CLASE#1: RENAL

Bibliografa recomendada: fisiologa renal de Vander, all est la gran mayora de los aspectos de fisiologa que ustedes deben dominar; el texto de Taylor, tomando en consideracin que este texto tiene muchos grficos; y pueden utilizar en Ganong para repasar. Voy a comenzar con el tema de fisiologa renal haciendo referencia a los aspectos morfolgicos e histolgico del rin, que van a permitir entender las caractersticas morfolgica de estos rganos. Debo decirle que los riones son de los rganos que para poder entender su fisiologa hay que manejar su histologa, no podemos separar la histologa de las caractersticas funcionales de los riones y por este motivo tengo que empezar hablando de las caractersticas morfolgicas de los riones. sabemos que los riones son unos rganos pares simtricos, que estn ubicados en el retroperitoneo, sus dimensiones son: 9-12 cm en su eje longitudinal, 6 cm en su eje transversal y 3 cm en su aje anteroposterior; es importante conocer estas dimensiones , ya que desde el punto de vista ecogrfico son necesarias por ejemplo cuando estamos al frente de un paciente que tenga una faya renal, en la cual el proceso inflamatorio crnico puede generar hipertrofia general, por ejemplo en pacientes hipertensos y pacientes diabticos se puede tener dao renal progresivo con la disminucin del tamao del rgano y ecogrficamente se reportan riones pequeos que pueden coincidir alteraciones en la taza de filtracin. Si recordamos an ms la histologa, en los riones tenemos una textura que es lo que corresponde a la corteza renal y la medula renal. Si observamos esta foto, podemos ver que ac tenemos lo que corresponde a la corteza renal que es donde se encuentra la mayor cantidad de la masa glomerular funcional, la medula renal que es donde se encuentra el sistema tubular. La orina que se formar a nivel de la corteza caer en los clices menores para posteriormente drenar en los clices mayores y posteriormente en el sistema excretor. Si vemos un corte microscpico mucho ms detallado, aqu est la corteza renal con los glomrulos que se van a encargar de filtrar la sangre para generar el ultrafiltrado tubular; el sistema tubular con el asa de henle ,que puede ser nefrona de asa larga o nefrona de asa corta dependiendo del grosor del parnquima o de la medula renal sobre la cual ella se desplaza y como ellas hacen contacto con el cliz menor , en donde va a drenar gota a gota el orina ya formada. Vale decir que en todo este proceso, desde la corteza renal hasta su paso por el tbulo contorneado proximal, asa de henle, tbulo contorneado distal y parte del colector, todava no tenemos orina. La orina realmente est constituida totalmente cuando ella drena hacia el cliz menor, mientras tanto estamos hablando de ultrafiltrado tubular, y se habla de ultrafiltrado por el hecho de que es carente protenas, cuando tiene protena hablamos de un filtrado, pero ultrafiltrado es lo que debe existir en el liquido tubular, es un lquido sin protenas o en muy poca cantidad que no representa ninguna alteracin en la estructura del filtro glomerular. De tal manera que tenemos a la unidad anatmica y funcional del rin, la nefrona, que est conformada por el glomrulo y por todo el sistema tubular. Pregunto Cul es la clula renal? As como hay un hepatocito Cul es la clula renal? alguien habla pero muy bajito ah? Si hay varias clulas en la nefrona, entonces concluimos que no hay una clula renal, no hay un nefrocito, o sea eso significa que desde el punto de vista histolgico y funcional en el rin se amalgama el

endotelio y el epitelio. Desde el punto de vista de la formacin del rion, este comienza a generarse a los 28 -29 das del proceso de gestacin y se va a formar a partir de los ---- no entiendo--- un foro vascular que origina lo que se llama la yema vascular, que deriva de la aorta a partir de la cual se va a generar la arteria renal, que posteriormente se va a dividir en diferentes vasos como seria la polar superior, la polar inferior, que posteriormente da origen a los vasos arcuatos interlobulares, interlobulillares hasta originar la arteriola aferente , el penacho glomerular y la arteriola eferente. All estamos hablando de un sistema vascular, obviamente de origen endotelial. Pero de la cloaca urogenital, se va a generar en sentido caudo ceflico, el sistema excretor y ese sistema excretor va a dar origen al urotelio que conformara la uretra, vejiga, urteres y el sistema tubular. De tal manera que nosotros podemos ver en esta grfica (en realidad era una imagen) la conjuncin del sistema endotelial, vascular, que conforma la corteza y todo el sistema uroepitelial que conforma el sistema excretor en donde est los tbulos y posteriormente los clices menores, clices mayores y urter. Por este motivo nosotros no tenemos una clula renal especfica y en el proceso de formacin del rin, como hay un componente epitelial que viene de la cloaca urogenital, muchas veces hay alteraciones en la organognesis y el desplazamiento de estas estructuras se quedan a mitad de camino, y por eso podemos ver lo que se llama riones ectpicos, que son riones que estn fuera del rea lumbar y no es frecuente encontrar riones en fosa iliaca o en otra rea anatmica. En esta grfica seguimos haciendo cada vez un anlisis ms descriptivo de la nefrona, recordemos siempre nuestra corteza renal donde est la masa glomerular funcional y como se distribuye el sistema tubular a lo largo de la medula renal. El aparato glomerular est conformado, como vemos ac, por la arteriola aferente que se pliega sobre s misma y forma una estructura de tipo capilar para dar origen a la arteriola eferente , que luego se pliega sobre si misma o se enrolla alrededor del tbulo y genera el sistema venoso o de retorno venoso. De tal manera que en esta estructura Qu vemos? Vemos un sistema capilar arteriolar que es el penacho glomerular, es una estructura capilar, pero distinta al resto de los capilares sistmicos, es un capilar arteriolo-arteriolar , no existe un extremo venoso en el capilar glomerular y veremos luego que en su estructura la arteriola eferente se comporta, tambin, como el resto de la arteriolas, lo que significa que tiene capacidad de contractibilidad dependiendo de las caractersticas del flujo sanguneo y en consecuencia no es un vaso del sistema venoso (ustedes ya conocen que los vasos del sistema venoso son de capacitancia , mientras que el sistema arterial es un sistema que maneja y soporta presiones), eso ser fundamental para lo que va a ocurrir desde el punto de vista fisiolgico dentro del penacho glomerular del mecanismo de filtracin. Pero posteriormente, tenemos, tambin, el capilar arteriovenoso, como de Alessandro le explico cuando se habl de hemodinmica, y aqu si va a ocurrir un capilar con un extremo arterial y un capilar con un extremo venoso. Si profundizamos aun mas en la estructura, entonces llegamos a la estructura glomerular, en la cual observamos nuestra arteriola aferente por donde entra el flujo sanguneo al penacho glomerular , repito este se pliega sobre s mismo y genera luego la arteriola eferente, y esta estructura vascular esta embebida dentro o hace contacto con lo que corresponde a la capsula de bowman ,que ya hemos dicho que es de origen epitelial y aqu es en donde existe el engranaje entre el endotelio y el epitelio, lo que se filtre en el penacho glomerular va a caer en la capsula de Bowman y de aqu se dirige al tbulo contorneado proximal. Si nosotros hacemos un corte transversal de este capilar, vamos a observar esta estructura, fjense que es una estructura de tipo tubular pero en la cual observamos una pared endotelial, aqu estara las clulas endoteliales, luego tenemos la membrana

basal glomerular, luego tenemos clulas epiteliales que conforman los pies de podocito y en conjunto todo esto forma lo que se llama la barrera de filtracin, entonces, la barrera de filtracin est constituida por las clulas endoteliales, membrana basal y por las clulas endoteliales (especficamente los pie de podocitos, que van a conformar el extremo o la cara epitelial de la barrera de filtracin). La estructura glomerular est establecida por diferentes tipos de tejidos y en consecuencia vemos las clulas endoteliales, la lamina rara interna , la lamina densa, la lamina rara externa, y como le dije, el epitelio o los pie de podocito, y es rica en glicoprotenas dentro de las cuales tenemos que considerar al heparan sulfato (que gracias a la presencia del ac silico, le da carga elctrica negativa a la barrera de filtracin), el colgeno tipo IV que es un colgeno que le da soporte o sosten a la barrera de filtracin, la laminina, fibronectina, ectantin, vidogen;ect etc . Es importante que ustedes recuerden la histologa del cartlago y se van a encontrar con todos o la gran mayora de los componente del cartlago en la barrera de filtracin. Cuando estudien fisiopatologa renal y estudien una cantidad de patologas sistmicas en donde hay compromiso del tejido colgeno y de los cartlagos, no les extrae que consigan manifestaciones qumicas a nivel renal, puesto que se est generando el dao en la barrera de filtracin similar al que pueden encontrar en una membrana sinovial o a nivel de los cartlagos de cualquier articulacin. Eso les permitir a ustedes en 3er ao cuando vean semiologa medica y fisiopatologa, entender el compromiso renal en una gran cantidad de enfermedades sistmicas, sobre de tipo colgeno vascular. En esta grfica (en realidad es una imagen) estamos demostrando un corte transversal a nivel glomerular , observen ustedes, esta es la luz del asa capilar por donde viene el flujo sanguneo, esto corresponde a la barrera de filtracin, las clulas se encuentran sostenidas por la barrera de filtracin y luego aqu estn los pies de podocitos que van a constituir, como les dije , en conjunto la barrera de filtracin. Pero estas asas capilares no estn en el aire y tampoco se encuentran absolutamente unidas una con otras, estas asas capilares estn separadas pero al mismo tiempo unidas funcionalmente por esta matriz, que es lo que corresponde a la matriz del mesangio , y dentro de esta estructura mesangial existen clulas mesangiales , que precisamente tienen una funcin metablica muy importante, tienen actividad fagoctica y tienen la capacidad, a su vez, de sintetizar los distintos elementos que conforman la barrera de filtracin; si recordamos lo que vieron en inmunologa y la importancia que tienen los macrfagos, les puedo decir que parte de estas clulas mesangiales son clulas macrofgicas, que tienen actividad fagoctica y que tienen actividad de presentacin de antgenos y de sntesis de citosina proinflamatorias, eso a su vez explica porqu cualquier inmunolgico puede comprometer la indegnidad del mesangio y en consecuencia de la actividad glomerular. Esta foto de microscopia electrnica permite ver, aqu en mayor aumento, esta es la luz endotelial de la barrera de filtracin, estas son las clulas endoteliales que no se encuentran ntimamente unidas unas de las otras, sino que hay estos poros o fenestras a travs de los cuales pueden pasar los solutos dependiendo de su peso molecular, y fjense ustedes como existe en esta membrana basal tres estructuras: una un poco electrodensa, que es la lmina rara interna, luego est esta capa densa, que es la lmina propia y luego est esta capa que es la lmina rara externa, con la composicin que ya les mencione, y adems de eso esta lmina rara externa soporta estas prolongaciones que son los llamados pies de podocitos, igualmente existen estos poros o diafragmas que tambin contribuyen a regular el tipo de soluto

