UNIVERSIDAD JOSE CARLOS MARIATEGUI FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD CARRERA PROFECIONAL DE ODONTOLOGIA

TEMA: CORDALES INCLUIDOS. EXODONCIA QUIRURGICA. COMPLICACIONES.

CURSO: ciruga bucal II

DOCENTE: C.D. Luis tejada

Nombre: MAMANI VERA GERSON ABEL

2013 Moquegua - Per

CORDALES INCLUIDOS. EXODONCIA QUIRURGICA. COMPLICACIONES. La extraccin quirrgica del tercer molar incluido, ya sea por el bloqueo de otro diente o de hueso, por falta de espacio o por mal posicin del cordal es la intervencin quirrgica ms frecuente de las que se realizan en la cavidad bucal. El tratamiento del cordal incluido incluye tres etapas bien diferenciadas: la fase preoperatoria, el acto quirrgico y la fase postoperatoria. 13.1. INDICACIONES 13.1.1. EXODONCIA PREVENTIVA O PROFILCTICA: Dada la frecuente patologa que acompaa la erupcin o impactacin del tercer molar, est plenamente justificada su eliminacin profilctica antes de que esta patologa asociada se presente, excepto en aquellas circunstancias en que esto sea poco aconsejable o imposible. Leonard califica los cordales incluidos como "bombas de efecto retardado", ya que si no se eliminan profilcticamente, pueden causar dolor, infecciones, etc., llegando incluso a amenazar la vida del paciente. Muchos autores no consideramos extraccin profilctica la que se efecta en casos de inclusin, puesto que se asume que ste es un estado anormal del tercer molar. El momento idneo para hacer la exodoncia preventiva es cuando ya se ha formado la mitad o las dos terceras partes de la raz, lo que coincide generalmente entre los 16 y 18 aos. Pedersen lo define ilustrativamente como "el perodo dorado" del tercer molar. Parant cree que la edad ptima se sita antes de los 20 aos de edad, es decir antes de que se haya producido la mineralizacin de los pices. La extraccin del segundo molar intacto, en buena posicin y con una buena oclusin con los antagonistas, con el fin de facilitar la evolucin y posible erupcin de un tercer molar incluido, no es una solucin razonable y debe ser proscrita. Cuando el segundo molar est destruido y no es posible aplicar una teraputica conservadora, o est en mal posicin, podr ser extrado y si esto coincide con la poca o edad de crecimiento y desarrollo del tercer molar, ste podr entonces migrar hacia delante dependiendo de su situacin inicial hasta adoptar una posicin en la arcada dentaria ms o menos fisiolgica. El cordal superior suele alcanzar una buena situacin en la arcada dentaria cuando se ha extrado precozmente el segundo molar. No obstante, el cordal inferior tiende a adoptar una inclinacin mesioangular y no establece un punto de contacto correcto con el primer molar inferior. En todo caso se podr actuar ortodncicamente sobre l para darle un eje longitudinal correcto. De cualquier forma hasta los 25 aos estara indicada la extraccin preventiva, pues el hueso est menos mineralizado (elasticidad y resistencia) el ligamento periodontal an no est plenamente formado. A partir de esta edad, adems, como demostraron Kugelberg y cols., el riesgo de prdida sea periodontal del segundo molar adyacente es mayor. Cuando

