ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

N
DENGAN DIAGNOSA MEDIS GASTRO ENTERITIS AKUT DI RUANG MELATI (PENYAKIT DALAM) RSUD. PEMBALAH BATUNG AMUNTAI

I. Biodata
A. Identitas Pasien 1. Nama 2. Umur 3. Jenis Kelamin 4. Agama 5. Suku/Bangsa 6. Status Marital 7. Pendidikan/Pekerjaan 8. Bahasa yang digunakan 9. Alamat Lengkap 10. Kiriman dari 11. Tanggal Masuk RS 12. Tanggal Pengkajian 13. No. Register B. Penanggung Jawab Klien 1. Nama 3. Umur 4. Pendidikan/Pekerjaan 5. Alamat Lengkap : Tn. S : 34 tahun : Swasta : Desa Sungai Limas 2. Hubungan dengan klien : Suami : Ny. N : 58 tahun : Perempuan : Islam : Banjar / Indonesia : Kawin : Swasta : Bahasa Daerah : Desa Sungai Limas : IGD : 16 Mei 2012 Jam 09.50 Wita : 16 Mei 2012 Jam 14.00 Wita : 018364

II. Alasan Masuk Rumah Sakit

A. Alasan Dirawat Klien mengatakan sekitar 6 hari yang lalu klien merasa sakit perut dan BAB cair kurang lebih 5 x/hari. Kemudian klien berobatan ke puskesmas terdekat dan disana klien diberikan obat berupa tablet. Namun, klien tidak mengalami perubahan sehingga klien dibawa oleh keluarga ke RSUD pembalah batung pada tanggal 16 mei 2012 jam 09.30 wita untuk mendapatkan pengobatan. B. Keluhan Utama Klien mengatakan bahwa klien BAB 5 x/hari.

III. Riwayat Kesehatan

A. Riwayat Kesehatan Sekarang Klien mengatakan 6 hari yang lalu klien BAB cair dan badan terasa lemas tidak bertenaga serta kurang nafsu makan. Setelah klien merasa tidak sehat klien berobat ke puskesmas sungai limas.Namun, klien tidak mengalami perubahan sehingga keluarga klien membawa klien ke RSUD Pembalah Batung Amuntai untuk mendapatkan pengobatan lebih lanjut. B. Riwayat Kesehatan Dahulu Klien mengatakan sebelumnya klien tidak pernah mengalami sakit seperti ini. Klien hanya pernah sakit kepala dan flu dan sembuh setelah membeli obat di toko obat. C. Riwayat Kesehatan Keluarga Dalam anggota keluarga klien, tidak ada yang mengalami penyakit seperti klien serta tidak ada yang menderita penyakit keturunan sepeti DM, Hipertensi dan penyakit keturunan lainnya.

Genogram: Keluarga Istri Keluarga Suami

Ny. N

Tn. S

Keterangan:

: Laki-laki : Perempuan : Klien

: Laki-laki meninggal : Perempuan meninggal : Tinggal serumah

IV. Aktivitas Hidup Sehari-hari

A. Makan dan Minum 1. Nutrisi Di rumah : Klien makan 3x/hari yaitu berupa nasi putih, lauk pauk dan sayur mayur. Namun, dibulan puasa ini klien hanya makan 2x sehari. klien tidak memiliki makanan pantangan. Di RS : Klien mengalami susah untuk makan hanya sedikit makan akibat dari terjadi BAB cair.