que pueden pasar a travs de la membrana . En consecuencia nosotros requerimos de una estructura que tenga un grosor especifico, si recordamos el espesor de la barrera de filtracin: 40 nanmetros la lmina rara interna, 100 nanmetros la lmina propia y otros 40 nanmetros la lmina rara externa; este grosor debe ser mantenido para poder garantizar el paso de diferentes solutos, tomando en consideracin el peso molecular del soluto , la carga elctrica de ese soluto y su concentracin. Si esta barrera aumenta mucho de grosor, ya ustedes conocen por la ley de fick que puede alterarse el proceso de difusin de un soluto de un lado de la membrana al otro. Y si en esta barrera se estn perdiendo los diferentes componentes lipoproteicos que conforma la barrera, igualmente la barrera de filtracin puede impedir el paso de determinados solutos. En esta foto de microscopia electrnica, tomada en ratas hipertensas, siempre la muestro porque observamos esta luz capilar, fjense ustedes el grosor de la barrera de filtracin que es una barrera irregularmente engrosada y esto es producto de la hipertensin arterial, obviamente que los capilares van a hipertrofiar su barrera hacia la luz del capilar glomerular y en consecuencia va a comprometerse el flujo sanguneo glomerular. Pero, los llamados pies de podocito de dnde se derivan? Si nosotros seguimos esta membrana o esta barrera de filtracin, y aqu tenemos unos pies de podocito, fjense ustedes, a donde va a terminar eso, estos pies de podocitos hacen cuerpo, precisamente, con el soma de las clulas podocitaria. Esta clula podocitaria es de origen epitelial y esta clula podocitaria emite prolongaciones de tipo pseudpodos que se anclan en la lamina rara externa de diferentes asas capilares y eso contribuye a garantizar la estructura glomerular. Todo aquello que altere la funcionalidad del epitelio, sistmicamente hablando, puede afectar el metabolismo de las clulas podocitaria, todo aquello que altere la estructura o la indemnidad funcional de las clulas endoteliales va a comprometer la capacidad de las clulas endoteliales de mantener la integridad de la barrera de filtracin. Esto ratifica, entonces, el concepto de que en el rin no hay una clula especfica, sino que tenemos endotelio y epitelio separado por una membrana, fundamentalmente colgeno. Les hable del mesangio glomerular, y este mesangio glomerular, hasta hace algunos aos se hablaba de que solo serva como una matriz de soporte del aparato glomerular. Los conceptos han cambiado y realmente se plantea que si nosotros logramos mantener intacto el mesangio, tendramos garantizada la estructura glomerular y consecutivamente las funciones de filtracin del rin. Vemos ac que el mesangio es una estructura amorfa de aspecto fibrilar que se incrementa progresivamente con la edad, constituida por macro molculas secretadas por clulas residentes en la matriz, entre estas se encuentran glicosaminoglicano, c hialurnico, condroitin sulfato, dermatn sulfato, herparn sulfato, heparina y queratn sulfato, esta es la misma composicin de los cartlagos en las articulaciones; y hay protenas fibrosas como el colgeno tipo IV y la elastina, y adhesivas como la fibronectina, laminina, etc etc. Esta matriz tiene que mantenerse intacta para poder mantener las clulas mesangiales que han sido clasificadas en clulas intrnsecas y clulas extrnsecas. Las clulas extrnsecas del mensagio son fundamentalmente macrfagos y polimorfonucleares que van a llegar a travs de la circulacin sangunea, e insisto que no podemos olvidarnos de las funciones que tiene especficamente este tipo de clulas. Las clulas intrnsecas del mensagio se plantea que pueden ser de origen fibloblstico, que pueden ser clulas de musculo liso vascular , que pueden ser pericitos o que tambin sean clulas con capacidad endoctica, esto significa que todava no se sabe cul es el verdadero origen de la clula intrnseca del mensagio porque si hay la posibilidad que tenga 4 tipos de caracterizacin significa que no se sabe de dnde

viene , lo cierto es que estas clulas tienen un potencial fibroblastico y tienen la capacidad de ser contrctil y por eso se habla que es similar a la clula de musculo liso vascular. Si esta clula es contrctil y est inmersa dentro de una matriz, el mensagio glomerular se contrae y se dilata de acuerdo a las caractersticas hemodinmicas glomerulares en un momento determinado. Si nosotros estamos en posicin de bipedestacin o estamos en posicin de decbito, las presiones que se estn ejerciendo sobre los glomrulos cambia. Cules son los soportes o elementos anatmicos que sujetan los riones? Por quin est sostenido el rio? Solamente por el leo vascular y el urter anclado a la vejiga. De tal manera que la gravedad ejerce una accin importantsima sobre un rgano que tiene un flujo sanguneo altsimo, comparado con la masa que pueda tener los riones, y consecutivamente ellos van a modificar su flujo sanguneo dependiendo de la posicin en la que se encuentre el individuo. Entrando ahora dentro de la secuencia de lo que corresponde a la estructura de la nefrona, le mencion hace rato que en la corteza se encuentra la mayor cantidad de masa glomerular funcionante y que luego el sistema tubular va a componer u ocupar el parnquima de la medula renal, tomando en consideracin que tenemos una medula externa y una medula interna, y que existen las llamadas nefronas de asa corta y nefronas de asa larga. Cuando analicemos el sistema tubular, vamos a darle ms importancia a lo que es una nefrona de asa corta con poco segmento (o la porcin ascendente delgada del asa de Henle pequea) vs una nefrona de asa larga donde hay un segmento descendente delgado muy importante y un segmento ascendente delgado igualmente importante en su longitud. La circulacin intrarenal es una de los elementos que garantiza la funcionalidad del rgano. Les adelanto el concepto de que los riones requieren del 25% del gasto cardiaco, si ustedes tienen un paciente en una condicin en la cual aumenta la frecuencia cardiaca y no hay tiempo para un llenado diastlico completo o hay compromiso en el volumen latido o no hay una respuesta de frecuencia cardiaca adecuada por parte del paciente, y el gasto cardiaco cae, si los riones requieren del 25% de ese gasto cardiaco, obviamente va a disminuir el flujo sanguneo renal. Igualmente, los riones necesitan una presin de perfusin mayor o igual a 60mmHg. Cuando hacemos la distribucin del flujo sanguneo en un corte en cua del parnquima renal, podemos ver en primer lugar que el flujo sanguneo en la corteza es de 4 a 5 ml/gr/mnt y eso equivale al 90% del flujo sanguneo, eso les da una idea de la importancia que tiene el proceso de filtracin que ocurre a nivel de la corteza renal, puesto que se utiliza el 90% del flujo sanguneo para filtrar. De tal manera que es fundamental que mantengamos indemne la estructura y funcionalidad de la corteza. En la mdula externa se utilizan de 0,7 a 1 ml/gr/mnt de sangre y eso representa del 8 al 10% del flujo sanguneo y en la mdula interna 0,2 a 0,25 ml/gr/mnt de sangre para un porcentaje de 1 a 2%. Entonces, insisto que debemos tener estos conceptos en mente para la posible aplicacin de ellos, si ustedes tiene un paciente con un cuadro de deshidratacin severa, en el cual hay una cada importante de la volemia, obviamente que el gasto cardiaco va a caer, si cae el gasto cardiaco va a seguir llegando un 25%, pero un 25% reducido de lo que el rin requiere; y de esa cantidad de sangre va a utilizar el 90% para perfundir la corteza que es como la funcin fundamental que tienen los riones y de alguna manera protege la corteza de la isquemia y permite que la mdula se haga cada vez ms isqumica (no s a dnde quiere llegar aqu, me la impresin de que perdi la idea de lo que vena diciendo, es un desgrabe textual) , les estoy hablando de una situacin de emergencia, fisiopatolgicas , ok?, pero les planteo el hecho de que el rin tiene estructura y una funcin que intenta garantizar el filtrado glomerular.

Por qu se mantiene la indemnidad del flujo cortical en defensa de la situacin glomerular y no as de la mdula propiamente dicha y mientras ms entramos en el parnquima renal menos capacidad --- no entiendo, creo que dice de defensar ----? Porque precisamente a nivel de la corteza los riones son capaces de sintetizar mediadores humorales vasodilatadores y entre ellos los fundamentales son el NO , conocido ya por ustedes, y las protaglandinas E2 y F2, de las prostaglandinas ustedes ya debieron haber escuchado con anterioridad en diferentes rganos y tejidos. Y es importante tomar en cuenta esto porque farmacolgicamente nosotros podemos generar enfermedad renal por tratar de aliviar el dolor, los antiinflamatorios no esteroideos que son todos los analgsicos o la gran mayora de los analgsico, son inhibidores de las prostaglandinas, si se inhiben las prostaglandinas lo van hacer de manera no selectiva en la mayora de los casos. Yo les sugiero o les recomiendo que se aprendan la cascada del cido araquidnico en donde tienen prostaglandinas , tromboxanos y leucotrienos , leucotrienos es muy importante para la fisiopatologa pulmonar, tromboxano para todo lo que tiene que ver con los mecanismos de trombognesis y homeostasia, y las prostaglandinas tienen diferentes mecanismos de accin en diferentes tejidos, les pongo un ejemplo, si ustedes aplican prostaglandinas en una mujer que este embarazada la ponen a abortar Por qu? Porque la prostaglandina dilata el cuello uterino y aumenta la actividad contrctil del tero, pero esa misma prostaglandina en el estmago garantiza la secrecin del moco gstrico y protege del efecto nocivo del c clorhdrico sobre la mucosa Por qu las personas que toman analgsicos crnicamente se ulceran? Porque se inhibe la sntesis de moco como consecuencia de la inhibicin de la prostaglandina E; pero esa persona que est tomando analgsicos de manera crnica, no solamente hace ulceras gstricas sino que va a disminuir el flujo sanguneo renal, como consecuencia de la inhibicin de la prostaglandina E2 que en el rin es vasodilatadora y si no hay un mecanismo vasodilatador, predominar el efecto del tromboxano que es proagregante plaquetario y es vasoconstrictor, si se genera una vasoconstriccin en la arteriola aferente disminuye el flujo sanguneo intraglomerular , disminuye la filtracin glomerular y el paciente entra en falla renal. Ese es mecanismo fisiopatolgico de la enfermedad renal en pacientes que ingieren crnicamente antiinflamatorios no esteroideos. Quines de ustedes han tomado ibuprofeno? Creo que todos, el ibuprofone es un antiinflamatorio no esteroideo que estuvo restringido un tiempo pero ya est prcticamente de venta y por cualquier cosa la gente toma 3 o 4 ibuprofenos diarios , les quita el dolor temporalmente, pero si eso lo mantenemos en el tiempo, esa persona ser un ulceroso y un insuficiente renal, eso lo vern ustedes cuando estn tratando a pacientes artrticos o reumticos que toman exceso de analgsicos a lo largo de su vida y terminan desarrollando un nefritis intersticial. El tromboxano A2 predomina a nivel de la mdula y sobre todo en la mdula profunda porque el tromboxano A2 de alguna manera controla el tono de la microcirculacin medular para garantizar la presin de perfusin en la mdula interna y existe entonces todo un mecanismo humoral de proteccin del flujo sanguneo para permitir que se mantenga la filtracin glomerular en la corteza y los mecanismos de reabsorcin y secrecin a nivel medular. En esta grfica nosotros podemos observar los diferentes segmentos vasculares , que van desde la arteria renal pasando por la arteriola aferente, el capilar glomerular, la arteriola eferente , capilar peritubular, vena interlobular y vena renal. Y estos distintos segmentos vasculares son analizados en cuanto a la presin, expresada en mmHg, y observen ustedes que existe un gradiente de presin, la lnea negra intensa nos permite ver que en la arteria renal existe una presin sangunea de 100 mmHg, en la arteriola aferente la presin cae a 40-42 mmHg , se mantiene constante en el

