CASOS FARMACOTERPICOS

Respuesta incrementada al efecto del medicamento

Esther Martn Aurioles1, Jos Julio Reyes de la Vega2, Jos Pedro de la Cruz Corts2, Jos Antonio Gonzlez Correa2.
En ocasiones, nos vemos sorprendidos con los efectos indeseables que se producen en algunos pacientes, principalmente por la frecuencia de aparicin. Parece que la simple lectura del prospecto sea suficiente para que el paciente reproduzca algunos de los efectos adversos ms frecuentemente asociados al uso del medicamento en cuestin. El caso que presentamos no guarda relacin con la sugestin, sino con una respuesta incrementada al efecto del medicamento. caso clnico MOTIVO DE CONSULTA Odontalgia ANTECEDENTES PERSONALES: Hipertensin craneal a los 18 aos tras tratamiento con cido retinoico (indicada para el tratamiento del acn). No refiere ningn otro dato de inters, salvo consumo de anticonceptivos orales ANTECEDENTES FAMILIARES: Sin inters. La paciente, de 35 aos de edad, consulta por odontalgia de varios das de evolucin que no mejora con el consumo de AINE (ibuprofeno 600 mg/8 h automedicado). Acude a consulta a demanda de su Centro de Salud, dnde se le prescribe espiramicina y metronidazol 4 cp/24 h (especialidad farmacutica combinada a dosis fijas, 750.000 U espiramicina y 125 mg de metronidazol por comprimido. La dosis habitual entre 4 a 6 cp/24 h) y metamizol magnsico. Y se le recomienda revisin por su odontlogo. A los 3 das acude nuevamente al centro de salud preocupada por presentar cefalea, visin borrosa y diplopia. Adems, informa que aun no ha acudido al odontlogo, pero que tiene cita para dentro de 4 das, al da siguiente. Tambin refiere sabor metlico que describe con enorme desagrado. Se le indica que son efectos adversos del medicamento que desaparecern y se mantiene el tratamiento hasta la revisin odontolgica. Revisin odontolgica: molar con endodoncia, absceso crnico y fstula. Se realiza extraccin del molar afecto, se sustituye el antibitico por amoxicilina ms cido clavulnico (875 mg/125 mg) y se le cita en el plazo de un mes para revisin de la fstula. Acude de nuevo al centro de salud, 3 das despus de la consulta odontolgica, refiere dolor y sensacin de hinchazn en la boca, as como diarrea y molestias en hipocondrio derecho que se irradia hacia la espalda. Se instaura tratamiento con prednisona 30 mg/24 h, y se mantiene el antibitico prescrito por el odontlogo. Nos comenta que ya no presenta visin borrosa, cefalea ni diplopia. Al cabo de 5 das desde su ltima visita, acude al Centro de Salud y relata que padece insomnio (y que se encuentra muy nerviosa en trminos generales). La diarrea y el dolor en hipocondrio han cedido levemente. Se decide mantener tratamiento antibitico
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Esther Martn Aurioles1, Jos Julio Reyes de la Vega2, Jos Pedro de la Cruz Corts2, Jos Antonio Gonzlez Correa2. 1 UGC RosaledaLa Roca. 2 Grupo LIAIT, Departamento de Farmacologa, Facultad de Medicina. Universidad de Mlaga

Actualidad en Farmacologa y Teraputica

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casos farmacoterpicos

hasta completar 10 das, se retira el corticoide y se instaura tratamiento con ibuprofeno 600 mg/8 h (la paciente nos comenta que ha continuado tomando ibuprofeno en funcin del dolor, como automedicacin). Cuatro das ms tarde regresa a consulta de atencin primaria refiriendo fuerte dolor en epigstrico. La diarrea y el dolor abdominal han desaparecido, as como el insomnio. Aunque sigue intranquila porque piensa que puede tener algo malo en el estmago. Se retira el tratamiento con AINE, ya que la paciente en los ltimos das no presenta dolor alguno. Transcurrida una semana, acude porque ha observado un pequeo sangrado vaginal que no se corresponde con la finalizacin del tratamiento con anticonceptivos. Se solicita test de embarazo que resulta ser positivo.

de la alteracin visual se evidencia en estudios con ultrasonografia ocular una reduccin de la profundidad de la cmara anterior combinado con engrosamiento de la lente, el posible mecanismo es una reaccin alrgica al frmaco. Este efecto no est relacionado ni con la dosis ni la duracin del tratamiento, siendo reversible tras retirar el medicamento. Sera conveniente que los facultativos advirtieran a los pacientes de los posibles efectos neurolgicos del metronidazol, ya que pueden generar alarma. El cambio a amoxicilina+clavulnico, motivado por el efecto indeseable anteriormente descrito, dio lugar a otros efectos indeseables descritos, principalmente, en relacin con el cido clavulnico: diarrea y colestasis. Si bien la diarrea es ms frecuente y aparece a cualquier edad, la colestasis aparece principalmente en pacientes de edad avanzada. Resulta muy significativo que la paciente presentara insomnio con dosis bajas de prednisona, aunque tambin figure como un efecto relacionado con el uso de corticoides. Aunque en la ficha tcnica se hace referencia a la distribucin de la dosis total en 3-4 tomas, en la medida de lo posible la administracin de forma matutina puede disminuir la reaccin adversa observada en la paciente. Un aspecto importante a destacar es la sintomatologa gstrica descrita por la paciente. Si bien no estaba indicado el uso de gastroproteccin, debemos valorar en el presente caso el uso concomitante de corticoides y AINE, estos ltimos no prescritos sino consumidos bajo automedicacin (algo sobre lo que hay que preguntar siempre, principalmente cuando valoramos situaciones que el paciente acostumbra a resolver bajo el autocuidado, en este caso el dolor). Sobre la interaccin entre anticonceptivos y antibiticos no vamos a profundizar, ya que ha sido objeto de uno de los casos clnicos que hemos aportado en esta seccin de la revista AFT. Sin embargo, es til poner de manifiesto que es importante advertir a las pacientes que utilicen un segundo mtodo anticonceptivo en estas situaciones.

DISCUSIN Resulta evidente que la paciente muestra una respuesta aumentada a los efectos de los medicamentos. En primer lugar, llama la atencin el antecedente de hipertensin endocraneal por el consumo de cido retinoico. Si bien es una reaccin adversa conocida, las dosis que la paciente manifiesta que consumi no fueron altas. En relacin con el episodio actual observamos un cmulo de efectos indeseables relacionados con cada uno de los medicamentos que le han sido prescritos o ha consumido como automedicacin. En relacin con la cefalea, la visin borrosa y la diplopia, como sabemos, son efectos adversos atribuibles a metronidazol. Y aunque las dosis no fueron mximas y los efectos sobre la visin no son frecuentes, nuestra paciente los sufri. Por supuesto, tambin present alteracin en el gusto, reaccin mucho ms frecuente. Como posible mecanismo de produccin
Bibliografa
Kuriyama A, Jackson JL, Doi A, Kamiya T. Metronidazole-induced central nervous system toxicity: a systematic review. Clin Neuropharmacol. 2011; 34(6): 241-7.

McGrath NM, Kent-Smith B, Sharp DM. Reversible optic neuropathy due to metronidazole. Clin Experiment Ophthalmol. 2007; 35(6): 585-6.

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