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TEKTOFF/RM/CNRI

TEKTOFF/RM/CNRI Le virus de la rougeole, que l’on voir ici bourgeonnant à la surface d’une cellule,

Le virus de la rougeole, que l’on voir ici bourgeonnant à la surface d’une cellule, est un redoutable inhibiteur immuni- taire. Est-il aussi responsable indirect de la maladie de Crohn ?

Rougeole :

un vaccin « 1 er âge » ?

La rougeole représente la première cause de mortalité infantile dans les pays en voie de développement, mais son virus est rarement le responsable direct du décès. En fait, l’affaiblissement des défenses immunitaires qu’il pro- voque favorise l’apparition d’autres in- fections, souvent mortelles. La réponse immunitaire médiée par les lymphocytes T est normalement sti- mulée par une protéine de petite taille, l’interleukine 12 (IL-12), libérée par les cellules infectées par des bactéries ou des virus. Un immunologue américain, Christopher Karp, a comparé le com- portement face à des débris bactériens de macrophages infectés par le virus de la rougeole et celui de macrophages non infectés : les macrophages infec- tés produisent 10 000 fois moins d’IL-12. Effet tout à fait spécifique, puisqu’il semblerait que les macro- phages infectés puissent par ailleurs continuer de produire d’autres protéines immunitaires. De plus, sans même pénétrer le ma- crophage, le virus pourrait, par simple contact avec la cellule, inhiber la pro- duction d’IL-12. Pour le simuler, les chercheurs ont employé des protéines se liant au récepteur membranaire (CD 46) utilisé par le virus de la rougeole pour pénétrer dans la cellule. Ces pro- téines, tout comme le virus, bloquent la production d’IL-12. Les souches virales actuellement utilisées pour les vaccins pourraient avoir le même effet dépres- seur immunitaire, d’où un danger chez les tout jeunes enfants. L’idée serait donc de développer des souches virales inoffensives conte- nant des versions altérées de la pro- téine se liant au récepteur CD 46. Les chercheurs espèrent que ces souches pourront infecter des cellules sans per- turber l’immunité,et par conséquent être utilisées dans un but vaccinal chez les nourrissons les plus jeunes, et les plus menacés en cas d’infection.

(Science, 1996, 273 : 228.)

Futurs

Des avancées médicales qui changeront peut-être un jour votre pratique

Remodelage ventriculaire au bistourimédicales qui changeront peut-être un jour votre pratique Du Brésil semble surgir un nouvel espoir pour

Du Brésil semble surgir un nouvel espoir pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque sévère, dont la survie reste aujourd’hui intime- ment liée à la transplantation cardiaque (voir notre dossier Greffes, p. 43). Bien qu’à ce jour aucun essai clinique n’ait été publié, plus de 300 malades brésiliens ont bénéficié ces deux dernières années d’une intervention chirurgi- cale originale, mise au point et développée par le chirurgien brésilien Randas J.V. Batista.

fois jusqu’à 300 g, le poids d’un cœur normal). La réduction de volume ventriculaire ainsi ob- tenue permet au muscle cardiaque de retrou- ver une contraction efficace. Tous les patients opérés par le Dr Batista présentaient une insuffisance cardiaque de stade IV (NYHA). Un suivi pouvant aller jusqu’à 2 ans montre que 85 % de ceux ayant sur- vécu à l’intervention voient leur insuffisance cardiaque régresser au stade I ou II et re- trouvent une vie quasiment normale. La mortalité est de 15 % à 30 jours et s’élève à 40 % au terme de la pre- mière année, des résultats plutôt encourageants si l’on tient

compte du manque de moyens

techniques auquel doit faire face le chirurgien brésilien. Il était impossible aux chirur- giens américains d’ignorer cette intervention peu conventionnelle, mais qui pourrait leur permettre de maintenir en vie des patients can- didats à la transplantation car-

diaque, dans l’attente d’un greffon compatible. Ainsi, des études contrôlées pilotes sont en cours à la Cleveland Clinic ainsi que dans d’autres centres américains de renom. Ces derniers mois, quatre patients, tous porteurs d’une insuffisance cardiaque de stade IV et en instance de greffe cardiaque, ont bé- néficié d’un remodelage ventriculaire chirurgi- cal réussi. Si ces bons résultats se confirment à l’issue du protocole, la Cleveland Clinic pré- voit d’élargir l’essai à des patients non candi- dats à la transplantation. (Nature Medicine, 1996, 2, 8)

Aorte Artère pulmonaire Avant : 8 cm Portion réséquée Après : 6 cm Ventricule gauche
Aorte
Artère pulmonaire
Avant :
8 cm
Portion
réséquée
Après :
6
cm
Ventricule gauche

Après résection d’une large partie du ventricule gauche, le cœur hypertrophié retrouve une taille normale et une contraction efficace.

