El hacer de la salud pblica Didier Fassin

Faire de la sant publique 2 ditin rvise. 2008. ditions de lcole des Hautes tudes en Sant Publique

Prlogo
Ms que cualquier otra cosa, este texto es fruto de la circunstancia. Creo til de recordarlo. El 8 de diciembre del 2004 a solicitud del Director de la Escuela Nacional de la Salud Pblica, Jacques Hardy, he tenido el honor de pronunciar la conferencia inaugural de la jornada de comienzo del ciclo de este establecimiento de enseanza. Algunos meses mas tarde el administrador de las ediciones de la escuela, Denis Couet, me la ha pedido para hacer una publicacin destinada a los estudiantes de las futuras promociones. Estoy agradecido a ambos por haberme encargado este trabajo de reflexin, y la escritura. Me han entregado la ocasin sin saberlo, de reorientar, en un formato mas modesto, pero tambin mas realista, el proyecto que haba tenido hace una docena de aos, de disear una sociologa de la salud pblica, siguiendo la genealoga que haba trazado en El espacio poltico de salud: demasiado ambicioso, ese proyecto, del cual haba escrito varias docenas de pginas, finalmente se torn en letra muerta. He emprendido un nuevo esfuerzo, intentando mantener el estilo y la forma de la intervencin oral hecha en Rennes. El ttulo evocaba el trabajo de un historiador, Jacques Lenard, autor de La medicina entre los poderes y los saberes, y ms all de l, la obra de un filsofo, Michel Foucault, que en La voluntad del saber haba cristalizado la invencin del biopoder, concepto determinante para el pensamiento contemporneo. Mas explcitamente, el encargo que me orientaba se refera a la entrada Salud Pblica que haba redactado para el Diccionario del pensamiento mdico bajo la direccin de Dominique Lecourt en la Presses universitaires de Frances. He tomado la libertad, en mi exposicin oral, de extenderme ms all de la figura impuesta que me haba dado y que no era ms que un esbozo de enfoque genealgico, desarrollado en ese artculo. Me parece entretanto que esta lectura puede ser til a los futuros especialistas de la salud pblica en ofrecer una perspectiva de larga duracin no propiamente historiogrfica, pero que permite comprender la profundidad temporal de las preocupaciones de la salud pblica. Por esto, he retomado y modificado, los elementos de mi texto anterior. La conferencia que haba pronunciado trataba de un tema diferente de lo que estaba anunciado: La salud pblica entre naturaleza y cultura. Referencia a la tradicin francesa en antropologa y especialmente a Claude Lvi-Strauss cuya obra Las estructuras elementales del parentesco se sostiene sobre esta distincin. Pero adems distincin sobre la que intentara realizar un trabajo de desnaturalizacin de la disciplina, o ms an, de la mirada que pone sobre sus objetos, mostrando que se trata antes que nada, de una prctica cultural. Para evitar el carcter abstracto de esta proposicin, he nutrido mi anlisis de una investigacin realizada con una doctorante, Anne-Jeanne Naud, en el cuadro de una Accin incitativa del ministerio, de una investigacin sobre las ciudades. Se trataba de reconstituir, a travs de una documentacin importante y una decena de entrevistas, la historia social de la intoxicacin por plomo en nios en Francia, y mostrar lo que haba sido la invencin, o ms exactamente: la reinvencin de esta epidemia. Mi exposicin se apoyaba en mi contribucin Salud pblica como cultura a un nmero especial del British Medical Bulletin dirigido por George Davey Smith y Mary Shaw, titulado Culturas de salud, culturas de enfermedad. Retomo as una parte, modificada, de la versin francesa de este texto. Los fragmentos genealgicos, por una parte, y sociolgicos por otra, que he reunido, mostrarn a los lectores, espero, qu es el hacer de la salud pblica, es decir como se hace en la historia y en lo cotidiano. Lejos de visiones heroicas de una cierta historiografa mdica, y lejos tambin de lecturas desencantadas de una cierta crtica

ideolgica, me gustara mostrar como nacen las ideas, como se forjan los instrumentos, como se movilizan los actores para hacer existir y reconocer esas realidades creadas mas que descubiertas: lo que se llama problemas de salud pblica. Insensible, pero profundamente, estas representaciones y estas prcticas, estos conceptos y estos mtodos transforman nuestra visin de las cosas, y, con ellas, nuestra responsabilidad ante la mirada del mundo y de los ciudadanos. Osny, 30 de agosto 2005. Post-scriptum. Las ediciones de la Escuela de altos estudios en salud pblica (exEscuela nacional de la salud pblica) me han anunciado que una reedicin de la obra estaba en preparacin, y he propuesto revisar el manuscrito. Se trata de precisar mejor ciertas formulaciones (por ejemplo, la distincin que me parece importante entre descubrimiento e invencin de un problema de salud pblica), pero tambin, de desarrollar ms sustancialmente, ciertas interrogantes (notoriamente, alrededor de la invisibilidad de las inequidades y del trabajo que se requiere de las ciencias sociales para volver visibles esta dimensin de la salud pblica). Por lo dems, he buscado sobre todo que mi propsito se vuelva mas claro y directo cada vez que sea posible, teniendo en el espritu la frase de Witggenstein: de lo que no se puede hablar, es preciso callar. Probablemente lo que vale de este libro sea su brevedad. Osny, 1 enero 2008.

Introduccin Qu es la salud pblica?

Qu es la salud pblica? A esta pregunta querra tratara de aportar algunos elementos de respuesta. Puede parecer a la vez, ingenuo y presuntuoso. Ingenua, pues la banalizacin del uso de esta expresin, lleva a pensar que es familiar para muchos, comenzando por aquellos que la practican cotidianamente. Presuntuosa, pues uno puede agregar una mas a la sesentona de definiciones que han sido ya recolectadas hace algunos aos. La cuestin no es nueva. En 1928 ya, fue el objeto de un simposium de la en ese momento joven American Public Health Association. Entre las mltiples formulaciones propuestas por los especialistas de la poca, la de Charles-Edward Winslow, inicialmente publicada en Science en 1920 y retomada tres aos despus en un texto, ha permanecido clebre y es an citada: La salud pblica es la ciencia y el arte de prevenir las enfermedades, prolongar la vida y promover la salud y la eficacia fsica a travs de los esfuerzos coordinados de la comunidad por la evaluacin del ambiente, el control de las infecciones en las poblaciones, la educacin del individuo en los principios de la higiene personal, la organizacin de los servicios mdicos y de enfermera para el diagnstico precoz y el tratamiento preventivo de las enfermedades, el desarrollo de los dispositivos sociales que aseguran a cada uno un nivel de vida adecuado para la mantencin de la salud Si carece de concisin, esta definicin clsica seala bien dos aspectos que diferencian la salud pblica de la medicina clnica: por una parte, mientras esta trata la enfermedad, aquella se interesa de partida por la salud, que intenta preservar y promover; por otra parte, mientras la ltima se dirige a los individuos en el cuadro de un coloquio singular, la primera concierne a los colectivos, dentro del cuadro de dispositivos pblicos. Sufre la polisemia de una expresin que designa, en sus usos comunes o profesionales-, al menos cuatro hechos diferentes. De partida, trata acerca de una realidad epidemiolgica, correspondiente al estado de salud de una poblacin.: decimos por ejemplo que un problema ambiental amenaza la salud pblica. Es tambin un modo de gestin, caracterizado por la administracin estatal de la salud. Se habla de la salud pblica por oposicin al sector privado. Es tambin un dominio de actividad que da lugar a una especializacin profesional e institucional: se forman de medicos inspectores de salud pblica. Es en fin, un campo disciplinario, con sus saberes, sus reglas, sus manuales, sus revistas, sus sociedades: departamentos o institutos de salud pblica. Estas cuatro dimensiones se hacen eco una de las otras y se sobreponen parcialmente. Revelan una diversidad de sentidos y una variabilidad de usos, que el anlisis debe tomar en cuenta en vez de minimizar. Ni intentar proponer una nueva definicin. Ms que intentar sealar lo que es, tratar de comprender lo que hace. Mi enfoque ser ms descriptivo que prescriptivo: mostrar lo que ha hecho en el pasado y lo que hace en el presente, y no lo que debera hacer. Las definiciones que se dan generalmente de la salud pblica son notablemente normativas. Enuncian un tipo de ideal, generosamente pletrico de ambiciones, en la 5

lnea ms o menos afirmada en los Annales dhygiene publique et de mdicine lgale, revista pionera de la disciplina, en su Prospecto inaugural anunciando en 1829 el proyecto: La higiene pblica, que es el arte de conservar la salud de los hombres reunidos en sociedad, es llamada a un gran desarrollo y a proporcionar numerosas aplicaciones y perfeccionamiento a nuestras instituciones. Observa las variedades, las oposiciones, la influencia del clima y aprecia sus efectos; constata y elimina las causas contrarias a la conservacin y el bienestar de la existencia; objetivo que informa todos los medios de salubridad pblicaPero ella tiene enfrente un porvenir en el orden moral. De la investigacin de los hbitos, las profesiones, de toda la variedad de posiciones sociales, deduce las reflexiones y consejos que no son carentes de efecto, sobre la fuerza y riqueza de los estados. Las fallas y los crmenes son las enfermedades de la sociedad que es preciso curar o al menos, reducir. Jams los medios de curacin fueron mas potentes que cuando ellos pusieron su accin en las revelaciones del hombre fsico e intelectual, y cuando la filosofa y la higiene dieron su luz a la ciencia de gobierno Consideremos, a ms de un siglo y medio de distancia, la Carta de Ottawa promulgada en 1986: La promocin de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de bienestar fsico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz de identificar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y de cambiar o adaptarse al medio ambienteEl cuidado del prjimo, as como el planteamiento holstico y ecolgico de la vida, son esenciales en el desarrollo de estrategias para la promocin de la salud.1 Estas formulaciones no dejan de suscitar, la primera, la denuncia de una ideologa higienista peligrosamente totalitaria (a la luz de sus objetivos explicitados), y en la otra, la acusacin de una utopa sanitaria irnicamente ineficaz (a la luz de los resultados obtenidos). Pero es en otra direccin en que deseo encaminarme. Cmo se hace la salud pblica? Es la primera pregunta que someter a evaluacin. Dar lugar a un trabajo sobre el tiempo largo a partir de una eleccin de momentos retenidos por lo que hemos aprendido- retrospectivamente y voluntariamente anacrnico- de la emergencia de lo que llamamos hoy salud pblica, entre nuevos poderes y nuevos saberes. Cmo se hace la salud pblica? Es la segunda pregunta. Permitir siguiendo la historia del nacimiento de una epidemia, explorar la actividad de hombres u mujeresespecialistas y aficionados- que, a partir de un hecho natural inscrito en el cuerpo, fabrican un hecho de cultura que llamamos un problema de salud pblica. Doble movimiento: el primero, genealgico, el segundo, sociolgico. Pero uno y otro, al servicio de una misma demostracin: la salud pblica examinada en la descripcin, no
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NT de la versin castellana en http://www.paho.org/Spanish/hpp/ottawacharterSp.pdf (acceso 3 de Junio de 2009)

