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MINISTERE DE L'EQUIPEMENT, DES TRANSPORTS, DE LAMENAGEMENT DU TERRITOIRE, DU TOURISME ET DE LA MER - BUREAU D'ENQUETES ET D'ANALYSES POUR LA SECURITE DE L'AVIATION CIVILE

Accident survenu le 6 janvier 2003 la Ravoire (73) au Robin DR 400-120 immatricul F-GGJR

RAPPORT

f-jr030106

AVERTISSEMENT

Ce rapport exprime les conclusions du BEA sur les circonstances et les causes de cet accident.

Conformment l'Annexe 13 la Convention relative l'aviation civile internationale, la Directive 94/56/CE et au Code de lAviation civile (Livre VII), l'enqute n'est pas conduite de faon tablir des fautes ou valuer des responsabilits individuelles ou collectives. Son seul objectif est de tirer de cet vnement des enseignements susceptibles de prvenir de futurs accidents.

En consquence, l'utilisation de ce rapport d'autres fins que la prvention pourrait conduire des interprtations errones.

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Evnement :

dcrochage en monte initiale, collision avec un btiment agricole.

Consquences et dommages : Aronef : Date et heure : Exploitant : Lieu :

trois blesss, aronef dtruit. avion Robin DR 400-120. le lundi 6 janvier 2003 15 h 45 (1). club. la Ravoire (73), prs de larodrome de Chambry Challes les Eaux, piste revtue 15 / 33, longueur disponible au dcollage : 1 000 m. voyage. pilote + 2. pilote, 31 ans, PPL de 1995 valide jusquau 31 octobre 1999, 240 heures de vol dont 150 sur type et 5 heures dans le mois prcdent ; voir ci-aprs.

Nature du vol : Personnes bord : Titres et exprience :

Conditions mtorologiques :

CIRCONSTANCES
Le 3 janvier, le pilote effectue, seul bord du F-GGJR, le vol de Melun vers Chambry Challes les Eaux. Il doit en repartir destination de Melun le 6 janvier, avec deux passagers. Cependant, larodrome de dpart tant dpourvu de moyens davitaillement, le pilote prvoit de rejoindre larodrome de Chambry Aix les Bains pour procder cet avitaillement. Il dcolle 15 h 44 min en piste 33. Peu aprs le dcollage, lavion dcroche et scrase dans un hangar situ 800 m de lextrmit de la piste 33.

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Sauf prcision contraire, les heures figurant dans ce rapport sont exprimes en temps universel coordonn (UTC). Il convient d'y ajouter une heure pour obtenir l'heure en vigueur en France mtropolitaine le jour de lvnement.

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1 - RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES 1.1 Examen de lpave


Laronef a subi de nombreux endommagements : le rservoir de fuselage est dtrior. Un important coulement de carburant est constat au sol ; le slecteur de rservoir est sur ferm . Sa tige de commande est casse et la commande est libre ; la manette de richesse est sur plein riche et celle du rchauffage carburateur est pousse (non engag) ; la slection magnto est sur 1+2 et la pompe lectrique carburant est sur marche ; la commande des volets est positionne sur le deuxime cran (60), ce qui correspond la configuration atterrissage. Les constatations sur lpave confirment ce braquage ; lensemble des plans horizontaux et verticaux est couvert dune couche de givre. De la glace dont lpaisseur avoisine parfois un centimtre recouvre les bords dattaque ;

les huit bougies du moteur ont t prleves. Leur tat est normal. Un dpt de ttra thyle de plomb est observable sur trois dentre elles. Ces dernires, examines en conditions de laboratoire, ont fourni des tincelles.