penacho glomerular en aprox 40 mmHg, cae en la arteriola eferente y luego en el sistema venoso termina de descender la presin a aprox 5-8 mmHg. Este gradiente de presin que va desde la arteria renal a la vena renal garantiza, por supuesto, el flujo sanguneo en el sentido que hemos estado diciendo en los segmentos vascular. Qu ocurre si nosotros modificamos el dimetro de los vasos? Si nosotros aumentamos la presin en la arteriola eferente la presin intraglomerular aumenta Qu presin va a aumentar la onctica o la hidrosttica? La hidrosttica, porque no estamos tocando las protenas, estamos simplemente modificando la presin dentro del capilar glomerular producto de un aumento de la presin de la arteriola eferente que se puede deber a una vasoconstriccin eferente. Si aumenta la presin hidrosttica intraglomerular va a aumentar la presin de filtracin. Si nosotros modificamos la presin en la arteriola aferente y la presin de la arteriola aferente cae por debajo de 40mmHg, la presin dentro del capilar glomerular disminuye y en consecuencia disminuye la presin de filtracin y la tasa de filtracin glomerular. Aqu vemos claramente la importancia de un capilar arteriolo arteriolar , en sentido de que las variaciones de dimetro y la resistencia en cada uno de los extremos del capilar es capaz de modificar la presin hidrosttica dentro del capilar glomerular y en consecuencia modifica la presin de filtracin. Cuando vieron lquidos del organismo, hace 9 meses, se les hablo de los diferentes mecanismos de transporte que existen en los diferentes tejidos en que se fundamenta la filtracin como mecanismo de transporte? Qu es lo que hace que digamos en un momento que hay osmosis o hay filtracin? Cul es la fuerza que mueve la filtracin? A qu se debe la filtracin? Hay un gradiente de presin, el gradiente de concentracin es un gradiente qumico verdad? que va a generar difusin o en el caso del agua, osmosis, pero lo que est generando filtracin es un gradiente de presin. De tal manera que ustedes ven en esta grfica como existe un gradiente de presin desde la arteria renal hasta la arteriola eferente , que cuando se modifica afecta la presin en el capilar glomerular y consecutivamente la filtracin glomerular. En el glomrulo existen dos gradientes de presin, entre la arteriola aferente y la arteriola eferente y entre penacho glomerular y la capsula de bowman. Si nosotros modificamos la composicin de la capsula de bowman en cuanto a su porcentaje de protenas, y ejercemos presin osmtica por la presencia de protenas en la capsula de bowman, se modifica la presin en el penacho glomerular, o mejor dicho se modifica la presin de filtracin. Si nosotros bloqueamos el tbulo contorneado proximal e impedimos que el ultrafiltrado tubular fluya adecuadamente, aumentamos la presin hidrosttica dentro del tbulo renal y eso modifica la presin hidrosttica en el penacho glomerular. Entonces hay un gradiente de presin desde la arteriola aferente a la arteriola eferente y desde el capilar glomerular hacia la capsula de bowma. Eso est claro? Y por otro lado, el rin tiene la capacidad de autorregular el flujo sanguneo renal, ese 25% de gasto cardiaco que es indispensable para perfundir los riones, esa presin arterial media de 60mmHg indispensable para perfundir los riones, ese gradiente de presin entre la arteriola aferente y la arteriola eferente tienen como objetivo poder garantizarnos filtrar la mayor cantidad de toxinas por unidad de tiempo, y eso lo logran los riones a travs de mecanismos de autorregulacin. En esta grfica se puede observar como tenemos aqu diferentes valores de presin arterial media y tenemos velocidades de filtracin glomerular, observen ustedes que entre 80 y 180 mmHg existe un plato en el flujo plasmtico renal y existe una constante en la velocidad de filtracin glomerular, por debajo de 80 mmHg puede haber modificacin en la velocidad de filtracin glomerular y, aun cuando la grfica no lo expresa explcitamente, cuando

pasamos por encima de 180mmHg la velocidad de filtracin glomerular tambin se modificar; aun cuando en los textos puedan decir que esta grfica fue hecha a partir de datos en perros, las caractersticas hemodinmicas del rin tanto en perros como en rata son muy parecidos a los de humano y por ese motivo gran parte de los estudios de fisiologa renal inicialmente se han hecho en ratas o en perros y se transpola posteriormente a humanos,. Pero el concepto que quiero que se planteen es que hay un mecanismo de autorregulacin del flujo sanguneo que garantiza la constancia en la tasa de filtracin glomerular. Cmo puede desarrollar el rin la autorregulacin del flujo sanguneo? A travs de un mecanismo miognico, es decir , la capacidad que tiene le musculo liso vascular de controlar la presin de perfusin. Si aqu tenemos aumento de la presin arterial, se genera contraccin del msculo liso vascular, como ustedes ya vieron en hemodinmia capilar en otros tejidos. Y por otra parte est el mecanismo de retroalimentacin tbulo- glomerular en donde el tbulo de acuerdo a lo que reciba de soluto genera sealizacin humoral o por contigidad, para que se modifica el dimetro de las arteriolas aferentes y eferentes y pueda mantenerse el flujo sanguneo en la constancia que requerimos. Aqu vemos por ejemplo, tenemos un aumento de la presin arterial , este aumento de la presin arterial genera un aumento de la presin del capilar glomerular y del flujo sanguneo renal, al aumentar el flujo sanguneo renal aumenta la tasa de filtracin glomerular y al aumentar la tasa de filtracin glomerular en la mcula densa se detecta aumento de una cantidad de solutos ( fundamentalmente sodio y cloruro) y eso va a condicionar sealizacin a la arteriola aferente generando un mecanismo vasoconstrictor. Fjense ustedes que esta informacin de la mcula densa acta de manera positiva sobre la arteriola aferente y por mecanismos de retroalimentacin negativa disminuye la presin del capilar glomerular y del flujo sanguneo renal. Y de esa manera se puede controlar o se autorregula el flujo sanguneo y la presin de filtracin de acuerdo a la actividad del tbulo. ---------------No se puede ver el video----------------------Entonces, el balance tbulo glomerular es el mecanismo a travs del cual el tbulo renal, a travs de la mcula densa ( que veremos luego en que consiste esa mcula densa en el aparato glomerular), es capaz de regular el dimetro de la arteriola aferente y consecutivamente modifica la presin de perfusin dentro del glomrulo y mantiene una tasa de filtracin constante. Entonces el mecanismo miognico, como ocurre en cualquier capilar en donde la presin que pasa a travs de la seccin transversal de un vaso va a favorecer inicialmente la dilatacin y posteriormente la contraccin del vaso y por eso son clulas contrctiles. Y est el mecanismo tbulo- glomerular que garantiza que podamos regular el dimetro de la arteriola aferente y consecutivamente el flujo sanguneo renal. Entonces, hemos visto que desde el punto de vista estructural tenemos suficientes caractersticas para garantizar y permitir una tasa de filtracin glomerular constante, Mi recomendacin es que entiendan la estructura de la barrera de filtracin , mientras no conozcan todos y cada uno de los elementos que conforman la barrera de filtracin no se les va hacer fcil entender cmo se puede modificar la filtracin glomerular, que ese glomrulo esta embebido dentro de una matriz mensagial , matriz que tiene un origen colgeno con clulas fogocticas presentadoras de antgeno y clulas contrctiles , cuya actividad va a garantizar la indemnidad de la barrera de filtracin y en consecuencia del flujo sanguneo renal; que existe una importante irrigacin renal para la actividad funcional del rin que estara representada en un 90% en la corteza y que a medida que nos

entramos en la mdula renal va disminuyendo ese flujo sanguneo , que a su vez est garantizado por mediadores humorales como la prostaglandina E2 y la F2 , el troboxano y xido ntrico como protagonistas fundamentales, y adems de eso, estos elementos garantiza que se regule de manera automtica y autnoma por parte del rin el flujo sanguneo para garantizar una tasa de filtracin glomerular ptima.

CLASE#2: RENAL
En este corte en cua del parnquima renal vemos la corteza renal donde se encuentran el 90% de la masa glomerular funcional y el sistema tubular renal que se inicia en la corteza y luego penetra a la medula, y encontramos las nefronas de asa corta y nefrona de asa larga (tb llamada nefrona yuxtamedular), y lo que corresponde al tbulo colector que va a terminar en el inicio del cliz menor donde ya encontramos la orina totalmente formada. En este dibujo se observa lo que corresponde al glomrulo donde vemos la arteriola aferente, luego se pliega sobre s misma para dar origen posteriormente a la arteriola eferente, y se puede ver que tenemos un capilar arteriolo arteriolar, que va a tener repercusiones hemodinmicas; y fjense que la arteriola eferente da origen posteriormente al sistema arterial de la vasa recta que no es otra cosa que los vasos que estn peritubulares que se van a encargar de los procesos de secrecin y de reabsorcin a nivel tubular y que dentro de la vasa recta se genera luego un capilar arteriolovenular como el que encontramos a nivel sistmico para terminar formando la vena renal. Ac se hace una descripcin ms completa del sistema glomerular, observen el penacho glomerular que est dentro de la capsula de Bowman que dijimos que es una estructura de origen epitelial y que proviene de la cloaca urogenital que se desarrolla en sentido caudo ceflico, mientras que el penacho glomerular deriva de la yema vascular proveniente a su vez de la arteria renal que a su vez deriva de la arteria aorta. Y tb se ve la luz de un segmento del capilar y vemos la barrera de filtracin, donde se encuentran las clulas endoteliales, la membrana basal y los pies de podocitos con los poros a travs de los cuales va a pasar los solutos que se van a filtrar y el agua. Aca observamos una masa de ese penacho glomerular, y lo que est en verde es la clula podocitaria que abraza al capilar y que ejerce intimo contacto con el aspecto vascular, en consecuencia endotelial del sistema de filtracin. Fjense como los pies de podocitos se unen a la membrana basal que est conformada por abundante tejido colgeno tipo 4 y por acido hialuronico, por acido sialico, etc, y que a su vez sirve de asiento a las clulas endoteliales que permiten el contacto con el sistema vascular. Aqu vemos en microscopia electrnica, vemos la clulas endotelial, y fjense la membrana basal en donde se puede ver un primer nivel muy poco electro denso que es lo constituye la lamina rara interna, la lamina propia es mas electro densa, la lamina rara externa vuelve a ser poco electro densa y los pies de podocitos, y observen los espacios interpodocitarios o tb llamada hendidura de filtracin. Y en esta otra foto de microscopia se ve el cuerpo de una clula podocitaria y los pseudpodos que emiten hacia los capilares vecinos, y precisamente el espacio entre los pies de podocitos genera la hendidura de filtracin.