se justifica la extraccin profilctica de los cordales incluidos o el riesgo-beneficio de esta accin quirrgica, deben valorarse dos extremos: Qu posibilidades tiene un tercer molar incluido de provocar complicaciones a lo largo de la vida del paciente? En las revisiones a largo plazo (20-40 aos) de pacientes con cordales incluidos, se ha comprobado una alta incidencia de complicaciones que pueden llegar hasta un 20% en el caso de la aparicin de quistes foliculares. En determinadas posiciones del tercer molar (mesioversin), la posibilidad de que produzca lesiones periodontales con prdida del hueso distal del segundo molar es mayor del 95%. Recogiendo todas las posibles complicaciones adems de las ya comentadas parece claro que hay motivos ms que suficientes para considerar el tercer molar incluido como una fuente de problemas que justifican su exodoncia profilctica. No obstante autores como Stanley y cois, no recomiendan la extraccin preventiva porque refieren que slo un 12% de los dientes incluidos presentan patologa asociada. Frecuencia similar al riesgo de sufrir una apendicitis (10%) o una colecistitis (12%) por la poblacin general, y no por ello se recomiendan apendicetomas o colecistectomas profilcticas (Leonard). Pero este estudio no refiere las complicaciones que producen los dientes incluidos con un seguimiento de 20 o 40 aos. Qu porcentaje de complicaciones (morbilidad y mortalidad) provoca la exodoncia profilctica realizada antes de los 25 aos? En la mayora de estadsticas, estas complicaciones son escasas y fcilmente recuperables por un organismo joven. Por ejemplo el porcentaje de lesiones del nervio alveolar inferior en extracciones de terceros molares inferiores incluidos con las races en formacin, es casi de cero. A pesar de los motivos econmicos que normalmente se presentan en contra de la exodoncia profilctica de los cordales incluidos, la mayora de autores cree que est plenamente justificada antes de los 25 aos. No sera por otra parte razonable la exodoncia preventiva en un adulto mayor de 50 aos por los criterios expuestos anteriormente. Algunos protocolos como el de la Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) no aconsejan la extraccin quirrgica de los cordales incluidos asintomticos en los siguientes casos: En pacientes cuyos cordales incluidos pueden llegar a erupcionar correctamente y tener un papel funcional importante. En pacientes con patologa sistmica grave, en los que la extraccin supondra un riesgo vital inaceptable o cuando los riesgos exceden los beneficios. En los pacientes con terceros molares en inclusin intrasea sin historia ni evidencia de patologa sistmica o local relacionada con ellos.

- En pacientes con un riesgo de complicaciones per y postoperatorias inaceptablemente alto, o en los casos de mandbula atrfica en los que puede producirse una fractura. - En los casos en los que se planifica la extraccin del tercer molar contralateral asintomtico. 13.1.2. INFECCIN Tanto por la presencia de una pericoronaritis, flemones, adenoflemones como por otros cuadros clnicos de infeccin odontognica. Antes de efectuar la exodoncia, se tratar el problema infeccioso con antibiticos. As pues, se prefiere practicar la intervencin quirrgica "en fro". Sin embargo hay autores que piensan que s se puede actuar en fase aguda sin peligro alguno, aunque bajo proteccin antibitica y haciendo la intervencin bajo anestesia general. La extraccin "en caliente" de un tercer molar erupcionado con patologa periodontal severa puede ser peligrosa, ya que es muy susceptible de complicarse con abscesos y flemones graves. Una estomatitis de tipo ulceroso relacionada con la evolucin del tercer molar contraindica temporalmente la extraccin. Cuando desaparezcan las lesiones mucosas ulcerosas, ser el momento de efectuar la exodoncia. 13.1.3. MOTIVOS ORTODNC1COS En discrepancias seodentarias, como ayuda en el mantenimiento o retencin de los resultados obtenidos con tratamientos ortodncicos u ortopdicos, o bien cuando el ortodoncista necesita distalar los sectores posteriores de la arcada dentaria. De acuerdo con Llamas, el ortodoncista puede recomendar la ex- traccin de los cordales incluidos en los siguientes casos: - En apiamientos dentarios poco importantes que no precisan de la extraccin de otros dientes, especialmente si los cordales estn en mal- posicin o tienen problemas eruptivos. - Cuando se precisa distalar los molares, ya que necesitamos ga nar espacio por distal de los segundos molares. - Para permitir enderezar un segundo molar. - Cuando corregimos una maloclusin de clase III con extracciones de los primeros o segundos premolares inferiores. Esta accin crear una relacin molar de mesioclusin. El tercer molar superior quedar sin antagonista lo que facilitara su extrusin y la posterior aparicin de complicaciones. - En los pacientes con agenesia de algn tercer molar, lo que es relativamente frecuente, debe valorarse la necesidad de extraer el cordal antagonista.

