Autor Sandra Ponte

Relatrio de Projeto: Implementao da Via Verde Spsis num Servio de Urgncia Geral

Relatrio de Trabalho de Projeto Apresentao para obteno do grau de Mestre em Enfermagem Mdico-Cirrgica Realizado sob orientao cientfica de Prof. Doutora Alice Ruivo

Maio 2013

Autor Sandra Ponte

Relatrio de Projeto: Implementao da Via Verde Spsis num Servio de Urgncia Geral

Relatrio de Trabalho de Projeto Apresentao para obteno do grau de Mestre em Enfermagem Mdico-Cirrgica Realizado sob orientao cientfica de Prof. Doutora Alice Ruivo

Maio 2013

DECLARAO

Declaro que este Trabalho de Projeto o resultado de investigao orientada e independente. O seu contedo original e todas as fontes consultadas esto devidamente mencionadas no texto, nas notas e na bibliografia.

A candidata,

__________________________________

Setbal, 31 maio de 2013

Declaro que este Trabalho de Projeto se encontra finalizado e em condies de ser apreciado pelo jri a designar.

A orientadora,

______________________________

Setbal, 31 de maio de 2013

- Este documento foi redigido ao abrigo do novo Acordo Ortogrfico -

...construir um projecto, j procurar faz-lo acontecer... ... um futuro a fazer, um amanh a concretizar, um possvel a transformar em real, uma ideia a transformar em acto... Barbier

Dedico a todos os clientes e profissionais de sade envolvidos

Desejando que no futuro este trabalho de projeto seja um contributo valioso para o desenvolvimento do conhecimento e melhoria da qualidade e segurana dos cuidados de sade prestados.

AGRADECIMENTOS

A finalizao deste trabalho de projeto foi conseguida pelo interesse e dedicao nele depositado. Na sua concretizao estiveram envolvidas diversas pessoas, que direta ou indiretamente colaboraram, apoiaram e encorajaram, pelo que gostaria de manifestar o meu reconhecimento e expressar a minha gratido, atravs de uma simples palavra, obrigada! A todos aqueles que me acompanharam nesta caminhada, gostaria de referenciar e agradecer particularmente: - professora doutora Luclia Nunes e professora doutora Alice Ruivo, pelos conhecimentos transmitidos, que me ajudaram a adquirir e aperfeioar as minhas competncias, pelas valiosas sugestes, orientaes e disponibilidade demonstrada, sendo as minhas referncias durante todo este meu percurso acadmico; - enfermeira chefe M de Lurdes Almeida, pois s com o seu apoio que consegui chegar at aqui com tudo o que j alcancei, obrigada por ter sempre acreditado em mim, e ter colaborado no meu crescimento pessoal e profissional. - Ao Enfermeiro Joo Longo pelo apoio acadmico e por todos os seus contributos ao longo desta caminhada. - Ao Dr. Bernardino Valrio e Dr. Ana Sofia Corredoura pela excelente parceria de trabalho em equipa durante a implementao deste projeto. - Ao bibliotecrio Alberto e tcnica superior de sistemas de informao Snia Nunes, pela colaborao na orientao de pesquisa bibliogrfica e recolha de dados de registo na aplicao informtica existente. - Ao marido, filhos, me e falecido pai, pela compreenso, apoio moralizador e incentivo neste caminho da formao contnua e na procura do desenvolvimento de competncias especializadas de excelncia.

RESUMO Segundo estudos recentes na Europa, atualmente a spsis representa um grave problema de sade pblica, tanto a incidncia da inadequada resposta do organismo infeo, como a mortalidade hospitalar por spsis, tm vindo a aumentar (DGS, 2010). Neste sentido, a criao de Vias Verdes como estratgia organizada para a abordagem, encaminhamento e tratamento mais adequado, permitindo no s diminuir a morbilidade e mortalidade, mas tambm a rentabilizao de recursos e a reduo de custos para as organizaes, torna-se crucial para combater esta problemtica. A oportunidade de implementao de uma Via Verde para a Spsis (VVS) num Servio de Urgncia Geral (SUG) de um Centro Hospitalar de Lisboa, foi detetada atravs da metodologia de trabalho de projeto utilizada em contexto acadmico e atravs da experincia do exerccio profissional, baseada no conhecimento das diretrizes da Surviving Sepsis Campaing (SSC, 2008) e das normativas da Direo Geral de Sade (DGS, 2010). Este relatrio apresentado com o intuito de avaliar o perfil de competncias desenvolvido relativamente s competncias de enfermagem especializada e de mestre em enfermagem mdico-cirrgica. A implementao do projeto tem como objetivo geral: Melhorar a acessibilidade, segurana e qualidade na prestao de cuidados complexos a clientes com suspeita de infeo, implementando a Via Verde Spsis num Servio de Urgncia Geral e como objetivos especficos: descrever e analisar as etapas realizadas do projeto de interveno em servio; apresentar o grau de consecuo atravs dos resultados obtidos no primeiro ano da sua implementao; evidenciar os resultados de aprendizagem ao descrever as competncias especializadas comuns e especficas em enfermagem em pessoa em situao crtica, desenvolvidas no decorrer da realizao deste relatrio. Constatmos que foram concretizadas todas as etapas do projeto planeadas, tendo sido introduzidas medidas corretivas ao longo da sua consecuo. O protocolo de ativao VVS foi aplicado a uma populao de 165 clientes, na qual obtivemos uma amostra de 68 para estudo dos resultados. Na recolha de dados, recorreu-se aos indicadores de registos na aplicao informtica existente, sendo que estes permitiram validar a possibilidade da sua aplicao e o cumprimento do protocolo na sua totalidade, em 19 clientes. Reconhecemos que a realizao deste relatrio de trabalho de projeto contribuiu para a reflexo das aprendizagens e desenvolvimento das competncias especializadas, assim como para o perfil de mestre em enfermagem mdico-cirrgica, no sentido em estas foram aplicadas, na promoo e garantia da melhoria da acessibilidade, segurana e qualidade dos cuidados de enfermagem especializados, prestados pessoa em situao crtica, e particularmente ao cliente com suspeita de infeo candidato incluso no protocolo de atuao e tratamento em contexto de VVS. Palavras- chave: Competncias Especializadas; Enfermagem Mdico-Cirrgica; Pessoa em Situao Crtica; Projeto de Interveno em Servio; Via Verde Spsis.

ABSTRACT According to recent studies in Europe, currently sepsis is a serious public health problem. Both the incidence of inadequate body's response to infection and hospital mortality caused by sepsis has increased (DGS, 2010). Creation Greenways, as an organized strategy for addressing, routing and more appropriate treatment, allows a decrease of morbidity and mortality but also maximize resources and reduce costs for organizations. It is crucial to combat this problem. The opportunity to implement a Green Way to Sepsis (VVS) in emergency department of a Lisbon Hospital Center, was detected using the methodology of the project work in academic context and through the experience of professional practice, based on the guidelines of Surviving Sepsis Campaign (SSC, 2008) and the General Directorate of Health (DGS, 2010). This report is presented in order to evaluate the competency profile developed for competencies specialized and masters in medical-surgical nursing. Its the general objective for project implementation: Improve accessibility, safety and quality in the provision of complex care to clients with suspected infection, implementing the project of sepsis green way in the emergency department, and specific objectives: describe and analyze the stages of the service project intervention performed; present level of achievement by the results obtained in the first year of implementation of the protocol. Highlight the learning outcomes to describe the general and specific expertise nursing in person in critical condition, developed in the course of conducting this report. We found that all steps were completed project planned corrective measures have been introduced throughout its accomplishment. The sepsis green way activation protocol was applied to a population of clients 165, which have obtained a sample of 68 to analyze the results. In data collection, we used the indicators of records in the computer application and these enabled to validate the possibility of their implementation and compliance with the protocol in its entirety on 19 clients. We recognize that this work project contributed to the reflection of learning and development expertise, as well as the profile master medical-surgical nursing, in the that they can be used to promote and ensure the improvement of accessibility, safety and quality of skilled nursing care, provided the person in critical condition, and particularly to the client witch suspected infection candidate for inclusion in the protocol of operation and treatment in the context of sepsis green way. Keywords: Intervention Project in Service; Medical- Surgical Nursing; Person in Critical Situation; Spsis Green Way; Specialized Competencies.

RESUMEN De acuerdo con estudios recientes en Europa, actualmente la spsis es un problema de salud pblica, tanto la incidencia de la respuesta inadecuada del organismo a la infeccin, como la tasa de mortalidad hospitalaria por spsis han aumentado (DGS, 2010). En este sentido, la creacin de vas verdes, como una estrategia organizada para el direccionamiento, enrutamiento y el tratamiento ms adecuado, lo que permite no slo disminuir la morbilidad y la mortalidad, pero tambin para maximizar los recursos y reducir los costes para las organizaciones, es fundamental para combatir este problema. La oportunidad de poner en prctica una Va Verde de Spsis (VVS) en lo servicio de emergencia de un Centro Hospitalario de Lisboa, se detect el uso de la metodologa de trabajo del proyecto en contexto acadmico y la experiencia de la prctica profesional, con base en los lineamientos de la Campaa Sobrevivir a la Spsis (SSC, 2008) y la Direccin General de Salud (DGS, 2010). Este informe se presenta con el fin de evaluar el perfil elaborado para las competencias de enfermera especializada y de maestra en enfermara mdico-quirrgica. El objetivo general de la ejecucin del proyecto: Mejorar la accesibilidad, la seguridad y la calidad en la prestacin de atencin compleja a los clientes con sospecha de infeccin. La aplicacin del proyecto de la Va Verde Spsis y los objetivos especficos: describir y analizar las medidas adoptadas servicio de intervencin del proyecto, el nivel actual de logro por los resultados obtenidos en el primer ao de su aplicacin, destacar los resultados del aprendizaje para describir la experiencia comn y especfica en enfermera en persona en estado crtico, desarrollado en el transcurso de la realizacin de esta informar. Encontramos que se han concretizado todas las etapas previstas del proyecto, las medidas correctoras previstas se han introducido en su consecucin. El protocolo de activacin VVS se aplic a una poblacin de 165 clientes, que han obtenido para una muestra de 68 para analizar los resultados. En la recoleccin de datos, se utilizaron los indicadores derivados de los registros de la aplicacin informtica y stos permitieron validar la posibilidad de su aplicacin y el cumplimento del protocolo en su totalidad en 19 clientes. Somos conscientes de que este proyecto de trabajo contribuy a la reflexin del aprendizaje y desarrollo del conocimiento, as como el perfil de la enfermera mdicoquirrgica y de categora de maestro, en el sentido de que pueden ser utilizados para promover y garantizar la mejora de la accesibilidad, la seguridad y la calidad de la atencin de enfermera especializada, siempre que la persona en estado crtico, y en particular al cliente con sospecha de infeccin por el candidato para su inclusin en el protocolo de la operacin y el tratamiento en el contexto de la VVS. Palabras clave: Competencias especializadas; Enfermera Mdico-Quirrgica; Persona en Situacin Crtica; Proyecto de Intervencin en el Servicio; Va Verde Spsis.

LISTA DE ABREVIATURAS, SIGLAS E SMBOLOS

ACCP American College of Chest Physicians ACS Alto Comissariado da Sade ACSS Administrao Central do Sistema de Sade APDH Associao Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar ARS Administrao Regional de Sade AVC Acidente Vascular Cerebral bpm Batimentos por minuto CCIH Comisso de Controlo de Infeo Hospitalar CIPE Classificao Internacional para a prtica de Enfermagem CHLO, EPE Centro Hospitalar Lisboa Ocidental, Entidade Pblica Empresarial CPLEEMC Curso de Ps-Licenciatura de Especializao em Enfermagem Mdico Cirrgica cpm Ciclos por minuto CVC Cateter Venoso Central DGS Direo Geral de Sade dl Decilitro DQS Departamento de Qualidade de Sade D.R. Dirio da Repblica Dr./ Doutor/a EAM Enfarte Agudo do Miocrdio ECG - Eletrocardiograma Enf./ Enfermeiro/a EPI Equipamento de Proteo Individual ESS Escola Superior de Sade EUA Estados Unidos da Amrica FC Frequncia Cardaca FIG. Figura FR Frequncia Respiratria C Graus Centgrados GPT Grupo Portugus de Triagem = - Igual < - Inferior h Hora HEM Hospital de Egas Moniz HP/ HCIS Hewlett-Packard Healthcare Information System HSC Hospital de Santa Cruz HSFX Hospital So Francisco Xavier HOSA Hospital Ortopdico de Sant`Ana IACS Infeco Associada a Cuidados de Sade ICN International Council of Nurses INEM Instituto Nacional de Emergncia Mdica IPS Instituto Politcnico de Setbal ISBN International Standard Book Number ISDC - International Sepsis Definitions Conference ISSN International Standard Serial Number Kg Kilograma

L Litro M Manh MCDT Meios Complementares de Diagnstico e Teraputica l Microlitros min - Minuto mg Miligrama ml Mililitro mm/hg Milmetros de mercrio mmol - Milimol MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome MS Ministrio da Sade N Noite N - Nmero OE Ordem dos Enfermeiros Pg. /p. Pgina PBE Prtica Baseada na Evidncia PBL Problem Based Learning PC-R Protena C-Reativa PCR Paragem Crdio-Respiratria % - Por cento 1/ Primeira/o PCT - Procalcitonina PIS Projeto de Interveno no Servio PNS Plano Nacional de Sade PVC Presso Venosa Central REPE Regulamento do Exerccio Profissional dos Enfermeiros sc. Sculo 2 - Segundo SIRS Sndrome de Resposta Inflamatria Sistmica SNS Servio Nacional de Sade SCCM Society of Critical Care Medicine SSC Surviving Sepsis Campaign SWOT Strengths, Weaknesses, Opportunities e Threats SU Servio de Urgncia SUG Servio de Urgncia Geral > - Superior T Tarde TAC Tomografia Axial Computorizada Temp. Temperatura TM Triagem de Manchester UCI Unidade de Cuidados Intensivos UCIP Unidade de Cuidados Intensivos Polivalentes Vol. Volume VVS Via Verde Spsis

NDICE INTRODUO ................................................................................................................. 13 CAPTULO I....................................................................................................................... 17 I ENQUADRAMENTO CONCETUAL E FUNDAMENTAO TERICA ......... 18 1 2 VISO EPISTEMOLGICA: INTERPRETAO DA PROBABILIDADE ........ 18 MODELO TERICO: TEORIA DA INCERTEZA NA DOENA ........................ 20 2.1 - Conceitos da Prtica Profissional..25 3 REFERENCIAL TERICO - SPSIS ..................................................................... 33

CAPTULO II ..................................................................................................................... 54 II SNTESE DO PROJETO DE INTERVENO EM SERVIO (PIS) ................ 55 1 DIAGNSTICO DE SITUAO ............................................................................ 57
1.1 Da problemtica identificada oportunidade ...................................................... 57 1.1.1 1.1.2 1.1.3 Anlise SWOT .......................................................................................... 59 Questionrio diagnstico........................................................................... 61 Caracterizao do Servio de Urgncia Geral .......................................... 64

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DEFINIO DE OBJETIVOS ................................................................................. 69 PLANEAMENTO ..................................................................................................... 70

3.1 Calendarizao das atividades, meios e estratgias.................................................. 71

EXECUO E ANLISE DA EXPERINCIA...................................................... 74

5 AVALIAO DA IMPLEMENTAO ..................................................................... 86 5.1 Apresentao dos dados obtidos do cumprimento do protocolo interno de atuao VVS, aps um ano de implementao do projeto............................................. 93 6 DISSEMINAO DOS RESULTADOS OBTIDOS ............................................ 102

CAPTULO III ................................................................................................................. 107 III SNTESE DOS RESULTADOS DE APRENDIZAGEM CLNICA ................. 108 1 DESENVOLVIMENTO DE COMPETNCIAS COMUNS DE ENFERMAGEM

ESPECIALIZADA ............................................................................................................ 109 2 - DESENVOLVIMENTO DE COMPETNCIAS ESPECFICAS DE ENFERMAGEM ESPECIALIZADA EM PESSOA EM SITUAO CRTICA ........................................ 116 3 - ANLISE DO DESENVOLVIMENTO DAS COMPETNCIAS DE MESTRE EM ENFERMAGEM MDICO-CIRRGICA ....................................................................... 127 CAPTULO IV .................................................................................................................. 136 IV CONCLUSO ......................................................................................................... 137 REFERNCIAS .............................................................................................................. 140 APNDICES .................................................................................................................... 149 ANEXOS ........................................................................................................................... 150

NDICE DE FIGURAS

FIGURA 1 - CRITRIOS DE SIRS E SPSIS ................................................................. 35 FIGURA 2 REPRESENTAO DA RELAO INFEO, SIRS E SPSIS ............ 37

NDICE DE GRFICOS

GRFICO 2 - NMERO TOTAL DE ATIVAES VVS NA TRIAGEM E RESPETIVOS FORMULRIOS DE REGISTO ............................................................... 95 GRFICO 3 - NMERO DE FORMULRIOS DE REGISTO, SEM ATIVAO PRVIA NA TRIAGEM ..................................................................................................... 96

NDICE DE FLUXOGRAMAS

FLUXOGRAMA 1 - PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM NO PROTOCOLO VVS ............................................................................................................ 87 FLUXOGRAMA 2 - ESQUEMA DE INCLUSO DE CLIENTES NO PROTOCOLO VVS ................................................................................................................................... 100

NDICE DE QUADROS

QUADRO 1 - CRITRIOS DE SIRS E DE SPSIS (ACCP/SCCM) ............................... 34 QUADRO 2 - VARIVEIS PARA CRITRIOS DE SIRS (ISDC, 2001)........................ 36 QUADRO 3 - CONCEITO DE PIRO (SSC, 2008)............................................................ 39 QUADRO 4 CRITRIOS DE PRESUNO DE INFEO ........................................ 51 QUADRO 5 CRITRIOS DE SIRS ................................................................................ 51 QUADRO 6 CRITRIOS DE EXCLUSO DA VVS ................................................... 52 QUADRO 7 - ANLISE SWOT....................................................................................... 60

INTRODUO

Temos conscincia que esta nova era da globalizao implica maiores desafios e exigncias para as pessoas e para as organizaes. O ajuste a constantes mudanas essencial para manter a competitividade e a prestao de servios de qualidade e segurana nos cuidados prestados. Em Portugal, o Departamento da Qualidade de Sade (DQS, 2012) tem como misso promover e disseminar uma cultura de melhoria contnua da qualidade, adaptada s exigncias atuais da populao, pelo que tem vindo a melhorar a acessibilidade, permitindo estabelecer nas organizaes de sade, a nvel nacional, a criao de projetos inovadores de boas prticas, que assegurem os melhores e mais seguros cuidados de sade aos cidados. Neste sentido, props a criao de Vias Verdes que garantam o acesso, qualidade e segurana, na procura da excelncia nos cuidados de sade. Segundo a Direo Geral de Sade (DGS, 2010), as vias verdes so essenciais para identificar e estratificar tratamento mais eficaz, permitindo no s diminuir a mortalidade, mas tambm a rentabilizao de recursos e a reduo de custos para as organizaes. A Spsis uma patologia que atualmente representa um grave problema de sade pblica, segundo estudos recentes na Europa publicados pela DGS (2010), declaram que os dados da inadequada resposta do organismo infeo so comparveis aos do Acidente Vascular Cerebral (AVC) e aos do Enfarte Agudo do Miocrdio (EAM), revelando ainda que a incidncia est aumentar 1,5% ao ano, ao contrrio dos casos anteriores que esto a decrescer, representando cerca de 38% da mortalidade hospitalar, sendo trs vezes superior mortalidade por AVC. Pelo que, a DGS (2010) decidiu publicar uma Circular Normativa1, relativa criao e implementao de uma Via Verde Spsis (VVS) nacional, em todos os Servios de Urgncia Geral (SUG). Os desafios que se colocam hoje aos profissionais de enfermagem exigem abordagens interdisciplinares para resolver situaes complexas de sade e doena. Estes ao se encontrarem inseridos na equipa multidisciplinar das organizaes de sade integram-se
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DGS Circular Normativa n 01/DQS/DQSCO de 06/01/2010 - Implementao da Via Verde Spsis

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como elementos cooperativos na implementao de projetos inovadores, onde por vezes se torna necessrio uma redefinio das atividades a desenvolver durante a prestao de cuidados de enfermagem ao cliente e famlia. Os enfermeiros do SUG so na equipa, os profissionais de sade mais bem posicionados para rapidamente identificar e melhorar o atendimento, a qualidade e a segurana dos cuidados pessoa em situao crtica e com suspeita de infeo. Podem assumir um papel fulcral, na eficincia e rentabilizao dos recursos, contribuindo para diminuio da morbilidade, da mortalidade e dos gastos em sade, com a preveno, monitorizao e tratamento das pessoas que vivenciam processos complexos de sade/doena, melhorando significativamente o seu prognstico e contribuindo assim para os melhores resultados e sucesso do seu tratamento. No mbito do 2 Curso de Mestrado em Enfermagem Mdico-Cirrgica da Escola Superior de Sade (ESS), do Instituto Politcnico de Setbal (IPS), no ano letivo de 2011/2012, foi-nos lanado o desafio de apresentar um relatrio do trabalho de projeto elaborado com base no relatrio de estgio III (adequao 1PG) realizado no decorrer do 2 Curso de Ps-Licenciatura de Especializao de Especializao em Enfermagem Mdico-Cirrgica (2CPLEEMC), segundo esta metodologia, esto inseridas as explicitaes do desenvolvimento de competncias especializadas e a avaliao das aprendizagens, assim como os contributos da formao, vivncias e reflexes da 1 PsGraduao em Enfermagem Mdico-Cirrgica (1 PG MC). Tendo em conta o nosso nvel de responsabilidade e de competncias, e de acordo com a problemtica identificada, desenvolvemos academicamente um Projeto de Interveno em Servio (PIS), relacionado com a necessidade de Implementao de uma Via Verde para a Spsis num Servio de Urgncia Geral, de um Centro Hospitalar de Lisboa, emergindo concomitantemente a oportunidade de planear e operacionalizar a sua implementao em contexto de trabalho, devido sua inexistncia. Na vivncia deste processo de mudana e passado pouco mais de um ano do incio do seu desenvolvimento, pretendemos que este relatrio sirva para avaliar o perfil de competncias especializadas e de mestre em enfermagem mdico-cirrgica, desenvolvidas no decorrer deste percurso. Pelo que, na anlise e avaliao do estado real da situao, definimos como objetivo geral para a sua implementao: - Melhorar a acessibilidade, segurana e qualidade na prestao de cuidados complexos a clientes com suspeita de infeo, implementando a Via Verde spsis num servio de Urgncia Geral e como
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objetivos especficos: - Descrever e analisar as etapas realizadas do projeto de interveno em servio; - Apresentar o grau de consecuo atravs dos resultados obtidos no primeiro ano da sua implementao; - Evidenciar os resultados de aprendizagem ao descrever as competncias comuns e especficas do enfermeiro especialista em enfermagem em pessoa em situao crtica, desenvolvidas no decorrer deste relatrio. Para uma melhor compreenso, estruturalmente apresentamos este trabalho em quatro captulos, identificados da seguinte forma: No captulo I efetuamos um enquadramento com uma pequena descrio da viso epistemolgica de Karlk Popper sobre a interpretao da probabilidade e conceito de risco, e uma breve abordagem da teoria de enfermagem de Merle Mishel sobre a incerteza na doena. Abordamos e interligamos alguns pressupostos e conceitos em enfermagem e a sua operacionalizao na prtica profissional. Efetuamos ainda uma reviso sistemtica da literatura, no sentido de melhorar a compreenso e conhecimento da temtica em estudo sobre a spsis. Ao longo deste captulo, contextualizamos a pertinncia deste trabalho, apresentando a problemtica enquadrada num contexto global, descrevendo, os pressupostos a obter de acordo com os nveis de evidncia existentes. No captulo II descrevemos sinteticamente as etapas elaboradas de acordo com a metodologia de trabalho de projeto, atravs da exposio do diagnstico de situao efetuado, com a identificao e definio do problema, suportada pela argumentao da sua pertinncia, pela definio de objetivos, o seu planeamento, a calendarizao e descrio das atividades desenvolvidas, a seleo dos meios e estratgias, resultados esperados e indicadores de avaliao utilizados. Descrevemos os passos da sua execuo e efetuamos a anlise da experincia. Efetuamos a avaliao do grau da sua consecuo, com a apresentao dos resultados obtidos do cumprimento do protocolo, aps o primeiro ano da implementao do projeto VVS, assim como o percurso j decorrido da sua disseminao. No captulo III efetuamos a sntese crtica dos resultados das aprendizagens, atravs do relato da evoluo das competncias comuns desenvolvidas, salientando as especficas como enfermeira especialista em pessoa em situao crtica de acordo com os padres de qualidade definidos, assim como o perfil desenvolvido das competncias de mestre em enfermagem mdico-cirrgica.
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No captulo IV expomos a sntese dos principais aspetos/ideias abordadas, assim como as dificuldades e limitaes na realizao deste trabalho. Efetuamos uma sntese da avaliao dos objetivos e a reflexo analtica sobre os contributos no processo das aprendizagens e no desenvolvimento de competncias. Apresentamos ainda as principais concluses sugerindo algumas linhas orientadoras a desenvolver no continuum deste projeto ou em futuras implementaes e investigaes. Por fim apresentamos as referncias bibliogrficas e eletrnicas consultadas, com a preocupao de terem sido selecionadas para consulta as mais atuais e adequadas a este trabalho e temtica abordada. Inclumos ao longo deste relatrio, os apndices elaborados e os anexos que aliceram este trabalho, que podem ser consultados atravs de hiperligao durante a leitura do texto.

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CAPTULO I

ENQUADRAMENTO CONCETUAL E FUNDAMENTAO TERICA

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I ENQUADRAMENTO CONCETUAL E FUNDAMENTAO TERICA

Aprender a Aprender. (Novak e Gowin, 1999)

Os modelos tericos so uma representao estrutural de conceitos que os enfermeiros utilizam na sua prxis, fornecendo uma orientao e consistncia aos cuidados prestados ao cliente/famlia, ajudam e apoiam as intervenes e decises tomadas, servindo de guia de orientao na rea da formao e investigao (Nunes, 2003). As teorias procuram organizar e articular os conceitos entre si para explicar a realidade. As teorias de enfermagem tm ainda a finalidade de descrever, explicar, prever ou prescrever o cuidado. Partindo deste pressuposto, esperamos que os resultados obtidos com este trabalho possam ser transportados para a prtica, demonstrando nveis de evidncia. No mbito do 2 CPLEE MC, foram abordados diversos epistemlogos e tericas de enfermagem, pelo que, na organizao e suporte deste trabalho foram selecionados Karl Popper e Merle Mishel, por serem os mais adequados para a sustentao e interligao dos conceitos abordados neste trabalho de projeto.

VISO EPISTEMOLGICA: INTERPRETAO DA PROBABILIDADE

Karl Popper, filsofo do sc. XX, veio revolucionar o pensamento sobre a probabilidade. O desenvolvimento do clculo das probabilidades sempre esteve associado matemtica, Teve este autor outra viso, quando refere que todos os problemas esto relacionados com a interpretao da probabilidade, considerando a probabilidade como sendo uma propenso inerente s condies que produzem sequncias, devendo ter uma interpretao objetiva, levantando discusses sobre as diferenas de interpretao filosficas e operacionais que tm grande relevncia num dos conceitos mais atuais: o conceito de Risco( Popper, 2002).

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A palavra probabilidade deriva do latim probare, que segundo o Dicionrio Priberam de Lngua Portuguesa On-line (2012) pode ser substituda pela palavra risco, ou sinnimo de palavras como incerteza ou dvida. A probabilidade pode ser aplicada a um acontecimento ocorrido ou que poder ocorrer, mas sobre o qual no temos conhecimentos completos ou no h evidncia suficiente. Popper demonstrou que nem a verificao, nem a induo andam sozinhas, devendo-se elaborar hipteses na procura de evidncias para conhecer a realidade como ela e no como gostaramos que fosse.

Na discusso do problema da probabilidade relativamente s diferentes interpretaes podemos agrupar as intervenes de Karl Popper, atravs dos seus livros A Lgica da Pesquisa Cientfica(2002) e Conjecturas e Refutaes (2003), na contribuio para melhorar a interpretao das probabilidades e na discusso da probabilidade lgica e do grau de corroborao de uma teoria, na proposta de um novo tipo de interpretao designado por teoria de propenso e na discusso relativa aplicao de critrios de falsificabilidade s teorias da probabilidade.

Para Popper (2007) a verdade inalcanvel, ele chamava a sua filosofia de racionalismo crtico, argumentando que seria sempre provisria, pois as experincias e as observaes serviam para encontrar provas que aquela teoria estaria falsa e teria de ser substituda por outra para voltar a explicar o problema ou fenmeno.

Acerca do possvel e impossvel Popper (2002, p.22) refere a maior das improbabilidades sempre continua a ser uma probabilidade. Para integrarmos estes conceitos na problemtica do nosso projeto, podemos referir que sempre que exista uma suspeita de infeo, h risco, logo estamos perante uma interpretao da probabilidade, e tal como refere Popper devem ser sempre testados os critrios de falsificabilidade para interpretao do grau de probabilidade de vir a ser ou no uma infeo (spsis) e de identificar o foco infecioso, para diminuir o grau de incerteza.

Podemos refletir ainda sobre se um maior conhecimento aplicado s probabilidades (riscos) diminui o grau de incerteza, sendo este ou no um fator motivador da

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sobrevivncia e desenvolvimento no mbito dos problemas da enfermagem e consequentemente tomada de deciso.

MODELO TERICO: TEORIA DA INCERTEZA NA DOENA

Segundo o Dicionrio Priberam de Lngua Portuguesa On-line (2012), o termo incerteza significa dvida ou estado de coisa incerta, impreciso ou falta de certeza, sendo que certeza se encontra descrito como ausncia de dvida e antnimo de incerteza. Podemos referenciar que perante situaes de incerteza associadas a situaes de doena, surgem problemas e preocupaes relacionadas com o desconforto,

desconhecimento, dvida e estado de ansiedade quanto ao estado de sade da pessoa.

O Termo incerteza tambm est ligado Fsica ao princpio da incerteza de Heinseberg, mas tambm vinculado filosofia, mas no campo da sade ela surge quando h problemas consequentes de doena, situaes de risco complexas ou imprevisveis.

