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REV. DOR 2005 - Jul/Ago/Set - 6 (3): 634-640

FIBROMIALGIA: DIAGNSTICO, SINTOMAS, FISIOPATOLOGIA E TRATAMENTO FYBROMYALGIA: DIAGNOSES, SYMPTONS, PHYSIOPATHOLOGY AND TREATMENT
Maria Teresa Rolim Jalbut Jacob1 Luiz Gonzaga Jacob2 Beatriz Jalbut Jacob3

RESUMO A fibromialgia a causa mais comum de dor crnica difusa. Aps a osteoartrite o diagnstico mais freqente na prtica reumatolgica1. Estima-se que ela atinja 2% a 4% da populao mundial, acometendo com maior freqncia mulheres (5 a 9 mulheres para 1 homem), entre 40 e 60 anos, podendo ocorrer tambm na infncia sem diferena significativa entre os sexos, e em idosos2,3. Apesar da dor e dos pontos dolorosos presentes na sndrome se localizarem nos msculos, acredita-se atualmente que a alodinia generalizada tenha sua origem em uma amplificao da nocicepo pelo sistema nervoso central e no em uma patologia muscular especfica3. Nesta reviso, tentamos sumarizar conceitos atuais sobre esta sndrome muito freqente, sua fisiopatologia, sintomas e tratamento. Unitermos: Fibromialgia, ponto sensvel, alterao neuroendcrina, sensibilizao central, alodinia. ABSTRACT The Fibromyalgia Syndrome is the most common cause of chronic widespread pain, being second only to osteoarthtritis, the most common diagnosis in the rheumatology practice. It is estimated to affect 2% to 4% of the population, being more frequent in women, between 40 and 60 years, than in men. It can also be described in juveniles with equal gender distribution and in elderly. Although most of the pain and most of the trigger points present in this syndrome are located in muscle, it is believed that the widespread allodynia is due to a central nervous system neurosensory amplification of nociception and not specifically from muscle pathology. In this review, we tried to summarize the latest concepts about this syndrome, which occurs frequently nowadays, its physiopathology, and its treatment. Keywords: Fibromyalgia, trigger point, neuroendocrine aberration, central sensitization, allodynia.

INTRODUO
A fibromialgia (FM) caracterizada por dor musculoesqueltica difusa, sensao de edema em tecidos moles e presena de pontos dolorosos digitopresso em vrios locais do corpo, denominados pontos sensveis. Ela pode ser classificada como primria ou concomitante, e

quando no se consegue diferenciar as duas formas, usa-se o termo fibromialgia. A FM primria quando no existe uma condio coadjuvante que possa contribuir para o quadro doloroso, e concomitante quando coexiste com outra patologia, como por exemplo artrite reumatide, osteoartrite ou hipotireoidismo, que pos-

1 - Mdica Anestesiologista, Acupunturista do Centro de Terapia da Dor. 2 - Mdico Ortopedista, Acupunturista do Centro de Terapia da Dor. 3 - Acadmica da Faculdade de Medicina de Jundia. Endereo para correspondncia: Maria Teresa R J Jacob e-mail: jalbutjacob@terra.com.br

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sa contribuir com a dor. O termo FM secundria deixou de ser utilizado, uma vez que o tratamento das patologias concomitantes no leva ao alvio do quadro da FM, e o tratamento da FM no torna desnecessrio o tratamento destas patologias, que devem ser tratadas adequadamente. A Sndrome Dolorosa Miofascial (SMD) causa dor musculoesqueltica limitada a um grupo muscular mais localizado, porm existem evidncias de que os portadores de SDM podem desenvolver dor crnica generalizada aps um perodo mdio de 6 anos, sugerindo que as duas entidades estejam relacionadas tanto clnica como fisiopatologicamente 2. Alguns profissionais acreditam que sua incidncia esteja aumentando ultimamente, mas o que provavelmente est ocorrendo uma maior conscientizao por parte da comunidade mdica e da mdia sobre esta sndrome. Provavelmente, a FM no uma patologia recente, porm como no deixa leses permanentes em ossos e articulaes, no devem ser encontradas evidncias histricas para dar suporte a esta teoria 3. Atualmente, a FM tem se tornado um problema de sade pblica importante, pois as disfunes fsicas que ela causa podem ser de intensidade mdia a severa, podendo ser comparadas com as da artrite reumatide, determinando custos que no podem ser ignorados 3.