- En aquellos pacientes que sern sometidos a determinadas tcnicas de ciruga ortogntica en las que la lnea de osteotoma coincida con la ubicacin de los terceros molares. En la osteotoma de Obwegeser- Dalpont deben extraerse los cordales inferiores con unos meses de antelacin para que estos no interfieran con la tcnica quirrgica. Por otra parte debemos evitar extraer un tercer molar en los siguientes casos: - Cuando el tratamiento ortodncico ha creado una relacin molar de clase III. En estos casos el segundo molar inferior queda sin apenas contacto con el segundo molar superior, por lo que el tercer molar inferior adoptar una correcta relacin oclusal con ste. - En los tratamientos ortodncicos que exigen la extraccin de pri meros o segundos molares permanentes, es importante, que los terceros molares adopten una correcta oclusin. Este tipo de extraccin teraputica puede indicarse en casos de mordida abierta vertical, con el fin de conseguir una rotacin mandibular anterior favorable. - En tratamientos ortodncicos en los que la destruccin por caries de los primeros o segundos molares justifique su extraccin, los cordales deben conservarse para colocarlos adecuadamente (trasplante del germen del cordal a la posicin del primer molar, tratamiento ortodncico para situar los molares restantes en una posicin funcional, etc.). - En pacientes adultos, con espacios edntulos en el sector posterior, hay que valorar la posibilidad de utilizar los terceros molares, movilizndolos por medios ortodncicos, para emplearlos como pilares de una prtesis, y para mantener una correcta dimensin vertical. 13.1.4. MOTIVOS PROSTODNCICOS Y RESTAURATIVOS Cuando sea necesario el acceso al margen disto-gingival del segundo molar para efectuar una correcta obturacin o colocar una prtesis. Cuando los cordales estn debajo de una prtesis removible, acaba- rn dando problemas por la reabsorcin sea que provoca la prtesis y porque se cree que esta presin acta como mecanismo propioceptivo estimulando su erupcin. 13.1.5. PERIODONTALES Cuando el control de una periodontitis no puede ser el correcto en la cara distal del segundo molar, bien sea porque el paciente no puede realizar una buena higiene de esta zona o porque el cordal tiene bolsas profundas. La extraccin del tercer molar inferior en mesioversin o horizontalizado que produce prdida sea distal del segundo molar, debe efectuarse lo antes posible y en todo caso antes de los 25 aos, ya que de esta forma se produce la regeneracin espontnea, en la mayora de los casos, sin necesidad de emplear tcnicas de regeneracin tisular.Si no se extrae el cordal la presencia de bolsas profundas con prdida de insercin favorece la persistencia de una flora anaerobia con placa subgingival que produce episodios infecciosos repetidos con una prdida progresiva del soporte seo distal del segundo molar.

13.1.6. PRESENCIA DE OTRA PATOLOGA ASOCIADA Cuando exista patologa asociada, por ejemplo al folculo dentario: quistes o tumores odontognicos benignos y ms raramente, lesiones malignas. En relacin con el tercer molar superior son frecuentes las ulceraciones de la mucosa yugal por estar el diente inclinado hacia vestibular. A largo plazo pueden aparecer lesiones leucoplsicas, posible fase inicial de un carcinoma de clulas escamosas (espinocelular).

13.1.7. OTRAS INDICACIONES En el captulo 12 hemos enumerado todos los problemas locales, regionales o sistmicos que pueden provocar los cordales incluidos y la evidencia de esta patologa indicar la extraccin quirrgica. No obstante destacaremos dos casos especiales: - Cuando el paciente tiene que ser irradiado por presentar una patologa neoplsica de la regin crvicobucofacial. Evitaremos as la necesidad de extraccin post irradiacin por la aparicin de patologa dentaria. Se recomienda hacer la exodoncia al menos 2 semanas antes de empezar la radioterapia. - En fracturas del ngulo de la mandbula en las cuales la presencia del tercer molar impide su correcta reduccin e inmovilizacin y por tanto, su posterior consolidacin. Para disminuir el riesgo de padecer fracturas del ngulo mandibular podra estar indicada la extraccin quirrgica de los cordales inferiores en individuos jvenes (20-25 aos) que practiquen deportes de contacto. Algunos autores han comprobado una mayor incidencia de fracturas del ngulo mandibular en aquellos individuos que tienen terceros molares incluidos. Como resumen podramos aportar las indicaciones absolutas para la extraccin de los cordales incluidos segn los criterios de la SIGN:

Cuando ha existido uno o ms episodios de infeccin (pericoronaritis, celulitis, abscesos, etc.), o bien una patologa pulpar y/o peria-pical intratable. - Caries del tercer molar que no pueda ser restaurada adecuadamente. - Caries del segundo molar adyacente que no puede ser tratada correctamente sin extraer el tercer molar. - Si existe patologa periodontal en la cara distal del segundo molar debida a la posicin del cordal. - Cuando existe un quiste folicular o cualquier otra patologa relacionada con el cordal incluido. - En los casos de reabsorcin externa del tercer molar o del segundo molar producida por el

