SPIKES Um Protocolo em Seis Etapas para Transmitir Ms Notcias: Aplicao ao Paciente com Cncer

Walter F. Baile,a Robert Buckman,b Renato Lenzi,a Gary Glober,a Estela A. Beale,a Andrzej P. Kudelka b
a b

The University of Texas MD Anderson Cancer center, Houston, Texas, USA; The Toronto-Sunnybrook Regional Cancer Center, Toronto, Ontario, Canada Palavras-chave. Neoplasias Relaes mdico-paciente Revelando a verdade Modelos educacionais

Resumo Descrevemos um protocolo para a transmisso de informaes desfavorveis transmitindo ms notcias para os pacientes com cncer, sobre suas doenas. Direto e prtico, este protocolo preenche as necessidades definidas pelas pesquisas publicadas sobre este tpico. O protocolo (SPIKES) consiste de seis etapas. O objetivo habilitar o mdico a preencher os 4 objetivos mais importantes da entrevista de transmisso de ms notcias: recolher informaes dos pacientes, transmitir as informaes

mdicas, proporcionar suporte ao paciente e induzir a sua colaborao no desenvolvimento de uma estratgia ou plano de tratamento para o futuro. Oncologistas, oncologistas em treinamento e estudantes de medicina a quem o protocolo foi ensinado relataram aumento da confiana em sua habilidade para transmitir aos pacientes informao mdica desfavorvel. So sugeridas orientaes para a avaliao contnua do protocolo. The Oncologist 2000;

5:302-311

Antecedentes Inquritos realizados entre 1950 e 1970, quando as perspectivas do tratamento do cncer eram sombrias, revelaram que a maior parte dos mdicos considerava desumano e danoso para o paciente a revelao das ms notcias sobre o diagnstico [1, 2]. Ironicamente, enquanto os avanos no tratamento mudaram o curso do cncer de modo que muito mais fcil oferecer esperana aos pacientes no momento do diagnstico, eles tambm criaram a necessidade de uma habilidade mdica maior em discutir outras ms notcias. Essas

situaes incluem a recidiva da doena, a metstase ou a falha do tratamento em modificar a progresso da doena, a presena de efeitos colaterais irreversveis, e trazendo a questo dos cuidados paliativos e da ressuscitao quando no existem outras opes de tratamento. Esta necessidade pode ser ilustrada pela informao coletada por um inqurito informal conduzido no encontro anual de 1998 da Sociedade Americana de Oncologia Clnica (ASCO), onde questionamos participantes em um simpsio sobre habilidades de comunicao. Para este simpsio diversos experts no ensino de aspectos da relao mdico-paciente em oncologia formularam

Traduzido por Rita Byington

Tabela 1. Resultados do inqurito do Simpsio Transmitindo Ms Notcias, American Society of Clinical Oncology, 1998 Perguntas Dia 1 (%)

1,2

Dia 2 (%) Mdia (%)

1. Num ms normal, com que frequncia voc d ms notcias a um paciente? (i.e. diagnstico, recorrncia, progresso da doena, etc?) - menos de 5 vezes 22,2 24,1 23,2 32,1 31,0 31,6 - de 5 a 10 vezes - de 10 a 20 vezes 34,3 27,8 31,0 - mais de 20 vezes? 11,4 17,1 14,2 2. Qual a tarefa que voc considera mais difcil? - Discutir o diagnstico 1,8 6,3 4,0 - Contar ao paciente sobre a recidiva 31,5 21,4 26,4 - Falar sobre o fim dotratamento curataivo e o incio de tratamento paliativo 46,1 44,2 45,2 - Discutir questes relativas ao fim da vida (i.e. no ressuscitao) 15,8 23,2 19,5 - Envolver famlia/amigos do paciente 4,8 4,9 4,9 3. Voc teve algum ensinamento ou treinamento especfico para a transmisso de ms notcias? - Ensino formal 5,6 4,0 4,8 - Participou de consultas em que foram transmitidas ms notcias pelo mdico 41,5 35,9 38,7 - Ambos 15,2 12,1 13,6 - Nenhum 37,7 48,0 42,0 4. Como voc se sente a respeito de suas habilidades para transmitir ms notcias? - Muito bem 11,7 14,3 13,0 - Bem 40,9 39,4 40,2 - Razovel 40,9 37,1 39,0 - Mal 6,5 8,8 7,6 - Muito mal 0,0 0,4 0,25 5. O que voc sente como a parte mais difcil na transmisso de ms notcias? - Ser honesto mas no tirar as esperanas 54,9 61,1 58,0 - Lidar com as emoes do paciente (p.ex. choro, raiva) 28,8 21,5 25,1 - Gastar o tempo adequado 10,6 10,1 10,3 - Envolver a famlia e os amigos do paciente 5,7 7,3 6,5 - Envolver o paciente ou a famlia na tomada de decises 6. Voc teve algum treinamento em tcnicas de resposta s emoes dos pacientes? - Ensino formal 8,1 6,4 7,8 - Assistiu um mdico em consulta 32,5 34,4 33,5 - Ambos 10,3 9,6 9,9 - Nenhum 48,1 49,6 48,8 7. Como voc avaliaria seu conforto para tratar com as emoes dos pacientes? (p.ex. choro, raiva, negao, etc) 32,7 - Bastante confortvel 35,8 29,6 - No muitoconfortvel 46,1 47,2 46,7 - Desconfortvel 18,1 23,2 20,6 8. Voc achou que o protocolo SPIKES faz sentido para voc? - Sim 94,3 95,4 94,8 - No 5,7 4,6 5,2 9. Poderia uma estratgia ou abordagem para a transmisso de ms notcias serlhe til em sua prtica? - Sim 88,2 - No 11,8 10. Voc acha o SPIKES prtico e acha que pode ser usado em sua prtica clnica? - Sim 95,4 - No 4,6 11. Quando voc transmite ms notcias a seus pacientes, voc tem um plano ou estratgia consistente em mente? - Tenho um plano ou estratgia consistente 26,1 - Diversas tcnicas/tticas mas nenhuma estratgia geral 51,9 - Nenhuma abordagem consistente para esta tarefa 22,0 12. Qual o elemento do protocolo SPIKES que voc acha o mais fcil? - Planejando a entrevista (S Setting up) 36,1 - Avaliando a percepo (P Perceotion) 13,6 - Convite do paciente (I - Invitation) 11,4 - Dando conhecimento (K Knowledge) 18,5 - Abordar as emoes (E- Emotions) 7,5 - Estratgia e Resumo (S Strategy) 13,9 13. Qual o elemento do protocolo SPIKES que voc acha o mais difcil? - Planejando a entrevista (S Setting up) 1,9 - Avaliando a percepo (P Perceotion) 16,4 - Convite do paciente (I - Invitation) 18,6 - Dando conhecimento (K Knowledge) 7,4 - Abordar as emoes (E- Emotions) 52,4 - Estratgia e Resumo (S Strategy) 3,3 1 Algumas questes perguntadas no Dia 1 no foram incluidas no Dia 2. Perguntas adicionais foram feitas no Dia 2 baseadas nas perguntas feitas no dia anterior.2 Apresentado parcialmente no Encontro Anual da American Society of Clinical Oncology, New Orleans, LA, 19-23 de Maio, 2000.

