CONSENSO LATINOAMERICANO SOBRE MEZCLAS DE NUTRICIN PARENTERAL

PREPARACIN

DE

La decisin de hacer un consenso latinoamericano sobre preparacin de mezclas de Nutricin Parenteral se inici en el congreso de FELANPE en Montevideo en 09/11/2005, puesto que solo algunos pases poseen legislacin especfica. Durante el III SINCCAL, Simposio Internacional de Control de Contaminacin en reas Limpias, realizado por SBCC en la Ciudad de San Pablo, Brasil en octubre de 2006 presento la propuesta el equipo farmacutico de Chile para la redaccin del consenso Latinoamericano sobre elaboracin de Mezclas de Nutricin Parenteral. El mismo fue discutido por los Farmacuticos de los pases presentes, Argentina, Brasil, Chile, Per y Uruguay y se decidi aceptar la propuesta con las modificaciones aportadas por los distintos representantes. En Chile, en abril de 2008, durante el V Congreso Chileno de Nutricin Clnica y Metabolismo, al ser discutido con los farmacuticos chilenos y se concluy en profundizar la Parte I y se decidi escribir todo nuevamente. Comprende los siguientes puntos: 1. NUTRICIN PARENTERAL 1.1. INTRODUCCION

La Nutricin Parenteral es una solucin o emulsin, estril y apirgena, compuesta bsicamente por carbohidratos, aminocidos, lpidos, vitaminas y minerales, acondicionada en bolsas de plstico estriles. Estn destinadas a la administracin intravenosa en pacientes desnutridos o no, en rgimen hospitalario, ambulatorio o con internacin domiciliaria, con el objetivo de lograr la sntesis o mantenimiento de los tejidos, rganos o sistemas. La terapia nutricional parenteral es una prctica utilizada para alimentar a una persona por va intravenosa, cuando no es posible la alimentacin por la boca o la utilizacin del intestino. Esto ocurre cuando el sistema digestivo de un paciente no puede absorber los nutrientes debido diversas patologas.

La responsabilidad por la preparacin de nutricin parenteral es del farmacutico y se debe reconocer como un servicio farmacutico. La elaboracin de las mezclas para NP se debe realizar de tal forma de asegurar que sea la adecuada para el uso previsto y que no exponga al paciente a riesgos por falta de seguridad, calidad o eficacia. El logro de este objetivo de calidad es responsabilidad de los profesionales de un equipo de asistencia nutricional interdisciplinario, conformado entre

otros, por mdicos especialistas, farmacuticos, nutricionistas y enfermeras. Exige la participacin y compromiso de cada uno de los profesionales en las distintas etapas del proceso: prescripcin, preparacin, dispensacin y administracin. Para lograr este objetivo de calidad, es importante implementar un Sistema de Gestin de la calidad, diseado y aplicado en forma adecuada. Este sistema debe estar documentado en todos sus aspectos y debe verificarse, en forma peridica, su efectividad.

1.2.

EQUIPO INTERDISCIPLINARIO DE TERAPIA NUTRICIONAL

La Terapia Nutricional Parenteral es un conjunto de procedimientos teraputicos para la manutencin o recuperacin del estado nutricional del paciente por medio de Nutricin Parenteral. En Brasil, la constitucin de un equipo interdisciplinario, es condicin obligatoria y formal para la ejecucin, supervisin y la evaluacin permanente de todas las etapas de la terapia nutricional parenteral. Este equipo debe ser formado por lo menos de un profesional medico, farmacutico, enfermero y nutricionista, con entrenamiento especifico para esta actividad (Portaria N 272, de 8 de abril de 1998, ANVISA, Ministrio da Sade, Brasil) El equipo interdisciplinario de terapia nutricional es una visin moderna de atencin integral al paciente donde distintos miembros de la salud trabajan conjuntamente compartiendo conocimientos:

Mdico

Farmacutico

Paciente

Enfermero

Nutricionista

Fig.1 Equipo interdisciplinario. Terapia Nutricional Parenteral, 2005.

1.2.1. CONSENSO FARMACEUTICO SOBRE LAS FUNCIONES DEL QUIMICO FARMACEUTICO EN EL EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO DE TERAPIA NUTRICIONAL FARMACOLOGICA. 1.2.1.1. Crear mecanismos para que se desarrollen las etapas de tratamiento y evaluacin nutricional, en pacientes internados en unidades asistenciales, ambulatorio y o domiciliario 1.2.1.2. Atender las solicitudes de evaluacin del estado nutricional del paciente, indicando, siguiendo y modificando la TN, cuando sea necesario, y de comn acuerdo con el mdico responsable del paciente, hasta que sean alcanzadoslos criterios de rehabilitacin nutricional preestablecidos. Asegurar condiciones adecuadas de indicacin, prescripcin, preparacin, conservacin, transporte y administracin, controles clnicos y de laboratorio y evaluacin final, de la TNP, esperando obtener los beneficios mximos del procedimiento y evitar riesgos. 1.2.1.3. Capacitar a los profesionales involucrados, directa o indirectamente, con la aplicacin del procedimiento, por medio de programas de educacin continua, debidamente registrados. 1.2.1.4. Documentar todos los resultados de los controles y de la evaluacin de la TNP observando el sistema de aseguramiento de la calidad. 1.2.1.5. Establecer auditorias peridicas a ser realizadas por uno de los miembros del equipo multiprofesional, para verificar el cumplimiento de los registros de los controles y evaluacin de la TNP. 1.2.1.6. Analizar el costo y o beneficio en los procesos de decisin que involucran la indicacin, el mantenimiento o la suspensin de la TNP. 1.2.1.7. Desarrollar, revisar y actualizar regularmente las directivas y procedimientos relativos a los pacientes y a los aspectos operacionales de la TNP.

1.2.2. ATRIBUCIONESDELOSPROFESIONALES FARMACEUTICOS O FARMACEUTICOS: 1.2.2.1. Realizar atencin frmaco-nutricional a los pacientes tributarios a terapia nutricional farmacolgica. 1.2.2.2. Realizar seguimiento clnico del paciente junto al Equipo Interdisciplinario de Terapia Nutricional (EITN), efectuando formulacin y anlisis de la prescripcin, revisin de la composicin de la mezcla y dosis establecida de macromicronutrientes. 1.2.2.3. Participar en el desarrollo de un Programa de Gestin de Calidad, que asegure una mejora permanente de los procesos de prescripcin, formulacin, elaboracin, administracin y cuidados nutricionales y metablicos de los pacientes, seleccionando

criterios, estndares e indicadores para el anlisis de los resultados 1.2.2.4. Seleccionar, evaluar y calificar a los proveedores de insumos y adquirir, almacenar y distribuir, criteriosamente, los productos necesarios para la preparacin, dispensacin y correcta administracin de las mezclas de nutricin parenteral. Asegurar que la entrega de los productos sea acompaada del certificado de anlisis emitido por el fabricante. 1.2.2.5. Informar al EITN, sobre la disponibilidad de los nutrientes en la farmacia y en el mercado farmacutico, para optimizar la gestin de suministro de los nutrientes al paciente. 1.2.2.6. Interpretar, revisar y validar diariamente las prescripciones mdicas de las mezclas de Nutricin Parenterales. 1.2.2.7. Evaluar la formulacin de la prescripcin mdica en cuanto a su adecuacin, concentracin y compatibilidad fsico-qumica de sus componentes y rgimen de administracin. 1.2.2.8. Mantener coordinacin los procesos de gestin, formulacin, preparacin y dispensacin de las nutriciones parenterales, en la Unidad de Elaboracin de Nutricin Parenteral. 1.2.2.9. Utilizar tcnicas preestablecidas de preparacin de la Nutricin Parenteral que aseguren: compatibilidad fsico-qumica, esterilidad, apirogenicidad y ausencia de partculas 1.2.2.10. Establecer procedimientos escritos para la formulacin y determinacin, cdigos de tranzavilidad en cada esquemas de NPT elaborados. 1.2.2.11. Elaborar las etiquetas de la Nutricin Parenteral que contengan, de manera clara y precisa, todos los requisitos exigidos que son: nombre del paciente, nmero de registro de la unidad asistencial, composicin cuali y cuantitativa de todos los componentes, osmolaridad, volumen total, velocidad de infusin, va de acceso, da y hora, plazo de validez, nmero secuencial de control y condiciones de temperaturade conservacin y transporte, nombre del profesional responsable. 1.2.2.12. Programar y coordinar el muestreo de la Nutricin Parenteral preparada para anlisis microbiolgico. 1.2.2.13. Registrar y tabular las actividades de las mezclas de Nutricin Parenteral. 1.2.2.14. Participar de estudios para el desarrollo de nuevas productos para Nutricin Parenteral

