacchia Portugallo(2006) Svizzera(2007) Islanda Svezia Ungheria EU Slovenia Finlandia Norvegia Cipro (2007) Rep.Ceca Lussemburgo (2006) Lituania (2007) Danimarca (2007) Bulgaria (2007) Lituania (2007) Polonia Estonia Romania 0 584 563 521 518 511 483 454 453 Spesa sanitaria: 1.7%PIL 420 >50% una spesa privata 413 403 401 392 389 376 374 373 327 320 312 299 271 265 240 239 235 224

Italia

Spesa rilevante e crescente per prodotti farmaceutici sia pubblica che privata

172 600 400 200

Le spese per i programmi di la salute pubblica e prevenzione, 2008

IMPEGNO ECONOMICO % PER SANIT PUBBLICA ED INTERVENTI IN PREVENZIONE

Romania Finlandia Olanda Bulgaria (2007) Ungheria Slovenia Germania Svezia Slovacchia EU Estonia Rep.Ceca Belgio Spagna Svizzera(2007) Polonia Norvegia Francia Austria Islanda Lettonia (2007) Danimarca (2007) Lituania Italia Cipro

6,0 5,7 4,9 4,1 4,0 3,9 3,7 3,6 3,0

2,9
2,8 2,7 2,7 2,4 2,3 2,3 2,1 2,0 1,8 1,6 1,6 1,4 1,4 0,7 0,7

% della spesa corrente per la salute

OECD Health Data 2009

% della spesa sanitaria destinata alla prevenzione, alcuni Paesi OCSE, 2007

Nei paesi europei i sistemi sanitari diventano sempre pi estesi e complessi e la spesa sanitaria non mai stata cos alta, assorbendo una quota sempre maggiore di reddito nazionale

Esiste una relazione inversa e significativa tra spesa in prevenzione e spese terapeutiche
Spese terapeutiche (% spese tot.) CANADA OLANDA SPAGNA USA FRANCIA

Spese prevenzione (% spese totali)

European House Ambrosetti OECD health data 2009

Negli anni 70 la Finlandia deteneva il pi elevato tasso al mondo di mortalit per cardiopatie, soprattutto a causa del tabagismo, della dieta troppo ricca di grassi e povera di verdure. PRINCIPALI INTERVENTI 1. eliminazione delle campagne pubblicitarie sui prodotti del tabacco, 2. introduzione di oli vegetali e latticini poveri di grassi, 3. cambiamenti schemi di pagamento dei prodotti agricoli collegando i compensi al contenuto di proteine del latte e non di grassi, 4. incentivi per le comunit che ottenevano la riduzione pi elevata dei tassi di colesterolo.

WHO, Regional office for Europe, European health for all database, Updated November 2007

Confronto fra alcuni indicatori: tasso di mortalit standardizzato per malattie del sistema circolatorio, tutte le et, per 100.000
720 620

520

Finlandia Francia Italia Spagna

420

320

220

120 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009

Confronto fra alcuni indicatori: tasso di mortalit standardizzato per malattie del sistema circolatorio 0-64 anni, per 100.000
200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009

Finlandia Francia Italia Spagna

Confronto fra alcuni indicatori: tasso di mortalit standardizzato per malattie ischemiche per tutte le et, per 100.000
330 300 270 240 210 180 150 120 90 60 30 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009

Finlandia Francia Italia Spagna

Confronto fra alcuni indicatori: tasso di dimissione ospedaliera per malattie ischemiche per 100.000
1400 1200 1000 800 600 400 200 0 1970 1992 1995 2000 2005

Anche la morbosit diminuisce dove specifici piani di prevenzione primaria sono stati attuati

Finlandia Francia Italia Spagna

Come si evidenziava IERI la transizione SALUTE

MALATTIA

Fonti di esposizione

Esposizione Ambientale Aria Acqua Alimenti Lavoro

Dose Interna Sostanze o metaboliti in tessuti sangue e urina

Alterazioni Funzionali Strutturali

MALATTIA

Lapprofondimento delle conoscenze alla base del processo etiologico delle malattie ha fornito ulteriori strumenti di prevenzione.

Comuni indicatori di malattia basati sullanalisi genetica, proteomica o cellulare tradizionale permettono di formulare una diagnosi precoce di uno stato patologico ormai in atto precocemente nella transizione SALUTE MALATTIA

DALLA MALATTIA CLINICA ALLA MALATTIA BIOLOGICA

Esposizione Ambientale Dose Interna Dose Biologica Effettiva Primi effetti Biologici Alterazioni Funzionali Strutturali MALATTIA

Marker di esposizione
Marker di SUSCETTIBILITA

Marker di effetto

Test su DNA, RNA, proteine e metaboliti per diagnosticare, prevedere, determinare la suscettibilit e la prognosi di una malattia per impostare un trattamento terapeutico; identificazione di portatori; test a
Esempi comuni e consolidati: tumore mammario e test BRCA1 e BRCA2 tumore colon-rettale test geni MMR, APC, MUTYH
cascata nelle famiglie; screening (prenatale e/o neonatale) per disturbi ereditari; diagnosi genetica pre-impianto
24

Stima del ruolo dei geni e dellambiente nello sviluppo delle patologie tumorali

RR familiare per alcune tipologie di cancro

% morti per patologia tumorale attribuibili a ciascun fattore

Fattori ambientali decisamente prevalenti

Anand et al.