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1.2 Renseignements mtorologiques


Les conditions mtorologiques gnrales prvues sur le trajet taient les suivantes : ciel nuageux avec des strato-cumulus, cirrus et parfois des stratus. La visibilit tait gnralement bonne, localement mdiocre sous les stratus. Le vent tait modr (10 kt en moyenne), du secteur nord-nord-est. Sur les rgions de Dijon et Melun, le ciel tait nuageux aux heures de passage prvues de lavion. Les METAR de 15 h 00 taient les suivants : Melun : 25009 KT 9999 BKN010 BKN030 08/07 Dijon : 02018 KT 9999 FEW020 M02/M05 Auxerre : 01005 KT OVC 008 M02/M03 Les conditions, releves 16 h 00 Chambry Aix les Bains, taient les suivantes : vent 010 / 14 kt, visibilit suprieure dix kilomtres, FEW 3 600 pieds, OVC 23 000 pieds, temprature + 1 C, temprature du point de rose - 5 C, humidit 64 %. Les conditions, estimes sur larodrome de Chambry Challes les Eaux, taient similaires celles de Chambry Aix les Bains avec un vent du 340 350 pour 10 12 kt. Lheure du coucher du soleil Chambry tait 16 h 09 min.

1.3 Tmoignages
Plusieurs tmoignages ont t recueillis pour les besoins de lenqute. 1.3.1 Premier tmoin au sol Il est titulaire dune licence de pilote et familier de larodrome. Il prcise que lavion est rest stationn tout le week-end lextrieur sous la neige. Il a vu le pilote et les passagers arriver vers 15 h 00. De nombreux bagages ont t chargs lintrieur de lavion et dans le coffre. Le pilote ayant demand sil pouvait avitailler en carburant Chambry Challes les Eaux, le tmoin lui a indiqu quil pouvait le faire Chambry Aix les Bains. Il ajoute que, aprs avoir dconseill au pilote de partir, ce dernier lui a indiqu quil allait avitailler en carburant pour rentrer en VFR de nuit sur Melun car il devait absolument rentrer le soir mme. Il indique quaprs une premire mise en route infructueuse et sur demande du pilote, il lui a conseill de gaver le moteur. Il a vu le pilote, ds la mise en route effectue, rouler et, environ deux minutes plus tard, dcoller au deux tiers de la

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piste sans arriver prendre beaucoup de hauteur ni prendre de la vitesse. Il estime que la hauteur maximale atteinte tait de cent pieds. 1.3.2 Deuxime tmoin au sol Il est familier de larodrome et titulaire dune licence de pilote. Il prcise que le pilote a enlev la neige et a commenc gratter laile droite pour enlever la glace mais sest arrt pour ne pas dgrader le revtement sur les conseils dun mcanicien, galement prsent sur les lieux. Il ajoute avoir dconseill au pilote de dcoller avec une voilure qui tait recouverte dune couche de neige et de glace dune paisseur quil a estime 1,5 cm. 1.3.3 Passagers Ils indiquent que le pilote leur a propos de rentrer en avion avec lui vers Melun au lieu de prendre le train et quil sest souci des conditions mtorologiques pendant le week-end et avant de dcoller. Ils prcisent que la neige a t enleve mais quil restait de la glace sur les ailes. Ils nont rien remarqu avant la chute de lavion. Ils confirment que lavion est tomb sur le ct droit. Par ailleurs, lun dentre eux a entendu un son continu et constat que le pilote tirait sur le manche. 1.3.4 Pilote de lavion Le 1er janvier 2003, il avait dcoll de Melun mais navait pu rejoindre Chambry Challes les Eaux et avait fait demi-tour en vol en raison des conditions mtorologiques dfavorables. Par contre, le 3 janvier 2003, le vol stait bien pass. Il avait fait le plein dessence au dpart de Melun et stait pos vingt-huit minutes aprs le coucher du soleil Chambry Challes les Eaux. Il a stationn son avion sur le parking et a quitt rapidement larodrome pour rejoindre la station de ski de Val Thorens. Il a indiqu que le facteur mtorologique constituait un volet important pour le retour et quil la fortement proccup pendant tout le week-end. Il sest renseign le matin du 6 janvier sur les conditions mtorologiques qui taient correctes sur Chambry, Melun et sur le trajet lexception dAuxerre. Il indique que, en fonction des conditions mtorologiques rencontres en route, il aurait continu son parcours sur Melun ou se serait pos Dijon. Il ne se souvient pas des vnements qui sont survenus aprs la phase dmarrage. Cependant, il se rappelle avoir rang lui-mme les bagages (sacs, skis, surf et chaussures de ski) dont il estime le poids 80 kg. Il na toutefois pas procd la