Esta foto de microscopia electrnica fue tomada en rata que es espontaneamente hipertensa, en donde observamos un capilar glomerular con una membrana basal sustancialmente engrosada que es lo que genera la hipertensin arterial, en la hipertensin la membrana crece hacia la luz del capilar y los obstruye, pero lo traigo para seguir reforzando el concepto de la importancia de la celula podocitaria y sus prologanciones a manera de pseudpodos que se ancla en la lamina rara externa de la barrera del filtracin. Esta celula podocitaria en una clula rica en mitocondria lo que significa que tiene una tasa metablica elevada eso quiere decir que la capacidad de sntesis de estas clulas es alta lo que permite que atraves de las clulas podocitarias se regenere de alguna manera la barrera de filtracin y garantiza la integridad de los poros y de la hendidura y permite en mantenimiento de algunos solutos que se van a mantener en la sangre y que despus del proceso de filtracin se pasaran a la circulacin sistmica. Mesangio Glomerular. Vemos una M/E donde se quiere ver es el mesangio, donde se ven las asas capilares, y tenemos una matriz en donde existe una celula mesangial que tiene 2 origenes, las clulas mesangiales intrnsecas y las clulas mesangiales extrnsecas que estn conformadas fundamentalmente por macrfagos pero en esta estructura mesangial quiero sealar la comunicacin que existe entre la luz del capilar y la matriz del mesangio, esto garantiza o permite que elementos que estn en la circulacin sangunea puedan penetrar hacia el interior del mesangio y generar en el mesangio una determinada reaccin, lo enfoco directamente a elementos del sistema inmunolgico en donde macrfagos activados o complejos inmunes circulantes pueden pasar de la luz del capilar hacia el interior del mesangio y en el mesangio generar una respuesta inmunolgica que desencadena una condicin de glomerulopatia o una glomerulonefritis. Con respecto al estiramiento. El estiramiento del mesangio que es una consecuencia de los cambios fsicos que puede ocurrir en la masa renal, tb es capaz de inducir factores de carcter bioqumico y de sealizacin intracelular que en definitiva van generar mensajeros intracelular que pueden llegar hasta el nucleo y ese ncleo de las clulas mesangiales va a permitir la sntesis de un determinado RNA para sntesis de protenas o de cualquier otro elemento constitutivo de la matriz mesangial o de la membrana basal glomerular Esta es una biopsia renal de humano, en donde lo que quiero mostrar es las asas capilares, la celularidad del mesangio, esta no es una biopsia sana, porque tiene mucha celularidad en el mesangio, y vemos el espacio urinario de Bowman, y las clulas epiteliales de la capsula de Bowman con el sistema tubular periglomerular. DETERMINANTES DE LA FILTRACION GLOMERULAR. Vista la ultraestructura del mesangio y del glomrulo. Por qu hago hincapi en la estructura glomerular antes de hablar de filtracin glomerular?: porque esta estructura es la que garantiza el paso de algn tipo de soluto dependiendo de algunas propiedades del soluto, de la barrera de filtracin y la interaccin soluto-barrera. En la tabla de la izquierda, observamos que se establece un cociente filtracin/plasma de algunas sustancias, es decir la concentracin de un determinado soluto en el filtrado tubular y lo que queda en plasma. Tenemos agua, glucosa, urea, inulina, mioglobina, ovoalbmina, hemoglobina y seroalbumina. Tenemos los pesos moleculares de cada una, el radio efectivo del soluto que va desde 1 angstrom hasta 35,5 A y la relacin filtrado plasma

que va desde 1 hasta 0,01. En la medida en que la relacin filtrado/plasma o el ndice filtrado/plasma es cercano a 1 la molcula puede pasar fcilmente a travs de la barrera de filtracin porque se igualan las concentracin de lo que hay en el ultrafiltrado con lo que queda en plasma, en la medida en que este ndice filtrado/plasma se aleja de 1 significa que la cantidad de ese soluto en el filtrado es mucho menor de lo que queda en plasma. Esto nos est diciendo entonces que existe una relacin del peso molecular y del radio efectivo de la molcula para que pueda atravesar la barrera de filtracin y precisamente esta es una funcin de las caractersticas del poro o de la hendidura de filtracin entre la lmina rara externa y el pie de podocito. Ahora en la grafica de la derecha se describe la relacin que puede existir con las cargas elctricas y la posibilidad de que el soluto pase al ultrafiltrado, igualmente estamos viendo el radio efectivo de la partcula, tb estamos viendo el ndice filtrado/plasma de esa partcula y lo analizamos en base a cargas elctricas especficamente. Fjense que hay dextranos anionicos, dextranos neutros y dextranos cationicos. Si nosotros tomamos por ejemplo un radio efectivo de 28 angstroms, vemos que si este elemento con un radio efectivo de 28 angstroms tiene una carga anionica la relacin filtrado/plasma no llega a 0,1, si con el mismo radio efectivo la molcula es neutra la relacin filtrado/plasma es mayor o igual a 0,6 y si con ese radio efectivo la molcula es cationica la relacin filtrado/plasma es cercano a 1. Esto significa que la carga elctrica est ejerciendo un efecto importante en el paso de la partcula, dentro de los componentes de la membrana basal glomerular esta el Acido Sialico y los Heparinoides y esas molculas le dan carga negativa a la membrana lo que significa que la membrana rechaza solutos cargados negativamente motivo por el cual es perfectamente entendible el paso de sodio y potasio atraves de la barrera de filtracin pero las cargas negativas son rechazadas por la membrana, en la medida en que se altera la concentracin de acido sialico de la barrera de filtracin disminuye la carga negativa de la membrana y consecutivamente se afecta el transporte de soluto cargados positivamente porque no hay quien los atraiga o mejor dicho va aumentando la carga positiva de la membrana que va a rechazar a los elementos con carga positiva, de tal manera que para que un soluto atraviese la barrera de filtracin se requiere una concentracin de ese soluto, se requiere un tamao efectivo que a su vez est relacionado con el peso molecular y se requiere una carga elctrica preferiblemente positiva. Esta grafica me parece muy demostrativa de cmo a pesar de poder tener un radio efectivo pequeo, si se tiene una carga anionica la relacin filtrado/plasma es baja lo que significa que la posibilidad de transporte a travs de la barrera de filtracin es menor; y con molculas que tenga un radio efectivo mayor pero su carga es cationica la posibilidad de filtracin es mayor. Es decir la filtracin glomerular es producto de la interrelacin de las caractersticas del soluto y sobretodo de la integridad de la membrana basal glomerular y en general de la barrera de filtracin. Ultraestructura de la Membrana basal glomerular. Esto es simplemente para demostrar como se ve la barrera de filtracin desde la luz del vaso hacia la capsula de Bowman, los orificios que observamos son los poros a travs de los cuales deben atravesar los solutos para poder llevar al espacio urinario de Bowman. COEFICIENTE DE FILTRACIN. La barrera de filtracin tiene una propiedad intrnseca de permitir o mejor dicho de que por su estructura se permita el paso de determinados solutos, y eso conforma lo que se llama el

coeficiente de filtracin, el coeficiente de filtracin es una propiedad intrnseca de la membrana, es decir su grosor, su composicin elctrica, el tamao y la densidad de los poros, todo esto es propio de la membrana y permite generar una filtracin en relacin a la concentracin del soluto (de sustancias elctricas que interactan con la carga elctrica de la membrana) pero como hemos visto a lo largo de todo este curso de fisiologa las membranas son las que deciden como va a ser el movimiento de partculas de un compartimiento a otro. Dentro de los factores que afectan el coeficiente de filtracin tenemos: * Clulas mesangiales: porque las clulas mesangiales tienen: o Receptores para angiotensina 2 o Receptores para vasopresina (ADH). o Receptores para prostaglandinas. Veremos a lo largo de estas clases que hace la angiotensina, la ADH y las protaglandinas. * Clulas epiteliales: tb modifican el coeficiente de filtracin, si hay mucha densidad de clulas podocitarias se genera como una especie de tapn hacia la filtracin de partculas al espacio urinario de Bowman o si se retraen los pies de podocitos no va a haber quien frene el paso de algunas partculas que llegan hasta la lmina rara externa. * Clulas endoteliales. * Membrana basal: bsicamente su estructura. Por eso les digo que el coeficiente de filtracin es una propiedad de la membrana o de la barrera que establece y garantiza que tipo de soluto y en qu cantidad puede pasar. DETERMINANTES DE LA FILTRACION GLOMERULAR. Si nosotros analizamos una nica nefrona, cules pueden ser los determinantes de la filtracin glomerular?: podemos ver flujo en la grafica A, presin en la grafica B, coeficiente en la grafica C y presin oncotica en la grafica D. en lneas generales se observa que todas tienen la misma tendencia, es decir en la medida que aumente el flujo aumenta la filtracin en la nefrona nica, en la medida que aumenta el delta P aumenta la filtracin en nefrona nica, en la medida que aumenta el coeficiente de ultrafiltracin aumenta la filtracin en nefrona nica y en la medida que aumenta la presin oncotica DISMINUYE la filtracin en nefrona nica. Y eso que ocurre en una nefrona ocurre en ambos riones en su totalidad. Claro las curvas tienen pendiente distintas, estamos midiendo variables con caractersticas diferentes pero la importancia es ver la tendencia de la curva que en donde de 4 variables 3 van a favorecer la filtracin glomerular hasta un determinado punto en donde se genera una meseta que puede alcanzarse mas temprano en una variable que en otra y se mantiene prcticamente constante la filtracin glomerular. Insisto en que la nica variables que determina o que tiene papel importante en la filtracin glomerular es la presin oncotica y en la medida que aumenta la presin oncotica la filtracin disminuye, eso es lgico en la medida que aumenta la presin oncotica esa presin oncotica impide el movimiento de