2. Minum Di rumah Di RS B. Eliminasi 1. BAB Di rumah : Sebelum dibawa ke rumah sakit klien BAB 2x sehari dengan konsistensi normal (padat) dan warna kuning cokelat. Di RS 2. BAK Di rumah Di RS : Klien BAK kurang lebih 4 - 5x sehari dengan warna urine kuning, berbau khas dan tidak ada keluhan saat BAK. : Klien BAK 1 2x sehari dengan warna kuning, berbau khas dan tidak ada keluhan saat BAK. C. Istirahat dan Tidur 1. Istirahat Di rumah Di RS 2. Tidur Di rumah Di RS : Klien tidur pada malam hari sekitar 5 6 jam. : Klien sering tidur kadang 1 2 jam pada siang hari dan 4 -5 jam pada malam hari. D. Aktivitas Di rumah Di RS : Klien sebagai ibu rumah tangga, beraktivitas dirumah seperti memasak, mencuci dan membersihkan rumah. : Klien hanya bisa beraktivitas di tempat tidur dan apabila beraktivitas sering dibantu oleh keluarga / perawat. : Klien istirahat pada siang hari sekitar 1 2 jam dan istirahat malam sekitar 5- 6 jam. :Pada siang hari klien hanya dapat beristirahat 1 2 jam dan pada malam hari 4 5 jam. : Selama di rumah sakit klien BAB cair 5x sehari. : Klien minum 1 -2 liter sehari berupa air putih dan air teh. : Klien hanya mengisap air akibat dari terjadi BAB cair.

E. Kebersihan Diri Di rumah : Klien mandi 2x/hari (Pagi, sore), gosok gigi 2x/hari (pagi, sebelum tidur), memotong kuku apabila dirasa sudah panjang dan kotor dan juga berkeramas / cuci rambut apabila dirasa gatal dan kotor. Di RS : Klien selama dirumah sakit tidak pernah terlihat mandi tetapi keluarganya kadang menyeka badan klien badan dengan handuk basah. F. Rekreasi Di rumah Di RS : Klien menghibur diri dengan cara menonton TV, berbincang dengan keluarganya. : Klien hanya bisa berbaring dan berduduk kadang kadang serta berbincang bincang dengan keluarga dan tamu yang datang tapi hanya sedikit mengeluarkan suara (berbicara).

V. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum 1. Kesadaran 2. GCS 3. Penampilan 4. Cirri tubuh
5. Vital sign

: Composmentis : E4 V5 M6 : Lemah dan lesu : Klien tampak kurus : Tekanan Darah Nadi Respirasi Temperatur : 110/70 mmHg : 82x/menit : 20 x/menit : 38 oC

6. Golongan darah

B. Pemeriksaaan system tubuh 1. Sistem Pernapasan Respirasi 20 x/hari Pola napas : Normal Sistem pernafasan dalam batas bormal. 2. Sistem Kardiovaskuler Nadi : 76 xmenit

Irama jantung normal Sistem kardiovaskuler dalam batas normal 3. Sistem Pencernaan Inspeksi : klien tampak lemah Mukosa bibir kering Mata tampak cekung BAB 5 x/hari Palpasi : Turgor kulit jelek Bising usus 22 x/menit Perkusi : tidak ada nyeri pada saat dilakukan nyeri tekan pada perut 4. Sistem persyarafan System persyarafan dalam batas normal 5. Sistem endogrin Sistem endogrin dalam batas normal 6. Sistem Genitororiunaria Sistem Genitororiunaria dalam batas normal 7. Sistem Musculoskeletal Sistem Musculoskeletal dalam batas normal 8. Sistem Intugumen dan Imunitas Sistem Intugumen dan Imunitas dalam batas normal 9. Wicana dan THT Klien dapat berbicara dan mendengar dengan baik apabila ditanyakan oleh perawatt atau dokter yang datang 10. Sistem Penglihatan Sistem pengliihatan klien dalam batas normal Auskultasi :Terdengar binyi hipertympany

VI. Data Psikologis

Keluarga klien cukup baik dan keluarga klien juga cukup sabar melihat penyakit klien tersebut. Namun, tampaknya klien merasa tidak terima dengan penyakitnya dan ingin sekali cepat sembuh. hal ini dibuktikan dengan ingin segera sembuh dan hilang penyakit tersebut. a. Status Emosi Klien tampak memilik emosi yang stabil dilihat dari kesabaran klien ketika dirawat di rumah sakit.

b. Kecemasan Klien tampak cemas hal ini dibuktikan dengan klien selalu bertanya tentang penyakit yang diderita klien pada perawat. c. Pola Koping Klien terlihat terbuka dan sangat baik pada perawat dan tamu yang berkunjung. Klien juga cukup baik ketika berinteraksi dengan tamu yang datang. d. Gaya komunikasi Klien tampak antusias ketika perawat sedang menanyakan keadaannya. e. Konsep diri Klien terlihat cemas dan mengatakan ingin sekali cepat sembuh dari penyakit yang dideritanya.

