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Paciente de 43 aos de edad,que cursa cuadro de varios meses de evolucion caracterizado por ataque al edo general,fiebre intermitente de predominio nocturno,perdida de peso y lumbalgia intensa que impide la deambulacin. Niega antecedentes de cronicodegenerativos,de ocupacion comerciante.
La mdula sea hematopoytica (roja) est presente por todo el esqueleto del recin nacido, pero durante las dos primeras dcadas de la vida, diferentes regiones de la misma se convierten en mdula grasa (amarilla). Esta conversin comienza en la periferia del esqueleto y despus se extiende simtricamente hacia el esqueleto axial. En los huesos largos, se produce una secuencia adicional superpuesta de conversin medular, empezando en la difisis y progresando hacia la metfisis (especialmente la metfisis distal) En la segunda dcada de la vida, la mdula de los huesos largos se convierte predominantemente en grasa, excepto en la metfisis proximal. Al final de la tercera dcada, la distribucin de la mdula alcanza su estado maduro, con la mdula roja ocupando la bveda craneal, la columna vertebral, las costillas, el esternon, las clavculas, las escpulas, la regin plvica y las metfisis proximales del fmur y el hmero; ms tarde, incluso esas regiones se convierten gradualmente en mdula amarilla.
En los momentos de aumento de demanda de hematopoyesis (infeccin crnica, anemia, obesidad, mujeres de edad media, grandes fumadores, corredores de larga distancia), la mdula grasa puede reconvertirse en mdula roja, siguiendo la secuencia inversa a la del desarrollo de conversin normal. Este proceso es ms rpido en los huesos planos (esternn, columna vertebral, escpula). La mdula roja contiene alrededor de un 50% de adipocitos y un 50% de clulas hematopoyticas incluidas en una red de sinusoides muy permeables. La mdula amarilla contiene casi exclusivamente adipocitos y pocos capilares.
Se realizo IRM con equipo de 0.5 Teslas,Phillips Gyroscan secuencias coronal y sagital T1 sagital T2,SPIR sagital y T2 TFE transversal. HALLAZGOS DE IMAGEN
Secuencia STIR
Es una modalidad utilizada para anular la seal de los tejidos con un T1 corto. Si el tiempo de inversin es corto, del orden de 140-160 ms para un campo magntico de 1,5 T, el vector de los tejidos con un T1 corto, como la grasa, tiene un valor 0 y no contribuye a la seal de la imagen. No es selectiva de la grasa y podra anular la seal de tejidos realzados con el contraste. Es muy sensible para la demostracin de lesiones, ya que anula la seal normal de la mdula sea. Adems, se afecta menos por las inhomogeneidades del campo magntico que la opcin de saturacin espectral de la grasa, consiguiendo una supresin grasa ms homognea en todo el campo de visin.
SECUENCIAS DE DIFUSION.
La secuencia de difusin mide la movilidad de los protones de agua en el tejido, proporcionando una visin de la microestructura tisular. Las metstasis y la infeccin restringen la libre difusin de las molculas de agua en el tejido, y aparecen hiperintensas en la imagen potenciada en difusin (IPD). El edema benigno y la necrosis posquirrgica no restringen la difusin libre de las molculas de agua. Los valores medios del coeficiente aparente de difusin (ADC) obtenidos en la IPD son significativamente mayores en fracturas benignas de la columna vertebral que en las malignas, y las lesiones hipointensas en IPD son con mayor probabilidad benignas
ANATOMA NORMAL EN RM
La mdula hematopoytica (roja) normal muestra una intensidad de seal intermedia tanto en imgenes SE potenciadas en T1 como T2, mientras que la intensidad de seal de la mdula grasa (amarilla) es parecida a la de la grasa subcutnea. En imgenes SE potenciadas en T1 en un paciente adulto, la intensidad de la seal de los cuerpos vertebrales lumbares normales debera ser mayor que la del disco intervertebral adyacente o los msculos paravertebrales. En la columna torcica, la intensidad de la seal de la mdula sea puede ser menor que la de los discos. En la pelvis, la intensidad de la seal de la mdula sea normal debera ser mayor que la de los msculos normales adyacentes. En las secuencias STIR y FSE T2 con supresin espectral de la grasa, la intensidad de la seal de la mdula roja vertebral oscila normalmente entre intermedia y moderadamente elevada. Despus de la inyeccin intravenosa de gadolinio, el aumento de la intensidad de seal de la mdula es apenas visible en una inspeccin visual de las imgenes SE potenciadas en T1. Con la realizacin de estudios dinmicos se puede evaluar el aumento de la seal, que en una mdula sea normal en adultos mayores de 35 aos, no debera superar el 35 %. En la mdula grasa normal, los cambios inducidos por el contraste en la intensidad de seal no son visibles.