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pese des bagages ni effectu un calcul de centrage car il estimait que lavion tait dans les limites de masse et de centrage. Il prcise quil a bien enlev la neige qui recouvrait les ailes mais pas le givre car une personne lui a dconseill de le faire en grattant le revtement.

1.4 Limitations applicables lavion


Le constructeur indique, dans le chapitre limites demploi du manuel de vol que lavion doit tre utilis en VFR de jour et de nuit en conditions non givrantes. Par ailleurs, larrt du 24 juillet 1991 relatif aux conditions dutilisation des aronefs en aviation gnrale prcise au 5.10.2 de son annexe : aucun aronef ne peut tre utilis sil na t dbarrass de tout dpt de neige, de glace ou autre pouvant affecter ses performances ou son bon fonctionnement .

1.5 Calcul de la masse et du centrage de lavion


Les bagages ont t pess aprs lvnement et leur masse slve 94 kg.

Le carburant a t estim 51 litres, en se basant sur la quantit de carburant au dpart de Melun et sur la consommation lors du trajet Melun - Chambry Challes les Eaux.

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Masse vide Pilote + pax avant Pax + bagages Bagages en soute Carburant Total

Masse (kg) 572 82 + 50 66 + 54 40 36 900

Bras de levier (m) 0,35 0,41 1,19 1,90 1,12 0,570

Moment (m.kg) 200,20 54,12 142,80 76,00 40,32 513,44

Les limites fixes par le constructeur sont les suivantes : - Masse maximale 900 kg, - Centrage compris entre 0,205 m et 0,564 m. Par ailleurs, cette masse, il convient de rajouter la masse du givre et de la glace qui recouvraient lavion, et qui peut tre value une masse minimale de 20 kg (1 mm de glace sur une surface totale de 20 m). Enfin, un dcollage de Chambry Aix les Bains, envisag avec le plein complet, aurait conduit une masse supplmentaire de 43 kg (60 litres de carburant) et un centrage de 0,596 m.

1.6 Autres lments relatifs la prparation du vol


Le temps de vol entre Chambry Challes les eaux et Chambry Aix les Bains tait de quelques minutes. Le temps de vol entre Chambry Aix les Bains et Melun tait de 2 h 15 min sans vent et de 2 h 36 min avec un vent de face moyen de 15 kt. Le temps de vol entre Chambry Aix les Bains et Dijon tait de 1 h 05 min sans vent et de 1 h 13 min avec un vent de face moyen de 15 kt.

1.7 Performances au dcollage et en monte


A partir des donnes contenues dans le manuel de vol, il a t tabli ce qui suit. La distance de roulement au dcollage sur piste revtue avec le premier cran de volets, une masse de 900 kg, une altitude de 1 000 ft et une temprature de + 1 C est denviron 260 m pour la vitesse de dcollage de 95 km/h. Cette distance est de 200 m avec un vent de face de 10 kt. La vitesse normale de monte est de 145 km/h. Le taux de monte une altitude de 1 000 ft est de 500 ft/min pour une masse avion de 900 kg et avec un cran de volets.

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1.8 Examen dun film vido


Pendant le vol, le passager en place arrire droite a tourn un film vido. La cassette a t rcupre et visionne. Elle est de bonne qualit et les squences tournes sont effectivement relatives au vol de laccident. 1.8.1 Exploitation des images Le film permet de voir par intermittence lenvironnement, laile droite, certains instruments, le pilote et la personne sur le sige avant droit. Une trajectographie a pu tre restitue.

