Historia del tratamiento del dolor

Dra. Tatiana Derderan

Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos, Hospital Fach [Revista El Dolor, Ao 6, N 26 (Septiembre 1998),
6-9]

stamos viviendo la era de la "Nueva Algologa", ciencia que en esta "nueva" expresin no tiene ms de 30 aos. Personalmente, hasta no hace mucho tiempo, tena la idea que la preocupacin del hombre por el tratamiento del dolor era algo de este siglo; sin embargo, la historia del tratamiento del dolor es la historia misma del hombre, y a lo largo de ella se han creado, olvidado y nuevamente generado, mtodos para suprimir el dolor; ha sido un devenir de inventos y reinventos condicionados por circunstancias sociales, sistema de creencias y situaciones tecnolgicas, pero, siempre usando modelos o paradigmas, desde planteamientos mticos y mgicos, hasta la explicacin cientfica natural. Los hechos y verdades han cambiado, pero las caractersticas humanas permanecen; actitudes, apasionamientos y la dedicacin no cambian; el mtodo y el modo de hacer y pensar, poco. Conocer la historia del tratamiento del dolor har comprender y explicar las teoras en que se han basado y tambin su tratamiento.

Como dijo Aristteles "Slo se conoce bien aquello que se ve nacer y desarrollarse". Los perodos histricos pueden dividirse en tres: 1. Emprico, mgico y pretcnico. 2. Perodo tcnico y del conoci miento de la naturaleza. 5. Perodo cientfico tras la 2a Querr Mundial. El primer perodo mencionado, se extiende desde el origen de la civilizacin hasta la cada del Imperio Romano. En las tablillas Uruk, tercer milenio AC, se encuentran descrita la adormidera o jugo de Amapolas como "gozar y jbilo". Para los antiguos, el dolor era una impureza que se interpreta segn las distintas creencias, pero que siempre necesita una purificacin, ritual (Catharsis), y tambin siempre es un castigo divino que ser tomado como regalo expiatorio y mediante este obsequio a la deidad, se consagran con ella. Pero se puede hacer un trueque realizando un sacrificio sobre un animal o vctima humana, a travs del ritual "pagu por mi deuda" y participar del poder divino de los teo-analgsicos (utilizando adormidera, camo o mandragora).

La actividad teraputica de la poca se divida entre lo emprico y lo mgico-religioso, no habiendo una real dicotoma entre ellos, sino ms bien entremezclndose con el uso del opio, belladona o corteza de sauce. Se desarrolla una cultura etnobotnica buscando el paraso artificial sin dolor ni enfermedad. As en distintas partes usan distintos frmacos: en el Mlo, el opio de la adormidera; en China e Indonesia el camo por su mayor pureza; en Grecia el cornezuelo de centeno; en Europa central y occidental el beleo y la belladona; y en el continente americano la coca, el mate, el cacao, el tabaco y el cactus. Muchos amuletos, frmulas, conjuros y sortilegios se emplean para la medicina en general, pero, para las algias son relevantes el jugo de adormidera y el cocimiento de corteza de sauce. Hoy 4000 aos despus tenemos un dueto muy parecido, morfina - ac. acetil saliclico. En Egipto, hasta antes del descubrimiento de los papiros, las otras fuentes de informacin son los documentos griegos, como en el canto IV de la Odisea donde se refieren a Helena como una experta en drogas. En el papiro de EBERS en Tebas (s XII AC) se describen 900 remedios donde la adormidera, "SPEN", se define como analgsico y tranquilizante para ser usada en brebajes o pomadas, y con otros mltiples usos, incluso para "que los nios no griten fuerte". Estos colosales efectos hizo que Egipto hiciera del opio uno de sus principales artculos econmicos. En la Pennsula Indostn se describe el uso del camo para el tratamiento del dolor en el siglo XV AC. En el AVESTA IRAN, libro sagrado de la religin indoirania, se rechaza toda mortificacin corporal prohibiendo, salvo en casos excepcionales, el ayuno y el celibato.