en la prescripcin; no es solamente lo que dice, sino tambin lo que hace. Al final de esta ruta, comprenderemos que la transformacin de la mirada que hace existir, en un tiempo dado del pasado (genealoga) o en las circunstancias particulares del presente(sociologa), esta realidad dada y por tanto no visible, o no construida- que llamamos salud pblica, aporta mucho mas que la mirada original. Se apoya sobre un plan antropolgico, pues la manera en que consideramos al mundo que nos rodea, y cuando intentamos descubrir por ejemplo los riesgos objetivados en probabilidades, o bien, si buscamos estimar las diferencias en vez de las medias, para captar las desigualdades, y sobre un plan poltico. Se trata en suma, de que la manera en que tratamos el mundo para cambiarlo, para hacerlo ms afn a nuestras creencias y ms conforme a nuestras aspiraciones, menos amenazante o ms justo por ejemplo. El hacer de la salud pblica, es- para mejor o peor- cambiar a la vez nuestra mirada y nuestra intervencin sobre el mundo.

1 Genealogas Entre poderes y saberes

Si consideramos que la salud pblica se manifiesta en el cuidado de un grupo frente a lo que atenta contra el cuerpo o amenaza la existencia de sus miembros, es probable que todas las sociedades conocidas, en el presente como en el pasado, han desarrollado estas actividades que han tratado de clasificar bajo esta rbrica. Si retenemos la idea de un proyecto colectivamente definido en vista de defender un bien comn que calificamos de salud pblica, tenemos que circunscribirla a una temporalidad mas restringida y, para decirlo rpidamente, asociarla a nuestra modernidad. En la primera perspectiva, adoptada por ciertos etnlogos del ritual de purificacin al que se someta a los habitantes de una villa africana al anunciar de la llegada de una epidemia, pertenece a la misma categora de los objetos sociales que el programa de vacuna que se pone en marcha hoy para detener el progreso de una infeccin. Que la primera sea realizada por los sacerdotes o curanderos y la segunda por enfermeros o mdicos, y que juzguemos la inmunizacin biolgica ms eficaz que la celebracin religiosa es, para este enfoque, de menor importancia: existe en ambas situaciones, es verdad, una intencin colectiva de remediar un problema colectivo que amenaza la integridad del grupo. En la segunda perspectiva, que privilegiar aqu, es la dimensin poltica de la salud pblica que intento mostrar, y para hacerlo, ms que la comparacin entre culturas, es la puesta en paralelo en el tiempo, lo que resulta mas heurstico. En efecto, ms que la nocin de colectividad, el trmino pblico supone el reconocimiento de un bien comn. Es esta idea de un bien comn la que hace entrar a la salud pblica en el campo de la poltica, entendida como la organizacin de vivir juntos alrededor de valores compartidos, pero tambin de referencia concurrentes y de normas conflictuales. La existencia, en el mundo social, de un territorio que se puede llamar salud pblica, supone un acuerdo mnimo sobre el principio, eventualmente debatido y contradicho, segn el cual la integridad de los cuerpos y las existencias constituye un bien superior que no solamente concierne al grupo, sino que sobretodo implica la responsabilidad de aquellos que la tienen a cargo. Debemos hablar aqu, parafraseando la referencia a un curso intitulado dado por Michael Foucault en El Collge de France, de gobierno de la vida2. Pero, cmo coger a este objeto desde sus orgenes y an en sus lmites? Todo estudio sobre la emergencia de la salud pblica debe, para hacerlo, adoptar una mirada genealgica ms que historiogrfica. No se trata de marcar la aparicin de dispositivos conocidos bajo este nombre o relevando implcitamente la nocin. No solamente la expresin misma aparece tardamente, a fin del siglo XIX en Estados Unidos, pero la realidad sociolgica que representa con sus valores, sus normas, sus instituciones, no se manifiesta verdaderamente, en el mundo occidental, sino a partir de la edad clsica. Si
NT En la serie de cursos dados por Foucault en el Collge de France no aparece ninguno encabezado por este nombre. La idea de biopoltica aparece en 1976, en el curso publicado bajo el nombre de Defender la sociedad. El curso siguiente es Seguridad, territorio poblacin y luego El nacimiento de la biopoltica. Es muy probable que Fassin se refiera al curso de 1976.
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queremos traspasarla, para preguntarse por las premisas de un gobierno de la vida, sin arriesgar a contrasentidos evidentes, pero aceptando anacronismos fecundos, es necesario intentar buscar las seas antiguas que anuncian la puesta en escena de lo que hoy llamamos salud pblica. EL GOBIERNO DE LA VIDA Limitemos el anlisis, para comenzar, a lo que se considera generalmente como sitios de origen del mundo occidental.: la antigedad greco-romana. Primero, George Rosen a puesto en evidencia esta paradoja fundatriz: mientras Grecia ha producido los avances mas espectaculares en el dominio de la medicina clnica, con Hipcrates y sus discpulos desde el siglo V AC, es en Roma, donde los conocimientos sobre el cuerpo y la enfermedad no progresan sino modestamente, un verdadero dispositivo pblico sanitario vea la luz, hacia el fin del siglo I AC. Paradoja remarcable que el Cuerpo Hipocrtico contenga el clebre texto: Aires, aguas y lugares, que deba fundar el enfoque ambiental de la higiene durante dos milenios: all se encuentra notablemente una descripcin de las condiciones de la aparicin de ciertas fiebres en las zonas pantanosas y un conjunto de recomendaciones sobre la manera de proteger las ciudades. Pero las lecciones de los griegos, las extraen en estos dominios los romanos. As lo escribe este historiador: Cuando Roma conquista el mundo mediterrneo y retoma la herencia de la cultura griega, adopta tambin la medicina y las ideas sobre la salud. Como clnicos, los romanos eran plidos imitadores de los griegos, pero como ingenieros y administradores y constructores de sistemas de alcantarillado, organizadores de servicios de cuidados, han dado al mundo un ejemplo y dejado su marca en la historia. Pero, cul es la gran obra de la Roma imperial en esta materia? Se puede distinguir, en el dispositivo puesto en escena bajo el imperio romano, dos dimensiones de lo que hoy se tienda a llamar salud pblica. La primera aparicin concierne al dominio de la higiene ambiental, es decir la implementacin de sistemas de aprovisionamiento de agua potable por los acueductos, de evacuacin de inmundicias, por las redes de alcantarillado, puesta en marcha de termas y letrinas, actividades que son desarrolladas en un contexto donde la evacuacin llega a ser una gran preocupacin. Estos sistemas reposan sobre los conocimientos en materias de urbanismo, arquitectura e ingeniera hidrulica, de lo que dan testimonio una serie de tratados redactados por los tcnicos y no por los mdicos, y se ubican bajo la autoridad de un consejo del agua, que preside un funcionario de rango consular, muestra de la importancia que se le otorga. El segundo aspecto, mas tardo, nos habla de una forma de medicina social, es decir de una preocupacin de prevencin y de cuidado hacia las poblaciones mas expuestas o las mas pobres. Mientras que los mdicos griegos eran casi practicantes y a menudo ambulantes, remunerados en el acto por el cliente, los romanos crean una medicina pblica de terapeutas nombrados por las ciudades y progresivamente puestos a la disposicin de los enfermos, que estn en incapacidad de pagar su tratamiento. As mismo, en ciertos grandes centros urbanos son creadas enfermeras para los esclavos, y hospicios caritativos para los indigentes. Paralelamente, los conocimientos medicinales