agua hacia el espacio urinario de Bowman, aumenta el gradiente de presin oncotica versus el gradiente de presin hidrosttica y lo que hace es que retiene el contenido del plasma dentro de la luz del capilar. IFGNU es el ndice de filtracin glomerular en nefrona nica. Si analizamos las variaciones de presin que existen en un capilar glomerular, y lo analizamos desde el extremo aferente al extremo eferente; si estuviera absolutamente horizontalizado, vemos que la presin del capilar glomerular (Pgc) es decir la presin hidrosttica del capilar glomerular es de 48 mmHg en ambos extremos, la presin hidrosttica tubular (Pt) es de 13mmHg a lo largo de todo el recorrido del capilar glomerular, la presin oncotica aferente es de 20mmHg pero aumenta a 35mmHg en el extremo eferente y la presin de ultrafiltracin (Puf) en el aferente es de 15mmHg y de 0 en el extremo eferente. De todas estas variables observen que la presin ONCOTICA aumenta en 15mmHg desde la arteriola aferente hacia la arteriola eferente; en la grafica que tenemos abajo estamos viendo la distancia fraccional a lo largo del capilar glomerular y la presin el mmHg. El delta P hidrosttico se mantiene constante, pero fjense que la presin oncotica tiene la esta curva, qu est sucediendo ac?: al inicio del recorrido de la sangre por el capilar glomerular, como aumenta la presin hidrosttica empuja solutos hacia la capsula de Bowman y tb empuja agua pero por la caractersticas de la membrana las protenas no pueden pasar especficamente la albumina, sino pasa la albumina y esta transportndose agua la concentracin de albumina va aumentando progresivamente, en la medida que aumenta la concentracin de albumina va a aumentar la presin oncotica y el aumento de la presin oncotica frena el movimiento de agua porque entonces la presin onctica reserva el agua dentro de la luz del vaso en ese momento estamos casi a los 2 tercios del recorrido del capilar glomerular en donde se alcanza el equilibrio de filtracin Por qu?: porque ya en ese momento la presin oncotica es mayor que la presin hidrosttica, esto es como lo que se ve por ejemplo en el proceso de hematosis a nivel alveolar, el glbulo rojo se oxigena en los 2 tercios del recorrido del capilar alveolar, hay una reserva para que en dado caso de que haya una alteracin en el movimiento de oxigeno atraves de la barrera alveolar todava queda un tercio de recorrido en el capilar alveolar en donde el glbulo rojo puede oxigenarse, es una situacin similar; sin embargo desde el punto de vista funcional a nosotros lo que nos interesa en mantener una filtracin lo ms constante para poder eliminar los desechos producidos en el metabolismo intermediario pero sin perder la integridad de la membrana ni de aquellos componentes del plasma que garantizan el medio interno. EQUILIBRIO DE FILTRACION. Entonces cuando se produce, Fjense ustedes que en esta parte en esta grafica del lado izquierdo, Qu est ocurriendo con la presin oncotica del capilar glomerular?: el flujo sanguneo termina de llegar a al arteriola eferente y no alcanza el equilibrio de filtracin, aqu puede estar ocurriendo un exceso de presin hidrosttica que pudiera estar generada por variaciones en el radio o en la luz de la arteriola eferente o por ejemplo una situacin de desnutricin, en una persona desnutrida en donde no hay un poder oncotico del plasma adecuado la sangre fluye a lo largo de todo el penacho glomerular y como hay hipoalbuminemia no se alcanza un equilibrio adecuado de filtracin y estos pacientes pueden tener perdidas excesivas de agua y soluto como consecuencia de una presin oncotica disminuida en la circulacin sistmica. Entonces que se entienda bien la importancia de la presin oncotica dentro

del capilar glomerular, el juego de presiones entre la presin hidrosttica y la presin oncotica, la diferencia que puede existir entre un capilar sistmico y un capilar glomerular Por qu?: porque si existen variaciones en la arteriola eferente que generen vasoconstriccin de esa arteriola, la presin hidrosttica dentro del capilar glomerular va a aumentar y si encima de eso no hay presin oncotica por desnutricin entonces la filtracin glomerular va a estar aumentada en funcin del equilibrio del organismo. Distribucin tubular en el parnquima renal. Les seale con anterioridad que nosotros tenemos nefronas de asa corta y nefronas de asa larga, a su vez esto est acompaado de una circulacin intramedular que garantiza que aquellos solutos que se filtraron excesivamente si el organismo los requiere existan los mecanismos tubulares para su reabsorcin, o si aquellos solutos que no se filtraron de manera adecuada puedan ser secretados atraves de la circulacin que est rodeando a los tbulos en la medula interna y en la medula externa, pero adems el flujo sanguneo varia en la profundidad del parnquima renal. Observen que si esta es la corteza donde tenemos el 90% de la masa glomerular funcionante, la corteza requiere 90% del flujo sanguneo renal, la medular externa requiere de un 8 a 10% del flujo sanguneo renal y la medular interna que est en intimo contacto o a partir de la cual se originan el cliz menor y el sistema excretor solamente requiere de 1 a 2%. Cuando analizamos este flujo sanguneo en relacin a la masa renal vemos que la corteza con 90% de flujo es capaz de generar 45ml de sangre por gramo de tejido renal por min esto es muchsimo, esto es muchsimo ms de lo que requiere cerebro por gramo de tejido cerebral por minuto y muchsimo ms de lo que requiere hgado. De tal manera que nos estamos aproximando a un hecho hemodinamico importantsimo que es la integridad de la corteza renal en cuanto a flujo sanguneo que nos garantiza la filtracin glomerular, la medular externa con un 8 a 10% del flujo sanguneo requiere de 0,7-1 ml por gramo de tejido por minuto y fjense que la medular interna solamente de 0,2 a 0,25 ml por gramo de tejido por minuto. A pesar de que estamos diciendo que en la medular interna el flujo sanguneo es muy bajo tanto por gramo de tejido como el anlisis en cuanto a flujo sanguneo, esto nos hace pensar la vulnerabilidad y la susceptibilidad de la medular interna a la isquemia, si tenemos un evento isqumico en el cual el flujo sanguneo renal disminuye y por caractersticas funcionales renales en la medular interna tenemos poco flujo la posibilidad de isquemia de la medula interna es muy alta, se hace isqumica la medula interna a donde llegan las nefronas de asa larga que veremos cuando hablemos de mecanismo de contra corriente la importancia que tiene la nefrona de asa larga en el mantenimiento de la osmolaridad del ultrafiltrado y la importancia que tiene la osmolaridad del parnquima renal para mantener esa osmolaridad del ultrafiltrado y garantizar la concentracin de la orina, entonces por lo pronto recordemos la distribucin del flujo sanguneo: corteza renal 90%, as como estoy diciendo que la medula es vulnerable a la isquemia porque el consumo de sangre por gramo de tejido es bajo y solamente requiere 1-2% del flujo sanguneo renal, si se afecta el 90% del flujo sanguneo la filtracin glomerular que se lleva a cabo en la corteza renal va a estar afectada. Regulacin humoral de la circulacin renal.

Ahora qu recursos internos tiene el rin para garantizar esta situacin de distribucin del flujo sanguneo a lo largo del parnquima, vemos en un corte desde corteza a medula, se puede determinar la presencia de sustancias vasodilatadoras que en el rin las PROSTAGLANDINAS (PG) son fundamentales, especficamente la prostaglandina E2 y la Prostaglandinas F2alfa. Hemos visto PG en el estomago, en el estomago la PGE2 garantiza una mayor produccin de moco porque tb ejerce una accin vasodilatadora sobre los vasos de la mucosa y garantiza una mayor secrecin de moco. Las PG en el cuello uterino favorecen el trabajo de parto y dilatan el cuello, las PG a nivel renal son vasodilatadoras la gran mayora, las PG participan en la hemostasia, hay que entender que hay PG vasodilatadoras y antiagregantes como la F2alfa y la E, y que hay prostaglandinas vasoconstrictoras como el Tromboxano A2 (TxA2), y dentro de todas esas prostaglandinas las prostaciclinas, de tal manera que si nosotros bloqueamos las prostaglandinas estamos generando compromiso del flujo sanguneo renal, ejemplo: Los AINES (antiinflamatorios no esteroideos) como ibuprofeno, ketoprofeno, acido acetil saliclico que es la aspirina, etc. Este grupo de frmacos que son analgsicos y antiinflamtorios son ANTIprostaglandinicos, recordemos que las prostaglandinas excitan las terminaciones nerviosas libres y por eso es que tenemos dolor, el AINES que es un antiprostaglandinico inhibe la excitacin de la terminacin nerviosa libre y en consecuencia hay una analgesia perifrica, entonces si relacionamos las cosas, personas que tienen dolores frecuentes como los artrticos o los reumticos que estn constantemente consumiendo aspirina, por supuesto se les quita el dolor pero a la larga estn bloqueando las prostaglandinas del parnquima renal y estn provocando una vasoconstriccin intrarenal que genera disminucin del flujo sanguneo y disminuye la tasa del filtracin glomerular en consecuencia los reumticos son nefropatas en potencia, porque el mdico le manda analgsico sin analizar la causa y estamos durante aos generando inhibicin de las prostaglandinas, tb pudiramos hablar de oxido ntrico que tb tiene una importancia fundamental en el mantenimiento de la vasodilatacin sobre todo a nivel de la corteza. Variacin del Flujo sanguneo renal. Tenemos una estructura renal en la cual existe una distribucin muy sesgada o segmentada de lo que es el penacho glomerular del sistema tubular, que esa estructura de la nefrona que recorre en profundidad el parnquima renal en sus funciones de filtracin absorcin y secrecin requiere de un sistema vascular intrarenal que a su vez es mantenido por los mismos mediadores humorales del rin. Qu ocurre con el flujo sanguneo renal?: fjense que en la grafica tenemos un delta P es decir un gradiente de presin, y tenemos los diferentes segmentos vasculares desde la arteria renal hasta la vena renal. Y estamos viendo como les dije las variaciones de presin. En la arteria renal tenemos una presin arterial de 100mmHg, cuando la sangre llega a la arteriola aferente llega con 100mmHg pero en su recorrido cae la presin sangunea a alrededor de 45mmHg fjense ustedes la variacin tan importante que tiene la presin sangunea solamente en el trayecto de la arteriola aferente, dentro del capilar glomerular la presin sangunea se mantiene constante para luego descender en la arteriola eferente a aprox. 20mmHg y todo lo que implique el sistema venoso genera una disminucin de presin arterial, de tal manera que hay un gradiente de presin desde la arteria renal hasta la vena renal y los puntos crticos de cambios en la pendiente de la presin estn en la arteriola aferente y en la arteriola eferente. Insisto en el concepto de que estamos ante un capilar arteriolo- arteriolar, si se contrae la arteriola eferente y aumenta la presin y de 40mHg sube a