Hemangioma vertebral
En las imgenes potenciadas en T1, su intensidad de seal es generalmente mayor que la de la mdula sea adyacente, aunque puede ser la misma y, por tanto, no ser visible en imgenes potenciadas en T1. En las imgenes SE potenciadas en T2, su intensidad de seal es sistemticamente alta. Tambin se ven reas punteadas o lineales de intensidad de seal baja en las imgenes potenciadas en T1 y T2 . El aumento de la seal del hemangioma tras la inyeccin de gadolinio es variable.
Enostosis
Su intensidad de seal es muy baja en todas las secuencias, sus contornos son espiculados y la mdula sea adyacente tiene generalmente una apariencia normal .
Deplecin medular
En las imgenes SE potenciadas en T1, la deplecin medular es un patrn caracterizado por el incremento de la intensidad de la seal, en comparacin con la mdula roja adyacente. La deplecin focal de mdula hematopoytica se da en la columna vertebral de sujetos normales, con un incremento de su frecuencia segn la edad. Esto tambin sucede en lesiones seas, incluyendo lesiones inactivas, enfermedad de Paget y hemangioma vertebral. La deplecin regional de mdula hematopoytica ocurre despus de la radioterapia. La deplecin difusa de la mdula hematopoytica puede estar inducida por medicamentos y darse en la anemia aplsica.
Infiltracin medular
La infiltracin medular es un patrn caracterizado por un descenso, desde sutil a moderado, en la intensidad de la seal de la mdula sea en las imgenes SE potenciadas en T1. Los mrgenes son generalmente poco claros, con una zona de transicin gradual hacia la mdula sea normal. El trmino infiltracin sugiere que el componente anormal medular infiltra o se extiende a los constituyentes normales de la mdula, con algunos adipocitos residuales. La infiltracin focal de la mdula envuelve la periferia de muchos procesos anormales, incluyendo fractura, tumor, infeccin y osteoartritis. El trmino edema de mdula sea se emplea frecuentemente para describir la infiltracin medular, con una intensidad de la seal alta en las imgenes SE potenciadas en T2 y un retorno a la intensidad normal en las imgenes potenciadas en T1 con gadolinio
Reemplazo medular
El reemplazamiento medular es un patrn caracterizado por un marcado descenso de la intensidad de la seal en las imgenes SE potenciadas en T1. El trmino reemplazamiento sugiere que los componentes medulares normales estn completamente sustituidos por componentes medulares anormales, sin adipocitos residuales. Los mrgenes pueden ser tanto ntidos como poco definidos, dependiendo de la ausencia o presencia de infiltracin medular circundante. El reemplazamiento medular puede ser focal o difuso.
Mieloma mltiple
En las imgenes potenciadas en T1, el mieloma mltiple se manifiesta tpicamente, bien como un patrn abigarrado de pequeas lesiones hipointensas diseminadas por toda la mdula sea, como lesiones focales ms grandes, o como una seal difusamente baja de la mdula sea. Como la mayora de los tumores, la leucemia y el mieloma mltiple, muestran una seal alta en las imgenes potenciadas en T2 y realzan ms que la mdula roja tras la administracin endovenosa de gadolinio. En pacientes con mieloma mltiple, las fracturas con compresin medular pueden ser debidas a una osteopenia subyacente generalizada o a cambios seos destructivos por gruesos depsitos tumorales. Cabe destacar que si aparece una nueva fractura con compresin espinal durante el tratamiento del mieloma mltiple, podra ser el resultado de la lisis tumoral, ya que, una vez que la masa tumoral ha sido destruida, el hueso debilitado restante no es capaz de cumplir con su papel de soporte biomecnico y, por consiguiente, se colapsa.