Apesar de num servio de urgncia no se seguir um nico modelo terico, cada enfermeiro, mentalmente j adotou o seu modelo de modo a orientar a sua atividade profissional, uma vez que no existe teoria de enfermagem testada para o atendimento de clientes em situao de urgncia. Consideramos que a teoria da incerteza na doena de Merle Mishel de 1988 e reconceptualizada em 1990 poder ser a mais adequada perante o tipo de situaes que acorrem urgncia, pois os clientes em condies de urgncia e emergncia, em situao crtica ou de falncia orgnica, esto em situao de risco agudas e imprevisveis que tero necessidades de cuidados rpidos e complexos de enfermagem. Pelo que ao estar inicialmente perante uma incerteza na doena que pode ou no ser resolvida, esta pode ter um impacto negativo sobre a qualidade de vida, tornando-se parte da realidade do indivduo. Merle Mishel nasceu em Boston e formou-se em enfermagem, os seus estudos a respeito da incerteza na doena iniciaram-se com a sua tese de doutoramento. A teoria de Merle Mishel foi desenvolvida para abordar a incerteza nas diferentes fases de diagnstico e

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tratamento de uma doena ou de uma doena com evoluo negativa. Segundo Mishel (2008, p.55) a incerteza definida como a incapacidade de determinar o significado dos eventos relacionados com a doena, e ocorre quando o tomador de deciso no capaz de atribuir valor ao evento ou prever com preciso os resultados, como o caso das situaes em que incide o nosso projeto. Assim, um cliente que admitido no SUG, apresenta uma queixa/ sintomatologia, que provavelmente nos pode levar suspeita de infeo, onde partida se desconhece o foco infecioso antes da observao, avaliao clinica, realizao de exames e confirmao do diagnstico. Ou seja, sempre que h suspeita, existe desconfiana, ento apenas uma suposio, logo a informao obtida no contem todo o conhecimento, pelo que no podemos dizer que estamos perante uma certeza, mas sim de uma suspeita. Desta forma, poderemos tambm afirmar que esta teoria encontra-se relacionada com o conceito epistemolgico de Popper sobre a probabilidade, que quando aplicado a problemas envolve a suposio, incerteza e a previso de acontecimentos. Mishel (2008) revela ainda que o facto de a pessoa ter um diagnstico, por si s, no minimiza a incerteza, pois segundo a autora, a pessoa necessita de obter conhecimento sobre o seu tratamento, significado da sua sintomatologia, recorrncia de sintomas ou da prpria doena e controle da dor. Para esta autora, as pessoas mais predispostas incerteza so aquelas com diagnstico de maior gravidade e aquelas que possuem menor grau de instruo acadmica, encontrando-se assim, menos motivadas para dar continuidade ao tratamento, possuindo menor qualidade de vida. Podemos aqui interligar a primeira atividade do enfermeiro enquadrado no protocolo deste projeto, ou seja no primeiro passo de identificao e avaliao do cliente. O enfermeiro na triagem ao identificar sinais ou sintomas sugestivos de infeo, desconhece partida qual o foco, estando perante uma incerteza, ter de avaliar os sinais de despiste ou passiveis critrios de incluso numa provvel VVS. Neste passo, dever ser avaliado o nvel risco clnico e classificar a gravidade da situao, atribuindo uma cor de prioridade no atendimento e a um tempo recomendado, assim podemos afirmar que esta interveno de enfermagem tem relao direta com o conceito de probabilidade, pois perante a possibilidade do cliente ter uma infeo, o enfermeiro avaliar as provveis situaes de risco, efetuar o encaminhamento mais adequado para o seu atendimento, tendo sempre em

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conta que as situaes clnicas de maior risco devem ter um atendimento mais rpido, pela probabilidade de aumentar a sua gravidade clnica. Recorrendo novamente ao modelo terico de enfermagem desenvolvido por Mishel, englobam-se conceitos como: Incerteza, j descrita anteriormente e onde acrescentamos o Esquema Cognitivo, referente interpretao da pessoa sobre os eventos relacionados com a doena. As ideias associadas a estes conceitos so, segundo Mishel (2008, p.55), os Antecedentes de Incerteza, ou seja dependem da forma como a pessoa percebe, da capacidade de processamento da informao que detm, da familiaridade dos eventos e dos recursos disponveis para ajudarem a pessoa na sua interpretao; a Avaliao da Incerteza, como resultado a valorizao da incerteza como um risco ou oportunidade, onde inicialmente vista como um estado neutro, at que a pessoa a submeta a um processo de avaliao. Para explicar este processo recorremos aos dois fenmenos que a compem, a inferncia, que diz respeito s crenas que a pessoa tem no controlo dos acontecimentos da sua vida e iluso, que tambm diz respeito crena, mas onde s so considerados os aspetos positivos da situao. Assim, na avaliao da incerteza podemos interpretar que ela acontece quando a pessoa sente ameaa ou risco se obtiver um resultado negativo, ou vista como uma oportunidade fruto da iluso, alimentada de esperanas; e Lidar com a Incerteza, onde se incluem o perigo de possibilidade de um resultado prejudicial, a oportunidade de possibilidade de um resultado positivo, o coping e a adaptao. teoria original foram associados outros conceitos que so a Auto-organizao, na qual surgem novas perspetivas de vida onde a incerteza aceite como um ritmo natural da vida e o Pensamento probabilstico, onde a crena e a expectativa de certezas e previsibilidades no existe (Mishel, 2008). Estes novos conceitos foram desenvolvidos mais tarde em 1990, nesta teoria reconceptualizada, propondo a influncia de quatro fatores sobre a formao de uma nova perspetiva de vida, sendo eles: experincia de vida prvia, o estado fisiolgico, os recursos sociais e os prestadores de cuidados de sade, descrevendo e explicando assim as respostas humanas face s situaes nas diversas fases da doena. fundamental que a pessoa perante a doena consiga identificar e superar os problemas. O apoio de familiares e dos profissionais de sade pode exercer efeito direto sobre a incerteza, podemos minimiz-la com habilidades profissionais no estabelecimento de um
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diagnstico, no fornecimento das informaes necessrias, no controlo dos sintomas e num tratamento adequado. Pelo que podemos assim afirmar, que uma das intervenes de enfermagem importantes sem dvida o esclarecimento e o fornecimento de informao necessria que ajude a pessoa a gerir a incerteza. Outra a avaliao da capacidade cognitiva da pessoa, podendo esta, estar comprometida devido a febre, dor ou outro sinal suspeito de infeo, assim como a administrao de frmacos que alterem o seu nvel de conscincia, causando a incerteza. Mishel (2008, p.72) refere que compreender as fontes de incerteza do doente, pode ajudar os enfermeiros a planear a forma de dar informao eficaz e pode contribuir em muito para ajudarem os doentes a controlar ou reduzir a sua incerteza. Segundo Mishel (2008) a incerteza surge tambm devido falta ou sobrecarga de informao, ou informaes complexas ou existncia de conflito de informaes. A ambiguidade a caracterstica mais geral da incerteza, relacionada com a falta de habilidade para se realizar uma atividade planeada, um dos exemplos a falta de informao sobre o estado de sade, que impede de traar planos, a curto ou a longo prazo. A falta de clareza outro dos pressupostos, resultado de uma explicao incompleta ou inexistente sobre o diagnstico ou situao, ou ainda a falta de compreenso da informao fornecida pelo profissional. A falta de informao como pressuposto da incerteza ocorre quando no h partilha de informao sobre a doena, um dos exemplos quando h desconhecimento de um diagnstico. A imprevisibilidade encontra-se relacionada com a falta de habilidade em fazer previses no que se relaciona com a sintomatologia da doena, no se conseguindo estabelecer uma causa-efeito. A atuao do enfermeiro nestes momentos crucial, este dever obter conhecimentos e desenvolver capacidades no sentido de fornecer as informaes de suporte e usar abordagens apropriadas que reduzam o nvel de incerteza, no sentido de transformar este processo de mudana e conduzi-lo para uma oportunidade, avaliando as dificuldades e riscos associados, assim como analisando as alternativas, orientando e apoiando a pessoa que vivencia este processo e seus familiares. Por vezes so inmeros os dilemas e incertezas dos profissionais de enfermagem sobre o que fazer com a informao, em que momento e que tipo de esclarecimento deve ser adotado. O processo do consentimento informado pressupe o desenvolvimento de laos
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relacionais, que facilitem o processo comunicacional no sentido de acompanhar, esclarecer e preconizar o respeito pela autonomia da Pessoa na sua tomada de deciso. Uma das principais caractersticas do esclarecimento, segundo o Dicionrio Priberam da Lngua Portuguesa Online (2012) a ao de esclarecer, a explicao, clareza, elucidao ou seja o fornecimento de informao sobre as vantagens, os inconvenientes ou riscos das intervenes ou tratamentos, para que a pessoa permanea isenta de dvidas e decida autonomamente de forma livre e esclarecida. O consentimento deriva da palavra consentir e , segundo o mesmo dicionrio (2012), o ato de consentir ou a manifestao de autorizar, ou seja o consentimento esclarecido ou informado pode ser considerado um acordo, aprovao ou aceitao das solues ou intervenes propostas, atravs de uma deciso autnoma, como resultado da reflexo aps obteno de conhecimento. O enunciado de posio da OE (2007, p.1) sobre consentimento informado para as intervenes de enfermagem decorre do respeito, promoo e proteo da autonomia da pessoa, estando intimamente ligado autodeterminao e liberdade individual, formao de uma vontade esclarecida e escolha pessoal. Encontra-se referido ainda que a proteo da Pessoa um compromisso profissional, pelo que as intervenes de enfermagem so realizadas com a preocupao da defesa da liberdade e da dignidade da pessoa humana e do enfermeiro, baseadas no princpio do respeito pelos direitos humanos. As exigncias da prtica nunca devero separar-se da tica nem dos cdigos deontolgicos da profisso, ou seja por um lado o dever de informar (cdigo deontolgico), por outro a noo do conceito de Pessoa e o direito informao. De acordo com o estatuto da OE, (2009, p.75) o enfermeiro assume o dever de: Informar o indivduo e a famlia no que respeita aos cuidados de enfermagem; Respeitar, defender e promover o direito da pessoa ao consentimento informado, Atender com responsabilidade e cuidado todo o pedido de informao ou explicao feito pelo indivduo em matria de cuidados de enfermagem e Informar sobre os recursos a que a pessoa pode ter acesso, bem como a maneira de os obter. , de salientar que em situaes de urgncia, a exceo ao cumprimento do consentimento encontra-se salvaguardada no cdigo deontolgico e penal.

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Em sntese, o enfermeiro neste processo tem de obter conhecimentos e possuir habilidades, constituindo-se como um recurso, gerindo adequadamente a informao e a comunicao, facilitando positivamente o processo de adaptao, controlando a incerteza atravs de uma nova viso da doena. 2.1 Conceitos da prtica profissional Ao longo dos anos, o desenvolvimento e interesse pelo exerccio da enfermagem conduziu a uma construo e clarificao de um enquadramento concetual para a prtica profissional, com a identificao de conceitos e enunciados descritivos, que os enfermeiros utilizam e promovem na sua prxis, visando a qualidade do exerccio profissional, exigindo a reflexo sobre a prtica em benefcio da sade da populao. O objeto da interveno do enfermeiro a Pessoa, esta segundo a OE (2001, p.6) um ser social e agente intencional de comportamentos baseados nos valores, nas crenas e desejos individuais, o que torna a pessoa um ser nico com dignidade prpria e direito a auto determinar-se. O foco de ateno do enfermeiro no exerccio da sua profisso o diagnstico das respostas humanas doena e aos processos de vida, baseada na inter-relao pessoal (OE, 2003). Assim, esta relao caracteriza-se pela parceria estabelecida entre o cuidador e a pessoa cuidada. Este tipo de relao, segundo a OE (2001, p.8) fortalece-se ao longo de um processo dinmico, que tem como objectivo ajudar o cliente a ser proactivo na consecuo do seu projecto de sade. A sade, de acordo com a OE (2001), um bem adquirido atravs do equilbrio que se estabelece entre a Pessoa e o ambiente, atravs do controle do sofrimento, do bem-estar fsico e no conforto, emocional, espiritual e cultural. O ambiente constitudo por vrios elementos que condicionam e influenciam os estilos de vida, ou seja os comportamentos da Pessoa so influenciados pelo ambiente no qual ela se envolve (OE, 2001, p.6), e repercutem-se no conceito de sade, no qual os enfermeiros devem focalizar as suas intervenes tendo em conta esta interdependncia (pessoa/ambiente) nos cuidados de enfermagem prestados.

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O exerccio da enfermagem em Portugal inicia-se no final do sculo XIX, desde ento que as competncias exigidas aos enfermeiros tm sofrido modificaes ao nvel acadmico e profissional, atribuindo assim maior relevncia aos cuidados de enfermagem. De acordo com a prpria evoluo da sociedade, surgiu a necessidade de regulamentao e controlo do exerccio profissional e a criao de uma associao representativa da classe denominada Ordem dos Enfermeiros (OE). Na sua atividade o Conselho de Enfermagem da OE definiu padres de qualidade dos cuidados de enfermagem que todos os enfermeiros devem respeitar no exerccio da profisso e publicou as competncias do enfermeiro de cuidados gerais ancorando a sua prtica em estratgias que devem ser aplicadas e desenvolvidas nos diferentes domnios de interveno, referindo ainda que estas devem utilizar a metodologia da resoluo de problemas (OE, 2010). Abreu (2008, p.31) faz referncia a vrias tericas no que respeita s intervenes de enfermagem definindo-as como o suporte de todo o processo, mencionando que tm como principal objetivo capacitar as pessoas para o meio, melhor poder agir sobre elas, conforme Nightingale j referenciava, ajudar as pessoas a atingir os seus prprios objectivos de acordo com Newman, e cita Orem quando menciona o objetivo relacionado com a promoo do autocuidado, assim como referencia King no mbito da promoo do melhor estado de sade possvel. Distinguem-se dois tipos de intervenes de enfermagem no exerccio profissional dos enfermeiros: as interdependentes e as autnomas, estas implicam uma abordagem sistmica e sistemtica para a tomada de deciso, com o objetivo de detetar precocemente potenciais problemas, resolver ou minimizar os j existentes (OE, 2001). Os enfermeiros assim, no seu quotidiano, fundamentam o seu cuidar nos padres da qualidade preconizados pela OE, estes so uma referncia nos diferentes nveis de interveno, so as linhas orientadoras que apelam a uma prtica reflexiva e ao desenvolvimento de processos eficazes. Para que os enfermeiros avaliem e intervenham no processo em que a pessoa e famlia esto sujeitos ao longo do seu contnuo de vida, necessrio que estes mobilizem os conhecimentos e habilidades mltiplas para responder em tempo til e de forma holstica, tal como refere Nightingale citado por Abreu (2008, p.25) Ao experienciar novos conhecimentos ou vivenciar novas situaes, existe um potencial de desajustamento, cabendo enfermagem, promover o ajustamento ou adaptao nova situao ou estado.
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Os cuidados de enfermagem visam assim prevenir a doena e promover os processos de readaptao, procura-se a satisfao das necessidades humanas fundamentais e a mxima independncia (OE, 2001, p.8). Os enfermeiros, tal como outros profissionais, necessitam de se adaptar s mudanas que ocorrem a vrios nveis e afirmarem-se com um campo de interveno prprio. Vieira (2007, p.129) refere que o cuidado de enfermagem deve estar atento s actuais necessidades de sade, dos indivduos, famlias e comunidades, em ambientes complexos em constante mudana e interao, respondendo assim, melhor e eficazmente s necessidades atuais de cuidados de sade da populao, como esta problemtica da spsis. A Enfermagem tem vindo a sofrer uma evoluo significativa ao nvel do conhecimento cientfico e da formao. Os desafios que se colocam aos enfermeiros, exigem hoje uma abordagem cada vez mais diferenciada para contornar os obstculos, superar as dificuldades e resolver as situaes de maior complexidade. O aumento da complexidade das situaes profissionais exige abordagens multi- interdisciplinares e sistmicas, o que implica a emergncia da competncia coletiva resultante da qualidade da cooperao entre as competncias individuais (OE, 2004, p.4). Ou seja, para a resoluo de problemas de maior complexidade h necessidade de desenvolvimento de competncias e de trabalho em equipa com todos os profissionais. No sentido de acompanhar estas mudanas e garantir a qualidade dos cuidados, emergiram revises no Regulamento do Exerccio da Profisso de Enfermagem (REPE), assim como a necessidade de definir o nvel de qualificao profissional, atravs da promoo e valorizao profissional e cientfica e desenvolvimento da formao e investigao, surge o Modelo de Desenvolvimento Profissional (MDP) para dar resposta aos novos desafios de certificao de competncias e de individualizao de especialidades em enfermagem. Na adequao do enquadramento concetual existente aos padres de qualidade preconizados para os cuidados de enfermagem especializados em enfermagem em pessoa em situao crtica, a OE (2011) acresce conceitos como pessoa em situao crtica, situao de catstrofe ou emergncia multi-vtima, preveno e controlo de infeo associado pessoa em situao crtica e cuidados de enfermagem especializados pessoa
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em situao crtica, tendo sido redefinidos enunciados descritivos e clarificados os descritores de qualidade, pelo que no enquadramento deste projeto, consideramos pertinente explor-los de seguida: A Pessoa em situao de doena crtica segundo a OE (2011, p.3) aquela cuja vida est ameaada por falncia ou eminncia de falncia de uma ou mais funes vitais e cuja sobrevivncia depende de meios avanados de vigilncia, monitorizao e teraputica. A catstrofe definida de acordo com o artigo n3 da Lei de bases da Proteo Civil n 27/2006, de 3 de julho, como um acidente grave ou uma srie de acidentes graves, suscetveis de provocarem prejuzos materiais e, eventualmente, vtimas, afetando intensamente as condies de vida e o tecido socio-econmico em reas ou na totalidade do territrio nacional (OE, 2011, p.3). A emergncia multi-vtima a situao resultante das agresses sofridas, envolvendo um elevado nmero de vtimas, com a perda de sade, brusca e violenta, por vezes afetando rgos vitais que se no forem imediatamente assistidas, pem em grave risco as suas vidas. Estas situaes exigem procedimentos fora do normal funcionamento do servio, com o propsito de salvar o maior nmero de vtimas fazendo o melhor uso dos recursos disponveis (OE, 2011). No que se relaciona infeo adquirida em consequncia dos procedimentos ou cuidados de sade prestados a preveno e controlo da infeo associado aos cuidados pessoa em situao crtica assume maior relevncia. Segundo a OE (2011, p.3) medida que dispomos de tecnologias cada vez mais avanadas e invasivas, que aumentam a esperana de vida, o nmero de doentes submetidos a teraputica imunossupressora e antibioterapia, tambm aumenta o risco de infeo. Os cuidados de enfermagem especializados pessoa em situao crtica so segundo a OE (2011, p.4) cuidados altamente qualificados prestados de forma contnua pessoa com uma ou mais funes vitais em risco imediato, como resposta s necessidades afetadas e permitindo manter as funes bsicas de vida, prevenindo complicaes e limitando incapacidades, tendo em vista a sua recuperao total. A implementao de cuidados especializados de qualidade assume-se como uma maisvalia, atendendo ao crescimento e diversidade das problemticas que a pessoa em situao

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crtica ou em falncia orgnica vivencia e que requerem uma avaliao e monitorizao diferenciada face complexidade da situao. Na redefinio dos enunciados descritivos dos padres de qualidade dos cuidados de enfermagem especializados na rea da especializao em enfermagem em pessoa em situao crtica, a OE (2011) regula e identifica sete categorias para servirem de referencial para a prtica especializada do enfermeiro especialista na rea: satisfao do cliente, promoo da sade e preveno de complicaes, bem-estar e auto-cuidado, readaptao funcional, organizao dos cuidados e preveno e controlo de infeo associada aos cuidados de sade, explicando a sua natureza, no sentido de precisar o papel do enfermeiro especialista e a obteno dos melhores resultados. Na procura permanente da excelncia no exerccio profissional, o enfermeiro especialista procura os mais elevados nveis de satisfao do cliente, tendo em vista minimizar o impacto negativo na pessoa em situao crtica, atravs de uma interveno precisa, eficiente, em tempo til, eficaz e de forma holstica e com uma boa gesto da comunicao e implementao de tcnicas facilitadoras da relao teraputica (OE, 2011). Na procura permanente da excelncia no exerccio profissional, o enfermeiro especialista promove a sade da pessoa a vivenciar processos complexos de doena crtica e ou falncia orgnica, atravs da promoo do potencial de sade da pessoa, do fornecimento da informao geradora de aprendizagem cognitiva e de novas capacidades e da avaliao de ganhos em conhecimentos e capacidades da pessoa que vivenciou processos complexos decorrentes da sua situao crtica (OE, 2011). Na procura permanente da excelncia no exerccio profissional, o enfermeiro especialista previne complicaes para a sade da pessoa a vivenciar processos complexos de doena crtica e ou falncia orgnica. Identificando rapidamente os potenciais problemas, implementando com rigor, referenciando, supervisionando, gerindo e avaliando as intervenes de alta complexidade, que contribuem para preveni-los, minimiz-los ou resolv-los (OE, 2011). Na procura permanente da excelncia no exerccio profissional, o enfermeiro especialista maximiza o bem-estar e o auto-cuidado dos clientes e suplementa/complementa as atividades de vida relativamente s quais o cliente dependente. A rpida identificao dos
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problemas e o rigor tcnico/cientfico na implementao de intervenes especializadas, a referenciao para outros profissionais, a superviso e a responsabilizao na tomada de deciso, so elementos importantes face ao bem-estar e auto cuidado da pessoa em situao crtica. Para a pessoa que vivencia um processo complexo, a gesto diferenciada e eficaz da dor, com implementao de medidas no farmacolgicas e farmacolgicas fundamental para o seu alvio, assim como a gesto da relao teraputica e do impacto emocional perante a pessoa/famlia, sendo necessrio a utilizao de habilidades facilitadoras na relao de ajuda (OE, 2011). No que se refere readaptao funcional, na procura permanente da excelncia no exerccio profissional, o enfermeiro especialista conjuntamente com o cliente desenvolve processos eficazes de adaptao aos problemas de sade. A continuidade de cuidados especializados, o planeamento da alta, a otimizao dos diferentes recursos disponveis de acordo com as necessidades do cliente, os ensinos, a instruo e o treino da pessoa/famlia em situao crtica, so fundamentais para a sua readaptao funcional (OE, 2011). Na procura permanente da excelncia no exerccio profissional, o enfermeiro especialista assegura/garante a mxima eficcia na organizao dos cuidados de enfermagem especializados. A existncia de um quadro referencial e um sistema de melhoria contnua da qualidade para o exerccio especializado da profisso, torna-se um elemento importante face organizao dos cuidados. A dotao de enfermeiros especialistas face s necessidades de cuidados especializados e a existncia de uma poltica de formao contnua promotora de desenvolvimento e qualidade da interveno de enfermagem especializada fundamental na organizao e satisfao da qualidade do exerccio profissional especializado. So exemplos de organizao de cuidados os mtodos de triagem de um atendimento do cliente por prioridade clnica, a reviso de guias de boas prticas, a elaborao de planos de resposta eficaz e eficiente perante pessoas em situaes de catstrofe ou emergncia multi-vtima (OE, 2011). No que respeita representao universal, a Classificao Internacional para a Prtica de Enfermagem (CIPE) constituiu um avano na nomenclatura, ordenao e descrio das intervenes de enfermagem, criando uma ferramenta de registo baseada em linguagem comum, que segundo o ICN (2009),tinha em vista a produo de determinados resultados, permitindo ganhos na qualidade dos cuidados prestados. Para Abreu (2008, p.34),
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identificar os focos de ateno, formular diagnsticos ou definir intervenes adequadas, s possvel se os enfermeiros explorarem a realidade cultural da pessoa, para assim entenderem as transies e os processos vivenciados. No que se refere preveno e controlo da infeo associada aos cuidados, na procura permanente da excelncia no exerccio profissional, face aos mltiplos contextos de atuao, complexidade das situaes e necessidade de utilizao de mltiplas medidas invasivas, o enfermeiro especialista maximiza a interveno na preveno e controlo da infeo. Sendo essencial a participao na elaborao de planos estratgicos e preventivos no controlo de infeo associado aos cuidados de sade pessoa em situao crtica, liderando e capacitando as equipas no que respeita definio, estabelecimento de circuitos e procedimentos na rea da preveno e controlo da infeo (OE,2011). Os cuidados especializados de enfermagem exigem colaborao e respeito mtuo pelos valores pessoais e profissionais entre cliente e enfermeiro. Ambos devem cumprir as suas responsabilidades no projeto de sade que participam ou vivenciam. As intervenes de enfermagem especializada devem corresponder s necessidades identificadas e satisfao do cliente. O cliente deve conhecer os seus direitos e deveres pois assim potencia a sua capacidade de interveno, formando assim uma parceria na promoo e garantia da qualidade dos cuidados prestados. Sempre existiu preocupao com o bem-estar da Pessoa associada qualidade dos cuidados de sade prestados, tendo o seu conceito evoludo ao longo do tempo, associado ao progresso poltico, econmico e cultural. A Pessoa ao deparar-se com um problema de sade, procura os cuidados de sade com objetivo de resoluo do seu problema tendo em conta a melhor qualidade de vida possvel. Atualmente o conceito de qualidade passou a ser compreendida como parte da gesto e como elemento essencial para a sobrevivncia das organizaes que so altamente competitivas (Rolo, 2008). Cada vez mais as instituies esto empenhadas em avaliar a satisfao dos clientes, promovendo desta forma uma responsabilizao individual pela gesto do seu projeto de sade e valorizao da conceo na qualidade dos cuidados prestados.

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O direito proteo da sade conferido atravs do Sistema Nacional de Sade (SNS). Os Servios de Urgncia fazem parte desta rede de prestao de cuidados, onde o recurso a este tipo de servio tem aumentado significativamente ao longo dos anos, para combater esta problemtica, que desde 2006 se tem vindo a requalificar as urgncias hospitalares, encontramo-nos atualmente a aguardar nova reforma. Ao longo deste tempo pretendeu-se, com as medidas implementadas, normalizar a afluncia, evitando o uso inapropriado, concentrar recursos, promovendo assim a qualidade destes servios. O conceito de qualidade em sade segundo o DQS (2012) um processo contnuo de atividades planeadas, baseado no estabelecimento de metas especficas e na reviso de desempenhos, que segundo Mezomo (2001, p.66) depende do () grau de adequao dos servios prestados (testes, diagnsticos e tratamentos baseados em conhecimento atualizado em relao eficcia), das () reais necessidades do doente, e do (), nvel de satisfao do doente (). Mezomo (2001) refere que durante muitos anos, os cuidados de sade eram dominados pelas atividades mdicas, onde se estabeleciam relaes desiguais entre os mdicos e clientes, pelo que a qualidade s era avaliada pelos primeiros pois s estes que detinham o conhecimento. Ao longo do tempo estas concees foram mudando, abrindo espao para outros profissionais e para a relao com os clientes, tendo em conta os aspetos tcnicos e comunicacionais, psicolgicos, ticos e sociais. Atualmente os profissionais de enfermagem so os principais protagonistas na produo de cuidados de sade num SUG, uma vez que so os primeiros e ltimos profissionais a terem contacto com os clientes e durante a sua permanncia, so aqueles que estabelecem maiores contatos e prestam mais cuidados. Segundo a OE (2004), estes cuidados so prestados tendo em conta a sua complexidade, especificidade e diversidade, dependentes do contexto e influenciados pelas novas dinmicas. Os enfermeiros frequentemente se deparam com novas exigncias e dificuldades, pelo que a qualidade dos cuidados prestados s atingida se existir equilbrio entre as percees dos intervenientes e se as expetativas de ambos corresponderam a uma avaliao satisfatria. Para que os profissionais se demonstrem empenhados em prestar cuidados de enfermagem de qualidade, necessrio fomentar um trabalho mais sistemtico de ligao entre os padres de qualidade

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estabelecidos, as necessidades formativas, as prticas de desempenhoe a reflexo sobre os seus contributos para uma melhoria (OE, 2004). O Ministrio da Sade (MS) no Plano Nacional de Sade (PNS) 2004-2010 contempla e valoriza a importncia de uma boa poltica de recursos humanos de forma a garantir a resposta necessria, que v ao encontro das expetativas dos clientes e dos profissionais. O conceito de garantia de qualidade em sade no PNS 2004-2010 refere-se elaborao de estratgias tanto para a avaliao e monitorizao da qualidade como para a implementao de normas e orientaes de boas prticas atravs de programas locais ou nacionais, onde se encontra enquadrado os servios de urgncia e o projeto em que incidimos Implementao da Via Verde Spsis.

REFERENCIAL TERICO - SPSIS

No sentido da obteno de um conhecimento aprofundado, desenvolvimento e mobilizao de competncias especializadas para o julgamento clnico e a tomada de deciso sustentada numa prtica baseada na evidncia, torna-se necessrio a explorao do estado da arte sobre a temtica em estudo - Spsis. A deciso de escolha em abordar a problemtica da spsis foi por ser uma temtica ainda pouco abordada e divulgada a nvel nacional, pela evidncia da sua crescente incidncia e gravidade, possuindo elevadas taxas de morbi-mortalidade, com internamentos prolongados de clientes que acarretam elevados custos. Como comear a descrever esta sndrome complexa, difcil de definir, diagnosticar e tratar? Spsis, palavra de origem grega - , septiks, que segundo Dicionrio Priberam da Lngua Portuguesa On-Line (2012) significa o que causa putrefao, est associado ao conceito de infeo, processo que deteriora o organismo provocado pela invaso de microrganismos nocivos, como as bactrias. Para explorar este significado, procedemos consulta de algumas definies sobre spsis, e constatmos que no h apenas uma definio clnica clara e nica, pois durante muito tempo, diferentes autores usaram diferentes termos para designar spsis. Nas mais recentes que consultamos, referem
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que esta pode ser entendida como uma resposta sistmica do organismo aos microrganismos, depreendendo-se que spsis grave aquela que acompanhada por disfuno ou falncia de rgo. Desde h muito que se tentava chegar a consenso na sua definio, atravs da diferenciao e classificao, surgindo definies como SIRS, Spsis, Spsis Grave e Choque sptico. Estas definies surgiram aps uma Conferncia de Consenso em 1991 do American College of Chest Physicians (ACCP) e a Society of Critical Care Medicine (SCCM). Roger Bone em 1992, no sentido de divulgar que a mortalidade diferente e o tratamento precoce determinante no prognstico, publica as seguintes definies classificativas (QUADRO 1), que so hoje usadas internacionalmente, como sendo um processo evolutivo: SIRS; Spsis; Spsis Grave e Choque sptico.

QUADRO 1 - CRITRIOS DE SIRS E DE SPSIS (ACCP/SCCM)

Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica - SIRS (Systemic Inflammatory Response Syndrome) Spsis

- Um conjunto de manifestaes sistmicas que traduzem a resposta do organismo inflamao, com a presena de pelo menos dois dos seguintes sinais: - Temperatura corporal > 38 C ou < 36 C; - FC > 90 bpm; - Hiperventilao com FR > 20 cpm ou PaCO2 < 32 mmHg; - Leuccitos sricos > 12 000 clulas L.

- A associao de pelo menos 2 critrios de SIRS provocado por infeo;

Spsis grave

- A spsis com disfuno de rgos, com sinais de hipoperfuso ou hipotenso;

Choque sptico

- A spsis grave, associada a hipotenso (PAs < 90 mmHg ou reduo de 40mmHg do valor de base), que persiste mesmo depois da reposio da volmia adequada (fluid change).

Fonte: Adaptado do BONE, et al, (1992 )- Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis: The ACCP/SCCM Consensus Conference, 1991.

Estas definies classificativas facilitaram os estudos posteriores, uma vez que tal como demonstra a figura (FIG.1), so de fcil compreenso no preenchimento dos respetivos critrios e reala a sua progresso no diagnstico.

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FIGURA 1 - CRITRIOS DE SIRS E SPSIS

Fonte: BONE, et al, (1992)- Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis: The ACCP/SCCM Concensus Conference Committee.

Aps a sua divulgao, estas classificaes foram alvo de controvrsia, pois surgiram insatisfaes de alguns autores, considerando que estas manifestaes tambm podero surgir em clientes que no tenham spsis. No sentido de rever e atualizar as definies elaboradas na Conferncia de Consenso de 1991, dez anos depois, as sociedades que a tinham promovido voltaram-se a reunir e em 2001, associaram-se a outras entidades, criando a International Sepsis Definitions Conference (ISDC), tendo reconhecido que os critrios anteriores eram limitadores e pouco especficos, propondo uma lista de critrios mais amplos, com manifestaes mais frequentes e precoces na instalao dos quadros de spsis, apenas no que se relaciona definio de SIRS, mantendo as restantes definies da classificao anterior (Levy et al., 2002). Neste contexto, propuseram uma lista de manifestaes habituais na resposta inflamao, selecionando algumas variveis para os Critrios de SIRS, de acordo com o quadro seguinte

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QUADRO 2 - VARIVEIS PARA CRITRIOS DE SIRS (ISDC, 2001)

Variveis Inespecficas Febre > 38 C; Hipotermia < 36 C; FC > 90 bpm; Taquipneia com FR > 20 cpm; Edemas significativos; Hiperglicemia > 120 mg/dl (na ausncia de diabetes). Variveis Inflamatrias Leucocitose > 12 000 L; Leucopenia > 4000 L; > de 10% de leuccitos imaturos; Elevao da protena C reativa > 2 valores acima do valor normal; Elevao da procalcitonina plasmtica >2 valores acima do normal. Variveis Hemodinmicas Hipotenso arterial sistmica com PAs < 90 mmHg ou queda superior a 40 mmHg; Saturao venosa de O2 < 70 %; ndice cardaco elevado > 3,5 L/min Manifestaes atribudas disfuno de rgos Alteraes do estado de conscincia; Hipxia arterial com PO2/fiO2 < 300; Oligria aguda com dbito urinrio < 0,5 ml/kg/h; Aumento da creatinina superior a 0,5 mg/dl; Alteraes da coagulao com INR > 1,5 e prolongamento do APTT > 60 seg.; Trombocitopenia < 100 000 L; Ausncia de sons intestinais (ileo); Hiperbilirrubinmia > 4 mg/dl. Indicadores de perturbao da perfuso tecidular Hiperlacticidemia > 1 mmol/L; Atraso no preenchimento capilar e/ou pele marmoreada.
Fonte: Adaptado do do ACCP/SCCM (ISDC, 2001)

Relembramos que o documento de reviso de 2001, refere que diagnstico de spsis estabelece-se quando h cruzamento destes critrios com a suspeita de infeo salientando que no texto consultado, encontrava-se relatado que nenhum destes critrios tem prioridade sobre o outro.

Pizzolatti (2004) no seu estudo de avaliao de conhecimentos, detetou atravs da aplicao de questionrios, que 54,8% dos inquiridos (n=25) demonstraram obter conhecimento adequado, mas salienta que primordial que todos profissionais obtenham conhecimento dos critrios de definio de spsis pois s assim que seria possvel efetuar o diagnstico precoce e o tratamento adequado, influenciando positivamente no prognstico do cliente. Em 2002, a Sociedade Europeia de Medicina Intensiva realizou um inqurito a um grupo de mdicos, avaliando a sua satisfao com as definies mais atuais da spsis e opes de tratamento, e os resultados obtidos foram os seguintes: 86% referiram que os sintomas da spsis poderiam ser facilmente atribudo a outras condies; 89% referiram inquietao/desejo por um maior avano no tratamento da spsis; 81% referiram que uma
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definio comum de spsis seria um passo significativo em direo a um melhor tratamento (SSC, 2008). Martin (2007) aps a divulgao das anteriores definies revela que houve estudos efetuados que demonstraram em clientes de alto risco internados, foram encontrados em cerca de 44%, 2 critrios de SIRS e 3 critrios em cerca de 68%, onde apenas 50% destes casos que tinham documentado parmetros de infeo. Refere ainda que os critrios de SIRS so comuns em clientes no ps-operatrio e trauma, revelando ainda que estudos efetuados em UCI`s demonstraram que entre 10% e 43% dos clientes com spsis no apresentavam os critrios de SIRS, anteriormente definidos. Depreende-se assim que este autor tambm constatou que os critrios de SIRS ainda no so os mais especficos e universais para o diagnstico de spsis.
Tal

como se demonstra na figura (FIG.2), os critrios de SIRS podem estar presentes ou

associados a outro tipo de patologia, relacionados ou no com infeo.