L’objectif de cette intervention est de re- modeler le ventricule gauche hypertrophié de patients souffrant d’insuffisance cardiaque très évoluée. La technique utilisée consiste à résé- quer une partie du ventricule hypertrophié (par-

à résé- quer une partie du ventricule hypertrophié (par- Artère coronaires Une pompe pour la vie

Artère

coronaires

Une pompe pour la vieMalgré le faible nombre de greffons disponibles et face à une demande sans cesse croissante

Malgré le faible nombre de greffons disponibles et face à une demande sans cesse croissante (voir notre dossier Greffes dans ce numéro), les patients souffrant d’insuffisance cardiaque évoluée, pour lesquels jusqu’à ce jour la transplantation cardiaque constituait le seul salut, peuvent aujourd’hui envisager l’avenir plus se- reinement grâce à l’émergence de solutions provi- soires, dont certaines pourraient même devenir une véritable alternative à la greffe. Ainsi, l’Allemand Reiner Hege ,victime d’une insuffi- sance cardiaque terminale, a été sauvé il y a deux ans par l’implantation d’un système d’assistance ven- triculaire gauche portable : le LVAS (Left Ventricular Assist System) de Novacor. Depuis, R. Hege continue de vivre de façon pratiquement normale grâce à ce cœur artificiel, comprenant une pompe électroméca- nique implantée dans l’abdomen et reliée au ventri- cule gauche. Initialement mise en place dans l’attente d’un greffon compatible, cette pompe a permis au cœur du patient d’améliorer sa fonction, démontrant que certains ap- pareils peuvent parfois être implantés définitivement et se substituer à la transplantation en soutenant le cœur malade.

Un module électronique de contrôle et une batte- rie sont connectés à la pompe par
Un module électronique de contrôle et une batte-
rie sont connectés à la pompe par un fil transcu-
tané, l’ensemble étant fixé à la ceinture du patient
ou porté à l’épaule.

N° 30 – 1996 – A.I.M.

Vibrio cholerae : responsable mais non coupable CNRI
Vibrio cholerae :
responsable
mais non coupable
CNRI

Bactérie aérobie gram né- gatif, Vibro cholerae, est vu ici en microscopie élec- tronique. On distingue bien le cil vibratile qui lui confère une très grande mobilité, mais son dange- reux passager clandestin viral reste invisible.

Des chercheurs américains ont découvert que la production de la toxine responsable du choléra était le fait non pas de la bactérie elle même, mais d’un virus filiforme capable de l’infecter. Seule une très faible minorité de souches de Vi- brio cholerae peuvent survivre dans l’intestin de l’homme et y déclencher le choléra. En 1987, Me- kalanos et son équipe mettaient en évidence une dif- férence fondamentale entre les souches non patho- gènes et les souches pathogènes. Ces dernières présentaient à leur surface des centaines de fila- ments – des pili – leur permettant de se fixer aux cel- lules intestinales. Sans ces pili, ces souches étaient incapables de coloniser l’intestin et secondairement de produire leur toxine. Mais en quoi la pathogénie de ces souches était-elle liée à la présence de ces pili ? Près de dix ans plus tard, cette particularité trouve enfin son explication : le virus CTX, dont l’hôte ori- ginel pourrait être une bactérie infectant un mammi- fère marin, dauphin ou baleine. Le mécanisme d’action de ce virus est original puisqu’il utilise les pili comme récepteurs afin d’in- troduire dans la bactérie ses propres gènes (codant pour la synthèse de la toxine) au sein du génome bactérien. Cette capacité du virus CTX devrait théorique- ment pouvoir s’exercer sur d’autres bactéries intes- tinales, telles qu’Escherichia coli et Shigella, elles mêmes porteuses de pili. Mais, comme le souligne le microbiologiste américain Barry Bloom, le risque majeur serait le transfert de gènes codant pour la toxine cholérique au sein de souches vaccinales ac- tuellement au stade expérimental.