cordal. Las indicaciones relativas para la extraccin de los cordales incluidos de acuerdo con los criterios de la SIGN son: - Para efectuar un autotrasplante al alvolo del primer molar per dido. - Cordal en la zona de reseccin de un tumor. - En los casos de fractura de mandbula en la regin del tercer molar. - Cordales no erupcionados en un maxilar atrfico. - Extraccin profilctica de un cordal parcialmente erupcionado o incluido pero que es probable que erupcione, en pacientes con patologa sistmica grave (cardiopata valvular) o que vayan a recibir radioterapia. - Si existe un dolor atpico procedente de un tercer molar no erupcionado. Este hecho es infrecuente y debe efectuarse un correcto diagnstico diferencial con la patologa muscular y articular (ATM) y otros cuadros de dolor bucofacial. - En los cordales parcialmente erupcionados o no erupcionados, cerca de la superficie alveolar, antes de la colocacin de una prtesis (fija o removible) o de un implante. 13.2. CONTRAINDICACIONES Nunca estar indicada la extraccin de un cordal cuando se tiene la posibilidad de que ste erupcione correctamente y sea funcional. La contraindicacin local ms destacable ser cuando el riesgo de lesionar estructuras vecinas (el paquete vsculonervioso dentario in-ferior, el nervio lingual o el seno maxilar) es muy elevado. Una contraindicacin temporal es cuando existe un proceso infeccioso activo asociado con el tercer molar. Como contraindicacin general podemos nombrar el estado fsico o psquico del paciente cuando supone un alto riesgo quirrgico. As, en pacientes cuyo estado de salud general es muy precario, este tipo de intervencin quirrgica no sera conveniente; igualmente en pacientes cuya edad es muy avanzada y en presencia de un tercer molar totalmente asintomtico, posiblemente este procedimiento resultara no aconseja-ble o incluso innecesario. Es importante descartar la extraccin de los cordales asintomticos si hay riesgos locales o generales destacables intra o postoperatorios. En estas ocasiones sera inaceptable indicar la intervencin quirrgica. Waite no recomienda extraer los cordales incluidos en pacientes jvenes edntulos mientras no interfieran con la prtesis o den cualquier otro tipo de problema, ya que de esta manera

se evita la prdida de al- tura sea en el rea retromolar y en la tuberosidad del maxilar superior, que sirven de soporte a la prtesis durante el largo perodo de uso de la dentadura postiza. El tercer molar incluido podr ser conservado si se prev que, con posterioridad y dada la mutilacin dentaria existente en el paciente, puede ser utilizado como pilar de puente (prtesis fija) o como soporte de una prtesis removible.

Figura 13.1. Estudio radiolgico con placas intrabucales.

Algunos autores no recomiendan la extraccin de los cordales asintomticos en inclusin sea profunda (inclusin muda), es decir que estn rodeados por hueso (ms de 2 mm) en todo su permetro. 13.3. FASE PREOPERATORIA En esta fase se hace el diagnstico, se traza el plan de tratamiento y se prepara al paciente fsica y psicolgicamente para la intervencin quirgica. 13.3.1. El diagnstico de las malposiciones del tercer molar se basa principalmente en el estudio clnico y en el examen radiolgico. La radiografa panormica de los maxilares, as como las radiografas intrabucales (periapicales) son exploraciones imprescindibles incluso si el tercer molar est completamente erupcionado, dada la variabilidad anatmica de las races de estos dientes (figura 13.1). Observaremos minuciosamente la ortopantomografa y las radiografas periapicales (incluso con la ayuda de una lupa) y analizaremos las relaciones del cordal con el segundo

molar, el grado de profundidad de la inclusin, la relacin con el borde anterior de la rama ascendente de la mandbula y con el nervio dentario inferior, la presencia de lesiones periapicales o qusticas (del cordal o del segundo molar), y zonas de actividad osteoclstica; adems valoraremos la densidad sea mandibular. En el maxilar superior nos ocuparemos especialmente de la relacin del tercer molar con el seno maxilar (figura 13.2). El diagnstico de erupcin anmala de un tercer molar en pacientes asintomticos suele ser un hallazgo clnico o radiolgico. Clnico durante una visita rutinaria al odontlogo, el cual evidenciar un diente semierupcionado o radiolgico cuando se hacen radiografas por otros motivos endodncicos, periodontales, etc. En estos casos la exodoncia quirrgica estar indicada como medida preventiva de procesos infecciosos y qusticos. Una historia clnica completa, que contenga una anamnesis detallada y una exploracin clnica (incluyendo la palpacin) debe efectuarse en la primera visita del paciente. La historia clnica nos da una visin del estado general del paciente: detectaremos las patologas que pueden alterar el de sarrollo normal de la intervencin quirrgica (hepatopatas, alteraciones de la hemostasia, valvulopatas, diabetes, etc.), lo que nos obligar a to- mar las medidas previas oportunas para cada caso en particular.

Figura

13.2.

Informacin

que

puede

aportar

la

radiografa

periapica