1 - Dor difusa h 3 meses ou mais, nos 4 quadrantes do corpo, assim como na coluna cervical, dorsal, lombar ou na parte anterior do trax; 2 - Presena de pelo menos 11 dos 18 pontos sensveis clssicos dolorosos digitopresso, aplicando-se uma presso mdia de 4 kg; Na prtica clnica, nem todos os pacientes apresentam 11 pontos dolorosos ou dor generalizada como estabelecido pelo ACR, mas podem apresentar outros sinais caractersticos de FM. Estes pacientes podem ser diagnosticados como apresentando uma FM incompleta e tratados como sendo portadores de FM 2,4. De acordo com alguns autores, a presena de 5 pontos dolorosos associados a 3 critrios menores (alterao de sono, fadiga,dores de cabea, etc.) suficiente para o diagnstico 6. Estes critrios demonstram a importncia de uma histria clnica bem-feita, acompanhada de exame fsico detalhado, realizados por profissional mdico habilitado, uma vez que o diagnstico essencialmente clnico. Como os sintomas da FM podem simular uma srie de outras patologias, necessria a excluso de patologias concomitantes, pois estas devem ser tratadas adequadamente.

SINTOMAS CLNICOS DOR

DIAGNSTICO
Apesar de ser, provavelmente, uma patologia antiga, somente em 1990 o Colgio Americano de Reumatologia (ACR) estabeleceu os critrios oficiais para a classificao da FM. Apesar de criticados por serem extremamente subjetivos, estes critrios continuam a ser utilizados mundialmente 2 e incluem:

O sintoma caracterstico da FM a dor crnica difusa, que normalmente descrita como originando-se na musculatura, porm muitos pacientes referem dor articular 5. A rigidez, sempre pior pela manh, associada dor articular, pode reforar a impresso de condio artrtica. A intensidade da dor varia no decorrer do dia e de um dia para outro, ocorrendo reagudi635

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zaes na presena de excesso de atividade, infeces sistmicas, leses de tecidos moles, alteraes de sono, exposio ao frio e umidade, e stress psicolgico.

FADIGA
Presente em aproximadamente 89% dos pacientes 6, a fatigabilidade fcil, secundria atividade fsica, mental e stress psicolgico, outro sintoma tpico da FM. Provavelmente sua etiologia mltipla, e inclui sono no restaurador, falta de condicionamento fsico, depresso, disfunes do eixo hipotlamo-hipofisrio-adrenal e deficincia do hormnio de crescimento 7.

ocorrer em outras partes do corpo (membros superiores, ou at no crnio). Estas sensaes ocorrem com mais freqncia noite e diminuem com a movimentao. Este sintoma costuma ser acompanhado de uma alterao do sono, anteriormente denominada mioclonia noturna e que atualmente tem a denominao de distrbio peridico dos movimentos da perna. A SPI apresenta uma incidncia de 31% em pacientes portadores de FM contra 2% nos grupos controle9.

SNDROME DO INTESTINO IRRITVEL

Esta sndrome ocorre com uma freqncia de 60% entre os portadores de FM e de aproximadamente 20% na populao geral10. Os sintomas incluem dor e distenso abdominal, e alterao de hbitos intestinais (constipao, diarria ou os dois alternadamente).Tipicamente, o desconforto abdominal melhora com a evacuao.

ALTERAES DO SONO
Praticamente a maioria (95% dos pacientes portadores de FM) 6 refere alteraes de sono. Mesmo que apresentem um sono contnuo, com durao de 8 a 10 horas, acordam referindo cansao, e a maioria refere sono superficial. Muitos apresentam um EEG com padro alphadelta de sono, porm este no o nico padro de EEG e nem tampouco especfico para FM 6,8. Curiosamente, a induo de sono alpha-delta em pessoas saudveis induz dor musculoesqueltica e/ou rigidez muscular.

SNDROME DA BEXIGA IRRITVEL (SBI)

Presente em 40% a 60% dos portadores de FM 11. Os sintomas so facilmente confundidos com infeces urinrias de repetio, cistite intersticial ou problemas ginecolgicos. Quando estas condies forem excludas, deve-se pensar em SBI. Os sintomas tpicos so desconforto suprapbico, urgncia miccional e disria.

SINTOMAS ASSOCIADOS
Freqentemente, os pacientes referem uma srie de sintomas somticos, alm das dores musculoesquelticas. Acredita-se, atualmente, que estes sintomas sejam devidos, pelo menos em parte, ao processamento sensorial anormal.