Il ressort de lexploitation des images les lments suivants : la mise en route est difficile. Ds celle-ci effectue, le pilote dbute le roulage. Ce dernier est rapide et dure environ 1 min 12 s pour effectuer 600 mtres ; le pilote tient ponctuellement en main un tlphone mobile pendant le roulage mais les quelques images prises ne permettent pas de connatre quelle en a t lutilisation ; le bord dattaque de laile droite prsente une dformation irrgulire que lon peut attribuer un dpt de givre et de glace ;

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il ny a aucun arrt entre le roulage et le dcollage ; aprs le dcollage, lavion effectue un petit palier, puis une monte vers 150 / 200 pieds environ, suivie dun virage gauche au cap 300 faible inclinaison. Lavion poursuit sensiblement en palier la mme hauteur sans donner limpression de prendre de la vitesse ; la perte de contrle sest manifeste par un roulis trs prononc droite, associ un piqu important.

1.8.2. Exploitation de la piste sonore La piste sonore de la bande vido a fait lobjet dune analyse spectrale (annexe 1) visant dterminer les rgimes moteurs et les vitesses de roulement de lavion. Lvaluation de cette dernire a t faite partir du principe suivant : comparaison de la frquence (F) de roulement des roues (nombre de tours de roue par seconde) avec la vitesse (V) de roulement de lavion (nombre de tours de roue par seconde par la circonfrence de la roue), dduite du dfilement des bandes blanches (20 m de longueur et espaces de 20 m) de la ligne axiale de la piste (analyse vido). Ceci a permis de dterminer un diamtre des roues de 38 cm, cohrent avec celui des roues quipant lavion ; en labsence du marquage axial de la piste au sol sur toute la vido, la frquence de roulement des roues figurant sur lanalyse spectrale a permis de dfinir la vitesse de roulement de lavion en retenant un diamtre des roues de 38 cm.

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Par ailleurs, la dtermination des distances de roulement a pu tre obtenue partir des images de la piste et de sa ligne axiale ainsi qu partir des btiments situs droite de la piste et visibles pendant tout le dcollage.

Une correspondance entre la distance de roulement au dcollage, la vitesse sol et le rgime moteur en fonction du temps (la rfrence temps T correspond la mise en puissance) a ainsi pu tre tablie. Elle est prsente dans le tableau ciaprs.

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Temps (s) T+4 T + 20 T + 25 T + 28

Distance (m) / 340 480 580

Rgime (tr/min) 2 250 2 380 2 380 2 380

Vitesse sol (km/h) / 95 105 109

Le dcollage a lieu T + 28 s. A T + 60 s, le rgime du moteur baisse de 150 tr/min pour se stabiliser 2 220 tr/min. A T + 66,5 s, lavion part lentement en roulis droite et perd de laltitude. A T + 67 s, lavertisseur de dcrochage retentit. A T + 69 s, lavertisseur de dcrochage retentit nouveau, lavion est environ 30 dinclinaison droite, 10 piquer et perd de laltitude De T + 70 s T + 75 s, le fonctionnement continu de lavertisseur de dcrochage est audible jusqu limpact avec le sol. Lavion effectue un piqu trs important accompagn dune trs forte inclinaison A T + 75 s, lavion heurte le sol.