QUMICO-

1.2.4. ATRIBUCIONES DE LOS PROFESIONALES ENFERMEROS: 1.2.4.1. Orientar al paciente, la familia y/o el responsable legal, en cuanto a la utilizacin y control de la TN, de acuerdo con sus atribuciones profesionales. 1.2.4.2. Preparar al paciente, al material y el local para la insercin del catter intravenoso. 1.2.4.3. Prescribir los cuidados de enfermera en la TN. 1.2.4.4. Proceder a asegurar la puncin venosa perifrica, incluyendo la insercin perifrica central (PICC) 1.2.4.5. Asegurar el mantenimiento de las vas de administracin. 1.2.4.6. Recibir la Nutricin Parenteral de la Farmacia y asegurar su conservacin hasta su completa administracin. 1.2.4.7. Proceder a la inspeccin visual de la Nutricin Parenteral antes de su administracin. 1.2.4.8. Evaluar y asegurar la instalacin de la Nutricin Parenteral observando las informaciones contenidas en el rtulo, confrontndolas con la prescripcin mdica. 1.2.4.9. Evaluar y asegurar la administracin de la Nutricin Parenteral, observando los principios de asepsia. 1.2.4.10. Asegurar la infusin del volumen prescripto, a travs del control riguroso del goteo, preferentemente con el uso de una bomba de infusin. 1.2.4.11. Detectar, registrar y comunicar a EMTN y al mdico responsable del paciente las intercurrencias de cualquier orden tcnica y/o administrativa. 1.2.4.12. Garantizar el registro claro y preciso de informaciones relacionadas a la administracin y la evolucin del paciente, en cuanto a: peso, signos vitales, balance hdrico, glucosuria y glucemia, entre otros. 1.2.4.13. Efectuar y/o supervisar el vendaje y curacin del catter venoso, en base a procedimientos preestablecidos. 1.2.4.14. Participar y promover actividades de entrenamiento operacional y de educacin permanente, garantizando la actualizacin de sus colaboradores. 1.2.4.15. Elaborar y estandarizar procedimientos tendientes a prevenir enfermedades relacionadas a la TN. 1.2.4.16. Velar por el perfecto funcionamiento de las bombas de infusin. 1.2.4.17. Asegurar que cualquier otro medicamento y /o nutriente prescriptos, no sea infundido por la misma va de administracin que la Nutricin Parenteral, sin autorizacin formal de EMTN.

1.2.5. ATRIBUICIOMNES DE LOS PROFESIONALES NUTRICIONISTAS 1.2.5.1. Evaluar los indicadores nutricionales subjetivos y objetivos, en base a un protocolo preestablecido, de forma de identificar el riesgo o la deficiencia nutricional y la evolucin de cada paciente, hasta el alta nutricional establecida por la EMTN.

1.2.5.2. Evaluar cualitativa y cuantitativamente las necesidades de nutrientes basadas en la evaluacin del estado nutricional del paciente. 1.2.5.3. Seguir la evolucin nutricional de los pacientes en TN, independientemente de la va de administracin. 1.2.5.4. Garantizar el registro, claro y preciso, de informaciones relacionadas a la evolucin nutricional del paciente. 1.2.5.5. Participar y promover actividades de entrenamiento operacional y de educacin continua, garantizando la actualizacin de sus colaboradores.

1.3.

PREPARACION DE LA MEZCLA DE NUTRICION PARENTERAL

La preparacin de la Nutricin Parenteral (NP) debe utilizar tcnicas adecuadas para asegurar: la compatibilidad fisicoqumica, esterilidad, apirogenicidad y ausencia de partculas, as como, la composicin y dosis establecidas. Deben seguirse los procedimientos de buenas prcticas de preparacin de nutricin parenteral. La preparacin de la nutricin parenteral se hace bajo proceso o tcnica asptica. El proceso asptico es una forma de preparacin de productos farmacuticos y productos para la salud, que involucra la esterilizacin previa, separada e independiente del producto y del embalaje (recipiente o dispositivo mdico) con posterior transferencia del producto al interior del recipiente (bolsa) bajo condiciones microbiolgicas definidas y controladas, que resulta en la obtencin de un producto final estril. La sala destinada a la preparacin de la NP debe ser independiente y exclusiva, dotada de filtros de aire para la retencin de partculas y microorganismos, segn los grados recomendados (A o B clase ISO 5, antes clase 100 bajo flujo unidireccional en un entorno grado C clase ISO 7, antes clase 10.000) y poseer presin positiva. La entrada al rea de manipulacin se debe realizar exclusivamente a travs de la antecmara. Las personas involucradas en la manipulacin deben estar adecuadamente entrenadas, instruidas y autorizadas para proceder correctamente y documentar las siguientes actividades durante la preparacin asptica: a. Antisepsia de manos, desinfeccin de superficies no estriles. b. utilizacin de vestimenta protectora estril. c. Identificacin, pesada y medida de los ingredientes y d. Manipulacin de los productos estriles aspticamente e. Durante la preparacin, seguir las buenas prcticas de preparacin de nutricin parenteral

El seguimiento de estas pautas va a ayudar a los farmacuticos y a los tcnicos de la farmacia a preparar productos estriles de alta calidad.

1.4.

ANALISIS DE LA PRESCRIPCION: EVALUACIN

1.4.1. La evaluacin farmacutica de la prescripcin, antes de iniciarse la preparacin, involucra: a. adecuacin b. concentracin de sus componentes c. compatibilidad fsico-qumica de sus componente d. dosis de administracin e. clculo de la osmolaridad y va de administracin f. estabilidad de la mezcla g. elaboracin de etiquetas: deben ser presentadas redactadas de manera clara y precisa, y contener todos los datos exigidos por la legislacin. Obs 1.: cualquier modificacin en la prescripcin deber ser discutida con el mdico del equipo, puesto que l es responsable por su modificacin formal.

Obs 2.: establecer los estndares de unidades de medidas para evitar errores, por lo tanto las prescripciones deberan ser: a. Protenas (aminocidos) y hidratos de carbono en gramos (g), b. Potasio en mEq c. Fosfatos en mmol d. Lpidos en volumen de una concentracin especfica. 1.5. ORDEN DE MEZCLADO

Segn el Consenso Espaol sobre Preparacin de Mezclas Nutrientes Parenterales de la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral (SENPE), 1996, pueden existir varias formas alternativas de adicin y adems menciona que se debe distinguir el llenado con bombas de infusin (orden de nutriente a nutriente) respecto de los sistemas habituales (p.e. vaco, gravedad). Para los sistemas habituales, algunas de las recomendaciones ms aceptadas y que se consideran vlidas, son las siguientes: 1.5.1. Empezar con soluciones de aminocidos + fuente de fosfato. Luego las soluciones de glucosa + resto de aportes en este orden: a. Glucosa + vitaminas b. Glucosa + cationes monovalentes (Na+ y K+) c. Glucosa + oligoelementos (tener en cuenta que si contienen hierro, la carga trivalente puede desestabilizar la emulsin y que no se podran aadir conjuntamente con las vitaminas).

d. Glucosa + cationes divalentes. Aadir los cationes divalentes al final). e. Despus solucin multielectroltica y terminar con lpidos. Como norma: se agrega primero, el fosfato; segundo, el magnesio, y por ltimo el calcio. Aadir el fosfato a la dextrosa (pH cido, que favorece la formacin de especies cidas de fosfato y, por tanto, la compatibilidad) y el calcio a los aminocidos en primer lugar (complejacin). Distribuir los otros aportes en los frascos restantes. Inmediatamente mezclar aadiendo primero el fosfato, despus los otros micronutrientes excepto las vitaminas y el calcio, agitando regularmente de forma suave para evitar precipitacin local y finalmente aadir el calcio. No aadir el fosfato y el calcio de forma secuencial. Agitar la solucin y observar la posible aparicin de precipitados. A continuacin aadir los preparados nutrientes coloreados (vitaminas) y por ltimo los opacos (emulsin lipdica), invirtiendo la bolsa varias veces para conseguir la homogeneidad de la mezcla. Como se ve en ambos mtodos se introducen los lpidos, en ltimo lugar, as se facilita la inspeccin visual de la fase acuosa y se reduce el riesgo de rotura de la emulsin por los cationes divalentes. La lnea debe ser lavada entre la adicin de cualquier componente potencialmente incompatible. Obs.: La dextrosa por su pH cido y los electrolitos tienen capacidad para desestabilizar la emulsin, por lo que no se deben aadir directamente a la emulsin lipdica. 1.6. CONSERVACION La NP debe ser conservada en condiciones higinicas y bajo refrigeracin en heladera exclusiva para medicamentos con temperatura controlada de 2o C hasta 8o C, asegurando su estabilidad fsico-qumica y pureza microbiolgica. En el domicilio, el equipo multidisciplinario debe orientar al paciente y/o familiares sobre las condiciones de conservacin. 1.7. TRASLADO El traslado de la NP debe hacerse en recipientes trmicos exclusivos, en condiciones pre-establecidas y bajo supervisin del farmacutico responsable por su preparacin, garantizando que la temperatura de la NP se mantenga entre 2 C a 20 0C, en Brasil, durante el tiempo de traslado. Deben ser protegidas de las condiciones ambientales externas y de la incidencia directa de la luz solar. 1.8. ADMINISTRACION La administracin de la NP es de responsabilidad del equipo de enfermera utilizando las condiciones de higiene y asepsia necesarias a la manutencin de calidad de la NP.