DISFUNO COGNITIVA
Costuma ser um problema comum em FM, presente em cerca de 87,5% dos pacientes. Deve-se em parte ao fato da ateno ser desviada para a dor crnica, a fadiga mental e o sofrimento psicolgico. Observam-se, principalmente, problemas crnicos e incapacitantes de memria, dificuldade de concentrao, troca de palavras ao falar e/ou escrever, entre outras 6.

SNDROME DAS PERNAS INQUIETAS (SPI)

Refere-se a sensaes parestsicas no usuais nos membros inferiores, mas que tambm podem
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INTOLERNCIA AO FRIO E UMIDADE

Cerca de 30% dos pacientes referem esta queixa. Alguns pacientes chegam a desenvolver Fenmeno de Raynaud Primrio, o que pode levar a confuso diagnstica com Lpus Eritematoso Sistmico e Escleroderma 4.

des, pode ocorrer ao acordar pela manh ou aps permanecer em uma mesma posio por perodo prolongado. Ele acompanha freqentemente as mudanas de temperatura.

DOR NA FACE OU DOR DE CABEA

A dor facial e/ou de cabea, freqentemente, resultado de uma rigidez intensa ou contratura exagerada da musculatura cervic a l e d o s o m b ro s , o q u e l e v a a u m a d o r i r r a d i a d a para a cabea ou face. Ela tambm pode ser o resultado de um mau funcionamento da articulao temporomandibular (disfuno de ATM), condio que ocorre em 1/3 dos portadores de FM e que afeta as ATM e msculos adjacentes.

HIPERSENSIBILIDADE
Uma conseqncia do processo sensorial alterado na FM a amplificao de muitas sensaes, inclusive com hipersensibilidade a luz, barulho, toque e cheiros. Sintomas alrgicos (rinites, erupes cutneas, etc.) podem ocorrer sem existir uma verdadeira alergia. Por este motivo, freqentemente, os pacientes apresentam sensibilidade qumica mltipla e intolerncia medicamentosa. Um trabalho cita uma prevalncia de 52% de sensibilidade qumica mltipla em FM 12.

RESPOSTAS EMOCIONAIS
Por se tratar de patologia crnica e extremamente varivel, a FM pode dificultar ou impedir as atividades de trabalho ou mesmo de lazer. Desta forma, com freqncia, os pacientes apresentam perodos de irritabilidade, ansiedade ou depresso. Porm, independentemente de ser uma resposta emocional a um estado doloroso crnico, depresso e ansiedade so extremamente freqentes concomitantemente com a FM (86,4%).

TONTURA
As causas relacionadas FM incluem: alterao proprioceptiva secundria falta de condicionamento fsico, alterao proprioceptiva secundria a pontos gatilhos em esternoclidomastideo e outros msculos cervicais, hipotenso centralmente mediada (HCM) e efeitos colaterais dos medicamentos. A HCM apresenta uma prevalncia de aproximadamente 60% nos casos de FM e resulta de um reflexo paradoxal de enchimento do ventrculo direito. A HCM pode se manifestar por fadiga severa ps-exerccios, aps tempo prolongado em posio supina ou em resposta a situaes estressantes 13.

FISIOPATOLOGIA
Apesar da fisiopatologia da FM no estar totalmente esclarecida, est claro que uma patologia heterognea, onde vrios fatores interagem, como por exemplo a gentica, fatores neurormonais, fatores psicolgicos, sono no restaurador e meio ambiente, porm, a sensibilizao central parece ser o mais importante. Ao contrrio do que se pensava no incio, os
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EDEMA
Presente em cerca de 40% a 60% dos pacientes 2, o edema, mais comum em extremida-