se constituyen sobre las patologas ligadas al trabajo, dando lugar a numerosas observaciones clnicas. En suma, alrededor de este perodo que articula el inicio del perodo del primer milenio de nuestra era, los dos grandes dominios de la salud pblica que reconocemos hoy como higiene ambiental y medicina social integran la poltica del imperio romano, justificando la instauracin de una administracin especfica de ediles3. Para dar cuenta del esfuerzo de estas actividades en la antigedad greco romana, dos hiptesis han sido planteadas. Una que se puede calificar de cognitiva, puesta ante el desarrollo de los conocimientos cientficos y la racionalizacin de las prcticas pblicas. La otra, que se dir demogrfica, insiste sobre el crecimiento de la poblacin en las ciudades, justificando una gestin adaptada a estas importantes concentraciones humanas. Si cada una comparte elementos de verdad, ninguna explica plenamente la paradoja sealada. En efecto, por una parte, los Griegos disponan ya en lo esencial, de conocimientos del cuerpo y las enfermedades y tambin sobre el ambiente y la sanidad, al lado de las que, la contribucin romana resulta relativamente limitada. Por otra parte, Grecia estaba formada por ciudades de tamao considerable, que suponan una administracin de los problemas de saneamiento y de pobreza, como fue el caso luego en Roma. Es preciso hacer una tercera consideracin, poltica esta vez. Si los Romanos pusieron en accin estos dispositivos sanitarios pblicos, lo que no habran hecho realmente los Griegos, es porque estaban animados por una nueva concepcin del Estado. El Imperio en su apogeo, bajo Augusto, se da por funcin no solamente asegurar las misiones clsicas de defensa (contra los enemigos externos) y de polica (contra los enemigos interiores), sino tambin actuar por el bienestar del conjunto de poblacin bajo su autoridad, manteniendo la limpieza de las ciudades o atendiendo a los pobres. Proyecto que tiene menos que ver con una generosidad indita de los gobernantes (que se preocuparan caritativamente de los desdichados) o, a la inversa, con un cinismo sin precedente de su parte (que los hara utilizar esta poltica solamente para pacificar la ciudad), sino con una nueva manera de gobernar. Tomar a su cargo, en todo su sentido, a los sujetos del imperio haca parte de aqu en adelante, de una prerrogativa, pero tambin de las obligaciones del Estado. Esto supone constituir su vida en objeto de gobierno. Como escribe Paul Veyne, precisamente generalizando a partir del caso romano: Todo rey es un pastor; es propietario de su rebao, pero en vez de explotarlo a su favor, debe ponerse al servicio de su tropa4. El poder del soberano llega a ser entonces, segn la frmula de Michel Foucault quien descubre sus premisas en Platn y vea su cumplimiento en los Padres de la Iglesia, un poder pastoral cuyo ejercicio lo legitima al ejercicio de sus sujetos. Esta interpretacin poltica de la gnesis de la salud pblica, es necesario tomarla en un sentido sociolgico y no estrictamente histrico. Es decir, este hallazgo respecto del Imperio romano vale para otras situaciones en otros momentos, cuando se renen ciertas condiciones estructurales. Comprende as lo que hace de la soberana del soberano en cuanto a tomar por s la administracin del poder de las vidas de sus sujetos, no
NT Magistrado romano encargado de la administracin municipal NT Para el anlisis del poder pastoral, ver Foucault M Seguridad, territorio, poblacin FCE. 2 reimpresin 2007.
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solamente la autoridad suprema que le permita darles muerte, sino tambin la ambigua ambivalencia que expresa. Desde entonces, no nos sorprenderemos de que el mundo occidental mantenga el atributo del poder pastoral y, por consecuencia, de las prerrogativas concernientes al bienestar de las poblaciones. Para no citar mas que un ejemplo, relativamente bien documentado, citamos las crnicas de Guamn Poma de Ayala, en el siglo XV, que se refieren a las ordenanzas dictadas por el Inca con la intencin de que los sujetos asuman una serie de obligaciones precisas vinculadas con lo que hoy llamamos salud pblica: prescripciones y proscripciones en casos de epidemia; organizacin y control de materias medicamentosas; promocin de la natalidad a travs de medidas a favor de las familias numerosas; ayudas pblicas a favor de los pobres, los hurfanos, los ancianos y los invlidos. La autoridad manifiesta a la vez su autoridad y su benevolencia. Ms an: asegura su grandeza en la demostracin de su generosidad. VIGILAR Y PREVENIR As, antes de ser un saber sobre las enfermedades o las poblaciones, la salud pblica manifiesta un poder que se ejerce sobre los sujetos por su bienestar. Esta verdad elemental es a veces descuidada en la actualidad, cuando las decisiones sanitarias parecen basarse en clculos de riesgo, estimaciones de costo-eficacia, racionalizacin y del principio precautorio. La historia de las primeras estructuras de salud pblica de Europa Moderna, a partir del siglo XIV, aporta demostraciones cargadas de enseanzas. Es un efecto de la terrible epidemia de peste que diezma, en 1348, un tercio de la poblacin europea, que se generan los primeros consejos de salud en las ciudades de Italia Norte. Carlos Cipolla ha trazado la crnica de estos dispositivos inditos. En Venecia, donde la infeccin penetra primero, siguiendo la ruta de la seda, el gran Consejo de la Repblica elige en su seno un comit de tres sabios que son encargados de poner en accin las nicas medidas reconocidas como eficaces en la poca, a saber la cuarentena impuesta a los navos entrando al puerto y el aislamiento de los enfermos reconocidos. Despus de algunas semanas, el peligro se aleja, el comit se disuelve. Dispositivo ad hoc, ser reconstituido en cada nuevo brote epidmico que se produce cada dos o tres decenios, bajo formas afortunadamente menos trgicas. Es preciso un siglo y medio para salir de esta lgica de la urgencia. En 1846, se crea una estructura permanente. Tiene como propsito disposiciones permanentes para prevenir la propagacin de infecciones o al menos, limitar sus consecuencias. Podemos considerar que es a partir de este momento, al fin del siglo XIV, que se pone en marcha una verdadera poltica sanitaria en Europa. Local y especfica, es significativa de un movimiento que se extiende progresivamente en Italia del Norte y ms all. La institucin de un comit permanente de representantes de las grandes familias venecianas lleva a la extensin progresiva de sus tareas al servicio de la salud pblica: las epidemias que vienen en perodos prolongados, no son suficientes para justificar su existencia. Progresivamente las prerrogativas del comit se extienden. Relevan su misin entonces en el control de los hospitales y las profesiones mdicas, la vigilancia de los cementerios y de los lugares de bebida, el desplazamiento de los mendigos y las prostitutas, el comercio de alimentos y del vino, el aprovisionamiento y la evacuacin de las aguas. El recuento de los muertos, limitado inicialmente slo a los

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causados por la peste, se generaliza a todas las causas, realizando as el primer registro civil de los decesos en la historia occidental. Esta proliferacin de dominios de intervencin de los comits los llevar a su cada. La oposicin de la Iglesia, impedida de las procesiones en tiempos de epidemia, la de los mercaderes, obstruidos en sus negocios por la cuarentena de los navos cargados de productos, la de los trabajadores de las manufacturas, cesantes por el bajo volumen de negocios, minaron esta salud pblica juzgada inoportuna y autoritaria. En esta crnica de la peste y las respuestas a las cuales dio lugar, se debe poner atencin a dos elementos que de alguna manera anuncian lo que ser mas tarde la salud pblica: por un lado, la configuracin especfica que toma en funcin del cuadro poltico en que se inscribe; por otro, el carcter accesorio de la medicina y de los mdicos en el dispositivo, que se podra esperado que ocuparan un lugar ms importante. En primer lugar, las estructuras sanitarias se amoldan a las formas polticas especficas de cada contexto histrico y a cada forma de gobierno. En Venecia, repblica de patricios, el consejo es nombrado por pares en el seno de una asamblea aristocrtica. En Florencia, comuna desgarrada por las luchas de facciones, los funcionarios elegidos para esta misin son integradas a la polica poltica. En Miln, ducado sometido a una autoridad desptica, el administrador nico tiene amplios poderes y da cuenta slo al soberano que lo ha nombrado. Diferencias institucionales que revelan diferentes concepciones de la intervencin del poder sobre la salud colectiva. La historia poltica de cada Estado imprime su marca sobre los primeros dispositivos sanitarios, y no dejar de hacerlo. En segundo lugar, la medicina se encuentra sistemticamente relegada al segundo lugar tras la autoridades poltica. Puede sorprender si hacemos una lectura mdica de la historia de la salud pblica. Los colegios locales de mdicos, cuando son requeridos, carecen de conocimientos especficos para hacer frente a la epidemia o a la salud: las grandes universidades de Italia del Norte, donde la medicina disfrutaba de un gran prestigio, no juegan ningn rol en la naciente salud pblica. En cuanto a los mdicos en los comits, ocupan, y lo hacen notar, funciones subalternas de identificacin de las muertes; ms que salud pblica, hacen medicina legal. En estas estructuras pioneras de la historia occidental, el experto mdico, permanece mediocre en materia de epidemias y es puesto al servicio de la decisin poltica. Este es un hecho estructural de la relacin de la salud pblica con el poder. Este ltimo siempre primero, mientras aquel se le subordina. ESTADISTICA Y MORAL Entonces, a partir del siglo XVIII la emergencia de un saber propio va a originar aquello que llamamos higiene pblica. Patricia Bourdelais ha reconstituido sus rasgos: una gran autonoma respecto de la clnica. Signo de esta ruptura, la controversia con algunos aos de distancia entre Pierre Louis, promotor del mtodo numrico, segn el cual la estadstica es la base fundamental y nica de todas las ciencias mdicas, y Claude Bernard, intentando una medicina experimental, para la cual el uso de medias y el empleo de la estadstica en medicina y fisiologa, conducen por as decir necesariamente al error. Para el primero, el estudio de la poblacin justifica el uso del clculo. Para el segundo, el individuo es siempre singular. Alrededor de la

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cuestin de la cuantificacin de los fenmenos o de la interpretacin de los fenmenos y de la interpretacin de las mediciones, se juega algo ms que el desarrollo de nuevos instrumentos: una manera indita de pensar la relacin entre el individuo y la sociedad, entre lo particular y lo general. La revolucin cognitiva que se produce en este perodo es, como lo ha mostrado Alain Desrosires, el pasaje de una concepcin del singular a un estudio de la poblacin. Pensar en trminos especficos, es en efecto dar a cada persona el mismo valor en un sistema de cuentas, permitiendo calcular valores medios o normales, tasas de natalidad o mortalidad, esperanza de vida o ndices de fecundidad. Esta revolucin tiene una doble gnesis. Por un lado, la aritmtica poltica britnica, fundada por William Petty desde el siglo XVII, dando al saber naciente sus principios en forma de cifras. Se trata no slo de contar, sino de calcular, especialmente esperanzas de vida que servirn a las aseguradoras para estimar el valor de sus primas. Estas tcnicas no dejaron de perfeccionarse a travs de la demografa a lo largo del siglo XIX, hasta la llegada de la epidemiologa, tras la Segunda Guerra Mundial. Por otro lado, la estadstica descriptiva alemana, que encontrar en el monumental tratado de polica mdica escrito por Johannes Peter Frank al fin del siglo XVIII, su expresin ms sistemtica, obedeciendo a una lgica de institucionalizacin de un Estado debilitado por sus divisiones administrativas. La ambicin de conocimiento exhaustivo de un pueblo, su territorio y sus instituciones, se combina con una voluntad de intervencin que hace del Estado un gestionador y garante de las cosas de la vida. Esta doble intencin se perpetuar bajo formas diversas y a veces radicales como el eugenismo en el siglo XX: Ciencia de las cifras (en la acepcin actual) pero tambin ciencia del Estado (en el sentido etimolgico), la estadstica est en el corazn del proyecto sanitario moderno. En el uso que han hecho los higienistas franceses, la estadstica moral no se limita a contar vivos y muertos. A travs de sus cmputos, enuncia y denuncia las injusticias. Louis-Ren Villerm establece en 1828 que las desigualdades de mortalidad observadas entre los barrios de Pars, no son debidas a diferencias de densidad de salubridad, sino de disparidades en la reparticin de la pobreza y muestra en 1840, que la esperanza de vida, tan reducida en las manufacturas, est menos vinculada a la duracin del trabajo en s, que a la fragilidad de los salarios y a las condiciones de vida que genera. La higiene pblica que se desarrolla en Francia notablemente a inicios del siglo XIX procede de una inquietud reformista, de la que Ann La Berge ha mostrado que finalmente no dio lugar ms que a unas pocas modificaciones legislativas. Su influencia se mide en realidad por la lenta transformacin de una mirada sobre el mundo social, sus miserias y sus desviaciones, su ambiente y sus efectos sobre el cuerpo, su diferenciacin y sus consecuencias sobre los seres humanos. Ella prolonga as, la ideologa de las Luces que hacen del progreso moral del hombre el objetivo mas elevado de la actividad social. Como lo resume la famosa frmula de Cabanis citada por George Vigarrello: Es preciso que la higiene aspire a perfeccionar la naturaleza humana en general. Los higienistas pusieron toda su energa hacia este objetivo utpico, convencidos de participar en la aventura civilizatoria de la humanidad, comenzando por los medios populares occidentales en los que se trataba de mejorar y normalizar los modos de vida y tambin entre los indgenas de los imperios coloniales, que la medicina contribuir a construir y legitimar.