1.9. BIBLIOGRAFIA 1.9.1. ANVISA Ministrio da Sade - PORTARIA N 272, DE 8 DE ABRIL DE 1998 (*). Regulamento Tcnico para fixar os requisitos mnimos exigidos para a Terapia de Nutrio Parenteral. Dirio Oficial da Unio. *(*) Republicado por ter sado com incorreo do original, publicado no D O de 23-4-98, Seo I-E, pgina 2. 1.9.2. American Society of Health-System Pharmacists. ASHP Guidelines on Quality Assurance for Pharmacy-Prepared Sterile Products. Am J Health-Syst Pharm 2000; 57:1150 - 69 1.9.3. ASPEN, Board of Directors: Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric Patients. JPEN. 2002 Suppl 1. 1.9.4. ASPEN, Board of Directors: Safe Practice for Parenteral Nutrition JPEN vol 28 N06 (supplement). 2004. S39-S70. 1.9.5. BOLETIN OFICIAL N030.162, 2 de Junio de 2003 - Disposicin 2592/2003 - Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica, Argentina 1.9.6. M.V. Calvo, D. Cardona; Atencin farmacutica en pacientes que requieren soporte nutricional. FARM HOSP. Vol. 30. N. 1, pp. 5358, 2006 1.9.7. Calvo, M.V., Garca-Rodcio S., Inaraja MT, Martnez-Vzquez, M.J. Sirvent M., en representacin del Grupo de Nutricin de la SEFH. Estndares de Prctica del Farmacutico de Hospital en el Soporte Nutricional especializado. FARM HOSP Vol. 31. N. 3, pp. 177-191, 2007. 1.9.8. Kfouri,F,M and Akamine,D. Terapia Nutricional Parenteral.2a ed, So Paulo, Ed Atheneu, 2005. 1.9.9. Martinez, MJ; Mas, J, Llop, JM, Sabin, P, Cardona, D, Lorente, L, Gomis, P.; Villares, C.; Perez-Palencia, M.; Pieiro, G.; MartBonmati, E.; Varea, D.; Lluch, A.; Matilla, B.; Cercs,AC; Lacasa, C.; Calvo, MV.; Schoenenberger,JA.; Lalueza,MP; Santos-Ruiz, MA; Irun, A; Grupo De Trabajo Nacional "Aspectos Farmaceuticos de la Nutricion" Documento presentado en el XIII Congreso Nacional de la Sociedad Espaola de Nutricin Parenteral y Enteral. Barcelona, 911 de Mayo de 1996. 1.9.10.Norma General Tecnica N59 Manipulacin de Medicamentos estriles en Farmacias de Hospitales Ministerio de Salud - Chile 2001. 1.9.11.United States Pharmacopeia, Inc. U.S. Pharmacopeia 27. Chapter <797>: Pharmaceutical Compounding Sterile Preparations. Rockvile, MD: United States Pharmacopeial Convention; 2004; 2461-77. 1.9.12.United States Pharmacopeial Convention, Inc. Proposed revisions to USP chapter <797> pharmaceutical compounding sterile preparations. January 2005 http://www.usp.org/standardsproposed797Revisions.html. (Accesses 11 January,2005) 1.9.13.Zuiga, C ,;Aburto,M; Aguilera, J.; Carrasco, P.; Gbler M; Latorre,P; Olea, I; Pellet, M.; Torres M.. Preparacin de Mezclas Nutrientes Parenterales. Chile

2.

GARANTIA DE CALIDAD EN LA ELABORACIN DE MEZCLAS DE NUTRICION PARENTERAL

2.1. INTRODUCCION. La manipulacin de la NP necesita de una infraestructura de reas limpias; entrenamiento especfico del personal en los principios y prcticas de manipulacin asptica; control y mantenimiento de calidad del aire y conocimiento de los principios y tcnicas de la esterilizacin y estabilidad de soluciones. El establecimiento que prepara NP debe poseer un programa formal de Gestin de Calidad, con el objetivo de establecer los mecanismos de monitoreo, evaluacin, correccin y mejora continua de las actividades y procesos. El programa de Gestin de Calidad debe dar nfasis al mantenimiento y mejora de los sistemas de calidad y de atencin al paciente. Adems, el programa de GQ debe garantizar que se acompaa una planificacin que tiene el objetivo de corregir los problemas identificados apropiadamente para certificar que las acciones correctivas sern efectuadas.

Control de calidad, garanta de calidad y gestin de calidad son conceptos relacionados con la calidad en la industria y servicios, as como en las farmacias que preparan mezclas para nutricin parenteral. Gestin de calidad es el proceso de concebir, controlar y mejorar. La gestin de calidad involucra la creacin de los procesos y de los productos/servicios, y el control de calidad. Garanta de calidad comprende las acciones que se realizan para la reduccin de errores y defectos. Control de calidad abarca las acciones relacionadas con la medicin de la calidad, para diagnosticar si se estn respetando los requisitos y si se estn cumpliendo los objetivos. 2.2. PROYECTO, CONSTRUCCIN E INCIO DE ACTIVIDAD Las reas limpias y los ambientes controlados proporcionan el control de contaminacin por partculas en suspensin en el aire, en niveles apropiados, para eldesempeo de lasactividadespasibles de contaminacin (ISO 14644-4). El proyecto para la construccin de una unidad destinada a la preparacin de nutricin parenteral debe contener todos los requisitos relevantes que permitan cumplir con los requisitos del producto y con los procesos de elaboracin y con el control de contaminacin para asegurar la calidad de las preparaciones.

Esta unidad de preparacin de NP debe tener, como mnimo, los siguientes sectores: a. rea de acceso b. Sector de limpieza e higienizacin de los productos farmacuticos y mdicos. c. rea de preparacin d. Vestuarios e. reas de deposito: para insumos y para productos terminados f. rea de dispensacin

Previo a la puesta en marcha del Centro de Preparacin de mezclas para nutricin parenteral, se debe hacer la inspeccin, ensayos y aprobacin de la construccin, instalaciones, funcionamiento y operativa de trabajo. Los informes de los ensayos y estudios realizados sern registrados y archivados como documentos que sern presentados ante la requisitoria de la autoridad sanitaria y/o recertificacin del Sistema de Gestin de la calidad, si lo hubiere. Este informe debe incluir: a. documentacin de los ensayos de los proveedores del equipamiento. b. certificados de calibracin de los aparatos y equipos utilizados c. planos con el detalle de la construccin de la planta d. verificacin y testimonio escrito de conformidad con las especificaciones .referentes a la construccin, instalaciones y equipamiento.

Etapas de aprobacin

Etapas de desarrollo de una instalacin Concepto del proyecto Dibujo y especificaciones Construccin de la instalacin

Estado de ocupacin para la clasificacin

Etapas de calificacin en instalacin relacionadas con la salud Calificacin del concepto, si necesario (prototipo)

Aprobacin del proyecto

No hay clasificacin formal durante el proyecto y la construccin

Calificacin del proyecto

Aprobacin de la construccin Instalacin finalizada Aprobacin del funcionamiento Montaje de los equipamientos en el local Instalacin con equipos Proceso y equipamientos del proceso en operacin, segn lo acordado Instalacin Operacional en pleno funcionamiento Procesos en operacin con el personal presente Calificacin de la instalacin

Cmo fue construido Calificacin del funcionamiento de las instalaciones con el equipamiento a En reposo Calificacin del desempeo de la instalacin equipada

Aprobacin de la operacin

En operacin

operacional

Fig. Aprobacin de una instalacin - ABNT NBR ISO 14644-4 La figura precedente indica una secuencia lgica y la relacin entre las aprobaciones, las fases de desarrollo y el estado de ubicacin para la calificacin formal de una instalacin. Esa secuencia es utilizada en empresas relacionadas a la salud. 2.3. CLASIFICACIN DEL REA LIMPIA PARA LA PREPARACIN DE NUTRICIN PARENTERAL La American Society of Heatth-System Pharmacists (ASHP) clasifica la preparacin de mezclas de nutricin parenteral en nivel de riesgo 2 cuando son preparadas con mezcladoras automticas, y ser de riesgo nivel 3 cuando se utilizan productos elaborados a partir de materia prima no estril. Por lo tanto, las mezclas de nutricin parenteral deben ser preparadas en reas que cumplan con los requisitos de los niveles de riesgo 2 y 3 en ambientes ISO clase 5 (antes clase 100) y con un entorno en reas controladas ISO clase 7 (antes clase 10.000).

COMPARACIN DE CLASIFICACIN ISO Y FEDERAL STANDARD N. 209E* Clasificacin FS 209E*Clasificacin ISO 14644-1 Clase 100ISO Clase 5 Clase 1000ISO Clase 6 Clase 10.000ISO Clase 7 Clase 100.000ISO Clase 8 *U.S.Federal Standard N.209E,a cancelada el 29/11/2001

OBS.: Federal Standard 209E CancelledISO 14644 is WORLDWIDE STANDARD NOTICE OF CANCELLATION FED-STD-209 NOVEMBER 29, 2001 FEDERAL STANDARD AIRBORNE PARTICULATE CLEANLINESS CLASSES IN CLEANROOMS AND CLEAN ZONES Federal Standard 209E dated September 1992 is hereby canceled and superseded by International Organization for Standardization (ISO) Standards. International Standards for Cleanrooms and associated controlled environments, ISO 14644-1 Part 1: Classification of air cleanliness; and ISO 14644-2 Part 2: Specifications for testing and monitoring to prove continued compliance with ISO14644

Esta nota es oficial, la USP hace referencia en el <797> pero no hay revisin en otros captulos. Clasificacin de reas limpias de acuerdo con las partculas en suspensin (ISO 14644-1) Nmero deLmites mximos de concentracin (partculas/m3 de aire) para clasificacinpartculas iguales o mayores que los tamaos considerados (lmites ISO (N)de concentracin calculados en la ecuacin [1]+ (bajo). 0,1m0,2m0,3m 0,5m1m5 m ISO Clase 1102 ISO Clase 210024104 ISO Clase 31 000237102358 ISO Clase 410 0002 3701 020 35283 ISO Clase 5 100 00023 70010 200 3 52083229 ISO Clase 6 1 000000237 00010235 2008 320293 000 ISO Clase 7352 00083 2002 930 ISO Clase 83 520 000832 00029 300 ISO Clase 935 200 200 8 320 000 293 000 NOTA: Debido a las incertidumbres relacionadas al proceso de medicin, en la definicin de clase de limpieza non son utilizados no ms que 3 cifras significativas en los valores de concentracin