Fonte: ACCP/SCCM (ISDC, 2001)

FIGURA 2 REPRESENTAO DA RELAO INFEO, SIRS E SPSIS

Cardoso, et al. (2009, p.410) so alguns dos autores que descrevem Spsis como a resposta sistmica do organismo infeo, acrescentando que esta se pode manifestar por sinais e sintomas como a febre ou hipotermia, aumento da frequncia cardaca e respiratria, hipotenso, hiperglicemia e edema. Mas tal como j foi referido, tambm existem autores que referenciam nos seus estudos que estes sinais e sintomas podem ser facilmente atribudos a outras condies. Na reviso efetuada, muitos autores referem que o tipo de
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resposta do organismo depende, em parte, das caractersticas inatas do sistema imunolgico de cada pessoa, logo o prognstico depende, da capacidade do organismo manter/ recuperar o equilbrio da resposta inflamatria e anti-inflamatria. Sendo assim, com a evoluo do conhecimento e as constantes mudanas, reconhecemos na problemtica da spsis, a falta de uma definio mais sensvel, comum ou universal, podendo esta condio ser identificada como um potencial fator do atraso ou falha do seu diagnstico e tratamento. Depreendemos que a fisiopatologia da spsis um processo complexo e heterogneo, que envolve o sistema imunitrio da pessoa com infeo. Constatamos ainda que, a pessoa que vivencia este tipo de situao crtica, corre elevado risco e requer ateno imediata da situao clinica, uma vez que gerada a cascata imunolgica e inflamatria leva progressivamente disfuno celular, tecidular e orgnica. Pelo que, no sentido de evitar uma deteriorao rpida e a evoluo para uma falncia orgnica, necessrio uma rpida identificao e um rpido diagnstico, sendo este um passo vital para uma interveno precoce e o sucesso do seu tratamento. Cardoso (2010) refere que a trade constituda por febre, taquicardia e hiperventilao a mais comum, sendo de fcil suspeita e identificao na triagem. Este autor, atravs de um estudo efetuado comprova que uma abordagem eficaz na primeira hora de atendimento do cliente reduz a morbilidade e mortalidade. O diagnstico diferencial de spsis j inclui inmeras patologias. Quando existe compromisso cardiovascular com sinais de m perfuso podemos estar perante o choque sptico, ou seja em fase avanada de disfuno orgnica que pressupes um pior prognstico, salientando que a hipotenso um sinal tardio, mas que confirma o diagnstico. Martin (2007) veio reforar a importncia das definies e das adies que podem ser consideradas para melhor caracterizar ou estratificar os clientes com spsis, incluindo os estudos com os biomarcadores e as variveis clnicas e as especficas de infeo. Esta abordagem gerou novos conceitos para grupos de risco diferentes, semelhana do que se realiza na rea de oncologia no diagnstico e tratamento da neoplasia, caracterizando-se o tipo de tumor, o seu estadio e as intervenes teraputicas adequadas.
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Assim, no mbito da SSC (2008), os peritos preocupados com a limitada especificidade de critrios, propuseram um novo conceito que para alm de classificar, estratificar a sua gravidade, avaliava o seu prognstico e orientava as intervenes teraputicas, baseado no acrnimo PIRO, descrito no quadro seguinte (QUADRO 3), mas que segundo os autores e os estudos recentes consultados ainda no h muita evidncia da sua aplicao na prtica atual.
QUADRO 3

- CONCEITO DE PIRO (SSC, 2008)

P Predisposio I Infeo; Leso, Isqumia R Resposta sistmica O Disfuno Orgnica

Fonte: http://www.survivingsepsis.org

Em relao alterao progressiva da funo/rgo/sistema que estava associada ao conceito de falncia orgnica, este conceito tambm j foi abandonado e substitudo por disfuno mltipla de rgos que apresenta um carcter reversivo. Para clarificar este conceito os peritos da ACCP/SCCM adotaram as classificaes MODS = Multiple Organ Dysfunction Syndrome e SOFA = Sequential Organ Failure Assessment, permitindo assim atravs de pontuaes determinar o tipo e o grau de disfuno, sendo til para estratificar a gravidade da doena e a monitorizao da sua evoluo (SSC, 2008). No que se relaciona evoluo do conhecimento da Spsis em Portugal, gostaramos de relatar que em 1997, foi criado o Projeto Europeu de Spsis, desde ento em Portugal tem-se vindo a fazer estudos, visando o desenvolvimento de um modelo especfico, aplicvel aos doentes j admitidos com spsis e aos doentes que desenvolveram spsis durante o internamento em UCI`s. Moreno, et al., (1999) descreveu que na altura foram analisados todos os doentes adultos admitidos em 29 UCI`s da Europa, incluindo trs Portuguesas, durante um determinado perodo de tempo e reala como concluso desse estudo, o facto de o nosso pas ser um dos que tem maiores taxas de infeo admisso, comparando com os da restante Europa. Este estudo, efetuado h mais de uma dcada, j referia que a presena de infeo teve um impacto marcado na mortalidade e no uso de recursos, com aumento significativo na utilizao de intervenes teraputicas especficas. Podemos referir que tambm em Portugal, h mais de uma dcada, que se tentou
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demonstrar que a spsis constitui uma das maiores causas de mortalidade hospitalar, com elevados custos. No estudo efetuado pelos autores supracitados, encontra-se ainda descrito que a sua crescente prevalncia e o aparecimento de novas etiologias, tm sido relacionadas com mudanas nas caractersticas demogrficas das populaes e no uso cada vez mais frequente de teraputica imunossupressora e de procedimentos. Tal como j referia Moreno, et al., (1999, p.2), existem doentes cada vez mais idosos e com mais patologia associada e sujeitos a teraputicas mais agressivas, que no tem sido acompanhada pelo aparecimento de novas abordagens teraputicas invasivas. Tendo em conta que a resposta do organismo muito mais complicada do que se julgou, consideramos assim que a ocorrncia do conceito de disfuno de rgos o principal indicador de gravidade da doena, influenciando o seu prognstico. Tal como j foi referido anteriormente, o conhecimento cientfico sobre a spsis continuou em evoluo, e os avanos da fisiopatologia, obrigaram reviso das definies, e na necessidade de encontrar critrios de diagnstico e de estratificao, pelo que em 2004, emergiu a campanha mundial com a designao de Surviving Sepsis Campaign (SSC), que reconhece que a mortalidade associada spsis inaceitvel e que podiam ser feitas melhorias no que respeita aos conhecimentos das intervenes e opes teraputicas. Ao serem divulgadas que as taxas de mortalidade por spsis grave so a uma escala semelhante morte por neoplasia da mama, pulmo e clon, com cerca de 30% de mortes no primeiro ms de diagnstico aumentando para 50% dentro dos 6 meses, e que a sua incidncia estaria a aumentar ao contrrio da mortalidade por EAM, pretendeu-se aumentar a consciencializao, compreenso e conhecimento sobre esta problemtica e envolver profissionais de sade, investigadores, patrocinadores e financiadores da investigao, clientes e famlias, instituies de sade e seus responsveis, com a estratgia de salvar vidas ameaadas pela spsis, com vista implementao das seguintes recomendaes: - A precocidade da interveno teraputica; - O suporte eficaz e precoce das funes vitais; - O controlo rpido e eficiente do foco infecioso.

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Martin (2007) no estudo que efetuou anunciou que a mortalidade associada spsis era cerca de 20%. Nos clientes que desenvolveram disfuno de rgos a probabilidade de mortalidade era de 40%, e de 60% nos que desenvolveram choque sptico. Apesar da evoluo cientfica do conhecimento da spsis, conclumos que o melhor tratamento para a spsis , tal como para qualquer doena, a preveno. Em Portugal, h mais de uma dcada, Moreno, et al., (1999) referia que esta preveno na maioria das vezes impossvel, pela inexistncia de definies consensuais para o seu diagnstico e de mtodos prognsticos apropriados para a sua estratificao. Friedman (1998), num estudo efetuado na Blgica, tambm tinha referido que a preveno encontrava-se ainda mais dificultada, pelos prprios agentes microbiolgicos responsveis pelo quadro clnico de spsis que tinham vindo a mudar, o que originou infees a bactrias gram-positivas mais graves e uma frequncia cada vez mais crescente das infees mistas. Pvoa (2010) descreve que j referia h 10 anos atrs, que o isolamento de agentes bacteriolgicos faz o diagnstico de spsis, mas alertava para o facto de muitas das vezes no se conseguir obter culturas positivas apesar de ser bvio que a pessoa se encontrava infetada. Na altura este autor propunha a descoberta de um biomarcador mais preciso que desse a indicao se o cliente est infetado para se fazer um diagnstico mais seguro. Atualmente este autor (Pvoa, 2010) ainda refere que o diagnstico de infeo nem sempre fcil e mesmo aps suspeita clnica este por vezes demorado, pelo que efetuou um estudo com os biomarcadores laboratorias disponveis e mais usados no diagnstico de infeo, concluindo que o marcador ideal da spsis ainda no existe, mas salienta que os biomarcadores de infeo como a procalcitonina (PCT) e a protena c-reativa (PC-R) demonstram rapidamente que podem ser teis, pois em conjunto com a avaliao clnica fornecem informao adicional para o diagnstico mais preciso de infeo. Podemos comparar a necessidade da existncia de um marcador ideal para a realizao do diagnstico de spsis com o ECG para o EAM ou o TAC para o AVC,. Este autor relata ainda que tratar uma situao em que no esteja presente a infeo com antibitico, para alm de ser ineficaz, atrasa a abordagem correta, assim como no tratar uma infeo atempadamente com antibitico agrava o prognstico.
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Foi tambm atravs destes estudos, que na altura se constatou que a identificao dos agentes patognicos relativamente baixa e que o tratamento teria de envolver uma variedade de intervenes teraputicas, ou seja para alm de serem sempre realizadas culturas de produtos biolgicos, com o objetivo de eliminar a infeo, deveria ser instituda a adequada e rpida prescrio e administrao de antibioterapia, sendo tambm esta interveno pedra fundamental para o seu sucesso. Nos cuidados aos clientes com spsis, atualmente, a teraputica antimicrobiana considerada pedra fulcral nas suas duas vertentes: tempo e adequao. Martin (2007), descreve que o risco de mortalidade por choque sptico aumenta de 5% a 10% por cada hora de atraso de administrao de antibioterapia. Kumar (2006) citado por Shorr (2007) demonstra que cada hora de atraso na administrao de antimicrobiano diminui em 7,6% a sobrevivncia de clientes com spsis grave. Martin (2007) refere ainda que mais importante do que o incio de administrao assegurar que o antibitico escolhido o adequado ao tipo de infeo. Assim podemos concluir que, tanto o tempo como a adequao de antibitico so fatores contributivos para o sucesso do tratamento e para a sobrevivncia dos clientes com spsis. Os antibiticos segundo a orientao da DGS (2011, p.5) representam um dos maiores avanos na histria da medicina, sendo significativo na diminuio da mortalidade prematura e no aumento da esperana de vida. Outra rea de evidncia nos estudos consultados a reposio da volmia como tratamento para a spsis grave e choque sptico. Martin (2007) compara que no tratamento da spsis semelhana do AVC, do EAM e do Trauma tambm existe a golden hour, ou seja a hora de ouro, na administrao de fluidos para a otimizao hemodinmica. Assim podemos concluir que a mortalidade associada spsis influenciada pelo local de infeo, pelo agente microbiano, pela reserva fisiolgica da pessoa que vivencia este processo e pela gravidade da resposta inflamatria nomeadamente o nmero e o tipo de disfunes orgnicas, bem como a adequao e timing da teraputica instituda. Shorr, et al. (2007) efetuaram um estudo num SUG dos Estados Unidos da Amrica (EUA), onde participaram 120 clientes, para determinar o impacto financeiro da implementao de um protocolo spsis num servio de urgncia, comparando antes e depois da sua aplicao, revelam assim que a utilizao de um protocolo para a spsis pode
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no s reduzir a mortalidade como um meio potencial para melhorar a utilizao dos recursos com significativa conteno de custos para as organizaes. Diretores mdicos e enfermeiras coordenadoras de 100 servios de urgncia dos EUA responderam a entrevistas telefnicas no sentido de identificarem as principais barreiras de implementao de um protocolo spsis no SUG, tendo sido efetuado o tratamento de dados por Carlbom e Rubenfeld (2007), que descreveram hierarquicamente que as principais barreiras identificadas por estes profissionais so, a escassez de pessoal, as incapacidades de monitorizao do cateter venoso central e os desafios na identificao dos clientes com spsis. Atravs da iniciativa do desenvolvimento da Campanha SSC, iniciada em 2004, pela juno, financiamento e acordo de trs organizaes (Sociedade Europeia de Medicina Intensiva, do Internacional Spsis Frum e da Sociedade de Cuidados em Medicina Intensiva), tendo sido apenas concluda em 2008, estendendo-se a sua concesso at 2013, foi comprovado que com um diagnstico precoce de spsis, o cliente tem uma maior possibilidade de sobrevivncia. E, ao detetar problemas como: - Inconsistncia no diagnstico precoce; - Utilizao tardia ou inadequada de antibiticos; - Inadequada reposio da volmia, e sem parmetros definidos; - Frequentes falhas na correo ou controlo da hiperglicemia.

A campanha SSC (2008) lanava o desafio s organizaes hospitalares no sentido de implementar protocolos de atuao de acordo com diretrizes baseadas nesta evidncia cientfica. Esta campanha assentou assim, na reorganizao dos servios de forma a assegurar a precocidade e eficcia nas primeiras horas de contato do cliente com os cuidados de sade. Encontrava-se dividida em trs fases, na primeira fase da campanha focava-se a importncia da formao de mdicos e enfermeiros sobre a fisiologia da spsis, spsis grave e choque sptico. Na segunda fase o desenvolvimento de diretrizes de tratamento (algoritmos). Na terceira fase os membros da campanha estabeleciam um processo de melhoria de desempenho e avaliao (SSC, 2008). Estas orientaes tinham como mensagem principal, o facto de a precocidade de interveno determinar o prognstico e salvar vidas, onde a prioridade da interveno estabilizar as disfunes dos rgos que pem a vida em risco.
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Aps o desenvolvimento destas orientaes, no sentido de desenvolver um programa de melhoria da qualidade foram identificadas intervenes para as primeiras 6 horas e para as 24 horas, denominadas Sepsis Bundle2 em torno das melhores prticas baseadas em evidncias, com o objetivo de reduzir 25% de mortalidade por spsis (ANEXO I). No reconhecimento da necessidade de melhorar as prticas, foi demonstrado que os padres de cuidados baseados em evidncias melhoravam resultados, com favorveis prognsticos para os clientes (Dellinger et al., 2008). Evidncia aquilo que comprova que determinado assunto verdadeiro ou falso. Ento no estudo do conhecimento e pensamento baseado na experincia, podemos relembrar novamente Popper (2003) na sua abordagem para a lgica emprica e epistemologia demonstra preocupao, no s com a validade do conhecimento, mas tambm com as condies de acesso a esse conhecimento, enfatizando sempre que uma ideia ou conceito nunca completamente verdadeiro, porque haver outras ideias ou conceitos que o invalidam, atravs da sua teoria e critrios de falsicabilidade. Validamos a aplicao desta teoria na publicao do artigo denominado Surviving sepsis: going beyond the guidelines, onde o autor Marik (2011) refere que as Bundles da SSC apresentam baixo nvel de evidncia cientfica, por se basearam apenas nos resultados de um nico tipo de estudo, este autor caracteriza ainda o estudo efetuado como no controlado, baseado em srie de casos e opinies de especialistas. Este autor revela ainda, que nem todas as diretrizes preconizadas pela SSC podem ser completamente observveis, dando exemplos atravs da experincia da prtica clnica, logo podemos dizer que estas diretrizes so falsificveis, tal como Popper afirmou na sua teoria. A campanha da SSC foi associada melhoria da qualidade na abordagem ao cliente com diagnstico de spsis, no estudo efetuado, por Levy, et al. (2010) em 15.022 clientes internados em UCI da Europa, EUA e Amrica do Sul, foram aplicadas as spsis bundles e embora no tenha sido comprovada causa-efeito das taxas de mortalidade hospitalar, serviu de impulso para uma melhoria dos esforos da equipa multidisciplinar para melhorar resultados em estudos semelhantes.

In http://www.survivingsepsis.org/About_the_Campaign/Documents/Sepsis_Bundles_Badge_1__1.pdf Sandra Ponte

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Contrariamente Cardoso, et al. (2010) comprova atravs de um estudo efetuado em 4.142 clientes internados com spsis, em 17 UCI portuguesas, que a implementao do protocolo da spsis bundle 6h reduz substancialmente a mortalidade em 28 dias. Realando que necessrio competncias especializadas na sua ativao, sendo estas a identificao precoce, a medio do lactato, a otimizao da entrega do oxignio, a ressuscitao hemodinmica com fluidoterapia e o tratamento da infeo com administrao de antibitico adequado, assim como a identificao do foco de infeo atravs da realizao de hemoculturas. Noutro questionrio mais recente, aplicado a mdicos e enfermeiros de um servio de urgncia de NovaYork, Bunney, et al. (2011) revelam que ainda existem lacunas no conhecimento dos profissionais, e so estes dfices que criam barreiras na deteo e tratamento precoce da spsis. Para validar a importncia do papel dos enfermeiros no reconhecimento precoce e no tratamento de clientes com spsis num servio de urgncia, Tromp et al. (2010) descrevem num estudo holands efetuado com 825 adultos, que estes profissionais so os principais responsveis por agrupar os clientes no protocolo e obterem feed-back do desempenho no que concerne aplicao da spsis bundles aos clientes com spsis num servio de urgncia. Estas argumentaes podero revelar-se importantes para o desenvolvimento e evoluo do conhecimento cientfico, pois reala a obrigao do constante esforo no acompanhamento real e atual de novas descobertas. Pois, para que exista evidncias cientficas necessrio que surjam tambm novas pesquisas realizadas dentro dos mesmos assuntos, importante que estas sejam passveis de repetio por outros autores e em locais diferentes do local original de pesquisa. Assim como, no nos podemos limitar apenas aos estudos, necessrio que as prticas acompanhem os constantes resultados de investigao, para garantir a melhoria da qualidade dos cuidados de sade prestados. A argumentao anterior remete-nos para o conceito da Prtica Baseada na Evidncia (PBE) que implica conhecimento e experincia. Para diferentes autores a PBE definida com o uso da melhor evidncia na tomada de deciso. Ferrito (2007, p.37) descreve que a
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enfermagem baseada na evidncia um instrumento para a tomada de decises sobre os cuidados a prestar, baseado na localizao e na integrao dos melhores resultados cientficos, esta autora refere ainda que atravs da evidncia cientfica o enfermeiro prova com base slida e credvel as suas aes, podendo assim contribuir para implementao de mudanas organizacionais. Atravs do seu estudo Ferrito (2007, p.40) refere ainda que este um meio de aplicar a melhor investigao clnica s prticas de enfermagem, podendo ainda ser utilizada como instrumento de gesto, atravs da avaliao entre o custo/benefcio de um procedimento, permitindo optar pelo mais adequado () e evitar a disperso de gastos em diferentes materiais. Os enfermeiros so constantemente desafiados para a procura do conhecimento cientfico, a metodologia intitulada Problem Based Learning (PBL) parece-nos ser a mais indicada na promoo de uma melhor prtica. Ou seja, a aprendizagem baseada em problemas, permite identificar e definir um problema, desenvolver o pensamento crtico, capacidade de anlise e deciso, na construo de caminhos ou solues mais criativas e efetivas para a resoluo de problemas, evidenciado os modos de aprendizagem. Esta metodologia foi por ns aplicada no decurso da 1 PG MC e reconhecemos que esta aprendizagem nos capacitou para o trabalho em equipa, para a motivao da auto-aprendizagem, para a identificao e anlise de problemas, identificando objetivos, recursos e apresentando com autonomia e segurana alternativas ou solues, por fim fez-nos desenvolver competncias essenciais na fundamentao da arte do cuidar. Na fase inicial de um projeto, a investigao sempre necessria, pelo que proceder reviso sistemtica da bibliografia sobre o assunto e as temticas que pretendemos abordar, foi essencial para fundamentar as nossas intervenes com elevados nveis de evidncia e assim dar maior credibilidade ao trabalho efetuado. Para esclarecer a nossa pesquisa da reviso bibliogrfica e proceder respetiva fundamentao terica, descrevemos de seguida as fontes s quais recorremos: os apontamentos das aulas lecionadas no recente percurso acadmico (1 PGMC, 2 CPLEEMC, 2 MEMC), documentao disponvel nas bibliotecas da ESS/IPS e do nosso Centro Hospitalar. Para encontrar o que h de mais atual em artigos de revistas peridicas, solicitamos ajuda ao nosso bibliotecrio e pesquisamos na base de dados eletrnicas PubMed, MEDLINE, B-On e UpToDate. No domiclio foram pesquisados eletronicamente
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artigos acadmicos atravs do motor de pesquisa Google e Google Acadmico e consultamos teses e monografias das Escolas Superiores de Enfermagem. Os artigos foram selecionados pela relevncia da problemtica da patologia spsis, os critrios de incluso foram os critrios de gravidade em contexto de adultos e em ambiente hospitalar nos servios de urgncia ou UCI com a implementao de protocolos relacionados com a spsis, limitada aos ltimos 15 anos. Foram excludos todos os artigos que incidiam sobre clientes com idade peditrica, relacionados com trauma e pscirrgicos. Foram selecionadas palavras-chave nos idiomas portugus, ingls e espanhol, como emergency department, emergency service, implementation of protocol, nursing intervenions, spsis, sepsis bundles, sepsis guidelines, sepsis protocol, spsis grave, septicemia, servicio de urgencias, servio de urgncia, severe spsis, SIRS, surviving sepsis campaing. Primariamente foi efetuada a recolha das referncias bibliogrficas e os respetivos resumos, hierarquizando o seu grau de importncia, para posteriormente aceder restante informao. Na anlise dos resumos dos artigos foi seguida a metodologia PICOD, pelo que elaboramos o quadro seguinte, tendo em conta a presena de:
Autor Revista Ano Pas P Participantes I Intervenes C Comparaes O Resultados (outcomes) D Desenho estudo do

- P - Participantes: Adultos admitidos num servio de urgncia ou internados em UCI com diagnstico de spsis; - I - Intervenes: Implementao/cumprimento do protocolo spsis - spsis bundles 6h; - C - Comparaes: comparaes entre resultados dos vrios estudos; - O - Resultados (outcomes): variveis, mtodos e indicadores de avaliao; - D - Desenho do estudo: estudos controlados e randomizados, ensaios clnicos, estudos quantitativos, qualitativos e mistos. No total selecionmos 28 trabalhos, artigos de reviso sistemtica e de investigao realizada em contexto clnico. Efetuada a primeira triagem estabeleceu-se o nosso plano de leitura, que se encontra representado no quadro em apndice (APNDICE I).

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Nos artigos de reviso sistemtica da literatura consultados, considermos pertinentes todos aqueles que abordavam conceitos e definies relacionados com spsis, assim como os que apresentavam guidelines ou bundles na sua abordagem e tratamento, tendo estes sido essenciais para elaborar e sustentar a nossa fundamentao terica. A maioria dos artigos consultados relacionados com estudos de investigao clnica foram efetuados em contexto de UCI, em que os participantes eram mdicos-clientes que tiveram como objetivo a avaliao do impacto da implementao das guidelines da SSC (bundles 6h e 24h) e os seus resultados nos clientes, relacionados com taxas de morbilidade e mortalidade por spsis.

No que se relaciona aos artigos baseados em inquritos efetuados aos profissionais de sade, a sua avaliao incidiu no nvel de conhecimentos profissionais e na identificao das principais barreiras de criao de equipas multidisciplinares para implementao do protocolo spsis num servio de urgncia. Em contexto de servio de urgncia, os cinco artigos encontrados estavam relacionados com o papel do enfermeiro no reconhecimento precoce e com os critrios de administrao de antibioterapia precoce. Encontramos tambm estudos que validaram que a aplicao do protocolo, encontrava-se relacionada com o decrscimo da mortalidade e aumento da alta hospitalar, assim como a reduo de custos. No foram encontrados estudos sobre processos ou resultados da implementao da Via Verde Spsis em servios de urgncia, a nvel nacional. 3.1 - Implementao de uma Via Verde para a Spsis Em Portugal e segundo dados publicados da DGS em 2010, os casos de mortalidade hospitalar por spsis so trs vezes superiores mortalidade dos casos de AVC (internados no ano de 2007), sendo estes casos atualmente a primeira causa de morte hospitalar a nvel nacional. Comparado tambm com a incidncia da doena cardiovascular que tem vindo a diminuir, a spsis tem vindo a constituir um verdadeiro flagelo, pois segundo esses mesmos dados (DGS, 2010), a incidncia tem aumentado 1,5% ao ano, a gravidade dos casos tambm aumentou, sendo maior n os casos de spsis grave (com disfuno de

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rgos), chegando a atingir 51 % de mortalidade por choque sptico (forma mais grave de spsis). Assim, pode-se constatar, que se tem vindo a verificar nos ltimos anos uma consciencializao progressiva, a par de um aprofundamento do conhecimento cientfico sobre um determinado grupo de patologias, os quais levaram recentemente ao reconhecimento de que a spsis, semelhana das doenas crebro-cardiovasculares podem e devem ser prevenidas, sobretudo atravs do controlo dos fatores de risco, do reconhecimento precoce da sintomatologia e do tratamento com recurso a novas teraputicas farmacolgicas, com o apoio de procedimentos complexos e especializados de enfermagem. Estes procedimentos de enfermagem incluem a identificao correta e estratificao rpida de clientes, que se efetuadas numa fase precoce da doena, reduzem substancialmente a morbi-mortalidade. Segundo o Alto Comissariado da Sade (ACS, 2009), Via Verde pode ser definida como uma estratgia organizada, que visa a rpida acessibilidade para a abordagem, encaminhamento e tratamento mais adequado, aplicada nas fases pr, intra e interhospitalares, nas situaes clnicas mais frequentes e/ou graves, que importam ser especialmente valorizadas pela sua importncia na sade das populaes. Atravs de Benchmarking da metodologia da SSC (2008) e por recomendao do DQS, entendeu a DGS em 2010, determinar a criao de uma Via Verde para a spsis em todos os servios de urgncia. Elaborou ainda, a nvel nacional, um documento onde se encontrava sistematizado os vrios passos a seguir, desde a identificao de suspeita de infeo, passando pelo tratamento, at ao encaminhamento, ou seja, adotou as mesmas medidas, com o objetivo de permitir no s reduzir a morbi-mortalidade nacional, mas tambm reduzir substancialmente os custos para as organizaes. No que respeita ao tratamento da spsis, e de acordo com as diretrizes da DGS (2010) tornou-se premente uma avaliao rpida da situao clnica, com a avaliao dos sinais de hipoperfuso e realizao em timing certo do doseamento de lactato srico, para se identificarem os casos que possam beneficiar de teraputicas urgentes, nomeadamente a administrao de antibioterapia precoce e adequada, assim como estratgias de ressuscitao hemodinmica. Sabe-se hoje que por cada hora de atraso no tratamento, h
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uma reduo de 7,6% na sobrevivncia, pelo que podemos dizer a frase clebre: Tempo Vida! O projeto de implementao da Via Verde Spsis em todos os servios de urgncia, do DQS, foi condecorado no ano 2010, como prmio de boas prticas sobre qualidade e inovao em sade, pela Associao Portuguesa para o Desenvolvimento Hospitalar (APDH), ACS, DGS e Administrao Central do Sistema de Sade (ACSS), uma vez que j tinha sido desenvolvido uma experincia-piloto na ARS Norte, em analogia abordagem do AVC e do EAM, onde se verificou uma reduo de 30% da mortalidade por spsis grave (DGS, 2010). Assim, baseada na estratgia da SSC (2008) cabe-nos reorganizar o nosso SUG, pois segundo a diretriz da DGS (2010) da responsabilidade dos servios que o implementarem treinar as equipas multiprofissionais atravs de formao especfica, com objetivos comuns e coordenao do trabalho em equipa, como a aquisio dos recursos materiais, equipamentos e frmacos necessrios concretizao deste protocolo, de forma a assegurar o cumprimento do algoritmo de procedimento delineado, que permitir um diagnstico e tratamento precoce, com suporte de rgos eficaz e controle imediato do foco infecioso, garantindo assim o processo do cuidar precoce e eficaz ao cliente com suspeita de infeo. Para implementar este projeto, temos assim de adquirir novas competncias, modificar comportamentos, adotar novas abordagens face aos clientes, temos de envolver os profissionais para obter a sua colaborao na reorganizao de processos e coordenao de trabalho em equipa, na criao de encaminhamentos organizacionais que viabilizem um acesso mais rpido, eficaz e eficiente, ao tratamento adequado para cada cliente. Pois s assim que poderemos concretizar as orientaes estratgicas do PNS, o cumprimento da Circular Normativa da DGS n 01/DQS/DQSCO de 06/01/2010 (ANEXO II), no percurso a seguir na identificao, diagnstico e tratamento de pessoas com Spsis e garantir a excelncia no cuidar, e concomitantemente reduzir recursos e diminuir custos com o sucesso da sua implementao. Em sntese, a spsis uma sndrome caracterizada por um conjunto de manifestaes graves que tm como causa a infeo. Pode-se ainda referir que alguns autores a descrevem como uma infeo generalizada, mas que no quer dizer que est presente em
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todos os rgos, pode causar processos inflamatrios em todo o organismo, ao que, se d o nome de SIRS, e ento quando este SIRS de causa infeciosa, pode-se considerar que estamos perante um diagnstico de spsis. Assim, e de acordo com as diretrizes da DGS, se um cliente que seja admitido no SUG, durante a realizao da triagem efetuada pelo enfermeiro, apresentar pelo menos um critrio de presuno de infeo, associado a pelo menos dois sinais de alerta de SIRS, conforme demonstrado nos quadros seguintes (QUADRO 4 e 5) dever ser ativado o protocolo VVS.
QUADRO 4 CRITRIOS DE PRESUNO DE INFEO

a) b) c) d) e) f) g)

Tosse + (dispneia ou dor pleurtica) Dor lombar + (disria ou polaquiria) Dor abdominal ou ictercia Diminuio aguda do nvel de conscincia Cefaleias + vmitos Sinais inflamatrios cutneos extensos Critrio clnico do responsvel

Fonte: Circular Normativa da DGS n1/2010

QUADRO 5 CRITRIOS DE SIRS

Frequncia cardaca > 90 bpm a) b) c) Frequncia respiratria > 20 cpm Temperatura corporal < 36 C ou > 38 C

Fonte: Circular Normativa da DGS n1/2010

De acordo com o protocolo, a identificao e estratificao destes clientes deve seguir trs passos: 1 Passo corresponde avaliao sistemtica do cliente na triagem como possvel candidato VVS. Estes critrios so complementares ao protocolo da TM. Clientes com
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uma queixa de suspeita de infeo associado a dois critrios de SIRS positivos so includos na ativao. Avana-se para o passo 2. 2 Passo corresponde rpida reavaliao do cliente com o objetivo de se confirmar ou no a suspeita de infeo e a ativao prvia da VVS. Clientes com hipoperfuso grave que se traduz por hipotenso (TAs < 90 mmHg) ou por hiperlactacidmia ( > 4mmol/l) esto includos no protocolo, mas no deve ser validade a sua ativao sem que sejam despistados os critrios de excluso representados no quadro seguinte.
QUADRO 6 CRITRIOS DE EXCLUSO DA VVS

a) b) c) d) e) f) g)

Gravidez ICC descompensada / Sndrome Coronrio Agudo Doena cerebrovascular aguda Hemorragia digestiva ativa Estado de mal asmtico Politrauma / grandes queimados Doente no candidato a tcnicas de suporte orgnico (situao para limitao de cuidados)

Fonte: Circular Normativa da DGS n1/2010

3 Passo Consiste na aplicao do algoritmo teraputico preconizado, com o objetivo fundamental de otimizar a entrega de oxignio aos tecidos, da instituio de antibioterapia precoce e adequada, aps colheitas de hemoculturas e a introduo de fluidoterapia. Dellinger, et al., (2008) refere que para atingir os objetivos preconizados pela SSC na reduo da mortalidade por spsis, necessrio envolver e identificar nveis de participao da equipa multidisciplinar (mdicos, enfermeiros, tcnicos de sade e outros profissionais) no cumprimento do protocolo. Portanto, de acordo com as Bundle preconizadas pela SSC (2008), podemos desde j identificar os potenciais problemas que podero levar ao incumprimento do protocolo VVS, pelos profissionais do nosso SUG: - Desconhecimento ou falha na identificao dos critrios de suspeita de infeo e SIRS; - Ausncia ou tardia realizao de gasometria para validao do nvel de lactato srico;
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- Inexistncia de realizao de hemoculturas antes da administrao de antibioterapia; - Tardia ou desajustada administrao de antibioterapia; - Inadequada reposio da volmia para tratamento de hipotenso e correo de lactato; Existem indicadores de desempenho que monitorizam e avaliam os projetos (Abreu, 2007). Para que este projeto seja implementado com qualidade e inovao, garantindo a equidade, a efetividade e a eficincia, necessrio responder adequada e atempadamente aos problemas que surgem, com a capacidade de atingir os objetivos, definindo os recursos necessrios, utilizando corretamente os disponveis, mais teis e produtivos e estabelecendo prioridades para obteno de ganhos de eficincia e os melhores resultados possveis, na qualidade dos cuidados prestados (Simes, 2006). Para dar resposta aos problemas detetados, tal como refere Rolo (2008) a empresa deve desenvolver uma capacidade contnua de adaptao e mudana. Embora esta empresa hospitalar j esteja dotada de equipamentos e tecnologia, recursos humanos e materiais, estes podero no ser suficientes ou rentabilizados adequadamente, pelo que necessrio envolver os profissionais para que estes mudem comportamentos, ativem corretamente os recursos existentes e proporcionem os resultados desejados, atingindo assim os objetivos delineados. Pelo que conseguimos apurar, atravs do site da ARS Norte, em Portugal j existem nove unidades de sade que realizaram o planeamento e formao necessria, encontrando-se estas no incio da sua implementao, no existindo ainda resultados divulgados ou publicados.