60mmHg (la lnea discontinua que est por encima de la continua) la presin dentro del capilar glomerular aumenta y al aumentar la presin en el capilar glomerular esta presin es presin hidrosttica por lo tanto va a aumentar la filtracin, pero ese aumento de la presin puede generar dao por presin de la barrera de filtracin. Si cae la presin en la arteriola eferente cae la presin intraglomerular y cae la filtracin glomerular, en consecuencia ya estamos observando que la arteriola aferente acta como un esfnter pre capilar de alguna manera regulando la presin de perfusin dentro del capilar, presin que se mantiene constante a lo largo del capilar glomerular, pero que la arteriola eferente no est ajena a cambios en su dimetro, no est ajena a generar cambios en la resistencia al flujo sanguneo y consecutivamente produce de manera retrograda cambios en la filtracin en el penacho glomerular que se van a traducir en cambios en el filtracin. Es como que si todo est programado para garantizar que se filtren las cosas pero que se filtren manteniendo un orden y unas concentraciones, y garantizando la integridad del medio interno. AUTOREGULACION. Ahora, en la grafica anterior se mostro que la presin sangunea dentro del capilar glomerular se mantiene constante en condiciones normales, que a su vez si aumentamos o disminuimos la resistencia de la arteriola eferente tb puede aumentar o disminuir la presin dentro del capilar glomerular. Pero cuando analizamos en lneas generales los riones, vemos que hay un proceso de autorregulacin al flujo sanguneo, es decir as como cerebro es capaz de autoregularse y de mantener u flujo sanguneo constante que garantice la funcin neuronal, el rion tb lo hace. En esta grafica estamos observando variaciones de presin arterial media y la filtracin glomerular, fjense como la filtracin glomerular se mantiene ms o menos constante (como una lnea prcticamente recta) y se ven los cambios del flujo plasmtico renal (FPR). Estamos observando que entre 80mmHg y 160-180mmHg hay una meseta en donde el flujo se mantiene constante, por debajo de 80mmHg vamos a tener modificaciones del flujo plasmtico renal y por encima de 160-180mmHg vamos a tener modificaciones del flujo plasmtico renal. Esta grafica nos est demostrando que garantizando la constancia del flujo plasmtico renal por mecanismos de autorregulacin mantenemos la filtracin glomerular en un determinado rango de presiones, si estamos muy por debajo el rin no autoregula el flujo y si estamos con presiones muy altas tampoco se autoregula el flujo y en consecuencia la presin de filtracin. Autoregulacion del flujo sanguneo renal. Cules son los mecanismos atraves de los cuales podemos autorregular el flujo sanguneo?: tenemos 1- Mecanismo miognico: es el mismo que han visto en otros sistemas, al aumentar la presin arterial se genera contraccin del musculo liso vascular. Recordemos lo que sucede en una estructura contrctil (lo que caracteriza a una estructura contrctil es su capacidad de volver a su posicin de reposo), la presin sangunea distiende el vaso y el musculo liso vascular con su capacidad de contraccin vuelve otra vez a una posicin de reposo, y eso explica el mecanismo miogenico.

2- Mecanismo de retroalimentacin glomerular o tubulo glomerular (o mecanismo del balance tbulo glomerular): implica que el tbulo renal es capaz de regular los dimetros de las arteriolas aferentes y eferentes para mantener la filtracin. Fjense que lo vemos en el esquema: Aumenta la presin arterial sistmica esto va a generar aumento de la presin en la arterial renal y consecutivamente en la arterias lobares e intralobulillares del rin. Se produce un aumento de la presin del capilar glomerular que trae como consecuencia un aumento del Flujo sanguneo renal, esto genera aumento en la tasa de filtracin glomerular y esto genera que en la macula densa se detecte el aumento y se produce una vasoconstriccin, ya hablaremos de la macula densa pero recuerden que cuando el tbulo renal sale del asa de henle e inicia el tbulo contorneado distal hay modificaciones de clulas epiteliales que conforman la macula densa y que van a formar parte del aparato yuxtaglomerular, all en la macula densa existen sensores de concentraciones de sodio, si ha aumentado el ultrafiltrado la cantidad de sodio que llega a la macula densa es alta en consecuencia se produce un efecto de relajacin de la arteriola aferente para que pueda disminuir la presin del capilar glomerular y disminuir el flujo sanguneo dentro del capilar glomerular, es decir el tbulo censa la concentracin de sodio y eso establece modificaciones a manera de asa del dimetro de los vasos del capilar glomerular y garantiza que se regule la filtracin. Fjense tenemos aumentada la presin sistmica, aumenta la presin del capilar glomerular y el flujo sanguneo, aumenta la tasa de filtracin glomerular, al aumentar la tasa de filtracin glomerular la concentracin de sodio va a estar elevada en el ultrafiltrado, esa concentracin de sodio elevada es censada por la macula densa, entonces hay exceso de sodio y la macula densa le dice al glomrulo que estas filtrando demasiado te voy a relajar para que disminuya la presin y cuando disminuye la presin que disminuye la filtracin va a disminuir la concentracin de sodio y todo vuelve a la normalidad. Ahora este mecanismo puede funcionar al contrario que cuando no hay sodio se disparan mecanismos para que aumente la filtracin glomerular y es en lneas generales como funciona el sistema renina angiotensina aldosterona. Fjense ustedes ac, que esa sealizacin no es por azar, que esa sealizacin esta mantenida desde el punto de vista bioqumico y encontramos como est la regulacin de la actividad de la contraccin de los vasos del capilar glomerular puesto que de la macula densa se van a generar seales mediadas por ATP que van a permitir movimiento de calcio en las clulas endoteliales que conforman a la arteriola aferente, existe mecanismos relacionados con el ATP, aumento de la concentracin del calcio en el citoplasma de las clulas del musculo liso vascular que genera vasoconstriccin y de esa manera se contrae o se regula la luz del vaso y se modifica la filtracin glomerular

CLASE#6: RENAL
Habiendo visto ya en parte las funciones que desarrollan los riones con o en base a sus caractersticas intrnsecas como son los procesos de reabsorcin de sodio y glucosa y el dia de ayer habamos revisado la participacin hormonal en los mecanismos de reabsorcin de sodio describiendo el sistema renina angiotensina aldosterona, igualmente el dia de ayer se reviso como el rion es capaz de concentrar el sodio en la orina a travs de mecanismo de contracorriente recordando la importancia de gradientes osmtico que se establece desde la corteza renal hasta la

medular interna y como estos gradientes osmticos son capaces de provocar movimientos de agua y solutos desde la luz tubular hacia el intersticio medular. Se hizo nfasis en la importancia que tiene la urea dentro de estos mecanismos de contracorriente, la importancia de la vasa recta en el mantenimiento del gradiente en la medula renal e igualmente la importancia de la distribucin en contraflujo que tiene tanto la vasa recta como el sistema tubular. Igualmente hablamos de la depuracin osmolar, la depuracin de agua libre y como esos elementos sirven para poder analizar el estado de hidratacin del individuo en un momento determinado. Ahora vamos a entrar en otro aspecto que tiene que ver con la fisiologa renal que es la consideracin del rion como glandula, o el rion como asiento de la accin hormonal. Hasta el momento hemos analizado el rgano en su funcin, en base a sus propiedades intrnsecas, dadas por las caractersticas histologicas. Pero adems el rion puede actuar como un rgano endocrino. Ya sea por la sntesis y secrecin de hormonas o como asiento de diferentes hormonas que van a condicionar cambios en la funcin del rion. Dentro de los mecanismos o funciones que desarrolla el rion, una de las muy importantes es la del control del equilibrio entre el calcio y el fosforo. Uds vieron en fisiologa del sistema endocrino a la hormona paratiroidea y una de las caractersticas de la hormona paratiroidea es que tiene como rgano blanco los riones y que precisamente esta hormona paratiroidea, actuando sobre los riones, favorece la sntesis o la maduracin de la vitamina D3 que posteriormente va a actuar a nivel intestinal condicionando o garantizando la reabsorcin o absorcin de calcio. Dentro de las hormonas que participan en el equilibrio Fosfo-Calcico esta la PTH, la Calcitonina, la 1,25 dihidroxi-colecalciferol o tambin llamada vitamina D3, sabemos que estn los estrgenos , los glucocorticoides y la hormona de crecimiento.

Es importante sealar que, en este momento, lo que tiene que ver con el metabolismo fosfocalcico, al igual que la hipertensin arterial, est generando una cantidad importante de programas o de protocolos de investigacin, desde la . Y para nadie es desconocido el uso de calcio o de vitamina D3 en el tratamiento de la Osteoporosis sobre todo lo que tiene que ver con las mujeres en estado menopusico o premenopausico, y junto con los estrgenos se est tratando de evitar el deterioro mineral oseo. De tal manera que hay una interrelacion importante entre estos

mecanismos hormonales, la funcin del rion, el metabolismo del hueso, la accin estrogenica , etc, etc, etc. La PTH aumenta la reabsorcin de calcio en el rion, incrementa el flujo de calcio en los huesos, favorece la absorcin de calcio en el intestino a travs de la vitamina D y disminuye los fosfatos plasmaticos. Ya uds conocen cuales son los estimulos para que la glandula paratiroidea pueda producir PTH. En lneas generales sabemos que existe como un matrimonio inseparable pero al mismo tiempo de amor-odio del calcio y del fosforo. Cuando el calcio esta elevado el fosforo esta bajo y cuando el calcio esta bajo el fosforo esta alto, pero esos dos elementos no pueden separarse y uno de los aspectos difciles de controlar a travs de la dieta es cuanto fosforo doy, sin que intervenga en el calcio, o cuanto calcio doy sin que intervenga en el fosforo. Porque los dos elementos estn muy relacionados bajo el punto de vista qumico y desde el punto de vista metablico. Dentro de los efectos de la PTH, a nivel renal, esta hormona aumenta la reabsorcin de calcio y magnesio a cualquier carga tubular , eso significa que el proceso de reabsorcin no es saturable como ocurre con la glucosa y la tendencia es que no haya eliminacin de calcio a menos que la calcemia provoque inhibicin de la sntesis de PTH y estimule la sntesis de Calcitonina entonces en ese caso la respuesta tubular va a obedecer al tipo de hormona que este unida a un receptor especifico y al mismo tiempo que esta relacionando la reabsorcin de calcio esta disminuyendo la reabsorcin de fosfato y bicarbonato.

En el hueso aumenta la resorcin osea, recuerden que en una de las clases les hable de los trminos de absorcin, reabsorcin y resorcin; y que la resorcin osea es el remodelado del hueso que se hace por accin de la PTH en la sustitucin de los osteoclastos fenecentes por un tejido nuevo osteoblastico y eso est directamente condicionado por la accin de PTH a nivel de la matriz del hueso. Esta resorcin osea que esta relacionada con la liberacin o con la actividad de hidrolasas lisosomales, que son precisamente encimas acidas que van a permitir la degradacin de material oseo en proceso de degeneracin, o que ya haya cumplido su actividad metabolica, la colagenasa, fosfatasa acida, actividad de bomba de hidrogeno y acumulacin de citrato y lactato; y esto es importante en el sentido de que, por ejemplo la fosfatasa acida, que es una enzima que tambin se pide en el laboratorio clnico convencional, es un indicador de recambio de hueso. Cuando tenemos nios en proceso de crecimiento, vamos a tener fosfatasa acida elevada, pero cuando tenemos un