(New Scientist , 2037, 6/7/96)

La maladie de Crohn liée à une rougeole prénatale ?au stade expérimental. (New Scientist , 2037, 6/7/96) A partir de des dossiers des 25 000

A partir de des dossiers des 25 000 grossesses des années 1940- 1949 conservées à l’hôpital d’Uppsala, une équipe suédoise a re- trouvé quatre cas de rougeole chez des femmes enceintes. Trois des quatre enfants ont par la suite développé une maladie de Crohn, précédée chaque fois par la survenue de pneumonies résistant aux antibiotiques (virales ?). Des antigènes du virus de la rougeole ont été détectés dans les foyers inflammatoires intestinaux. Seul le qua- trième enfant, qui n’a pas eu de Crohn, avait eu la rougeole dans son enfance. Cette étude se présente comme un sérieux argument pour relier Crohn et rougeole prénatale, bien que la nature du lien reste mys- térieuse.

A. Ekbom et coll., Lancet, 1996, 348 : 515-7.

Un virus déprimant ?térieuse. A. Ekbom et coll., Lancet, 1996, 348 : 515-7. Depuis le début des années 1980,

Depuis le début des années 1980, certains scientifiques s’interrogent sur l’éventuelle présence chez l’homme du Borna Disease Virus (BDV, jusqu’alors

Les virus retrouvés étaient généti- quement distincts des souches ani- males connues. Après avoir réinjecté ces souches humaines à des lapins,

isolé chez l’animal seulement) et sur

les chercheurs ont observé que ceux-

sa possible implication dans certaines maladies mentales, en particulier la dé-

ci

devenaient apathiques. Il semblerait que le BDV ne soit ac-

pression. Le BDV serait en effet à

tif

que durant les phases aiguës de la

l’origine de comportements anor- maux chez les animaux qu’il infecte (chevaux, vaches, chats, autruches). Des études menées aux Etats-Unis, en Europe et au Japon ont montré qu’environ 30 % des individus atteints de maladie psychiatrique avaient dans le sang des traces du matériel géné- tique de ce virus, contre 5 % des su-

maladie et reste quiescent le reste du temps. La relation de cause à effet entre l’activation du virus et le déclen- chement des troubles reste encore à prouver. Cependant, selon les cher- cheurs, l’infection à BDV pourrait augmenter le risque de dépression chez des sujets prédisposés. Il serait intéressant d’en savoir plus

jets sains. Le virus lui-même n’avait cependant jamais été individualisé chez l’homme jusqu’à ce qu’une équipe de chercheurs allemands l’isole

sur les effets du BDV au niveau des cellules cérébrales, pour savoir si ce virus pourrait un jour devenir l’Helico- bacter pylori de la dépression.

dans le sang de trois patients, dont deux souffrant de dépression aiguë et un troisième atteint de trouble obses-

(New Scientist, N° 2040,

sionnel compulsif.

27/7/1996).

Le Professeur Barazu par Got et Lewis

Avec l’aimable autorisation de Synthélabo
Avec l’aimable autorisation de Synthélabo

N° 32 – 1996 – A.I.M.

Futurs

Inhibiteurs calciques :