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CAPTULO II

SNTESE DO PROJETO DE INTERVENO EM SERVIO (PIS)

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II SNTESE DO PROJETO DE INTERVENO EM SERVIO (PIS)

uma ideia a transformar em acto. Barbier (1996:52)

O termo Projeto deriva do latim projectus ou projectare (lanar para a frente), que segundo o Dicionrio Priberam da Lngua Portuguesa On-line (2012) significa o que planeamos fazer, podendo ser substituda pela palavra desgnio, teno, plano ou propsito. Leite, et al. (2001) citado por Ferrito, et al. (2010, p.4) referem que o trabalho de projeto um conjunto de tcnicas e procedimentos utilizados para estudar qualquer aspecto da realidade, que permite prever, orientar e preparar o caminho que os intervenientes iro fazer ao longo da realizao do projecto, centrando-se na investigao, anlise e resoluo de problemas. Segundo Ferrito (2010, p.2) esta metodologia promotora de uma prtica fundamentada e baseada em evidncia, onde a anlise das necessidades corresponde primeira etapa desta metodologia. Atravs da metodologia de projeto, baseada na prtica e sustentada pela investigao, vismos identificar um problema real, e com a definio de objetivos propusemo-nos a implementar estratgias adequadas, executando um conjunto de intervenes, ao longo de um determinado tempo, utilizando os diversos recursos disponveis para a sua resoluo, tendo esquematizado da seguinte forma:

PROBLEMA

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Aps validao da identificao da spsis como um problema real em sade, percecionamos que tratar este problema seria interessante tanto para ns como para a equipa multidisciplinar do servio e para o pblico em geral, pelo que detetmos a oportunidade de implementar o projeto Via Verde Spsis num SUG. Na primeira fase efetumos o diagnstico de situao, clarificando a problemtica (como um problema de sade) e a sua pertinncia de acordo com as necessidades identificadas. Pois, problema em sade, pode ser definido segundo Ferrito, et al., (2010, p.11), como um estado de sade julgado deficiente pelo indivduo, pelo mdico ou pela colectividade, e a necessidade definida como a diferena entre o estado actual e aquele que se pretende atingir, determinando o necessrio para corrigir o problema identificado. Segundo Ferrito (2010), nesta etapa tambm necessrio identificar as causas provveis e as possveis repercusses, assim como selecionar recursos e os grupos intervenientes. Na elaborao de diagnsticos de situao, para validao de problemas ou para anlise de situao podem ser utilizados variados instrumentos. Para os enfermeiros da prxis os que fazem mais sentido so as entrevistas e os questionrios (Ferrito, et al., 2010), estas autoras referem tambm que podem ser aplicados outros mtodos de anlise como a Anlise SWOT, a Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) e a Stream Analysis (SA). No sentido de aplicar estas ferramentas, efetumos entrevistas no estruturadas com a Enf. Chefe, com a Diretora Clnica do servio e com alguns dos responsveis dos servios de apoio, do Centro Hospitalar. Dentro das nossas opes, selecionmos a elaborao de uma anlise SWOT e a elaborao de um questionrio para o sustentar. O risco da execuo ou implementao de qualquer projeto est sempre presente, pelo que a anlise de risco no deve ser descurada, assim como a sua avaliao. Atravs da aplicao de um questionrio efetumos o levantamento das necessidades com que se depararam os profissionais da equipa mdica e de enfermagem, que integram o servio, na consequente aquisio, consolidao e contnuo desenvolvimento de competncias profissionais para a prestao de cuidados seguros e de qualidade nesta rea. Uma vez que todo o problema surge de um contexto e se materializa num contexto, considermos pertinente efetuar tambm uma breve caracterizao do SUG para dar a conhecer os recursos do nosso contexto.
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Foi atravs destas trs fases que construmos os nossos instrumentos de diagnstico de situao, servindo assim de linhas orientadoras no desenho da realidade sobre a qual incidiu este trabalho de projeto.

DIAGNSTICO DE SITUAO

Para efetuar um diagnstico sempre necessrio partir da identificao de um problema, para posteriormente ser possvel conhecer as necessidades (Barbier, 1996). A necessidade de efetuar a anlise do contexto nacional, sobre a problemtica da spsis trouxe-nos o reconhecimento da carncia de indicadores que divulgassem resultados sobre esta problemtica, a nvel nacional nos servios de urgncia. Aps reviso sistemtica da literatura detetmos que s recentemente em alguns dos hospitais do Norte se iniciou o planeamento e o desenvolvimento de projetos semelhantes, no existindo ainda artigos ou estudos divulgados que nos fornecessem evidncias do processo e dos resultados da sua implementao. Ao surgir a oportunidade de criar e integrar uma equipa de trabalho multidisciplinar que aplicasse esta metodologia, na implementao deste projeto inovador em contexto acadmico e de trabalho, tivemos como finalidade, permitir e assegurar a acessibilidade a cuidados de sade com qualidade e segurana, o que traduzir certamente ganhos em sade na populao, com reduo de custos para o servio e instituio hospitalar.

1.1 Da problemtica identificada oportunidade Abreu (2007) descreve que criar oportunidades identific-las ou reconhec-las e transform-las em projetos. As oportunidades segundo Simes (2006) derivam das atividades do dia-a-dia, do conhecimento e interao que se tem com o contexto. A oportunidade pode ser identificada de diversas formas (Simes, 2006). Realamos que na nossa fase preliminar, foi identificada e validada a pertinncia de avanar com este projeto, aps entrevista no estruturada com a Enf. Chefe do Servio e com a Diretora Clnica

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sobre as informaes da recente divulgao da Circular Normativa sobre a implementao da VVS (DGS, 2010). Foi aqui que identificmos a sua inexistncia como um problema, surgindo assim no servio, a necessidade de nomear os elementos dinamizadores e intervenientes neste projeto. Ainda em parceria com a chefia do servio, esta levou-nos tomada de deciso de analisar os principais benefcios e os riscos de implementao do projeto VVS no nosso SUG, atravs de uma anlise SWOT. Um dos aspetos de investigao nesta rea problemtica foi o nvel de conhecimentos e as competncias da equipa multiprofissional, pois o capital intelectual incrementa o empowerment da equipa, e o seu reconhecimento chave para o sucesso no alcance dos objetivos (Rolo, 2008). Pelo que, aps nova entrevista no estruturada com as responsveis da chefia e direo do servio, validamos tambm a pertinncia de aplicar um questionrio que identificasse ou no a existncia de necessidades formativas da equipa multidisciplinar. Gostaramos de realar que no mbito desta oportunidade, em Setembro de 2010, j tinha sido lanado o desafio dentro da temtica deste projeto, atravs de uma sesso clnica realizada no nosso SUG, por uma representante da equipa mdica de Medicina Interna que revelou um estudo retrospetivo efetuado num servio de Medicina do nosso Centro Hospitalar, entre Outubro de 2006 e Agosto de 2008, com o objetivo de identificar e caracterizar os episdios de Spsis existentes nos clientes internados naquele servio. Foi divulgado que dos 55 episdios estudados, 51 dos casos entraram no seu servio provenientes do nosso SUG, o que correspondeu a 97,2% das admisses estudadas no seu servio. Nesta sesso foram relatados que destes casos, 49% j tinham diagnstico de spsis entrada e 15,7% tinham parmetros de infeo que desenvolveram spsis nas primeiras 24 horas de permanncia no servio. Esta representante da equipa mdica do servio de medicina, referiu ainda que a demora mdia de internamento hospitalar destes clientes foi de cerca de 26,7 dias, dos quais estiveram uma mdia de 2,9 dias previamente no nosso SUG, sendo este tempo superior aos das recomendaes atuais pela DGS, que preconiza a rpida transferncia para as UCI`s sempre que se detete sinais de instabilidade hemodinmica. Como resultados finais apresentaram um grfico semelhante ao seguinte, em que a mortalidade intra-hospitalar neste perodo foi de 47,3%, o que correspondeu a 26 clientes dos 55 que entraram no estudo.

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GRFICO 1 EVOLUO DOS na DOENTES ESTUDADOS NUM SERVIO DE MEDICINA DE UM Fonte: Dados retirados apresentao da sesso de formao realizada no nosso SUG CENTRO HOSPITALAR DE LISBOA, COM DIAGNSTICO DE SPSIS.

Com estes resultados, foi feita uma sensibilizao equipa multidisciplinar presente nesta sesso, reforando a importncia e o peso que o nosso SUG tem, na deteo e diagnstico precoce da spsis, realando j na altura, a urgente implementao de um protocolo interno de atuao, uma vez que o estudo da amostra apresentada, denuncia que os tempos de atuao ultrapassaram a chamada Golden Hour, na identificao, interveno, tratamento e transferncia destes clientes.

1.1.1 Anlise SWOT O termo SWOT resulta da conjugao das iniciais das palavras Strengths (foras), Weaknesses (fraquezas), Opportunities (oportunidades) e Threats (ameaas), e consiste na realizao de uma sntese das anlises interna e externa, normalmente aplicada nesta fase de planeamento estratgico. A anlise interna corresponde aos recursos de que a empresa dispe, deteta as suas foras e potencialidades, a fim de utiliz-las, e deteta as dificuldades ou fraquezas que limitam a sua evoluo, para corrigi-las ou melhor-las. Enquanto a anlise externa ambiental, em que a empresa no tem controlo nestes fatores, podendo escapar ou isolar-se das ameaas (Chiavenato, 2007). Consiste assim, na elaborao de um diagnstico, apresentado em forma de quadro dividido em quatro partes, onde esto representadas as foras e as fraquezas da

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organizao/empresa, as oportunidades e ameaas identificadas no mercado ou concorrncia, na procura do melhor caminho para alcanar os objetivos. Ferrito, et al. (2010) descreve que este mtodo de anlise permite a reflexo e a confrontao com os factores positivos e negativos. Para uma melhor compreenso do diagnstico deste projeto apresentamos no quadro seguinte, a anlise SWOT elaborada na implementao deste projeto.

QUADRO 7 - ANLISE SWOT

Anlise SWOT
S (Foras)
- A existncia de uma equipa de enfermagem jovem, dinmica, com espirito aberto para o desenvolvimento de novos projetos; - A boa relao e cooperao de trabalho multidisciplinar; - A possibilidade de estratificao rpida dos clientes, atravs da identificao de sinais e sintomas; - A existncia de um protocolo de triagem de prioridades (TM) existente no SUG; - A rpida acessibilidade de atendimento no SUG; - A boa articulao e cooperao dos servios de apoio; - O conhecimento e a capacidade de rentabilizar os recursos existentes; - A informatizao do servio com a possibilidade de produzir indicadores; - A implementao e operacionalizao de outros projetos semelhantes. - Limitaes na aquisio de novos materiais e equipamentos; - Carncia de protocolos clnicos, nos diferentes nveis de cuidados.

W (Fraquezas)
- Carncia de profissionais na equipa multiprofissional; - Pouca disponibilidade de tempo dos profissionais; - Pouca adeso dos profissionais nas sesses de formao; - Dificuldades na divulgao e barreiras na circulao da informao a todos os profissionais; - A necessidade de reestruturao do stock de antibioterapia;

O (Oportunidades)
- Implementar um projeto de qualidade e inovador num SUG, baseado numa Circular Normativa da DGS; -Aumentar a capacitao dos profissionais envolvidos;

T (Ameaas)
- Restries oramentais e organizacionais podem limitar o desenvolvimento do projeto; - O aumento da quantidade dos recursos materiais em stock, poder aumentar os gastos;
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- A evidncia dos estudos publicados demonstra a necessidade de implementao; - Sedimentar e maximizar a articulao das redes existentes; - Melhorar o acesso aos cuidados de sade; - Melhorar a qualidade e segurana dos cuidados de sade prestados; - Contribuir para a reduo das taxas de morbimortalidade; - Contribuir para a reduo de custos e taxas de internamentos.

- A falha do sistema informtico poder consentir o incumprimento do protocolo e no produzir indicadores; - A diminuio da afluncia de clientes no SUG com suspeita de infeo.

Os pontos fortes e as vantagens de implementao deste projeto encontram-se representados no lado esquerdo, no quadro das foras, que conforme est descrito, so sem dvida trunfos internos muito positivos e favorveis ao seu bom desenvolvimento, e no lado direito esto representadas as fraquezas e as desvantagens, compostas por elementos internos, situaes que ao serem precocemente identificadas podem ser prevenidas e trabalhadas no sentido de se serem rapidamente resolvidas ou minimizadas. Na parte inferior do quadro, no lado direito encontram-se representados as oportunidades externas, que nos parecem ser elementos muito favorveis para a obteno de sucesso do projeto, assim como as ameaas ou constrangimentos provenientes do exterior, que podem prejudicar o projeto, mas que no nos parece que constituam um obstculo para a sua implementao.

1.1.2

Questionrio diagnstico

Fortin (2003) afirma que o questionrio pode ser um mtodo eficaz na colheita de dados, uma vez que permite organizar, normalizar e controlar dados, para que as informaes possam ser recolhidas de forma rigorosa. A seleo do contedo e a forma de aplicao do questionrio diagnstico foi decidida em parceria com o elemento da equipa mdica nomeado para fazer parte do grupo dinamizador, com a finalidade de validar a pertinncia de abordar esta temtica e definir
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prioridades de atuao. Para proceder aplicao do questionrio de diagnstico, foi efetuado um pedido de autorizao prvio direo mdica e chefia de enfermagem do servio, com o intuito de assegurar a tica e a legalidade. O pedido foi aceite e autorizado, uma vez que se encontrava garantido o anonimato e a confidencialidade dos dados obtidos. Tentmos seguir as recomendaes no que respeita ao aspeto geral, ordem e encadeamento das questes, o uso de questes fechadas e durao de preenchimento. Foi testado previamente a 3 intervenientes, antes da sua aplicao, mas como no foram recolhidos mais dados nem se procedeu a alteraes, foi autenticada a aplicao deste prteste, como questionrio definitivo, tendo estes 3 questionrios sido considerados vlidos. Este instrumento de colheita de dados foi constitudo por seis questes, na caracterizao pretendemos obter informao apenas sobre o grupo profissional, nas questes optmos por elaborar perguntas curtas e fechadas, pois o objetivo era efetuar um diagnstico e chegar s necessidades reais de formao dos profissionais de sade, pelo que apresentamos o exemplar em apndice (APNDICE II). Antes de proceder recolha de dados, os enfermeiros e os mdicos que participaram neste diagnstico de situao foram elucidados sobre os objetivos do estudo. O questionrio foi pessoal e individualmente explicado e entregue simultaneamente a cada elemento da equipa mdica e de enfermagem que estavam presentes nos turnos, com a indicao da sua devoluo ser efetuada no gabinete da Enf. Chefe ou no gabinete da Direo Mdica em caixa prpria elaborada para o efeito. No total foram distribudos 65 questionrios, dos quais foram devolvidos 64, 24 do grupo profissional mdico e 35 do grupo profissional enfermeiros, e 5 no identificados, sendo na avaliao global considerados todos vlidos. O processo de recolha e tratamento de dados decorreu na ltima semana de Maio de 2011. A anlise estatstica foi efetuada atravs do programa informtico Excel, pelos profissionais do Centro de Formao, no sentido de os envolver, desde o incio, neste projeto. Os resultados estatsticos fornecidos podem ser consultados em apndice. (APNDICE III). As principais concluses evidenciaram desconhecimento terico geral dos profissionais no que se relaciona ao tratamento relacionado com a antibioterapia em contexto de spsis, assim como desconhecimento das recomendaes da DGS sobre a criao e
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implementao da VVS. Conscientes destas dificuldades, 100% dos profissionais inquiridos identificaram a necessidade de formao nesta rea problemtica. Na avaliao detalhada por grupo profissional, na primeira questo sobre sinnimo de spsis, os mdicos obtiveram 100% das respostas corretas, enquanto os enfermeiros obtiveram 77%, o que identifica a necessidade dos enfermeiros obterem conhecimentos sobre definies e conceitos sobre a problemtica. Na segunda questo a diferena da percentagem de respostas corretas no significativa uma vez que ambas foram superiores a 97%, o que significa que ambos os grupos profissionais tm conhecimento sobre o procedimento correto acerca da colheita de sangue para hemoculturas. Estes resultados podero estar correlacionados com o fato das normas de colheita terem sido elaboradas e divulgadas concomitantemente aplicao do questionrio. Na questo nmero trs, foi onde se detetou menor conhecimento relacionado com o tratamento mais adequado, nomeadamente a antibioterapia precoce, que deve ser instituda na primeira hora, o que culminou numa percentagem de 47% respostas corretas para o grupo profissional de enfermeiros e 67% para o grupo profissional mdico. Na quarta questo, os resultados obtidos de ambos os grupos foram 100% satisfatrios, evidenciado conhecimento sobre a fulcral importncia de realizao de gasometria para obteno do valor de lactato srico, perante a problemtica identificada. Nas duas ltimas questes as principais concluses so que, a maioria dos enfermeiros e uma percentagem significativa de mdicos tinha desconhecimento das recomendaes da DGS sobre a criao e implementao da VVS. E na totalidade dos inquiridos foi referido a necessidade de formao na abordagem e tratamento da problemtica, o que justifica claramente a implementao deste projeto. Sustentadas na evidncia produzida atravs da anlise dos resultados de ambos os instrumentos, validamos a pertinncia de implementao deste projeto, realando a importncia do investimento na formao especfica dos profissionais envolvidos, no sentido de dot-los de conhecimentos e capacit-los para que estes colaborem para melhorar a acessibilidade dos clientes com suspeita de infeo aos cuidados de sade, na

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implementao de aes preventivas e no mtodo de trabalho em equipa no que respeita ao diagnstico e tratamento do cliente, diferenciando os nveis de responsabilidade e de interveno dentro da equipa multidisciplinar. A necessidade de racionalizao e restruturao de recursos podero ser contornadas, se forem bem planeadas e monitorizadas. Ao fundamentar e registar as intervenes baseadas no protocolo de atuao preconizado, poderemos obter indicadores de melhoria contnua e significativa na prestao de cuidados contribuindo para a melhoria da qualidade de vida destes clientes.

1.1.3 Caracterizao do Servio de Urgncia Geral Carvalho, et al., (2009) refere que depois de se identificar o mercado alvo e o tipo de clientes, dever ser formulada a estratgia, aps explicao da viso, misso e objetivos. A definio da misso que segundo Sarkar (2000) a razo de ser da existncia da empresa, implica que esta tenha uma viso focada no futuro, revele os seus valores e defina os objetivos gerais que se pretendem alcanar. O SERVIO Tem como Misso prestar cuidados de sade urgentes, integrados e diferenciados, com respostas de qualidade, personalizadas, flexveis e adequadas a cada situao clnica de urgncia/emergncia. Tem a Viso de ser referenciado pela melhor qualidade e segurana nos cuidados de sade prestados em Servios de Urgncia. E os seus Valores so: Humanizao Responsabilidade Sentimento de pertena e coeso Qualidade

Tem como principais Objectivos: Melhorar a qualidade e segurana dos cuidados de sade prestados, satisfazendo as necessidades da populao. Melhorar a eficincia, rentabilidade e produtividade tendo em conta a racionalizao, valorizao e satisfao dos recursos humanos.

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O SUG caracteriza-se por ser polivalente e possuir recursos materiais e humanos preparados para dar respostas diferenciadas s necessidades da populao. A sua estrutura fsica foi remodelada recentemente, dividindo-se em duas grandes reas de atuao, designadas por: Atendimento e Observao, subdivididas em 10 setores. A porta de entrada do SUG a Triagem, posto de trabalho de enfermeiros, estes so os primeiros profissionais de sade com que o cliente se depara. Este o primeiro setor onde se preconiza a ativao do protocolo VVS, uma vez que as recomendaes da SSC (2008) divulgam que a identificao deve ser efetuada logo entrada e o algoritmo de tratamento deve ser aplicado na primeira hora de contacto do cliente com os cuidados de sade. Assim, aps a admisso administrativa do cliente efetuada a Triagem pelo enfermeiro, que no primeiro contato relacional e de acordo com o protocolo de Triagem de Manchester (TM), descreve o motivo/queixa de vinda do cliente urgncia. Identifica, caracteriza e temporiza a queixa, efetua a sua tomada de deciso ao escolher um fluxograma adequado sintomatologia e aps a escolha de um discriminador especfico estabelecida uma cor que classifica a potencial gravidade da situao e a prioridade clnica de atendimento. Durante a realizao do protocolo de TM, o enfermeiro ter de estar alerta para suspeitar se existe sinais sugestivos de infeo, avaliar as variveis fisiolgicas includas no protocolo da VVS e de seguida encaminhar o cliente para o setor de atendimento mais adequado, segundo outro protocolo tambm j existente, o de gesto do circuito/encaminhamento do cliente no SUG. Na sequncia deste processo de tomada de deciso, o enfermeiro tem um papel preponderante no que respeita a: cliente certo, no local certo, no mais curto espao de tempo, deve ainda ter em conta que tudo o que efetuado, segundo o melhor interesse e benefcio do cliente. Segundo o Grupo Portugus de Triagem (GPT, 2001), no protocolo da TM, este processo de realizao da triagem efetuada por enfermeiros no dever ultrapassar os 3 minutos de atendimento. Pelo que no se espera que nesta primeira relao, o enfermeiro da triagem tome decises sobre diagnsticos e tratamento da doena, isso cabe a outros profissionais e em outra fase do seu atendimento, espera-se sim que este enfermeiro durante a realizao da triagem, consiga identificar problemas e prevenir potenciais riscos, a fim de poder
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intervir para os resolver ou minimiz-los, categorizando-os segundo uma prioridade de interveno. A Sala de Reanimao e o Balco Geral, dependendo da avaliao do estado hemodinmico do cliente, so os setores que recebem os clientes includos na ativao do protocolo VVS, por serem os setores que possuem as condies fsicas e humanas adequadas para iniciar rapidamente o algoritmo de diagnstico e tratamento. Caso at aqui, no tenha sido detetado os critrios de presuno de infeo, a sua ativao tambm poder ser efetuada nestes setores. Devem ainda ser realizadas todas as intervenes preconizadas para validar os critrios que definem se o cliente includo ou excludo no protocolo da VVS. As duas Salas de Deciso Clnica e a Sala de Observao so os setores preconizados para a monitorizao e continuao do algoritmo de tratamento do protocolo de VVS, antes da alta/ transferncia do cliente. O SUG possui ainda uma Sala de Isolamento com quarto de presso negativa, utilizada para acolher e acomodar clientes com necessidade de isolamento por suspeita de infeo com elevado grau de contgio. O Atendimento Geral, a Sala de Trauma, Pequena Cirurgia e a Psiquiatria, so os outros setores do servio que no se encontram estreitamente ligados com este projeto. A EQUIPA Segundo Chiavenato (2007), so as pessoas que do vida, inteligncia, emoo e ao empresa, so elas que garantem a dinmica dos projetos, que proporcionam a excelncia, a qualidade, a produtividade e a competitividade. Hoje em dia as pessoas no trabalham isoladas, mas sim em equipas, com oportunidade de partilhar ideias e experincias, de aprender e aceitar diferentes pontos de vista, pelo que devem ser recolhidas as suas sugestes, no mbito da melhoria contnua da qualidade. Para melhor compreenso passamos a apresentar os recursos humanos constituintes da nossa equipa multidisciplinar, uma vez que a prestao de cuidados tambm

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condicionada pelas relaes interpessoais, pelas expetativas dos clientes e dos profissionais, que so maioritariamente mdicos e enfermeiros. No que se refere s Equipas Mdicas, existe uma Diretora Clnica e uma equipa fixa de especialidades mdicas, das 8h s 20h durante a semana, e uma equipa rotativa no restante horrio (a partir das 20h, feriados e fins-de-semana), que incorporam as especialidades de medicina interna, cardiologia, neurologia, pneumologia, psiquiatria, infeciologia, oncologia mdica, gastroenterologia, entre outras. As equipas mdicas das especialidades cirrgicas, como a cirurgia geral, ortopedia, neurocirurgia, cirurgia plstica e maxilo-facial, urologia, cirurgia vascular, entre outras, so rotativas de 24h em 24h. Estas equipas tm como objetivo prestar cuidados mdicos dentro das suas diversas reas de especialidades. As especialidades de obstetrcia/ginecologia, otorrino/oftalmologia e pediatria mdica, integram individualmente outros servios de urgncias do nosso Centro Hospitalar, assumindo-se tambm como servios complementares do nosso SUG. No que se refere s Equipas de Enfermagem, existe uma enfermeira chefe e duas coordenadoras de horrio fixo e cerca de 70 enfermeiros distribudos por 5 equipas em horrio rotativo. A distribuio dos enfermeiros feita em cada turno, pelos diferentes setores. Dependendo da poca sazonal ou do perodo do dia e existe um limite mnimo e mximo de enfermeiros por turno (M, T e N). A dotao adequada de enfermeiros e o seu nvel de competncias so aspetos fundamentais para atingir ndices de qualidade de cuidados, pelo que existem critrios de integrao e da sua distribuio pelos sectores existentes, dependendo do seu grau de diferenciao e do seu nvel de competncias, so adequadas diariamente consoante as necessidades do servio e dos clientes. As equipas de enfermagem prestam cuidados gerais, no tendo ainda enfermeiros especialistas. No que se relaciona ao nosso projeto, foi nestes dois grandes grupos profissionais que incidimos com formao mais especfica e diferenciada, uma vez que so eles que aplicam diretamente o algoritmo de identificao, diagnstico e tratamento ao cliente com suspeita ou confirmao de infeo. So tambm os principais responsveis em dar resposta para o restabelecimento ou recuperao da pessoa, e que influenciam o nvel de satisfao dos clientes e seus familiares, atravs do profissionalismo, a comunicao, disponibilidade e informao proporcionada.

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No que respeita equipa de Assistentes Operacionais, existem cerca de 45 elementos integrados nas 5 equipas rotativas de enfermagem. semelhana dos enfermeiros, a distribuio feita por turno pelos diferentes setores. Estes profissionais tambm foram sensibilizados a obter o conhecimento necessrio do projeto dentro da sua rea de interveno, nomeadamente nos circuitos a estabelecer com os Meios Complementares de Diagnstico e Teraputica (MCDT) e na rea da infeo associada aos cuidados de sade. Em relao aos administrativos existem profissionais na rea de Atendimento - admisso e na rea de Observao transferncia/ internamento, que tambm tm horrio rotativo e que integram as equipas de enfermagem. Estes tambm tiveram conhecimento do projeto, para melhor agilizarem todo o processo administrativo inerente a estas situaes. Os administrativos do Servio Informativo formam uma equipa prpria das 8h s 22h e que nos apoiam no processo comunicacional, informativo e relacional com as famlias e acompanhantes dos clientes. Trabalham no SUG, em articulao com a equipa multiprofissional fixa do servio, outros profissionais de sade, como Assistentes Sociais, Mdicos e Tcnicos de Imagiologia e de Cardiopneumologia, Farmacuticos e Tcnicos de Farmcia, Patologistas e Tcnicos de Laboratrio, Tcnicos de Medicina Fsica e Reabilitao, Tcnicos dos Sistemas de Informao. Considermos que estes profissionais dentro da sua rea de interveno, tambm fossem envolvidos neste projeto, com diferentes nveis de conhecimento e de responsabilizao, pois tambm so fundamentais na agilizao de processos. Existe ainda uma equipa de voluntariado que colabora com o SUG no perodo das refeies aos clientes. A equipa de Segurana Pblica e de Apoio e Vigilncia, que em conjunto tm contribudo para que os objetivos e metas assumidos pelo servio possam ser atingidos com maior facilidade. Consideramos ainda importante referir que existe uma equipa de limpeza, que assegura em todos os turnos a manuteno e limpeza das instalaes do servio, o que se torna relevante na rea da preveno da infeo hospitalar. Em suma, a resposta a esta oportunidade exigiu um investimento a nvel da dinmica e reorganizao do servio, quer na rpida identificao, rpidos encaminhamentos para os setores adequados, quer na sua articulao com os diversos servios de apoio, nomeadamente, na realizao de MCDT`s e no cumprimento das normas de boas prticas
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associadas a este processo. O fato de estarmos perante um cliente passvel de ser includo numa Via Verde Spsis, sempre necessrio diferentes processos comportamentais de acordo com as necessidades do cliente, a atuao mais apropriada dentro do cumprimento do protocolo, garantindo a continuidade de cuidados adequados e a produo de indicadores indispensveis para obteno de dados de sucesso ou insucesso no tratamento dos clientes.

DEFINIO DE OBJETIVOS

Os objetivos so os resultados que se pretendem alcanar. A definio de um objetivo geral, segundo Mo-de-Ferro (1999), situa-se ao nvel das competncias a serem adquiridas pelo grupo alvo no final do processo formativo e/ou de interveno. Assim, na metodologia de trabalho do PIS, definimos como objetivo geral: - Melhorar a acessibilidade, segurana e qualidade na prestao de cuidados complexos a clientes com suspeita de infeo, implementando a Via Verde Spsis no Servio de Urgncia Geral. Os objetivos especficos tambm denominados operacionais, segundo Mo-de Ferro (1999), indicam os conhecimentos e as aptides esperadas, situando-se ao nvel das competncias a serem desenvolvidas. Para dar cumprimento ao objetivo geral, definimos os seguintes objetivos especficos: 1 - Estabelecer circuitos e definir procedimentos, mobilizando os recursos necessrios e em articulao com os diversos servios de apoio; 2 - Elaborar um protocolo interno de atuao na ativao da Via Verde Spsis, num Servio de Urgncia Geral; 3 - Atualizar, no mbito das boas prticas, normas de procedimentos de enfermagem necessrias implementao de uma Via Verde Spsis;

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4 - Construir um instrumento de registo especfico, no processo clnico informatizado do cliente; 5 - Dotar de conhecimentos, os profissionais da equipa multidisciplinar, atravs da formao e capacit-los para intervir nesta rea problemtica; 6 - Programar o processo de monitorizao do cumprimento do protocolo interno de atuao, por parte dos profissionais de sade. Traados estes objetivos, iniciamos o processo de planificao, que constituiu a terceira etapa da metodologia do projeto.

