MIELOPATAS

Autora Servicio Participan INTRODUCCIN La mielopata es un trmino genrico, referente a afectacin medular de diferentes causas (Cuadro 1). Con la aplicacin de la mielografa por Sicard y Forstier en 1921, las mielopatas fueron divididas teniendo en cuenta si existe obstruccin del espacio subaracnoideo o aracnoiditis en dos grupos: mielopatas no compresivas y mielopatas compresivas; estas ultimas tratadas por ciruga. Con la introduccin de la resonancia magntica (RMI) se ampli el conocimiento de la imagen anatmica de la mdula y las estructuras adyacentes. Esta tcnica ha desplazado todas las dems empleadas para el diagnstico de las afecciones de la medula espinal. Disponiendo de la RMI en nuestro centro, la existencia del servicio de Neurociruga y Ortopedia entrenados en el tratamiento quirrgico de estas afecciones, as como la frecuencia elevada de ingresos de pacientes con mielopata, en muchas ocasiones con un diagnstico tardo, consideramos que debemos aplicar un protocolo de actuacin definido, para establecer estrategias de salud, que permitan mejorar la calidad de vida en estos enfermos. OBJETIVOS Realizar un diagnstico precoz de las mielopatas compresivas susceptibles de ciruga Mejorar la calidad de la atencin y tratamiento de los pacientes con Mielopata. Dra. Dania Ruiz Garca Neurologa Neurologa, Neurociruga, Ortopedia, Imagenologa

DESARROLLO Criterios de seleccin Pacientes adultos, de ambos sexos, con para, tri o cuadri paresia, aguda, subaguda o crnica, que sean admitidos en el Hospital Hermanos Ameijeiras, en los servicios de Neurologa, Neurociruga y Ortopedia o asistan a consulta de Neurologa

Cuadro 1: causas de mielopata Mielopata espondiltica Quiste sinovial, Osteoma, OsteoblasExtra durales Tumores Compre -sivas Benignos toma, Tumor clulas gigantes, Hemangioma, Granuloma eosinfilo, Schwannoma, Meningioma Metstasis seas, Mieloma mltiple, Linfoma, Condrosarcoma Neurofibroma, Meningioma, lipoma, Schwanoma, Quiste aracnoideo Astrocitoma, Ependimoma, Hemangio blastoma, Metstasis

Malignos

No compre sivas

Extra medulares Intra durales Intra medulares Fractura o luxacin vertebral Malformacin ateriovenosa Infecciones Absceso epidural, Aracnoiditis adhesiva crnica Siringomielia Polio, Herpes zoster, SIDA, Rabia, Viral o HTLV-1, Enterovirus 70, Virus de la bacteriana parotiditis Infecciosa Hongos Schistosoma, Cisticercos, EquinoParsitos coco, Toxoplasma Postinfeccin Sarampin, Paperas, Influenza, Inmuno alrgica y postvacuna Viruela Mielitis transversa Encefalitis aguda diseminada Desmielinizante Esclerosis mltiple, Devic , Eale Txica Triortocresilfosfato, Arsnico, Latirismo Nutricional Degeneracin combinada subaguda con falla metablica heptica aguda Esclerosis lateral primaria, Paraparesia espstica familiar, Aaxia espinocerebelosa, AdrenomieloneuroDegenerativas o pata, Leucodistrofia metacromtica, Distonia con hereditarias respuesta a DOPA, Otras: machado Joseph, dficit hexosaminidasa A Trombosis arteria espinal anterior, Vasculitis en Vascular enfermedades sistmicas (LES, etc), Behcet, Sjgren, Poliarteritis Agentes fsicos Mielitis post radiacin, Dao elctrico Paraneoplstica Mielopata necrotizante subaguda Mielopata de origen desconocida