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trabalhos atuais, incluindo bipsia muscular e estudos imunoistoqumicos e molecular, no evidenciaram alteraes musculares significativas em comparao com os grupos controle. Possivelmente, mesmo na ausncia de estmulo nocivo na periferia existe um estado de hiperexcitabilidade tnica e intrnseca e uma hipersensibilidade dos neurnios moduladores da dor nos portadores de FM, que seriam geneticamente determinados 2,3. Entre as alteraes centrais, podemos citar: 1 - Dor mais intensa e mais generalizada ps-presso mecnica; 2 - Diminuio marcante da tolerncia dolorosa psestmulo eltrico cutneo no-doloroso, acompanhada de disestesia generalizada e persistente; 3 - Somao temporal e hiperexcitabilidade; 4 - Potenciais evocados somatossensoriais cerebrais anormais ps-estmulao nociva perifrica, ativao nociceptiva central aumentada; 5 - Disfuno do crtex motor ps-estimulao magntica do crebro; 6 - Diminuio do fluxo sangneo regional no tlamo e ncleo caudado; Observam-se tambm diferenas neuroqumicas, tais como: 1 - Elevada concentrao de substncia P no lquido cefalorraquidiano (LCR); 2 - Diminuio da serotonina no plasma; 3 - Diminuio do cido 5-hidroxidoindolactico no LCR; 4 - Diminuio do cido 5-hidroxidoindolactico na urina de 24 horas; 5 - Baixa dose de triptofano plasmtico e baixo nvel de transporte de triptofano; 6 - Baixo metablito da norepinefrina no LCR; 7 - Baixo metablito da dopamina no LCR; 8 - Diminuio do neuropeptdeo Y no plasma;
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Vrios estudos controlados demonstraram anormalidades no eixo hipotlamo-hipofisrioadrenal, incluindo: 1 - Diminuio do cortisol urinrio livre de 24 horas; 2 - Ausncia da flutuao normal da dosagem de cortisol em 24 horas; 3 - Resposta exagerada do ACTH ao hormnio adrenocorticotrfico e hipoglicemia; 4 - Diminuio da resposta dos hormnios tireoidianos ao hormnio tireideo-estimulante e ao hormnio tireotrfico; 5 - Diminuio do hormnio do crescimento; 6 - Diminuio do fator de crescimento-1 insulina like. Como dissemos anteriormente, a FM considerada como uma Sndrome por Sensibilizao Central. Alm da FM, um grande grupo de patologias apresenta este tipo de disfuno 2,14: Sndrome da Fadiga Crnica, Sndrome do Intestino Irritvel, Sndrome Uretral na Mulher, Dor Miofascial, Sndrome da Dor e Disfuno Temporomandibular, Sndrome das Pernas Inquietas, Sensibilidade Qumica Mltipla, Cefalia Tensional, Enxaqueca e Dismenorria Primria. Assim como no caso da FM, nenhuma destas sndromes parece ser explicada por alterao estrutural tecidual ou patologia psiquitrica, mas sim pelo terceiro paradigma sugerido por Yunus 14. Estas patologias seriam caracterizadas por alteraes neurormonais, levando a uma sensibilizao central diferente das observadas em doenas psiquitricas e com uma anormalidade funcional neuroendcrina claramente demonstrvel.

TRATAMENTO
Nenhum tratamento completamente eficaz para a FM. Por se tratar de uma sndrome extremamente complexa, a melhor abordagem consiste

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em esclarecimento do paciente quanto sua patologia, eliminao dos fatores agravantes e perpetuantes, tratamento farmacolgico, intervenes no-farmacolgicas, melhora da qualidade de sono, aumento gradual das atividades fsicas e uma abordagem multidisciplinar.O tratamento ser tanto mais efetivo quanto mais individualizado for para cada paciente2,3.

ANTIINFLAMATRIOS
So utilizados em cerca de 91% dos pacientes, porm sua utilidade limitada nos casos de FM.

ANALGSICOS
Alguns estudos sugerem que a associao de tramadol com o paracetamol poderia ser mais eficaz no controle da dor do que o placebo.

TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
Baseado nos conceitos atuais sobre fisiopatologia, muitas drogas de ao central tm sido estudadas em FM e se mostram eficazes como medicao analgsica:

RELAXANTES MUSCULARES
A ciclobenzaprina, pela sua ao supra-espinal, se mostra benfica na condio global do paciente, porm sem efeito na fadiga ou no nmero de pontos sensveis.

ANTIDEPRESSIVOS
Sua ao analgsica central e se deve ao aumento da neurotransmisso mediada tanto pela serotonina como pela noradrenalina1,2. A amitriptilina um dos mais utilizados e tambm h mais tempo, porm vrias substncias tm se mostrado eficazes, como por exemplo venlafaxina, trazodona, sertralina e recentemente a duloxetina.

INJEO DE PONTOS SENSVEIS

uma terapia adjuvante de grande valia, principalmente se o paciente consegue determinar as reas que so mais dolorosas.