PLANEAMENTO

O planeamento foi a fase do ciclo da metodologia de projeto na qual elabormos o plano, com base nas informaes anteriores retirados do diagnstico de situao e com a determinao do resultado esperado. Nesta fase, estabelecemos a estratgia, foram apresentadas as atividades, identificados os recursos, face aos objetivos anteriormente definidos. semelhana da elaborao do diagnstico de situao, a docente desta unidade temtica disponibilizou um documento orientador que permitiu sistematizar o planeamento da seguinte forma: Definio de objetivos, geral e especficos, centrados na resoluo do problema; atividades e estratgias a desenvolver, assim como os meios a mobilizar; referir uma estimativa de tempo entre o planeado e o executado. Dando ainda a oportunidade de se explicitar os constrangimentos previstos/encontrados, bem como a forma planeada de os resolver. O documento elaborado encontra-se em apndice em forma de quadro (APNDICE IV). Para iniciar o projeto integrado na formao da 2 Ps-Licenciatura de Enfermagem Especializada em Enfermagem Mdico-Cirrgica (2 CPLEE MC), foi necessrio definir o campo de estgio, pelo que a nossa deciso recaiu no nosso SUG para que o planeamento da sua implementao fosse efetuada simultaneamente em contexto de trabalho, durante as
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13 semanas previstas de estgio. Tendo em conta que no mbito do Estgio III (adequao 1 PG), o propsito no era a concretizao final do projeto, apenas o seu planeamento, realamos que, medida que decorria o planeamento em contexto acadmico conseguimos ir concretizando em simultneo a maioria das atividades planeadas, em contexto de trabalho. Gostariamos de salientar que o documento acadmico relativo ao planeamento, por ns realizado, foi partilhado em contexto de trabalho, para que a sua concretizao fosse suportada teoricamente, tornando-se assim quase simultnea, mais organizada e realista. No sentido de alinhar as recomendaes da DGS (2010) e da campanha da SSC (2008), e pela sua inexistncia, identificmos primariamente, a necessidade de validao com a chefia de enfermagem e direo mdica do servio, a nomeao coordenadores do projeto na equipa multidisciplinar e criao de um grupo de trabalho que elaborasse um protocolo interno de atuao de acordo com as guidelines preconizadas, que garantisse o acesso ao reconhecimento precoce do quadro clinico, sinais e sintomas associados infeo e disfuno orgnica, assim como assegurasse um encaminhamento adequado e uma interveno precoce na sua abordagem e tratamento.

3.1 Calendarizao das atividades, meios e estratgias Para melhor compreenso, esclarecemos os conceitos integrantes do nosso planeamento segundo o Dicionrio Priberam da Lngua Portuguesa Online (2012). Comeamos por Calendarizao ou Cronograma que definido como representao grfica do calendrio de um projeto. De seguida, a palavra atividade, que significa faculdade de exercer ao, ou seja so as intervenes de trabalho a realizar no decurso do projeto. Os meios, segundo o mesmo dicionrio, podem ser entendidos como o modo, via, possibilidade de chegar a um fim, consistido assim na determinao de recursos humanos, materiais ou tcnicos necessrios para a realizao das atividades do projeto. Baseado na mesma fonte, a palavra estratgia significa uma combinao engenhosa para conseguir um fim, pode ser entendida assim como a forma correta de utilizao dos meios para a obteno de um resultado eficaz.

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Baseadas nestes conceitos foram planeadas as seguintes linhas de ao, de acordo com os objetivos especficos delineados anteriormente: a) Para estabelecer circuitos e definir procedimentos, mobilizando os recursos necessrios e a articulao com os diversos servios de apoio, foram marcadas reunies informais com a Enf. Chefe e com a Diretora Clnica do servio, no sentido de definir, nomear e divulgar os coordenadores do projeto e contactar e eleger os elos de ligao dos servios de apoio, para que fossem estes os elementos de referncia e de contacto durante o desenvolvimento deste projeto, com o intuito de em parceria definir os procedimentos necessrios a diferentes nveis de interveno, definir e aprovar o circuito mais adequado e o respetivo encaminhamento, criar parcerias com os diversos servios de apoio que facilitassem a acessibilidade do cliente no SUG, parcerias na elaborao e cumprimento do protocolo interno de atuao, parcerias na reviso e atualizao de normas de boas prticas assim como na criao de um instrumento de registo informtico no processo clnico do cliente.

b) Para elaborar o protocolo interno de atuao da VVS no SUG, foi planeado a elaborao de uma primeira verso do protocolo interno de atuao, que teria de ser apresentada chefia e direo do servio, que depois de validada deveria ser apresentada a alguns elementos chave da equipa multidisciplinar, para que estes a pudessem testar com intuito de recolher comentrios e sugestes da sua aplicabilidade, antes de se proceder a uma verso final.

c) Para atualizar, no mbito das boas prticas, normas de procedimentos de enfermagem necessrias implementao da VVS, foram identificadas e selecionadas aquelas que se enquadravam na problemtica e includas nos procedimentos do protocolo interno de atuao. Aps reviso sistemtica da literatura existente detetmos a sua inexistncia e/ou desatualizaes no que respeita s boas prticas no procedimento de cateterizao perifrica, colheita de sangue para hemoculturas e intervenes de enfermagem na colocao, monitorizao e registo da cateterizao venosa central. Pelo que foram tambm planeadas reunies informais
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com a Enf. Chefe do SUG, com a Enf. da Comisso de Controlo e Infeo Hospitalar (CCIH) e a Diretora do Servio de Microbiologia, no sentido de motivar e criar grupos de trabalho entre as equipas multidisciplinares, para elaborar e/ou atualizar as respetivas normas de procedimento.

d) Para construir um instrumento de registo no processo clnico informatizado do cliente, planeamos a marcao de reunies com os responsveis do Servio de Sistemas de Informao, com o intuito de: - Criar no processo clinico informatizado do cliente, um alerta de ativao via verde; - Desenvolver um novo instrumento de registo com as intervenes preconizadas segundo os passos do algoritmo, garantindo assim a identificao, abordagem e tratamento adequado ao cliente com suspeita de infeo, assim como a continuidade de cuidados; - Definir a obteno de indicadores que monitorizem a aplicao e o cumprimento do algoritmo do protocolo de atuao VVS. e) Para dotar os profissionais de conhecimentos nesta rea problemtica e capacitlos, planemos a marcao de reunies entre os coordenadores do projeto VVS, os elos dinamizadores dos diferentes servios de apoio e a Responsvel do Centro de Formao, com o intuito de programar sesses de sensibilizao/divulgao/formao em servio, havendo sesses direcionadas para toda a equipa de enfermagem, envolvendo elementos chave das diferentes equipas, atravs da sua participao na apresentao de casos clnicos e outras sesses clnicas mais abrangentes direccionadas para a equipa multidisciplinar envolvida. No sentido de validar uma melhor compreenso da implementao deste projeto, nestes momentos seria igualmente proporcionado a divulgao da 1 verso do protocolo interno de atuao, as normas de procedimento de enfermagem atualizadas, o tipo de registos preconizados pelos profissionais da equipa multidisciplinar envolvidos, assim como outras informaes que fossem consideradas pertinentes. f) Para efetivar a implementao do projeto VVS e programar o processo de monitorizao do cumprimento do protocolo interno de atuao no SUG, recorremos representao grfica da calendarizao planeada para as atividades e intervenes descritas anteriormente. Tendo em conta a durao prevista, planeamos reunies entre os Coordenadores do Projeto, Chefia e Direo do SUG, para definio
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de indicadores de gesto e do processo de monitorizao do cumprimento do protocolo interno de atuao assim como a deliberao da data de incio de implementao efetiva do projeto.

EXECUO E ANLISE DA EXPERINCIA

Todos os dias ouvimos falar de projetos de interveno com vista melhoria disto ou daquilo em vrios contextos mas como lev-los a cabo? Executando-os! Nesta fase de execuo prev-se que sejam efetivadas as atividades definidas no planeamento, com a mobilizao antecipada dos recursos necessrios para que estas sejam realizadas, pois na sua anlise, os objetivos da implementao do projeto no podem ser comprometidos. Relembramos que basemo-nos nas diretrizes da metodologia SSC (2008), que em Portugal, segundo circular normativa da DGS (2010) se denomina de Via Verde Spsis, para implementar este projeto. Ao identificarmos a oportunidade de o implementar, pretendemos agilizar processos de melhorar a acessibilidade, a capacitao dos profissionais para a avaliao e tratamento dos clientes com suspeita de infeo, com a particularidade de aumentar a segurana, qualidade e visibilidade dos cuidados de enfermagem ao cliente com suspeita de infeo que recorre ao SUG. O planeamento do projeto de implementao da VVS foi desenhado para um SUG de um Centro Hospitalar de Lisboa. A calendarizao das atividades planeadas foi efetuada atravs de uma representao grfica ao longo do tempo, em cada barra da tabela do grfico de gantt, sendo possvel determinar sequencialmente em cada uma, o seu incio, durao e fim (APNDICE V). Apesar de cada atividade ter tido um perodo previsto para a sua execuo este na sua realizao no foi estanque, pois o percurso acadmico nem sempre coincidiu com as necessidades temporais e organizacionais do servio, ou seja, apesar de todas as atividades terem sido iniciadas sofreram ajustes no seu desenvolvimento, pois dependeram da disponibilidade e resposta de outros intervenientes, pelo que na sua frequncia e durao

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tornaram-se mais prolongadas do que previamente previsto, mas podemos validar atualmente que todas as atividades planeadas j foram concretizadas, no podendo dar algumas como concludas porque se incluem num processo contnuo de monitorizao. Passamos a descrever as atividades executadas de acordo com os objetivos delineados:

1 - Para dar cumprimento ao objetivo especfico, estabelecer circuitos e definir procedimentos, mobilizando os recursos necessrios e a articulao com os diversos servios de apoio, foram realizadas as reunies programadas. Na preparao das reunies houve a necessidade de levar escrito as ideias centrais para discutir, descrever quem foram os participantes presentes e redigir as opinies individuais e decises tomadas. Assim, aps realizada a primeira reunio onde fomos nomeadas pela Enf. Chefe do servio, elemento coordenador e dinamizador deste projeto, reunimos com o elemento coordenador e dinamizador da equipa mdica nomeado pela Direo Clnica, e em parceria determinmos prioridades de ao, definimos quais os recursos e estratgias a adotar para implementar este projeto. Contactmos os elos de ligao dos servios de apoio e em parceria discutimos e definimos os procedimentos necessrios aos diferentes nveis de interveno, definimos o circuito e o respetivo encaminhamento mais adequado a este tipo de clientes, tendo em conta a realidade do nosso SUG.

A VVS visa identificar precocemente os casos de spsis admitidos no servio de urgncia e instituir em tempo til um conjunto de medidas que traduzem impacto no prognstico do cliente. Pretendemos assim, que durante a realizao do protocolo de TM, fossem identificados os potenciais clientes a incluir na VVS de acordo com os critrios de presuno de infeo e a avaliao dos parmetros vitais que se justifiquem. A definio do encaminhamento destes clientes foi baseada segundo o protocolo de

encaminhamento/gesto do circuito do cliente j institudo no servio e a sua articulao com o protocolo existente de TM.

Estes critrios foram apresentados chefia e direo do servio, os comentrios legitimaram o facto da implementao deste protocolo no interferir com os dois protocolos j existentes, o protocolo da TM e o protocolo de encaminhamento/gesto do

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circuito do cliente, pelo que aps terem sido aprovados, foram includos no protocolo interno de atuao elaborado na segunda atividade programada.

2 - Para dar cumprimento ao objetivo especfico, elaborao do protocolo interno de atuao no SUG, efetuamos uma reviso sistemtica da literatura e utilizmos a ferramenta divulgada pela DGS (Anexo da Circular Normativa n1/2010). Aps troca de ideias via correio electrnico e encontros em reunies informais com o elemento dinamizador da equipa mdica definimos e desenvolvemos os contedos da primeira verso do protocolo. Assim, considermos que durante a realizao do protocolo de TM, fossem identificados os potenciais clientes a incluir na VVS, ou seja, todo o cliente admitido no SUG, que tivesse os critrios de presuno de infeo e apresentasse sinais ou sintomas suspeitos, deveria ser monitorizado pelo menos dois dos sinais fisiolgicos de infeo (temperatura, frequncia cardaca ou respiratria elevada) e se na sua avaliao estes fossem superiores aos valores de referncia (SIRS positivo) deveria ser ativada a Via Verde Spsis, pelos enfermeiros, na Triagem, instituindo assim em tempo til, medidas que melhoram a acessibilidade aos cuidados e traduzem impacto no prognstico do cliente.

Preconizmos concomitantemente que teria de haver contacto telefnico entre o enfermeiro ativador e o mdico a ativar, para informar da identificao/ encaminhamento/ localizao do cliente com suspeita de infeo candidato incluso na VVS. Para facilitar este contacto, definimos que seria o mdico gestor de balco que receberia estas ativaes atravs do seu n de telefone mvel, semelhana do contacto efetuado para o neurologista na ativao da Via Verde AVC, j implementada no servio.

Para que os enfermeiros e outros profissionais interiorizassem esta informao, elaboramos um cartaz, que foi afixado na triagem, na sala de reanimao e no balco geral, com a informao essencial do procedimento da ativao (APNDICE VI).

Para o atendimento de clientes includos no protocolo, pretendemos rentabilizar os recursos materiais relativos ao espao fsico, mobilirio, equipamentos e materiais informticos j existentes. Ou seja, para a monitorizao dos parmetros vitais necessrios (Temperatura, FC, FR e TA), preconizmos a utilizao dos monitores multifunes existentes nos diferentes sectores, para os contactos telefnicos os telefones fixos e mveis disponveis no
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servio so suficientes, assim como satisfatrio o equipamento existente para se proceder aos registos informticos.

No passo seguinte da elaborao do protocolo interno de atuao, as intervenes foram definidas e direcionadas para a confirmao do diagnstico, nesta fase as intervenes incluam a avaliao dos sinais de hipoperfuso, com medio da PAs e do Lactato, atravs de monitorizao da presso arterial e realizao de uma colheita de gasimetria ao cliente.

Para monitorizao do lactato torna-se indispensvel que a colheita de sangue por gasometria seja o mais rapidamente efetuada, uma vez que constitui o 1 passo para a validao. Assim, preconizmos que neste contexto esta anlise gasomtrica fosse sempre processada no equipamento existente no servio, rentabilizando o seu uso e permitindo o resultado imediato e incorporado automaticamente no registo do processo clnico informatizado do cliente, no sendo necessrio o envio da colheita para o laboratrio e aguardar o reenvio do resultado. Uma vez que foi previsto um ligeiro aumento de realizao de gasometrias, foi aumentado o stock deste tipo de seringas no servio.

Na reviso da literatura efetuada, percecionmos que a colheita de sangue para hemoculturas recomendada antes do incio da antibioterapia, sendo no nosso servio, efetuada pelos enfermeiros. Assim, na elaborao do protocolo interno de atuao, recomendmos que na colocao da cateterizao perifrica para um acesso venoso, fosse logo efetuada a colheita de sangue para rotinas e culturas antes de iniciar antibioterapia (que dever ser administrada na primeira hora aps diagnstico). Preconizou-se ainda que no que respeita sua prescrio, assim como envio para o laboratrio, estas deveriam ser identificadas como VVS para se diferenciar como um produto de colheita prioritrio no respetivo processamento.

Nesta fase evidencimos tambm a responsabilidade profissional para o registo de horrios em todas estas intervenes, pois s assim se conseguir medir se estas foram ou no, efetuadas atempadamente.

Apesar do custo do consumo de frascos de hemocultura estar atribudo ao servio de Microbiologia, pensmos ser prudente aumentar ligeiramente o stock de frascos existentes
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no servio, uma vez que a norma atualizada preconiza uma maior colheita de sangue, sendo necessrio utilizar o dobro dos frascos para cada hemocultura.

O facto de no contexto de spsis, ser primordial a administrao de antibioterapia na primeira hora, fez com que nas reunies efetuadas com os servios farmacuticos se aferisse os stocks dos antibiticos, no sentido de diminuir as quantidades existentes no servio e aumentar a sua variedade. Uma vez que o fornecimento da teraputica efetuada por dispensa automtica de medicamento (pyxis), permite que a reposio seja quase imediata, mediante o consumo, possibilitando assim de acordo com as prescries, conhecer os padres de consumo associados ao tipo de infeo que o cliente apresenta.

Ficou da responsabilidade da Diretora dos Servios Farmacuticos a articulao com a Diretora do Servio de Microbiologia, no sentido de estudar e definir os esquemas antimicrobianos para os principais focos de infeo e assim poder-se voltar a aferir mais tarde, quais e quantos antibiticos seriam de disponibilidade imediata no SUG.

De seguida pretendemos intervir nas medidas de ressuscitao, que aps diagnstico fornecem orientaes para o tratamento do cliente nas primeiras seis horas - Bundles 6h da SSC (2008). Assim, a todos os clientes que iniciassem hipotenso deveria ser administrado fluidos em blus seguido de vasopressores, at se conseguir uma medida de presso venosa central (PVC) de 8 mm/Hg (DGS, 2010). As diretrizes da SSC (2008) determinam que na otimizao hemodinmica, a reposio da volmia deve ser agressiva, onde o volume deve ser infundido o mais rapidamente possvel, e se houver necessidade do uso de vasopressores, deve-se providenciar a cateterizao atravs da colocao de um acesso central, para uma melhor monitorizao.

No que respeita gesto de cuidados, o algoritmo definido abrange o perodo de vinte e quatro horas Bundles 24h da SSC (2008), onde necessrio continuar a reposio da volmia, o controlo da glicose e a manuteno da presso respiratria em clientes com ventilao mecnica. Para cumprir com o tratamento adequado, necessitmos de recorrer a outros recursos, estabelecendo novos circuitos e procedimentos de articulao com os servios de apoio, pelo que as reunies efetuadas com os recursos humanos anteriormente identificados foram fundamentais para que se iniciasse este projeto de forma cooperativa e
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entusistica, sendo que a envolvncia e colaborao de todos os intervenientes facilitou todo este processo mais complexo, pois atualmente o SUG no tem recursos humanos nem materiais disponveis e necessrios monitorizao e tratamento destes clientes includos no 4 passo do algoritmo de tratamento. Assim, nesta fase preconizmos que aps as 6h do protocolo de tratamento haveria a necessidade de se iniciar o contacto e articulao de toda a equipa multidisciplinar envolvida para a rpida transferncia destes clientes para uma Unidade de Cuidados Intensivos do Centro Hospitalar.

No mbito de orientao e cumprimento deste protocolo interno de atuao, crimos um dossier para as Vias Verdes, colocado um separador para toda a informao pertinente baseada nestas diretrizes da SSC (2008) e foram afixados os algoritmos teraputicas preconizados nas primeiras 6 horas e nas 24 horas - Spsis Bundles. Terminada a 1 verso do protocolo, foi apresentada Enf Chefe do servio e Diretora clnica do SUG, tendo esta sido validada, pelo que testmos pessoalmente e posteriormente disponibilizmos a alguns elementos da equipa multidisciplinar que considermos vlidos para testar e recolher comentrios e sugestes, antes de procedermos verso final e sua divulgao (APNDICE VII).

3 - Para dar cumprimento ao objetivo especfico, atualizar, no mbito das boas prticas, normas de procedimento de enfermagem, necessrias implementao da VVS, efetuamos reviso da literatura e detetmos a sua inexistncia e desatualizaes no que respeita s boas prticas no procedimento de cateterizao perifrica, colheita de sangue para hemoculturas e intervenes de enfermagem na colocao, monitorizao e registo da cateterizao venosa central. Uma vez que tambm verificmos que as normas existentes tambm no eram transversais a todos os servios do Centro Hospitalar, tal como estava planeado, efetivmos as reunies com a Enf. Chefe do SUG, com a Enf. da Comisso de Controlo e Infeo Hospitalar (CCIH) e a Diretora do Servio de Microbiologia, e definiuse os grupos de trabalho entre as equipas multidisciplinares, atribuiram-se

responsabilidades para a sua atualizao, desenvolvimento e divulgao, apresentamos um exemplar em apndice (APNDICE VIII). Em sntese, trabalhmos em parceria com a Enf responsvel da CCIH na rea da cateterizao perifrica e central e com a Dr responsvel do servio de microbiologia na rea das colheitas para culturas. Aps a sua

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realizao estas foram apresentadas ao Enf Diretor para aprovao e respetiva divulgao para uniformizao de procedimentos entre servios.

4 - Para dar cumprimento ao objetivo especfico, construir um novo instrumento de registo no processo clnico informatizado do cliente, efetivmos as reunies com os responsveis dos sistemas de informao, onde foi planeado a criao de um smbolo de alerta na aplicao informtica, que ficasse visvel sempre que se aciona na triagem, um protocolo via verde spsis. Nestas reunies abordmos tambm a necessidade de elaborar um registo especfico, designado informaticamente template de enfermagem, onde a informao da primeira avaliao na triagem transitasse automaticamente para o processo clnico informatizado e assim se iniciasse os primeiros registos informatizados que correspondem ao primeiro passo do protocolo VVS, garantindo assim a identificao da suspeita de infeo de acordo com os critrios definidos, dando maior visibilidade interveno de enfermagem neste processo de identificao e acessibilidade do cliente. Para dar continuidade ao registo clnico, preconizmos que atravs do preenchimento de um formulrio informtico seria possvel dar continuidade s intervenes da equipa multidisciplinar necessrias e preconizadas pelo protocolo, pelo que foi elaborada uma primeira verso do formulrio de registo, semelhana de um check-list das intervenes preconizadas na abordagem e tratamento adequado ao cliente com suspeita de infeo e que permitisse a continuidade de cuidados. Esta verso foi apresentada em suporte de papel chefia e direo do servio e aos responsveis dos sistemas de informao para ser validada, tendo sido testada a sua funcionalidade e aplicada informaticamente no processo clnico, pelos responsveis do servio de sistemas de informao (APNDICE IX).

No se encontrava inicialmente planeado, mas foi identificado no decorrer das reunies com os servios referidos anteriormente, a possibilidade de definir, atravs da aplicao informtica existente, um protocolo de prescrio de meios complementares de diagnstico e teraputica (MCDT), onde a identificao, colheita ou realizao, meio de transporte e resultados dos produtos ou exames efetuados, fossem prioritrios.

Houve necessidade de reunirmos novamente com a diretora clnica para que fossem agilizados os processos com os servios de apoio intervenientes no sentido de, integrar as requisies de MCDT`s preconizadas neste mbito, e que estas fossem geradas como
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pedidos de colaborao automticos para as respetivas listas de trabalho dos profissionais de sade, dentro do seu campo de ao. Ficou atribuda tambm esta responsabilidade aos servios de sistema de informao no sentido de agilizar, informatizando este processo para que todos os profissionais de sade pudessem ter acesso de consulta e registo, promovendo e garantindo o processo comunicacional entre a equipa multidisciplinar e promoo da continuidade de cuidados ao cliente.

Neste processo de reunies com o servio de sistemas de informao relativamente aos registos, foi ainda levantada a hiptese de falha informtica e a respetiva inexistncia de indicadores como um problema, pelo que foi solicitado aos responsveis deste servio a elaborao de um plano de contingncia no que se relaciona necessidade de efetuar os respetivos registos em suporte de papel e no que se relaciona obteno de indicadores que monitorizem a aplicao e o cumprimento do algoritmo do protocolo VVS. Efetumos nova reunio com o elemento dinamizador da equipa mdica e definimos os indicadores necessrios no sentido de entregarmos como proposta chefia do servio e direo clnica para que estes fossem validados e assim posteriormente podermos solicitar aos responsveis dos sistemas de informao a sua elaborao informtica e que estes fossem disponibilizados como indicadores de gesto (APNDICE X). 5 - Para dar cumprimento ao objetivo especfico dotar os profissionais de conhecimentos nesta rea problemtica e capacit-los, efetivmos as reunies programadas entre os Coordenadores do projeto VVS, os Elos dinamizadores dos diferentes servios de apoio e a Responsvel do Centro de Formao.

A primeira tomada de deciso no que se relaciona formao dos profissionais recaiu na equipa de enfermagem que ativa o protocolo, pelo que centrmos o nosso foco de ateno nos enfermeiros que fazem triagem. Formar estes profissionais foi uma das prioridades para que estes interiorizassem qual o seu papel e funes neste processo de identificao precoce e eficcia na ativao do protocolo, ou seja na primeira hora de contacto do cliente com os cuidados de sade.

Planemos e elabormos cinco sesses de sensibilizao/divulgao/formao em servio, para a equipa de enfermagem (APNDICE XI), convocmos elementos chave para integrarem a formao, selecionmos aqueles que so considerados uma referncia para a
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equipa, tendo sido os enfermeiros chefes de equipa ou segundos elementos que elaboraram e apresentaram os casos clnicos.

No sentido de validar uma melhor compreenso da implementao deste projeto, nestes momentos foi igualmente proporcionado a divulgao da 1 verso do protocolo interno de atuao, as normas de procedimento atualizadas, a definio dos registos preconizados pelos profissionais da equipa multidisciplinar envolvidos, assim como outras informaes que foram consideradas pertinentes.

Atravs das convocatrias da responsvel do Centro de Formao reunimos os intervenientes especializados e programmos a respetiva formao especfica e diferenciada para a equipa multidisciplinar do Centro Hospitalar. Integrmos a equipa organizadora, que aps definio de objetivos do curso e seleo das temticas a abordar, elabormos o programa (APNDICE XII). Considermos pertinente convidar outros profissionais peritos, tendo em conta os temas especficos do programa elaborado e a sua envolvncia no projeto, para tal selecionmos 6 preletores da equipa multidisciplinar de diferentes servios de apoio que j possuam o Curso de Spsis (frequentado no ano de 2010 na ARS do Norte), que aceitaram integrar o grupo de formadores do Curso Via Verde Spsis do Centro Hospitalar.

6 - Para dar cumprimento ao objetivo especfico, efetivar a implementao da VVS e programar o processo de monitorizao do cumprimento do protocolo interno de atuao no SUG, tivemos de aguardar que todas as atividades anteriores estivessem concludas para reunir com a chefia de enfermagem e direo clnica do SUG. Apresentmos os indicadores que tnhamos definido, para reviso e aprovao. Discutimos qual o processo de monitorizao do cumprimento do protocolo interno de atuao, mas no foi deliberada nenhuma deciso. Uma vez que j se encontrava disponvel o instrumento de registo informtico elaborado, foi deliberada pela chefia e direo do SUG, que a data de incio de implementao efetiva da Via Verde Spsis fosse no ms de Junho de 2012.

Chegado o momento de refletir sobre o trabalho desenvolvido e o que ainda resta desenvolver, estamos convictos que de acordo com esta metodologia, as estratgias definidas foram as mais pertinentes e eficazes, na medida que nos permitiram refletir sobre
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os vrios aspetos na envolvncia da spsis, tentando compreender o papel do enfermeiro perante esta problemtica, assim como tudo o que envolve a implementao de um projeto de interveno em servio. Durante a fase de execuo focamos a nossa ateno nas atividades a realizar com a equipa, identificando e mobilizando os diversos recursos e a necessidade de cumprir o cronograma elaborado. A preocupao com a qualidade na sua execuo fomentou o nosso espirito de liderana rumo aos objetivos.

Destacamos que para alm do enorme esprito de trabalho em equipa, foram essenciais os talentos individuais de cada interveniente, pois com criatividade e participao ativa nos grupos de trabalho foi possvel materializar as estratgias definidas, evidenciando-se assim o comprometimento coletivo do grupo com o nosso projeto. A concretizao das atividades descritas e o esforo depositado em manter um bom desempenho em todas as etapas de consecuo do projeto, proporcionaram o nosso desenvolvimento relativo s capacidades de comunicao, de liderana, de gesto e conduo de reunies.

A anlise do cronograma verifica a solidez do planeamento do projeto, e se os prazos esperados so realistas ou alcanveis (Ferrito et al, 2010), pelo que o essencial no s descrever e analisar as atividades planeadas e as efetuadas, tambm efetuar a anlise do cumprimento temporal do cronograma planeado e do executado, pelo que remetemos esta anlise para o ponto da descrio da etapa da avaliao.

Realamos o quanto foi gratificante implementar o projeto acadmico simultaneamente em contexto de trabalho, proporcionando outra visibilidade e aceitao, assim como colaborao e empenho dos profissionais na medida que este ia decorrendo, no tendo sido mais um projeto a ficar guardado na gaveta.

Em resumo, esta anlise sumria do planeamento e da execuo da implementao deste projeto obrigou ao conhecimento prvio da incidncia do problema e suas necessidades, para definir e calendarizar as atividades. No decorrer das atividades verificmos a necessidade de antecipar aquelas que se encontravam interligadas e adiar aquelas que dependiam da execuo e concluso de outras.

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A adoo e promoo de boas prticas, assim como a identificao de riscos e obstculos, permitiram-nos intervir precocemente ao longo do desenvolvimento do PIS e assim refletir nas falhas ou desvios e aplicar medidas corretivas, sistemas alternativos e de avaliao para poder minimizar os potenciais problemas.

A oportunidade de efetuar a anlise dos fatores de risco permitiu-nos uma melhor compreenso da natureza do projeto. Na sua anlise realamos que a implementao deste projeto aparentemente tinha baixo risco, uma vez que foi baseado em evidncia cientfica atravs das diretrizes da SSC (2008) e na norma elaborada pela DGS (2010), tambm por se encontrar em fase embrionria a nvel nacional tambm o considermos ser de baixa competitividade.

Durante o planeamento deste projeto, como constrangimento j prevamos que o tempo das diferentes fases de concretizao poderia no ser exatamente cumprido, uma vez que se encontrava interdependente da resposta e da articulao e disponibilidade de diversos profissionais da equipa multidisciplinar e da resposta atempada dos diferentes servios de apoio.

Conseguir manter sempre presente um forte esprito de equipa e conseguir envolver os profissionais intervenientes neste processo, foi fundamental para que surgisse motivao rumo ao cumprimento dos objetivos traados. A constante preocupao com a qualidade e a obteno de mais conhecimento permitiu o desenvolvimento, a colaborao e criao de respostas rpidas, organizadas e adequadas s necessidades, tanto da equipa multidisciplinar do servio, como dos intervenientes dos servios de apoio.

Durante o planeamento tnhamos previsto que os encargos financeiros poderiam estar relacionados com a formao dos profissionais, no que respeita s horas de trabalho acrescidas, tanto dos formandos como dos formadores. Estes encargos foram contabilizados em horas de trabalho, no se traduzindo em prejuzo significativo nem para o trabalhador nem para o servio, pelo que no constituram qualquer barreira para a sua implementao.

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Outro dos encargos previstos prendeu-se com a gesto de recursos materiais, relacionada com o processo de compra, armazenagem, distribuio e utilizao. O custo total de aquisio corresponde ao somatrio do custo da aquisio, encomenda, armazenagem e posse de stock (Rolo, 2008). No servio de urgncia a responsabilidade pelo pedido e reposio do material de consumo clnico e administrativo de um assistente operacional, mas os nveis de stock, a manuteno, conservao, funcionamento dos materiais e equipamentos, assim como dos produtos farmacuticos da responsabilidade das enfermeiras coordenadoras. Estas validam que a sua reposio mediante justificao de consumo, estando despertas para ajustar e reduzir stocks sempre que se justifique, pois tal como refere Chiavenato (2007) os stocks representam custos para as empresas, pelo que se no houver um atempado financiamento, poder surgir como obstculo sua implementao, mas em nenhuma destas situaes verificou-se que este tipo de encargos fomentassem a criao de barreiras que pudessem provocar o impedimento da sua concretizao.

Tambm no planeamento antevamos outro obstculo que se prendia com a definio do tipo de realizao de registos em simultneo com os do protocolo de TM, pois seria necessrio avaliar outros sinais ou sintomas no includos no protocolo existente, o que poderia aumentar os tempos de realizao de triagem, que tambm so sujeitos a auditorias, pois no atual protocolo de TM ainda no esto contemplados os critrios de avaliao para incluso de clientes nas Vias Verdes existentes. Pela experincia vivida e pelas auditorias internas efetuadas pelos elementos da coordenao de enfermagem, validamos que a avaliao inicial do cliente passvel de ser includo numa via verde spsis, aumenta os tempos de realizao de TM uma vez que h necessidade de complementar com outras avaliaes e registos. Assim, considermos pertinente reunir com a equipa coordenadora e informamos atravs de um relatrio via correio electrnico, o Grupo Portugus de Triagem (GPT) da situao inerente incluso de vias verdes no protocolo TM, qual obtivemos resposta de validao da necessidade de restruturao deste protocolo, tendo o GPT informado que iro proceder brevemente a uma 2 verso de TM.

Constatmos assim, que os custos deste projeto no foram significativos nem obstculos para a sua implementao, pelo que aps o termos finalizado, enviamos para a Chefia do SUG e Direo de Enfermagem, assim como Direo Clnica do SUG e Conselho de
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Administrao do Centro Hospitalar para aprovao. Atualmente esta foi concedida verbalmente, aguardamos ainda que seja anunciada institucionalmente por escrito e a nvel nacional.

