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Agora de lInnovation

Mycoses superficielles : les bons rflexes


Pityriasis versicolor, dermatophyties des orteils, candidoses vaginales ou cutanes, les mycoses superficielles sont un problme de pratique quotidienne. Bnignes souvent, elles sont parfois rvlatrices dune pathologie grave. De bonnes raisons pour affter ses rflexes diagnostiques et thrapeutiques.

Lors de lAgora de lInnovation, organise au Medec par AIM, le Dr Pierre-Patrice Cabotin (dermatologue, Hpital Saint-Louis, Paris) est interrog par le Dr Patrick Dhont (Formation-Sant).

s Actualits-Innovations-Mdecine : Les mycoses superficielles suscitent un nombre croissant de consultations. Leur incidence augmente-t-elle vraiment ? Docteur Pierre-Patrice Cabotin : Plusieurs facteurs sont en cause. Il y a de plus en plus de personnes infectes, ce qui augmente le risque de contamination. En outre, une meilleure ducation du public fait que les patients viennent consulter pour des pathologies quils subissaient auparavant sans sen inquiter. s AIM : Quelle est la mycose la plus frquente cette priode de lanne ? Dr Cabotin : Sans aucun doute le pityriasis versicolor. Il est d

une levure habituellement saprophyte, Malassezia furfur. Elle devient pathogne avec la chaleur, la sborrhe et lhypersudation, ce qui explique que la frquence du pityriasis augmente avec le rchauffement de la temprature au printemps. On ignore pourquoi certains font plus de pityriasis que dautres. Il existe une susceptibilit individuelle.

pityriasis avec ses propres M. furfur saprophytes. On retrouve cependant dans la littrature de rares cas de contamination au sein de couples. s AIM : Les lments du diagnostic ont-ils volu ? Dr Cabotin : Le diagnostic reste essentiellement clinique. Il existe deux formes de pityriasis. La forme pigmente se traduit par des taches brun chamois trs lgrement en relief, sur le haut du corps. Quand on gratte avec un petit stylet, on peroit une desquamation trs fine. La forme achromique se manifeste par des taches blanches qui apparaissent aprs exposition au soleil

Pityriasis versicolor : un traitement minute


s AIM : Quel est le mode de contamination ? Dr Cabotin : A priori, il nexiste pas de risque de contamination interhumaine. On fait en quelque sorte un

La forme achromique du pityriasis se traduit par des taches blanches qui apparaissent aprs exposition au soleil et persistent larrt du traitement jusqu ce que la peau se pigmente nouveau.

Pityriasis versicolor, forme pigmente.

A.I.M. 1996 N 30

Les dermatophyties des orteils concernent 20 % de la population et passent souvent inaperues. On utilise un antimycosique en poudre pour asscher et traiter les lsions.

La dermatophytie circine se traduit par un mdaillon annulaire prurigineux et se traite par les imidazols en crme pendant 15 jours.

des taches pigmentes. La desquamation est alors beaucoup plus discrte.On peut saider du scotch-test qui permet dobserver la levure au microscope, ou de lexamen la lampe de Wood qui dcle une fluorescence verdtre. Mais la ralisation de ce dernier savre peu commode en pratique courante. s AIM : Quel est actuellement le traitement du pityriasis ? Dr Cabotin : Il repose sur les antimycosiques topiques. Il existe dsormais un traitement-minute monodose sous la forme dun gel moussant imidazol trs pratique. On traite lensemble du corps, y compris le cuir chevelu, en une seule application. Il faut savoir que des taches blanches persistent plusieurs semaines larrt du traitement (elles disparatront au soleil). Il faut surtout prvenir le malade quil ne se trouve pas labri dune rcidive, puisque la levure est saprophyte et que les facteurs locaux qui dterminent sa pathognie peuvent se reproduire. Bien souvent, les patients reviennent chaque anne. Cest presque inluctable.