En la Amrica precolombina destaca el uso de alucingenos; en la consolidada cultura de los Mayas, el Peyote, el Teonanacatl el Ololiuhoui y en la civilizacin andina el uso indiscutido de la coca como analgsico, tranquilizante y excelente proporcionador de energa. Se piensa que el uso de la coca tiene 5 milenios de antigedad. En Grecia se atraviesa por muchos estadios, la medicina homrica, citada en la Odisea, la presocrtica, donde se considera al dolor de origen traumtico, ambiental o castigo divino o, por entes que rebasan la naturalidad csmica, y el tratamiento es netamente emprico utilizando el Pharmakon (medicamento y veneno a la vez), recursos dietticos, uso de la palabra, teraputica de transferencia, astrologa, catharsis, etc. Ya en el Perodo Tcnico y del Conocimiento de la Naturaleza, hacia el ao 500 AC se intenta el conocimiento cientfico del cosmos, del hombre, de la naturaleza y del tratamiento. Todo comienza con Alcmen de Cretona y la obra clsica de Galeno. Es Alcmen de Crotona y luego Hipcrates "quin separa la medicina catrtica y transferencia! creando el concepto humoral de la enfermedad y del tratamiento"; con ellos comienza la medicina cientfica prescindiendo de las tcnicas mgicoreligiosas. La enfermedad y el dolor siguen siendo impurezas, pero la forma de conseguir la pureza no es proyectiva, sino farmacolgica, creyendo Hipcrates, que las drogas actan enfriando, calentando, secando, humedeciendo, sedando, y el Pharmakon es remedio o txico segn la dosis en que se use. Tanto Hipcrates, luego Galeno y Dioscrides, viajan a Menfis para familiarizarse con los conocimientos egipcios sobre toda suerte de drogas.

Dioscrides menciona en su tratado esta maravillosa medicina que quita totalmente el dolor, mitiga la tos, etc. Por otra parte Galeno, nacido en Turqua, triunfa como mdico cientfico en la lite social romana por su clebre Triaca Magna de amplia trascendencia en la farmacologa rabe y europea hasta la edad moderna, la cual era usada para los enfermos terminales y contena 40% de opio; otras triacas con menos contenido de opio era de uso habitual para Csar, Tiberio, Nern, ste ltimo consuma 250 ce diarios de una triaca equivalente a 75 gr de opio puro, preparado por su mdico Andrmaco de Creta. Antes, Tiberio adicto al opio se retira a Capri con una gran plantacin y luego Tito muere de sobredosis. En Roma el uso del opio era tambin domstico; en un censo del ao 312 existan 793 negocios que vendan opio. En ese momento histrico, el tratamiento del dolor comprenda: I. Opio: como analgsico y se dante. II. Corteza de sauce: para dolo res reumticos. III. Mandragora y beleo: para dolores espasmdicos (Atro pina y Escopolamina). IV. Camo: como estimulante del apetito e inhibidor de v mitos. Sin embargo la llegada de la Edad Media desde el siglo V hace cambiar gran parte del espritu que haba regido al mundo clsico. La Edad Media occidental cristiana se caracteriza por un perodo de olvido del saber clsico, olvidando desde la geometra de Euclides hasta las drogas anteriormente sealadas. Se esfuman las tradiciones triacales, sobre todo en el mundo oficial. Si se siguieron utilizando sera en forma oculta y vergonzosa. Esto repercute directa o indirectamente en la farmacologa del dolor, pues "el dolor es grato a Dios", "el goce

sensual ofende al creador", "el dolor redime al hombre", "estamos en un valle de lgrimas". En esta situacin anti-hedonista se prohibe la Eutanasia y a los enfermos incurables se les condena a no ser enterrados en cementerios cristianos, y sus cadveres son dejados en fosas comunes y sus bienes confiscados. Toda medicina del dolor es sospechosa de idolatras, cultos orgisticos, hedonismo y eutanasia. Es probable que algunas recetas fueran salvadas y utilizadas por "alguien", quienes fueron condenados como brujos, herboristas, etc. El Fuego Juzgo prohibe el uso del opio. Asi en pocos siglos Europa retrocede mdicamente y la medicina de Hipcrates y Galeno es sospechosa de gentilidad. Hacia el siglo XIII y XIV Alberto Magno y Toms de Aquino entre otros, replantean nuevos conceptos sobre la medicina y el dolor, si bien en Italia en el siglo Xll se utiliza la Spongia, partes iguales de opio, mandragora y beleo para realizar cirugas de amputacin. Es necesaria la llegada del Renacimiento para volver al mundo clsico donde no es ajena la invencin de la imprenta, el descubrimiento de Amrica y una serie de mdicos procedentes de la alquimia (cuyo inicio se desarrolla en el siglo XI y XII) que comienza un perodo pujante de la medicina donde se incluyen los mecanismos anti-lgicos. Se destacan, Paracelso (14931541) clebre, inventa las tabletas "Roscellus" para dormir y para el dolor. Corteza de races de mandragora = un puado; semilla de beleo = 30,6 gr.; semilla de adormidera blanca = 30,6 gr.; semilla de adormidera roja = 30,6 gr. Machquese, cuzase hasta que se consuma la tercera parte, culese y aada azcar blanca, cuzase de nuevo y aada: nuez moscada = 7,6 gr.; semilla de beleo = 1 1,45 gr.; madera de