TRATAMENTOS NO-FARMACOLGICOS
Acredita-se que a terapia medicamentosa associada a intervenes no-farmacolgicas leva a melhores resultados. Entre elas podemos citar: acupuntura, hipnoterapia, condicionamento fsico, terapia fsica, terapia comportamental 2.

ANTICONVULSIVANTES
Essas substncias so efetivas no tratamento da epilepsia pelo bloqueio dos canais de sdio e/ou clcio ou por aumentar a neurotransmisso inibitria; sua ao analgsica segue, provavelmente, os mesmos mecanismos1,2. Entre eles podemos citar o clonazepam, a gabapentina, o topiramato e a pregabalina.

CONCLUSO
A FM uma condio crnica que leva a dor e sofrimento, e faz parte de um amplo espectro de sndromes similares. Apesar da fisiopatologia da FM no estar totalmente esclarecida, est claro que o principal problema a alterao neuroendcrina com sensibilizao central. necessrio que mais estudos e pesquisas sejam realizados neste campo para um melhor entendimento e tratamento destas sndromes.
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SEDATIVOS, HIPNTICOS
Sua eficcia no deve ser subestimada, pois o sono de m qualidade aumenta a fadiga e a dor na FM. So utilizados o alprazolam e o zolpidem, entre outros.

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REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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RECEBIMENTO: 16/06/2005 APROVAO: 18/08/2005