5 AVALIAO DA IMPLEMENTAO

A avaliao contnua e dinmica em todas as fases da metodologia do projeto, implicando a comparao entre os objetivos definidos e os atingidos (Leite, et al., 1993) citado por Ferrito, et al., (2010). Esta autora refere ainda que a avaliao pode ser apenas um juzo de valor, mas mede a qualidade pelos resultados do projeto, pelo que a sua monitorizao deve ter continuidade e no ser deixada ao acaso. Para avaliar a implementao deste projeto foi necessrio definir quais os indicadores de avaliao, estes segundo Abreu (2007), podem ser entendidos como um instrumento produtor de informao quantificvel. Os indicadores de avaliao previamente definidos foram: - a realizao de todas as reunies programadas com os diversos intervenientes; - a elaborao e respetiva divulgao do protocolo interno de atuao da VVS no SUG; - a identificao, atualizao e divulgao das normas de procedimento de enfermagem elaboradas, necessrias implementao do projeto VVS; - a construo de um novo instrumento de registo, seu desenvolvimento na aplicao informtica e disponibilizao no processo clinico informatizado do cliente; - a realizao das formaes programadas; - a implementao do projeto e a programao de indicadores de monitorizao de cumprimento do protocolo. Nesta fase pretendemos quantificar e qualificar os objetivos traados e determinar o sucesso da implementao deste projeto. Pelo que ao avaliarmos objetivo a objetivo podemos referir que: Conseguimos cumprir na totalidade o 1 objetivo, tendo realizado todas as reunies programadas, no entanto foi necessrio reajustar os tempos preconizados para a sua realizao e seu desenvolvimento, uma vez que apesar das reunies estarem programadas, no se encontrava definido o tempo de durao de cada, nem a sua frequncia, pelo que foi
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necessrio efetivar ao longo de todo o desenvolvimento do projeto, reunies de curta durao e com maior frequncia, do que inicialmente se tinha planeado. Mas, atravs do indicador de avaliao definido, podemos validar o cumprimento deste objetivo. No que respeita ao 2 objetivo, conseguimos efetivar o protocolo interno de atuao conforme planeado, tendo sido concretizado em duas fases, a primeira verso aps validao pela chefia e direo do servio, foi disponibilizada equipa e acabou por ser divulgada nos momentos formativos preconizados, aps recolha de comentrios e sugestes, no final de todas as formaes, (facto que s aconteceu aps termino do 2 CPLEE e incio deste 2 Mestrado), procedemos realizao da verso final, tendo esta sido validada e ficado disponibilizada no dossier uma verso (de consulta rpida) de documentao das vias verdes criado para o servio, pelo que atravs do indicador de avaliao definido, consideramos tambm ter cumprido na totalidade este objetivo. Segundo Harvey, citado na pgina da internet da SSC (2008), os enfermeiros conseguem implementar quase todas as recomendaes. Bell citado no mesmo site da SSC (2008:4) refere que num protocolo a seguir, todos os clientes so tratados de forma sistemtica, todos os profissionais sabem o que esperar de seguida (), o processo poderia prosseguir, quer o mdico esteja l ou no, porque uma vez iniciado o protocolo, todos sabem o que fazer. Isso tem feito a diferena.. A SSC (2008) cita ainda Harvey quando aborda a avaliao dos resultados para ajustar os processos, descrevendo que os enfermeiros so os profissionais que frequentemente recolhem e registam os dados necessrios, e s assim se consegue avaliar o decorrer da campanha e os resultados da sua implementao. O bom desempenho em todas as etapas, deve traduzir os resultados esperados. No sentido de melhorar a compreenso, nesta avaliao efetumos uma sntese relativamente definio dos procedimentos de enfermagem includos neste protocolo, pelo que elaboramos o seguinte fluxograma, de acordo com o que pretendido para o cumprimento do protocolo interno de atuao:
FLUXOGRAMA 1 - PRINCIPAIS PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM NO PROTOCOLO VVS

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Os protocolos e as normas de procedimento refletem o conhecimento atual, servindo de guia orientador de boas prtica, no sentido de facilitar e melhorar o desempenho dos profissionais. Estes segundo Nunes (1999) devem ser sujeitas a permanente aperfeioamento e atualizao. Tivemos como 3 objetivo, atualizar no mbito das boas prticas, as normas de procedimento de enfermagem necessrias implementao da VVS. Para o cumprir tivemos de rever a literatura existente e efetuar observao e reflexo da prtica, pelo que identificmos e detetmos a importncia de melhorar a realizao, monitorizao e registo dos procedimentos em torno da cateterizao perifrica e central, assim como na realizao da colheita de sangue para hemoculturas. Tivemos de recorrer aos profissionais dos respetivos servios de apoio, pedindo a sua colaborao na criao de
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grupos de trabalho, para as realizar e/ou atualizar e validar. Aps delegao e cumprimento destas tarefas, estas foram cumpridas, aferindo-se durante este processo, os tempos de realizao para a sua concretizao, finalizao e validao, ficando por realizar, dentro do contexto do 2 CPLEE MC, o processo da sua divulgao. No entanto, no contexto deste 2 ME MC, j foram difundidos na intranet do Centro Hospitalar, os documentos orientadores de boas prticas atualizados pelos servios responsveis, onde esto agregadas as normas abordadas. Estas normas foram ainda colocadas em suporte de papel e incorporadas no dossier do Manual de Normas de Procedimento de Enfermagem do SUG, disponvel no servio, no sentido de melhorar a acessibilidade e orientar uniformizando procedimentos, assim como otimizar resultados cruciais no mbito da preveno, diagnstico e tratamento dos clientes com suspeita ou confirmao de infeo, refletindo assim as boas prticas preconizadas e publicadas pela DGS (2008). De acordo com o indicador de avaliao definido, consideramos ter cumprido este objetivo Para dar cumprimento ao 4 objetivo tivemos de realizar diversas reunies com os responsveis dos sistemas de informao, para criar o alerta informtico que simboliza a ativao da via verde pelo enfermeiro da triagem, no processo clnico informatizado do cliente. Para a elaborao de um registo nico (template) dos critrios de ativao na aplicao informtica existente, efetivmos novas reunies. Foi necessrio efetuar uma reorganizao das reunies, tendo estas sido mais curtas mas mais frequentes do que estavam planeadas. Para a criao de um formulrio de registo com as intervenes preconizadas no protocolo interno de atuao tivemos de proceder a uma primeira verso em suporte de papel, que apresentmos chefia e direo do servio e posteriormente aos responsveis dos sistemas de informao que validaram a sua aplicabilidade informaticamente e a disponibilizaram como um instrumento de registo comum da equipa multidisciplinar. Assim, atualmente todos estes registos informticos so possveis de se efetivar, pelo que avaliamos como cumprido este objetivo. No entanto gostaramos de salientar que aps disponibilizao do formulrio de registo informtico equipa, foram recolhidas novas opinies e sugestes pertinentes acerca da migrao e contedo dos registos, mas no houve possibilidade de efetuar qualquer alterao pela implicao de encargos financeiros entre empresas, ou seja, no se encontra previsto autorizao para nova verso de formulrio de registo na aplicao informtica.

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O facto de no ter sido previsto durante a fase de planeamento, e ter sido detetado nas reunies efetuadas durante a fase de execuo, a necessidade relativa definio e criao de um protocolo de prescrio de MCDT`s atravs da aplicao informtica. Tivemos a possibilidade de o concretizar, tendo sido este processo uma mais-valia na complementaridade da sistematizao das intervenes necessrias dos profissionais de sade no que respeita ao diagnstico e tratamento do cliente com suspeita de infeo. Tambm durante a fase de execuo foi levantado o problema da possvel falha informtica e a inexistncia de apresentao da definio de indicadores que monitorizem automaticamente atravs dos dados informticos o cumprimento do algoritmo do protocolo interno de atuao, foi-nos comunicado por parte dos servios de sistemas de informao, que por escassez de recursos humanos e aumento dos encargos financeiros esta etapa tambm no poderia ser concretizada. O facto das atividades anteriores no terem sido comtempladas na fase de planeamento fez-nos refletir nas lacunas agora identificadas, que antecipadamente poderiam trazer outro aperfeioamento ao projeto. No entanto o desenvolvimento deste projeto contnuo, podendo em todas as suas fases serem introduzidas medidas que melhorem ou corrijam as intervenes planeadas, no sentido de minimizar ou resolver os problemas que vo surgindo ao longo do planeamento, execuo e avaliao da implementao do PIS. Das reunies programadas entre os Coordenadores do projeto VVS, os Elos dinamizadores dos diferentes servios de apoio e a Responsvel do Centro de Formao, avaliamos que foram todas realizadas, e das quais resultaram a programao de algumas das formaes que chegaram a ser efetivadas, pelo que de acordo com o indicador de avaliao podemos afirmar que cumprimos com este 5 objetivo.

Nas cinco formaes em servio efetuadas, compareceram cerca de 60 enfermeiros, 48 dos quais integrados no setor da triagem, que correspondem sua totalidade. Conseguimos envolver os elementos chave das diferentes equipas atravs da sua colaborao na apresentao de casos clnicos, aproveitmos estes momentos para refletir sobre a prtica e discutir qual a melhor forma de identificar os clientes candidatos Via Verde, como efetuar melhor a ativao deste protocolo, e o tipo de registo de enfermagem preconizado, enquadrmos ainda o papel do enfermeiro na abordagem e tratamento destes clientes e as suas funes no algoritmo teraputico. Este momento serviu tambm de momentos de
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partilha, onde tambm se abordaram outras informaes para melhor compreenso e agilizao deste processo.

Na primeira formao proporcionada pelo Centro de Formao, direcionada apenas para os profissionais do SUG, compareceram 18 formandos num total previsto de 20, dos quais 15 eram enfermeiros e 3 mdicos. Apresentamos os resultados da avaliao desta 1formao (APNDICE XIII). Atualmente, e j em contexto extra 2 CPLEE, foram programadas e realizadas mais 4 cursos de formao VVS. Nas quais compareceram 46 mdicos das especialidades mdicas, 20 enfermeiros da UCI e 20 enfermeiros do SUG. Assim sendo, j foram formados atravs do Centro de Formao 104 profissionais da equipa multidisciplinar.

Apesar de podermos afirmar que no mbito acadmico, o cumprimento do programa formativo proporcionou a concretizao do 5 objetivo proposto, em contexto de trabalho no teve a sua finalizao, pela necessidade de se formar continuamente os profissionais, assim como para avaliar o conhecimento e as capacidades destes profissionais teremos de incluir outros indicadores de avaliao direcionados para a observao da prxis clinica e monitorizao dos dados obtidos na aplicao do protocolo, assim como a traduo e interpretao dos resultados na sade dos clientes.

No que respeita anlise do cumprimento do 6 objetivo, efetivar a implementao do projeto VVS e programar o processo de monitorizao do cumprimento do protocolo interno de atuao no SUG, podemos refletir que este objetivo poderia ter estado comprometido se os outros anteriores no tivessem sido cumpridos, pois s poderamos executar as atividades planeadas para este objetivo, aps as anteriores terem sido realizadas. No mbito do cumprimento deste objetivo foi necessrio realizar novas reunies para definir e criar indicadores qualitativos e quantitativos, apresent-los chefia e direo do servio para a sua aprovao. Aps entrega da primeira verso da proposta apresentada para recolha de indicadores atravs da aplicao informtica, no obtivemos respostas, nem por parte da direo clinica no que se relaciona ao contedo, nem por parte dos servios de sistemas de informao no que se relaciona com a possibilidade da sua aplicabilidade. Pelo que no final do 2 CPLEE MC ainda aguardvamos decises superiores no que se relaciona sua validao e definio de critrios e periodicidade de
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controlo e monitorizao do cumprimento do protocolo interno de atuao. No entanto foi deliberada verbalmente pela Direo do Servio e Conselho de Administrao do Centro Hospitalar, a existncia de uma VVS, com incio de implementao efetiva em Junho de 2011, pelo que atravs dos indicadores de avaliao definidos, consideramos que cumprimos com este objetivo, no entanto encaramos o fato de no o podermos dar como concludo, uma vez que possui caractersticas indeterminadas no tempo.

Em suma, na anlise global da experincia destacamos que o grande desafio da implementao deste projeto prendeu-se com a formao dos profissionais, pois o elevado n de elementos constituintes da equipa multidisciplinar no facilitou nem se traduziu num rpido processo de formao e divulgao do protocolo de atuao. No entanto, apesar do cronograma delineado no ter sido exatamente cumprido, no que se relaciona ao timing preconizado para iniciar e concluir cada atividade, estas j foram todas efetivadas, embora algumas precisem de ser continuadas, como por exemplo a da rea da formao.

Consideramos ter sido um elemento promotor na construo de cuidados inovadores, na motivao de equipas, no desenvolvimento do conhecimento e da formao, na capacitao dos profissionais, na pesquisa e reflexo dos nossos atos de cuidar em enfermagem, nomeadamente aos clientes com suspeita de infeo, pelo que esta experincia para ns j obteve o sucesso pretendido.

Nesta fase j so esperados resultados ao nvel do desenvolvimento de competncias e resoluo de problemas, pelo que no ponto a seguir e j em contexto extra 2 CPLEE MC, consideramos que demonstramos a sua continuidade, atravs da proposta de recolha e obteno de dados assentes numa pesquisa efetuada aos registos dos processos clnicos informatizados, apresentando os resultados no item seguinte.

Leite et al., (1993) citado por Ferrito et al. (2010) refere que a avaliao da metodologia de projeto contnua, dinmica e complexa, pelo que na apresentao e anlise seguinte pretendemos apenas que esta sirva de pr-teste, sensibilizando e apoiando a chefia e direo do servio na tomada de deciso final, de selecionar os indicadores que mais satisfaam as necessidades de investigao e o maior envolvimento de outros membros da

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equipa e de outros servios, nomeadamente os servios de destino dos clientes aps admisso no SUG, para lhe dar continuidade.

5.1 Apresentao dos dados obtidos do cumprimento do protocolo interno de atuao VVS, aps um ano de implementao do projeto.

Aps planeamento, elaborao, anlise e avaliao das etapas de implementao, tornavase imperativo definir e planear a investigao para conhecer e compreender a realidade. Inicialmente no estava previsto que este trabalho de projeto obtivesse uma vertente de investigao, pois seria um processo com base cientfica mais complexo e moroso. No entanto, durante o nosso percurso de frequncia do 2 ME MC considermos ser pertinente a realizao de uma recolha, apresentao e interpretao dos dados obtidos atravs da pesquisa nos registos efetuados, no que se relaciona ao cumprimento do protocolo interno de atuao, aps um ano de implementao deste projeto. Apesar desta recolha no se enquadrar numa vertente de investigao formal, no menosprezmos o cumprimento dos princpios ticos, no que diz respeito aos respetivos pedidos de autorizao e s exigncias do conhecimento no porem em causa os direitos da Pessoa. Pretendamos assim dar continuidade ao projeto iniciado no mbito do 2 CPLEE MC e em contexto de trabalho, atravs da sensibilizao e agilizao das tomadas de deciso da chefia e direo do servio, para a implementao de um processo de monitorizao eficaz com definio e realizao de auditorias e assim dar uma resposta mais eficaz ao nosso 6 objetivo. Segundo Fortin (2003), este poder ser um mtodo particular de aquisio de conhecimentos, de uma forma ordenada e sistemtica de encontrar respostas para questes, que pressupe no s um conhecimento profundo do tema estudado como tambm do processo de investigao. No o vamos realizar, uma vez que estamos cientes que para efetuar um tipo de estudo aprofundado de acordo com esta autora, seria necessrio delimitar uma questo de investigao, efetuar a descrio dos objetivos que pretendemos atingir com o estudo, definir o desenho de investigao, a metodologia, instrumento a utilizar na colheita de dados, a forma de apresentao, tratamento e anlise dos dados. Mas baseadas nesta fundamentao e ao efetuar esta primeira recolha e atual apresentao e
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interpretao dos dados, podemos comprovar que o planeamento da investigao outro dos passos pretendidos aps trmino deste mestrado, no sentido de posteriormente dar continuidade a este projeto. Este projeto esteve centrado no tema Implementao da VVS no SUG, foi neste contexto que pretendemos apresentar dados que contribuam para a (re) definio de uma poltica de gesto e melhoria na prestao de cuidados de sade nesta rea de interveno. Sobre o grau de importncia da definio da metodologia, Fortin (2003) refere que a fase metodolgica aquela que operacionaliza o estudo, precisando o tipo de investigao, os objetivos e as definies operacionais das variveis, a populao e o meio onde se desenrola o estudo. Ao relatarmos o percurso de recolha dos dados, podemos referir que este se iniciou com a pesquisa dos primeiros registos informticos efetuados pela equipa multidisciplinar, o que correspondeu a um perodo de um ano, com incio no 2 semestre do ano de 2011 (junho a dezembro) e terminando no final do 2 semestre de 2012 (janeiro a junho), constituindo assim, a nossa apresentao dos primeiros resultados obtidos no primeiro ano de implementao do protocolo de atuao VVS. A compilao destes dados foi realizada atravs do programa informtico Excel, com a exposio dos dados estatsticos recolhidos em apndice (APNDICE XIV). O universo da nossa recolha foram todos os clientes que recorreram ao SUG no 2 semestre de 2011 e 1 semestre de 2012, que corresponderam a cerca de 104.000 clientes. Segundo Fortin (2003, p.373) uma populao um conjunto de todos os sujeitos ou elementos de um grupo bem definido que apresentam em comum uma ou vrias caractersticas semelhantes e sobre o qual assenta a investigao. Assim sendo, definimos como critrios de elegibilidade na delimitao da nossa populao alvo, todos os registos de clientes identificados com critrios de presuno de infeo e SIRS positivo, que corresponderam a 165 clientes, ou seja os 151 clientes identificados na triagem e 14 clientes identificados posteriormente nos setores de atendimento, tal como demonstramos nos grficos seguintes.

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GRFICO 2 - NMERO TOTAL DE ATIVAES VVS NA TRIAGEM E RESPETIVOS FORMULRIOS DE REGISTO

De acordo com o grfico apresentado, no 2 semestre de 2011 na triagem efetuada pelos enfermeiros, foram identificados 73 clientes com critrios de incluso na VVS, ou seja foram efetivadas 73 ativaes, das quais 16 corresponderam avaliao do cliente com continuao de registo clinico no formulrio VVS, concluindo assim o 1 passo do algoritmo de identificao de clientes com suspeita de infeo, candidatos incluso na VVS do SUG. No 1 semestre de 2012 foram identificados pelos enfermeiros, logo na triagem, 78 clientes candidatos VVS, das quais tiveram continuao de registo clinico atravs de formulrio VVS, 38 clientes com suspeita de infeo, includos no 1 passo do algoritmo do protocolo interno de atuao. Assim, na totalidade das triagens foram identificados pelos enfermeiros, 151 clientes com sinais ou sintomas sugestivos de infeo, passiveis de ser includos no protocolo VVS, obtendo uma amostra de 54 clientes passiveis de serem estudados, o que correspondeu a cerca de 36% dos clientes identificados na triagem como candidatos VVS. Na interpretao destes resultados podemos refletir sobre o desconhecimento, dfice de comunicao e/ou falha de informao entre o 1 passo efetuado na triagem e o 2 passo do algoritmo efetuado no setor para onde foi encaminhado o cliente. Teoricamente podemos comparar este problema de incumprimento da continuidade do protocolo, tal como tinha sido identificado como potencial problema, pela SSC (2008).

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Estes resultados no nos permitiram obter dados de confirmao da suspeita dos 97 clientes que no obtiveram registo clnico, o que corresponde a uma ausncia de registo de cerca de 64%, constatamos assim, a necessidade de se implementar medidas corretivas para colmatar estas falhas de comunicao e de continuidade de registo. recolha destes primeiros dados, acrescentamos o grfico seguinte, que corresponde s ativaes efetuados pelos enfermeiros, agora no na triagem, mas j no setor de atendimento para onde o cliente foi encaminhado, ou seja, aps o cliente ter sido admitido no SUG, no foram detetados pelo enfermeiro critrios de suspeita de infeo, e aps o seu encaminhamento para o setor preconizado pelo protocolo de TM e de

encaminhamento/gesto de circuito do cliente no servio, aquando a sua abordagem e avaliao, identificaram os respetivos critrios e iniciaram o respetivo registo no formulrio, com continuidade na reavaliao clnica.
GRFICO 3 - NMERO DE FORMULRIOS DE REGISTO, SEM ATIVAO PRVIA NA TRIAGEM

Na interpretao destes resultados, podemos afirmar que foram efetuados no total do primeiro ano de implementao do protocolo VVS, 14 registos que no corresponderam a ativaes prvias na triagem, mas que podemos relacionar estes dados com o facto dos profissionais se encontraram despertos para os critrios de suspeita de infeo, tendo iniciado o seu registo no formulrio VVS no setor de atendimento, identificando estes clientes como possveis candidatos incluso na VVS. Assim, considermos que estes 14 clientes que tiveram registos no formulrio VVS, tambm fizessem parte da nossa amostra. Para Fortin (2003), a amostra um subconjunto ou um grupo que faz parte da populao, sendo as caractersticas da amostra uma representao da populao. O mtodo de amostragem segundo a mesma autora o no probabilstico, ou seja cada elemento da
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populao no tem a mesma probabilidade de ser escolhido para formar a amostra. Assim sendo, a nossa amostra intencional, constituda por 68 clientes com suspeita de infeo, dos quais 53% (36) so do gnero feminino e 37% (32) so do gnero masculino, existindo predominncia do feminino sobre o masculino. Ao escalonar em grupo etrio, observou-se que a mdia de idades correspondeu a 68 anos, sendo a idade mnima de 23 anos e a mxima de 94 anos. Atravs do protocolo de TM reconheceu-se que 1% das situaes corresponderam a situaes pouco urgentes de atendimento, tendo sido atribudo cor verde a estes clientes (1) pela pouca gravidade de risco clnico, em 51% do total dos clientes (35) foi atribudo a cor de prioridade amarela, que classifica como uma situao urgente de atendimento, 43% (29) dos clientes foi atribudo cor de prioridade de atendimento laranja que corresponde a situao muito urgente e em 4 % (3) dos clientes a gravidade de risco clinico foi considerada de atendimento emergente, tendo sido atribudo cor vermelha com entrada direta para o setor da reanimao, constatou-se que existia maior prevalncia das situaes urgentes e muito urgentes. Dos 53 quadros existentes no protocolo de TM, os mais selecionados pelos enfermeiros na avaliao da queixa dos clientes foram: o da dispneia, indisposio no adulto, dor lombar, dor torcica, dor abdominal, problemas urinrios e vmitos. Pode-se ainda referenciar que neste protocolo da TM, por ordem decrescente, que dos vrios discriminadores existentes, os mais selecionados foram: a dor moderada, SpO2 muito baixo, a instalao sbita, o pulso anormal, a alterao do estado de conscincia, a dor pleurtica, SpO2 baixo e adulto quente. No que respeita ao 1 passo do protocolo VVS, que consiste na 1 avaliao de todos os clientes, nos dados recolhidos verifica-se que nos clientes com critrios de suspeita de infeo e SIRS positivos, 59 % destes tinham temperatura elevada, superior a 38C, 82% dos clientes tinham FC superior ou igual a 90bpm e 85% apresentavam FR > 20cpm. Relembra-se que clientes com 1 queixa sugestiva de infeo e com 2 sinais positivos de critrios de SIRS transitam para o passo 2 de identificao e estratificao de clientes com suspeita de spsis. Ressalva-se que de acordo com a reviso da literatura efetuada, a ausncia de critrios de SIRS, no exclui o diagnstico de spsis, tal como refere Martin

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(2007) no seu estudo, os clientes podem ter diagnstico de spsis e no apresentarem critrios de SIRS. No 2 passo do protocolo VVS, que corresponde confirmao da suspeita anterior e da avaliao de existncia de hipoperfuso e ausncia de critrios de excluso. Constatou-se que em 59% dos clientes no foi validada a incluso na VVS, ou seja 40 clientes no tinham sinais de hipoperfuso ou apresentavam critrios de excluso, pelo que no passaram para o 3 passo. No final deste segundo passo, nos clientes em que foi confirmada a suspeita de infeo e que apresentavam sinais de hipoperfuso grave, foram despistados os critrios de excluso, tendo correspondido a 10% dos clientes que o critrio de excluso considerado foi o de no candidato a tcnicas de suporte orgnico. Na recolha de dados apurou-se que em 13% no existe informao da sua validao, ficando omissos 9 clientes, pelo que foram validadas 19 das ativaes que correspondem a 28% dos clientes includos no 3 passo do algoritmo teraputico. Destes 19 clientes que apresentavam sinais de hipoperfuso, 62% apresentavam TAs inferior ou igual a 90 mmHg e 38% apresentavam lactato superior a 4 mmol, sendo que 2 deles apresentavam os dois sinais. Neste passo o potencial problema identificado pela SSC (2008) no se verificou, uma vez que em todos os clientes includos neste passo foi realizado gasometria para validao do valor do lactato. Assim, dos iniciais 68 candidatos da amostra, obtivemos 28% que corresponderam a 19 clientes includos na VVS, passando estes para o 3 passo que consiste no algoritmo teraputico. No que se relaciona ao cumprimento do 3 passo do algoritmo teraputico, preconizamos essencialmente que fosse administrada antibioterapia adequada e a otimizao da entrega tecidular de oxignio (DGS, 2010). Nos dados recolhidos nestes 19 clientes verificou-se que em 58% (11) foram colhidas hemoculturas antes ou logo aps a validao pelo que nunca foi superior a uma hora e sempre antes da 1 administrao de antibioterapia. Nos mesmos 58% (11) clientes foi administrado antibitico endovenoso, sendo em 10 dos clientes na 1 hora, de acordo com o protocolo e o restante cliente (1) no se encontrou

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informao. Do total dos 19 clientes includos no protocolo de algoritmo de tratamento, em 63% (12) foram iniciados fluidos conforme preconizado no 3 passo do algoritmo. Constatmos ainda que nestes 19 clientes includos na VVS, o principal provvel foco de infeo identificado foi de causa urinria, correspondendo a 58%, sendo o seguinte de causa respiratria, correspondendo a 21% e a restante percentagem devido a outras causas. Estes resultados vo de encontro ao estudo efetuado por Levy, et al. (2010) que identifica como sendo as infees mais frequentes que evoluem para um quadro de spsis, a pneumonia, a infeo do trato urinrio e a infeo com ponto de partida abdominal. Relatamos assim os dados encontrados aps finalizadas as intervenes das primeiras 6 horas, para que os objetivos de tratamento sejam cumpridos, no mbito do SUG. Se aps estas intervenes, o cliente necessitar de continuar a repor a volmia, com monitorizao da PVC e SvcO2 preconiza-se o rpido contacto de transferncia do cliente para os servios de apoio, nomeadamente para uma UCI. Ou seja, as diretrizes da DGS (2010) referem que, se o cliente necessitar de MCDT`s secundrios, exames ou tcnicas de interveno para controlo do foco, e colocao de CVC, transita para o Nvel 2, onde as intervenes seguintes do 4 passo devero ser efetuadas numa UCI, onde o rcio enfermeiro/cliente seja de 1 para 2, o que no possvel no nosso SUG, pela inexistncia de recursos humanos em nmero suficiente, nem existncia de recursos materiais adequados para este tipo de interveno e monitorizao. Assim finalizamos com a descrio do destino dos 19 clientes em inicimos o algoritmo de tratamento no SUG, 10% (2) faleceram, e 5% (1) que teve alta do servio sem referenciao para o exterior. Consideramos importante relembrar que a indicao de realizao de hemoculturas, a administrao de antibioterapia e a administrao de fludos no foi completamente instituda nestes clientes, pelo que o protocolo no 3 passo teraputico no foi completamente cumprido. Os restantes 84%, ou seja 16 clientes, foram transferidos para servios de internamento do CHLO, sendo que destes 31% (5) foram encaminhados para UCI`s para continuao do algoritmo teraputico que corresponde ao 4 passo do protocolo, e os restantes para as enfermarias. S conseguimos apurar dados do tempo de permanncia no SUG, compreendido entre a ativao e a referenciao para o servio de destino de cerca de 37% (7) dos clientes transferidos, constatando que 5 dos

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clientes estiveram at s 3horas e os restantes 2 clientes permaneceram mais do que as 6 horas preconizadas no 3 passo do algoritmo. Schorr (2007) refere que apesar dos profissionais das UCI`s serem lideres nas intervenes e estudos sobre a spsis, tm de trabalhar em colaborao com os profissionais dos servios de urgncia e com as enfermarias para obter sucesso na implementao dos programas e seus resultados. Neste sentido podemos referir que o SUG tambm ter de trabalhar em parceria com estes servios, pois s assim poder obter conhecimento da continuidade da aplicao do protocolo, avaliar resultados de eficincia do tratamento efetuado no SUG e da sua interveno na reduo da taxa tempo de internamento e de mortalidade. Para melhor compreenso do processo de seleo dos clientes includos no protocolo VVS, consideramos pertinente apresentar o seguinte fluxograma, no que respeita sistematizao do circuito efetuado no SUG:

FLUXOGRAMA 2 - ESQUEMA DE INCLUSO DE CLIENTES NO PROTOCOLO VVS

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TOTAL DE TRIAGENS N = 104 000 clientes

Continuao de Registo no Formulrio clinico VVS N = 54

Clientes identificados e efetuada ativao da VVS pelos enfermeiros na triagem N = 151

Excludos por ausncia de registo clinico no formulrio VVS N = 97

Ativao no setor de atendimento com incio de registo no formulrio VVS N = 14

CLIENTES INCLUDOS PARA ESTUDO Com critrios de presuno de infeo e SIRS positivo e preenchimento do formulrio de registo VVS N = 68

Clientes sem sinais de hipoperfuso ou com critrios de excluso N = 40

Clientes com sinais de hipoperfuso e sem critrios de excluso N = 19

Clientes sem informao de validao N=9

Sem cumprimento completo do algoritmo teraputico N=8

Cumprido algoritmo teraputico nas 1s 6 horas, de acordo com protocolo VVS N = 11

Clientes sem hemoculturas N=7 Clientes sem AB N=8

bitos N=2

Altas N=1 Transferncia para enfermaria N=7 Transferncia para UCI N=4

Transferncia para enfermaria N=4 Transferncia para UCI N=1

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Com a finalizao desta apresentao, gostaramos de salientar que apesar de estarmos num momento crtico no setor da sade, devamos valorizar mais quem implementa novas medidas com base cientfica. Assim como o financiamento deveria promover quem melhor identifica e trata, apresentando melhores resultados, pois sairia mais barato para as instituies hospitalares um maior investimento na formao dos profissionais, assim como a implementao deste tipo de projetos, do que alancar com os custos de todas as complicaes decorrentes de uma incorreta abordagem no diagnstico e tratamento de clientes com spsis.

DISSEMINAO DOS RESULTADOS OBTIDOS

A Disseminao segundo o Dicionrio On-line (2012) em que nos baseamos ao longo deste trabalho significa difuso de conhecimento, ou seja a divulgao de resultados produz ou gera novo conhecimento. Esta a fase final da implementao do projeto. a fase essencial que d a conhecer a pertinncia do projeto, os esforos realizados e o caminho percorrido na tentativa de minimizar ou resolver o problema por ns identificado. Mas para a concretizar com obteno de resultados positivos, tambm preciso plane-la.

Assim, para diminuir esta problemtica, preciso divulg-la, ou seja dotar os profissionais de conhecimentos para uma melhor perceo, no sentido de sensibiliz-los para as mudanas comportamentais necessrias no sentido de a resolver ou minimizar, pois cada pessoa inserida numa organizao agente de mudana podendo ser envolvida nas estratgias adotadas, valorizando assim a pertinncia deste projeto e os resultados obtidos.

Podemos afirmar que a obteno de conhecimento e a sua difuso deve estar inserido no processo comunicacional, pois um requisito indispensvel para a criao de um clima favorvel no que respeita participao e envolvimento de todos na mudana.

A par do progresso, do empreendedorismo e da inovao, na ordem do dia fala-se da racionalizao de recursos. Existem vrios recursos e meios disponveis para implementar e divulgar os resultados de um projeto, com reduo dos custos para as organizaes.

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Podemos adotar estratgias de divulgao de conhecimento e evidncia cientfica, atravs de reunies, conferncias, apresentaes em congresso, pster, folheto, flyers, artigos em revistas cientficas, ficheiros disponveis na internet. Outra das formas aquela em que agora incidimos, atravs da realizao de um relatrio final de projeto.

Ferrito, et al. (2010, p.35) descrevem que independentemente da forma de divulgao dos resultados, a sua publicao constitui um recurso fundamental prtica de enfermagem dado que a evidncia permite a aquisio de conhecimentos cientficos e desta forma a prestao de cuidados com maior qualidade, ou seja uma prtica baseada na evidncia.

Os enfermeiros so o grupo profissional que mais decises tomam e mais atividades exercem. Pelas suas funes so os que mais e maior informao produzem, processam, utilizam e disponibilizam. No entanto a visibilidade dos cuidados de enfermagem nos indicadores existentes e publicados, so escassos, pelo que as intervenes de enfermagem ainda esto longe de se traduzirem num impacto estatstico em ganhos em sade para a populao.

Atualmente os sistemas de informao em enfermagem ainda se encontram em desenvolvimento, pelo que temos de recorrer a outras formas para evidenciar a nossa prtica. Na nossa opinio se a investigao produzida fosse toda divulgada, a criao de bases de dados mais slidos j teria sido mais desenvolvida. Pelo que, essencial que se produza novo conhecimento e fundamente a prtica no sentido de identificar e resolver problemas, com base em evidncias. Fortin (2003) refere que a produo de uma base cientfica que orienta a prtica autentica a credibilidade da profisso.

A divulgao das experincias vividas essencial tanto para a continuidade deste projeto como para o impacto positivo que pretendemos deixar na organizao, no que respeita segurana e qualidade da prestao de cuidados ao cliente com suspeita de infeo que recorre ao nosso SUG.

Neste percurso consideramo-nos responsveis pela partilha dos conhecimentos sobre os cuidados a prestar Pessoa que vivncia esta problemtica, desta forma, pretendemos acrescentar conhecimento aos profissionais e capacit-los, no sentido de refletirem sobre o
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grau de conhecimento que obtm acerca desta temtica, avaliarem e adequarem as suas intervenes, procurarem estratgias de melhoria, fundamentarem as suas prticas, na procura de identificao e resoluo de problemas.