Lanalisi di 10 geni occupa oltre i 2/3 di tutta lattivit dei test di genetica molecolare; questo dato invita ad una seria riflessione sulla necessit di riorganizzare e coordinare i servizi. Nel 2007 sono stati eseguiti complessivamente circa 560.000 test genetici, comprese 311.069 analisi citogenetiche (148.380 postnatali e 162.689 prenatali) , 227.878 analisi di genetica molecolare (215.551 postnatali e 12.327 prenatali) e 20.813 analisi immunogenetiche.
350000 300000 250000 200000 150000 100000 50000 0 1997 2000 2002 2004 2007

Trend analisi citogenetiche

Diffusione degli screening genetici e valutazione economica

I test per la suscettibilit alla malattia trombo embolica rappresentano circa il 25% di tutti i test effettuati in Italia. 2002-2004 incremento dell80% Geni pi testati: metilenetetraidrofolato reduttasi (MTHFR, polimorfismo C677T) fattore II (polimorfismo G20210A) fattore V di Leiden (polimorfismo Arg506Gln)

Dettaglio sulla Regione Toscana: totale 6912 accertamenti, costo unitario 290, costo totale 2.004.480
Izzotti & Boccia Larco di Giano 65, 2010

PROVE EFFICACIA ED EFFICIENZA NELLEROGAZIONE DEI TEST

SAGGIO VS TEST
La misurazione tecnica di un biomarker (per esempio il
sequenziamento del gene BRCA1-2)

Lapplicazione di un saggio per particolari applicazioni, in una particolare popolazione, per uno specifico proposito

Prodotti VS Servizi

Scopo ed applicazione di un test genetico o della valutazione di un biomarker 1 2 3 Stratificazione del rischio, Screening di popolazione Classificazione della malattia, Diagnosi Valutazione della prognosi Monitoraggio del trattamento

Il kit, il dispositivo per la misurazione o la quantificazione di un particolare biomarker (es. PCR or SNP chip)

Visione complessiva del contesto nel quale un test viene offerto

Quando un saggio pu diventare utile ai fini predittivi?

SERVIZI Saggio
biomarker Saggio Validit analitica laboratorio malattia
Associazione tra biomarker e malattia

Test
popolazione
Misurazione delle performance del test

scopo
Interpretazione tecnica e clinica

Validit clinica
letteratura Evidenze? Clinici e patologi

Assicurazione qualit, legislazione

Clinical governance, regolamentazioni professionali

1. Assicurare
appropriate informazioni e consenso informato

Processo a 5 stadi per lintroduzione dei biomarker a livello di popolazione ed individuale

2. Saggio
Assicurare la validit analitica (QA, QC)

3. Associazione tra biomarker e malattia

associazione valida, statisticamente significativa non affetta da confondimento

4. Interpretazione tecnica e
clinica qualificata dal risultato

5. Assicurare limpossibilit
di un uso inappropriato o di interpretazioni fuorvianti

Comunicazione del rischio individuale stimato attraverso modelli di popolazione

Raccolte le informazioni il rischio individuale pu essere descritto attraverso modelli estremamente semplificati
Rischio di avere un infarto o un ictus entro i prossimi 5 anni

Il tuo rischio se sei un non-fumatore

Rischio personale Rischio personale se ricevi trattamento Rischio medio per una persona della stessa et e sesso

Lobiettivo finale della prevenzione primaria arrivare alla modificazione dei comportamenti non ci si pu fermare alla comunicazione

Rischio di avere un infarto o un ictus entro i prossimi 5 anni

PREVENTIVA

PREDITTIVA

Comportamenti

Comunicazione del rischio, mutazione dei comportamenti, sensibilizzazione alla prevenzione secondaria

Probabilit

A completamento del mosaico esistono altri indicatori, oggi pi o meno conosciuti?

Micro-flora intestinale umana
La microflora intestinale include circa 500 differenti specie batteriche con una elevata concentrazione nel colon che responsabile di numerose funzioni tra cui immuno regolazione, funzioni metaboliche e trofiche, sintesi di vitamine,

La pubblicit e la salute ??
Probiotici microrganismi che si dimostrano in grado, una volta ingeriti in adeguate quantit, di esercitare funzioni benefiche per lorganismo; sostanze non digeribili di origine alimentare che, assunte in quantit adeguata, favoriscono selettivamente la crescita e lattivit di uno o pi batteri gi presenti nel tratto intestinale o assunti insieme al prebiotico
(ministero della Salute, Linee guida Probiotici e Prebiotici, dicembre 2005).

Prebiotici

Aureli et al., 2010

Aureli et al., 2010

C del vero?

Si conosce la flora intestinale in modo esaustivo?

The European House Ambrosetti Meridiano Sanit, 2009

Correlazione tra escrezione di metano e patologie dellintestino in letteratura

Correlazione con patologie tumorali

Correlazione con DIVERTICOLITE:

high methanogen concentrations ( 10 7 / g dry weight of feces) in subjects with diverticulosis compared with controls 58 % vs 25 % , respectively
Roccarina et al., The American Journal of Gastroenterology Volume 105 | June 2010

Conclusioni
La medicina predittiva anche la medicina dellindividualit: implica unanalisi del DNA ma anche, dei principali fattori di rischio, che insistono sullindividuo. Fra tali fattori di rischio numerosi vanno ancora indagati. Il problema, reale, sar far quadrare tutto con le abitudini di vita e lambiente in cui il soggetto vive, e solo studi estensivi ci porteranno ad avvicinarci maggiormente alla condizione ideale di previsione. Proprio per questo motivo in questi ultimi anni, i ricercatori si stanno unendo in consorzi di studio, multidisciplinari, per analizzare enormi fette di popolazione. Come queste scoperte influiranno sulla societ invece del tutto ignoto: da anni nota la stretta correlazione tra fumo e insorgenza di tumori, ma non per questo la gente ha smesso di fumare. Conoscenza e azione non sempre sono due facce della stessa medaglia, anche se la prima indiscutibilmente il presupposto affinch la seconda, se avviene, abbia realmente efficacia.

GRAZIE PER LATTENZIONE