2.3.1. Numero de Clasificacin La limpieza del aire para partculas en suspensin es designada por un nmero de clasificacin, N. La concentracin mxima permitida de partculas, Cn, para cada tamao de partculas, D, es determinada por la frmula:

Donde: Cn es la concentracin mxima permitida de partculas en suspensin en el aire (partculas por metro cbico). Cn es un nmero entero (se redondea al prximo), usando no ms que tres cifras significativas. N es el nmero de clasificacin ISO, que no debe exceder 9. Nmeros Intermediarios de la clasificacin ISO pueden ser especificados con incremento mnimo permitido para N de 0,1. es el tamao considerado de partculas, en micrmetros. es una constante, en micrmetros

D 0,1

2.4. ENSAYOS 2.4.1. Determinacin de la clasificacin de limpieza del aire para las partculas en suspensin.

2.5. SISTEMA DE GARANTA DE CALIDAD El sistema de garanta de calidad tiene como objetivo asegurar que los productos y servicios estn de acuerdo con los estandares de calidad exigidos, incorporando as BPPNP (Buenas Prcticas de Preparacin de Nutricin Parenteral). El sistema de garanta de calidad se inicia con la compra de insumos y abarca hasta la aplicacin al paciente y la evaluacin de su estado clnico. El logro de este objetivo de calidad es responsabilidad de los profesionales de un equipo de asistencia nutricional interdisciplinario, conformado entre otros, por mdicos especialistas, farmacuticos, nutricionistas y enfermeras. Exige la participacin y compromiso de cada uno de los profesionales en las distintas etapas del proceso: prescripcin, preparacin, dispensacin y administracin. Para lograr este objetivo de calidad, es importante implementar un Sistema de Garanta de la calidad, diseado y aplicado en forma adecuada. Este sistema debe estar documentado en todos sus aspectos y debe verificarse, en forma peridica, su efectividad.

Un Sistema de Gestin de Calidaddebe permitir demostrar las previsibilidades de las operaciones internas y la capacidad de atender las demandas de los clientes. Un Sistema de Gestin de Calidad eficaz aumenta la satisfaccin del cliente (ISO 9001/2000) El desarrollo de este tema ser enfocado hacia los conceptos bsicos de garanta de calidad teniendo en cuenta que las mezclas para NP estn destinadas a pacientes individualizados. Para alcanzar esto objetivo la central de mezclas de NP debe tener un sistema documentado y supervisado por las auditorias internas de la calidad que contemple las normalizaciones y registros de todas las fases de la preparacin de Nutricin Parenteral: a. b. c. d. e. f. Evaluacin de la Prescripcin; Preparacin; Inspeccin final y liberacin; Control de calidad; Conservacin y traslado. Mejora permanente.

Tenemos que definir algunos conceptos importantes: CALIFICACIN es un proceso sistemtico y lgico de evaluacin de las instalaciones, equipamientos materiales. VALIDACIN es un acto documentado que asegura que cualquier procedimiento, proceso, operacin o sistema lleva a los resultados esperados. NOTA la calificacin debe estar concluida antes de realizar la validacin Estas normas de calidad para la elaboracin de las mezclas para NP deben asegurar que: a. las instalaciones y equipamiento deben estar calificados, de acuerdo a la legislacin vigente en cada pas, o normas internacionales. b. las operaciones de produccin y control estn claramente especificadas en protocolos de preparacin de acuerdo a las BPPNP y que las mismas estn validadas. c. las responsabilidades del personal involucrado en el proceso deben estar claramente especificadas. d. Todo el personal debe ser entrenado y los entrenamientos deben ser registrados e. Las medidas necesarias para el abastecimiento y utilizacin de insumos y medicamentos deben implementarse, f. Se deben realizar todos los controles necesarios durante todo el proceso de preparacin. Que el proceso de preparacin sea controlado, principalmente en sus puntos crticos.

g. Existan las condiciones adecuadas para garantizar que las NP sean almacenadas, dispensadas y administradas de forma que su calidad se mantenga ntegra hasta la fecha de caducidad. h. Se aplique un procedimiento de auto inspeccin y/o auditoria de lacalidad (check-list) que evale peridicamente la efectividad y aplicabilidad del sistema de gestin de la calidad. La preparacin debe realizarse de acuerdo a mtodos y procedimientos preestablecidos, calificados, certificados y validados correctamente. El nivel de aseguramiento de la esterilidad u otros aspectos de la calidad, no deben basarse exclusivamente en el proceso final o en los anlisis sobre el producto terminado. La Garanta de Calidad comprende las siguientes etapas relevantes y crticas: conformidad continua, certificacin y validacin del equipamiento (instalacin, operacin y desempeo), a travs de los siguientes ensayos: a. rea limpia (contaje de partculas, integridad y estanqueidad de los filtros, calidad del aire y diferencial de presin entre las salas. b. Equipo de flujo unidireccional (velocidad y uniformidad, integridad y estanqueidad de los filtros y su instalaciones, calidad del aire, conteo de partculas, test de humo visualizacin del flujo del aire) c. Monitoreos ambientales de las diferentes reas y ambientes d. Monitoreo de los procesos de preparacin, tales como: tcnica asptica y controles de proceso durante la preparacin y control de calidad del producto terminado. e. Aplicacin de un programa de Garanta de Calidad en: almacenamiento, dispensacin y administracin. f. Capacitacin del Personal y vestimenta del personal. El entrenamiento debe ser registrado.

2.6. MONITOREO DE AREAS Y AMBIENTES Definicin de rea limpia segn la norma ABNT NBR ISO 14644-1: 2005 es una sala donde la concentracin de partculas en suspensin en el aire controlada; esta construida y es utilizada de manera de minimizar la introduccin, generacin y retencin de partculas dentro de sala, donde otros parmetros relevantes, como, por ejemplo, temperatura, humedad y presin, son controlados conforme a lo especificado. La elaboracin de nutricin parenteral se debe realizar en zonas limpias, las que debern mantener un grado adecuado de limpieza y estar dotadas de airefiltrado a travs defiltros HEPA absoluto. Estas reas comprenden: a. un sector de acceso b. un vestuario para el cambio de vestimenta para circulacin general, c. un rea de acondicionamiento de material y lavado asptico

(ISO clase 8, antigua clase 100.000 ), d. un rea para colocacin de vestimenta estril (ISO clase 7, antigua clase 10.000) un rea de preparacin (ISO clase 7, antigua clase 10.000) equipada con mesadas de flujo unidireccional (ISO clase 5, antigua clase 100 y con esclusas de entrada de materiales y salida de mezclas terminadas. Ensayo - Procedimiento adoptado segn un mtodo definido, de modo a determinar el desempeo de una instalacin o de un de sus elementos (ABNT NBR ISO 14644-1: 2005). Monitoreo observaciones hechas a travs de mediciones efectuadas de acuerdo con el planeo y mtodos definidos, de forma a comprobar el desempeo de la instalacin (ABNT NBR ISO 14644-1: 2005; ABNT NBR ISO 14644-2: 2006). Los puntos de muestreo de conteo de rutina de partculas y de otros parmetros deben se realizar segn un plano escrito.

Programacin de ensayos para comprobar la conformidad con los lmites de concentracin de partculas. ClasificacinIntervalo mximo delMtodo de ensayo tiempo ISO clase 56 mesesAnexo B de ABNT NBR ISO 14644-1: 2005 12 mesesABNT NBR ISO 14644-1:> ISO clase 5 2005 Nota: contagen de partculas normalmente son efectuadas en el estadio de operacin, pero pueden ser ejecutadas en el estadio de reposo, de acuerdo con la clase ISO designada.

Programacin de ensayos adicionales para todas las clases: EnsayosIntervalo mximoMtodo de ensayo (a)Volumen o velocidad del flujo12 mesesSeccinB.4ISO del aire14644-3 (b)Diferencial de presin del aire12 mesesSeccinB.5ISO 14644-3 NOTA Ensayos normalmente hechos en estadios en operacin o en reposo, de acuerdo con la clase ISO designada (a)El volumen de flujo de aire puede ser determinado por tcnicas de medicin de velocidad o de volumen. (b)Ensayo aplicable para zonas limpias totalmente cerradas.

Otros monitoreos: de temperatura y humedad.

Programacin de ensayos opcionales: EnsayoClase Integridad del filtro Visualizacin del flujo del Todas las clasesaire Recuperacin Contencin

Intervalo mximo 24 meses

Procedimiento Seccin B.6 ISO 14644-3. Seccin B.7 ISO 14644-3. Seccin B.13 ISO 14644-3. Seccin B.14 ISO 14644-3.