As propostas de divulgao que planeamos foram atravs de atividades com a formao em servio, onde envolvemos elementos chave de cada equipa e selecionamos casos reais, no sentido de os discutir e os enquadrar no protocolo Via Verde Spsis a implementar, aproveitmos tambm esta oportunidade para divulgar os esforos efetuados e o caminho percorrido at sua implementao. Tivemos oportunidade de efetuar cinco sesses de formao nas diferentes equipas de enfermagem e recolher sugestes, consideramos que este momento formativo especfico contribuiu em muito, para a divulgao do projeto e envolvimento, preparao especfica, responsabilidade e comprometimento dos

profissionais para o sucesso da sua implementao.

No mesmo contexto de formao, mas para uma populao mais abrangente e diferenciada, atravs dos cursos de formao sobre a importncia da spsis e implementao do protocolo VVS, ministrados atravs do Centro de Formao, para a equipa multidisciplinar dos diferentes servios do Centro Hospitalar, tambm foi efetuado a disseminao do conhecimento sobre a temtica e a sensibilizao para a responsabilidade individual no cumprimento do protocolo a implementar.

Foi em contexto acadmico, no mbito do 2 CPLEEMC, 1 semestre, na disciplina de gesto de processos e recursos, efetumos a apresentao em sala de aula, de um planeamento de projeto de interveno organizacional relacionado com a implementao da VVS, momento que tambm consideramos de partilha, sensibilizao e divulgao desta rea temtica.

Ainda no mbito do 2 CPLEEMC, mas no 2 semestre, realizmos um estgio III (adequao 1PG), que incidia sobre o desenvolvimento de um projeto de interveno no servio (PIS) em contexto de trabalho, atravs da metodologia de trabalho de projeto, no qual escolhemos a implementao da VVS no nosso SUG e atravs do relatrio final, divulgmos as etapas programadas e os resultados esperados.

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Recebemos convite para uma preleo nas V Jornadas de Enfermagem do Servio De Urgncia Geral do Centro Hospitalar de Setbal, subordinada ao tema Ver, Ouvir e Sentir Um Olhar sobre o Cuidar, que decorreu nos dias 20 e 21 de Outubro de 2011, com a apresentao do trabalho j efetuado sobre a temtica Via Verde Spsis (APNDICE XV). Esta oportunidade foi a mais marcante e gratificante no decurso da implementao deste projeto, uma vez que consegui dar em outro contexto e outro tipo de populao, a visibilidade das etapas percorridas e dificuldades com que nos deparamos, servindo de exemplo para outros contextos semelhantes.

Em convite para participar como preletora em Seminrio, subordinado ao tema Enfermagem no Doente Crtico Abordagem em situaes de Risco, no mbito do 3 Curso da Licenciatura em Enfermagem, numa Escola Superior de Enfermagem, que decorreu no dia 16 de Novembro de 2011, onde foi difundido conhecimento no que se relaciona problemtica da spsis e divulgada a nossa interveno no servio at ao momento.

Atualmente serve o presente trabalho de projeto para divulgar a anlise das etapas percorridas, o seu desenvolvimento e progresso do projeto, assim como os obstculos e limitaes sentidas na sua implementao. Na recolha dos primeiros dados obtidos sobre a implementao e o cumprimento do protocolo, pretendeu-se efetuar uma anlise individual do desempenho profissional, assim como compilar os resultados realizando sesses de divulgao no servio, no sentido de corrigir falhas e introduzir medidas corretivas, para uma melhor prestao de cuidados pessoa com suspeita de infeo, passvel de ser includa na VVS.

A divulgao dos resultados em artigo cientfico o objetivo final, no sentido de sensibilizar os profissionais para a aplicao e cumprimento do protocolo VVS, para a necessidade da elaborao dos respetivos registos e assim produzir indicadores que se traduzam em novo conhecimento e na possibilidade de se fazer comparaes ao mesmo nvel. Assim colocamos em apndice o artigo cientfico elaborado que propomos para publicao (APNDICE XVI).

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As dificuldades sentidas na realizao deste trabalho de projeto foi na recolha do nmero de dados de registo pretendidos, assim como a obteno de estudos e resultados publicados a nvel nacional, das instituies que j implementaram projetos semelhantes.

Pretendemos que existam mudanas progressivas no que respeita ao conhecimento e cumprimento do protocolo interno de atuao VVS pelos profissionais do SUG e que a monitorizao deste projeto seja contnua, pelo que j foi proposto a definio de um grupo de trabalho dentro da equipa multidisciplinar para realizao de auditorias internas.

Para apresentao e divulgao dos resultados dos dados obtidos com este trabalho, foi efetuada em sesso de sensibilizao e formao em servio no dia 26 de Novembro de 2012, para a equipa multidisciplinar. Momento em que foi discutido a necessidade de realizao de auditorias interna no decorrer do ano de 2013, com publicao dos respetivos resultados. Desejamos assim produzir evidncia cientfica.

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CAPTULO III

SNTESE DOS RESULTADOS DE APRENDIZAGEM CLNICA

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III SNTESE DOS RESULTADOS DE APRENDIZAGEM CLNICA

os resultados da aprendizagem, so um conjunto de conhecimentos, aptides e competncias (Abreu, W., 2008)

Os resultados da aprendizagem avaliam aquilo que se sabe, que se compreende e que se capaz de fazer no final do processo de aprendizagem. Promover a aprendizagem ao longo da vida motivar e melhorar o capital humano (Viera, 2007). O resultado esperado da assimilao de determinadas informaes produzir mais conhecimento numa determinada rea temtica. A capacidade de aplicar esses conhecimentos, utilizando os recursos adequados para solucionar problemas, traduzem-se em aptides, que segundo Benner (2003) podem ser cognitivas (incluindo a utilizao de pensamento lgico, intuitivo e criativo) e prticas (implicando destreza manual e o recurso a mtodos, materiais, ferramentas e instrumentos). A capacidade de utilizar o conhecimento, as aptides e as capacidades pessoais, sociais e/ou metodolgicas, em situaes profissionais ou em contextos de estudo e para efeitos de desenvolvimento profissional e pessoal, traduzem-se em competncias. O termo competncia, segundo Dicionrio Priberam da Lngua Portuguesa On-line (2012) aparece associado a saber agir, mobilizar recursos, integrar saberes mltiplos e complexos, saber assumir responsabilidades, ter viso estratgica. Assim, competncia pode ser entendida como a evidncia do desempenho, sustentada na aquisio de conhecimentos e capacidades, que estrategicamente visa a resoluo de problemas, demonstrando assim os resultados de aprendizagem esperados. Cada vez mais essencial deter conhecimentos nas mais diversas reas do saber e no domnio das chamadas competncias transversais. De acordo com Le Boterf (1995), a competncia consiste em mobilizar saberes seleccionando-os, integrando-os e

combinando-os, distinguindo os seguintes tipos de saberes para a sua aquisio: saber terico, saber processual, saber-fazer processual e saber-fazer experiencial. A Competncia, segundo Benner (2003) desenvolve-se no decurso da vida profissional, nos contextos de trabalho, pelo que esta define cinco graus de competncia: Principiante; Principiante-avanado; Competente; Proficiente e Perito. Ao analisar este percurso que se
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iniciou durante a formao acadmica nos anos letivos 1993/1996, e posteriormente no exerccio profissional de enfermagem, consideramos que fomos capazes de adquirir, aprofundar, mobilizar e desenvolver um conjunto de conhecimentos, aptides e competncias tcnicas, cientficas, relacionais e reflexivas e assim contribuir para a construo de respostas diferenciadas de cuidados de enfermagem complexos, assumindo ao longo deste percurso, um papel fulcral no seio da equipa, na resoluo de problemas de sade e processos de vida enfrentados pela pessoa/famlia, considerado atualmente um elemento de referncia para os pares e outros profissionais, assim como para o cliente e famlia, evoluindo gradualmente at ao grau de perito.

DESENVOLVIMENTO DE COMPETNCIAS COMUNS DE ENFERMAGEM ESPECIALIZADA

Segundo a OE (2010, p.2) especialista o enfermeiro com um conhecimento aprofundado num domnio especfico de enfermagem, tendo em conta a respostas humanas aos processos de vida e aos problemas de sade, que demonstram nveis elevados de julgamento clnico e tomada de deciso, traduzidos num conjunto de competncias especializadas relativas a um campo de interveno. O enquadramento das Competncias Comuns do Enfermeiro Especialista encontra-se estruturado em quatro domnios de competncias comuns: A - Responsabilidade profissional, tica e legal; B - Melhoria contnua da qualidade; C - Gesto dos cuidados e D - Desenvolvimento das aprendizagens profissionais (OE, 2010). Tendo presente que as competncias comuns so partilhadas por todos os enfermeiros especialistas, independentemente da sua rea de especialidade, e de acordo com a OE (2010:10) demonstradas atravs da sua elevada capacidade de concepo, gesto e superviso de cuidados, atravs de um suporte efectivo ao exerccio profissional especializado no mbito da formao, investigao e assessoria. Gostaramos de revelar que consideramos ter atingindo um elevado nvel de desempenho, tanto no mbito da

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autoformao com o contributo dos aportes tericos lecionados, como no mbito profissional, tendo sido demonstrado nas funes inerentes prestao de cuidados. Fazendo uma retrospetiva dos trabalhos efetuados em contexto acadmico gostaramos de salientar o desafio lanado na aquisio de conhecimentos que nos ajudam a compreender e a exercer tomada de deciso tica, no sentido de promover processos que favoream ganhos em sade, em parceria com o cliente e famlia. A anlise de casos fictcios e reais que necessitam de cuidados de enfermagem complexos permitiram consciencializar, organizar e sistematizar de forma cientfica o que deve ser feito na prtica. Pelo que apresentamos em apndice o estudo de caso elaborado em parceria com as colegas em contexto acadmico no mbito do 2 CPLEE MC (APNDICE XVII). Fazendo a anlise do grau de consecuo das competncias adquiridas e desenvolvidas em contexto profissional, o crescimento pessoal e profissional obtido, as experincias de superviso clnica, a participao em grupos de trabalho no desenvolvimento de projetos no servio, o papel de enfermeira chefe de equipa e as recentes e atuais funes de enfermeira responsvel pela formao em servio e de coordenao do servio, facilitaram o desenvolvimento de competncias especializadas, nos seguintes domnios: A. Competncias do domnio da responsabilidade profissional, tica e legal A1 Desenvolve uma prtica profissional e tica no seu campo de interveno (OE, 2010, p.4); A2 Promove prticas de cuidados que respeitam os direitos humanos e as responsabilidades profissionais (OE, 2010, p.5); Na procura da melhor organizao de cuidados tivemos sempre em conta o quadro referencial existente para o exerccio profissional. No Cdigo Deontolgico enunciam-se os deveres profissionais, tendo por base os direitos da pessoa/famlia/comunidade a quem prestamos cuidados de enfermagem. Desde a Licenciatura que evolumos gradualmente e com maior responsabilidade, orientmos a nossa prestao de cuidados no sentido de corresponder sempre s necessidades e expectativas do cliente/ famlia e populao. Tentamos sempre na variedade de situaes com que nos deparamos, demonstrar um exerccio profissional seguro e tico,
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enquadrando o cuidado em princpios e valores universais, tendo em conta o respeito pela liberdade e dignidade humana, os princpios, direitos e valores da

pessoa/famlia/comunidade na relao profissional, conforme as normas deontolgicas, no REPE e na carta de direitos e deveres do doente, avaliando os processos e resultados da tomada de deciso, adotando medidas apropriadas e antecipatrias, no sentido de orientar, gerir e melhorar a prtica profissional, procurando a excelncia no exerccio da profisso e na relao com os outros. Nesta rea de interveno procurmos manter empatia nas interaes, envolver e estabelecer parcerias no planeamento de cuidados. Orientmos um estudante da licenciatura, na elaborao de um pster sobre a carta de direitos e deveres do doente, que se encontra atualmente exposto na sala de espera do servio. Orientmos e supervisionmos uma estudante da ps-licenciatura na elaborao de uma formao e de um pster sobre o protocolo de SPIKES na comunicao de ms notcias, encontrando-se exposto na sala reservada para o efeito. Incorpormos outro desafio legislativo, implementando em parceria, o projeto de acompanhamento familiar durante 24 horas no SUG, inexistente no servio, passando pelas etapas de planeamento e elaborao de um regulamento interno para a equipa multidisciplinar, elaborao de uma norma de procedimento no acolhimento de enfermagem ao cliente e famlia no SUG, um panfleto informativo e questionrios de satisfao aos clientes/acompanhantes e aos profissionais, com a finalidade de melhorar o atendimento e a acessibilidade, promovendo a socializao e humanizao, aumentando o grau de satisfao de ambos os intervenientes. Foi delegado a outros elementos do grupo de trabalho, a compilao e o tratamento dos dados recolhidos, assim como a sua divulgao atravs de formao e artigo cientfico. Pensamos que todos estes contributos promovem o conhecimento, a adeso teraputica e a melhoria da prtica e responsabilidade profissional. Gostaramos ainda de relembrar especificamente os princpios ticos norteadores da prtica de enfermagem que foram aplicados no mbito deste projeto: o princpio da Beneficincia ou benevolncia, na procura de fazer o bem e reduzir os potenciais riscos, atravs da identificao das necessidades dos clientes com suspeita de infeo e procurar a sua satisfao rapidamente; o princpio da No-maleficincia, no causando danos ao cliente,
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distribuindo os benefcios da implementao deste projeto a todos os clientes identificados com suspeita de infeo; o princpio da Fidelidade, atravs da criao de um clima de confiana em todas as relaes teraputicas estabelecidas; o princpio da Justia, aplicando a equidade e justia na aplicao do algoritmo de identificao, diagnstico e tratamento; o princpio da Veracidade, no escondendo a verdade do cliente, fornecendo as informaes necessrias para uma melhor compreenso do processo que vivencia e para uma tomada de deciso informada; o princpio da Confidencialidade, mantendo o sigilo profissional na prestao de cuidados, na realizao dos respetivos pedidos de autorizaes para a recolha de dados e tratamento dos resultados obtidos; o princpio da Autonomia, no que respeita liberdade de escolha do cliente e na tomada de deciso sobre o seu prprio tratamento. B. Competncias do domnio da melhoria contnua da qualidade B1 Desempenha um papel dinamizador no desenvolvimento e suporte das iniciativas estratgicas institucionais na rea da governao clnica (OE, 2010, p.6); B2 Concebe, gere e colabora em programas de melhoria contnua da qualidade (OE, 2010, p.6); B3 Cria e mantm um ambiente teraputico e seguro (OE, 2010, p.7). Ao longo deste processo de integrao curricular (1 PG MC/ 2 CPLEE MC), consideramos ter desempenhado um papel dinamizador nas iniciativas institucionais em programas de melhoria contnua da qualidade. O nosso papel na implementao de projetos inovadores lanados pela DGS, como foram as vias verde para o AVC e para a Spsis, o protocolo de resposta paragem cardiorrespiratria e o protocolo de hipotermia teraputica, com elaborao de respetivos formulrios de registo informtico que geram indicadores de qualidade, so um dos exemplos da aplicao e desenvolvimento destas competncias. Durante a realizao deste trabalho, participamos particularmente, no projeto VVS no que respeita definio de metas para a melhoria da qualidade dos cuidados a nvel organizacional, foram desenvolvidas aptides de anlise e planeamento estratgico na realizao de atividades na rea da qualidade dos cuidados. Procurmos obter conhecimentos aprofundados sobre as diretivas, acedemos aos recursos existentes de

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evidncia cientfica, identificamos oportunidades, selecionamos estratgias de interveno e definimos indicadores de avaliao. Planemos e efetivmos a partilha de experincias, atravs da formao promoveu-se o desenvolvimento pessoal e profissional, capacitando tambm os outros para uma prtica profissional qualificada. Colaboramos na elaborao de protocolos teraputicos, reviso de normas de procedimentos e de orientao de boas prticas. Fomos responsveis pela restruturao de registos de enfermagem que fundamentam a prtica, no processo clnico eletrnico dos clientes, assegurando assim o registo dos dados necessrios, das intervenes de enfermagem realizadas, os resultados obtidos, assegurando ainda a continuidade de cuidados. Em sntese, promovemos a sensibilidade, conscincia e respeito pela pessoa em situao crtica, nomeadamente pela pessoa que acorre ao SUG, com critrios de presuno de infeo, envolvendo a famlia, durante o seu processo de acompanhamento familiar, fornecendo informao geradora de aprendizagem e aplicando os princpios relevantes para promover a adeso teraputica e garantir a qualidade e segurana dos cuidados, traduzindose em ganhos de conhecimentos e capacidades para os profissionais e para a pessoa/famlia que vivencia processos complexos de doena. C. Competncia do domnio da gesto de cuidados C1 Gere os cuidados, otimizando a resposta da equipa de enfermagem e seus colaboradores e a articulao na equipa multiprofissional (OE, 2010, p.7); C2 Adapta a liderana e a gesto dos recursos s situaes e ao contexto visando a otimizao da qualidade dos cuidados (OE, 2010, p. 9). Pelo desempenho e desenvolvimento de competncias demonstradas, no ano de 2009, foinos lanado o desafio pela Enf. Chefe do servio, de assumir a responsabilidade da formao em servio, ao qual correspondemos, planeando, organizando, propondo e participando nas diversas formaes em servio. Nomear, criar e orientar grupos de trabalho nas diferentes equipas de enfermagem, gerou motivao e fez criar novas responsabilidades dos pares no seu envolvimento em projetos, denotando-se uma maior satisfao profissional.

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A gesto de cuidados um meio de organizao de trabalho que permite a qualidade de cuidados, utilizando os recursos materiais e humanos, tendo em conta os custos e a manuteno de um ambiente seguro. Nesta rea tivemos um papel dinamizador e orientador na referenciao e encaminhamento, nomeadamente nos cuidados a ter no domiclio, criando formulrios de registo informtico de continuidade de cuidados, em parceria com outros elementos da equipa de enfermagem, sobre cuidados a ter no domicilio com a entubao gstrica, a algaliao, hipodermoclise e realizao de pensos, para fundamentar e dar suporte aos ensinos efetuados. Neste processo de parcerias, por termos sido consideradas elemento dinamizador e de referncia na prestao de cuidados complexos, fomos convidadas a desempenhar o papel de enfermeira coordenadora. Neste papel, desenvolvemos capacidades diferenciadas ao nvel da tomada de deciso, ao nvel da assessoria, superviso, referenciao e delegao de tarefas, no sentido de garantir a segurana e a qualidade dos cuidados complexos prestados. Na tentativa de coordenar e otimizar o trabalho em equipa, colabormos com a chefia do servio na restruturao das equipas de enfermagem e de assistentes operacionais, no sentido de criar oportunidades com maior equitatividade entre equipas. Restruturmos alguns mtodos de organizao de trabalho nos diferentes setores, reajustamos os recursos distribudos pelos mesmos, redefinimos papis de interveno e adaptmos o estilo de liderana, aplicando estratgias motivacionais, favorecendo assim uma melhor resposta das equipas no desempenho diferenciado e direcionado s necessidades da pessoa em situao de urgncia-emergncia. No que respeita aos recursos materiais participmos nas comisses de escolha de alguns equipamentos e dispositivos mdicos existentes no servio. Colabormos nas reunies efetuadas sobre a poltica de reduo de custos no servio. Em parceria, crimos um armazm avanado para o material de consumo clnico e adquirimos um sistema dispensador automtico de medicamentos. Fizemos reunies com os profissionais da equipa multidisciplinar, no sentido de divulgar e sensibilizar para a utilizao e rentabilizao destes recursos.

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D. Competncias do domnio das aprendizagens profissionais D1 - Desenvolve o auto-conhecimento e a assertividade (OE, 2010, p.9); D2 Baseia a sua praxis clnica especializada em slidos e vlidos padres de conhecimento (OE, 2010, p. 10). Durante o percurso acadmico e profissional mantivemos um papel dinmico na formao ao longo da vida, quer em formaes externas formalmente certificadas, quer em contexto de trabalho. A procura incessante de novo conhecimento e a sua aplicao na prtica, torna-nos um elemento de procura e de referncia na prestao de cuidados. A cumplicidade criada com o elemento mdico responsvel pela formao, tornou este processo mais coeso e slido, empenhamo-nos na sensibilizao das equipas multidisciplinares, para o esprito da responsabilidade social e profissional na rea da formao e autoconhecimento, no mbito da satisfao das necessidades individuais e de cada equipa e atualmente consideramos ter elevado nvel de satisfao pessoal e profissional. O fato de atualmente desempenhar funes de coordenao do servio, fez-nos obter outra viso do cuidar, facilitou-nos o desenvolvimento de competncias na rea da gesto e superviso clnica, assim como na adaptao de estilos de liderana de acordo com o nosso clima organizacional. Para fundamentar estas funes, adquirimos conhecimentos aprofundados e especializados atravs de frequncia de cursos de formao ps-graduada na rea de gesto, coaching, inteligncia emocional e liderana de equipas. Tal como refere Nunes (2010) se partirmos da ideia que perito a pessoa que detm conhecimento profundo sobre um dado domnio, e com percia sabe quando, como, onde e porqu aplic-lo, e de acordo com os nveis de proficincia de Benner (2003) a perita tem uma enorme experincia, compreende, agora, de maneira intuitiva cada situao e apreende directamente o problema () ela age a partir de uma compreenso profunda da situao global, possuindo elevados nveis de percia e de tomada de deciso, pensamos que no seu contexto global, estamos seguramente enquadradas no estadio de perito e com bases consolidadas para o desenvolvimento das competncias especficas especializadas.

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Em sntese, O conjunto de competncias que respondem as competncias profissionais, decorrentes do cdigo deontolgico do enfermeiro e das competncias dos enfermeiros de cuidados gerais, essencial para a estruturao do percurso do enfermeiro especialista (OE, 2010, p.2). Assim, consideramos que o enfermeiro que assegura cuidados de enfermagem Pessoa ao longo do ciclo vital, no seu aperfeioamento profissional, deve passar por uma especializao em determinado domnio da enfermagem. Consideramos igualmente, que as nossas competncias comuns de enfermagem especializadas decorreram do aprofundamento dos domnios de competncias do Enfermeiro de Cuidados Gerais e concretizaram-se em Competncias Especficas.

2 - DESENVOLVIMENTO DE COMPETNCIAS ESPECFICAS DE ENFERMAGEM ESPECIALIZADA EM PESSOA EM SITUAO CRTICA

Na definio dos Padres de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem Especializada na rea de especializao em Enfermagem em Pessoa em Situao Crtica, encontra-se descrito a necessidade dos profissionais de enfermagem se encontrarem habilitados para implementar em curto espao de tempo, medidas se suporte de vida, assim como assumirem-se como uma mais-valia, atendendo diversidade e complexidade das problemticas de sade, atravs da implementao de cuidados especializados de qualidade na assistncia em sade. Assim, tal como refere a OE (2011) os enfermeiros especializados nos cuidados pessoa em situao crtica, devem ser reconhecidos como elementos chave na resposta necessidade de cuidados seguros das pessoas em situao crtica. O Regulamento de Competncias do Enfermeiro Especialista em Enfermagem em Pessoa em Situao Crtica elaborado pela OE (2010) define que a pessoa em situao crtica aquela cuja vida est ameaada por falncia ou eminncia de falncia de uma ou mais funes vitais e cuja sobrevivncia depende de meios avanados de vigilncia, monitorizao e teraputica. Mencionando ainda que os cuidados de enfermagem pessoa em situao crtica so altamente qualificados prestados de forma contnua pessoa com uma ou mais funes vitais em risco imediato, como resposta s necessidades

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afectadas e permitindo manter as funes bsicas de vida, prevenindo complicaes e limitando incapacidades, tendo em vista a sua recuperao total (OE, 2010, p.1). No mesmo regulamento encontra-se referido ainda que, cuidar da pessoa em situao crtica a vivenciar processos complexos de doena crtica e/ou falncia orgnica uma das trs competncias clnicas especficas especializadas, outra dinamizar a resposta a situaes de catstrofe ou emergncia multi-vtima, da concepo aco, assim como, maximizar a interveno na preveno e controlo da infeco perante a pessoa em situao crtica e/ou falncia orgnica, face complexidade da situao e necessidade de resposta em tempo til e adequadas (OE, 2010, p.2). Estas trs grandes reas de interveno permitem o desenvolvimento de conhecimentos profundos e atualizados do enfermeiro nesta rea especfica, tornando-se referncia na equipa multidisciplinar ao possuir outras competncias acrescidas as j existentes do enfermeiro de cuidados gerais e as comuns do enfermeiro especialista, no sentido de influenciar positivamente a qualidade e segurana dos cuidados complexos pessoa em situao crtica. Estes cuidados devem ser altamente qualificados e de forma contnua, no sentido de ajudar a alcanar o bem-estar da pessoa que vivencia estes processos, promovendo o ajustamento ou adaptao sua nova condio ou estado de sade ao longo do ciclo vital (OE, 2010). No seu enquadramento, salientam-se as seguintes unidades de competncia que consideramos ter mobilizado e os respetivos critrios de avaliao, que consideramos ter correspondido: K.1. Cuida da pessoa a vivenciar processos complexos de doena crtica e ou falncia orgnica. K.1.1. Presta cuidados pessoa em situao emergente e na antecipao da instabilidade e risco de falncia orgnica. K.1.1.1 Identifica prontamente focos de instabilidade K.1.1.2 Responde de forma pronta e antecipatria a focos de instabilidade.

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K.1.1.3 - Executa cuidados tcnicos de alta complexidade dirigidos pessoa a vivenciar processos de sade/doena crtica e/ou falncia orgnica. K.1.1.4 Demonstra conhecimentos e habilidades em suporte avanado de vida. K.1.2. Gere a administrao de protocolos teraputicos complexos. K.1.2.1 Diagnostica precocemente as complicaes resultantes da implementao de protocolos teraputicos complexos. K.1.2.1 Implementa respostas de enfermagem apropriadas s complicaes. K.1.2.3 Monitoriza e avalia a adequao das respostas aos problemas identificados. K.1.3. Faz a gesto diferenciada da dor e do bem-estar da pessoa em situao crtica e/ou falncia orgnica, optimizando as respostas. K.1.3.1- Identifica evidncias fisiolgicas e emocionais de mal-estar; K.1.3.2 Demonstra conhecimentos sobre bem-estar fsico, psico-social e espiritual na resposta s necessidades da pessoa em situao crtica e/ou falncia orgnica K.1.3.3 - Garante a gesto de medidas farmacolgicas de combate dor K.1.3.4 Demonstra conhecimentos e habilidades em medidas no farmacolgicas para o alvio da dor. Durante o exerccio profissional na prestao de cuidados, tivemos oportunidade de desenvolver e aplicar eficazmente as competncias adquiridas. Concretamente neste projeto, obtivemos conhecimento aprofundado que nos permitiu identificar to rpido quanto possvel os sinais e sintomas sugestivos de infeo e de instabilidade hemodinmica e com rigor tcnico/cientfico prescrever, implementar e avaliar intervenes que contribuam para evitar os potenciais problemas ou minimiz-los. Tivemos oportunidade de
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elaborar um protocolo interno de atuao, test-lo e valid-lo, encontrando-se implementado como documento orientador das intervenes da equipa multidisciplinar. Possumos o curso de Suporte Avanado de Vida e aplicamos estas capacidades eficazmente no dia-a-dia durante o desempenho profissional. Fazemos parte do grupo de formadores do Conselho Portugus de Ressuscitao (CPR), efetuando diversas formaes no mbito de Suporte Bsico de Vida e Desfibrilhao Automtica Externa (SBV/DAE) em vrios Centros Hospitalares de Lisboa. A identificao do impacto emocional de quem necessita de recorrer a um servio de urgncia primordial para se conseguir estabelecer uma relao de ajuda e teraputica com o cliente e famlia. Pensamos que contribumos para a gesto diferenciada e eficaz, com a utilizao das nossas capacidades e habilidades comunicacionais promovemos o bem-estar e melhoramos a resposta s necessidades das pessoas que cuidamos e que vivenciaram processos complexos de doena. Atualmente sabe-se que a avaliao baseada em objetivos vlidos e mensurveis intercede diretamente com o diagnstico, intervenes e resultados. A utilizao de instrumentos de avaliao para documentar a funo, a dor, o grau de dependncia ou outros, indicadora de qualidade da prtica comum do enfermeiro. Como responsvel na rea da restruturao dos registos no processo clnico eletrnico do cliente, e uma vez que na nossa aplicao informtica ainda no possumos o aplicativo da linguagem CIPE, crimos um campo de registo nos sinais vitais, onde podemos avaliar e caracterizar a dor de acordo com as boas prticas divulgadas pela OE (2008), realizando assim a sua monitorizao contnua no que respeita s caractersticas da dor (localizao, qualidade, intensidade, durao, frequncia) e registo de intervenes. Neste contexto existe um grupo de trabalho inserido nos padres de qualidade do Centro Hospitalar, que se encontra a programar formao nesta rea, responsvel por uniformizar e melhorar processos e a implementar sistemas de auditorias. Na procura do bem-estar e alvio dos sintomas associados, durante a nossa prestao de cuidados foram sempre aplicados os instrumentos de avaliao da dor preconizados no servio (escala visual analgica, escala de avaliao numrica e a escala de faces) e avaliadas as intervenes no que se relaciona s medidas no farmacolgicas e
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farmacolgicas, relatando como as mais frequentes: o toque teraputico, o conforto, a massagem e os posicionamentos, as imobilizaes, aplicao de gelo ou calor e a distrao. Na administrao de teraputica farmacolgica tivemos sempre em conta o conhecimento das indicaes, contraindicaes e efeitos secundrios, nos diferentes grupos

farmacolgicos. No entanto denotamos que no existe na equipa multidisciplinar, uniformizao nas prescries e intervenes teraputicas, pela falta de protocolos teraputicos, pelo que deve ainda ser efetuada maior sensibilizao aos profissionais da equipa multidisciplinar, para a sua identificao, avaliao, monitorizao e utilizao dos instrumentos de registo disponveis, para uma maior e adequada continuidade das diferentes intervenes que possam promover o seu alvio, assim como a produo de indicadores de resultados. Pois tal como refere a OE (2008, p.8) a negao ou desvalorizao da dor do Outro um erro tico no confronto com o sofrimento e a dor, bem como uma falha da excelncia do exerccio profissional Possumos o curso certificado de Triagem de Manchester (TM) e por termos sido considerados peritos na realizao de triagem de prioridades clnicas no SUG, fomos convidados para fazer parte do grupo de formadores do Grupo Portugus de Triagem (GPT) e elemento integrado no sistema de auditorias internas da triagem de Manchester implementada no servio, tendo j decorrido a primeira auditoria, no foi efetuado ainda a compilao dos resultados. Em suma, o facto de integrarmos o grupo de formadores nas diferentes reas de emergncia, faz-nos desenvolver conhecimentos aprofundados e atualizados, assim como competncias, capacidades e habilidades que permitem atuar diferenciadamente em situaes complexas de urgncia-emergncia. A realizao deste trabalho de projeto incide essencialmente, no desenvolvimento desta competncia especfica, pois aprofunda esta temtica na tentativa de resolver um problema de sade pblica, uma vez que a spsis um processo complexo de doena que se no for tratada adequada e atempadamente pode evoluir para falncia orgnica e mortalidade. Ao identificarmos sinais e sintomas sugestivos de infeo, a presena de dor pode estar associada, pode ser verbalizada pelo cliente e/ou famlia, assim como na nossa avaliao ser detetada pelo fceis, posicionamento de defesa, pelo gemido, associada colorao e textura da pele, alterao de parmetros das funes vitais como temperatura, frequncia
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cardaca, frequncia respiratria elevada, sendo estes os critrios de SIRS para ativar uma via verde spsis antecipando a sua entrada no algoritmo de tratamento e prevenindo possveis complicaes. K.2 Dinamiza a resposta a situaes de catstrofe ou emergncia multi-vitma, da concepo aco. K.2.1 Concebe, em articulao com o nvel estratgico, os planos de catstrofe ou emergncia. K.2.1.1 Colabora na elaborao do plano de emergncia e catstrofe da Instituio/Servio. K.2.2 Planeia a resposta concreta perante as pessoas em situao de emergncia multi-vtima ou catstrofe. K.2.2.1 Demonstra conhecer os planos e os princpios de actuao em situaes de catstrofe. K.2.2.2 Identifica os vrios tipos de catstrofe e as implicaes para a sade. K.2.2.3 Atribui graus de urgncia e decide a sequncia de actuao. K.2.2.4 Sistematiza as aces a desenvolver em situaes de catstrofe ou emergncia. K.2.3 Gere os cuidados em situaes de Emergncia e/ou catstrofe. K.2.3.1 Lidera a atribuio e desenvolvimento dos papis dos membros da equipa. K.2.3.2 Avalia em contnuo a articulao e eficcia da equipa. K.2.3.3 Introduz medidas correctivas das inconformidades de actuao.