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Durante dos siglos, este movimiento animar la salud pblica, del Prospecto que abre el primer nmero de los Annales dhygiene publique et de mdicine lgale, en 1829, a la Carta de Ottawa para la promocin de la salud redactada bajo la gida de la Organizacin Mundial de la Salud, en 1986. A lo largo de todo este perodo, encontraremos, sin cesar y reiterado, el anuncio de una nueva salud pblica, resurgiendo como un fnix bajo la pluma de Winslow en los aos 20, Sigerist en los 40, Ashton y Seymour en los 80, pero tambin en innumerables declaraciones y manifiestos, siempre con una misma palabra proftica anunciando un mundo mejor gracias al esfuerzo de los sanitaristas, al que Alan Petersen y Deborah Lupton han realizado una viva crtica. LA SANITARIZACIN DE LO SOCIAL Siempre y en todo lugar, el objeto al que se aferran estos poderes y saberes de la salud pblica permanecen implcitos. Las epidemias de peste en el siglo XIV y de clera en el XIX se imponen como hechos sanitarios colectivos justificando la intervencin del los gobiernos y sus expertos. Entretanto, como hemos visto, jams los actores de la salud pblica se quedan all. Cuestiones cada vez ms numerosas, son suscitadas mientras se dice que surgen de este territorio sin fin que toca a todas las dimensiones de nuestra existencia social, segn las palabras de Jean-Francois Rameaux en 1839, y que hacen decir a Rudolf Wirchow en 1848 que la poltica no es ms que medicina a gran escala. Ante tal empresa, condenada a lo que Lion Murard y Patrick Zylberman llaman una utopa contrariada, se deben hacer elecciones para determinar las prioridades sobre las cuales conducir la accin. Cmo se operan esas elecciones? Qu hace a una realidad social llegar a ser un problema de salud pblica? A tal pregunta, la respuesta parece trivial: problema de salud pblica es todo lo que concierne al bienestar de una colectividad y seala una intervencin colectiva. Los especialistas se dan cuenta que tal evidencia no es ms que aparente y que, en la multitud de hechos relevantes de esta definicin, muchos no son tratados como tales, como bajo este punto de vista, deberan serlo. Se proponen entonces criterios que permiten objetivarlos: frecuencia, gravedad, caractersticas de la poblacin involucrada, relacin entre el costo y la eficacia de las medidas que permiten prevenirlas o tratarlas, todos elementos posibles de ser cuantificados. Este enfoque, que podemos calificar de positivista, enuncia ms bien reglas de buena conducta pese a que no describe lo que realmente ocurre. La atencin puesta a un problema y la respuesta que se le dar, depende de otros elementos como su carcter espectacular, el tratamiento meditico del que es objeto, la accin a veces aislada de un profesional o un decisor, la movilizacin de grupos de enfermos o de avocaciones de usuarios. Para dar cuenta de este proceso, se habla de construccin social de la salud pblica, en el sentido dado por Joseph Schneider a esta expresin. Esta construccin de la salud pblica pasa por una doble operacin de medicalizacin y de politizacin de los hechos sociales. Un ejemplo clsico, estudiado por Ian Hacking, es el del maltrato infantil. Lo que hoy se constata como la evidencia de un peligro grave y aparece como una prioridad de salud pblica, no es identificado como tal sino tras decenios. Hasta el fin del siglo XIX los golpes infligidos por los padres a los hijos son considerados destinados a corregirlos en stricto sensu, o para hacerlos mejores y como vinculados a la patria potestad, por consecuencia al espacio

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domstico. La ley de 1889 en Francia, de la que Georges Vigarello ha reconstituido su genealoga, reconoce en esta violencia un mal tratamiento haciendo un delito posible de penas proporcionales a su gravedad y que puede conducir a la prdida de la capacidad paternal. Esta legislacin tiene una triple consecuencia: recalifica la correccin como mal tratamiento (cruelty to children, en Estados Unidos); la traslada del dominio privado a la esfera pblica; la constituye en problema relevante de la competencia de juzgados y de los trabajadores sociales. Pero no es an un dominio de la medicina ni a fortiori de la salud pblica. En la segunda mitad del siglo XX, como lo ha mostrado Brbara Nelson, dos hechos van a transformar esta realidad. En los aos 60, el descubrimiento por los pediatras y los radilogos estadounidenses, de cuadros clnicos de fracturas mltiples que son relacionadas a malos tratos y designados como sndrome del nio batido. A partir de esto, la violencia contra los nios surge en la clnica, se multiplican las publicaciones, la nueva entidad entra en los manuales de medicina (el child abuse hace su aparicin en Index Medicus en 1965). Un poco mas tarde, en los 70, siempre en estados Unidos, los trabajadores sociales y de las asociaciones de padres se movilizan contra este problema, lo transforman en una causa poltica y obtienen en 1974 una ley que protege a las vctimas. La violencia contra los nios est ahora en el dominio pblico. Pero an es estrictamente fsica: hablar de malos tratos, es referirse implcitamente a los golpes referidos por los nios. Las cosas cambian algunos aos ms tarde cuando deviene ante todo sexual y, en su forma ms grave, incestuoso (Incest: Child abuse begins at home titula un diario popular en Estados Unidos en 1977). En Francia, siguiendo una historia paralela retrasada en el tiempo, la maltraitance (neologismo que, significativamente es creado por designar el fenmeno) es introducida en las polticas de salud pblica en los aos 90. Hacer legible esta doble operacin de traduccin que hace de una realidad sociojurdica del fin del siglo XIX, una entidad mdica, luego una apuesta poltica, antes que llegue a ser un problema de salud pblica ( que conserva sus sanciones penales y sus caractersticas clnicas), es mostrar que las realidades que calificamos de tales deben, para parecer tales, ser objetos de intervencin de expertos y de profanos, de mdicos y legisladores, medios u asociaciones que lo hacen existir bajo la forma que lo reconocemos. Las ilustraciones de lo que podemos llamar una sanitarizacin de lo social- es decir, una reescritura de un problema social en lenguaje sanitario- pueden ser muchas. Es el caso de la toxicomana que, desviacin de una lgica represiva, ha venido a ser en los 90 un asunto mayor de la salud pblica, no solamente por el peligro de infecciones como sida o hepatitis, sino tambin por su asociacin con tabaquismo y alcoholismo en tanto que dependencias patgenas, ya que no ilegales: construccin social de un riesgo y de una equivalencia que permite traducir una amenaza social en peligro sanitario. Probablemente es en el dominio de la salud mental que la traduccin ha sido ms sistemtica y eficaz, dando lugar a una extensin de la intervencin de psiclogos y psiquiatras ms all del territorio habitual de sus consultas, policlnicos y hospitales. El sufrimiento ha venido a nombrar un conjunto de desrdenes que subsumimos bajo la denominacin de cuestin social, incluyendo la precariedad y la delincuencia; de lugares de escucha han sido transformados en lugares para responder. El traumatismo tiene permiso de enunciar en el lenguaje del cuerpo y del psiquismo, las violencias

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sufridas aqu o all; las prcticas de la victimologa del exilio son desarrolladas para tomar a cargo las vctimas de accidentes o atentados, a los que solicitan asilo sometidos a persecucin y tortura. Las polticas nacionales se despliegan bajo la hegemona del Estado para responder a estos desrdenes y violencias transformados en problemas de salud pblica, Pero mostrar cmo se hacen estas operaciones de traduccin, es tambin, poder pensar las realidades que la sociedad no se da como problema de salud pblica, aunque podran o deberan, serlo. Es el caso, a travs del mundo de las desigualdades sociales ante la enfermedad y la muerte que son raramente reconocidas y combatidas por lo que son. En el continente africano en general y en frica del Sur en particular, ha sido muy fcil, para explicar la progresin extremadamente rpida del sida, incriminar los comportamientos sexuales y ciertas prcticas culturales de las poblaciones ms afectadas, que poner en evidencia las disparidades sociales y raciales que subyacen a esta evolucin. En un contexto diferente, vemos en qu punto las desigualdades sociales en Francia ante la enfermedad y la muerte, han sido mal identificadas como relevantes para un compromiso prioritario de las polticas de salud, tanto en materia de produccin de estadsticas como en accin pblica. Cuando lo han sido, se ha hecho bajo el punto de vista de la proteccin social y del acceso a los cuidados, pese a que est bien establecido que los determinantes sociales como disparidades en educacin, empleo, habitacin, los que influyen de manera decisiva sobre las desigualdades en salud. Cmo estar atentos a lo que es objeto de una traduccin al espacio social y a lo que escapa en ese mismo momento, a esa operacin. Comenzamos esta parte por una paradoja histrica, y la concluimos con otra, contempornea. Como constata Matthew Ramsay, es notable que Francia, pas que invent la higiene pblica a fines del siglo XVIII, sea a inicios del siglo XXI, uno de los que, en el mundo occidental, tiene los rendimientos ms modestos en salud pblica. El desarrollo de la epidemia de Sida, ligada a la transfusin sangunea en los 80 o las tasas de mortalidad observadas en el verano del 2003, lo atestiguan. Y podramos agregar otro hecho destacable: Francia que ha jugado un rol pionero en la identificacin y comprensin de las desigualdades sociales en la enfermedades y la muerte hace doscientos aos, sea hoy en donde esas desigualdades son a la vez las mas profundas y las menos reconocidas en Europa Occidental, aunque la evaluacin de sus sistema de salud la sita en primer lugar mundial.