Evaluacin diagnstica El diagnstico de mielopata se establecer segn criterio clnico, por un equipo de trabajo del servicio de Neurologa. A todos los pacientes se les realizar radiografa de columna cervical o dorsal, en vistas lateral y posteroanterior, de acuerdo al nivel medular afectado, para detectar lesin vertebral, traumtica o no. Asimismo se les realizar para detectar compresin medular una RMI de columna cervical o dorsal, sagital t1, t2 y axial t1, t2, para localizar la lesin en direccin anterior, posterior, lateral o central. Las mielopatas compresivas sern valoradas por el servicio de Neurociruga y Ortopedia (grupo de columna), para su tratamiento quirrgico. En caso de ser negativa la RMI, se considerar como mielopata no compresiva y se realizaran otros estudios: RMI de crneo para descartar patologa intracraneal. Se tomaran los criterios de Paty y cols de1988 para diagnstico de Esclerosis Mltiple. Estudio de lquido cefalorraquideo (LCR), citoqumico e inmunolgico, para detectar bandas oligoclonales. Potenciales evocados multimodales, buscando multifocalidad subclnica. En algunos casos se realizarn otras investigaciones. (Anexo 2) Para el diagnstico de mielitis transversa se tomarn los criterios siguientes: Defecto motor, sensitivo, esfinteriano agudo o subagudo. Presencia de nivel sensitivo. No evidencia clnica ni radiolgica de compresin medular. Progresin en 4 semanas. El diagnstico de esclerosis mltiple se realizara segn criterios de Poser y colaboradores de 1983. Se considerar una mielitis parainfecciosa segn criterio de Jeffery y colaboradores, con o sin confirmacin serolgica.

espondiltica.

Se tomarn los criterios de Lewis para el diagnstico de mielopata

Si toma progresiva de cordones posteriores y laterales de la mdula y dosificacin de vitamina B12 disminuida o test de Schilling positivo, se considerar el diagnstico de degeneracin combinada subaguda de la mdula y recibir tratamiento especfico con vitamina B12.

En caso de lesin intramedular que corresponda con tratamiento de radioterapia previa hasta de 10 aos, se considerar mielitis post radiacin. Si historia familiar de enfermedad similar, de curso gradual, se considerar una mielopata hereditaria, no susceptible de tratamiento. El estudio gentico ser segn posibilidad. Cuando no se demuestra una causa se clasificar como mielopata de origen desconocido. Cuadro 2: Complementarios para el estudio de la smielopatas Radiografas de columna. Lquido cefalorraquideo (LCR): citoqumico e inmunolgico. RMI de columna y crneo. Potenciales evocados multimodales. Dosificacin de B12 y test de Schilling. Serologa para lues. Elisa para HIV y HTLV-1. Anticuerpos antinucleares. Anticardiolipina. PCR para Herpes simple 1 y 2, varicela zoster, citomegalovirus, Epstein Barr y enterovirus. Otros: Encaminados a buscar neoplasia oculta, medular, estudio gentico, etc. arteriografa

Tratamiento mdico Metilprednisolona: 1 g en infusin intravenosa, diaria por 5 das. Se aplicar en algunos casos de mielopata compresiva para reducir la inflamacin y en casos de mielopata no compresiva de inicio agudo o subagudo.

Vitamina B12: 1 000 g, diario por 1 semana, despus 1 vez a la semana

por 1 mes, despus mensual de por vida. Para la mielopata nutricional por degeneracin combinada subaguda.

Tratamiento fisitrico Indicado en todos los casos.

ALGORITMO ASISTENCIAL PARA PACIENTES CON TRI O CUADRIPARESIA AGUDA O SUBAGUDA. Comienzo agudo o subagudo

Radiografia: -Fractura -Luxacin

Consultar ortopdico

R.M.I de columna. Descartar compression: Si -Mielopatia compresiva -Hernia discal -Neoplasia -Absceso No

-Puncin lumbar -Pleocitosis -Aumento de IgG.

Descompresin quirrgica (Neurociruga-Ortopedia)

Si

No

-RMI de crneo -Potenciales evocados Positivo Negativo -Mielopatia de origen desconocido -Enfermedad sistmica Desmielinizacin -Esclerosis mltiple -Devic Patologia intracraneal -Infarto bilateral -Trombosis seno longitudinal Causa no inflamatoria -Mielitis transversa -Infarto medular

ALGORITMO ASISTENCIAL PARA PACIENTES CON PARAPARESIA, TRIPARESIA O CUADRIPARESIA CRNICA Curso crnico

Radiografia

Valoracin por Ortopedia.