un sol humide favorise la contamination : cest particulirement vrai en collectivit, en dpit des dsinfections pourtant rgulirement effectues. On ne peut donc que recommander le port de sandalettes dans les piscines, les douches collectives Mais les salles de bains prives ne mettent pas labri pour autant ! Cliniquement, ces affections se traduisent par de petites fissures ou un rythme entre les orteils, essentiellement les 4e et 5e. Elles ne sont pas douloureuses au dbut. En fait, si on examine systmatiquement les espaces interdigitaux des pieds de nos patients, on diagnostique beaucoup de dermatophyties et en les traitant, on prvient les contaminations familiales. Trichophyton rubrum est lagent le plus frquemment en cause. Il est souvent difficile traiter. On rencontre galement des levures, principalement des Candida. Lordonnance comporte un antimycosique en poudre ou en crme. La poudre assche davantage les lsions. Si le pli est plus sec, on peut prescrire demble une crme. On utilise les imidazols en premire intention durant 2 4 semaines, du fait de leur spectre large qui traite dermatophytes et levures.

ps circin nest absolument pas dorigine virale (en fait, le mot herps dsigne une lsion daspect rampante , du grec , ramper). Je prfre parler de dermatophytie circine, puisque lagent responsable est un dermatophyte : Microsporum canis. Cest un germe animal. La contamination se fait par contact avec un chien ou un chat, souvent jeune. Il convient donc dexaminer les enfants de la famille et de demander sil y a eu contact avec un jeune animal. Des champignons venus dAfrique et responsables de teignes, comme Microsporum langeronii, peuvent aussi tre en cause. Ils sont susceptibles de transmission interhumaine. Cliniquement, la dermatophytie circine se traduit par un mdaillon annulaire prurigineux dont le diamtre augmente, avec renforcement annulaire et amlioration centrale. Certains eczmas et dartres peuvent aussi reproduire ce tableau. Le traitement repose sur les imidazols en crme pendant 15 jours.

queuse vaginale. Il ne prolifre que lorsque quil existe des facteurs favorisants : pH trs acide, modification ou destruction de la flore locale normale (antibiothrapie, contraception orale, grossesse, toilette intime avec un produit agressif). On peut se demander sil existe un caractre sexuellement transmissible. Le dbat nest pas clos. En fait, si on a un rapport sexuel avec un partenaire qui prsente une candidose gnitale, lchange de champignons est beaucoup plus important que la normale et cet apport supplmentaire peut suffire dclencher une mycose chez les patientes prdisposes. s AIM : Les signes en sont-ils toujours manifestes ? Dr Cabotin : Cliniquement, la candidose se traduit chez la femme par des dmangeaisons vulvaires, des brlures, une dyspareunie, des leucorrhes grumeleuses avec une odeur particulire. Mais le tableau peut tre incomplet : brlures isoles, absence de leucorrhe Il doit y avoir au moins prurit et rythme vulvaire ou vaginal pour quon puisse envisager une candidose gnitale. Le traitement repose sur les ovules antimycosiques : 1 ovule par jour durant 3 6 jours. La mise sur le march dune forme dovule libration prolonge permet un traitement plus simple : 1 ovule garantit une efficacit de 3 jours. Quant lhomme, il prsente une balanite : inflammation du gland et du sillon balano-prputial, qui apparat rouge, un peu piquet. On prescrit un lait antimycosique. s AIM : Convient-il de traiter le partenaire ? Dr Cabotin : La question est discute. Disons que ce nest pas n-

Dermatophyties des orteils : pour un dpistage systmatique


s AIM : Autre mycose trs frquente : les intertrigos des espaces inter-orteils. Dr Cabotin : Ces mycoses qui touchent 20 % de la population passent souvent inaperues et beaucoup de gens se promnent certainement sans le savoir avec des champignons entre les orteils. Le fait de marcher pieds nus sur
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Candidoses vaginales : des rcidives difficiles matriser


s AIM : La pathologie muqueuse dorigine mycotique est-elle aussi en hausse ? Dr Cabotin : Un fait est clair : les candidoses vaginales sont en augmentation, comme lensemble des mycoses, et tous les praticiens y sont confronts un jour ou lautre. On estime que 3 femmes sur 4 en souffriront au moins une fois dans leur vie. Candida albicans est un saprophyte du tube digestif et de la mu-

Herps circin : par contact avec un animal domestique


s AIM : Et lherps circin ? Sagit-il dune affection virale ou mycologique ? Dr Cabotin : Contrairement ce que laisse entendre son nom, lher-

Candida albicans est un germe saprophyte et ne prolifre quen prsence de facteurs favorisants quil faut essayer didentifier.