VII. Data Sosial

Hubungan klien dan keluarganya cukup baik, dapat dilihat dari banyaknya keluarga pasien yang berkunjung sejak pertama klien masuk rumah sakit.

VIII. Data Spiritual

Klien beragama Islam. Di rumah klien selalu melaksanakan shalat 5 waktu namun selama di rumah sakit klien belum pernah terlihat sholat tetapi berzikir tidak pernah lepas.

IX. Pemeriksaan Penunjang Laboratorium

A. Pemeriksaan Laboratorium 1. Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 16 Mei 2012 1/40 (+) (+) (+) (+) 1/80 (+) (+) (+) 1/100 (+) (+) 1/320 1/640

S TYPHI O S TYPHI H S PARATYPHI A S PARATYPHI B

Laju Endap Darah

44/61

mn/jam

Hematoksit MCV MCH MCHC Trombosit Gol. Darah

38 377000 O

% % /mm3

Hemoglobin Leukosit Erytrosit Hematrosit ureum Crieatinine Ucid Asid

10,1 9.500 110.000 30,8 38 1,1 5,8

Nilai Normal P : 11 15 gr L : 12 16 gr 4000 10.000 / mnt P : 4,0 5,0 juta/ mm3 L : 3,5 5,5 juta/mm3 P : 37 40 % L : 40 50 % 40 50 mg/dl < 1,4 mg/dl P : 2,4 5,7 mg/dl L : 3,4 7,0 mg/dl

X. Pengobatan
1. Tanggal 16 Mei 2012 Pemberian cairan Infus : Inf. RL 20 tetes / menit

Pemberian obat jenis antibiotik : Inj. Ceftriaxone 1x 2

Pemberian obat jenis antitokak : Inj. Ranitidin

Pemberian obat antasida : P/O. Antasid Syp

2. Tanggal 17 Mei 2012 Pemberian cairan Infus : Inf. RL 20 tetes / menit

Pemberian obat jenis antibiotik : Inj. Ceftriaxone 1x 2

Pemberian obat jenis antitokak : Inj. Ranitidin

Pemberian obat antasida : P/O. Antasid Syp

3. Tanggal 18 Mei 2012 Pemberian cairan Infus : Inf. RL 20 tetes / menit

Pemberian obat jenis antibiotik : Inj. Ceftriaxone 1x 2

Pemberian obat jenis antitokak : Inj. Ranitidin

Pemberian obat antasida : P/O. Antasid Syp

Mahasiswa yang mengkaji

M. Hidayatullah NIM 10026

XI. ANALISA DATA

Prf No. 1. Hari/Tgl/Jam Rabu, 16 Mei 2012 15.20 wita Data Subjektif dan Objektif DS: Klien mengatakan BAB 5x/hari DO: - klien tampak lemah - Klien tampak gelisah - Mukosa bibir kering - Mata tampak cekung - Mual / muntah 3x /hari - BAB 5x/hari - Terdengar hipertympany - Bising usus 22 x/mnt - Infus RL 20 tpm 2. Rabu, 16 Mei 2012 15.20 wita DS: makan DO: - Klien tampak lemah - mukosa bibir kering - Makanan tidak porsi ). - Klien selalu muntah ketika makan - Berat badan menurun 3 kg. (dari 48 kg menjadi 45 kg ). yang disediakan hanya
1

Etiologi Output Cairan berlebih melalui feses dan muntah

Masalah Kekurangan vulome cairan

MH S

bunyi

Intake

yang Nutrisi kurang dari kebutuhan

Klien mengatakan kurang nafsu tidak adekuat

dihabiskan,

sedikit makan. ( hanya 1/4

/2

3.