2.7. PROGRAMA DE MONITOREO MICROBIOLGICO Un programa de monitoreo microbiolgico ambiental es fundamental para evaluar la eficiencia de los procedimientos de limpieza, sanitizacin y procesos operacionales. Otro objetivo es obtener informacin sobre la calidad de las reas limpias y los ambientes controlados y generar acciones correctivas necesarias. Los Microorganismos en general son organismos unicelulares, pero no se presentan como clulas aisladas en suspensin en el aire. Frecuentemente los microorganismos estn asociadas en grupos a las partculas de tamao 10 20 m. Por lo tanto, si bien el recuento de partculas no viables es necesario, no nos da informacin apropiada del nivel de la contaminacin microbiolgica de las res limpias y ambientes controlados. 2.7.1. PROCEDIMIENTO PARA MUESTREO MICROBIOLGICO: SELECCIN DEL LUGAR DE TOMA DE MUESTRA Un programa de monitoreo microbiolgico ambiental es fundamental para obtener informaciones sobre la calidad de reas limpias y ambientes controlados. Sin embargo, el monitoreo est restricto a la contaminacin por bacterias y hongos puesto que, los otros tipos de microorganismos no son controlados por los procedimientos tecnolgicos habituales de reas limpias, todava. Definicin de monitoreo: evaluacin continua o peridica de la calidad de un medio, o de sus caractersticas. El hombre es una de principales fuentes de contaminacin microbiolgicas en reas limpias y ambientes controlados. Los microorganismos se originan tanto de las partes internas como de las partes externas del cuerpo humano. Es fundamental la evaluacin y verificacin de la tcnica asptica utilizada por las personas involucradas en la preparacinas como de la adecuacin de los procesos y procedimientos, la evaluacin y adecuacin del ambiente de manipulacin es esencial. Para evaluar la calidad del aire se mide el nmero total de las partculas y del nmero de microorganismos viables encontrados en el ambiente controlado del rea de manipulacin.

Para hacer el monitoreo ambiental: a. Es fundamental tener un programa de monitoreo microbiolgico ambiental que provea informacin sobre la calidad de las reas limpias y ambientes controlados b. El programa de monitoreo microbiolgico ambiental tiene por objeto evaluar la eficiencia de los procedimientos de limpieza, sanitizacin y procesos operacionales c. Las reas limpias y ambientes controlados deben estar certificados conforme a la norma oficial en vigor (ISO 146441) d. Aseguraroperacionesadecuadasdeacuerdo especificaciones fsicas para generar una alta probabilidad que el "status" microbiolgico sea el apropiado para los procesos aspticos. e. El programa debe proveer informacin suficiente sobre la conformidad de las reas y generar acciones correctivas necesarias

2.7.2. PLAN DE MUESTREO MICROBIOLGICO La implantacin de un programa microbiolgico de monitoreo, comprende: plan de toma de muestra, que contemple frecuencia y puntos de toma de muestra, seleccin de equipamientos de muestreo, medios de cultivo apropiados y tcnicas adecuadas del laboratorio para la preparacin, manipulacin y evaluacin de las muestras recolectadas, junto con establecer acciones correctivas cuando los lmites de accin se excedan. Tambin se debe evaluar el grado de criticidad de los puntos de muestreo, basndose en el anlisis de riesgo. Los puntos crticos son aquellos que estn ms cerca o en contacto con el producto (por ej: aire comprimido y gases, equipamientos y accesorios, instrumentos, etc.) como tambin donde hay movimiento muy intenso de personas. En contrapartida, los puntos no-crticos son los que no entran en contacto con el producto (piso, paredes, techo, mesadas de apoyo, etc.) Es importante tener en cuenta las limitaciones inherentes al muestreo, ya que el simple acto de muestreo, puede perturbar el ambiente y causar datos errneos. Otro factor relevante es la naturaleza del proceso productivo, esto es; proceso asptico o esterilizacin final. En la preparacin de nutricin parenteral se utiliza proceso asptico que es ms crtico que esterilizacin final. Cuando se implanta un programa de control ambiental el objetivo primordial es confirmar que en el rea de trabajo haya niveles deseables de carga microbiana. Otro de los objetivos es la obtencin de datos histricos, a travs del monitoreo rutinario. De esta manera se evaluar la eficiencia de

los procedimientos operacionales propuestos y se analizarn las fluctuaciones de la carga microbiana con la relacin de niveles de alerta o de accin. El monitoreo debe incluir: cuantificacin del contenido microbiano del aire, aire del compresor del rea crtica, superficies, equipos, recipientes de sanitizacin, pisos, paredes, mesas de trabajo e indumentaria del personal (ej: batas y guantes) A continuacin se definen diferentes niveles microbianos: 2.7.3. Definicin de nivel de alerta nivel de microorganismos especificados a travs de un procedimiento patrn que cuando es sobrepasado requiere una investigacin inmediata. 2.7.4. Definicin de nivel de accin nivel de microorganismos especificados a travs de procedimiento patrn que cuando superado requiere una investigacin inmediata y subsiguiente accin correctiva, ambos deben ser debidamente documentados. 2.7.5. Definicin de procedimiento descripcin de cmo las operaciones deben ser realizadas, de los cuidados que sern tomados, de las responsabilidades involucradas y de las acciones correctivas que sern ejecutadas para un determinado proceso, para obtener la estandarizacin y eliminacin de los errores. Los factores relevantes del plan de muestreo ambiental son: a. Seleccin del lugar de toma de muestra b. Frecuencia de muestreo c. Cantidad de muestras necesarias d. Volumen de aire de la muestras e. Tamao del rea muestreada f. Momento del muestreo g. Instrumento de medicin calibrado

2.7.6. Seleccin de lugar de coleta el lugar de muestreo corresponder a los puntos determinados como crticos. Se deben identificar los sitios de muestreo seleccionados de acuerdo a un anlisis de riesgo. Es importante establecer niveles de alerta y accin. Generalmente los niveles de alerta se basan en antecedentes histricos obtenidos en la operacin de rutina. 2.7.7. Frecuencia de muestreo depender cun crticos son los puntos determinados y de la naturaleza del proceso productivo. 2.7.8. Cantidad de muestras necesarias depender del grado de criticidad y del tamao del rea, el objetivo es obtener una representatividad estadstica. 2.7.9. Tamao del rea muestreada el nmero de puntos de toma de muestra debe ser proporcional al tamao del rea. Cuanto mayor es el rea, mayor el numero de puntos.

Puede basarse en la norma NBR/ISO 14644-1 anexo B, u otras normas oficiales: NL = A Donde: NL = numero mnimo de puntos de muestreo A = rea de la sal limpia (m2) 2.7.10. Momento del muestreo Condiciones operacionales: estticas (en reposo) o dinmicas (en operacin).

2.8. CONTROL Y GARANTIA DE CALIDAD EN LOS PROCESOS PRODUCTIVOS: TCNICA ASPTICA, PREPARACIN Y PRODUCTO TERMINADO. El proceso de preparacin es fundamental, para asegurar la calidad de cada mezcla de nutricin parenteral, porque una muestra no es extrapolable a la preparacin diaria de NP, y las condiciones no siempre son las mismas, ya que estamos hablando de preparaciones magistrales, en las cuales constantemente est variando la concentracin de los nutrientes y los volmenes totales. Es por esta razn, que se hace indispensable asegurar la calidad de los procesos productivos, como un mecanismo propicio para tomar acciones preventivas, y posteriormente, acciones correctivas.

La Unidad de Farmacia en los centros de salud debe contar con procedimientos operativos estndar escritos y debidamente aprobados para asegurar la calidad del entorno en el que se elaboran las mezclas de nutricin parenteral (ver captulo 797, USP 30) El personal de preparacin magistral debe verificar que los ingredientes utilizados en la elaboracin de las mezclas de nutricin parenteral, tengan la identidad y calidad correctas, utilizando la informacin provista por los certificados de calidad de los productos, el etiquetado del producto verificando la fecha de validez de los mismos, certificados de anlisis microbiolgico, anlisis qumico directo y el conocimiento de las condiciones de almacenamiento en las instalaciones. Para cumplir con esto, se debe seguir un procedimiento escrito para la inspeccin fsica de cada unidad antes de su uso, para asegurar que estos componentes sean estriles, estn libres de defectos y sean adecuados para el uso al cual estn destinados.

2.9. CALIFICACIN DEL PERSONAL QUE PREPARA LA NP. (ver: Safe Practice for Parenteral Nutrition, ASPEN Board of Directors, 2004.JPEN,2004, v.28(6).U.S. Pharmacopeia National Formulary (USP

30 NF 25) , The Official Compendia of Standards (volume 1), 2007; Chapters <797> Pharmaceutical Compounding.

2.10. VALIDACIN DEL PROCESO DE PREPARACIN La validacin del proceso asptico se puede realizar por el procedimiento de llenado con medios de cultivo (media fill), el mismo consiste en realizar una simulacin de un procedimiento asptico a travs del uso de medios de cultivo procesados de una manera similar al procesamiento de la NP y empleando el mismo sistema de envase/cierre. De esta manera se puede evaluar la habilidad del personal, este procedimiento debe repetirse peridicamente. Se debe considerar lo siguiente: a. El procedimiento de llenado con medios de cultivo b. La seleccin del medio de cultivo c. El tiempo y la temperatura de incubacin de la bolsa llenada con medio de cultivo d. La inspeccin de las unidades llenadas e. La documentacin requerida, la interpretacin de resultados y las posibles medidas correctivas requeridas.

Las pruebas de llenado con medios deben representar las condiciones ms exigentes o difciles con las que el personal puede encontrarse durante la elaboracin de la Nutricin Parenteral. Se puede emplear un medio multifuncional enriquecido como por ej.: medio lquido de caseina de Soja, que se ha controlado para la promocin de crecimiento con una batera de micro-organismos indicadores a un nivel por debajo de 100 ufc/unidad. 2.11. Procedimiento de llenado con medios de cultivo El llenado con medio de cultivo debe representar las condiciones ms desfavorables para el personal durante la elaboracin de la Nutricin Parenteral. 2.12. La seleccin del medio de cultivo se debe utilizar un medio de cultivo que permita el desarrollo de bacterias y hongos como por ejemplo: Caldo Digerido de Casena-Soja (Caldo triptena soja) 2.13. Tiempo y temperatura de incubacin de la bolsa llenada con medio de cultivo las bolsas con el medio de cultivo deben incubarse a una temperatura de 25 a 35C, durante 14 das. 2.14. Inspeccin de las unidades llenadas Despus del perodo de incubacin, se deben inspeccionar los envases conteniendo el medio, para detectar si hubo crecimiento, si el medio desarrolla una turbidez visible dentro de los 14 das, significa que no ha pasado la prueba. Los microorganismos aislados durante el llenado de medios, se deben identificar por gnero y cuando sea posible por especie, con el objeto de investigar las fuentes de contaminacin.

