2013

Divertculo de Meckel

PEDIATRA III
ANGELY RONDN RODRGUEZ

UCSM | Facultad de Medicina Humana

Divertculo de Meckel
El divertculo de Meckel es la anomala ms frecuente del intestino delgado, resultando de una incompleta obliteracin del ducto vitelino a la 5-7 semana de desarrollo embriolgico. La mayora de los pacientes portadores son asintomticos, pero pueden llegar a complicarse dando como resultado diverticulitis, obstruccin intestinal y ms frecuentemente hemorragia.

Incidencia
Su incidencia en la poblacin general se estima entre 0.3 y 3%, tanto si se consideran las series de autopsias ms clsicas como las series clnicas, aceptndose una incidencia media del 2% y solo entre el 5 al 17 % de los casos llegan a ser sintomticos. Su ocurrencia en varones y en mujeres es por igual, pero la incidencia de complicaciones es 3 a 4 veces mayor en varones. La importancia de la existencia del divertculo de Meckel radica en la posibilidad de presentar complicaciones, especialmente de inflamacin y hemorragia, que se manifestara en la clnica como un cuadro de abdomen agudo, obstruccin intestinal o hemorragia digestiva. Al ser una anomala congnita, el divertculo de Meckel es ms frecuente encontrado en nios y menos comn en la poblacin adulta.

Embriologa
En la vida fetal, el conducto onfalomesentrico comunica el intestino medio primitivo con el saco vitelino, este se oblitera generalmente entre la 5 y 7 semana de gestacin, convirtindose en una delgada banda fibrosa que se desintegra a la dcima semana. Si la obliteracin falla, resulta en una variedad de anomalas: fistula onfalomesentrica, seno umbilical, quiste del conducto onfalomesentrico, cordn fibroso que conecta el intestino con el ombligo y ms comn el divertculo de Meckel; el cual se origina cuando el extremo ileal permanece permeable y el extremo umbilical se atrofia.

Anatoma
Est formado por las tres capas de la pared intestinal: mucosa, submucosa y muscular propia; por lo tanto es un divertculo verdadero. Nace del margen antimesentrico del intestino usualmente 30 a 100 cm proximal a la vlvula ileocecal, mide de 5 a 10 cm de longitud y de dimetro hasta 2 cm. Recibe irrigacin de la arteria vitelina remanente, que se origina de una rama ileal, de la arteria mesentrica superior, o menos frecuentemente de la arteria ileoclica. Aunque el tapizado mucoso puede ser el del intestino delgado normal, se encuentran restos heterotpicos de mucosa

gstrica ectpica (la ms comn 57% de acuerdo con los libros de texto, pero el 20% de acuerdo con datos recientes), duodenal, colnica, pancretica, glndulas de Brunner, tejido hepatobiliar y mucosa endometrial, usualmente cerca de la punta

Presentacin clnica
La mayora de los pacientes portadores de divertculo de Meckel son asintomticos y son diagnosticados incidentalmente durante alguna evaluacin radiolgica del intestino delgado, procedimiento quirrgico realizado por patologas no relacionadas o durante la necropsia. En las personas asintomticas portadoras del divertculo va a presentar un riesgo de por vida de 4 a 6% de desarrollar complicaciones. Las complicaciones clnicas del divertculo de Meckel ocurren ms frecuentemente en nios. Se dice que el 60% de los divertculos se vuelven sintomticos antes que el paciente cumpla 10 aos. La hemorragia es la complicacin ms frecuente en la edad peditrica y est asociada a generalmente con enfermedad lcero pptica de la mucosa gstrica heterotrpica del divertculo. El dolor abdominal es la segunda presentacin clnica ms frecuente, puede ser secundario a diverticulitis de Meckel, perforacin con formacin de un absceso, intususcepcin con reduccin espontnea. Hemorragia: es la presentacin clnica ms frecuente en nios con divertculo de Meckel sintomtico. La edad promedio de presentacin es 2 aos, pero puede ocurrir en nios mayores y adultos. Clnicamente se manifiesta como un episodio indoloro de hemorragia tpicamente rojo vivo a marrn, melena no se presenta generalmente. Diverticulitis: se presenta en cerca de 20% de todos los pacientes y es clnicamente indistinguible de una apendicitis aguda; resulta de una obstruccin del divertculo lo que conduce a inflamacin distal necrosis pudiendo llevar incluso a perforacin. Obstruccin intestinal: ocurre en el 40% de los divertculos de Meckel sintomticos. La obstruccin puede ser causada por: la captura de un asa intestinal por una banda mesodiverticular, vlvulos del divertculo alrededor de una banda mesodiverticular, intususcepcin, extensin a un saco herniario (hernia de Littre) y litiasis del divertculo. Tumores: representan el 0.5 al 3.2% de los casos sintomticos. La mayora de los casos son tumores benignos como leiomiomas, angiomas y lipomas. Entre los malignos encontramos adenocarcinomas (los que generalmente se originan de mucosa gstrica), sarcomas, carcinoides y GIST.