adulto con fosfatasa acida elevada tenemos que pensar en un intercambio de material oseo aumentado, que puede estar relacionado a un hiperparatiroidismo primario, es decir a un aumento de la secrecin de PTH, o a enfermedad catablica del hueso que, en un adulto, lo primero que tenemos que pensar es en un cncer primario o metastasico. De tal manera que esta actividad de resorcin osea permite la liberacin de fosfatasa acida y necesitamos analizar el resultado de fosfatasa acida en base a la edad del paciente y su condicin fsica. El citrato forma parte de la matriz osea, y en pacientes el nitrato es un elemento que participa en la formacin o no del calculo renal. El citrato separa los iones de calcio, mientras que el oxalato une iones de calcio. De modo que ese citrato que puede formar parte de la matriz osea que esta involucrada en el proceso de resorcin osea, si hay una disminucin del citrato en orina, la persona puede tener predisposicin al desarrollo de clculos y por el contrario, si existe una ingesta excesiva de vegetales verdes, la cantidad de oxalato, que tambin forma parte de la matriz osea, puede contribuir a la formacin de clculos, tanto a nivel renal como aumentar la rigidez o la dureza de la matriz mineral osea. Lo que les quiero decir con esto es que la PTH, que es la hormona que se encarga bsicamente del equilibrio del fosforo y del calcio, tiene una accin importante a nivel renal y tiene una accin igualmente importante en el hueso, y la relacin hueso-rion, que esta en intimo contacto con, precisamente, la concentracion de calcio serico o la concentracin de fosforo serico, y eso va a tener repercusiones a nivel tubular renal. Porque? Porque o aumentamos la reabsorcin de calcio de acuerdo a las necesidades del organismo o disminuimos nuestra absorcin y tenemos una excrecin regulada de calcio para mantener una calcemia dentro de un rango normal. Les alerto en el sentido de que, fjense los diferentes temas de fisiologa y donde participa el calcio, lo hemos visto en excitabilidad, lo hemos visto en sangre, lo hemos visto en inmunologa, actua como segundo mensajero con lo que tiene que ver con la actividad mineral osea, tiene que ver con las cargas elctricas y el equilibrio entre el medio extra celular e intracelular. Asi como el sodio, el calcio es uno de los cationes ms importantes del organismo. Pero el exceso de calcio puede ser tan daino, como los rangos que hablamos ayer de potasio, el calcio en exceso puede generar trastornos de conduccin miocrdica, el calcio en exceso puede generar inclusive trastornos psiquitricos, que pueden ser considerados psicticos, y el paciente es tachado como un enfermo psiquitrico cuando lo que tiene es un hiperparatiroidismo en donde lo que hay es un aumento de la concentracin plasmtica de calcio y esto puede generar trastornos psiquitricos, que si no es bien analizado el paciente, se le da tratamiento antipsicotico y no se evalua la causa organica que lo esta generando, y por otra parte, los trastornos litiasicos, a nivel dental o a nivel renal, que puedan hacer la perdida del rion por clculos de oxalato de calcio. De tal manera que, cuando uds vayan a medicar calcio a cualquier paciente, lo fundamental es hacer una evaluacin renal previa, para ver cmo est el manejo renal de calcio y poder decidir si se le suministra o no calcio por va oral. Otra de las hormonas fundamentales, ya uds la conocen, es la Eritropoyetina, hormona sintetizada por las clulas epiteliales del tbulo proximal, esta hormona es la que se encarga de

inuducir la sntesis de hemoglobina, a nivel de los osteoblastos en la medula osea y su sntesis inicialmente es llevada a cabo en la vida intrauterina por el hgado, ya a partir del noveno mes de gestacin, comienza a modificarse el sitio de sntesis de la eritropoyetina para que tome el comando de sntesis el rion. Sin embargo existe una muy pequea cantidad de eritropoyetina que puede ser sintetisada por el hgado. Ahora, esta cantidad de ertropoyetina sintetisada por el hgado en la vida extra uterina, no es suficiente para mantener la actividad de sntesis de hemoglobina que debe ocurrir a nivel de medula osea. De tal manera que de la indemnidad de la funcin renal, depende la actividad de sntesis de eritropoyetina y consecutivamente el control de la hemoglobina y el hematocrito, de donde deriva que si encuentran un paciente anmico, con una anemia normocitica normocromica, es decir una anemia con globulos rojos de tamao normal y concentracin de hemoglobina normal, pero el paciente esta anmico, uno de los rganos que deben estudiar es el rion. Y muchas veces uno diagnostica pacientes renales precisamente por las manifestaciones de anemia. Esta Eritropoyetina es una glucoproteina que contiene 165 residuos de aminocidos y cuatro cadenas de ologosacaridos, que como les digo, su funcin fundamental es la estimulacin, a nivel de medula osea para la sntesis de hemoglobina.

El estimulo fundamental para la sntesis de eritropoyetina es la HIPOXIA y precisamente hay unos receptores que estn inducidos por la hipoxia, lo cual significa que debe haber una sealizacin intracelular para que con bajas presiones parciales de oxigeno se genere la induccin de la sntesis de eritropoyetina que esta ntimamente relacionada con esta presin parcial de oxigeno. Lo que significa que, si nosotros tenemos una situacin de isquemia sistmica, como puede ser la hipertensin arterial, en donde haya isquemia renal, este paciente puede producir eritropoyetina precisamente porque no esta recibiendo una presin parcial de oxigeno adecuada y Que pasa, por ejemplo, con los pacientes que tienen compromisos ventilatorios? Los pacientes que tienen compromiso ventilatorio tienen una presin parcial de oxigeno baja, esa presin parcial de oxigeno baja actua sobre el rion y el rion sintetiza eritropoyetina y los pacientes desarrollan mas globulos rojos para compensar la hipoxia. Pero si existe un tumor renal, con aumento de eritropoyetina el paciente puede generar una polisistemia , es decir un aumento en la cantidad de globulos rojos, lo cual hace una sangra mas viscosa con mayor resistencia por parte de las paredes endoteliales y puede ser causante de hipertensin arterial. Vemos entonces como todos los mecanismos fisiolgicos se van relacionando. Como un rgano como el rion va a actuar sobre la medula osea y como el pulmon en definitiva va a actuar sobre el ron para sintetizar eritripoyetina.

Entonces, a la hora de uno analizar un paciente, por simplemente una anemia, a menos que uno tenga muchos datos que lo induzcan a pensar, por ejemplo, en una mal nutricin, o que es una parasitosis intestinal, uno tiene que abarcar toda la economa de ese paciente para obtener la respuesta de donde se esta generando o por que se esta generando la anemia. Les repito,muchas veces los nefrlogos hacemos el diagnostico de la anemia del paciente, que viene siendo evaluada por diferentes mdicos, hasta que encontramos que el problema es nefrolgico, y cuando ya el paciente renal tiene anemia es porque la perdida de la funcin renal ha sido bien importante. Entonces entramos en un aspecto que tiene que ver con la funcionalidad intrarenal mediada humoralmente. Uno de los aspectos importantes que hemos venido sosteniendo en todas estas clases esta relacionada con el flujo sanguneo renal y con el mantenimiento de la perfusin dentro del parnquima del rion. REPITO HASTA LA SACIEDAD LA IMPORTANCIA QUE TIENE EL GASTO CARDIACO EN LA FUNCIONALIDAD DEL RION, 25% del gasto cardiaco es para la perfusin del rion., 90% del flujo sanguneo renal es para prefundir la corteza, solamente de 1 a 2% del flujo sanguneo es para prefundir la medula, entonces tenemos unos mecanismos hemodinmicos estn relacionados con dos tipos de capilares, el capilar arteriolo-arteriolar que es el glomerular que obedece a variaciones de presin y el capilar arteriolo-venular que es el que encontramos la medula renal en todo lo que constituye la vasa recta y que tiene un comportamiento hemodinamico igual al de resto de los capilares sistmicos, mas no asi, el comportamiento del capilar glomerular, que NO se parece funcionalmente al capilar sistmico. Hemos dicho que en diferentes segmentos del parnquima renal hay mediadores que facilitan el mantenimiento de ese flujo, y entonces vemos, por ejemplo, como elementos vasoconstrictores la

estimulacinsimpatica,la endotelina y el tromboxano.

El rion prcticamente no tiene estimulacin colinrgica, es similar en ese sentido al corazn. La inervacion simpatica o inervacin neurovegetativa fundamental del rion es la inervacion

simpatica, y habamos visto ayer como la angiotensina 2 est relacionada con el sistema simpatico puesto que la angiotensina 2 puede tener una accin sinrgica con el sistema simpatico y favorece la sntesis de agentes vaso-activos, de origen adrenergico , tanto dopamina como adrenalina, y tenemos la endotelina, endotelina 1, que tambin es un agente vasoconstrictor sistmico y que tambin tiene una gran participacin en la hemodinamia de la corteza renal. Todos conocen el tromboxano, cual es el origen del tromboxano, a travs de la cascada del acido araquidonico, el equilibrio entre tromboxano y prostacilclina, es lo que permite mantener una condicin hemodinmica fundamental en todo el organismo. Si tenemos predominancia de prostaciclina vamos a estar vasodilatados y antiagregados si tenemos predominio de tromboxano vamos a estar vasocontriados y proagregantes plaquetarios. Esto nos permite introducirnos a un tema que uds van a ver en clnica obsttrica que es la preclampsia clampsia, El sndrome de la preclampsia clampsia que antes se llamaba toxemia gravida, es una patologa obsttrica exclusiva de la mujer, cuando estoy diciendo exclusiva de la mujer es que no hay hembras en otras especies animales que preclampsicas, ok? No es que es exclusiva de la mujer y que probablemente algn hombre pueda tener preclampsia clampsia, no! Es que no se puede estudiar la preclampsia porque las ratas, las cochinas, las vacas, las burras, las yeguas no tienen preclampsia. Sin embargo hay modelos experimentales que se estn desarrollando, por ejemplo, en cochinas y en ratas, eso ha hecho que el estudio de la fisiopatologa de la preclampsia se haya enlentecido por no tener buenos modelos animales. La preclampsia es la verdadera emergencia obsttrica, los que estn aqu que vayan hacia el rea de obstetricia, por favor piensen en preclampsia y acten como tal en preclampsia, porque es una patologa de ALTISIMA MORTALIDAD!. Tanto del feto como de la madre. Preclampsia significa relmpago. Eso significa que, como UN RELAMPAGO, LA MADRE SE MUERE. Y Uds pueden pasarle revista a una mujer en trabajo de parto, que ya Uds tienen la certeza que la paciente tiene preclampsia, le estn pasando revista a la paciente de la cama de al lado, y la paciente comienza a convulsionar y se muri, y la nica forma de resolver la preclampsia es evacuando el utero, independientemente de la edad ocupacional que tenga el feto. Es una patologa del tercer trimestre. Porque hago nfasis en la preclampsia? Por el tromboxano como vasoconstrictor en el rion. Lo que se sabe hasta el momento es que parece que el rion es el rgano que desencadena la preclampsia, de tal manera que los signos inductores de preclampsia , que es una patologa del tercer trimestre del embarazo, son hipertensin arterial, proteinurea e hiperglicemia, todo tiene que ver con el rion. Las mujeres embarazadas son vasodilatadas y en consecuencia son hipotensas, cuando empiezan a hacer hipertensin, hay que hacerle seguimiento muy de cerca, porque lo mas seguro es que vaya a desarrollar preclamspia. El edema en miembros inferiores es frecuente en las embarazadas, por el peso que ejerce el utero gravido y por la compresin del utero sobre la cava, que impide que haya un adecuado retorno venoso, pero tenemos que medir proteinurea para descartar que no sea una nefropata que se esta instalando por probable preclampsia. Y el acido urico se comienza a elevar producto del compromiso de la circulacin medular renal. Entonces este tromboxano en situaciones de hipotensin, puede ser muy beneficioso para garantizar la presin de perfusin de corteza y medula, pero si existe un exceso de sntesis de tromboxano a nivel renal y estamos en una situacin de gestacin, el pronostico de la madre y el feto puede ser realmente terrible, asi como el aumento de tromboxano como

consecuencia de una desviacin de la cadena del acido arquidonico y no se sintetiza prostaglandina vasodilatadora y se aumenta la sntesis de tromboxano. Dentro de los vasodilatadores esta fundamentalmente el oxido ntrico, que es uno de los elementos que tambin est permitiendo entender tambin mucho de la fisiologa endotelial. El rion es rico en Oxido ntrico sobre todo a nivel cortical y es uno de los factores que garantizan una perfusin cortical optima.