2.15. Se sugiere realizar tres operaciones de llenado con medios de cultivo durante la validacin inicial del proceso de llenado asptico y revalidar con una frecuencia mnima de 1 llenado semestral sin contaminacin. 3. MONITOREO DE CALIDAD EN EL EQUIPAMIENTO DE LA UNIDAD

3.1. CONTROL DE EQUIPAMIENTOS: 3.1.1. Calibracin: Este proceso se debe realizar a lo menos una vez al ao y cada vez que se realicen traslados o cambios en el equipamiento o reas o cuando existan dudas en las mediciones rutinarias. Debe ser realizado por una empresa externa que tenga sus instrumentos de medicin con certificacin vigente. 3.2. EQUIPAMIENTO DE FLUJO UNIDIRECCIONAL 3.2.1. ENSAYO DE UNIFORMIDAD DE AIRE: Se realiza para verificar el correcto funcionamiento de los filtros HEPA y del motor de la cabina, a travs de un instrumento llamado Anemmetro, el cual indica la velocidad del flujo laminar en m/seg. Se testea dividiendo el filtro en 3 partes iguales hacia arriba y en 3 4 partes iguales hacia el lado, dependiendo del ancho de sta y determinando la velocidad y uniformidad del aire entregado por la misma. 3.2.2. ENSAYO DE INTEGRIDAD Y ESTANQUEIDAD DEL FILTRO HEPA: Se realiza para verificar la integridad del filtro y la estanqueidad de las juntas del filtro HEPA con el marco de cabina y las posibles fugas puntuales del filtro HEPA en su superficie total y uniones. 3.2.3. ENSAYO DE CONTAJE DE PARTICULAS: Se realiza para determinar si el numero de partculas est de acuerdo con la clase esperada, diseada y se realiza tanto en la chamarra de flujo laminar como en la sala. 3.2.4. TEST DE RUIDO: Debe cumplir con los decretos ley establecidos en cada pas (en Chile, corresponde al decreto 745 de la Ley 16.744, con el artculo 75 del Decreto Supremo N 594/99 que aprueba el Reglamento sobre Condiciones Sanitarias y Ambientales Bsicas en los Lugares de Trabajo, siendo el lmite mximo permitido para una jornada laboral de 10 horas, de 84,03 decibeles (A) lento, sin proteccin auditiva). Si se utilizan las curvas NCB que entregan recomendaciones respecto de los valores de presin sonora mximos para distintos puestos y lugares de trabajo, se puede elegir la curva NCB-50 que entrega valores de ruido para espacios de trabajo en los laboratorios, expresados en frecuencia medida en Herz.

3.2.5. TEST DE LUMINOSIDAD: No debe ser inferior a 500 LUX como

promedio final de las medidas realizadas. 3.2.6. CALIBRACIN PERIDICA DE BALANZAS: utilizadas para el control gravimtrico, de acuerdo a las especificaciones del fabricante. 3.2.7. CONTROL PERIDICO DEL SISTEMA AUTOMATIZADO DE LLENADO: (si corresponde): de acuerdo a las especificaciones del fabricante. 3.2.8. CALIBRACINDELpH-METRO: especificaciones del fabricante. de acuerdo a las

3.3. CONTROLES DE LIBERACIN.

LA NUTRICIN

PARENTERAL

DE

LA

3.3.1. INSPECCIN VISUAL: Todas las preparaciones deben ser inspeccionadas individualmente, en conformidad con los procedimientos escritos, para que de esta manera, se detecte la presencia de partculas visibles u otros elementos extraos inmediatamente despus de terminar la preparacin y como condicin para su liberacin. Deben ser inspeccionadas cuanto a precipitacin y separacin de fases y cambio de color. Cualquier producto con defectos observados, debe descartarse inmediatamente, para impedir su administracin accidental a los pacientes. Adems, es importante que antes de la administracin, el profesional a cargo de sta, inspeccione la preparacin para observar si se ha producido precipitacin, turbidez o alguna reaccin anormal que indique la posibilidad de presentarse una incompatibilidad en la mezcla.

3.3.2. CONTROL DE ETIQUETADO: Es fundamental controlar el etiquetado de toda unidad de nutricin parenteral elaborada, como tambin asegurar la correcta elaboracin de las etiquetas que las identificarn. Es pues preciso, realizar una revisin de cada etiqueta contra la receta recibida de cada paciente, antes de que stas sean ingresadas al rea de preparacin. Es tambin necesario que cada unidad de nutricin parenteral posea ms de una etiqueta, una que se pegue directamente en la bolsa del preparado (envase primario), la otra que se presente en el envase secundario de la preparacin (bolsa estril protectora) y otra para pegar en la historia clnica como control y testigo de la administracin al paciente, por parte de la enfermera.

3.3.3. INTEGRIDAD DEL ENVASE PRIMARIO Y SECUNDARIO: Es imprescindible revisar el estado de la bolsa EVA una vez terminada la preparacin para verificar la integridad de los sellos o cualquier otro defecto visible, adems de la correcta inclusin

de los equipos de infusin que pueden conducir a la filtracin de las bolsas durante el transporte o almacenamiento. El envase secundario debe quedar perfectamente sellado para evitar el contacto directo de la preparacin con el medio ambiente. 3.3.4. CONTROL GRAVIMTRICO Control de la exactitud de las preparaciones: Se debe cumplir con los procedimientos escritos de doble control sobre la exactitud en la preparacin de las unidades nutrientes. El sistema de doble control debe incluir la exactitud del agregado de todos los medicamentos o ingredientes empleados en la preparacin de las NP y tambin la revisin de los volmenes agregados, ya sea por inspeccin visual, o comparados con la receta, planillas de fabricacin elaborada para ese circuito de preparacin y etiqueta de cada unidad nutriente. Por final controlar el peso de la bolsa.

3.3.5. En relacin a los equipos automticos de bombeo, se deben validar, calibrar peridicamente y controlar inmediatamente antes o despus del bombeo, como tambin el volumen de cada ingrediente efectivamente incorporado o, en caso contrario, confirmar apropiadamente la adicin, para establecer que la exactitud de la bomba automtica est dentro de los lmites fijados por el fabricante. 3.3.6. De cada bolsa preparada debe sacarse una alcuota. En Brasil se analiza n+1. Pero, no sirve para el analisis de esterilidad puesto que demora de 7-14 das para obtener los resultados definitivos. Por lo tanto es ms un test de control de proceso y se transforma en una muestra testigo cuando existen dudas sobre la esterilidad de una mezcla. 3.4. VESTUARIO La superficie y caractersticas del vestuario deben ser compatibles con la calidad del aire de las reas. El vestuario previo al ingreso del rea de preparacin debe estar constituido por dos sectores, a modo de exclusas. En uno de ellos el personal se quitar la ropa utilizada para la circulacin dentro de la unidad y en el secundo sector se colocar la vestimenta estril. Esta ltima vestimenta para ingresar al rea de preparacin (ISO clase 7) deber ser estril e incluir: escafandra, traje de una pieza que cubra por completo la superficie corporal, botas y guantes. Toda la vestimenta debe ser de un tejido adecuado que no libere partculas.

Para ingresar al rea de preparacin el personal deber seguir los procedimientos establecidos. Ejemplo de procedimiento:

3.5. CONTROL DE CALIDAD EN ALMACENAMIENTO, DISPENSACIN Y ADMINISTRACIN. 3.5.1. ALMACENAMIENTO Para efectuar el almacenamiento, las materias primas y dispositivos mdicos deben cumplir con los siguientes requisitos: a. Ser recibidas e ingresadas de acuerdo a las especificaciones para cada una de ellas, escritas por el equipo de gestin de calidad, al cual debe pertenecer el farmacutico responsable. b. Al ingresarse para su almacenamiento, deber registrarse: nombre de la materia prima, procedencia, n de lote, fecha de vencimiento. Si no cumple con las especificaciones, la materia prima debe ser rechazada.

c. El proveedor de las materias primas y dispositivos mdicos deben ser certificados. d. Exigir el certificado de anlisis de calidad de cada lote de la materia prima y de los dispositivos mdicos. Estos deben almacenarse en un lugar apropiado de acuerdo a las exigencias de almacenaje de cada producto, de uso exclusivo, con control y registro de temperatura y humedad. Debern protegerse de la luz aquellos productos que lo requieran. Para el almacenaje de los lotes deber utilizarse el sistema FIFO. Se recomienda una inspeccin peridica del stock almacenado. Cualquier anormalidad debe ser registrada. Para las materias primas que requieran refrigeracin, las condiciones de almacenamiento deben incluir la supervisin y documentacin diaria de los refrigeradores, para asegurar que mantienen su temperatura entre 2 y 8C y la inspeccin de todos los lugares de almacenamiento al menos una vez al mes. 3.6. DISTRIBUCIN O DISPENSACIN La distribucin o dispensacin de las nutriciones parenterales, deber efectuarse en contenedores que las protejan de alzas bruscas de temperatura, que pueda afectar la composicin de la preparacin. 3.6.1. Se debe llevar un registro en un formulario especial, que contenga los siguientes datos: a. b. c. d. e. f. g. h. nombre del paciente ubicacin de ste (sala y/o cama) va administracin nombre del farmacutico responsable nombre y firma de quin entrega fecha y hora de entrega nombre y firma de quin decepciona revisin del transporte e integridad de la bolsa