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2 Sociologa De la naturaleza a la cultura

La salud pblica, como prctica, se presenta a s misma y a los otros como enunciando los fenmenos inscritos en la naturaleza de las cosas: stas son las enfermedades, los microbios, los riesgos ambientales, las estadsticas de morbilidad o mortalidad, los comportamientos que ponen en riesgo a los cuerpos o, a la inversa, los protegen, elementos todos que la intervencin debe naturalmente tomar en cuenta para una mejora o preservacin de la salud de la poblacin. La salud pblica se da como actividad en s, como diciendo lo que es. Raramente se piensa como un hecho de cultura, eso que, entre tanto, ponen en evidencia la historia y la antropologa, al constatar que la salud pblica no existe siempre y en todo lugar bajo la forma que la conocemos. La dimensin cultural, no es sin embargo ausente de su discurso. Pero siempre la encuentra del lado de los destinatarios. Los identifica como factores culturales y su traduccin en trminos de comportamientos patognicos o protectores que son ingresados al clculo de probabilidades de riesgos a los cuales se exponen los individuos. Tambin examina los obstculos culturales que entraban la buena marcha de los programas de intervencin o cuidado. En relacin a esta visin, propongo operar un desplazamiento doble: de un lado, mostrar que la salud pblica es una prctica cultural; del otro, voy a sealar los problemas a los cuales se enfrenta en su contexto cultural. Estos dos cambios de perspectiva proceden de dos enfoques sociolgicos que se tienden a menudo a contraponer, pero me parece indispensable asociar. Una primera grilla de lectura se concentra en la manera en que los agentes sociales hacen existir un problema de salud y lo inscriben en su agenda poltica, a menudo en procesos de concurrencia, de confrontacin con otros agentes sociales que quieren hacer valer otras prioridades, otras normas, otros enfoques. Calificamos esta mirada de constructivista en la medida en que ella se asimila a la manera en que lo social es construido. Una segunda grilla de lectura busca las condiciones sociales, incluyendo las ambientales, que explican por qu o permiten comprender cmo el problema de salud sigue lneas de diferenciacin y de desigualdad social, siendo el resultado de estructuraciones y agenciamientos del mundo social. Se puede hablar entonces de un enfoque realista en el sentido que apela a la realidad ms material y a menudo, ms dolorosa de la enfermedad. El constructivismo solo, en su versin radical, tiende a desrealizar los problemas de la salud que presenta como creaciones sociales puras. El realismo aislado- en su versin positivista- tiende a reificar los problemas de salud, negando el rol que juegan los agentes para tener un lugar en el espacio pblico. Es preciso tratar de unir ambos enfoques. Es lo que intentar hacer tomando una historia ejemplar: la del saturnismo infantil en Francia.

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NACIMIENTO DE UNA EPIDEMIA En 1981, un equipo lions de pediatras del Hospital Eduardo-Herriot y de toxiclogos de la facultad de medicina Alexis-Carrel public un artculo en las Archives franaises de pdiatrie bajo el ttulo: Intoxicacin por plomo revelado por una encefalopata severa. Un caso francs de pica . Se trataba de un nio de cinco aos llamado Mammar hospitalizado por problemas de conciencia y trastornos digestivos. Mientras las investigaciones diagnsticas se prolongaban vanamente, el estado neurolgico del nio se agravaba, con la aparicin de crisis convulsivas y se practic una intervencin quirrgica, bajo la hiptesis de hidrocefalia. Muchos das tras la operacin, una medicin en sangre buscando intoxicacin por plomo, fue luego confirmada en entrevista con los padres. Se lleg a saber que el nio coma las cscaras de pinturas de su casa en ruinas. Si el saturnismo ha sido tan difcil de identificar, es porque en ese momento, se considera que en Francia es raramente encontrado en la prctica general, sobre todo en pediatra. Un tratamiento con quelantes y el estado clnico del nio mejor. Seis meses mas tarde, se nos dice: el est bien y sin secuelas. Ninguna encuesta social ha sido realizada, ni visita domiciliara, los otros nios de su grupo no han sido evaluados ni se ha propuesto a la familia una relocalizacin. El nio es simplemente reincorporado all, donde con toda probabilidad, va a seguir intoxicndose sino con las cscaras de pintura, suponiendo que los parientes hayan resuelto este problema de contaminacin, con los polvos que el no puede dejar de inhalar. Para los mdicos, en ese momento, el saturnismo es un problema clnico que se trata completamente en el hospital. La historia de Mammar ha sido mostrada como un bello caso mdico, ya que l no ha sufrido la evolucin dramtica de las encefalopatas para las que, en ese momento, se estiman 30% de mortalidad y 80% de secuelas como retardo intelectual o epilepsia. Es verdad que entre 1956 y 1981, no se han reportado ms que 10 observaciones de saturnismo infantil en las revistas de pediatra. Menos de diez aos mas tarde, en 1990, un experto del Instituto Nacional de Salud y de Investigacin Mdica (Inserm) estima en 85 000 el nmero de nios de uno a seis aos que seran vctimas de saturnismo, es decir 1,94%, considerando la cifra internacional lmite de 10g/dL. Se proponen dos tipos de protocolo para una evaluacin e intervencin extendida. El primero, un enfoque poblacional, se concentra en los nios y el hbitat en que viven: para los 50 000 considerados, se evalan as el costo de trabajos paliativos en 2,5 millones de francos y 5 millones de francos si se incluye la erradicacin del plomo. El segundo, un enfoque ambiental, se concentra sobre los lugares conocidos por exponer a los que los ocupan en funcin de su antigedad e insalubridad: para 150 000 residencias en riesgo, se alude a un costo de la estrategia entre 11,5 y 20 millones de francos. Los autores del reporte llaman a una movilizacin masiva y urgente para corregir el problema. Del caso aislado hemos pasado a la epidemia. Ms que la identificacin clnica de los nios enfermos, estamos en el diagnstico en masa. Al tratamiento de los nios por quelacin, se agrega el hbitat por refaccin de las residencias. La enfermedad considerada excepcional en Francia se ha tornado una prioridad poltica, inscrita en una ley votada en el parlamento en 1998. El saturnismo ha entrado en el dominio de la salud pblica.

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Qu ha pasado entre los inicios de los 80 y los fines de los 90, entre el momento donde no se registraba ms que 10 casos en veinticinco aos y este momento en que el Inserm cuenta 85000? las casas se han degradado brutalmente?El plomo se ha infiltrado masivamente en el cuerpo de los nios? Cmo explicar esta evolucin dramtica? En los hechos, no ha pasado nada. O, una cosa mnima y decisiva tal vez: una poltica de salud pblica ha sido inventada. Lo ha sido por los profesionales de la medicina y de lo social, por los miembros de las organizaciones humanitarias y los actores de las colectividades locales, por los expertos y los ciudadanos. Entre la observacin de una enfermedad rara que se reporta en las revistas especializadas y la constatacin de un problema sanitario del que se habla en la prensa, no es el saturnismo infantil el que ha crecido. Es la mirada puesta en esta afeccin la que se ha modificado. Ahora es un hecho poblacional, de riesgo, de umbrales, de medidas colectivas, en lugar de individuos, de biologa, de medicamentos. Que el nio se llama Mammar, que pertenece a un medio desmedrado y que vive en un lugar en ruinas es poco significativo, se trata aparentemente de elementos anecdticos de una historia clnica. Este nuevo conjunto de palabras y cosas, de signos y hechos, que remplaza o desplaza a los de la medicina, podemos llamarlos cultura de la salud pblica. Se trata de una construccin social productora de sentido por la cual el mundo es representado, por ejemplo en trminos de una epidemia que llama a la movilizacin poltica importante, en vez de casos aislados en manos de los profesionales, un conjunto histricamente transmitido de significaciones incorporadas en smbolos, en palabras de Clifford Geertz. Pero el saturnismo infantil no es solamente esta cosa construida por los agentes sociales, es tambin una enfermedad producida por el hbitat insalubre, y las significaciones de la salud pblica no son nicamente incorporadas en smbolos culturales, tambin son en rganos corporales, como lo ha mostrado de sobra Paul Farmer a propsito de las patologas infecciosas. Son casi exclusivamente algunos grupos, con caractersticas de pertenencia social y de origen geogrfico particular, los afectados, sobre todo en las formas severas, que dejan secuelas y que a veces matan. En la primeras lectura, hemos reconocido la mirada constructivista; en la segunda, el enfoque realista. NATURALIZAR LOS OBJETOS Primera proposicin: la salud pblica naturaliza sus objetos. Esta operacin, que consiste en inscribir la evidencia en la naturaleza de las cosas, escapa generalmente al anlisis, ya que parece venir de si siendo as, precisamente, natural. Se trata de un hecho esencial de la cultura mdica y puede ser lo ms oculto, o ms exactamente lo menos cuestionado, segn ha podido sealar Emily Martin. Hoy, para el periodista o el ministro, para el responsable asociativo o para el mdico municipal, los 85 000 nios vctimas de saturnismo existen como una evidencia tan establecida, que se olvidan de preguntarse por esa otra evidencia segn la cual, algunas aos atrs, se trataba de una enfermedad excepcional. Los problemas sanitarios no son nicamente realidades biolgicas que los especialistas traen a luz, sino que son adems hechos epidemiolgicos construidos, como ha mostrado Nancy Krieger. La salud pblica no se contenta con descubrir: ella inventa. Volvamos a nuestros nios intoxicados por plomo. En Lyon, en 1981, el pequeo fue enviado a sus padres y los mdicos se dedicaron a verlo en controles, como se hace en los servicios de pediatra, En Paris, en 1985, una pequea, que presenta

