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N 13971*03

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DCLARATION DE LA LISTE DES PERSONNES CHARGES DE LADMINISTRATION D'UNE ASSOCIATION


Loi du 1er juillet 1901, article 5 dcret du 16 aot 1901, article 2
Ce formulaire vous permet de dclarer la liste des personnes en charge de ladministration de votre association. Larticle 5 de la loi du 1er juillet 1901 et larticle 2 de son dcret dapplication imposent la dclaration des lments suivants : le nom, la profession, le domicile et la nationalit de celles et ceux qui sont chargs de ladministration de votre association. Les donnes nominatives personnelles contenues dans cette liste ne feront lobjet daucune saisie permettant la constitution dun fichier nominatif. Cette liste est communicable toute personne en faisant la demande. Avant de renseigner ce document, veuillez lire attentivement les informations contenues dans le guide explicatif.

1 - identification de lassociation
TITRE ACTUEL DE LASSOCIATION :
VIE ET ENTREPRISE

Numro de DOSSIER :

W 0 0 0 0

1 4 7 7 3

(numro figurant sur le dernier rcpiss dlivr par ladministration)

Numro SIREN/SIRET :

(numro indiquer lorsquil a dj t attribu)

Adresse du sige social de l'association :


Etage, escalier, appartement N Immeuble, btiment, rsidence

39

Rue
Extension Type de voie

Amado
Nom de la voie

63000
Lieu-dit ou bote postale Code postal

CLERMONT-FERRAND
Commune / Localit

2 - Nature de la DCLARATION
VOUS SOUHAITEZ (Veuillez cocher la case correspondante) : faire une premire dclaration (cration d'association) faire une dclaration de modification Veuillez indiquer, dans les deux cas, la date de la dcision de l'organe dlibrant :

3 - Signature de la dclaration
Dclaration tablie le : Nom et qualit du dclarant - Signature

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Titre de lassociation : VIE ET ENTREPRISE

Numro de dossier :

W 0 0 0 0

1 4 7 7 3

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Prsident Civilit : Mme Mlle M. Prnom : ERIC

TASSIN Nom :

Nationalit : Franaise Adresse (Prciser ladresse complte)


Etage, escalier, appartement N

Profession : Grant

Immeuble, btiment, rsidence

Extension

Boulevard
63000

Type de voie Code postal

Paul Pochet Lagaye


Nom de la voie

Lieu-dit ou bote postale

CLERMONT-FERRAND
Commune / Localit

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Prsident d'Honneur Civilit : Mme Mlle M. Prnom : Daniel

ALIBERT Nom :
Nationalit : Franaise Adresse (Prciser ladresse complte)
Etage, escalier, appartement N Immeuble, btiment, rsidence

Profession :

Extension

Rue

Type de voie Code postal

de Bellebue

Nom de la voie Commune / Localit

Lieu-dit ou bote postale

63830

NOHANENT

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Vice Prsidente Civilit : Mme Mlle M. Prnom : Michle

MAZARD Nom :

Nationalit : Franaise Adresse (Prciser ladresse complte)


Etage, escalier, appartement N Extension

Profession :

Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal Nom de la voie

La Grange Douce

Lieu-dit ou bote postale

63130

REIGNAT

Commune / Localit

La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, sapplique la dclaration relative votre association dont les destinataires sont les services prfectoraux et les services de ltat concerns. Les articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs du prfet du dpartement ou du sous-prfet de larrondissement du sige de lassociation.

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Titre de lassociation : VIE ET ENTREPRISE

Numro de dossier :

W 0 0 0 0

1 4 7 7 3

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Vice Prsident Civilit : Mme Mlle M. Prnom : Yves

COUTURIER Nom :

Nationalit : Franaise Adresse (Prciser ladresse complte)


Etage, escalier, appartement N

Profession :

Immeuble, btiment, rsidence

Extension

Rue

Type de voie Code postal

du Puits Artsien
Nom de la voie

Lieu-dit ou bote postale

63000

CLERMONT-FERRAND
Commune / Localit

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Secrtaire Civilit : Mme Mlle M. Prnom : Jean-Marie

BONNY Nom :
Nationalit : Franaise Adresse (Prciser ladresse complte)
Etage, escalier, appartement N Immeuble, btiment, rsidence

Profession :

229

Extension

Rue

Type de voie Code postal

de Blanzat

Nom de la voie Commune / Localit

Lieu-dit ou bote postale

63100

CLERMONT-FERRAND

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Trsorire Civilit : Mme Mlle M. Prnom : Michle

LOPITAUX Nom :
Nationalit : Franaise Adresse (Prciser ladresse complte)
Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal

Profession :

Nom de la voie

Les Bourdiers

Lieu-dit ou bote postale

03450

SUSSAT

Commune / Localit

La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, sapplique la dclaration relative votre association dont les destinataires sont les services prfectoraux et les services de ltat concerns. Les articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs du prfet du dpartement ou du sous-prfet de larrondissement du sige de lassociation.