Rabu, 16 Mei 2012 15.20 wita

DS: panas DO: - Tubuh klien teraba panas - Suhu tubuh 38oC - Klien kepanasan - Tanda-tada vital: T D : 110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit Respirasi : 24 x/menit tampak merasa

Proses

Hipertermi

Klien mengatakan badannya terasa infeksi

XII. DAFTAR MASALAH

No. 1.

Hari/Tgl/Jam Rabu, 16 Mei 2012 15.25 wita

Diagnosa Keperawatan Kekurangan berhubungan dengan : DS: volume output

Tanggal

Tanggal Teratasi -

Prf MHS

Muncul cairan 16 Mei

berlebih 2012

melalui feses dan muntah, ditandai

Klien mengatakan BAB 5x/hari DO: - klien tampak lemah - Klien tampak gelisah - Mukosa bibir kering - Mata tampak cekung - Mual / muntah 3x /hari - BAB 5x/hari - Terdengar bunyi hipertympany - Bising usus 22 x/mnt - Infus RL 20 tpm

2.

Rabu, 16 Mei 2012 15.25 wita

Perubahan kebutuhan dengan : DS:

nutrisi tubuh

kurang

dari 16

Mei -

berhubungan 2012

Intake yang tidak adekuat , ditandai

Klien mengatakan kurang nafsu makan DO: - Klien tampak lemah - mukosa bibir kering - Makanan tidak porsi ). - Klien selalu muntah ketika makan Berat badan menurun 3 kg. 3. Rabu, 16 Mei 2012 15.25 wita (dari 48 kg menjadi 45 kg ). Hipertermi berhubungan dengan 16 proses infeksi, ditandai dengan : DS: Klien mengatakan badannya terasa panas DO: - Tubuh klien teraba panas 2012 Mei yang disediakan hanya
1

dihabiskan,

sedikit makan. ( hanya 1/4

/2

XIII. INTERVENSI KEPERAWATAN

Dx kep

No. 1.

Hari/Tgl/Jam Rabu, 16 Mei 2012 15.30 wita

Tujuan dan Kriteria Hasil Setelah dilakukan cairan tindakan terpenuhi,

Intervensi Keperawatan 1. Pantau 2. Monitor Konsistensi produksi urine 3. Kaji tanda-tanda vital 4. Anjurkan klien meningkatkan pemasukan cairan bila tidak ada kontra indikasi 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat. 1. Ukur intake makanan tiap hari 2. Anjurkan makan sedikit demi tanda dan gejala BAB dan 1. Penurunan menyebabkan

Rasional sirkulasi volume mukosa cairan dan

keperawatan 1 x Shift diharapkan keseimbangan dengan kriteria hasil : BAB normal (konsistensi Padat) Ferkuensi BAB normal (12 /hari) Klien tidak mual vital dan dalam tindakan muntah lagi Tanda-tanda batas normal Setelah dilakukan

kekurangan cairan pola feses

kekeringan

meningkatkan urine 2. Mengetahui pada BAB sebagai Intake dan output 3. Mengetahui tanda tanda vital 4. Untuk menghindaridehidrasi lebih lanjut 5. Sebagai pengetahuan kausatif

2.

Rabu, 16 Mei 2012 15.30 wita

II

1. Menobservasi kebutuhan 2. Mengurangi rasa muala dan muntah 3. Untuk meningkatkan nafsu makan

keperawatan 1 x Shift diharapkan kebutuhan nutrisi terpenuhi, dengan

kriteria hasil : Keadaan umum baik Nafsu makan meningkat Klien dapat menghabiskan makanan yang disediakan BB kembali normal 3. Rabu, 16 Mei 2012 15.30 wita

sedikit tapi sering 3. Anjurkan hangat 4. Ciptakan lingkungan yang nyaman dan aman 5. Kolaborasi dengan tim medis tindakan 1. Monitor TTV 2. Kaji status suhu tubuh klien secara periodek 3. Berikan kompres hangat pada tubuh pada suhu tubuh yang meningkat 4. Anjurkan meningkatkan indikasi. 5. Berikan selimut pada suhu tubuh yang rendah dan di axila atau untuk pemasukan dipelipatan paha. klien untuk menberikan makanan yang