INFORMES PARA PRESCRIO DE DIMORF SOLUO ORAL E INJETVEL

DIMORF Comprimidos - DIMORF Soluo Oral - DIMORF Soluo Injetvel - DIMORF LC - DIMORF SP (sem conservante) - sulfato de morfina - INDICAES: Dimorf Comprimidos e Dimorf Soluo Oral: alvio da dor aguda e crnica grave. Dimorf Soluo Injetvel e Dimorf SP: alvio da dor que no responde a nenhum outro analgsico narctico sistmico. Aplicado por via peridural ou intratecal promove o alvio da dor por perodos maio-res. Indicado tambm no alvio da dor do parto quando administrado via intratecal. Na suplementao da anestesia geral, regional ou local. Dimorf LC Cpsulas com microgrnulos de liberao cronogramada: alvio da dor crnica por via oral. CONTRA-INDICAES: Dimorf Comprimidos, Soluo Oral e Dimorf LC: hipersensibilidade morfina. Insuficincia ou depresso respiratria, depresso grave do sistema nervoso central, crise de asma brnquica, insuficincia cardaca secundria, doena pulmonar obstrutiva crnica, arritmias cardacas, aumento da presso intracraniana ou traumatismo crneo-enceflico, tumor cerebral, alcoolismo agudo, delirium tremens, desordens convulsivas, aps cirurgia do trato biliar, cirurgia no abdmen, anastomose cirrgica, administrao conjunta com inibidores da MAO ou aps um perodo de 14 dias com este tratamento. Dimorf Soluo Injetvel e Dimorf SP: pacientes alrgicos morfina ou outros opiides, asma brnquica ou obstruo das vias areas superiores. Problemas de coagulao causados por terapia anticoagulante ou doenas hematolgicas. Dependncia de analgsicos opiides. A administrao por via peridural ou intratecal est contra-indicada na presena de infeco no local da injeo, terapia anticoagulante, ditese hemorrgica, administrao parenteral de corticosterides num perodo inferior a duas semanas ou outra droga ou condio mdica que contra-indique as tcnicas peridural ou intratecal. CUIDADOS E ADVERTNCIAS: Os pacientes devem estar sob monitoramento de depresso respiratria. Administrao intravenosa rpida pode resultar em rigidez da parede peitoral. Em administrao peridural ou intratecal, o mdico deve estar familiarizado com as condies do paciente. Pelo fato de que administrao peridural associada a menor potencial em relao aos efeitos adversos imediatos ou tardios que a administrao intratecal, a primeira deve ser escolhida sempre que possvel. Manter monitoramento por pelo menos 24 horas aps administrao peridural ou intratecal inicial. Deve-se ter disponvel equipamento de ressuscitao para os pacientes que tenham recebido sobredose, e pessoal experiente no uso e limitaes de antagonista narctico especfico como a naloxona. Extrema cautela em pacientes que apresentam: Presso intracranial elevada ou enxaqueca, Doena Pulmonar Crnica, doena heptica ou renal, cirurgia ou doena do trato biliar, desordens no sistema urinrio, pacientes hospitalizados (com reduzido volume de sangue circulante, cardiopatias ou drogas simpatomimticas). Gravidez - Categoria C. Trabalho de Parto: Administrao via peridural, intratecal ou intravenosa, pode causar depresso respiratria do recm-nascido (naloxona e equipamento de ressuscitao devem estar disponveis para reverso do quadro). Amamentao: O sulfato de morfina excretado no leite materno. Uso Peditrico: Seu uso no recomendado. Uso em Idosos: Os efeitos farmacodinmicos do sulfato de morfina neuraxial em idosos so mais variados que na populao jovem. INTERAES MEDICAMENTOSAS: depressores do SNC como lcool, sedativos, anti-histamnicos ou drogas psicotrpicas (IMAO, fenotiaznas, butirofenonas e antidepressivos tricclicos) potencializam os efeitos depressores da morfina. REAES ADVERSAS: DimorfComprimidos, Dimorf Soluo Oral e Dimorf LC: depresso respiratria; depresso circulatria; parada respiratria; choque e parada cardaca. As reaes adversas mais observadas incluem tontura, vertigem, sedao, nusea, vmito e transpirao. SNC: euforia, desconforto, fraqueza, dor de cabea, insnia, agitao, desorientao e distrbios visuais. Gastrintestinais: boca seca, anorexia, constipao e espasmo no trato biliar. Cardiovasculares: rubor na face, bradicardia, palpitao, desmaio e sncope. Geniturinrias: hesitao ou reteno urinria, efeito antidiurtico, reduo da libido e impotncia. Alrgicas: prurido, urticria, outras erupes cutneas, edema. Podem ocorrer tambm: prurido - a administrao de dose peridural ou intratecal de Dimorf Injetvel acompanhada de prurido generalizado e est relacionado com a dose; reteno urinria - a reteno urinria um efeito colateral freqente; constipao - a constipao freqentemente encontrada durante a infuso contnua de sulfato de morfina. DIMORF SP: o mais srio efeito colateral a depresso respiratria. A administrao, na forma de bolus, pela via intratecal ou peridural, pode apresentar uma rpida depresso respiratria. A excitao do SNC resultando em convulses aparece aps administrao de altas doses intravenosas de morfina. POSOLOGIA: Dimorf Comprimidos: adultos: 15 a 30 mg cada 4 horas. Dimorf Soluo Oral: cada 1 ml contm 10 mg de sulfato de morfina que corresponde a 26 gotas. Dose oral para adultos: de 10 a 30 mg a cada 4 horas. Dose oral peditrica: a dose deve ser individualizada pelo mdico de acordo com a gravidade da dor, levando-se em considerao a idade e o peso do paciente. A dose mdia recomendada, na administrao por via oral de 0,3 a 0,6 mg/kg. Dimorf Soluo Injetvel: dosagem para administrao peridural em adultos: a dose inicial de 5 mg na regio lombar pode proporcionar alvio da dor por at 24 horas e, se o adequado alvio da dor no for conseguido dentro de 1 hora, administrar cuidadosamente doses incrementais de 1 a 2 mg. Para infuso contnua, uma dose inicial de 2 a 4 mg/24 horas recomendada. Doses complementares de 1 a 2 mg podem ser administradas se o alvio da dor no foi conseguido inicialmente. Administrao intratecal: a dose normalmente 1/10 da utilizada na administrao peridural. Dosagem para via intratecal em adultos: injeo de 0,2 a 1 mg proporciona satisfatrio alvio da dor por at 24 horas. Dimorf LC: uma cpsula de 30 mg, 60 mg ou 100 mg a cada 12 horas (aps titulao da dose) ou segundo orientao mdica. DimorfSP: administrao intramuscular: a dose inicial dever ser de 5 a 20 mg/70 kg de peso. Administrao intravenosa: a dose inicial dever ser de 2 a 10 mg/70 kg de peso. Administrao peridural: dosagem para via peridural em adultos: a posologia a mesma que para Dimorf Soluo Injetvel. Administrao intratecal: a dosagem intratecal normalmente 1/10 da dosagem peridural. Dosagem para via intratecal em adultos: a posologia a mesma que para Dimorf Soluo Injetvel. A Naloxona (Narcan) o antdoto para as reaes adversas graves de Dimorf. CRISTLIA - Produtos Qumicos Farmacuticos Ltda - Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis - CRF-SP n 5061- Rod. 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