La perlche peut tre surinfecte sans que les signes en soient trs vidents. Il faut rechercher une candidose buccale, en faveur dune infection par le VIH.

cessaire sil sagit de la premire pousse chez la femme et que son partenaire ne prsente aucun signe. Mais si, linverse, elle rcidive frquemment ou bien sr si lhomme a des symptmes, on peut envisager un traitement. s AIM : Comment grer le problme des rcidives candidosiques ? Dr Cabotin : Cest trs difficile puisque les Candida sont des germes saprophytes et quil est illusoire de vouloir sen dbarrasser. Si les facteurs qui ont favoris la premire candidose se rptent, la maladie rcidive. Sil sagit dune contraception orale par exemple, on peut en changer. Mais si on ne parvient pas identifier formellement les facteurs favorisants, on doit conseiller un ensemble de mesures thrapeutiques et prventives : traitement systmatique du partenaire, usage de savons alcalins (notamment pour la toilette intime), proscription des sousvtements en matire synthtique ou trop serrs, suppression des douches vaginales. Cela ne suffit pas toujours. On y ajoute alors une autre mesure : le traitement systmatique et immdiat, voire prventif, de toute rcidive. Par exemple, certaines femmes rcidivent au moment des rgles. On peut leur proposer un traitement prventif au moment o elles savent

quelles risquent de prsenter une candidose. En gnral, il ne faut pas oublier dexpliquer la patiente que les rcidives sont malheureusement frquentes et quil ny a donc pas lieu de craindre une autre pathologie.

fond des plis) impliquent un traitement spcifique : lait antimycosique matin et soir.

Dermite du sige : une surinfection candidosique est possible


s AIM : La dermite du sige du nourrisson est-elle ou non une candidose ? Dr Cabotin : La dermite du sige est une affection trs frquente. Le bb macre dans ses couches, avec ses urines, ses selles. Sa peau est trs sensible : il suffit que les selles soient un peu irritantes pour que la peau soit attaque et quapparaisse une dermite du sige. Or, le nourrisson a du Candida dans les selles et ce dernier surinfecte trs souvent les dermites du sige, bien quil soit trs difficile daffirmer cette contamination sur laspect clinique. Le traitement est trs simple : laisser les fesses lair, appliquer sur les lsions une pte leau, un asschant (osine). En pratique, des signes vidents de candidose (rythme trs inflammatoire, atteinte du

Perlche candidosique : parfois rvlatrice dun sida


s AIM : Quen est-il de la perlche ? Dr Cabotin : On parle aussi de chilite angulaire. Cette inflammation de la commissure des lvres est souvent lie lhumidit permanente du pli (enfant qui a tout le temps une sucette dans la bouche, vieillard dont lappareil dentaire est mal rgl, fumeur). Elle peut-tre surinfecte par Candida albicans ou mme par une bactrie. Autre cause de perlche : lherps labial, qui peut toucher la commissure. Le problme de la perlche est que ses signes ne sont pas trs spcifiques dune ventuelle surinfection : inflammation du coin de la lvre, petite fissure, dmangeaisons La prsence dune candidose buccale est un argument trs en faveur dune perlche candidosique. Aussi faut-il examiner systmatiquement la bouche de ces malades. En cas de candidose, on y dcouvre un aspect trs caractristique : rythme global de la bouche, avec dpts blanchtres (mu-

guet). On le voit chez le nourrisson mais aussi chez ladulte : une perlche de ladulte avec candidose buccale doit faire voquer une contamination par le VIH . Il convient donc de demander une srologie. Mais la cause peut aussi en tre un diabte, une hmopathie. En dehors de latteinte buccale, on pensera galement une origine candidosique devant une perlche lorsquil existe une fissure profonde du fond du pli, un petit dpt blanchtre qui se dcolle la curette. Mais l encore, on est souvent amen traiter toutes les perlches de faon prsomptive avec un antimycosique, car la surinfection par un Candida est trs frquente. On traite avec un gel buccal antimycosique qui prsente lavantage de la fluidit, pntre bien et permet de traiter la bouche en mme temps. s AIM : En conclusion, devant une localisation candidosique quelconque, convient-il de faire dshabiller son malade pour rechercher dautres foyers de mycose ? Dr Cabotin : Devant un patient chez lequel on observe ou on suspecte une candidose, cest vrai quil est important de rechercher dautres localisations. Sil prsente une mycose du corps, pensez regarder entre les orteils : vous gagnerez trs souvent un nouveau diagnostic. s

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