PLANILLA DE AFILIACIN

H.C.M ODONTOLGICO VIDA ACCIDENTES PERSONALES FUNERARIO

DATOS GENERALES
Nombre del(la) contratante: Tipo de Movimiento:
INCLUSIN EXCLUSIN

Plan a ser afiliado:

CAMBIO DE PLAN

DATOS DEL AFILIADO TITULAR

Apellidos y Nombre Afiliado Titular: Fecha de Nacimiento: / / Estatura: Peso: Cdula de Identidad: Sexo: M F Ocupacin:
Estado Civil:

Direccin de Cobro / Afiliado Titular: Municipio: Telfono: Ciudad: Celular:

Urbanizacin: Estado: E-Mail: Titular o Cnyugue Embarazada actualmente SI NO

Se encuentra usted amparado por otra Pliza de Seguros de H.C.M.? SI NO Especifique

AFILIADOS FAMILIARES
N 1 2 3 4 5 6 7 Apellidos y Nombres C.I. Fecha de Nacimiento Sexo Estatura Peso Parentesco

ENFERMEDADES PRE-EXISTENTES Y/O CONGNITAS

N Apellidos y Nombres Padecimiento Tipo de Tratamiento o Intervencin Fecha

Complete la siguiente declaracin de Salud en todas sus partes contestando SI o NO. Se ha practicado alguna Intervencin Quirrgica?

Nmero del Solicitante Titular 1 2 3 4 5 6 7

2da. Avenida de Campo Alegre, Torre Cari, Piso 7. Urb. Campo Alegre. Caracas Telef.: 0212-953.8974 / 951.4012. contacto@consultsalud.com.ve

2. Tiene prevista alguna Intervencin Quirrgica y/o Hospitalizacin?

3. Ha consultado o ha estado en tratamiento mdico por algn sintoma o enfermedad transitoria o defecto fsico?

4. Padece usted de alguna enfermedad transitoria, crnica o defecto fsico?

5. Algn familiar cercano de las personas a se afiliadas han padecido o padece de dibetes, cancer, hipertensin arterial, enfermedad cardaca, renal o mental?

6. Alguna de las personas a asegurar fuma o dej el hbito de fumar?

En caso de ser afirmativa alguna de las respuestas anteriores, explique en detalle : Nombre de la Persona, Fecha, Tipo de Tratamiento o Intervencin efectuada y Mdico Tratante.

Beneficiario en caso de muerte del Afiliado Titular:

Cdula de Identidad / RIF:

Yo, el Solicitante: * declaro que la informacin proporcionada en la presente Solicitud, que formar parte ntegramente del plan, es enteramente conforme a la verdad y que no he hecho omisiones ni he ocultado intencionalmente informacin necesaria. * Doy fe que estoy enterado de los Plazos de Espera y Exclusiones. * Autorizo a todos los Mdicos tratantes y a las Clnicas que me (nos) han atendido clnicamente para dar informacin acerca de mis (nuestras) enfermedades pasadas, presentes o que pueda padecer, estado fsico e historia clnica, y a la vez mediante este acto los relevo de guardar secreto mdico.

Firma del Solicitante Nombre del Asesor:

Firma del Asesor

Cdigo N:

Lugar y Fecha:

PARA SER LLENADO POR EL CONTRATANTE (en caso de Pliza Colectiva)

Plan: Localidad: Fecho de Ingreso a la Empresa: Firma y sello del contratante: Plazos de Espera: SI Filial: Cdigo Empleado: SI

2da. Avenida de Campo Alegre, Torre Cari, Piso 7. Urb. Campo Alegre. Caracas Telef.: 0212-953.8974 / 951.4012. contacto@consultsalud.com.ve