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Os profissionais de enfermagem que exercem funes no servio de urgncia tm de estar preparados para situaes crticas inesperadas, que podem ultrapassar os recursos disponveis, como so as situaes de mltiplas vtimas ou de catstrofe. Durante a realizao do nosso estgio da 1 PG MC, foi aplicada uma ferramenta de anlise diagnstica, no sentido de obter resposta acerca do grau de conhecimento dos enfermeiros do SUG sobre planos de emergncia, em que os resultados obtidos foram divulgados sob forma de artigo, no jornal do CHLO e disponvel em ficheiro na internet, pelo que apresentamos exemplar em apndice (APNDICE XVIII). Na sntese da anlise dos dados recolhidos chegamos concluso que 27% dos enfermeiros obtiveram formao e 73% desconheciam os mecanismos de ativao dos planos de emergncia, quando questionados sobre a participao em algum exerccio ou simulacro de ocorrncia de catstrofe, 96% responderam negativamente. A divulgao destes dados foi geradora de planeamento e realizao de um simulacro no servio, no qual no estivemos presente por coincidir com perodo de frias. Durante este percurso de desenvolvimento de competncias e ainda em contexto acadmico, em parceria com o restante grupo da 1PG MC, elaboramos um portflio na rea de interveno em catstrofe, que foi apresentado como trabalho final do curso. Durante a frequncia do 2 CPLEE MC, colaboramos com uma colega da coordenao do servio, na elaborao do plano de emergncia externo e em parceria com os restantes elementos da coordenao responsabilizamo-nos por criar os kits de catstrofe e divulglos restante equipa multidisciplinar. Atualmente foi criado um novo grupo de trabalho dentro da equipa multidisciplinar, no qual fazemos parte do planeamento estratgico e da gesto dos recursos. Os restantes elementos encontram-se na fase de elaborao de reunies com o INEM e Proteo Civil para a realizao de exerccios e programao de simulacros. Pois as catstrofes so acontecimentos imprevisveis, e apesar da sua planificao se encontrar expressa em plano de emergncia, tal como se verificou na anterior aplicao do questionrio (integrado no projeto acadmico da 1 PG MC), se esta no for divulgada a todos os intervenientes, atravs de formao, exerccios ou simulacros, estes no podero estar preparados para quando estas situaes ocorrerem. Em sntese, apesar de no possuir treino, consideramos obter conhecimentos que permitem reunir estas competncias especficas e atuar numa situao de triagem de multi-vtimas e
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na prestao de cuidados ao cliente, famlia e comunidade, perante uma situao de emergncia e catstrofe. K.3. Maximiza a interveno na preveno e controlo da infeco perante a pessoa em situao crtica e/ou falncia orgnica, face complexidade da situao e necessidade de resposta em tempo til e adequadas. K.3.1 Concebe um plano de preveno e controlo da infeco para resposta s necessidades do contexto de cuidados pessoa em situao crtica e/ou falncia orgnica. K.3.1.1 Demonstra conhecimento do Plano Nacional de Controlo de Infeco e das directivas das Comisses de Controlo de Infeco. K.3.1.2 Diagnostica as necessidades do servio em matria de preveno e controlo de infeco. K.3.1.3 Estabelece estratgias pr-activas a implementar no servio visando a preveno e controlo de infeco do servio. K.3.2.3 Faz cumprir os procedimentos estabelecidos na preveno e controlo de infeco. K.3.2.4 Monitoriza, regista e avalia medidas de preveno e controlo implementadas. A Infeo associada a cuidados de sade (IACS) uma infeo adquirida em consequncia dos cuidados prestados ou procedimentos realizados pelos profissionais. A nossa responsabilidade nesta rea de interveno , no sentido de prevenir, detetar ou propor medidas de controlo de infeo, e assim contribuir para a diminuio da sua incidncia. A Comisso de Controlo de Infeo Hospitalar (CCIH) divulgou atravs da elaborao de vrios documentos recomendaes de boas prticas. Como elemento responsvel da formao sentimos necessidade de selecionar aquelas que faziam mais sentido em contexto com a prtica profissional exercida no SUG, pelo que compilamos num dossier as normas/orientaes da CCIH (verso de leitura rpida), com a finalidade de ser consultado

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pelos profissionais de sade, sempre que surgirem questes a esclarecer, prevendo que este deve ser revisto sempre que uma destas recomendaes alterada e/ou atualizada. De acordo com estas recomendaes, colaboramos no ano transato, na reviso da norma de cateterizao perifrica, que at ento era inexistente no servio e elabormos uma grelha de observao interna para avaliar e monitorizar o cumprimento da mesma. Este estudo de observao foi efetuado por dois estudantes em ensino clnico da licenciatura, sob a nossa orientao e superviso. Estes dados foram posteriormente divulgados e discutidos em formao em servio, que provocaram mudanas positivas ao nvel da desinfeo, ou seja os enfermeiros passaram a utilizar clorehexidina em vez de lcool e a fixao de cateter com penso transparente, estril e impermevel em vez de rolo adesivo. Como responsvel na restruturao dos registos de enfermagem crimos um instrumento de registo no processo clnico eletrnico do cliente, sobre o procedimento e a sua vigilncia, que poder traduzir-se em indicadores de gesto significativos nesta rea. No decorrer deste percurso acadmico e profissional, colaboramos tambm com a equipa multidisciplinar na implementao do plano de contingncia da Gripe A, criando instalaes prprias, providenciando os recursos humanos e materiais necessrios, supervisionando a prestao de cuidados. Neste mbito colaborei em parceria com outras colegas, na formao em servio para Assistentes Operacionais do SU, com o tema Utilizao do Equipamento Proteo Individual, tendo incidido o contedo principalmente na comunicao de noes bsicas sobre as vias de transmisso da infeo, quais as precaues e o uso correto do equipamento de proteo individual, com demonstraes prticas dos intervenientes, de acordo com as recomendaes existentes da CCIH. Gostaramos de realar que estas sesses constituram um espao de partilha das experincias vivenciadas pelos Assistentes Operacionais, uma vez que se demonstraram motivados e empenhados no cumprimento das mesmas, tendo sido muito gratificante consciencializar que investir na formao destes profissionais, no sentido de adoo de boas prticas, contribui para a qualidade dos cuidados que prestamos, pois estes integram a equipa multidisciplinar tendo tambm um papel importante e fundamental na preveno e controlo de infeo associada aos cuidados de sade. No final foi compilada toda a informao e elaborado em parceria com duas colegas, uma norma de procedimento para Assistentes Operacionais sobre a correta utilizao do equipamento de proteo individual e a adequada utilizao da Sala de Isolamento.
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Colaboramos como enfermeira coordenadora no projeto mos limpas, salvam vidas, atravs da sensibilizao da equipa multiprofissional. No papel de enfermeira coordenadora reunimos com os responsveis dos servios farmacuticos e da CCIH, tendo sido identificados problemas e necessidades, procedendo-se requisio e colocao de novos suportes para mais solues alcolicas em todas as unidades -bolha dos clientes e espaos de trabalho. Encontra-se atualmente a decorrer no servio, um projeto de monitorizao da lavagem e desinfeo das mos, atravs de grelhas de observao validadas e aplicadas a todos os profissionais de sade, por duas enfermeiras do servio, no mbito do seu projeto da pslicenciatura de especializao em enfermagem mdico-cirrgica, que culminar na sensibilizao, formao e divulgao dos dados obtidos equipa multidisciplinar. Em suma, consideramos ter desempenhado um papel ativo no desenvolvimento de competncias na rea de interveno na preveno e controlo da infeo. Relembramos que durante a prestao de cuidados tentmos sempre obter conhecimento das orientaes e cumprir com as boas prticas preconizadas, supervisionando os pares e os assistentes operacionais, particularmente na nossa rea de maior interesse, relacionada com os 5 momentos de lavagem e desinfeo das mos, relacionando-os com as oportunidades, as boas prticas na cateterizao perifrica e na algaliao, detetando necessidades e implementando medidas corretivas dentro da nossa rea de interveno. Facto pela qual fomos recentemente nomeado elo dinamizador da CCIH no SUG, tendo j decorrido a primeira reunio de apresentao. A integrao deste novo papel ir ser promotora de novo conhecimento e de maior e melhor desenvolvimento desta competncia especfica. Atravs destas unidades de competncias especializadas o enfermeiro segundo a OE (2010) possui um conjunto de conhecimentos, capacidades e habilidades que mobiliza em contexto da prtica clnica que lhe permite ponderar as necessidades de sade do grupoalvo em todos os contextos de vida das pessoas. Assim o enfermeiro especialista dever mobilizar as suas competncias, no sentido de resolver os problemas, estabelecendo prioridades de interveno, e concomitantemente assumir um papel de superviso, formao e de investigao, para a excelncia prestao de cuidados ao cliente e famlia. A prtica clnica implica competncias adequadas s necessidades especficas da Pessoa que necessita de cuidados de enfermagem. Deve o enfermeiro especialista ser reconhecido
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no seio da sua equipa e pelo cidado, como um prestador de cuidados num campo de interveno particular, detentor de outras competncias diferenciadas ao nvel da conceo e gesto de cuidados, planeamento estratgico, superviso de cuidados, formao e investigao, conforme o regulamento n 124/2011, aprovado pelo Dirio da Repblica de 18 de Fevereiro de 2011. Com base no descrito anteriormente, relembramos que iniciamos este percurso de desenvolvimento de competncias comuns e especializadas quando frequentamos a 1 PsGraduao em Enfermagem Mdico-Cirrgica na rea de interveno

urgncia/emergncia, tendo dado seguimento a este processo no 2 Curso de Ps Licenciatura de Especializao em Enfermagem Mdico-Cirrgica, para poder adquirir, consolidar e atualizar conhecimentos, no sentido de os adequar e aplicar na prtica clnica, com vista excelncia de cuidados de qualidade e segurana Pessoa em situao crtica. O Estgio III (adequao) foi realizado em contexto de trabalho, onde exercemos funes de chefia de equipas e de coordenao do servio, mas sempre que nos possvel ou necessrio integramos a equipa na prestao de cuidados em qualquer dos setores do servio. O SUG pelas suas caractersticas requer dos profissionais de sade uma mobilizao rpida e eficaz dos conhecimentos e capacidades no sentido de dar respostas apropriadas, em cuidados adequados s necessidades do cliente, atravs de uma atuao imediata. Temos sempre vindo a desenvolver competncias tcnicas, cientficas e humanas ao elevado nvel da prestao de cuidados ao cliente de alto risco. A reflexo crtica do nosso desempenho proporciona um momento de avaliao e anlise sobre o trabalho desenvolvido. No percurso percorrido, considero que houve sempre evoluo no sentido ascendente, desde a prestao de cuidados gerais, com acrscimos de responsabilidades profissionais, facto que proporcionou oportunidades de desenvolvimento de competncias na rea da formao, gesto e superviso clinica de cuidados, e a obteno das competncias que nos permite atualmente adquirir o ttulo de Enfermeiro Especialista em Enfermagem em Pessoa em Situao Crtica.

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3 - ANLISE DO DESENVOLVIMENTO DAS COMPETNCIAS DE MESTRE EM ENFERMAGEM MDICO-CIRRGICA

O enfermeiro atravs dos conhecimentos apreendidos desde a sua formao inicial, ao longo da sua carreira formativa e profissional, vai construindo o seu prprio saber, essencial ao desenvolvimento de competncias nos diversos nveis, cientfico, tcnico, relacional e tico. A mobilizao destas competncias depende da reflexo crtica da prtica para melhor adequar as suas intervenes s necessidades especficas do cliente (Boterf, 1994). O cuidar em enfermagem ao longo do ciclo vital inclui a aplicao de competncias gerais e especficas que proporcionam respostas inovadoras com benefcios para a sade da populao, nomeadamente no acesso a cuidados de sade eficazes, integrados e organizados garantindo a continuidade de cuidados. O Decreto-Lei n 74/2006 de 25 de Maro preconiza que no ensino politcnico, o ciclo de estudos conducente ao grau de mestre deve assegurar, predominantemente, a aquisio pelo estudante de uma especializao de natureza profissional (artigo 18, n 4). Tendo em conta os objetivos fixados legalmente e dada a vinculao ao perfil do enfermeiro especialista, apresentam-se as competncias construdas pela ESS a desenvolver pelo enfermeiro especialista em enfermagem mdico-cirrgica, no sentido de assegurar ser Mestre em Enfermagem: 1. Demonstre competncias clnicas especficas na conceo, gesto e superviso clnica de cuidados de enfermagem; a) Realize avaliaes exaustivas do indivduo, das famlias e das comunidades, em situaes complexas; b) Sintetize e analise criticamente os dados das avaliaes para uma tomada de deciso segura; c) Diagnostique e gira problemas e condies de sade; d) Prescreva intervenes de enfermagem geral e especializada;

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e) Inicie e coordene a educao de indivduos, famlias e comunidades para proteger e promover a sua sade e prevenir doenas; f) Referencie e receba referncia de doentes e famlias, para assegurar a continuidade de cuidados; g) Avalie a prtica para assegurar servios de sade profissionais, ticos, equitativos e de qualidade. Em muitas das situaes vivenciadas na prestao de cuidados efetuamos avaliaes, dos indivduos e suas famlias, promovendo o potencial de sade de cada um. Neste contexto em particular, intervimos proactivamente na pessoa que vivencia situaes de risco por suspeita de infeo, identificando sinais e sintomas, prevenindo complicaes como a instabilidade hemodinmica e o desenvolvimento de falncia orgnica, atravs de uma abordagem rpida e diferenciada. Foram efetuados raciocnios para uma anlise crtica conducente a uma tomada de deciso segura nas intervenes de enfermagem da nossa praxis. Obtivemos conhecimento aprofundado sobre a evoluo do estado da arte dos cuidados de sade para combater a problemtica da spsis, tendo esta sido essencial para fundamentar a nossa prtica. A mobilizao desses conhecimentos permitiu integrar e aplicar de forma autnoma as intervenes necessrias para a identificao e resoluo de problemas. Ou seja, a identificao rpida dos potenciais problemas, como so os sinais e sintomas sugestivos de infeo e a instabilidade hemodinmica, conduziu-nos prescrio de uma srie de intervenes de enfermagem autnomas e interdependentes, gerais e especializadas, que contriburam para minimizar e/ou evitar os problemas identificados. Atravs do fornecimento de informaes geradoras de aprendizagem, tivemos oportunidades de iniciar a educao de indivduos e famlias, capacitando os outros para a tomada de deciso e proteger e promover a sua sade e prevenir doenas. Os esclarecimentos e os ensinos efetuados permitiram a obter a colaborao em todos os procedimentos e intervenes, com elevado nvel de satisfao dos intervenientes. A permuta de referenciaes nos cuidados especializados contribuiu para uma maior flexibilidade de aceitao e assim assegurar a correta e adequada continuidade dos

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cuidados. Conseguimos ampliar a nossa perceo no que se refere necessidade de referenciao, para outros profissionais da equipa multidisciplinar, na resoluo das situaes problemticas identificadas, nas solues em outras reas de interveno e a implementao de medidas teraputicas complexas permitiu-nos melhorar resultados. O desenvolvimento e implementao dos projetos de interveno em servio, integrando equipas multidisciplinares de forma proactiva, trouxe-nos resultados positivos e enriquecedores para o crescimento pessoal e profissional, assim como criou oportunidades de demonstrar o impacto dos cuidados e intervenes de enfermagem, dando maior visibilidade profisso, assegurando a melhoria contnua dos cuidados prestados, traduzindo-se em ganhos em sade. O empenho demonstrado e o rigor na implementao das intervenes necessrias, atempadas e eficientes na prestao de cuidados, especificamente pessoa que vivencia processos complexos de doena crtica, possibilitou-nos efetuar superviso de atividades efetuadas e delegadas, a criao de protocolos de interveno e assim assegurar servios de saude profissionais, ticos, equitativos e de qualidade.

2. Realize desenvolvimento autnomo de conhecimentos e competncias ao longo da vida e em complemento s adquiridas:

a) Identifique os seus prprios recursos pessoais, ajustando as necessidades de formao ao seu projeto pessoal/profissional; b) Valorize a auto-formao como componente essencial do desenvolvimento. O crescimento da responsabilidade profissional fez-nos procurar mais e melhor conhecimento sobre a evoluo do estado da arte do cuidar em enfermagem. Aproveitando a experincia obtida, ajustmos as necessidades de formao de acordo com as responsabilidades e funes que fomos integrando no decurso profissional. Considermos ser necessrio frequentar formaes em contexto de trabalho, formaes proporcionadas pelo centro de formao hospitalar, nas mais variadas temticas de acordo com a prtica
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exercida. Necessitamos de frequentar formao mais avanada, pelo que frequentamos cursos certificados como suporte avanado de vida, curso avanado de trauma, curso de triagem de manchester, entre outros. Desenvolvemos como organizadoras e preletoras, sesses de formaes em servio sobre variadas temticas e revimos normas de boas prticas e divulgmos-as. Concomitantemente frequentmos uma ps-graduao de urgncia-emergncia e uma ps-graduao de gesto e liderana em sade, frequentmos a ps-licenciatura na rea dos cuidados especializados em enfermagem em pessoa em situao crtica, e em todas elas, adquirimos e desenvolvemos competncias, que nos deram resposta formativa de forma satisfatria ao nosso projeto pessoal e profissional. Concretamente no mbito deste projeto, procuramos aprofundar os nossos saberes e fundamentar a nossa prtica em torno da problemtica da spsis, e evidenciar desenvolvimento de competncias especializadas, suportadas na evidncia, para intervir e contribuir para minimizar e/ou solucionar a problemtica identificada na pessoa que vivencia processos complexos de doena crtica e/ou de falncia orgnica, maximizando as nossas intervenes na preveno e controlo de infeo com resposta adequada e eficiente s necessidades. Temos conscincia que uma poltica de formao contnua promotora de aprendizagem ao longo da vida e de desenvolvimento profissional. A escolha por este caminho acadmico, antevia enriquecimento, pois responsabiliza, valoriza e influencia o nosso amanh, a nossa trajetria de encarar o futuro com outros saberes e experincias, para agir de modo diferente e ter um papel nico no pensar, perceber e integrar as pessoas nos contextos e na nossa tomada de deciso. A nossa linha orientadora a eficincia e a excelncia, com espirito crtico e participativo na procura ou identificao de todas as oportunidades de melhoria contnua da acessibilidade, qualidade e segurana dos cuidados de sade prestados.

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3.

Integre equipas de desenvolvimento multidisciplinar de forma proactiva:

a) Aplique os seus conhecimentos e a sua capacidade de compreenso e de resoluo de problemas em contextos alargados e multidisciplinares, relacionados com a sua rea de especializao; b) Conhea os conceitos, fundamentos, teorias e fatos relacionados com as Cincias de Enfermagem e suas aplicaes, nos diferentes campos de interveno; c) Sirva como consultor para outros profissionais de sade, quando apropriado; d) Faa gesto de casos quando aplicvel; e) Trabalhe em colaborao com a sade pblica, profissionais de sade e outros lderes comunitrios relevantes e/ou agncias para melhorar a sade global da comunidade. Reconhecemos a importncia de um quadro de referncias e conceitos, para a excelncia do exerccio profissional, neste caso aprofundamos conhecimentos sobre teorias e tericas de enfermagem, pressupostos, metaparadigmas e conceitos de enfermagem, padres de qualidade e desenvolvimento de competncias gerais e especficas de enfermagem especializada. Pensamos demonstrar conhecimento na nossa rea de especializao, revelando atravs das intervenes efetuadas, as nossas capacidades de compreenso e de envolvimento da equipa multidisciplinar na identificao, avaliao e resoluo dos problemas identificados. Na prtica profissional da equipa multidisciplinar, so selecionados casos clnicos que suscitem interesse aos profissionais envolvidos. Como responsvel da formao em servio, em parceria com a mdica responsvel pela formao, programamos sesses clnicas para que estes fossem apresentados e discutidos em contexto de trabalho. No contexto deste projeto, realamos que no processo de abordagem e tratamento intrahospitalar implicavam uma srie de procedimentos diferenciados e a prestao de cuidados complexos que requerem o envolvimento de vrios profissionais de sade, na
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implementao do protocolo via verde spsis, pelo que em parceria efetuamos formao especfica e diferenciada equipa, para atuar nesta rea, aplicando tambm a metodologia de estudo de caso para a sua apresentao e validao da sua aplicao. Revemo-nos como consultores para outros profissionais de sade, particularmente na nossa rea de especialidade em enfermagem mdico-cirrgica. Na rea da qualidade da prestao de cuidados pessoa em situao de doena crtica ou falncia orgnica, somos referncia no que respeita rpida e adequada resposta na identificao e manuteno das funes vitais, na eficaz utilizao e manuseamento dos meios avanados disponveis para monitorizao e vigilncia. Como responsvel da formao em servio, somos elemento orientador e avaliador nos processos formativos em contexto de trabalho, nos processos de integrao de novos elementos, na superviso clnica e tutoria e na formao em geral tanto individual como coletiva. Atualmente como elemento da coordenao de enfermagem somos o elemento orientador e avaliador no que se relaciona com a superviso de cuidados e na avaliao de desempenho. Relativamente e especificamente ao tema deste projeto, somos consultores na identificao, abordagem da pessoa com critrios de suspeita de infeo passvel de ser includa no protocolo via verde spsis, e no seu tratamento e referenciao na continuidade de cuidados, tendo a responsabilidade de monitorizao do cumprimento do protocolo e divulgao dos resultados, pois tal como refere Carvalho et al., (2009), depois de capacitada a equipa deve ser monitorizada e avaliada no cumprimento do seu desempenho, por quem exerce a liderana, no sentido de obteno de indicadores positivos no domnio do direito da acessibilidade do cliente ao tratamento mais adequado.

4. Aja no desenvolvimento da tomada de deciso e raciocnio conducentes construo e aplicao de argumentos rigorosos: a) Selecione os meios e estratgias mais adequados resoluo de um determinado problema, de forma fundamentada; b) Avalie os resultados, em ganhos em sade sensveis aos cuidados de enfermagem e da perspetiva das repercusses em sentido tico e deontolgico.

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No dia-a-dia orientamos, supervisionamos e lideramos processos, logo temos nas mos a capacidade de melhorar as nossas competncias e as prticas. Ao identificar problemticas que influenciam a nossa prtica, devemos fundament-las, e para as resolver temos de planear as estratgias, identificar e selecionar os recursos necessrios. Estes foram os passos realizados ao desenvolvermos o nosso PIS, exposto neste trabalho. Uma prtica centrada na exigncia de responsabilidades, torna necessrio uma avaliao da qualidade dos cuidados de sade especializados prestados ao cliente. O desenvolvimento da reflexo sobre implicaes e responsabilidades ticas e sociais capacitou-nos para lidar com situaes mais complexas, adotar novas estratgias e aplicar novos recursos, no desempenho das atividades profissionais tendo em mente os direitos e deveres dos cidados, no mbito do acesso aos cuidados de sade. A permisso que o cliente satisfaa as suas necessidades quando recorre ao nosso SUG e a sua colaborao nas intervenes planeadas e executadas, leva-nos tambm a conhecer que o seu grau de satisfao, perante os cuidados especializados que prestamos, elevado.

5. Inicie, contribua para e/ou sustenta investigao para promover a prtica de enfermagem baseada na evidncia: a) Analise, conceba e implemente resultados de investigao e contributos da evidncia para a resoluo de problemas, com especial nfase nos que emergem da rea de estudos especializados, considerando os aspetos sociais e ticos relevantes; b) Use a capacidade de investigao apropriadas para melhorar e fazer evoluir a prtica. Atualmente perante a evoluo cientfica e progresso da sociedade, h necessidade de divulgar resultados e produzir indicadores que reflitam positivamente a Qualidade em Sade. A promoo e divulgao de resultados e de estudos efetuados em contexto acadmico e em contexto de trabalho, permitiu-nos promover uma prtica baseada em evidncia. Um dos benefcios da realizao deste trabalho de projeto foi a recolha de dados que permitiu desenhar o processo de monitorizao e divulgao do protocolo implementado, que se pretende que tenha um continuum, seja peridica, para que os

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resultados se tornem sustentveis e de sucesso, e que sejam comparveis e produzam conhecimento com elevado nvel de evidncia passvel de divulgao pblica.

6. Realize anlise diagnstica, planeamento, interveno e avaliao da formao dos pares e de colaboradores, integrando formao, a investigao, as polticas de sade e a administrao em Sade em geral e em Enfermagem em particular: A capacidade de integrar novos papis, que permitiram momentos de socializao, formao, educao, partilha e reflexo, tendo sido muito motivador e gratificante. No mbito do processo formativo j percorrido e com a realizao deste projeto e sua aplicao no desenvolvimento pessoal e profissional, consideramos ter realizado na praxis clnica as competncias descritas anteriormente. A formao acadmica obtida foi essencial para um bom desempenho profissional, no entanto foi necessrio renovar de forma contnua os nossos conhecimentos, atravs dos vrios tipos de formao, sustentando e aprofundando novos conhecimento para manter o potencial desenvolvimento profissional com vista promoo da qualidade e segurana dos cuidados de enfermagem que prestamos populao que recorre ao SUG. Contudo, no chega ter conhecimentos, capacidades e aptides, pois para manter a nossa eficincia necessrio mobiliz-los no sentido de se adequarem s situaes com que nos deparamos e serem aplicados em tempo til, para se traduzirem em competncias necessrias a uma prestao de cuidados diferenciada. Pois tal com se encontra descrito no Cdigo Deontolgico, o enfermeiro dever procurar em todo o ato profissional, a excelncia do exerccio, assumindo o dever de manter a actualizao contnua dos seus conhecimentos e utilizar de forma competente as tecnologias, sem esquecer a formao permanente e aprofundada nas cincias humanas (OE, 2009, p.5). A realizao deste trabalho de projeto obrigou ao desenvolvimento de capacidades metodolgicas e tcnicas, relevantes para o desenvolvimento do nosso conhecimento, permitindo e constituindo-se como base para a sua aplicao. Este recurso tornou-se muito valioso em contexto gerador de mudanas e de suporte de tomada de deciso. Permitiu ainda desenvolver capacidades de integrar e interligar conhecimentos que nos permitem

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lidar com situaes complexas, com responsabilidade tica e social, na procura de identificao e resoluo de problemas e na procura de solues para as novas situaes com que nos deparamos, comunicando de forma clara e simples em contextos alargados e multidisciplinares. Em sntese, o percurso percorrido possibilitou ampliar competncias de aprendizagem ao longo da vida de um modo fundamentado e autnomo.

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CAPTULO IV

CONCLUSO

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IV CONCLUSO
Somos aquilo que fazemos consistentemente.. Aristteles

A inovao e mudana nas organizaes de sade so indispensveis para garantir uma resposta atual e adequada s necessidades de sade da populao. Para obter sucesso no atual contexto socioeconmico, temos de nos diferenciar pela qualidade e segurana dos cuidados que prestamos. Neste sentido necessrio que os profissionais de sade se envolvam e se sintam agentes de mudana para melhorar a qualidade de resposta, aumentar a satisfao dos clientes e produzir ganhos em sade. Com uma viso epistemolgica e suportadas pelas teorias abordadas, realando os pressupostos e interligao dos conceitos em enfermagem na sua operacionalizao, tentamos enquadrar este relatrio de projeto e orientar o exerccio da prtica profissional, com vista a promover a acessibilidade, qualidade e segurana dos cuidados de enfermagem. A criao das vias verdes veio inovar as estratgias das organizaes, na abordagem e tratamento mais adequado aos clientes em situaes crticas, onde o fator tempo entre o incio dos sintomas, a sua identificao/diagnstico/tratamento fundamental para reduzir a mobilidade e mortalidade. Atualmente a spsis considerada um problema grave de sade pblica. Atravs dos estudos referidos, sabemos que a morbi-mortalidade por spsis continua a aumentar, facto que atualmente podemos relacionar com algum

desconhecimento das diretrizes preconizadas pela SSC (2008) e a no implementao da norma da DGS (2010) na criao de uma Via Verde para a Spsis, semelhana das j existentes para o AVC e EAM. Relembramos que para o diagnstico seguro de Spsis, no existe ECG ou TAC, tal como para o EAM e AVC, mas existe a golden-hour ou tempo porta-agulha para o seu tratamento, com medidas mais simples (antibioterapia e fluidoterapia) e cujo custo de tratamento maior quando estas medidas no so efetuadas de forma atempada e adequada. Ao analisar esta problemtica identificmos a oportunidade de incidir o nosso projeto de interveno em servio, na implementao da VVS num SUG. A capacidade de
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assegurarmos um melhor acesso aos cuidados, melhor abordagem e tratamento, com rentabilizao dos recursos, reduo dos custos e ganhos em sade, foram a chave para atingir o objetivo geral e obter xito no desafio da parceria com a equipa na concretizao da sua implementao. De forma geral, os objetivos especficos delineados foram cumpridas. Conseguimos estabelecer circuitos e procedimentos, elaboramos um protocolo interno de atuao, identificamos e atualizamos normas de procedimentos de enfermagem relacionadas com as boas prticas, construmos em parceria um instrumento de registo no processo clnico informatizado do cliente, tivemos oportunidades de formar e divulgar o projeto aos profissionais envolvidos, com o intuito de dot-los de conhecimentos e capacit-los, terminando com a implementao do projeto e programando o processo de monitorizao do cumprimento do protocolo VVS, no dando estes ltimos como concludos, uma vez que so de consecuo contnua at que toda a equipa se encontre perfeitamente capacitada. Na anlise efetuada do cumprimento das etapas definidas, realamos que a disponibilidade e o trabalho em equipa dos intervenientes facilitaram este processo, tendo sido implementadas medidas corretivas medida que se identificavam falhas ou se recolhiam sugestes. Na recolha e apresentao dos primeiros resultados estatsticos obtidos, atravs dos registos efetuados na aplicao informtica existente, verificmos que a maioria das ativaes efetuadas pelos enfermeiros, no corresponderam a uma reavaliao clnica, logo no geraram formulrio de registo clnico, pelo que se perderam muitos dos indicadores possveis de validao ou no, da incluso do cliente em protocolo VVS. Ou seja, de uma populao de 165 clientes para estudo, obtivemos uma amostra de 68. Consciencializamos que podemos estar perante uma falha no processo do conhecimento/informao e comunicacional entre a equipa, que ter de ser restruturado, assim como uma necessidade de se efetuar uma avaliao mais aprofundada das possveis causas. Dos registos que geraram formulrio, o foco do estudo incidiu nas diretrizes da DGS (2010) e na Bundle das primeiras 6 horas (SSC, 2008), tendo-se concludo que em 19 clientes aplicou-se o protocolo de tratamento e em 11 cumpriu-se na totalidade e adequadamente o respetivo algoritmo, o que no desenho da recolha destes dados, trazem ganhos em sade.

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Pretendemos que este relatrio permita continuar a divulgao deste projeto e servir de impulso para a implementao da Via Verde Spsis em outras instituies, permitindo a participao ativa de todos os profissionais de sade e assim melhorar resultados. O facto da recolha e apresentao dos resultados obtidos se confinarem a uma pequena amostra e aos registos obtidos no primeiro ano de implementao de um servio especfico, no podem ser generalizados, pelo que a sua interpretao deve ter em conta esta limitao, assim seria desejvel o seu aprofundamento e consolidao cientfica, com trabalhos de investigao a nvel nacional, mais abrangentes e representativos, de forma a gerar novo e mais conhecimento. Sugerimos tambm o prosseguimento da aposta na formao contnua dos profissionais, identificando as necessidades, dificuldades sentidas e introduzindo as medidas necessrias, porque trar benefcios para o cliente/famlia e para a equipa/servio/organizao. Chegado ao fim da ltima etapa de um processo formativo, que teve incio na Licenciatura em Enfermagem, tendo sido posteriormente desenvolvido na 1 PG MC, e no mbito do Estgio III (adequao) do 2 CPLEE MC, comprovamos que atualmente o nosso conhecimento encontra-se ampliado, pelo que consideramos ter desenvolvido as competncias profissionais diferenciadas, suportadas na evidncia, para intervir na rea especializada de enfermagem mdico-cirrgica. Neste 2 Mestrado em Enfermagem Mdico-Cirrgica, tivemos oportunidade de desenvolver e demostrar o elevado nvel de conhecimento e as competncias profissionais especializadas desenvolvidas e aplicadas ao nvel da avaliao, planeamento, interveno e investigao, aps 16 anos de experincia profissional. Assim, na sua globalidade como resultados de aprendizagem obtivemos, o aperfeioamento das competncias especializadas j adquiridas e o desenvolvimento de novas competncias, as de mestre. Aprender ao longo da vida poder ser o pilar estratgico para o desenvolvimento de competncias no exerccio de uma prtica fundamentada, no sentido de obter mais e melhores conhecimentos, capacidades e aptides que deem a resposta atempada, adequada e eficiente, face s necessidades e resoluo dos problemas complexos que vivenciamos.

Se voc quer transformar o mundo, experimente primeiro promover o seu aperfeioamento pessoal e realizar inovaes no prprio interior. Dalai Lama
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APNDICES

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ANEXOS

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