2 - ANALYSE 2.1 Prparation du vol


Autant la recherche de renseignements mtorologiques a constitu un volet important de la prparation du vol, autant les autres aspects nont peu ou pas t pris en compte. En particulier : la situation mtorologique relle a t insuffisamment prise en compte. Le pilote sest renseign le matin du 6 janvier sur les conditions mtorologiques des arodromes de dpart et darrive ainsi que sur le trajet. Compte tenu de la situation sur la rgion dAuxerre, ces conditions lui permettaient au mieux de rejoindre Dijon ; le pilote na pris en considration que le temps ncessaire pour la mise en condition de vol de son avion aprs un stationnement lextrieur de plusieurs jours sous le froid et la neige et le temps de chargement de nombreux bagages volumineux, et il navait que peu de marge entre larrive sur larodrome et le dcollage envisag ; labsence davitaillement en carburant sur larodrome de Chambry Challes les Eaux a t dcouverte au dernier moment, alors que cette mention pouvait tre trouve sur la carte VAC ;

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lheure du coucher du soleil imposait de dcoller 14 h 03 m pour rejoindre Melun ou 15 h 26 min pour rejoindre Dijon avant la nuit aronautique, sans effectuer dtape Chambry Aix les Bains. Les conditions mtorologiques pour poursuivre le vol en VFR de nuit ntaient pas remplies ; le pilote na pas prpar de devis de masse ni dtermin le centrage. Volant frquemment sur DR 400 avec des passagers, le pilote na pas estim ncessaire deffectuer une pese prcise des bagages ni de dterminer la masse et le centrage de lavion car il pensait tre dans les limites imparties. Il sagit ici dun biais dhabitude et dun excs de confiance.

Ainsi, au niveau de la prparation du vol, le pilote a insuffisamment pris en compte certains lments qui lui auraient permis dannuler le vol ou den modifier le droulement.

2.2 Mise en uvre de lavion.


Une fois arriv sur larodrome de Chambry Challes les Eaux, plusieurs autres aspects nont pas t pris en considration : lavion tait recouvert de neige, de givre et de glace. Si un dbut de dgagement des ailes a t effectu, il a t interrompu pour viter la dtrioration du revtement. Cependant, le pilote a entrepris le vol avec un avion dont le profil tait fortement dgrad. Outre le non-respect des dispositions rglementaires applicables, le pilote na pas pris conscience du risque que constituerait la perturbation de lcoulement arodynamique gnr par cette couche de glace, si mince soit-elle ; lavitaillement en carburant Challes les Eaux ntait pas possible. Une autre tape tait par consquent ncessaire, impliquant un dlai supplmentaire dont les consquences nont pas t mesures dans leur ensemble ; le nombre important de bagages, dont certains taient encombrants, demandait une attention particulire pour leur chargement et leur rpartition dans lavion. Ceci a probablement pris un certain temps. La quantit de bagages tait de nature veiller la vigilance quant la masse et au centrage ; le dmarrage a t difficile et long, ce qui retardait dautant lheure probable darrive.

Toutefois, le pilote tait conscient quil tait tard et que le temps constituait un facteur dfavorable, au point dacclrer le droulement des phases relatives au roulage et aux actions et vrifications avant dcollage. Plusieurs facteurs ont probablement pouss le pilote persister : lobjectif datteindre sa destination : le pilote devait imprativement tre rentr Melun le 6 janvier 2003 ;

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le pilote na pas procd une relle analyse des consquences des diffrents vnements rencontrs ; la situation mtorologique favorable sur au moins la moiti du parcours a pu donner confiance au pilote qui a dcid de dcoller, quitte rvaluer sa stratgie en vol, en fonction des conditions mtorologiques effectivement rencontres ; il nest pas exclu que la dcision ait t influence par la prsence des deux passagers auxquels le pilote souhaitait rendre service en leur vitant un retour par voie ferre et faire plaisir lun dentre eux qui navait jamais vol en avion lger.