RMI de columna Descartar compresin medular: Si No

Mielopatia espondiltica

Neoplasia -Extradural -Intradural

Infeccin -Abceso

RMI negativa -Mielopatia no

RMI positiva y lesin medular -Tumor -Siringomielia -Mielitis

Descompresin quirrgica. (Neuroquirrgica, Ortopdica).

R.M.I de crneo Potenciales evocados

Desmielinizacin

Patologia intracraneal -Meningioma parasagital

No

Si

Radiacin previa Mielopatia de origen desconocido

Dosific. Vit B12 baja

Esclerosis mltiple Mielopatia hereditaria

NEUROCIRUGA

Mielopatia

Mielopatia

EVALUACIN

Indicadores de estructura
Recursos humanos Recursos materiales % personal calificado disponible para la aplicacin del PA % disponibilidad estudios necesarios en laboratorios segn PA % disponibilidad equipos mdicos para la aplicacin del PA % disponibilidad medicamentos necesarios para aplicar el PA % disponibilidad de la Planilla de Recoleccin Datos/paciente % disponibilidad Base de Datos para procesar la informacin

Plan %
>95 90 90 >90 100 100

Bueno
>95 90 90 >90 100 100

Regular
85- 95 85- 90 80-90 80-90 -

Mal
< 85 < 85 < 80 < 80 <100 <100

Recursos organizativ os

Indicadores de procesos
% pacientes ingresados por una mielopata aguda que en las primeras 12 horas fue posible descartar una compresin medular

Plan %
> 95

Bueno
> 95

Regular
85- 95

Mal
< 85

Indicadores de resultados
% pacientes con mielopata seguidos en consulta especializada a 6 meses del alta y con categora evolutiva buena (de Lipton) % pacientes con mielopata seguidos en consulta especializada a 12 meses del alta y con categora evolutiva buena (de Lipton).

Plan %
90 90

Bueno
90 90

Regular
80- 90 80- 90

Mal
< 80 < 80

Informacin a pacientes y familiares A todo paciente o familiar se le informar sobre el tratamiento a realizar y los cuidados que debe tener antes y despus del tratamiento. En los casos de los pacientes que llevan tratamiento se le har el consentimiento informado por escrito, el cual se adjuntar a la historia clnica del paciente. Bibliografa 1. Paty DW, Oger JJ, Kistrukoff LF, Hoshimoto SA, Hooge JP, Eisen AA el al. MRI in the diagnosis of MS: A prospective study with comparison of clinical evaluation, evoked potentials, oligoclonal banding, and CT. Neurology 1988; 38: 180-5. 2. Lipton HL, Teeasdall RD. Acute transverse myelopathy in adults: a follow up study. Arch Neurol 1973; 28:252-7. 3. Daffner RH. Controversies in cervical spine imaging in trauma patients. Emerg Radiol. 2004 ;11(1):2-8. 4. Kwon BK, Tetzlaff W, Grauer JN, Beiner J, Vaccaro AR. Pathophysiology and pharmacologic treatment of acute spinal cord injury. Spine J. 2004;4(4):451.

5. La Rosa G, Conti A, Cardali S, Cacciola F, Tomasello F. Does early decompression improve neurological outcome of spinal cord injured patients? Appraisal of the literature using a meta-analytical approach. Spinal Cord. 2004;42(9):503-12. 6. Behin A, Delattre JY. Complications of radiation therapy on the brain and spinal cord. Semin Neurol. 2004;24(4):405-17. 7. Gabriel K, Schiff D. Metastatic spinal cord compression by solid tumors. Semin Neurol. 2004 ;24(4):375-83. 8. Sheerin F. Spinal cord injury: anatomy and physiology of the spinal cord. Emerg Nurse. 2004;12(8):30-6. 9. Lewis PR. Surgical treatment for cervical spondilotic myelopathy. Time for a controlled trial. Neurology 1992; 42: 5-13.