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una intoxicacin menos grave, va a suscitar un compromiso entre los clnicos que la han examinando y, pasando por sobre las prerrogativas habituales de su oficio, organizan una visita a su domicilio. Sobre el lugar, la asistente social constata que la familia, de Mal, vive en el corazn de la capital, en un departamento deteriorado con pinturas descascaradas, pero tambin los pisos se han hundido. Consternada por este espectculo, alerta a los servicios de salud materno-infantiles de la ciudad esforzndose para convencerlos de la gravedad de la situacin. Pues nadie, en esta poca, puede imaginar que el saturnismo sea un problema de salud pblica. El responsable local de proteccin maternal e infantil reconoce que no haba escuchado de esta afeccin sino en medicina del trabajo y que ignoraba que pudiera existir una forma infantil. El saturnismo ha salido del hospital. Si los nios continan siendo diagnosticados y tratados, que son ms numerosos ya que los pediatras tienden ms y ms, a reconocer esta enfermedad reputada silenciosa y polimorfa. Otros agentes se empiezan a interesar: mdicos de salud pblica, toxiclogos, asistentes sociales. El reconocimiento de problema se acelera. Un estudio clnico retrospectivo recupera 20 casos parisienses entre 1984 y 1986; dos encuestas epidemiolgicas, de formato modesto y protocolo rudimentario, son desarrollas entre 1986 y 1987 por un mdico y un bilogo, ambos poco diestros en ejercicios bioestadsticos. El primero, descriptivo, examina los 52 habitantes de dos inmuebles donde los primeros casos han sido diagnosticados, Pone en evidencia que slo los nios de menos de seis aos, en proporcin de 4 sobre 7, estn intoxicados. Descarta la posibilidad del agua, que se haba aludido como era habitual hacerlo en esa poca cuando se encontraba una intoxicacin por plomo. Revela, de manera desatendida por el mismo equipo, que la pintura de los muros tiene proporciones extremadamente elevadas de plomo. La segunda encuesta, etiolgica, compara esta vez 82 nios expuestos al riesgo que viven en habitaciones en ruinas y otros 40 no expuestos, pues residen en inmuebles recientes, pero de medio social similar. Establece la responsabilidad del hbitat, ya que 7 de los casos son encontrados en el primer grupo, ninguno en el segundo, y que en el domicilio de los nios contaminados, al hacer la evaluacin de muros y tabiquera, se encuentran cantidades de plomo significativo. A partir de esto, el movimiento se extiende y acelera. Los servicios de proteccin maternal e infantil de Paris ponen en marcha una evaluacin consistente en realizar mediciones en sangre de los nios que viven en los lugares con criterios de riesgo. El departamento de salud pblica de la facultad de medicina de Bichat propone un dispositivo de vigilancia que identifica los casos. Dos asociaciones, una humanitaria, la otra de cuidados a los inmigrantes, organizan una misin exploratoria a los Estados Unidos para aprender procedimientos diagnsticos y tcnicas de prevencin usados al otro lado del Atlntico. En 1990, cinco aos despus del primer caso movilizador, se organiza una conferencia internacional en Seine-Saint-Denis. Intenta hacer conciencia en los poderes pblicos franceses, an incrdulos, que el problema es grave y justifica una poltica. Para hacerlo, invita a especialistas extranjeros para que aporten la legitimidad de su experiencia y su conocimiento. Se cuenta en ese momento, slo en la capital, 1500 casos de intoxicacin por plomo en los nios. Una epidemia ha nacido.

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Para que tal operacin de traduccin de observaciones clnicas en hechos epidemiolgicos y que una enfermedad rara se vuelva prioridad de salud pblica, ha sido necesario transformar la visin de mundo de los profesionales de la salud o al menos, de algunos entre ellos. Primero, han sido movilizados objetos intelectuales nuevos: progresivamente, se ha dejado el lenguaje de los sntomas, las dosis, las radiografas y las quelaciones; se ha empezado a hablar de grupos, de pesquisas, de riesgo y medidas de higiene. El razonamiento individual de observacin clnico, se ha sustituido por el abordaje poblacional de salud pblica. Segundo, herramientas inditas han sido usadas: se no se han contentado con recibir chicos enfermos en los hospitales, sino que se han realizado encuestas en los habitantes de inmuebles supuestamente peligrosos; se han comenzado a calcular tasas de intoxicacin en lugar de reportar en los artculos las historias de los nios contaminados; se ha pensado la administracin de la prueba construyendo estudios comparativos y no nicamente interrogando a los padres sobre hbitos domsticos. Destaquemos que estas investigaciones proceden ms de un artesanado estadstico ms que del canon de la investigacin epidemiolgica, tal como la juzgan los departamentos y revistas especializadas. No impide que sean estos instrumentos imperfectos y no los procedimientos cientficos, los que permiten la identificacin del problema. Tercero, los actores locales son movilizados: una pediatra de hospital que excede los lmites de la clnica; una asistente social que sale de su mundo hospitalario para descubrir las condiciones de vida de los enfermos de su servicio; un mdico de la proteccin maternal e infantil y un bilogo del Laboratorio de higiene de la ciudad de Paris, que han concebido una epidemiologa de terreno; un poco mas tarde, dos miembros de las asociaciones humanitarias que han ido a buscar a los Estados Unidos los expertos y conocimientos necesarios para establecer la prueba de la epidemia y de su origen; y otros, a veces mdicos, a veces ajenos al campo sanitario, que se vinculan al problema, estos actores, no especialistas de salud pblica, puestos en marcha por conviccin, pueden considerarse como artesanos militantes de la disciplina. Con estos objetos, estas herramientas, estos actores, se ha podido establecer la frecuencia del problema sanitario, su blanco y su causa, cuestiones imposibles de deducirlas de la pura lectura de la literatura mdica disponible. Este cambio de perspectiva es de la misma naturaleza, a la escala del pequeo mundo parisino y de un tiempo mucho mas corto, que aquel que se produce, segn la formula de Ted Porter, la ascensin del pensamiento estadstico un siglo antes. Ha ocurrido, entretanto, que el conocimiento por los nmeros es adquirido a partir del mundo social y a fortiori cientfico. Ni se trata de imponer contra los que realizan el coloquio singular, como lo haban hechos los promotores delmtodo numrico. Es preciso, desde ahora, tomar una grilla de lectura en la cual los mdicos franceses estaban poco formados. Recordemos que su enseanza comprende la poca de la higiene pblica fundada sobre programas herederos de los tratados de fines del siglo XIX, sin ninguna iniciacin estadstica. Al inicio de los 80, la epidemiologa es an, una descripcin de las epidemias y no una ciencia de nmeros, y no es ms que bajo la doble influencia no coordinada y poco convergente- de una corriente cientfica procedente de las matemticas, aplicadas a la salud y de una corriente de activistas que

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reivindican un enfoque comunitario, que la nueva epidemiologa va a encontrar poco a poco su lugar en las universidades, los colectivos y los ministerios. Pero no hacemos cuestin aqu de la cultura cientfica, aquella transmitida en el mundo acadmico. Es preciso inscribir la construccin social de la epidemia de saturnismo en una evolucin cultural mas global, por la cual el gobierno de los hombres afecta no slo a los individuos sino a las poblaciones, no nicamente al cuidado de los enfermos y respuestas a las necesidades, sino a una prevencin de riesgos y ms globalmente una anticipacin de problemas, como ha mostrado Ulrich Beck. Existe una cultura popular, una cultura meditica y una cultura poltica de la salud pblica. En el caso del saturnismo infantil, las resistencias a este nuevo enfoque son muy fuertes. Los servicios municipales acumulan los dossiers sobre habitaciones y participan de mala gana en las encuestas sobre inmuebles antiguos. Las instancias sanitarias nacionales, comenzando por al direccin general de la salud, estn poco dispuestas a reconocer que el saturnismo infantil pueda ser un problema prioritario. Casi al inicio de los aos 90, los actores que se movilizan por el reconocimiento de la realidad y de la gravedad de la situacin son marginales e ilegtimos, en razn de su pertenencia disciplinaria, en el caso de los mdicos locales de salud pblica o de su posicin institucional, tratndose de miembros de asociaciones humanitarias, o an de su profesin, en el caso de las asistentes sociales. Ellos mismos parecen a veces dudar de lo bien fundado de su lucha, como lo reconocieron mas tarde. Estas resistencias, estas dudas no son especficas de la historia francesa de esta afeccin: el precedente de Estados Unidos, que Perlad Markowitz y David Rosner han analizado, es desde este punto de vista instructivo. Si revelan a veces conflictos de intereses, la naturaleza poltica o econmica, manifiestan sobre todo la lentitud del proceso de elaboracin de una cultura comn de salud pblica. En este enfoque, un fenmeno no es casi nunca tomado en cuenta por los actores en su anlisis: a travs de las operaciones de traducir la realidad clnica en hechos epidemiolgicos, se describe otra enfermedad. La intoxicacin por plomo de la cual los pediatras haban reportado 10 observaciones en un cuarto de siglo, no es el saturnismo infantil del que los especialistas de salud pblica reconocen 1500 casos en cinco aos. El primero se manifiesta generalmente por lesiones cerebrales graves, a veces mortales, y es suponible que una parte de ellos no ha sido reconocida. El segundo corresponde ms frecuentemente a casos sintomticos, descubiertos por un interrogatorio orientado a las condiciones de habitacin. Se trata siempre de una acumulacin de metal pesado en el organismo, pero el mismo hecho fisiopatolgico ha cambiado; las tasas de plumbemia eran en el primer caso, mayores 100 g/dL, expresando la severidad de los estados clnicos observados, mientras que en el segundo, 6 contaminaciones sobre 7 se sitan por debajo del lmite de gravedad fijado en 50 g/dL, lo que significa que no tienen traduccin clnica. Los actores lo constatan sin medir la importancia de su observacin: desde que la pesquisa se ha iniciado, no se ven ms encefalopatas agudas. De manera paradojal, mientras progresa la epidemia de saturnismo infantil, dado el nmero de casos que se reconocen, las observaciones de intoxicacin por plomo retroceden.