Tcnicas diagnsticas
El diagnstico del divertculo de Meckel puede ser difcil, por lo que se debe considerar en cualquier paciente con molestias abdominales inexplicables, nuseas y vmitos o sangrado

intestinal. Puede similar distintos cuadros clnicos entre ellos: enfermedad lcero-pptica, gastroenteritis, clico biliar, diverticulitis colnica y el ms frecuente apendicitis aguda. La evaluacin diagnstica por imgenes debe ser escogida segn la edad del paciente as como de su presentacin clnica. En pacientes menores de 18 aos, la hemorragia digestiva se presenta en 55% de los casos y en 90% de ellos se debe a la presencia de mucosa gstrica heterotpica. En ausencia de hemorragia, el diagnstico de divertculo de Meckel es muy difcil en pacientes adultos. Menos de 10% de todos los divertculos de Meckel sintomticos se diagnostican en el preoperatorio. La radiografa simple de abdomen: la informacin que proporciona es bastante inespecfica y suele consistir en datos de un cuadro obstructivo intestinal. Estudios con Bario: la serie convencional de intestino delgado es considerada frecuentemente poco fiable para la deteccin del divertculo, ya que no logra separar adecuadamente las asas intestinales, sumndole adems que el cuello del divertculo y la actividad peristltica del mismo, tienden a mantener el saco diverticular vaco o parcialmente lleno del medio de contraste previniendo un diagnstico adecuado. Algunos autores consideran que la enteroclisis o el estudio con doble medio de contraste son mejores tcnicas o alternativas al estudio simple. Laparoscopia: es un mtodo eficiente y seguro para la localizacin de la lesin del divertculo. Inclusive algunos sostienen, que dada la dificultad de las otras tcnicas diagnsticas, esta tcnica se puede utilizar en el diagnstico de divertculos complicados, ya que permite una completa reseccin de la lesin en el mismo procedimiento. Medicina Nuclear: es uno los mtodos de mayor utilidad para la deteccin del divertculo de Meckel, se realiza un escaneo con tecnecio 99 ya que permite identificar el tejido ectpico o el sitio de sangrado. La sensibilidad y especificidad se ha reportado hasta en 90% en pacientes peditricos, pero decrece hasta 46% en pacientes adultos. La sensibilidad y especificidad de este estudio de medicina nuclear puede mejorarse administrando pentagastrina y glucagn o cimetidina, aunque deben utilizarse con precaucin ya que pueden inducir ulceracin pptica del divertculo. La cimetidina parece incrementar la sensibilidad de la prueba hasta un 95%. Existen mltiples causas de resultados falsos positivos, entre ellos duplicacin de intestino delgado o quiste de duplicacin intestinal, neoplasias como leiomiosarcomas o malformaciones arteriovenosas, enfermedad de Crohn y alteraciones genitourinarias. Entre los falsos negativos, el ms importante es un divertculo de Meckel con ausencia de mucosa heterotpica. Angiografa: localiza el sitio activo de la hemorragia demostrando la extravasacin luminal. Esto ser posible nicamente si el sangrado excede los 0.5-1ml/min (significativamente mayor a la cintografa que requiere de 0.1 ml/min). Sin embargo, el diagnstico angiogrfico se basa en la demostracin de la persistencia de la arteria vitelina; la cual se ha demostrado en el 69% de los casos de divertculo de Meckel operados. Tomografa computada: habitualmente no es til, pues es prcticamente imposible diferenciar un asa intestinal de un divertculo de Meckel a menos que est conectado al ombligo o que sufra

alguna complicacin. Se han reportado casos de divertculos inflamados o infartados en los que se describe una estructura tubular de paredes delgadas con contenido fluido en relacin con el leon distal, separada del ciego y del apndice y cercana a la pared abdominal anterior; hay otros en los que se observa un asa intestinal anormal de paredes engrosadas con alteracin de la grasa mesentrica circundante. En los raros casos en que ocurre una diverticulitis en presencia de un enterolito puede observarse una masa redondeada con un nivel hidroareo y eventualmente puede verse un enterolito en la base. Ultrasonido: Los hallazgos ecogrficos de una inflamacin del divertculo de Meckel pueden imitar los resultados de la apendicitis aguda o duplicacin intestinal. En pacientes con sangrado, la visualizacin de una estructura tubular hiperecognica en la ecografa es sugerente del divertculo de Meckel, tambin puede presentarse como un quiste, pero su capa de la mucosa es ms irregular que la encontrada en una duplicacin intestinal.