aloe = 7,6 gr.; semilla adormidera roja = 1 1,45 gr.; galia almizclada = 7,6 gr.; semilla adormidera blanca = 11,45 gr.; corteza de mandragora = 1 1,45 gr.; opio = 7,6 gr. Hgase las tabletas. A. Par hizo triunfar la ciruga inventando la anestesia local por compresin de los troncos nerviosos. Tambin famosos fueron Vesalio y Falopio. El descubrimiento de Amrica signific el encuentro de un gran tesoro botnico para los espaoles que viajaron al nuevo continente, a instruirse para que los grandes herboleros indgenas les ensearan el principio de su arte. En el Imperio Incaico era la coca el frmaco por excelencia usado para la fatiga y el dolor, y es Nicols Monarde quien en el siglo XVI hace la primera descripcin botnica de la planta y elogia sin reserva sus virtudes anestsicas locales, analgsicas y estimulantes. Hacia el siglo XVII con Kepler, Qalileo, Newton y Descartes se produce la Revolucin Cientfica, se elabora el mtodo cientfico. Se plantea desde el punto de vista de la algologa, que el dolor es consecuencia de una estimulacin del Sistema nervioso (cosa que los griegos conocan perfectamente). En el siglo XVIII aparecen los primeros esbozos de la higiene pblica y medicina del trabajo, y progresa la ciruga, pero, no se resuelve el dolor y ms bien se lo considera como compaero inseparable y se usan mtodos tradicionales estereotipados o se intenta la va psicolgica suprimiendo el dolor por sugestin o hipnosis. El siglo XIX sin embargo, se caracteriza porque se inicia el perodo de sntesis de productos activos que intervienen en la analgesia. Setrner aisla la morfina del opio y Niemann obtiene la

cocana purificada de la hoja de coca, al mismo tiempo en 1831 se introducen los anestsicos en la prctica clnica y se estructuran las bases de la anestesia general. Famosos fueron Quthrie, Clarke, Snow, Wells, Simpson y otros, por sentar las doctrinas anestesiolgicas para la ciruga. En 1884 Koller emplea la cocana como anestsico local en el ojo y terminando el siglo, Bier realiza la primera raquianestesia. Al mismo tiempo en lo filosfico se desarrolla el "positivismo fisiolgico" con exponentes como Comte y Stuart Hill y empiezan a plantear el amor como principio, el orden como base y el progreso como el fin, y deja de ser la moral un concepto normativo para transformarse en tica. Hacia el siglo XX, comienza el perodo neopositivista cientfico, con un intenso progreso de la anestesiologa y el inicio del control del dolor post-operatorio, utilizando los analgsicos habituales por va oral y parenteral. Tras la segunda guerra mundial se intenta conocer y comprender la fisiologa y bioqumica del dolor para efectuar un tratamiento cientfico. Se elaboran teoras ms o menos atractivas, pero es a partir de 1969 cuando se inicia un perodo de progreso y desarrollo del dolor: sociolgico, econmico, psicolgico, antropolgico y fisiolgico. La algologa es partcipe de una verdadera revolucin, configurando lo que se llama la "Nueva Algologa" caracterizada por una revolucin cuantitativa y terica. En lo primero comienzan a plantearse presupuestos serios para investigacin; la nueva medicina social, los costos sanitarios cada vez ms elevados y la exigencia a los poderes pblicos de resolucin de problemas sanitarios y dolorosos. La revolucin terica apunta hacia los "grupos multidisciplinarios" con implicancias sociales y descubrimientos a nivel histoqumico, cuyo punto de partida es la