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La redefinicin de los contornos del problema sanitario no se manifiesta en ninguna parte mejor que las reevaluaciones iterativas de los lmites de toxicidad. La mayora de las manifestaciones clnicamente observables se producen por sobre 60 g/dL, valor que ha sido por mucho tiempo considerado el lmite aceptable en medicina y notablemente en pediatra. En Estados Unidos, se ha comenzado a partir de los 40 a preguntar sobre el peligro potencial de cifras sanguneas superiores a 40 g/dL pero los estudios epidemiolgicos llevados a cabo para ponerlo en evidencia sufran de limitaciones tcnicas y la evidencia era contradictoria. Tan slo a fines de los 80 una serie de encuestas conducidas especialmente en Estados Unidos y Australia, han permitido establecer definitivamente que a bajas concentraciones, se observan problemas cognitivos y comportamentales en nios contaminados, una vez controladas todas las otras variables. En 1991, a la vista de esto resultados convergentes, el Center for Disease Control, fija el lmite aceptable en 10 g/dL. En Francia, a los inicios de los aos 80, los pediatras registrando las observaciones dramticas, ponan el lmite en 35 g/dL. Cuando se realizaron los dos primeros estudios parisinos al fin del decenio, la norma estaba situada por debajo de 25 g/dL. Tras las encuestas epidemiolgicas estableciendo los efectos cognitivos comportamentales del plomo a bajas concentraciones, el lmite es llevado a 15 g/dL: sobre esta base son identificados los 1500 casos parisienses en 1990. Pero el valor internacionalmente admitido ha sido llevado a 10 g/dL: con esta referencia en 1998 se estima el nmero de nios contaminados en 85000. A medida que el lmite desciende, la epidemia toma extensin estadstica. Esta decisin de modificar la norma no es evidentemente arbitraria, pues reposa sobre un mejor conocimiento de los efectos a largo plazo del plomo. Estas adecuaciones entretanto ha producido una nueva enfermedad: a la encefalopata saturnina que un clnico experto podra identificar, ha sucedido una realidad accesible a los clculos de probabilidad, separando las variables sociales, y que se manifiesta por un riesgo ms elevado de retardo escolar y en ciertos estudios, de actos delincuentes. Es preciso comprender la doble operacin intelectual por la cual el saturnismo se ha transformado en un problema de salud pblica. La primera consiste en encontrar los casos existentes, pero hasta entonces ignorados porque no se los buscaba. La pesquisa sistemtica en los centros de proteccin materno-infantil sobre la base de caractersticas de la habitacin permite esta identificacin de casos no conocidos. Se puede hablar en este caso de descubrimiento. La segunda consiste en transformar los criterios por los cuales se define la enfermedad, es decir desplazar el cursor entre lo normal y lo patolgico. El reconocimiento de un descenso del nivel intelectual y de una frecuencia ms alta de conductas inadaptadas en clases, corresponde a una nueva entidad interpretada en otro lenguaje, ya no mdico. En este caso se puede hablar de invencin. Existe una cierta superposicin entre ambas operaciones. Pero es til diferenciarlas para captar mejor lo que aqu sucede, pero hay muchos otros ejemplos, especialmente hoy en el dominio de las enfermedades genticas. Tenemos otra manera de dar sentido a lo patolgico, propio de la salud pblica. Pretendiendo reproducir una realidad natural, lo transforma en un objeto nuevo, irreconocible, pero polticamente pertinente: no se trata de cuidar mejor a unos nios, es preciso rehabilitar barrios completos; no se trata de tratar enfermedades neurolgicas severas, es preciso prevenir el retardo del aprendizaje y los problemas relacionales. La

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cultura de salud pblica, no se manifiesta solamente en su manera de definir la enfermedad, sino tambin en su forma de tratarlas. CULTURALIZAR LOS OBJETOS Segunda proposicin: la salud pblica culturaliza sus objetos. En otros trminos, produce enunciados y actos sobre la cultura de aquellos a quienes se dirige, intentando transformar las representaciones y las prcticas, para permitirles acceder a una existencia mejor o prolongada. Instituye con su pblico una relacin de alteridad. Ella del lado de los saberes, los otros del lado de las creencias, como ha escrito Geoffrey Lloyd. Hacer trabajo de salud pblica, es modificar estas ltimas para acercarlas a las primeras. Operacin ms fcil si el otro es socialmente, tnicamente, geogrficamente lejano, es decir, si el otro aparece casi naturalmente en su diferencia cultural. El pobre, el inmigrante, el obrero, el joven, la mujer indgena o el campesino africano son los sujetos sometidos, pese a ellos mismos, a este trabajo de culturalizacin. Esto ocurre en todas las acciones pblicas. Probablemente la salud pblica, que tiene esta fuerte connotacin moral de trabajar por el bien de la humanidad, se encuentra particularmente expuesta. Retomemos la historia francesa del saturnismo. En Lyon, en 1981, nadie habl del origen del nio. En Pars, cuatro aos ms tarde, se dice que el nio es africano y que vive en un departamento deteriorado. Como los otros cinco casos diagnosticados en los meses que siguen, en el mismo hospital. Al igual que los nios pesquisados en los 90: todos extranjeros, 14% de frica del Norte y 85% de frica subsahariana. En Ile de France, la mayora de los nios son de origen africano y raza negra indica un equipo de toxiclogos, poco inclinados a insistir sobre este hecho. La explicacin permanece incierta: El factor tnico es correlacionado con situaciones econmicas desfavorables, incluyendo malas condiciones de habitat, escriben los coordinadores de las primeras encuestas parisinas. Por otro lado, los comportamientos de pica son mas fcilmente tolerados en las familias donde la prctica de geofagia es un factor cultural. Problema psicopatolgico, la pica es una perversin del gusto alimentario que consiste en ingerir sustancias minerales. Constituye de lejos la explicacin ms corriente para el saturnismo del nio, que se contamina comiendo las cscaras de pintura de los muros o de la tabiquera. Pero se mezcla aqu un rasgo supuestamente caracterstico de las poblaciones africanas, la geofagia, que en la creencia de los autores, incluye una tolerancia al comportamiento anormal de los nios. El saturnismo sera por tanto consecuencia de prcticas culturales. En realidad, desde el primer caso, el origen africano de los nios ha intrigado a los participantes. Cmo dar cuenta de esta sobre representacin masiva de africanos del Oeste entre los nios enfermos? Cuando se los interroga por su oficio, muchos padres mencionan su actividad de sanador, que sirve a veces para ocultar la cesanta, algunos profesionales evocan una enfermedad del hijo del curandero5 y buscan en la tinta de las tablas cornicas que suponen sirven para esta prctica, la posible fuente de contaminacin. Cuando esta posta es rpidamente descartada, se pasan por la criba de las encuestas y en la lista de productos peligrosos, las prcticas y los objetos africanos, antes de hacerles un examen qumico: maquillajes para los ojos, cermica artesanal para
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NT maladie des enfants de marabout

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cocina, pociones tradicionales administradas por los padres. Frente a la incredulidad de los poderes pblicos sobre la realidad de la epidemia y de su origen es preciso, explican, eliminar todas las causas posibles. Cuestin destacable, si se considera que en Amrica del Norte hace ms de medio siglo que las pinturas son consideradas como la principal causa de intoxicacin de los nios, y que las mediciones realizadas en las pinturas de la primera encuesta parisina, ya haban mostrado concentraciones elevadas de plomo, y que en Gran Bretaa, son nios de familias procedentes de India, las vctimas mayoritarias de la intoxicacin. Sorprende esta negacin del rol de las pinturas y el exceso de celo cultural. Entre tanto, se va volviendo difcil negar el rol del habitat deteriorado, pues las pruebas se acumulan. Entonces entra en escena la pica. Por qu si el habitat es la causa, todos los nios son africanos? Si las razones no son genticas, sern culturales. Se explora esta nueva va. Las primeras interpretaciones son de sentido comn.: los nios carecen de juguetes y estimulacin, y para matar el aburrimiento, pasan el da en la tierra o delante de las ventanas, librados a s mismos; las madres, poco instruidas y mal informadas, no vigilan a sus hijos ni refrenan sus apetitos desviados. Esta tesis no es nueva, en los aos 60 y 70, este discurso reprobador en que la explicacin cultural sirve para atenuar los rasgos moralizadores, ya haba sido comn para explicar el rol de las mujeres negras en lugares pobres, acusadas de no preocuparse adecuadamente de sus hijos. Los anlisis pasan al registro de los expertos con la llegada de los antroplogos que, como escriben Nadia Reskallah y Alain Epelboin, requeridos para elaborar la encuesta, se lanzan en la bsqueda de caractersticas socioculturales especficas ms all de los factores de riesgo principal, ligados a la sobrepoblacin de habitaciones precarias, antiguas y deterioradas, Descubren una especificidad en las mujeres del oeste africano, en las normas autctonas de aceptacin de la geofagia conducentes a una tolerancia muy particular del espectculo de un nio chupando un fragmento de revestimiento. Segn el modelo tomado de la etno-psiquiatra, la pica aparece como una variante patolgica, no culturalmente conforme, de la geofagia, que es en contraposicin, normal y codificada. Consumir sustancias minerales, como kaolin o arcilla, es una prctica cultural comn que lleva a las madres oeste-africanas a dejar a sus hijos comer pintura. Pero, cmo mantener esta interpretacin cuando los nios contaminados pertenecen a familias negras pobres en Estados Unidos y a familias indias o pakistanes inmigrantes en Gran Bretaa.? Se indignan los mdicos que se han movilizado contra la enfermedad. Aunque no niega el papel de las pinturas y la realidad de la pobreza, la explicacin cultural evita las consecuencias polticas y oculta las consecuencias. Segn un procedimiento clsico, se estigmatiza a la vctima, que es la causa, aunque involuntaria, de su problema. Entonces, se proponen programas de informacin para educar a las madres, en vez de acciones de rehabilitacin de las habitaciones y re localizaciones de las familias. La historia habra podido ayudar a pensar a estos expertos en alteridad. En los 40, los estudios pioneros conducidos en Baltimore han mostrado que los nios negros, 4 veces menos numerosos, moran 5 veces ms que los nios blancos, y que los programas de educacin, por bien intencionados que sean, no tuvieron eficacia en las