Tratamiento
La reseccin quirrgica del divertculo de Meckel puede realizarse de manera abierta o por va laparoscpica. Puede ser programada, incidental o de urgencias. El procedimiento de eleccin es la reseccin intestinal del segmento en donde se encuentra el divertculo y anastomosis intestinal trmino terminal; otros prefieren la diverticulotoma simple con liberacin de adherencias. En general se acepta que la reseccin intestinal se reserva cuando se tienen las siguientes caractersticas: divertculos de base ancha y larga, que tengan compromiso de la base, ya sea por perforacin o necrosis, y en nios por la controversia del sangrado.

Hallazgo incidental
Mientras que el diagnstico de un divertculo de Meckel complicado no ocasiona dudas respecto a su reseccin, la actitud ante el hallazgo casual no complicado es controvertida. As, determinados autores abogan por una actitud conservadora, ya que se observaron resultados adversos desde 1% hasta 9% de los pacientes despus de una diverticulotoma incidental; otros defienden una actitud ms agresiva: realizar la diverticulectoma profilctica, basndose en la menor morbilidad asociada a las complicaciones postoperatorias respecto a la tasa de complicaciones del divertculo a lo largo de la vida del paciente. Aun as, los autores ms conservadores definen unas caractersticas morfolgicas especiales del divertculo ante las cuales conviene realizar exresis. Entre las caractersticas morfolgicas se encuentran que el divertculo sea mayor de 2 cm, presente una banda fibrosa, se sospeche de tejido ectpico; sumndole adems como factores de riesgo el sexo masculino, pacientes menores de 45 aos.

Resumen
El divertculo de Meckel es la anomala ms frecuente del intestino delgado, resultando de una incompleta obliteracin del ducto vitelino a la 5-7 semana de desarrollo embriolgico. Est formado por las tres capas de la pared intestinal, es un divertculo verdadero. Nace del margen antimesentrico del intestino, mide de 5 a 10 cm de longitud y de dimetro hasta 2 cm. Recibe irrigacin de la arteria vitelina remanente. Se encuentran restos heterotpicos de mucosa gstrica ectpica. La mayora de los pacientes portadores son asintomticos y son diagnosticados incidentalmente, pueden llegar a complicarse dando como resultado diverticulitis, obstruccin intestinal y ms frecuentemente hemorragia. Las complicaciones clnicas del divertculo de Meckel ocurren ms frecuentemente en nios, 60% de los divertculos se vuelven sintomticos antes que el paciente cumpla 10 aos. Su incidencia en la poblacin general es 2% y entre el 5 al 17 % de los casos llegan a ser sintomticos. No existe prevalencia por sexo, las complicaciones es 3 a 4 veces mayor en varones. Ms frecuente encontrado en nios. La hemorragia es la complicacin ms frecuente en la edad peditrica y est asociada a generalmente con enfermedad lcero pptica de la mucosa gstrica heterotrpica del divertculo. Se manifiesta como un episodio indoloro de hemorragia tpicamente rojo vivo a marrn. Diverticulitis: se presenta en cerca de 20% de todos los pacientes y es clnicamente indistinguible de una apendicitis aguda. Obstruccin intestinal: Causada por la captura de un asa intestinal por una banda mesodiverticular, vlvulos del divertculo alrededor de una banda mesodiverticular, intususcepcin, extensin a un saco herniario (hernia de Littre) y litiasis del divertculo. Tumores: representan el 0.5 al 3.2% de los casos sintomticos. La mayora de los casos son tumores benignos El diagnstico del divertculo de Meckel puede ser difcil, por lo que se debe considerar en cualquier paciente con molestias abdominales inexplicables, nuseas y vmitos o sangrado intestinal. La evaluacin diagnstica por imgenes debe ser escogida segn la edad del paciente as como de su presentacin clnica. Se pueden utilizar: La radiografa simple de abdomen, estudios con Bario, enteroclisis o el estudio con doble medio de contraste, laparoscopia (mtodo eficiente y seguro ya que permite una completa reseccin de la lesin en el mismo procedimiento), medicina Nuclear con tecnecio 99 (permite identificar el tejido ectpico o el sitio de sangrado), angiografa (localiza el sitio activo de la hemorragia demostrando la extravasacin luminal), tomografa computada (habitualmente no es til) y ultrasonido. La reseccin quirrgica del divertculo de Meckel puede realizarse de manera abierta o por va laparoscpica. El procedimiento de eleccin es la reseccin intestinal del segmento en donde se encuentra el divertculo y anastomosis intestinal trmino terminal. La actitud ante el hallazgo casual no complicado es controvertida, existe una actitud conservadora, y una actitud ms agresiva de realizar la diverticulectoma profilctica. Se definen unas caractersticas morfolgicas especiales del divertculo ante las cuales conviene realizar exresis: divertculo sea mayor de 2 cm, con una banda fibrosa, se sospeche de tejido ectpico; sumndole adems como factores de riesgo el sexo masculino, pacientes menores de 45 aos.