INTRODUCCION

El presente trabajo del Proceso de Atencin de enfermera por patrones funcionales, se realiza en la sala de ciruga I- 3 con el paciente de inciales
G.C.G que lleva internado 20 das con diagnostico Colecistitis crnica calculosa

Aplicar un Proceso Atencin Enfermera a un paciente, para identificar las necesidades alteradas de la persona, corregir, mantener y rehabilitar la salud, por medio de la aplicacin de procedimientos, conocimientos y el registro sistemtico de la evolucin de la rehabilitacin.

1. RECOLLECCION DE DATOS 1.1 DATOS DE FILIACION:

H.C NOMBRE EDAD SEXO ESTADO CIVIL RAZA RELIGION LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE RESIDENCIA 2144051 G.C.G 37 Aos Femenino Conviviente Mestiza Catlica Lima 22/04/1976 Lima

DIRECCION DISTRITO TALLA: PESO SERVICIO ACTUAL DX Medico:

PERSONA RESPNSABLE FECHA DE INGRESO HORA

San Gregorio - Ate Mz I lte 12 Vitarte 158cm aprox 59kg aprox Cirugia I - 3 Colecistitis crnica calculosa
(su papa

23/02/13
de la maana

1.2 SITUACION PROBLEMATICA

Paciente adulta joven refiere que su cuadro comienza da 27/02/13 despus de 2 horas de haber comido pollo broster e, inicia con dolor abdominal tipo clico y presenta vmitos en 2 oportunidades a las 10 de la maana por lo que se auto medica y toma plidan y calma el dolor, luego a las 3 de la tarde del mismo da vuelve a tener clico a nivel del hipocondrio derecho y epigastrio acompaado de vmitos por lo que tambin vuelve a automedicarse y se coloca una hioscina en una farmacia y calma el dolor por espacio de 30 minutos, y vuelve otra vez el dolor ms intenso por lo que decide acudir al servici de emergencia del hospital 2 de Mayo a las 6 pm donde los mdicos deciden su hospitalizacion en el servicio de Santa Ana

1.3 MOTIVO DEL INGRESO A HOSPITALIZACIN Paciente ingresa del servicio de emergencia de ciruga a las 9 y 15 de la noche a la sala de hospitalizacin de Santa Ana durante su permanencia en emergencia recibi Hioscina 2 mg Ev, Dimenhinidrato de 50 mg Ev, y est pasando cloruro de sodio al 9% . Paciente permanece en este servicio hasta el da 7 de marzo que es operada por laparoscopia exploratoria y refiere que no pudo ser operada antes por presentar cuadros de fiebre despus de la operacin es referida al servicio de ciruga I-3 donde permanece hasta el da de su alta que fue el da 25 de Marzo del 2013

2) EXAMEN FSICO Signos vitales: Paciente femenino de 37 aos de edad, adulto joven, que al da 19 de marzo del 2013 presenta: Estatura 1.58 Peso de 59 kg IMC de 18.6 Temperatura 36.5 C FR de 18 FC de 72 PA de 120/60 mmH Piel tibia hidratada Llenado capilar <2 TCSC- no edemas Aparato locomotor: sin alteraciones

Examen Cfalo Caudal Se realiza el da 25/03/13 Cabeza: Crneo normocefalo Cabello : largo de textura delgada debidamente implantado Cara: Piel triguea Ojos : Pupilas cirla con disminucin de visin ,paciente manifiesta tene Miopa y astigmatismo sus lentes son bifocales Nariz : permeable sin secreciones Odos : permeables Boca : hmeda hidratada, en cavidad bucal se observa algunas piezas dentales con caries Cuello: Simtrico, con movimientos conservados, no se palpan Adenopatas ni ganglios Trax y pulmones Inspeccin : sin alteracin Auscultacin : ACP sin secreciones, ventilando espontneamente Cuando la paciente no deambula seguido o conversa bastante Se observa que se siente agitada y manifiesta que despus de la operacin ha quedado dbil

Abdomen Inspeccin : presenta estras en el flanco izquierdo y derecho por producto de embarazos y cicatrizacin en curso de herida QX Paciente portador de dren DPR a la inspeccin se observa que ha drenado 50cm de secrecin sanguinolenta Auscultacin : Normal, blando y depresible al tacto superficial no doloroso Percusin : Paciente adolorida por herida Qx

Aparato genito urinario A la percusin de los riones (-) Genitales Femenino conservados

Miembros inferiores: Derecho y izquierdo normales Miembros superiores: Derecho y izquierdo normales Columna vertebral.- curvaturas anatmicas sin alteraciones Examen Neurolgico Estado de conciencia. Loptep Escala de Glasgow 15

CAPITULO I VALORACION DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES

II. VALORACIN POR PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

1.- PATRON PERCEPCION MANTENIMIENTO DE LA SALUD P= 90 xl R= 22 xl

T= 36.5C

PA= 120/60 mmHg

.. Paciente de 39 aos de edad de sexo femenino trabaja como mesera en un restaurante, vive en casa de sus padres, junto con su esposo y sus 2 hijos, con buena ventilacin, no fuma, consume licor solo en ocasiones de compromiso en estos das ha presentado dolor por la herida Qx paciente presenta un estado de conciencia bueno y estable; de acuerdo con la escala de Glasgow esta en 15 Antecedentes personales

Colecistitis crnica calculosa Parasitosis Ovario poliquistico (no muestra menstruacin desde hace 5 meses. Legrado uterino por embarazo ectpico a los 5 meses

Antecedente familiar: Hermano con TBC, en tto actual del esquema 1 Tratamiento mdico: al inicio de Hospitalizacin Dieta hipograsa CFV c/6 horas. Reposo NaCl 9% AD x 1000cc ----- 30 gts x Hioscina 2 mg cada 6 h Dimenhinidrato 50mg cada 6 h

Tratamiento mdico Actual

Dieta hipograsa

CFV c/6 horas. Reposo y deambulacion NaCl 9% AD x 1000cc ----- 30 gts x Cefazolina: 1gr Ev c/8h. Tramadol x 100mg 01 amp. EV. ( condicional al dolor por curacin) Metoclopramida 10mg EV c/8h Ranitidina de 50 mg Ev c/8 Metronidazol de 500mg solucin c/8 horas Curacin diaria

Exmenes de laboratorio Orina completa Densidad 1,020 PH acida Examen de sangre Hemoglobina 11 Hematocrito 30.5 Leucocitos 7,250x03 Hemates 3,680.00 Plaquetas 250,000xm Glucosa basal 80.5

EXAMEN RADIOLGICO = normal PRUEBAS INMUNOLOGICAS = VDRL, VIH negativo

2.- PATRON NUTRICINAL/METABLICO Peso= 53kg. Talla= 1.58cm. T= 36.5C.

Se observa que la paciente presenta una hemoglobina de 11.5gm/dl

 Consume 3 comidas diarias regularmente en horarios irregulares entre 9:00am a 12pm:, su dieta estaba basada en alimentos ricos en grasas (lpidos), por el mismo trabajo que tena en el restaurant . Paciente refiere estar preocupada, ansiosa porque ahora su alimentacin en el hospital tiene un horario estricto y su dieta es baja en grasas y, no sabe cmo har para comer a su hora. Se encuentra la paciente en hospitalizacin de la sala de ciruga I -3, despierta, LOTEP, en reposo con Branula salinizada para administracin de tratamiento. El da 08-03-13 recibi una dieta blanda ahora continua con la dieta indicada Hipograsa Segn refiere su familiar (papa) paciente tiene su conviviente tiene 2 hijos 1varon y 1 mujer de los cuales el apoya a su hija en el cuidado de sus nietos

3.- PATRN ELIMINACIN Eliminacin vesical: Paciente refiere miccionar habitualmente de cuatro a 5 veces al da. Actualmente el la hospitalizacin no se ha alterado su patrn de eliminacin vesical, eliminando orina de caractersticas normales. Eliminacin intestinal: Paciente habitualmente realiza 2 deposicin al da y Est tomando lactulosa 10cc No presenta diarrea. Hasta el da 25-03-13 continua con sus deposiciones normales. Paciente presente drena DPR eliminando a la inspeccin 50cc durante todo el dia 4.- PATRN ACTIVIDAD/ EJERCICIO No practica ningn deporte, no tiene dificultades para caminar ni para adoptar la posicin anatmica erguida

ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA/ESTADO DE LA MOVILIDAD Realiza sus actividades diarias fuera de las que realiza en su trabajo parcialmente y ahora va tener un grado de dependencia entre 1 y 2 En su vida diaria se despierta a las 5:30am que empieza a realizar sus Actividades en casa para dejar preparado la alimentacin de sus hijos luego Acude a su trabajo a las 8 am y regresa a las 12 y 30 pm En la hospitalizacin no presenta dificultad en su movilidad y realiza su aseo diario sin ayuda

5.- COGNITIVO /PERCEPTIVO ESTADO DE CONCIENCIA Paciente adulto joven, se encuentra despierto, LOTEP, poco comunicativa, Responde al interrogatorio un poco temerosa Realiza operaciones de clculos complicadas por su misma labor, el paciente Tiene secundaria incompleta. Tiene buena retencin de memoria porque realiza los clculos y sumas mentalmente CAPACIDADES SENSORIOPERCEPTIVAS En la visin, presenta pupilas cirla fotorreactivas, presenta problemas de visin Tiene miopa y astigmatismo por lo que usa lentes bifocales todo el tiempo Su audicin es normal; los odos presentan un color normal, los pabellones De sus orejas son simtricos Sus mucosas nasales son semipermeables. No presenta problemas sensorios perceptivos.

CAPACIDAD COGNITIVA No tiene pensamientos confusos, ni alucinaciones, ni fantasas. Puede hablar con claridad, si tiene informacin clara de su estado de salud, sabe de que ha sido operada.

6.- ROL/RELACIONES Paciente responde de manera desconfiada a los interrogatorios, hay falta de comunicacin con sus compaeras de habitacin su estado de nimo esta disminuido por la estancia hospitalaria se siente sola, su pareja no viene a visitarla por el trabajo, solo su papa viene por horas y luego se va a cuidar a sus hijos. Paciente manifiesta que su rol de madre y de ama de casa se va ver alterado porque ya no podr atender a sus hijos y esposo como antes lo hacia

7.- AUTOPERCEPCIN/AUTOCONCEPTO Paciente siente desesperacin por su alta, se siente aburrida y deprimida porque no ve a su familia. Paciente manifiesta que con la operacin que le han realizado su vida ya no va trascurrir normalmente y que ahora tendr que pedir apoyo para realizar algunas actividades Lo que le gustara a la paciente es recuperarse rpido para poder trabajar y hacer las labores de casa

8.- REPOSO/SUEO No utiliza tcnicas que le ayuden a conciliar el sueo pues duerme de forma normal en un horario de 9pm a 6:00am frecuentemente, no padece trastornos de sueo ni descanso 9.- SEXUALIDAD/REPRODUCCIN Su estado civil es conviviente, vive en la compaa de su esposo,hijos y sus padres la casa es propia de sus padres

10.- AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS Paciente expresa su molestia, pues se ve afectado porque ya no puede realizar algunas AVD Refiere que los mdicos le mienten porque no le dicen un da exacto de su alta. 11.- VALORES/CREENCIAS Su creencia religiosa se denomina como creyente (catlico) pues no la ejerce activamente.

PROCESO DIAGNOSTICO PATRONES ALTERADOS PATRN MANTENIMIENTO DE LA SALUD DATOS SIGNIFICATIVOS: Secundaria incompleta. Edad: 39 aos. Dolor relacionado por herida quirrgica

DX. DE ENFERMERIA. Dolor e incomodidad r/c herida quirrgica manifestado verbalmente PATRN NUTRICIONAL METABLICO DATOS SIGNIFICATIVOS: Peso: 53 KG T=36.5c. Paciente con anemia Refiere no tener apetito presenta herida quirrgica y dren DPR. DX ENFERMERA Deterioro del intercambio gaseoso r/c Herida Quirrgica manifestado por Agitacin y verbalizacin Desequilibrio nutricional por defecto r/c aporte inadecuado de nutrientes e/p Prdida de peso

PATRN ELIMINACIN DATOS SIGNIFICATIVOS

Paciente es portador de dren DPR al momento de la evaluacin se observa que ha drenado 50cc de secrecin sanguinolenta DX ENFERMERA Deterioro de la integridad cutnea r/c dren DPR posterior a Tratamiento Quirrgico manifestado por interrupcin de tejido cutneo

PATRN ROL /RELACIONES DATOS SIGNIFICATIVOS: Rol de cuidador alterado paciente manifiesta que ya no podr atender a sus hijos Cocinarles Estado de nimo disminuido.

DX ENFERMERA

Desempeo inefectivo del rol R/C alteracin de la imagen corporal E/P negacin de la responsabilidad

CAPITULO II: DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

1. DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA POR PATRONES FUNCIONALES

DIAGNSTICOS ALTERADOS: Patrn 1 Dolor e incomodidad r/c herida quirrgica manifestado verbalmente Patrn 2 Desequilibrio nutricional por defecto r/c aporte inadecuado de nutrientes e/p prdida de peso. Deterioro del intercambio gaseoso r/c Herida Quirrgica manifestado por Agitacin y verbalizacin

Patrn 3 Deterioro de la integridad cutnea r/c dren DPR posterior a Tratamiento Quirrgico manifestado por interrupcin de tejido cutneo derecho.

Patrn 4 Desempeo inefectivo del rol R/C alteracin de la imagen corporal E/P negacin de la responsabilidad.

CAPITULO II PLANIFICACION
Dolor e incomodidad r/c herida quirrgica manifestado verbalmente
OBJETIVO GENERAL INTERVENCION DE ENFERMERIA CRITERIO DE RESULTADO BASE CIENTIFICA EVALUACION

Lograr que el paciente se alivie del dolor que lo aqueja

Colocar en posicin semifowler

Esta posicin permite menor estiramiento del rea intervenida, lo cual disminuye el dolor

Se coloc al paciente en posicin semi-fowler y se observo que parcialmente disminuyo el dolor

Aplicacin de medicamentos indicados ( analgsicos)

Debido a su composicin es un analgsico no narctico que posee una efectividad Analgsica superior o similar a la de la morfina, meperidina o pentazocina, Caracterizada por un rpido inicio de accin (10 minutos). El ruido puede alterar el estado anmico de una persona, de modo que al mantener al paciente en un lugar tranquilo puede descansar mejor

Se administro tramadol en 100cc Mas metoclopramida y se observo que el paciente se siente aliviado de su dolor

Permitir descanso del paciente

Se manejo un entorno tranquilo, y evitando hacer ruidos que pudieran molestar al paciente

CAPITULO II PLANIFICACION Deterioro del intercambio gaseoso r/ c Herida Qx manifestado por agitacin y verbalizacin
OBJETIVO GENERAL INTERVENCION DE ENFERMERIA CRITERIO DE RESULTADO BASE CIENTIFICA EVALUACION

Ayudar a recuperar tonicidad de msculos respiratorios

Colocar en posicin semifowler

Favorece el intercambio gaseoso lo cual aumenta la saturacin de oxigeno en la sangre

Se coloc al paciente en la posicin adecuada, cada 2 horas para lograr una buena oxigenacin

Ejercicios respiratorios

Estimula el ejercita miento de msculos respiratorios (diafragma)debido a que son utilizados al ejecutar la actividad

Se logro parcialmente se le dio a inflar globos Para que poco a poco pueda lograr una Correcta oxigenacin

Propiciar la deambulacin La deambulacion necesita la cooperacin de varios grupos de msculos (como los abdominales),los cuales recubren el rea operada y por consecuencia se fortalecen Se logro el objetivo paciente deambula con mayor confianza

CAPITULO II PLANIFICACION
Deterioro de la integridad cutnea r/c dren DPR posterior a Tratamiento Quirrgico M/ por interrupcin de tejido cutneo
OBJETIVO GENERAL INTERVENCION DE ENFERMERIA CRITERIO DE RESULTADO BASE CIENTIFICA EVALUACION

Agilizar la cicatrizacin del tejido afectado

Curacin y proteccin de la herida Qx

. La eliminacin de residuos incrementa la granulacin y por consecuencia hay una cicatrizacin ms eficiente

Se logra que el personal de salud realice la curacin con las precauciones estndar de bioseguridad

Vigilar Signos de infeccin

La infeccin de una herida se manifiesta por medio de hipertermia, edema y secrecin purulenta, adems de lenta o nula cicatrizacin

Se vigilo durante la estancia del paciente signos de infeccin en cada turno

CAPITULO II PLANIFICACION Alto riesgo de infeccin relacionado con acumulacin de sangre en tejido.
OBJETIVO GENERAL INTERVENCION DE ENFERMERIA CRITERIO DE RESULTADO . BASE CIENTIFICA EVALUACION

Disminuir riesgo de infeccin

Revisar integridad del drenaje instalado durante la ciruga

Un drenaje en mal posicin o mal cerrado puede derivar en la entrada de microorganismos y sepsis

Se asegur de que el drenaje estuviera bien cerrado y posicionado despus de su manipulacin Se vaci y cuantific el drenaje e 50cc En el turno y se mantuvo la asepsia

Vaciar drenaje

Una bolsa de drenaje llena puede ser un foco de infeccin, y causar contaminacin interna del paciente

Administracin de antibiticos indicados Como medida profilctica se pide administrar antibiticos de tercera generacin para evitar una colonizacin bacteriana no deseada en herida Qx Se aplico cefazolina 1 gr Ev de acuerdo a Indicaciones medicas

CAPITULO IV EVALUACION

Al momento de efectuar las intervenciones, el paciente fue desconfiada logrando empata para su colaboracin durante la evaluacin de su caso recibe consejera de enfermera y acepta ponerlo en prctica como es el cuidado de su herida quirrgica, cuidado del drenaje DPR, as como los hbitos alimenticios que tendr de ahora en adelante hasta el momento de la entrevista no hay ninguna complicacin que impidiera la correcta mejora de la paciente PLAN DE ALTA Recomendar una dieta baja en grasas por el momento y progresivamente aumentar la racin alimenticia. Despus de la operacin analizar la atencin de la herida y las consultas de seguimiento CONCLUSIONES

El presente Proceso del PAE por patrones funcionales fue elaborado en el ambiente de la sala de ciruga I- 3 no se pudo contar con el apoyo de los internos de internos de medicina que estn a cargo del paciente ,se agradece el apoyo de la licenciada Nora Caldern Cahuapaza por facilitar la H.C de la paciente de la cama 19 , y por brindar las facilidades del tiempo para con la paciente y poder realizar una buena valoracin as como sesin educativa de los cuidados Pre y Post Operatorio para realizar la

Anatomia y fisiologa del organo afectado

La vescula biliar es un saco excretor con forma de pera, situado en una fosa de la superficie visceral del lbulo heptico derecho. Sirve de reservorio para la bilis.Con 8 cm de largo y 2,5 de ancho en su porcin ms gruesa, puede alojar unos 32cc de bilis. Durante la digestin de las grasas, la vescula biliar se contrae,expulsando la bilis por el conducto coldoco hasta el duodeno

Patologa: Colecistitis
Definicin. Inflamacin de la pared de la vescula biliar. Se debe a la presencia de clculos en el conducto cstico, que desemboca en el coldoco.

Etiologa
En el 90% de los casos, la colecistitis aguda es causada por la presencia de clculos biliares en la vescula biliar. Otras de las causas tambin pueden ser enfermedad grave, consumo excesivo de alcohol y, en raras ocasiones, tumores de la vescula biliar.La colecistitis aguda hace que la bilis quede atrapada en la vescula. La acumulacin de la bilis ocasiona irritacin y presin en la vescula, lo cual puede conducir a infeccin bacteriana y perforacin del rgano. Los clculos biliares ocurren con ms frecuencia en mujeres que en hombres y se vuelven ms comunes con la

edad en ambos sexos. La tasa de este tipo de clculos es mayor en los aborgenes estadounidenses.

Fisiopatologa Colecistitis aguda:

Obstruccin del flujo normal de bilis de la vescula al duodeno. Edema. Reabsorcin de la bilis atrapada. En ocasiones llega a la perforacin de la pared de la vescula biliar.

Colecistitis crnica:

Inflamacin persistente de la pared de la vescula biliar causa fibrosis y contraccin del rgano

.La fibrosis deteriora la capacidad de la vescula biliar para concentrar la bilis. La fibrosis disminuye la motilidad de la vescula biliar.

Diagnostico
1.Prueba de laboratorio: Aumento de: AST: normal de 10 a 34 UI/L FA: normal de 44 a 147 UI/L. DHL: Un rango tpico es 105 a 333 UI/LLeucocitos: normal de 3500 a 11000/ml Bilirrubina serica: normal de 0.2 a 1.0 mg/dl2. Ultrasonido: Ecografa 3.Las imgenes hepatobiliares: Centellografa hepatobiliar Colangiografa Colangiografa percutnea transheptica (PTC) Tomografa computarizada

Manifestaciones clnicas
En la colecistitis aguda, las manifestaciones son: Dolor abdominal Nauseas y vomito Fiebre altas igno de Murphy positivo. Flatulencias y eructos

En la colecistitis crnica, las manifestaciones son:

Dolores abdominales vagos e inespecficos. Febrcula. Ictericia. Heces de color arcilla. Esteatorrea.

Tratamiento
Tratamiento no quirrgico Medidas de sostn y dietoterapia. Farmacoterapia: Ac. Ursodesoxiclico

.Extraccin

no quirrgica de los clculos.

Litotripsia extracorporal con choque de onda. Litotripsia intracorporal.

Tratamiento quirrgico
Asistencia preoperatoria Intervencin quirrgica y sistemas de drenaje: 1. Colecistectomia 2. colecistectomia laparoscopica 3. Coledocostomia 4. Colecistostomia 5. colecistostomia percutanea

Complicaciones Los clculos con inflamacin crnica de la vescula biliar pueden provocar: Empeoramiento de la afeccin, pancreatitis o, rara vez, cncer de lavescula biliar. Empiema (pus en la vescula biliar) Gangrena (muerte del tejido) de la vescula biliar Lesin de las vas biliares que drenan el hgado (una complicacin rara deuna colecistectoa) Pancreatitis Peritonitis (inflamacin del revestimiento del abdomen)

TRATAMIENTO

Cefazolina.- Composicin: Cada frasco-ampolla contiene: Cefazolina (como sal sdica) 1 g.

Accin Teraputica: Antibitico cefalospornico.

Indicaciones: Infecciones por grmenes sensibles. Infecciones de los tractos respiratorio y genitourinario; de la piel y tejidos blandos. Infecciones osteoarticulares y otorrinolaringolgicas.

Posologa: De 500 mg cada 12 horas a 1.5 g cada 6 horas. Lactantes de 1 mes en adelante: de 25 mg a 100 mg/kg/da repartidos en 3 4 administraciones de acuerdo con la gravedad de la infeccin. Puede administrarse por va I.M. o I.V. luego de su reconstitucin. En forma I.V. puede administrarse como infusin intermitente (disuelta en solucin compatible) o como inyeccin I.V. directa, lenta. ..

TRAMADOL.- Es un analgsico de accin central de tipo opioide que alivia el dolor actuando sobre clulas nerviosas especficas de la mdula espinal y del cerebro. DIMENHIDRINATO.- Es un medicamento que se usa para tratar sntomas de mareos nauseas y vmitos. Acta al nivel de sistema nervioso. RANITIDINA.- Es un antihistamnico que inhibe la produccin de cido estomacal.

BIBLIOGRAFIA
Diccionario Mosby Enfermedades de la vescula y va biliar / Juan Roberto Torres Cisneros,Mxico : McGraw-Hill Interamericana, c2004 .Manual de cirugia de la vesicula biliar, vias biliares y pancreas exocrino / Robert e. hermann; Barcelona : Jims, 1980 Medline Plus: Un servicio de la biblioteca Nacional de Medicina de E.E.U.U.http://nemj.spaces.live.com/blog/cns!7602143AAE43621 8!122.entr