4. Mengetahui keadaan umum 5. Meningkatkan nafsu makan

III

Setelah

dilakukan

1. Mengetahui keadaan klien. 2. Untuk mengetahui suhu tubuh 3. Kompres hangat dapat mengurangi suhu tubuh 4. Pemasukan cairan dapat menurunkan panas 5. Untuk mempertahankan suhu tubuh 6. Agar klien tidak banyak kekurangan cairan dan dapat memutuskan suhu tubuh 7. Untuk pengobatan antipiretik

keperawatan 1 x Shift diharapkan tubuh klien tidak panas lagi, dengan kriteria hasil : Suhu tubuh dalam batas normal Tubuh klien tidak terasa panas

cairan bila tidak ada kontra

berikan pakaian yang tipis bila klien panas 6. Anjurkan klien banyak minum 1 2 /jam 7. Kolaborasi dalam pemberian obat

XIV. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI/CATATAN PERKEMBANGAN

Dx Kep Jam

No

Hari/Tgl

Implementasi Keperawatan

Evaluasi/Catatan Perkembangan

Prf MHS

1.

Rabu, 16 Mei 2012

15.30 Wita

1. Memantau tanda dan gejala kekurangan cairan Klien terlihat masih lemah Turgor kulit jelek Mukosa bibir kering

Jam : 19.00 Wita S: Klien mengatakan masih BAB cair sebanyak 3x/hari. O: Klien terlihat masih lemah Turgor kulit jelek Mukosa bibir kering Klien BAB cair 4 x / hari BAB cair berwarna dan berbau khas BAK 3 x / hari -

2. Memonitor pola BAB Konsistensi feses dan produksi 15.35 Wita urine 15.40 Wita Klien BAB cair 4 x / hari BAB cair berwarna dan berbau khas BAK 3 x / hari

3. Mengkaji tanda-tanda vital T D : 100/70 mmHg Nadi : 76 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 38oC 4. Menganjurkan klien meningkatkan pemasukan cairan TTV :
-

15.50 Wita

bila tidak ada kontra indikasi Menganjurkan klien untuk banyak minum 5-6

TD :

100

/60 mmHg
Nadi : 70 x/mnt

gelas / hari 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat. Infus RL 20 tpm P: A:

Respirasi : 22 x/mnt Suhu : 36,5 0C

Masalah belum teratasi

Lanjutkan Intervensi (1,2,3,4,5) 2. Kamis, Rabu, 16 Mei 2012 15.30 Wita 2. Menganjurkan makan sedikit demi sedikit tapi sering Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan sering kepada klien 15.40 Wita 3. Menganjurkan klien untuk menberikan makanan yang hangat Menganjurkan keluarga memberikan makanan yang O: Klien masih tampak lemah dan lesu Mukosa bibir tampak kering pasien hanya menghabiskan porsi dari makanan yang disajikan. BB = 48 kg. Klien diberi diet BB.

II

15.25 Wita

1. Mengukur intake makanan tiap hari Mengukur makanan yang diberikan. Makanan yang diberikan bubur biasa 3 x sehari

Jam : 19.00 Wita S: Klien mengatakan masih kurang selera makan dan susah makan / minum.

masih hangat kepada klien 15.40 Wita 4. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan aman Anjurkan kepada keluarga agar selalu P: Lanjutkan intervensi (1,2,3,4.5) 5. Kolaborasi dengan tim medis - Klien diberikan diet bubur biasa 1. Monitor TTV
-

A: Masalah belum teratasi

menjaga kebersihan lingkungan di sekitar 15.45 Wita 3. Rabu, 16 Mei 2012

III

15.40 Wita

Jam : 19.00 Wita S: Klien mengatakan badannya masih terasa panas O: Tanda tanda vital
100

T D : 110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 38oC .