2.3 Roulage, dcollage et monte initiale


A partir de la mise en route de lavion, le droulement du vol a t trs rapide, en particulier le roulage. Rien nindique que les actions vitales pralables au dcollage naient pas t effectues mais il est fort probable, au vu du roulage rapide et du dcollage roul, quelles nont pas t faites avec soin et srnit, car elles auraient tout le moins t effectues en roulant par le pilote, seul comptent bord. Au moins un oubli peut tre directement attribu cette phase prcipite : le dcollage avec les volets en position atterrissage. En effet, il a fallu lavion 340 m de roulement au dcollage pour atteindre la vitesse de 95 km/h au lieu des 200 m prvus par vent nul. Par ailleurs, si les volets ne sont pas visibles sur le film, lexamen des images en vol de lavion ne montre pas de changement sensible dassiette correspondant une sortie des volets en position datterrissage, position dans laquelle les volets ont t retrouvs sur lpave. Concernant la vitesse de dcollage, lanalyse du film a montr quelle tait de 109 km/h au lieu de 95 km/h. La longueur de piste le permettant, cette majoration est probablement volontaire, destine compenser plus ou moins consciemment les effets de la masse leve. Cependant, lexamen des images vido, il apparat que cette vitesse ne saccrot pas aprs le dcollage, laissant plutt apparatre un avion qui a du mal monter et acclrer. En effet, lavion monte assez rapidement vers 150/200 pieds puis se stabilise cette hauteur sans que la vitesse ne semble augmenter. La configuration de vol (volets 60), la masse, la dgradation du profil arodynamique du fait de la prsence de la glace et le centrage arrire dans cette phase de vol ont contribu dtriorer rapidement et de faon significative les performances de vol, et plac lavion dans un vol au second rgime. Aprs un lger virage gauche, le vol sest poursuivi faible hauteur (150 pieds environ) au-dessus des habitations et de la zone industrielle sans manipulation perceptible des volets ni augmentation de la vitesse, ce qui confirme le vol au second rgime.

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2.4 Perte de contrle


Lavion se trouve en vol dans des conditions extrmement dfavorables : volets sortis en position atterrissage ; masse leve ; profil contamin par de la glace et du givre, donc finesse dgrade ; faible hauteur de vol ; vol au second rgime.

A ces conditions, sajoute, trente-deux secondes aprs le dcollage, un fait supplmentaire qui prcde la perte de contrle : une lgre baisse de puissance occasionnant une baisse de rgime de 150 tr/min. Il na pas t possible den identifier lorigine mais, parmi les facteurs compatibles, on peut citer une action du pilote sur le rchauffage carburateur, la perte dune magnto, un dbut de givrage carburateur, un problme au niveau du circuit dalimentation en carburant ou une action (volontaire ou non) du pilote sur la manette des gaz. La perte de contrle intervient six secondes aprs lapparition de cette baisse de puissance. Lavertisseur de dcrochage, dernire dfense du systme, peut galement avoir contribu la squence de lvnement car il est possible que, du fait de la prsence de glace et de givre au niveau de la palette et de la modification du profil de la surface portante, il se soit dclench tardivement.

3 - CONCLUSION
Le pilote a entrepris un vol retour vers Melun sans avoir effectu une prparation complte du vol. En particulier, il ne sest pas proccup de la masse et du centrage de lappareil qui ne respectaient pas les limitations du constructeur. Certainement proccup par lobjectif destination, le pilote na pas su grer les diffrents vnements imprvus et na pas pris la dcision dannuler son vol. Plac dans des conditions de vols difficiles avec un avion lourd et centr arrire, avec les volets en position datterrissage et avec un profil arodynamique dgrad des ailes, le pilote sest retrouv en phase de dcrochage peu aprs une perte de puissance dont lorigine na pu tre dtermine. Cependant, cette perte de puissance limite, dans des conditions de vol normales, ntait pas de nature conduire elle seule une perte de contrle.

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Liste des annexes


ANNEXE 1 Spectre temps-frquence du signal audio enregistr au cours du vol ANNEXE 2 Carte VAC de Chambry Challes les Eaux

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Spectre temps-frquence du signal audio enregistr au cours du vol

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annexe 1

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Carte VAC de Chambry Challes les Eaux

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annexe 2

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