vivement ALLHAT

Une controverse a, depuis deux ans, beau- coup agité le monde de la cardiologie : les inhi- biteurs du calcium sont-ils plus nocifs qu’utiles ? L’an dernier, B. Psaty (JAMA, 1995, 274) publiait une étude montrant que, chez des hypertendus, le risque d’infarctus semblait plus grand chez les sujets prenant un anticalcique d’action brève (formes à libération immédiate de diltiazem et de nifédipine), par rapport à un bêtabloquant ou à un diurétique. C. Furberg (Circulation, 1995, 92) pu- bliait une méta-analyse montrant une augmen- tation de la mortalité chez des coronariens re- cevant de fortes doses (au moins 80 mg/j !) de nifédipine d’action brève par rapport aux groupes placebo. Ces études furent très criti- quées. La première était un travail rétrospectif cas-témoins, dans lequel les sujets sous antical- ciques étaient plus atteints que les autres (comme l’a fait remarquer A. Castaigne, Rev. Prat., 1996, 46). La seconde, reposant sur l’utilisation de doses massives de nifédipine d’action brève chez des coronariens instables, fut qualifiée par F. Messerli de « bouillabaisse* à base de poisson pas frais » (Ann. Int. Med., 1995, 123)… Par la suite, deux travaux (entre autres) montraient l’absence d’accroissement du risque cardiovasculaire chez les sujets sous anticalciques, quelle que soit leur durée d’action (H. Jick, Pharmacothe- rapy 1996 ; I. Aursness, Blood Pressure 1995).

Cette année pourtant, le débat repart de plus belle dans le JAMA du 11 septembre (276, 10). Les résultats de l’étude multicentrique MIDAS (N. Borhani et coll., Etats-Unis), menée chez 883 patients hypertendus, sont décevants. Au bout de 3 ans, non seulement l’isradipine ne s’est pas montré capable de ralentir la progression de l’athé- rosclérose carotidienne par rapport à l’hydro- chlorothiazide, mais encore on a observé dans le groupe sous isradipine une incidence plus éle- vée d’accidents et d’incidents cardiovascu- laires (coronariens notamment) que dans le groupe diurétique. A. Chobanian (Boston), com- mentant cette étude, recommande d’éviter la pres- cription prolongée des anticalciques d’action brève chez les patients atteints d’affections cardiovas- culaires, de préférer les produits d’action prolon- gée et de les prescrire en deuxième intention. Cependant, quelques semaines plus tôt, le Journal of the American College of Cardiology (1996, 28 : 7-11) publiait une étude cas-témoins de S. Braun et coll. (Israël) sur plus de 11 000 pa- tients hypercholestérolémiques (coronariens pour la plupart), dont la moitié environ prenaient un an- ticalcique d’action brève (diltiazem, nifédipine, vé- rapamil). Après 3,2 ans de suivi, le taux de mor- talité était de 8,5 % chez les sujets sous

le taux de mor- talité était de 8,5 % chez les sujets sous anticalciques, de 7,2

anticalciques, de 7,2 % chez les autres : un écart non significatif, qui disparaissait même to- talement après ajustement selon les facteurs de risque.

Et le débat sort du cadre cardiovasculaire dans le numéro du Lancet en date du 24 août (348, 9026), avec un article, un commentaire et deux lettres, ainsi que – fait assez rare pour être souli- gné – l’éditorial de l’auguste journal lui-même. Se- lon M. Pahor et son équipe (Memphis, Tennes- see), les anticalciques pourraient provoquer des cancers. Ils se basent sur l’étude d’une co- horte de 5 052 sujets âgés suivis de 1988 à 1992, où ils ont observé une augmentation du risque de cancer chez les sujets sous anticalciques d’ac- tion brève (diltiazem, nifédipine, vérapamil) : 47 cancers pour 1 549 personnes-années contre 373 cancers pour 17 225 personnes-années ; risque relatif : 1,72. Les auteurs envisagent même un mécanisme : les anticalciques gêneraient l’apop- tose des cellules anormales. Mais N. Kaplan (Dal- las) n’est pas du tout de cet avis. Selon lui, le tra- vail de Pahor est grevé de nombreux biais, en particulier dans son recrutement (le même que celui de l’étude Psaty de 1995 !). Il attaque aussi l’absence de données sur les autres traitements suivis, et en général le protocole de cette étude cas-témoin. Et de citer les travaux du même genre qui, en 1974, avaient affirmé que la réserpine était responsable d’un triplement des cas de cancers du sein, assertion, on le sait aujourd’hui, dénuée de réalité. On peut ajouter que l’étude Stone (voir AIM 26), réalisée avec la nifédipine d’action prolongée comparée à un placebo chez 1 632 hypertendus, montre au contraire une dimi- nution de la mortalité, qu’elle soit globale (risque relatif 0,38) ou par cancers (risque relatif 0,24).