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poblaciones que conocan de sobra el peligro del plomo, pero no tenan los medios para sustraerse al riesgo. Frente a la pregunta acerca de porqu el saturnismo infantil es tan elevado en los nios africanos hoy en le-de-France como entre los nios negros de Maryland, debemos buscar ms all del culturalismo, una respuesta. Un primer elemento es el endurecimiento de las polticas de inmigracin. A partir de 1974, fecha de cese casi pleno de la inmigracin del trabajo, y despus de 1984, momento de reduccin drstica del reagrupamiento familiar, el desplazamiento hacia Francia se vuelve ms y ms difcil. Las familias africanas que, por razones tanto econmicas como polticas, constituyen en ese momento una parte importante de los flujos migratorios, se encuentran en el nivel inferior de la jerarqua socioeconmica. A nivel medio en situacin irregular por las nuevas legislaciones, pero sufriendo tambin por la falta de trabajo, ocupan por su precariedad econmica y jurdica, el segmento inferior en el parque inmobiliario. Entra aqu el segundo hecho a tomar en cuenta. Concierne a las polticas de habitacin. Con las dificultades sociales de los aos 70 y 80, el aumento de la cesanta y la precarizacin del empleo, considerando las prcticas discriminatorias abiertamente expresadas en el mundo del trabajo, afectan sobre todo a las poblaciones extranjeras o de origen extranjero, la habitacin social, que ya no cumple el rol de paso hacia el acceso a la propiedad, llega a estar saturada. Para los ltimos llegados de la inmigracin, la solucin de reemplazo es la habitacin privada, generalmente la ms deteriorada, arrendada a precios que no dejan ms alternativa. Como vemos, estamos lejos del exotismo de la tinta de los curanderos o la geofagia de las madres.: las polticas restrictivas de inmigracin y las polticas selectivas de la habitacin social que, confinando a los inmigrantes al parque ms vetusto, generan una situacin cuasi-experimental de exposicin al riesgo de intoxicacin por plomo, En estas condiciones, que el saturnismo infantil los afecte en forma masiva frente a otros, es el resultado de una historia esclarecida por la economa poltica de la inmigracin, ms que por las consecuencias de rezagos culturales. Debemos examinar por qu, para patologas tan diferentes y en contextos tan variados como la tuberculosis en Africa del Sur, estudiada por Randall Packard, Sida en Hait descrito por Paul Farmer o la malnutricin en Brasil analizado por Nancy Scheper_Hughes, la salud pblica haya estado tan proclive a buscar del lado de la cultura ms que preguntarse por la economa poltica reconstruida a travs de la historia. Se puede ver, en esta repeticin de escenarios similares, la permanencia de una forma de culturalismo pragmtico que hace de la cultura esencializada una interpretacin cmoda de la realidad a la cual se confronta. Esta lectura no resume todos los enfoques de la cultura por la salud pblica, pero se trata de una figura dominante. LA SALUD PBLICA COMO POLITICA En resumen, la salud pblica se presenta generalmente como un conocimiento orientado hacia la accin, una experticia al servicio de la decisin. La materia que nutre este conocimiento y esta experticia es dada como un hecho de naturaleza que se trata simplemente de hacerlo legible por estadsticas, determinantes y factores de riesgo. Los supuestos beneficiarios de la accin y de la decisin se suponen pertenecen al mundo de la cultura que es preciso transformar en nombre de su bienestar. Esta separacin entre

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dos mundos, subjetivos y objetivos, natural y cultural, ms all de sus variantes y diferencias. Al considerarla, restituimos la tensin entre hechos materiales, enfermedades, sufrimientos, contaminaciones y operaciones sociales, elaboracin de tasas, bsqueda de causas, pues en marcha de programas, es decir, retomando la distincin inicial de esta parte, entre lo que nos ensea la lectura realista y lo que nos da el enfoque constructivista. El saturnismo infantil es una intoxicacin por plomo que afecta los nios, en la mayora de las familias inmigrantes africanas, que viven en habitaciones insalubres. Pero esto podemos describirlo, segn el umbral que fijemos, en trmino de dao neurolgico significativo o disminucin estadsticamente significativa del CI, y segn la perspectiva que adoptemos, como una afeccin de origen cultural o como el producto de polticas de inmigracin y residencia. Estas elecciones tienen consecuencia sobre la manera de responder al problema sanitario. Eleccin de un umbral: mientras ms bajemos la norma, la estimacin de casos ser mayor y la movilizacin de recursos parecer justificada; ciertas ciudades se han evaluado, y si el lmite es fijado en 15 g/dL ( como en la norma francesa) o en 10 g/dL ( como es la recomendacin internacional), pasamos de unas pocas habitaciones a reparar, a muchos departamentos a renovar. Elegir una interpretacin: un problema conductual, la enfermedad nos lleva a acciones educativas, mientras que, como consecuencia de diferencias sociales, seala medidas estructurales; frente a los graves problemas de saturnismo infantil ciertos municipios se han conformado con enviar mediante sus servicios de higiene, una carta a los padres pidiendo a la madre de los nios intoxicados, cortar sus uas, para que no puedan araar los muros y lavar cotidianamente sus pisos con un trapo hmedo para evitar que vuelen los polvos; hoy, en estas comunas, se comienza por fin a relocalizar las familias. La salud pblica es esta actividad cultural por la cual un hecho biolgico la intoxicacin por plomo de los nios- es construida como hecho social. Una epidemia de saturnismo infantil. Con su cifras e imgenes, sus caractersticas econmicas, sus modelos etiolgicos y sus respuestas prcticas. Pero tambin es, de manera simtrica, esta actividad cultural por la cual un hecho social- la precarizacin econmica y jurdica de las familias inmigrantes y su marginalizacin en los segmentos ms insalubres de las habitaciones- puede ser ledo como un hecho biolgico. A saber, una enfermedad de la cual se reconstituye su trama para combatirla. Es decir, es tambin poltica. Tomando el anlisis socio histrico para situarse en el punto de vista de lo que puede ser una poltica de salud pblica, puede tener tres consecuencias del relato del descubrimiento y la invencin del saturnismo infantil. De partida, si admitimos que la salud pblica, como prctica es socialmente construida a travs del trabajo de objetos, instrumentos y actores, esto es ya una incitacin a la accin. Hemos visto como los artesanos militantes, poco formados pero atrevidos y comprometidos, se han movilizado, mas enrgica y eficazmente que lo que lo hicieron los segmentos legitimados de la salud pblica y administrativa. Ms bien, es porque algunos venidos del mundo hospitalario, de colectivos locales, y de asociaciones humanitarias o an de sectores no mdicos, como el trabajo social o la animacin urbana, han hecho del saturnismo infantil una causa su causa- que la salud pblica francesa ha podido reconocer la existencia del problema, medir la gravedad,

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comprender los mecanismos y finalmente darse el 19 de julio de 1998, una reglamentacin para combatirla. Aunque debemos temperar este optimismo a la vista de las realizaciones efectivas. Fuerza es considerar que estamos lejos de la aplicacin de la ley. Tras dos aos de aprobada la ley sobre prevencin del saturnismo infantil, menos de un uno por ciento de las personas expuestas han sido localizadas o beneficiadas de una rehabilitacin de su habitacin. Si aceptamos que la salud pblica, como situacin, es tambin producida socialmente por las condiciones de existencia y los modos de vida, por el ambiente domstico y el medio de trabajo, y de manera ms global, por los grandes procesos que estructuran nuestras sociedades, entonces la direccin de intervencin resulta claramente indicada. Se trata de hacer la lucha contra las desigualdades sociales, como prioridad y como grilla de lectura e instrumento de evaluacin de la accin pblica, y ms especficamente, de la salud pblica. Cmo reducir las desigualdades? Esta debera ser la pregunta acuciante de toda poltica social o sanitaria, en lugar de:cmo mejorar un estado medio de salud? Estamos lejos de eso. La ley de salud pblica del 9 de agosto de 2004, la primera tras un siglo, no considera esta propuesta, Mientras que la reduccin de las desigualdades de salud es uno de los nueve principios generales anunciados, su articulacin en los cien objetivos es casi inexistente. Los instrumentos para evaluar la eficacia de las acciones al respecto no existen y el ministerio de salud ha rechazado una propuesta parlamentaria, que inclua la consideracin de los factores de desigualdad en salud y prefiere una formulacin que se limita a las actividades de cuidado, prevencin y promocin de la salud. O, como se ha visto con el saturnismo infantil, una lucha eficaz contra esta enfermedad particularmente desigual debera movilizar tambin a otros sectores, ms all de salud. En fin, la dimensin poltica de la salud pblica se puede entender en un sentido ms vasto. Detengmonos un poco. Para que el Estado se comience a preocupar por las condiciones a menudo srdidas de las habitaciones populares, las ms precarias en las habitaciones vetustas de las grandes ciudades y de sus barrios, ha sido necesario que los nios estn gravemente intoxicados y ms an, que sus casos sean objeto de publicidad, y toda la accin de las organizaciones humanitarias (no olvidemos que los dos ministros que han llevado el proyecto de ley, apoyados por las mayoras parlamentarias diferentes, son fundadores de Mdicos sin Fronteras). Lo que el atentado a la dignidad humana no haba provocado, se ha obtenido mediante el argumento sanitario y a veces el llamado a la compasin. Otros ejemplos pueden dar cuenta de esta evolucin moral: para hacer aceptable los cuidados a los heroinmanos, se ha debido mostrar, que ellos no eran marginales peligrosos para otros y sujetos de una accin policial, sino seres psicolgicamente sufrientes, con riesgo de infecciones, y necesitados de medidas mdicas; para regularizar los extranjeros, cada vez ms se invoca una enfermedad grave que tiene resultado, cuando todas las otras vas de recurso se han cerrado. A menudo hoy, el cuerpo ha devenido el ltimo recurso por el cual se justifica una accin pblica, basndola en la generosidad con los ms dbiles y dominados. Se tiende a definir lo que Adriana Petryna llama una ciudadana biolgica por la cual las personas mas precarizadas encuentran un lugar en la ciudad por la enfermedad y an, me atrevo a decirlo, gracias a ella. La salud pblica ocupa un lugar creciente en la accin pblica, todos apelan a ella para hacer valer prerrogativas, y de una manera general, que la consideracin de los trastornos del cuerpo se ha vuelto ms presentes en nuestras vidas, en alguna medida puede ser motivo de satisfaccin. Pero debemos

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preguntarnos sobre el significado y las implicaciones del contrato social que vincula a los miembros de nuestra sociedad, como una tendencia creciente a legitimar por el sufrimiento o la enfermedad, los derechos que debemos reconocer a los ms precarios o vulnerables. Ante esta cuestin tica y poltica, los actores presentes y futuros de la salud pblica no pueden permanecer indiferentes.

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