Este registro tiene como finalidad, asegurar que la nutricin parenteral sea dispensada al paciente que corresponda. El transporte, para la venta de servicios, debe asegurar el cumplimiento de todas las exigencias necesarias para mantener la integridad y estabilidad de la mezcla de nutricin parenteral, con una temperatura ideal entre 4-8C 0(nunca se debe superar 20 C). 3.7. ADMINISTRACIN Una correcta administracin de la nutricin parenteral, incluye: 3.7.1. La posicin del catter debe ser confirmada antes de iniciar la NP. 3.7.2. Se debe usar va exclusiva. No medir presin venosa central o toma

de muestras sanguneas a travs de la va de la NP. 3.7.3. Cuidado del sitio 3.7.4. Equipo de administracin por cambio de bolsa, habitualmente cada 24 horas. 3.7.5. Es indispensable el uso de la bomba de infusin, con la velocidad e infusin adecuada. 3.7.6. Verificar su proteccin de la luz. 3.7.7. Si la nutricin parenteral es administrada por va perifrica, la osmolaridad no puede ser mayor a 800-900 mOSM/L 3.7.8. Si la Nutricin parenteral se ha mantenido refrigerada, (almacenada entre 2 y 8 C), se deber estabilizar 1 o 2 horas a temperatura ambiente en un lugar adecuado y protegido de la luz, antes de ser administrada. 3.7.9. Si recomienda usar filtros de 0,22 M (micra ) para mezclas sin lpidos y 1,2 M (micra ) para mezclas con lpidos. 3.7.10. La infusin debe ser solo por 24 horas a ritmo constante (excepto cuando la nutricin es de infusin cclica). Al cabo de 24 horas de infusin se debe descartar el remanente. 3.7.11. Antes y durante la administracin, inspeccionar la solucin y si presenta alguna alteracin no infundirla. 3.7.12. No reinstalar una NP que se haya discontinuado, mientras se administraba al paciente. 3.7.13. Antes de administrar la nutricin parenteral se deber comprobar la identificacin del paciente y la fecha de caducidad de la mezcla. 3.7.14. Una vez instalada, registrar la hora de inicio y trmino de la infusin 3.7.15. En todos los procedimientos de administracin de la nutricin parenteral se deber utilizar tcnica asptica. 3.7.16. Adems, establecer protocolos para el monitoreo del paciente durante la administracin.

3.8. CAPACITACIN DEL PERSONAL El hombre es una de las principales fuentes de contaminacin microbiolgica en salas limpias y en ambientes controlados. Estos microorganismos son oriundos tanto de las partes internas como externas del cuerpo humano. Cuando se establece un programa de control de contaminacin, es esencial adoptar barreras adecuadas para controlar y controlar la constante emisin de poblaciones microbianas por el personal operacional. A pesar de que el vestuario acta como barrera protectora, algunos microorganismos traspasan el tejido, y se hace indispensable que existan procedimientos padrones de rea limpia para reforzar que la diseminacin de microorganismos sea eliminada. Por lo tanto, la parte ms importante es el entrenamiento del personal que trabaja en rea limpia para garantizar la calidad de la nutricin parenteral. Se debe contar con un programa de capacitacin formal y continuo, de forma didctica y prctica que entrenen y evalen la competencia a travs de testes escritos o prcticos, o ambos.

La capacitacin debe incluir: 3.8.1. Instrucciones sobre los principios bsicos de tcnica asptica y la relacin de la manipulacin y procedimientos de elaboracin con las fuentes de contaminacin potencial de los productos. Instruccin sobre los principios bsicos de microbiologa, fisiologa microbiana, desinfeccin y saneamiento. Capacitacin adicional para efectuar la recoleccin de los datos de control ambiental. Entregar el conocimiento de los procedimientos operativos estndares referentes a medidas correctivas que se toman cuando las condiciones ambientales as lo requieran. La enseanza de las polticas de cumplimiento reglamentario y las responsabilidades de cada individuo, en lo que se refiere a buenas practicas de preparacin (BPP). Toma de conciencia sobre el concepto que la principal fuente de contaminacin es el personal por lo que se debe enfatizar la importancia de una buena higiene personal y una atencin cuidadosa a los detalles de los procedimientos sobre la indumentaria asptica que usa el personal, una vez que entra al rea limpia, as como tambin a su cuidado mientras se trabaja en ella. El control de contaminacin microbiana del personal de trabajo, constituye uno de los elementos clave del programa de control ambiental. La capacitacin deber ser: programada, evaluada peridicamente y registrada.

3.8.2. 3.8.3. 3.8.4.

3.8.5.

3.8.6.

3.8.7.

3.9. AUDITORIAS 3.9.1. AUTOINSPECCION Y AUDITORIAS DE CALIDAD

El programa de autoinspeccin debe ser diseado para detectar cualquier inconveniente en la implementacin de las BPP y para recomendar las acciones correctivas necesarias. Las autoinspecciones deben ser realizadas rutinariamente y tal vez, realizarse en ocasiones especiales, por ejemplo: desvos a las especificaciones. El equipo responsable para la autoinspeccin debe consistir en personal que pueda evaluar la implementacin de las BPP objetivamente. Se deben implementar todas las recomendaciones para la toma de acciones correctivas. El procedimiento para la autoinspeccin debe ser documentado y debe existir un programa de continuidad efectiva. Elementos para la autoinspeccin: Estos pueden incluir cuestionarios sobre requerimientos de las BPP que cubran al menos los siguientes tems: a. personal; b. instalaciones que incluyan las destinadas al personal; c. mantenimiento de edificios y equipamiento;

d. e. f. g. h. i. j. k. l. m. n. o.

almacenamiento de materias primas y productos terminados; equipamiento; preparacion y controles en proceso; control de calidad; documentacin; sanitizacin e higiene; programas de validacin y revalidacin; calibracin de instrumentos o sistemas de medidas; procedimientos de retiro de instituciones de salud manejo de reclamos; control de rtulos; resultado de autoinspecciones previas y cualquier accin correctiva tomada.

3.9.2. EQUIPO DE AUTOINSPECCIN La direccin de la empresa debe designar un equipo de autoinspeccin formado por personas expertas en sus respectivos campos y conocedoras de las BPP. Pueden integrar dicho equipo personas del centro de preparacin o personas ajenas a el. Frecuencia de autoinspeccin La frecuencia debe ser establecida en un procedimiento operativo normatizado. La autoinspeccin debe realizarse, por lo menos, una vez al ao. 3.10. REPORTE DE AUTOINSPECCIN Al finalizar se debe hacer un reporte que incluya: a. resultados de autoinspecciones; b. evaluacin y conclusiones; c. acciones correctivas recomendadas. 3.11. ACCIONES DE SEGUIMIENTO Debe existir un programa de seguimiento efectivo. La Direccin del centro de preparacin debe evaluar tanto el reporte de la autoinspeccin como las acciones correctivas recomendadas.

3.12. AUDITORAS DE CALIDAD Podra ser conveniente complementar la autoinspeccin con una auditoria de calidad. Una auditoria de calidad consiste en un examen del sistema de gestin de la calidad y lo evala con un propsito especfico de mejorarlo. Una auditoria de calidad es conducida, generalmente por especialistas

externos o independientes, o un equipo designado por la gerencia para este propsito. Tal auditoria tambin puede extenderse a proveedores y contratados.

3.13. AUDITORA DE PROVEEDORES Y APROBACIN La persona responsable de garanta de calidad debe tener la responsabilidad, junto con otros departamentos relevantes, de la aprobacin de proveedores, quienes deben proveer confiablemente las materias primas y materiales de acondicionamiento que renen las especificaciones establecidas y aquellos servicios que afecten directamente o puedan comprometer la calidad del producto y/o las BPP. Los proveedores deben ser evaluados antes de ser aprobados e incluidos en el registro de proveedores aprobados. Para su evaluacin se debe tener en cuenta el historial del proveedor y la naturaleza de los materiales y/o servicios a ser provistos. Si se requiere una auditoria, en esta se debe determinar la capacidad del proveedor para cumplir con los estndares de BPP. 3.14. BIBLIOGRAFA 3.14.1.Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica. Disposicin 2819/2004, Buenas Prcticas de Fabricacin y Control. Argentina 3.14.2.ANVISA Ministrio da Sade - PORTARIA N 272, DE 8 DE ABRIL DE 1998. Regulamento Tcnico para fixar os requisitos mnimos exigidos para a Terapia de Nutrio Parenteral. Dirio Oficial da Unio. Republicado por ter sado com incorreo do original, publicado no DO de 23-4-98, Seo I-E, pgina 2. 3.14.3.ASHP Guidelines on Quality Assurance for PharmacyPrepared Sterile Products Developed through the ASHP Council on Professional Affairs and Approved by The ASHP Board of Directors on April 27,2000. American Journal of Health-System Pharmacy. 57(12):1150-1169, June 15, 2000 3.14.4.ASPEN, Board of Directors: Safe Practice for Parenteral Nutrition JPEN vol 28 N06 (supplement). 2004. S39-S70. 3.14.5.Boletn Oficial N30.162 Administracin Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnologa Mdica. Disposicin 2592/2003. Bs. As. Anexo II, Buenas Prcticas de preparacin y control para mezclas de nutricin parenteral extempornea. Argentina 3.14.6.Farmacopea de los Estados Unidos de Amrica (USP 30, NF 25) Captulo 797 Preparacin Magistral Preparaciones Estriles, 2007. 2978p 3.14.7.Informe N 32 ,Organizacin Mundial de la Salud, Serie de Informes Tcnicos 823, Ginebra, 1992 3.14.8.Normas de Correcta Fabricacin, Unin Europea, Anexo 1