15.40 Wita 15.50 wita

2. Kaji status suhu tubuh klien secara periodek Suhu tubuh: 38oC 3. Berikan kompres hangat pada tubuh pada suhu tubuh yang meningkat di axila atau dipelipatan paha. Anjurkan panas keluarga untuk memberikan A: kompres hangat bila suhu tubuh klien masih

TD :

/60 mmHg
Nadi : 70 x/mnt

Respirasi : 22 x/mnt Suhu : 36,5 0C

4. Anjurkan untuk meningkatkan pemasukan cairan bila 15.50 Wita tidak ada kontra indikasi. Berikan minuman air putih pada klien 5 -6 P: gelas / hari 5. Berikan selimut pada suhu tubuh yang rendah dan 15.50 Wita berikan pakaian yang tipis bila klien panas Anjurkan keluarga klien berikan pakaian tipis jika panas 6. Anjurkan klien banyak minum 1 2 /jam 15.50 Wita Dengan banyak minum diharapkan klien bisa berkurang panasnya 7. Kolaborasi dalam pemberian obat 15.50 Wita Inf. RL 20 tpm Inj. Ranitidin Inj. Ceftriaxone P/O antacid syp

Masalah belum teratasi

Lanjutkan Intervensi ( 1, 2, 3,4,5,6,7)

No

Hari/Tgl

Dx

Jam

Implementasi Keperawatan

Evaluasi/Catatan Perkembangan

Prf MHS

Kep 1. Kamis, 17 Mei 2012

08.30 Wita

1. Memantau tanda dan gejala kekurangan cairan Klien terlihat masih lemah Turgor kulit jelek Mukosa bibir kering

Jam : 13.00 Wita S: Klien mengatakan masih BAB cair sebanyak 2x/hari. O: Klien terlihat masih lemah Turgor kulit jelek Mukosa bibir kering Klien BAB cair 2 x / hari BAB cair berwarna dan berbau khas BAK 3 x / hari

08.30 Wita

2. Memonitor pola BAB Konsistensi feses dan produksi urine Klien BAB cair 2 x / hari BAB cair berwarna dan berbau khas BAK 3 x / hari

08.00 Wita

3. Mengkaji tanda-tanda vital T D : 100/70 mmHg Nadi : 76 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 38oC 4. Menganjurkan klien meningkatkan pemasukan cairan bila tidak ada kontra indikasi Menganjurkan klien untuk banyak minum 5-6 TTV :
-

08.30 Wita

TD :

100

/80 mmHg
Nadi : 76 x/mnt

gelas / hari 5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat. Infus RL 20 tpm P: A:

Respirasi : 22 x/mnt Suhu : 36,5 0C

08.30 wita

Masalah belum teratasi

Lanjutkan Intervensi (1,2,3,4,5) 2. Kamis, 17 Mei 2012

II

08.30 wita

1. Mengukur intake makanan tiap hari Mengukur makanan yang diberikan. Makanan yang diberikan bubur biasa 3 x sehari

Jam : 13.00 Wita S: Klien mengatakan masih kurang selera makan dan susah makan / minum.

08.30 wita

2. Menganjurkan makan sedikit demi sedikit tapi O: sering Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan sering kepada klien 3. Menganjurkan klien untuk menberikan makanan yang hangat Klien masih tampak lemah dan lesu Mukosa bibir tampak kering pasien hanya menghabiskan porsi dari makanan yang disajikan. BB = 48 kg. Klien diberi diet BB.

08.30 wita

Menganjurkan keluarga memberikan makanan yang masih hangat kepada klien 08.30 wita 4. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan aman Anjurkan kepada keluarga agar selalu P: Lanjutkan intervensi (1,2,3,4.5) menjaga kebersihan lingkungan di sekitar 08.30 3. Kamis, 17 Mei 2012 5. Kolaborasi dengan tim medis - Klien diberikan diet bubur biasa 1. Monitor TTV
-

A: Masalah belum teratasi

III

wita 08.00 wita

Jam : 13.00 Wita S: Klien mengatakan badannya tidak masih panas lagi O: Tanda tanda vital
100

T D : 110/70 mmHg Nadi : 76 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 38oC .

08.30 wita 08.30 wita

2. Kaji status suhu tubuh klien secara periodek Suhu tubuh: 38oC 3. Berikan kompres hangat pada tubuh pada suhu tubuh yang meningkat di axila atau dipelipatan paha. Anjurkan keluarga untuk memberikan kompres hangat bila suhu tubuh klien masih

TD :

/80 mmHg
Nadi : 76 x/mnt

Respirasi : 22 x/mnt Suhu : 36,5 0C

panas 08.30 wita 4. Anjurkan untuk meningkatkan pemasukan cairan bila tidak ada kontra indikasi. -

A: Masalah teratasi

Berikan minuman air putih pada klien 5 -6 P: gelas / hari Intervensi dihentikan

08.30 wita

5. Berikan selimut pada suhu tubuh yang rendah dan berikan pakaian yang tipis bila klien panas Anjurkan keluarga klien berikan pakaian tipis jika panas 6. Anjurkan klien banyak minum 1 2 /jam

08.30 wita

Dengan banyak minum diharapkan klien bisa berkurang panasnya

7. Kolaborasi dalam pemberian obat 08.30 wita Inf. RL 20 tpm Inj. Ranitidin Inj. Ceftriaxone P/O antacid syp

No 1.

Hari/Tgl sabtu, 19 Mei 2012

Dx Kep

Jam 08.30 Wita

Implementasi Keperawatan 1. Memantau tanda dan gejala kekurangan cairan Klien terlihat masih lemah Turgor kulit jelek Mukosa bibir kering O: S:

Evaluasi/Catatan Perkembangan Jam : 13.00 Wita Klien mengatakan masih BAB cair sebanyak 2x/hari.

Prf MHS

08.30 Wita

2. Memonitor pola BAB Konsistensi feses dan produksi urine Klien BAB cair 4 x / hari BAB cair berwarna dan berbau khas BAK 3 x / hari

Klien terlihat masih lemah Turgor kulit jelek Mukosa bibir kering Klien BAB cair 2 x / hari BAB cair berwarna dan berbau khas

08.00 Wita

3. Mengkaji tanda-tanda vital T D : 100/70 mmHg Nadi : 76 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 38oC 4. Menganjurkan klien meningkatkan pemasukan cairan bila tidak ada kontra indikasi TTV :
-

BAK 3 x / hari

08.30 Wita

TD :

100

/80 mmHg

08.00 Wita

Menganjurkan klien untuk banyak minum 5-6 gelas / hari

A:

Nadi : 76 x/mnt Respirasi : 22 x/mnt Suhu : 36,5 0C

5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat. Infus RL 20 tpm

Masalah belum teratasi P: Lanjutkan Intervensi (1,2,3,4,5)

2.

sabtu, 19 Mei 2012

II

08.30 Wita 08.30 Wita

1. Mengukur intake makanan tiap hari Mengukur makanan yang diberikan. Makanan yang diberikan bubur biasa 3 x sehari 2. Menganjurkan makan sedikit demi sedikit tapi sering Menganjurkan keluarga untuk memberikan makanan sering kepada klien

Jam : 13.00 Wita S: Klien mengatakan masih kurang selera makan dan susah makan / minum. O: Klien masih tampak lemah dan lesu Mukosa bibir tampak kering pasien hanya menghabiskan porsi dari makanan yang disajikan. BB = 48 kg.

08.30 Wita

08.30 Wita

3. Menganjurkan klien untuk menberikan makanan yang hangat

Menganjurkan keluarga memberikan makanan yang masih hangat kepada klien 08.30 Wita 4. Menciptakan lingkungan yang nyaman dan aman Anjurkan kepada keluarga agar selalu P: menjaga kebersihan lingkungan di sekitar 5. Kolaborasi dengan tim medis Klien diberikan diet bubur biasa A:

Klien diberi diet BB.

Masalah belum teratasi Lanjutkan intervensi (1,2,3,4.5)

08.30 Wita