Que conclure, dès lors ? Comment, selon le mot du Lancet, « gérer l’incertitude ? » Car il est impossible, sur les bases actuelles, de demander la tête des inhibiteurs du calcium, mais il est dif- ficile d’ignorer totalement le problème soulevé :

les preuves négatives n’existent pas en méde- cine… Il faudrait disposer de données pros- pectives spécifiques et incontestables. Celles, par exemple, que l’on peut espérer de l’étude ALLHAT. Cet énorme travail actuellement effec- tué chez 20 000 hypertendus compare notam- ment, en double insu sur 6 ans, les effets d’un IEC, d’un diurétique, d’un alphabloquant et d’un anticalcique d’action prolongée (l’amlodipine). Mais, pour en avoir les résultats, il faudra attendre l’an 2 000… Quatre ans de patience !

* En français dans le texte…

PourPour prendreprendre date…date…

Retour au pays des vivants Peut on prédire si un patient en état de vie végétative sortira un jour de son coma ? C’est la question à laquelle s’efforce de répondre une équipe de chercheurs britanniques dirigée par Sarah Wilson, en étudiant le compor- tement de 24 patients plongés dans un état végétatif depuis parfois plu- sieurs années.

L’enregistrement des mouvements oculaires, toutes les 10 minutes et pen- dant 20 secondes, a révélé l’existence de signes d’éveil particuliers chez les patients qui ultérieurement sont sortis de leur coma. Les résultats, publiés dans la revue Brain Injury, montraient un niveau d’éveil élevé pendant la pre- mière période d’observation, des signes similaires étant notés après une

stimulation sensorielle de 20 minutes (vision, audition, goût et toucher). Il est bien sûr trop tôt pour envisa- ger d’utiliser ces signes d’éveil comme facteurs prédictifs de la sortie d’un coma, mais ces travaux soulignent l’importance d’une recherche visant à accroître la précision diagnostique de cet état encore bien mystérieux. (New Scientist , 2037, 6/7/96)

Bégaiement :

des anomalies métaboliques cérébrales

Des auteurs californiens ont étudié par TEP le fonctionnement du cerveau de dix bègues droitiers. Ils ont constaté que, lors du bégaiement, les systèmes moteurs du cerveau droit étaient activés (alors que, chez ces droitiers, la parole devrait normalement être prise en charge par le cerveau gauche). En revanche, le système auditif et un sys- tème fronto-temporal du cerveau gauche (dont on pense qu’ils contrôlent le discours parlé) était hypo-actifs. Toutes ces anoma- lies disparaissent lorsque les sujets font de la lecture en chœur (on sait que le bégaie- ment est corrigé par cette activité, comme par le chant, par exemple). La thèse du mécanisme neurologique du bégaiement est donc renforcée.

P.T. Fox et coll., Nature 1996, 382 : 158-62.

Une stimulation magnétique contre la dépression

La stimulation magnétique transcranienne

à haute fréquence du cortex dorsolatéral-

préfrontal gauche a été utilisée par une équipe espagnole pour traiter 17 patients souffrant de dépression psychotique rebelle. Cette stimulation a été appliquée à raison de cinq cures mensuelles de cinq séances chacune (une séance par jour, cinq jours de

suite). Un traitement par nimodipine (90 mg/j)

a été associé à ces stimulations.

% 100 50 Stimuli réels sur le lobe gauche Stimuli réels sur le lobe droit
%
100
50
Stimuli réels sur le lobe gauche
Stimuli réels sur le lobe droit
Pseudo-stimuli (gauches ou droits)
Stimuli sur le vertex
0
0
1
234
Stimulations
Temps (semaines)
par au
rapport
au Evolution
score HDRS
départ

Modifications du score de dépression selon l’échelle de Hamilton (HDRS). La stimulation magnétique à haute fré- quence au niveau du lobe gauche donne des résultats très nets, qui ne se maintiennent malheureusement pas au delà de 2 semaines.

Chaque mois, 11 des 17 sujets ont bé- néficié d’une amélioration très marquée de leurs troubles, durant les deux se- maines suivant la cure. Les auteurs considèrent qu’ils tiennent là une bonne alternative aux électrochocs, aussi efficace et mieux tolérée.

A. Pascual-Leone et coll., Lancet, 1996, 348 : 233-7.

A.I.M. – 1996 – N° 32