Linfoma
Los depsitos de linfoma en la mdula sea son normalmente focales o difusos, mostrando una intensidad de seal parecida a la de otros tumores. En casos de linfoma multifocal, la RM puede ser til para demostrar los lugares de infiltracin de la mdula sea, y proporcionar una alternativa a la biopsia de rutina de las crestas ilacas posteriores, para la evaluacin de la mdula sea
Metstasis
Las metstasis sustituyen la mdula sea normal y se manifiestan tpicamente como lesiones hipointensas o con seal intermedia en las imgenes potenciadas en T1. En las imgenes potenciadas en T2 con tcnicas de saturacin de la grasa, la mayora de las metstasis ya sean lticas, blsticas o mixtas- muestran incremento global de la intensidad de seal en su periferia. Algunos tumores, tales como el liposarcoma mixoide, tienen propensin a metastatizar en la mdula sea sin producir anormalidades en las radiografas, TC o en la gammagrafa sea. La presencia de edema de mdula sea que se extiende ms all de los mrgenes de una lesin sea, habla a favor de una etiologa benigna. El edema extenso ha sido descrito en asociacin con osteoma osteoide, osteoblastoma, condroblastoma, histiocitosis de clulas de Langerhans y quiste seo aneurismtico slido, as como en la osteomielitis. La distincin entre fracturas vertebrales benignas y malignas por imagen puede suponer un reto diagnstico y la informacin clnica puede no ser reveladora. Las rasgos sugestivos de una fractura vertebral maligna son: afectacin de todo el cuerpo vertebral, realce no homogneo de la vrtebra tras la administracin de contraste endovenoso, extensin de la seal anormal dentro de los pedculos, un contorno posterior convexo del cuerpo vertebral colapsado, la presencia de una masa epidural asociada, y una localizacin cervical o lumbosacra. Los rasgos sugestivos de una fractura vertebral benigna son: presencia de un fragmento seo retropulsado hacia el canal neural, persistencia de mdula grasa dentro de la vrtebra, ausencia de hiperseal en las imgenes potenciadas en T2, escasa cantidad de tejido blando asociado a la fractura, y presencia de una lnea de fractura horizontal, ms evidente en las imgenes postgadolinio.
La diferenciacin entre hiperplasia de la mdula hematopoytica e infiltracin difusa de la mdula sea, sigue siendo extremadamente difcil. La biopsia a ciegas de la cresta iliaca puede ser la tcnica ms precisa para resolver de forma definitiva este problema diagnstico.
Osteonecrosis
La osteonecrosis (ON) normalmente se da en adultos entre la tercera y la quinta dcadas de la vida. Afecta casi igualmente a varones y mujeres en la mayora de las serie. En el 80% de los pacientes con osteonecrosis pueden identificarse factores predisponentes, tales como la administracin de esteroides, el consumo excesivo de alcohol, la anemia drepanoctica, el lupus eritematoso o el trasplante renal. Muchos estudios han mostrado que en pacientes con ON de la cabeza femoral faltan los hallazgos tpicos del sndrome de EMO en los estadios tempranos de la enfermedad, y que el sndrome de EMO no se encuentra nunca antes de la aparicin de los patrones en banda en la RM. Es ms, el patrn en banda es el hallazgo inicial en la RM de la ON temprana. Algunos estudios han mostrado que el sndrome de EMO se desarroll despus de la aparicin del dolor de cadera y se correlacion significativamente con el posterior colapso de la cabeza femoral, sugiriendo progresin a ON avanzada. Adems, el sndrome de EMO en la ON se correlaciona de manera importante con el volumen necrtico y el empeoramiento del dolor de cadera, lo que representa un signo de mal pronstico de la enfermedad.
Las fracturas por insuficiencia (FI) suceden cuando una actividad muscular normal es aplicada sobre un hueso que es deficiente en mineralizacin y/o en resistencia elstica. La FI se puede ver en mujeres sanas con una gestacin reciente y lactancia prolongada, as como en mujeres de mayor edad / posmenopusicas, y en pacientes con osteopenia debida a la administracin de esteroides o a trastornos metablicos o endocrinos. Por definicin, las FI se presentan tanto espontneamente como despus de un traumatismo mnimo. Las radiografas iniciales pueden ser normales. La RM demuestra extenso EMO rodeando una lnea de fractura hipointensa.
Depsito de hemosiderina
La hemosiderina puede depositarse en los macrfagos de la mdula sea, debido a una destruccin crnica de las clulas sanguneas en las anemias hemolticas crnicas, transfusiones repetidas, sndromes de inmunodeficiencia adquirida o en trastornos metablicos como la hemocromatosis. En las imgenes de RM se observa una marcada disminucin de la seal en todas las secuencias de pulso .