Fabricacin de medicamentos Estriles, 2002. 97p. 3.14.9.Norma General Tcnica N 59 Manipulacin de Medicamentos Estriles en Farmacias de Hospitales, 2001. 3.14.10.Quintana I; Martnez G; Lpez A; Prez J; Jimnez N. Control Gravimtrico en la nutricin parenteral, Nutricin Hospitalaria ,18(4): 215-221,2003 3.14.11.U.S. Pharmacopeia National Formulary (USP 30 NF 25) , The Official Compendia of Standards (volume 1), 2007; Chapters <797> Pharmaceutical Compounding 3.14.12.Recomendaco Normativa SBCC RN 007 2005 Metodologia e limites Microbiolgicos em reas Limpas

4. REGISTROS Y DOCUMENTACION NECESARIA EN LA ELABORACION DE LA NUTRICION PARENTERAL 4.1. INTRODUCIN La unidad que prepara la NP debe contar con un Sistema de Gestin de Garanta de Calidad que siga las Buenas Prcticas de Preparacin de las mezclas para Nutricin Parenteral con un eficiente control de calidad totalmente documentado y monitoreado a travs de auditorias ya sean de carcter interno o gestado por entidades gubernamentales. Segn la NBR ISO 9001:2000 consigna que los registros son un tipo especial de documentos que deben ser establecidos, aplicados y controlados a fin de proveer evidencia de la conformidad con el sistema de gestin de la garanta de calidad. Los registros debern mantenerse visible, identificables y recuperables. 4.2. OBJETIVO Definir las especificaciones de todos los materiales de empaque de productos farmacuticos y relacionados a los mtodos de manipulacin y control de la NP a fin de garantizar que todo el personal involucrado decida que, como y cuando hacer. Los registros y/o documentos deben garantizar la disponibilidad de todas las informaciones necesarias para la liberacin o no de una nutricin parenteral preparada, seguimiento y monitorizacin a fin de investigar cualquier sospecha que indique el incumplimiento de los procesos que afecten la calidad, debindose elaborar, revisar y distribuir segn lo establecido. Los registros y documentos deben responder a una estructura normativa establecida y formalmente propuesta, sealando la responsabilidad durante el proceso de elaboracin y liberacin del producto terminado, los mismos que debern permanecer almacenados de acuerdo a la normativa sealada en cada pas.

4.3. INSUMOS Registro sobre la especificacin tcnica detallada de los insumos y materiales necesarios en la preparacin que incluye lote, fecha de vencimiento, fabricante, especificaciones tcnicas y certificado de anlisis

4.4. PRESCRIPCION MDICA 4.4.1. Registro y documentacin de la prescripcin mdica 4.4.2. Registro de la evaluacin de la prescripcin mdica 4.5. PREPARACIN DE LA NP

4.5.1. Registro de la supervisin de la higiene de manos y uso correcto del vestuario 4.5.2. Registro y documentacin del cumplimiento de la tcnica asptica 4.5.3. Registro y documentacin de la cantidad de los ingredientes mezclados 4.5.4. Registro y documentacin de doble chequeo 4.5.5. Registro y documentacin de las muestras de NP que son analizadas microbiologicamente

4.6.

PRODUCTO TERMINADO

Registro manual y/o electrnico en donde se especifique como mnimo: 4.6.1. Inspeccin visual, para asegurar la integridad fsica de la bolsa, ausencia de partculas, alteracin de color, precipitacin y separacin de fases 4.6.2. Da y hora de preparacin de NP 4.6.3. Nombre completo del paciente y nmero de registro 4.6.4. Nmero Secuencial de la prescripcin mdica 4.6.5. Composicin cualitativa y cuantitativa detallada de la nutricin parenteral y osmolaridad de la NP volumen total, velocidad de infusin, va de acceso, fecha y hora de preparacin, tiempo de caducidad, nmero secuencial de control y condiciones de temperatura para conservacin y traslado, nombre de farmacutico responsable 4.6.6. Identificacin del mdico y del farmacutico que realiza la preparacin (nombre completo y nmero de matricula o identificacin del profesional responsable) 4.6.7. Control del producto final, mediante controles a fin de garantizar la ausencia de partculas, contaminacin microbiolgica y pirgenos 4.6.8. Datos sobre la preparacin, uso y conservacin del producto terminado. 4.6.9. Documento de entrega y conformidad del producto terminado 4.6.10.Documento de verificacin de la exactitud de las informaciones del etiquetado, debiendo contener como mnimo: nombre del paciente, n. de cama e registro hospitalario, composicin cualitativa y cuantitativa de todos los componentes, osmolaridad, volumen total, velocidad de infusin, va de acceso, fecha y hora de preparacin, fecha de vencimiento, nmero secuencial del control y condiciones de temperatura de conservacin y transporte, nombre y registro del farmacutico responsable.

4.7. ALMACENAMIENTO 4.7.1. Registro sobre las condiciones de almacenamiento de NP que incluye: cadena de fro, la que ser monitoreada durante la dispensacin hasta la administracin al paciente. 4.7.2. Registro de temperatura y humedad en el rea donde se almacenan los insumos 4.8. DISPENSACION 4.8.1. Registro de horario de dispensacin y horario de administracin (ES CONTROL DEL HOSPITAL) 4.9. REGISTROS RELACIONADOS AL CONTROL DE CALIDAD: Incluye los documentos relacionados a los procesos que garantizan la calidad de la NP. 4.9.1. AMBIENTES a. Registros de todos ensayos de control de rea limpia. b. Registros de limpieza y desinfeccin de ambientes que incluyen: limpieza y desinfeccin de paredes, techos, luminarias, ductos de aire 4.10. EQUIPOS Si bien algunos equipos no estn en contacto directo con la preparacin de la mezclas de NPT, es necesario considerar los registros de su control como registros relacionados al control de calidad en virtud a que su monitorizacin garantiza la calidad final de la preparacin. 4.10.1 Registro de mantenimiento preventivo de equipos mdicos 4.10.2 Registro de control de aire acondicionado y humedad relativa 4.10.3 Registro del control de temperatura realizados en frigorficos utilizados para almacenar y conservar los productos destinados a la preparacin as como las mezclas finalmente preparadas 4.10.4 Registro de la certificacin del funcionamiento adecuado de las cabinas de flujo laminar y de su entorno 4.11. PROCESOS 4.11.1.Registro de la evaluacin de la prescripcin mdica 4.11.2.Registro de los procedimientos relativos a los aspectos operacionales relacionados a la NP 4.11.3.Registro de la supervisin e inspeccin de las tcnicas operacionales relacionadas a la preparacin de la nutricin parenteral 4.11.4.Registro de los indicadores tcnicos de garanta de calidad en la Nutricin Parenteral.

4.12. DEL PERSONAL 4.12.1.Registro del control de salud del personal (examen oftalmolgico, examen parasicolgico, hematolgico y urinario 4.12.2.Registro de la supervisin de la higiene de manos y uso correcto del vestuario

4.12.3.Registro de capacitacin: actividades de entrenamiento operativo y de educacin contina para el personal involucrado en la operacin 4.13. INTERVENCIONES FARMACUTICAS Registro relacionados a las caractersticas antropomtricas, bioqumicas y fisiopatologas de los pacientes con respecto a la utilizacin de diferentes medicamentos, bajo criterios farmacolgicos, como reacciones adversas, indicacin, posologa, interacciones, cumplimiento y eficacia del tratamiento, modificaciones clnicas que pueden influir en la calidad de la NP

4.14. TRAZABILIDAD 4.14.1.Registro de productos farmacuticos e insumos (lotes y fecha de vencimiento) 4.14.2.Registro de pacientes, en donde se consigna: nombre del paciente, nmero de historia clnica, ubicacin, identificacin de componentes qumicos y concentracin empleada. 4.14.3.Fecha y hora de administracin, fecha de caducidad, rgimen posolgico prescrito incluyendo va y velocidad de administracin, etc 4.14.4.Registro del personal que incluye hora de inicio y trmino de la produccin.

4.15. BIBLIOGRAFA 4.15.1.M.Climente Mart, NV.Jimenez Torres, Normalizacin y mejora de calidad en la Unidad de Terapia intravenosa en Mezclas Intravenosas y Nutricin Artificial. Cuarta Edicin .Valencia 1999

Coordinadora del Conseso: Mara Ocaa Presidenta del comit organizador del congreso Internacional: Mari Luz Herencia Torres

Alfredo Granads Vsquez qfalfredo@hotmail.com Eduardo Palomino Edu574@yahoo.es Ludwin Vivar Cceres LVIVARC@yahoo.es Zoila Jess Molina Zjesus03@hotmail.com Mayara Rodrguez Inga mayrari_08@hotmail.com Haydee Villafana Medina haydeevillafanam@yahoo.es

Martha Estacio m_stacio@yahoo.com Teresa Samam Zatta telisza2000@yahoo.com Erika Medina Donayre helena2481@hotmail.com Lucia Flix Valderrama lfelixv@yahoo.es Siendo las 14 horas del da 21 de Septiembre del 2013, se dio por concluido la Reunin sobre el consenso de las funciones del qumico farmacutico. Firmamos los presentes: