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Caso Clnico
Coordina: Al f onso M. Gar c a Her nndez
Plan de cuidados de enfermera

Benehar o Her nndez Rodr guez
M Car ol i na Meneses Her nndez
Dai da Monf or t Zamor a

Al umnos de 1 de l a Di pl omat ur a de enf er mer a
Escuel a U. de enf er mer a y f i si ot er api a
Uni ver si dad de La Laguna

El caso que a continuacin
desglosamos ha sido realizado desde
un marco de valoracin por Patrones
Funcionales de Salud de M. Gordon y
taxonoma NNN (NANDA-NIC-NOC),
enmarcado en el periodo de prcticas
clnicas del Curso Acadmico 2006-
07, en el Hospital Universitario de
Canarias (Tenerife).


datos generales
Mujer de 65 aos de edad, residente
en Santa Cruz de Tenerife. Vive con
su marido desde hace 25 aos. Tiene
4 hijos, dos hembras y 2 varones,
todos independizados.
Ingresa en el servicio de urgencias
del Hospital Universitario de
Canarias, el 8 de enero de 2007.
Acude por dolor en miembro inferior
derecho con imposibilidad para la
deambulacin, objetivndose en la
radiografa fractura de fmur derecho
y rotura del clavo endomedular
previo. El 11 de enero del 2007 es
intervenida por la rotura de la
prtesis.

antecedentes personales
Colon irritable, hernia de hiato y
osteoporosis.

Diagnosticada de cncer de mama
derecha en 1993, tratado con ciruga
radical, radioterapia y tamoxifeno
hasta 1998.

Progresin sea ndulos
pulmonares infrapleurales y masa de
tejido blando subpectoral derecha en
marzo del 2005.

Progresin sea con fractura de
fmur derecho en febrero del 2006,
con colocacin de un calvo
endomedular y radioterapia.

En diciembre del 2006 progresin
sea con metstasis mltiple en las
vrtebras D11, D9 y D12, sacro,
iliacas, fmures y sexto arco costal
derecho.

Diabetes.

A pesar de todo lo anteriormente
mencionado, lo que ms la
imposibilita para realizar las AVD es
la refractura de fmur derecho que
tuvo el 8 de enero del 2007, puesto
que la paciente no puede movilizarse
por si sola.

Frmacos
Omeprazol; Fraxiparina; Seguril;
Ibuprofeno.
Caso Clnico. Plan de cuidados de enfermera


n 0 - agosto 2007




Situacin actual
En el postoperatorio la paciente
presenta una crisis bacteriemica, leo
paraltico y hematoma en territorio
quirrgico, con anemia e
Insuficiencia cardiaca.
Tras varios das de hospitalizacin su
estado mejora, pero con respecto al
miembro inferior derecho, no se ha
visto mejora alguna. No es capaz de
movilizarlo por si sola, a pesar de
que recibe rehabilitacin todo los
das. El fisioterapeuta intenta que la
paciente se ponga en pie e intente
mantenerse en esa posicin, pero no
lo consigue. MP, comenta no me
puedo marchar para mi casa en estas
condiciones, hasta que no me pongan
una persona que me ayude., ya
que su marido, no podr atenderla
solo.
Desde su llegada al hospital
(8/01/07), ha estado con una dieta
sin sal y sin azcar aunque dice que
de vez en cuando las comidas saben
diferente, como si se equivocaran al
llevarle la comida. Antes beba
mucho agua pero ahora solo bebe
aproximadamente 1-1,5 litros de
agua al da, casi siempre junto a las
pastillas que toma.
Dice que desde su ingreso su apetito
ha disminuido, pero que gracias a su
hija come bien porque ella se
preocupa mucho porque se alimente
bien. Recibe mucho apoyo de sus
hijos, estn muy pendientes de ella.
A pesar de ser independiente para
comer la alimentacin se ve
dificultada por la falta de piezas
dentales en el lado izquierdo de la
boca. Esto se suma a que de vez en
cuando le salen algunas yagas en la
boca.
La paciente considera que tiene la
piel bien hidratada porque su hija le
pone crema hidratante aunque
comenta que hace poco tuvo una
pequea ulcera en la taln que ya se
ha solucionado. Nosotros observamos
que tiene algo enrojecida la zona de
las nalgas.
Considera que tiene una buena
higiene, aunque seria mejor si se
pudiera baar por si misma.
En cuanto a las deposiciones, la
paciente sufre de estreimiento
desde que esta hospitalizada, pero
que le han puesto enemas para
ayudarla a dar del cuerpo. Usa paal
por la imposibilidad de ir al bao.
Orina mucho y muy frecuente de
color amarillo. Adems se queja de
que los auxiliares tardan mucho en
cambiarla cuando hace sus
necesidades, siempre me dicen que
no pueden en ese momento, que
estn en el cambio de turno
Antes era independiente para todas
las AVD pero ahora solo es capaz de
alimentarse por si misma
necesitando ayuda para el resto de
las cosas. No puede caminar, y solo
cuando viene el fisioterapeuta se
pone sentada o de pie y esta muy
triste porque antes iba a caminar a
las teresitas 1 hora casi todos los
das y ahora no puede.
Al explorar a la paciente la
encontramos orientada en tiempo y
en espacio.
En cuanto a las alteraciones
sensoriales la paciente dice que no
oye bien por el odo derecho porque
tiene el tmpano reventado mientras
que por el derecho oye bien. Adems
usa unas gafas para ver de lejos y
otra para cerca, pero comenta que de
lejos no ve bien. No muestra ninguna
alteracin en el resto de los sentidos.

89

Dice que presenta un dolor en la
cadera derecha, justo en la cicatriz
de la operacin. Cuando le
preguntamos que nos diga en una
escala del 1 al 10 que nivel de dolor
tiene dice que mas o menos un 6-7
pero que toma medicamentos para
que le duela menos.
Su nivel de estudios es primario y es
capaz de aprender, leer y
comunicarse adecuadamente.
La paciente considera que para ella
la salud es importante y describe su
estado de salud en este momento
como regular. Dice que fsicamente
se encuentra horrible y que su cara
esta hinchada por los corticoides que
estuvo tomando, pero refiere que
ahora mismo su mayor problema es
que no camina.
Dice que es diabtica desde que
ingreso en el hospital y que los
mdicos le dicen que puede que sea
por la medicacin que esta tomando.
Comenta que no sabe como va a
seguir la pauta de la insulina cuando
le den el alta; lo considera
complicado para ella y su marido.
Cuando le preguntamos si fuma o
bebe dice que no, aunque de vez en
cuando se toma un vasito de vino
cuando esta en alguna celebracin o
en las comidas.
Si bien sus hijos tienen distintos
tipos de alergias ella no es alrgica a
nada.
La paciente es consciente de su
estado de salud, el cual acepta y esta
dispuesta a colaborar en todo lo
posible para mejorar. Percibe su
imagen corporal como mala pero
acepta los cambios como parte del
proceso que esta pasando y que
espera vayan mejorando.
Considera la religin como algo
importante ya que es muy creyente
porque le gusta y no porque se sienta
obligada. Dice que todas las noches
lee un pasaje del evangelio y le gusta
ir a misa todos los domingos.
Es capaz de tomar decisiones por si
misma aunque le gusta tener en
cuenta las opiniones de los dems.
No se considera estresada y cuando
se encuentra nerviosa toma alguna
pastilla para relajarse.






















Caso Clnico. Plan de cuidados de enfermera


n 0 - agosto 2007



VALORACIN PARA EL ADULTO SEGN PATRONES FUNCIONALES
DE SALUD (Adaptado)

DATOS GENERALES / ADMINISTRATIVOS
Nombre y apellidos: MCPP
Domicilio:
Sexo: Mujer
Edad: 65
Fecha de ingreso: 08 / 01 / 07
Persona de contacto / parentesco / telfono: ..
Procedencia: .
Persona que le acompaa en el ingreso/ parentesco/ telfono: .

Modo de llegada al hospital: (andando/ silla de ruedas / camilla)
Motivo de ingreso: acude por dolor en miembro inferior derecho, con
imposibilidad para la deambulacin.

Diagnsticos mdicos actuales: Fractura de fmur derecho y rotura de clavo
endomedular previo.

Antecedentes personales de salud:

Coln irritable, hernia de hiato y osteoporosis.
Diagnosticada de cncer de mama derecha en 1993, tratada con ciruga
radical, radioterapia y tamoxifeno hasta 1998.
Progresin sea, ndulos pulmonares infrapleurales y masa de tejido blando
subpectoral derecha en marzo del 2005.
Progresin sea con fractura de fmur derecho en febrero del 2006, con
colocacin de un clavo endomedular y radioterapia.
En diciembre del 2006 progresin sea con metstasis mltiple en las
vrtebras D11, D9 y D12, sacro, iliacas, fmures y sexto arco costal
derecho.

Alergias: Si ___ No _X__
Ingresos hospitalarios anteriores: si
Otros:

PATRON 1. Percepcin Control de la Salud.
Describe estado de salud como: Regular
Describe estados de salud anteriores: S / No.
Da importancia a la salud: S / No.
Acepta estado de salud: S / No.
Describe / conoce alteraciones actuales: S / No.
Cmo percibe el sistema sanitario?
Hbitos de control de su salud (por ej.: revisiones ginecolgicas): S / No
Describe medicacin prescrita: S / No. (Automedicacin)
Sigue tratamiento prescrito: Medicacin S

91

Dieta S / No Describe dieta especial: Dieta blanda- diabtica, no
azcar, no sal.
Ejercicio S / No.
Tabaco: S / No Frecuencia / cantidad.
Alcohol: No / Habitual / Ocasiona Cantidad / Tipo de bebida / Frecuencia
Otras sustancias txicas: No
Estado vacunal:
Observaciones:

PATRON 2. Nutricional Metablico.
Lugar donde realiza las comidas:
N de comidas / da: Pica entre horas: S /
No.
Dieta __Normal / __ Especial Desde cuando?
__ Tipo de Dieta
Va de Administracin: Oral / SNG / Gastrostoma / Yeyunostoma /
Parenteral
Mtodos de elaboracin:
Describa lo que comi ayer: Desayuno / Almuerzo / Merienda / Cena /
Entre horas:
Nutrientes: Leche (consumo / da)
Carne (veces /semana tipo)
Embutidos (veces /semana tipo)
Pescado (veces / semana tipo)
Huevos (veces / semana)
Verdura (veces /semana)
Legumbres (veces / semana)
Pan (consumo / da)
Pastas (consumo /da) Papas (consumo / semana)
Frutas (consumo /da) Forma: fresca__ almbar __
Bollera, chocolate (consumo / da)
Otros (Consumo da / semana)

Lquidos: < 1 litro / 1- 2 litros / > 2 litros. (Ingesta Oral / Va EV / c/24 horas)
Suplementos: No / S (especificar)
Describe alimentos restringidos: __ S / __ No. Rechazo hacia alguno.
Peso 80 Kg. Mtodos de control de pesos anteriores: Cambios?
Apetito: Aumentado / Normal / Disminuido / Nuseas / Vmitos.
Si procede, a qu atribuye el cambio de apetito. Atribuye el cambio de apetito, a
la comida, puesto que nos dice que a veces sta sabe diferente, como si se
equivocaran al llevarla.
Dificultad para tragar lquidos / slidos / masticar / alimentarse solo No
Denticin: Buena / caries / prtesis (Fija / Mvil / Funcional). Le faltan piezas
dentales en el lado izquierdo de la boca.
Problemas en la mucosa oral: __ S / __ No.
Piel: Hidratada / Seca / Cicatrices / Edemas / Ulceras (localizacin).
Pelo, uas: Normal
Higiene: Buena / Mala.
Observaciones:

Caso Clnico. Plan de cuidados de enfermera


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PATRON 3. Eliminacin.
Intestinal:
Normal / Estreimiento (Laxantes S / No) / Diarrea / Hemorroides /
Incontinencia.
Aspecto. Frecuencia (Da / semana).
Color / consistencia.
Cambios en hbitos intestinales. Ruidos: Colostoma.

Urinaria:
Normal / Oliguria / Poliuria / Dolor / Retencin / Goteo / Incontinencia.
Color / Cantidad:
Sondaje vesical: S / No
Sexualidad en el varn.
Uso de paales: S / No Ostoma:
Sudor excesivo: S / No
Localizacin Olor.
Observaciones:

PATRON 4. Actividad Ejercicio.
Independencia para las actividades de la vida cotidiana: S / No.
Comparte las tareas domsticas: S / No.
Independencia para autocuidados: S / No.
Trabajo: Desempleado / Empleado / Incapacitado / Pensionista. Horario de
trabajo.
Capacidad funcional: Mano dominante: D / I
Rigideces: S / No
Fuerza en las manos: S / No.
Fuerza en las piernas: S / No.
Estabilidad en la marcha: S / No. Alteraciones
Movilidad de las articulaciones (Normal / Alteraciones)
Deambulacin: S / Elementos auxiliares / Encamado.


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0 1 2 3 4
Comer / beber X
Baarse X
Vestirse / acicalarse X
Acceder al bao X
Movilidad en la cama X
Traslado X
Deambulacin X

93

Subir escaleras X
Hacer la compra X
Cocinar X
Mantenimiento domstico X

Actividades de ocio: S / No. Especificar tipo.
Ejercicio regular: S / No. Especificar tipo, frecuencia, medidas de seguridad:
Claudicacin: S / No.
Ruidos Respiratorios: S / No. Tos: S / No.
Otras observaciones:

PATRON 5. Sueo - Descanso.
N horas de sueo: Siesta: Si / No. Horas matutinas
______
Insomnio: S / No. Conciliacin / Continuacin
Interrupciones del sueo: S / No.
Ayuda para dormir: No / Naturales / Medicamentos. Ronquidos: S / No.
Descansado al levantarse (sueo reparador): S / No
Somnolencia durante el da: S / No
Nivel de energa durante el da:
Observaciones:

PATRON 6. Cognitivo Perceptivo.
Estado mental (Alerta / Confuso / Coma)
Idioma hablado: __________________ Lenguaje (Natural / Titubeo / Confuso /
Afasia)
Lee: S / No. (Observar). Analfabeto funcional?
Escribe: S / No. (Observar).
Nivel de instruccin: primarios / secundarios / universitarios.
Alteraciones sensoriales:
Ojos / vista: OD / OI. Sin problemas/ Dficit / Gafas / Ultima revisin
Odos/ audicin: OD / OI. Sin problemas / Dficit / Audfono / Cerumen
Nariz / Olfato: Sin problemas / Dficit
Piel / Tacto: Sensibilidad al fro y al calor: S / No.
Sabor / Gusto: Sin problemas / Dficit.
Vrtigo: S / No.
Dolor: S / No Agudo / Crnico Localizacin:
Control del dolor:
Orientacin Temporal: S / No.
Orientacin Espacial: S / No Prdidas de memoria: S / No.
Dificultad de comprensin: S / No. Dificultad de aprendizaje: S / No.
Observaciones:
PATRON 7. Autopercepcin Autoconcepto.
Ansiedad: S / No.
Temor o preocupacin expreso: S / No
Relacionado con la enfermedad: S / No
Expectativas relacionadas con la enfermedad.
Atribuciones relacionadas con la enfermedad / hospitalizacin.
Imagen corporal: expresa desagrado: S / No.
Autoestima: expresa poca S / No.
Caso Clnico. Plan de cuidados de enfermera


n 0 - agosto 2007
Observaciones:

PATRON 8. Rol Relaciones.
Con quin vive: Solo / pareja / familia con hijos / padres, hijos
Dependen de l: S / No.
Quejas familiares expresadas: Padres / Pareja / Hijos / otros
Relaciones con amigos: S / No.
Expresa insatisfaccin puesto de trabajo: S / No.
Pertenece a algn grupo organizado: S (especificar) / No.
Se siente integrado en la comunidad: S / No.
Sistemas de Apoyo (Familia / amigos / especificar):
Duelo: S / No
Habla clara: S / No. Discurso coherente: S / No.
Comprensin de conceptos: S / No.
Observaciones:

PATRON 9. Sexualidad Reproduccin.
Disfuncin sexual: S / No. Satisfaccin?
Disfuncin reproductiva: S / No.
Anticoncepcin: S / No. Tipo:
Embarazos / Abortos: 4 Embarazos
Ciclo menstrual: Menopausia: S / No.
Fecha de la ultima menstruacin: 49 aos Problemas menstruales: S / No.
Sangrado vaginal postmenopusico: S / No.
Orientacin sexual (satisfaccin):
Mujeres: Numero de embarazos 4 Abortos ________ Hijos ________
Observaciones (Autoexploracin mamaria):

PATRON 10. Adaptacin Tolerancia al estrs.
Cambios importantes en los dos ltimos aos: S / No.
Toma decisiones: Solo / con ayuda.
Con quin suele hablar: esposo e hijos est disponible?
Manejo de situaciones difciles:
Adaptado al estrs: S / No / Ayuda profesional.
Cmo se enfrenta al estrs?
Autolesiones: S / No Violencia: S (especificar ___________________) /
No
Acoso:
Observaciones:

PATRON 11. Valores Creencias.
Expresa cambio de valores: S / No (insatisfaccin)
Importancia de la religin en su vida. Si.
Creyente: S / No. (Catlico/ Protestante/ Testigo de Jehov/ Judo/ Otros
_______)
Le ayudan sus creencias: S / No.
Desea asistencia religiosa: S / No.
Planes de futuro: S / No.
Tiene alguna pregunta / necesidad?
Observaciones:

95



PLAN DE CUIDADOS

Diagnstico: (Cdigo: 00004) Riesgo de infeccin
relacionado con tratamiento invasivo.

Resultados: (Cdigo: 1102) Curacin de la herida: por primera intencin.
Escala: Extenso a ninguno








Resultado Inicial ; Resultado deseado o

Intervenciones y actividades:
Cuidados del sitio de incisin.
- Inspeccionar el sitio de
incisin por si hubiera
enrojecimiento, inflamacin o
signos de dehiscencia.
- Limpiar la zona que rodea la
incisin con una solucin
antisptica apropiada (suero
fisiolgico y clorhexidina).
- Limpiar desde la zona mas
limpia hacia la menos limpia.
- Aplicar bandas o tiras de
sujecin de la va, as como un
vendaje adecuado para proteger
la incisin.
- Instruir al paciente acerca de
la forma de cuidar la incisin.

Vigilancia de la piel.
- Inspeccionar el estado del sitio
de incisin.
- Observar si hay enrojecimiento
y prdida de la integridad de la
piel.
- Observar si hay fuentes de
presin y friccin.
- Vigilar el color de la piel.









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Supuracin purulenta o
Supuracin sanguinolenta o
Eritema cutneo circundante o
Olor de la herida o
Aumento de la temperatura cutnea o
Caso Clnico. Plan de cuidados de enfermera


n 0 - agosto 2007


Diagnstico: (Cdigo: 00011) Estreimiento relacionado con
inmovilizacin y actividad fsica insuficiente, manifestado
por una disminucin en la frecuencia de defecacin y
cambios en el patrn abdominal.

Resultados: (Cdigo: 1608) Control del sntoma.
Escala: Nunca demostrado a siempre demostrado

















Resultado Inicial ; Resultado deseado o

Intervenciones y actividades:
Manejo intestinal.
- Tomar nota de la fecha del
ltimo movimiento intestinal.
- Controlar los movimientos
intestinales, incluyendo la
frecuencia, consistencia,
forma, volumen y color.
- Ensear al paciente las
comidas especficas que
ayudan a conseguir un
adecuado ritmo intestinal.
- Administrar estimulantes para
las heces (duphalac, enemas)

Manejo del estreimiento
- Vigilar la aparicin de signos y
sntomas de estreimiento.
- Identificar los factores
(medicamentos, reposo en
cama, dieta) que puedan ser la
causa del estreimiento.
- Fomentar el aumento de
ingesta de lquidos.
- Administrar el enema si
procede.







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Reconoce el comienzo del sntoma o
Reconoce la frecuencia del sntoma o
Reconoce la intensidad del sntoma o
Utiliza medidas de alivio o

97


Diagnstico: (Cdigo: 0004) Riesgo de deterioro de la
integridad cutnea relacionado con inmovilizacin fsica y
algunos factores mecnicos (presin.)

Resultados: (Cdigo: 1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
Escala: Gravemente comprometido a no comprometido

















Resultado Inicial ; Resultado deseado o


Intervenciones y actividades:
prevencin de las lceras pro
presin.
- Registrar el estado de la piel a
diario.
- Eliminar la humedad excesiva
en la piel causada por la
transpiracin y la
incontinencia fecal y urinaria.
- Aplicar barrera de proteccin,
(p.e.: mepentol)
- Inspeccionar la piel de las
prominencias seas y dems
puntos de presin al cambiar
de posicin al menos una vez
al da.
- Mantener la ropa de cama
limpia, seca y sin arrugas.
- Hidratar la piel seca.










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Temperatura de la piel o
Sensibilidad o
Elasticidad o
Textura o
Hidratacin o
Caso Clnico. Plan de cuidados de enfermera


n 0 - agosto 2007

Diagnstico: (Cdigo: 00085) Deterioro de la movilidad
fsica relacionado con la prdida de la integridad sea y
disminucin de la fuerza, manifestado por la imposibilidad
de realizar las AVD.

Resultados: (Cdigo: 0208) Nivel de movilidad.
Escala: Gravemente comprometido a no comprometido




















Resultado Inicial ; Resultado deseado o

Intervenciones y actividades:
Terapia de ejercicios: control
muscular
- Colaborar con el fisioterapeuta
para la recreacin en el
desarrollo y ejecucin de un
programa de ejercicios.
- Consultar al fisioterapeuta para
determinar la posicin ptima
del paciente durante el ejercicio
y el nmero de veces que debe
realizar cada movimiento.
- Vestir al paciente con prendas
cmodas.
- Ayudar al paciente a colocarse
en posicin de sedestacin para
el ejercicio.
- Reforzar las instrucciones dada
al paciente respecto a la forma
correcta de realizar los ejercicios
para minimizar la aparicin de
lesiones y maximizar su eficacia.

Terapia de ejercicios: equilibrio
- Proporcionar dispositivos de
ayuda, como apoyo del paciente
al realizar los ejercicios.
- Ayuda al paciente a moverse
hasta la posicin de sentado,
estabilizar el tronco, con los
brazos colocados en la cama y
balancear el tronco apoyndose
en los brazos.
- Ayudar al paciente a balancear
el tronco mientras se encuentra
en la posicin de sentado, sin
utilizar las extremidades.
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Mantenimiento del equilibrio o
Coordinacin o
Movimiento muscular o
Movimiento articular o
Marcha o

99

- Ayudar a ponerse de pie y
balancear el cuerpo de lado a
lado para estimular mecanismos
de equilibrio.

Terapia de ejercicios: movilidad
articular
- Determinar las limitaciones del
movimiento articular y actuar
sobre la funcin.
- Determinar la localizacin y
naturaleza de la molestia o dolor
durante la actividad.
- Proteger al paciente de traumas
durante el ejercicio.
- Fomentar el sentarse en la cama
o silla.
- Dar un apoyo positivo al realizar
los ejercicios de las
articulaciones.
-

Diagnstico: (Cdigo: 00091) Deterioro de la movilidad en la
cama relacionado con la prdida de la integridad de las
estructuras seas y disminucin de la fuerza manifestado
por la imposibilidad de cambiar de posicin en la cama de
forma independiente secundario a una refractura de fmur.

Resultado: (Cdigo: 0208) Nivel de movilidad.
Escala: Gravemente comprometido a no comprometido.
















Resultado Inicial ; Resultado deseado o

Intervenciones y actividades:
Cuidados del paciente
encamado.
- Colocar al paciente en una
alineacin corporal adecuada.
- Subir las barandillas.
- Colocar el interruptor de
posicionamiento de la cama
alcance de la mano.
- Colocar el timbre de llamada
al alcance de la mano, as como la
mesa de noche.
- Cambios de posicin, segn lo
indique el estado de la piel.
- Vigilar el estado de la piel.
- Ensear ejercicios de cama.
- Ayudar en las medidas de la
higiene.

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Movimiento articular o
Movimiento muscular o
Mantenimiento de la posicin
corporal
o
Se mueve con facilidad o
Caso Clnico. Plan de cuidados de enfermera


n 0 - agosto 2007
Ayuda en el autocuidado.
Ayuda en el autocuidado: aseo.
- Disponer de intimidad durante
la eliminacin.
- Cambiar el paal al paciente
despus de la eliminacin.
- Facilitar la higiene de aseo
despus de terminar con la
eliminacin.
Ayuda con los autocuidados:
bao/higiene
- Colocar las toallas, jabn,
desodorante, paal y ropa a pie
de cama.
- Proporcionar los objetos
personales deseados
(desodorante, colonia, cepillo).
- Facilitar que el paciente se
seque el mismo.
- Proporcionar ayuda hasta que
el paciente sea totalmente
capaz de asumir los
autocuidados.
Ayuda con los autocuidados:
vestir/arreglo personal.
- Disponer las prendas del
paciente en una zona accesible.
- Facilitar el peinado del cabello
del paciente.
- Mantener la intimidad.
- Ayudar con los cordones de la
ropa.
- Colocar la ropa quitada en la
colada.




Diagnstico: (Cdigo: 00108) Dficit de autocuidado en el
bao/higiene relacionado con la prdida de la integridad de
las estructuras seas y disminucin de la fuerza,
manifestado por la imposibilidad de moverse.

Resultado 1: (Cdigo: 0300) Cuidados personales: AVD.
Escala: Gravemente comprometido a no comprometido.

















Resultado Inicial ; Resultado deseado o

Resultado 2: (Cdigo: 0301) Cuidados personales: bao.
Escala: Gravemente comprometido a no comprometido.
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Higiene o
Se viste o
Higiene bucal o
Se baa o
Se peina o

101


















Resultado Inicial ; Resultado deseado o

Intervenciones y actividades
para Cuidados personales: AVD

Ayuda con los autocuidados:
bao/higiene
- Colocar las toallas, jabn,
desodorante, paal y ropa a pie
de cama.
- Proporcionar los objetos
personales deseados
(desodorante, colonia, cepillo).
- Facilitar que el paciente se
seque el mismo.
- Proporcionar ayuda hasta que
el paciente sea totalmente capaz
de asumir los autocuidados.

Intervenciones y actividades para Cuidados personales: bao.
Bao
Cuidados de las uas:
- Controlas o ayudar en la
limpieza de las uas.
- Controlar o ayudar a cortar
las uas.
- Humedecer la zona alrededor
de las uas para evitar
sequedad.
Cuidados de los pies:
- Inspeccionar si hay irritacin,
grietas, lesiones o edemas en los
pies.
- Secar cuidadosamente los
espacios interdigitales.
- Comprobar nivel de
hidratacin.
Cuidados del cabello:
- Lavar el cabello.
- Utilizar productos para el
cuidado del cabello de
preferencia del paciente.






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Se lava la cara o
Se lava la parte superior del
cuerpo
o
Se lava la parte inferior del
cuerpo
o
Se lava la zona perianal o
Se seca el cuerpo o
Caso Clnico. Plan de cuidados de enfermera


n 0 - agosto 2007
Diagnstico: (Cdigo: 00109) Dficit de autocuidado en el
vestido/acicalamiento relacionado con la prdida de la
integridad de las estructuras seas y disminucin de la
fuerza, manifestado por la imposibilidad de moverse.

Resultado: (Cdigo: 0300) Cuidados personales en las AVD.
Escala: Gravemente comprometido a no comprometido

Resultado Inicial ; Resultado deseado o

Intervenciones y actividades:
Ayuda con los autocuidados:
vestir/acicalamiento
- Disponer las prendas del
paciente en una zona accesible.
- Facilitar el peinado del cabello
del paciente.
- Mantener la intimidad.
- Ayudar con los cordones de la
ropa.
- Colocar la ropa quitada en la
colada.











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Se pone la ropa en la parte superior del
cuerpo
o
Se pone la ropa en la parte inferior del
cuerpo
o
Se abrocha la ropa o
Se pone los zapatos o
Se quita la ropa o

103

Diagnstico: (Cdigo: 00110) Dficit de autocuidado en el
uso del WC relacionado con la prdida de la integridad de
las estructuras seas y disminucin de la fuerza,
manifestado por la imposibilidad de moverse.

Resultado: (Cdigo: 0300) Cuidados personales en las AVD.
Escala: Gravemente comprometido a no comprometido


Resultado Inicial ; Resultado deseado o

Intervenciones y actividades:
Ayuda con los autocuidados:
aseo
- Disponer de intimidad durante
la eliminacin.
- Cambiar el paal al paciente
despus de la eliminacin.
- Facilitar la higiene de aseo
despus de terminar con la
eliminacin
















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Uso del inodoro o
Deambulacin: camina o
Deambulacin: en silla de ruedas o
Caso Clnico. Plan de cuidados de enfermera


n 0 - agosto 2007
Diagnstico: (Cdigo: 00155) Riesgo de cadas relacionado
con la disminucin de la fuerza, manifestado por dificultad
en la marcha secundario a refractura de fmur.

Resultado: (Cdigo: 1909) Conducta de seguridad: prevencin de cadas.
Escala: Nunca demostrado a siempre demostrado.


Resultado Inicial ; Resultado deseado o

Intervenciones y actividades:
Prevencin de cadas:
- Identificar las caractersticas
del ambiente que puedan
aumentar las posibilidades
de cadas.
- Identificar dficits fsicos del
paciente que puedan
aumentar las posibilidades
de cadas.
- Proporcionar dispositivos de
ayuda para conseguir una
deambulacin estable
(andadora).
- Bloquear las ruedas de la
cama, sillas y otros
dispositivos en la
transferencia del paciente.
- Colocar los objetos del
paciente al alcance sin que
tenga que hacer esfuerzos.
- Utilizar barandillas laterales
de longitud y altura
adecuadas para evitar cadas
de la cama.
- Evitar la presencia de
objetos desordenados en la
superficie del suelo.







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Reconoce factores de riesgo o
Evita exponerse a las amenazas para la
salud
o
Uso correcto de dispositivos de ayuda o
Adaptacin de la altura adecuada de la
cama
o
Uso de medios de traslado seguros o

105

Diagnstico: (Cdigo: 00126) Conocimientos deficientes
relacionado con sentimiento expreso de no ser capaz de
llevar a cabo parte del tratamiento prescrito (pauta de
insulina).

Resultado: (Cdigo: 1820) Conocimiento: control de diabetes.
Escala: Ninguno a extenso.

Resultado Inicial ; Resultado deseado o

Intervenciones y actividades:
Enseanza: medicacin
prescrita
- Informar al paciente tanto del
nombre genrico y comercial
de cada medicamento.
- Informar al paciente el
propsito y accin de cada
medicamento.
- Instruir al paciente acaezca de
la dosis, vas y duracin de los
efectos de cada medicamento.
- Informar al paciente lo que
debe hacer se pasa por alto
una dosis.
- Ensear al paciente a realizar
los procedimientos necesarios
antes de tomar la medicacin
(controlar pulso y nivel de
glucosa)
- Informar la paciente sobre las
consecuencias de no tomar o
suspender bruscamente la
medicacin.

Enseanza: dieta prescrita
- Evaluar el nivel actual de
conocimientos del paciente
acerca de la dieta prescrita.
- Explicar el propsito del la
dieta.
- Ensear ala paciente a llevar
un diario de comida.
- Instruir la paciente sobre las
comidas permitidas y
prohibidas.
- Ayudar la paciente a acomodar
sus preferencias de comidas
en la dieta prescrita.
- Administrar la medicacin
subcutnea.

Administracin de medicacin
- Determinar el conocimiento de
la medicacin y la compresin
del paciente del mtodo de
administracin.
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Descripcin de la fusin de la insulina o
Descripcin del papel de la nutricin en el
control de la glucemia.
o
Descripcin del plan de comida prescrito. o
Descripcin de los valores limites de la
glucemia.
o
Descripcin de la tcnica adecuada para
preparar y administrar la insulina.
o
Caso Clnico. Plan de cuidados de enfermera


n 0 - agosto 2007
- Preparar correctamente la
dosis a partir de una ampolla
o vial.
- Elegir el lugar de inyeccin
adecuado.
- Alterar sistemticamente los
lugares de inyeccin dentro de
una zona de anatoma.
- Introducir la aguja
rpidamente en un ngulo de
90













































107

ALTA DE ENFERMERA. INFORME PARA LA CONTINUIDAD DE
CUIDADOS.

Doa MCPP de 65 aos de edad, ingresa en la unidad, 6 par (medicina interna)
procedente del servicio de urgencias el da 8 de enero del 2007, por fractura de
fmur derecho y rotura del clavo endomedular previo. Es intervenida
quirrgicamente el da 11 de enero del 2007.

Antecedentes de salud:
Colon irritable, hernia de hiato y osteoporosis.
Diagnosticada de cncer de mama derecha en 1993, tratado con ciruga
radical, radioterapia y tamoxifeno hasta 1998.
Progresin sea ndulos pulmonares infrapleurales y masa de tejido blando
subpectoral derecha en marzo del 2005.
Progresin sea con fractura de fmur derecho en febrero del 2006, con
colocacin de un calvo endomedular y radioterapia.
En diciembre del 2006 progresin sea con metstasis mltiple en las
vrtebras D11, D9 y D12, sacro, iliacas, fmures y sexto arco costal derecho.
Diabetes.

Hbitos txicos: no refiere. Alergias: no
A su llegada a la planta la paciente viene conciente y orientada en tiempo, espacio
y persona. Es portadora de un abocath.
Tras la ubicacin de la paciente en su habitacin se le practican las siguientes
actividades iniciales de enfermera: Valoracin inicial de enfermera, exploracin
fsica y toma de signos vitales: T.A.: 120/60 mm Hg.; FC.: 80 latidos por minuto;
Temperatura: 36,3 C.
Informacin a su familia sobre la normativa propia de la unidad: horario
de visitas, llamadas telefnicas, etc.
Administracin del tratamiento mdico prescrito.
Solicitud de dieta diabtica, sin sal y sin azcar.

Los diagnsticos de enfermera identificados fueron:
Riesgo de infeccin relacionado con tratamiento invasivo.
Estreimiento relacionado con inmovilizacin y actividad fsica
insuficiente.
Riesgo de deterioro de la integridad cutnea relacionado con
inmovilizacin fsica.
Deterioro de la movilidad fsica relacionado con la perdida de la integridad
sea y disminucin de la fuerza.
Deterioro de la movilidad en la cama relacionado con la perdida de la
integridad de las estructuras seas y disminucin de la fuerza.
Dficit de autocuidado en el bao/higiene.
Dficit de autocuidado en el vestido/acicalamiento.
Dficit de autocuidado en el uso del WC.
Conocimientos deficientes.
Riesgo de cadas relacionado con la disminucin de la fuerza.

Caso Clnico. Plan de cuidados de enfermera


n 0 - agosto 2007
Tras ser intervenida quirrgicamente, la paciente presenta una crisis
bacteriemica, leo paraltico y hematoma en territorio quirrgico, con anemia e
Insuficiencia cardiaca (11/01/01). Pasada una semana su estado mejora, pero
con respecto a su miembro inferior derecho, no hay mejora alguna, puesto que la
paciente no es capaz de mover por si sola su pierna. Durante su hospitalizacin
es tratada por un fisioterapeuta, con el fin de que pueda caminar, aunque sea
con dispositivos de ayuda.

Al momento del Alta hospitalaria (17/05/07), contina con los siguientes
diagnsticos:
Deterioro de la movilidad fsica relacionado con la perdida de la integridad
sea y disminucin de la fuerza.
Deterioro de la movilidad en la cama relacionado con la perdida de la
integridad de las estructuras seas y disminucin de la fuerza.
Dficit de autocuidado en el bao/higiene.
Dficit de autocuidado en el vestido/acicalamiento.
Dficit de autocuidado en el uso del WC.

Se le hacen las siguientes recomendaciones: Cumplimiento del tratamiento
mdico prescrito, Acudir al servicio de rehabilitacin o si es posible la
rehabilitacin en casa, Dieta sin sal y sin azcar.
Resumen de los Diagnsticos, Resultados e Intervenciones (NNN.: NANDA-
NIC-NOC)


Cdigo
Diagnsticos (NANDA)

Cdigo
Resultados (NOC)

Intervenciones
(NIC)

00004 Ri esgo de i nf ecci n
r el aci onado con
t r at ami ent o i nvasi vo
1102 Cur aci n de
l a her i da:
por pr i mer a
i nt enci n
Cui dados del
si t i o de
i nci si n.
Vi gi l anci a de l a
pi el
00011 Est r ei mi ent o
r el aci onado con
i nmovi l i zaci n y
act i vi dad f si ca
i nsuf i ci ent e,
mani f est ado por una
di smi nuci n en l a
f r ecuenci a de
def ecaci n y cambi os en
el pat r n abdomi nal .
1608 Cont r ol del
s nt oma
Manej o
i nt est i nal .
Manej o del
est r ei mi ent o

00004 Ri esgo de det er i or o de
l a i nt egr i dad cut nea
r el aci onado con
i nmovi l i zaci n f si ca
y al gunos f act or es
1101 I nt egr i dad
t i sul ar : pi el
y membr anas
mucosas.
Pr evenci n de l as
l cer as por
pr esi n

109

mecni cos ( pr esi n)
00085 Det er i or o de l a
movi l i dad f si ca
r el aci onado con l a
pr di da de l a
i nt egr i dad sea y
di smi nuci n de l a
f uer za, mani f est ado por
l a i mposi bi l i dad de
r eal i zar l as AVD.

0208 Ni vel de
movi l i dad
Ter api a de
ej er ci ci os:
cont r ol muscul ar
Ter api a de
ej er ci ci os:
equi l i br i o
Ter api a de
ej er ci ci os:
movi l i dad
ar t i cul ar
00091 Det er i or o de l a
movi l i dad en l a cama
r el aci onado con l a
pr di da de l a
i nt egr i dad de l as
est r uct ur as seas y
di smi nuci n de l a
f uer za mani f est ado por
l a i mposi bi l i dad de
cambi ar de posi ci n en
l a cama de f or ma
i ndependi ent e
secundar i o a una
r ef r act ur a de f mur .
0208 Ni vel de
movi l i dad
Cui dados del
paci ent e
encamado.
Ayuda en el
aut ocui dado.
Ayuda en el
autocuidado:
aseo.
Ayuda con los
autocuidados:
bao/higiene
Ayuda con los
autocuidados:
vestir/arreglo
personal.
0300 Cui dados
per sonal es:
AVD
Ayuda con l os
aut ocui dados:
bao/ hi gi ene
00108 Df i ci t de aut ocui dado
en el bao/ hi gi ene
r el aci onado con l a
pr di da de l a
i nt egr i dad de l as
est r uct ur as seas y
di smi nuci n de l a
f uer za, mani f est ado por
l a i mposi bi l i dad de
mover se.
0301 Cui dados
per sonal es:
bao.
Bao
Cuidados de las
uas:
Cuidados de los
pies:
Cuidados del
cabello:
00109 Df i ci t de aut ocui dado
en el
vest i do/ aci cal ami ent o
r el aci onado con l a
pr di da de l a
i nt egr i dad de l as
est r uct ur as seas y
di smi nuci n de l a
f uer za, mani f est ado por
l a i mposi bi l i dad de
mover se.
0300 Cui dados
per sonal es:
AVD
Ayuda con l os
aut ocui dados:
vest i r / aci cal ami e
nt o
00110 Df i ci t de aut ocui dado 0300 Cui dados Ayuda con l os
Caso Clnico. Plan de cuidados de enfermera


n 0 - agosto 2007
en el uso del WC
r el aci onado con l a
pr di da de l a
i nt egr i dad de l as
est r uct ur as seas y
di smi nuci n de l a
f uer za, mani f est ado por
l a i mposi bi l i dad de
mover se.
per sonal es:
AVD
aut ocui dados:
aseo

00155 Ri esgo de ca das
r el aci onado con l a
di smi nuci n de l a
f uer za, mani f est ado por
di f i cul t ad en l a mar cha
secundar i o a r ef r act ur a
de f mur .
1909 Conduct a de
segur i dad:
pr evenci n de
ca das
Pr evenci n de
ca das.

00126 Conoci mi ent os
def i ci ent es r el aci onado
con sent i mi ent o expr eso
de no ser capaz de
l l evar a cabo par t e del
t r at ami ent o pr escr i t o
( paut a de i nsul i na) .
1820 Conoci mi ent o:
cont r ol de
di abet es.
Enseanza:
medi caci n
pr escr i t a
Enseanza: di et a
pr escr i t a
Admi ni st r aci n de
medi caci n