publicacin por Reynolds en 1969 en "Science" de "Surgery in the rat during electrical analgesia by local brain stimulation", pilar bsico para la comprensin de la neurofisiologa del dolor. En 1971 Qoldstein seala los lugares donde se fija en el cere bro de rata la morfina marcada. En 1973 Pert y Snyder de muestran la distribucin de los receptores opioides. Hijees y Kosterlitz en 1975 demuestran la existencia de estructuras peptdicas end genas con actividad agonista que llama Metionina-encefalina y Leucina-encefalina. Guillemin aisla la B-endorfina con actividad analgsica con siderable, y en 1980 Qoldstein identifica la Dinorfina. Todos estos descubrimientos elaboran una hiptesis bioqumica de trabajo que continuar por aos, y que abri una serie de caminos en los que estn implicados los analgsicos endgenos y centrales exgenos y que contina a pasos agigantados descubriendo cada vez un mayor nmero de sustancias endgenas y receptores involucrados en la neurofisiologa del dolor, y que entregan a la algologa da a da nuevas alternativas teraputicas. Sin embargo, no debemos perder nuestra orientacin en el tratamiento del dolor, no hay que perder la capacidad para enlazar conceptos. Es as, que se han planteado y desarrollado los aspectos sociolgicos, epidemiolgicos, psicolgicos y espirituales y se han creado las clnicas del dolor: la primera de ellas en los aos 60 en Washington, Seattle, por el visionario Dr. J Bonica, quien adems en el primer simposium en 1973 cre la 1ASP (Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor) y la primera revista de difusin seria sobre el tema: el "Pain". Hoy tenemos pues un tratamiento del dolor constituido y

floreciente que en menos de tres dcadas ha comenzado a contener el germen de nuevas ciencias algolgicas. As mientras la gestacin del tratamiento del dolor dur 60.000 aos, el desarrollo 2.000 aos, la nueva algologa solamente 30. De importancia es destacar otro aspecto muy relevante ocurrido en 1967 cuando la enfermera Cicely Saunders fund en Londres la primera Unidad de Cuidados Paliativos, dndose cuenta que si bien los enfermos terminales "podran" tener un tratamiento para el dolor de la enfermedad terminal, no tenan a su alcance el tratamiento de aspectos tan importantes como lo son lo psicolgico, espiritual y familiar. En esta dcada la medicina ha puesto pies en la tierra y empieza a vislumbrar que los diagnsticos y terapias encarnizadas, en muchas ocasiones, no servirn para curar a los enfermos ni tampoco para mejorar la calidad de vida de los terminales y en este modelo del Hospice se comienza a humanizar el concepto teraputico del enfermo incurable, con la posibilidad de hospitalizacin en casa, en colaboracin con la familia a la que se asiste psicolgica y tcnicamente. Desde este modelo del Hospice ingls se han creado otros varios modelos de cuidados paliativos dependiendo de variabilidades antropolgicas, sociolgicas y econmicas de enfermos y naciones. En nuestro pas tenemos un desarrollo polarizado. En algunos centros se desarrolla tecnologa de punta en dolor agudo, en otras de dolor crnico, y en otros ninguno de los dos. Existen lugares que han comenzado a desarrollar los cuidados paliativos pero estamos an lejos de solucionar, a la luz de los conocimientos actuales el problema en forma masiva.

Por esto creo importante que una nueva Unidad de Dolor Crnico nazca oficialmente hoy da, la que quiere como meta mediata, asistir al enfermo integralmente, es decir, desarrollarse como Unidad de Dolor y Cuidados Paliativos. Hoy por hoy contamos con dos mdicos en la Unidad, una Enfermera y una auxiliar a tiempo completo. Realizamos el manejo del dolor crnico benigno y oncolgico de acuerdo a las pautas internacionales de la OMS. Hemos incorporado a travs del tiempo las distintas tcnicas de bloqueos, perifricos, centrales, somticos, viscerales y algunas tcnicas coadyudantes como la autohipnosis, y estamos prontos a incorporar la acupuntura. Realizamos educacin en el manejo del dolor y sntomas asociados a pacientes y familiares a travs de reuniones dedicadas a ellos. Asistimos y controlamos telefnicamente a nuestros pacientes. Realizamos visitas diarias a pacientes hospitalizados, etc. Contamos desde hace un mes con un psiclogo especialmente interesado en el tema. En fin, hemos crecido y queremos seguir creciendo. Slo me resta invitarlos a participar de este proyecto envindonos los pacientes, especialmente oncolgicos en forma precoz e incluso anticipada, o colaborando con sugerencias, o participacin activa. Toda ayuda ser bienvenida...

REFERENCIAS
1. P Lan Entralgo. Historia de la Medicina. Salvat Editores, Barcelona, Espaa, 1982. 2. Rey Roselyne. Histoire de la Douleur. Ediciones La Dcouverte, Pars XIII, 1993 (avec la collaboration de la Societ Franfaise de la Douleur). 3. Morris David. La cultura del dolor. Editorial Andrs Bello. Santiago, Chi le, 1991.