Y tenemos tambin el pptido natriuretrico auricular, o atrial, que ejerce una accin vasodilatadora y regula adems la secrecin de sodio. El pptido natriuretrico significa que es una protena que tiene como funcin la secrecin de sodio, presisamente como mecanismo de regulacin de todos aquellos factores que vimos ayer que tienen que ver con la reabsorcin de sodio. Porque cuando estamos hipernatremicos tambin necesitamos un mecanismo de compensacin. La hipernatremia va a generar mayor movimiento de agua, y genera entonces aumento de la precarga, va a generar aumento del llenado del corazn derecho y se produce dilatacin de la auricula derecha, la dilatacin de la auricula derecha estimula la sntesis de pptido natriuretrico atrial, que va a actuar sobre los tubulos renales impidiendo la reabsorcin de sodio, se excreta sodio, se impide la reabsorcin de agua, baja la volemia y volvemos a estado de equilibrio. Pero tambin tiene una importante accin vasodilatadora al igual que la prostaciclina y la bradicinina.

Entrando un poquito mas en detalle de cada uno de los elementos, la actividad simpatica, va a responder a un descenso de la presin arterial, o de liquido extracelular, siempre recordemos que la presin de perfusin de los riones debe estar por encima de 60 mm de mercurio, su accin es predominantemente sobre la arteriola eferente mas que sobre la arteriola aferente, estimula la secrecin de renina, de tal manera que muchas veces no podemos controlar la presin arterial si hay compromiso de renina, hasta que no controlemos el problema simpatico y aumenta la

reabsorcin de sodio, en prcticamente todos los segmentos tubulares renales. La endotelina 1 esta ahorita como hormona que se encarga de mantener el tono vascular intrarenal y sistmico, se estn descubriendo diferentes tipos de endotelina, se estn descubriendo diferentes tipos de receptores, todava no estamos en el campo de la farmacologa que tenga que ver con inhibicin de endotelina pero sabemos que es un importante vasoconstrictor sistmico y renal. Como les dije, el oxido ntrico es fundamental sobre todo a nivel cortical y tambin tiene una accin importante sobre la arteriola eferente, el pptido natriuretrico auricular tiene una via de accin a travs del GMP cclico, fjense que produce vasodilatacin de la arteriola aferente, relajacin de las celulas mesangiales y aumenta la permeabilidad capilar. Lo que significa que el pptido natriuretrico auricular es contraregulador de todos aquellos factores vasoconstrictores y que tiendan a disminuir la tasa de filtracin glomerular. Pensemoslo de la manera mas sencilla posible, tenemos aumentada la volemia y necesitamos llegar a un punto de equilibrio. Se ha estudiado mucho con lo que tiene que ver con la deshidratacin y la hipovolemia, conocemos todos los mecanismos que participan en el control o en la recuperacin de liquido, que fue lo que uds hicieron, por ejemplo, en la practica de renal, precisamente al pptido natriuretrico se le da la funcin de controlarnos en situaciones de sobre hidratacin. Y esa poliurea que nosotros podemos tener cuando estamos sobre hidratados, puede ser simplemente aumento de la filtracin glomerular por hiper presin como consecuencia de la hipervolemia, pero tambin vasodilatacin y tambin disminucin de la reabsorcin de sodio que se esta generando por efecto hormonal. El pptido natriuretrico auricular se esta midiendo ahorita en laboratorio clnico? Si. Nosotros podemos medir el pptido natriuretrico auricular a cualquier paciente en el que tengamos sospecha de una hipernatremia que puede no tener una histologia muy precisa Muy precisa en pacientes con cardiopata dilatada, en pacientes que estn hipervolemicos y de esta manera podemos hacer un seguimiento clnico del manejo de agua y sodio que puede tener un paciente en un momento determinado.

El sistema Calicreina-Cininas. Donde vieron uds el sistema Calicreina-Cininas? En endotelio y donde mas? En coagulacin. Este sistema Calicreina-Cininas no esta alejado de mucha de estas cosas que hemos estado hablando. De hecho enzma convertidora de angiotensina esta metida en este sistema, porque la enzima convertidora de la angiotensina es una bradicinina. Uds oirn o conceran por familiares cercanos, espero no como pacientes, que pacientes que utilizan inhibidores de la enzima convertidora para controlar la hipertensin arterial, tienen como efecto secundario la tos.

Que es una tos seca, que interrumpe el sueo, que el paciente no puede hacer nada por la tos, que realmente impide que el paciente pueda mantenerse en una situacin tranquila. Al quitar el medicamento desaparece la tos. Precisamente la enzima convertidora de angiotensina tiene que ver cuando la estamos inhibiendo, hay aumento de la bradicinina en las vias respiratorias y eso es estimulante del epitelio de la via respiratoria superior y genera una tos irritativa. O sea, INSISTO EN ESTO, hay que ver al individuo integralmente, no lo podemos parcelar. Hay un esquema de la cascada de la coagulacin, en donde las calicreinas pueden activar a la via intrnseca y precisamente ese mismo sistema que puede activar a la via intrnseca de la cascada coagulacin est relacionado con los efectos vasodilatadores a nivel de la corteza. Por ejemplo vemos que las bradicininas tienen efecto vasodilatador en la corteza y la medula renal y tiene un importante efecto diurtico y natriuretico. Viene la pregunta. Es conveniente que tengamos las Calicreinas elevadas o bajas? Depende d ela circunstancia y depende de la hemostasia, la homeostasis que estemos persiguiendo. Porque las calicreinas van a ser selectivas, en generar vasodilatacin y no activar a la cascada de la coagulacin? No! Ellas pueden activar a la cascada de la coagulacin dentro de la misma circulacin renal. Pero dentro de la circulacin renal tambin pueden producir efecto diurtico y natriuretico y vasodilatador. De tal manera que todo est en equilibrio y los mecanismos se retroalimentan. Y tenemos a la Dopamina que sabemos que es un precursor del sistema adrenrgico.

Esta dopamina se sintetiza en el Tubulo Contorneado Proximal. Posee receptores especficos de alta afinidad a travs de los cuales ejerce accin vasodilatadora que son los receptores DOPA. A dosis farmacolgicas elevadas actua sobre receptores y produce vasoconstriccin. Fijense Uds., la dopamina es un precursor de la noradrenalina, adrenalina y noradrenalina, dependiendo de la dosis de dopamina, o de la cantidad de dopamina que este actuando, se estimulan receptores tipo DOPA, esos receptores DOPA lo que generan es vasodilatacin del parnquima renal. Pero cuando aumentamos la dosis de dopamina, entonces el efecto es alfa adrenrgico y produce vasoconstriccin. Es el mismo producto pero actuando a concentraciones y receptores distintos va a generar un efecto totalmente diferente a nivel renal. Les recuerdo o les informo que nosotros podemos dosificar dopamina en un paciente shockado, cuando decimos chocado no es que se lo llevo alguien por delante sino que esta en estado de

shock. El paciente que esta chocado, esta hipotenso, los mecanismos compensadores de la hipotensin cuales van a ser? El organismo tiene que preservar circulacin cerebral y coronaria. Verdad? Es una redistribucin del flujo sanguneo que genera una vasoconstriccin esplasmica y se produce en consecuencia una disminucin del flujo sanguneo renal. Si esa hipotensin se mantiene en el tiempo, garantcenlo que en 24 a 48 horas el paciente tiene una falla renal. Acurdense 90% del flujo sanguneo en la corteza, 1 % de flujo en la medula. Se va a comprometer la percepcin de la medular interna, se compromete el mecanismo de contracorriente en la nefrona de asa larga y tenemos trastornos de concentracin y disminucin de la orina, el paciente puede pasar por una fase de oliguria o quedar en anuria que, es decir, no orina, que es insuficiencia renal aguda anurica, ok? por hipotensin. Una de las medidas teraputicas que nosotros podemos hacer es de carcter p r e v e n t i v o, conociendo la histologa y la fisiologa renal, es ponerle al paciente dopamina, a dosis DOPA. Es decir a la dosis que permita solamente a actuar en receptores dopaminergicos, para garantizar la vasodilatacin de la circulacin renal y de esta manera impedir la falla renal que se va a instaurar. Si la hipotensin continua, tengo que empezar a aumentar la dosis de dopamina, lamentablemente voy a tocar los receptores del sistema simptico y voy a generar entonces vasoconstriccin, pero ah tengo que poner en una balanza que quiero, prefiero tenerlo vivo pero con una falla renal que muerto y sin falla renal. Esas son las decisiones que tenemos que aprender a tomar y el juicio clnico y el razonamiento teraputico es el que nos va a permitir decidir que es lo que vamos a hacer. Dentro de los efectos de la dopamina esta aumentar el flujo sanguneo renal, precisamente actuando precisamente sobre receptores DOPA, e inhibe directamente la reabsorcin de Cloruro de Sodio y agua en el tubulo contorneado proximal. Entonces como vemos, o como hemos estado analizando, el rion es algo mas que producir orina, yo les agradezco que cuando uds empiecen ejercicio clnico, dentro de muy poco tiempo, y uno pregunte como esta la funcin renal, por favor no respondan que esta bien solo porque el paciente esta orinando. Eso yo se lo acepto a la camarera, eso yo se lo acepto al familiar del paciente, eso yo se lo acepto igualmente al paciente pero para que uds digan que la funcin renal esta conservada o que la funcin renal esta bien, uds tienen que haber hecho un balance hdrico, tienen que saber si el paciente esta orinando un cc por kilogramo por peso hora, tienen que saber como esta la presin arterial, tienen que saber como estn los electrolitos, tienen que saber como esta la creatinina, tienen que saber como esta la presin arterial, para saber como esta la presin arterial media, y estar seguros que la perfusin esta por encima de 60 mm de mercurio, tienen que saber que el paciente no esta en taquicardia para que los tiempos diastlicos y sistlicos no se alteren, tienen que saber como esta el electrocardiograma y decirme que no hay fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida en la cual el paciente tiene un volumen de latido bajo. Despues que uds hayan analizado todo eso entonces me dicen, la funcin renal esta normal. Ok? Vamos a dejarlo hasta aca, ya es un cuarto para la una y a las dos nos volvemos a ver con equilibrio acido-base.