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Titre de lassociation : VIE ET ENTREPRISE

Numro de dossier :

W 0 0 0 0

1 4 7 7 3

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Mme Mlle M. Prnom :

Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)


Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal

Profession :

Nom de la voie Commune / Localit

Lieu-dit ou bote postale

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Mme Mlle M. Prnom :

Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)


Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal

Profession :

Nom de la voie Commune / Localit

Lieu-dit ou bote postale

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Mme Mlle M. Prnom :

Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)


Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal

Profession :

Nom de la voie Commune / Localit

Lieu-dit ou bote postale

La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, sapplique la dclaration relative votre association dont les destinataires sont les services prfectoraux et les services de ltat concerns. Les articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs du prfet du dpartement ou du sous-prfet de larrondissement du sige de lassociation.

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Titre de lassociation : VIE ET ENTREPRISE

Numro de dossier :

W 0 0 0 0

1 4 7 7 3

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Mme Mlle M. Prnom :

Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)


Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal

Profession :

Nom de la voie Commune / Localit

Lieu-dit ou bote postale

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Mme Mlle M. Prnom :

Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)


Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal

Profession :

Nom de la voie Commune / Localit

Lieu-dit ou bote postale

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Mme Mlle M. Prnom :

Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)


Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal

Profession :

Nom de la voie Commune / Localit

Lieu-dit ou bote postale

La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, sapplique la dclaration relative votre association dont les destinataires sont les services prfectoraux et les services de ltat concerns. Les articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs du prfet du dpartement ou du sous-prfet de larrondissement du sige de lassociation.

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Attention : Si l'quipe dirigeante compte plus de 15 personnes, veuillez reproduire cette page en nombre suffisant pour l'ensemble de l'administration de votre association. Titre de lassociation : VIE ET ENTREPRISE

Numro de dossier :

W 0 0 0 0

1 4 7 7 3

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Mme Mlle M. Prnom :

Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)


Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal

Profession :

Nom de la voie Commune / Localit

Lieu-dit ou bote postale

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Mme Mlle M. Prnom :

Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)


Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal

Profession :

Nom de la voie Commune / Localit

Lieu-dit ou bote postale

Fonction dans votre association (prsident, secrtaire, trsorier, autre) : Civilit : Mme Mlle M. Prnom :

Nom : Nationalit : Adresse (Prciser ladresse complte)


Etage, escalier, appartement N Extension Immeuble, btiment, rsidence Type de voie Code postal

Profession :

Nom de la voie Commune / Localit

Lieu-dit ou bote postale

La loi 78-17 du 6 janvier 1978 relative linformatique, aux fichiers et aux liberts, sapplique la dclaration relative votre association dont les destinataires sont les services prfectoraux et les services de ltat concerns. Les articles 39 et suivants de cette loi vous garantissent un droit daccs et de rectification pour les donnes vous concernant auprs du prfet du dpartement ou du sous-prfet de larrondissement du sige de lassociation.

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GUIDE EXPLICATIF
A qui adresser votre dclaration ? Cette dclaration est adresser la prfecture ou la sous-prfecture du sige social de votre association. Si votre association a son sige social dans larrondissement chef-lieu du dpartement, la dclaration est adresser la prfecture. Si votre association a son sige Paris, la dclaration est adresser la prfecture de police. Chaque fois que vous modifierez la liste des dirigeants de votre association, vous devrez produire, l'appui de votre dclaration, la dcision de l'organe dlibrant, une liste consolide et jour de l'quipe dirigeante ainsi qu'une enveloppe affranchie au tarif en vigueur (20 grammes) avec l'adresse de gestion de l'association. Le signataire de la dclaration doit tre lune des personnes en charge de ladministration de votre association ou le mandataire qu'elle aura dsign. Dans cette hypothse, le dclarant devra joindre ce formulaire le mandat portant la signature de l'une des personnes en charge de l'administration de votre association.

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