uma srie de questes para avaliar as atitudes e prticas dos participantes no que toca a transmisso de ms notcias. Das 700 pessoas participantes do simpsio, que foi repetido duas vezes por um perodo de dois dias, 500 receberam um aparelho que lhes permitia responder em tempo real s perguntas que eram apresentadas numa tela. Os resultados foram imediatamente analisados para discusso e esto apresentados na Tabela 1. Perguntamos aos participantes sobre suas experincias em transmitis ms notcias e suas opinies sobre quais seus mais difceis aspectos. Aproximadamente 60% dos respondentes indicou que eles davam ms notcias aos pacientes entre 5 e 20 vezes por ms e outros 14% mais de 20 vezes por ms. Esses dados sugerem que, para muitos oncologistas, transmitir ms notcias deve ser uma importante habilidade na comunicao. Entretanto, transmitir ms notcias tambm uma tarefa complexa de comunicao. Alm do componente verbal de dar de fato uma m notcia, ela tambm requer outras habilidades. Estas incluem responder s reaes emocionais dos pacientes, o envolvimento na tomada de deciso, tratar com o stress criado pelas expectativas de cura do paciente, o envolvimento de mltiplos membros da famlia, e o dilema de como dar esperana quando a situao sombria. A complexidade da interao pode por vezes criar srios malentendidos [3-6] como um erro na compreenso sobre o prognstico da doena ou o propsito do cuidado [7-12]. A comunicao deficiente pode tambm impedir a compreenso das expectativas do paciente em relao ao tratamento ou o envolvimento no planejamento do tratamento. A tarefa de transmitir ms notcias pode ser melhorada pela compreenso do processo envolvido e a sua abordagem como um processo passo-a-passo,

aplicando-se princpios bem estabelecidos de comunicao e aconselhamento. Abaixo, descrevemos um protocolo em seis etapas, que incorpora estes princpios. Uma Definio de Ms Notcias M notcia pode ser definido como qualquer informao que afeta seriamente e de forma adversa a viso de um indivduo sobre seu futuro [13]. Entretanto, a m notcia est sempre na perspectiva de quem olha, de modo que no se pode estimar o impacto da m notcia at que se tenha determinado as expectactivas e compreenso de quem a recebe. Por exemplo, uma paciente a quem se diz que sua dor nas costas se deve recidiva de um cncer no seio quando ela esperava ouvir que era uma dor muscular, provavelmente sentir-se- chocada. Transmitindo Ms Notcias: Porque isto importante?
Uma Tarefa Frequente mas Estressante

No curso de um cncer, um mdico ocupado pode transmitir informao mdica desfavorvel muitos milhares de vezes [14]. Transmitir ms notcias a pacientes com cncer traz averso inerente, descrita como dar uma porrada da cabea ou jogar uma bomba [6]. Transmitir ms notcias pode ser particularmente estressante quando o mdico inexperiente, o paciente jovem, ou h perspectivas limitadas de um tratamento bem sucedido [3].
Os pacientes Querem a Verdade

No final dos anos 70 a maioria dos mdicos estava aberta a contar para seus pacientes o seu diagnstico [15]. Entretanto, estudos comearam a indicar que os pacientes tambm queriam informaes adicionais. Por exemplo, um inqurito publicado em 1982 sobre 1251 americanos [16] indicou que 96%

queriam saber se tivessem um diagnstico de cncer, mas tambm que 85% queriam, nos casos de um prognstico muito grave, saber uma estimativa realstica de quanto tempo teriam de vida. Durante muitos anos, alguns estudos nos Estados Unidos embasaram estes achados [17-23], embora as expectativas dos pacientes no tenham sido atendidas [24-27]. Observou-se que os desejos dos pacientes europeus eram semelhantes aos destes pacientes americanos. Por exemplo, um estudo de 250 pacientes em um centro de oncologia na Esccia mostrou que 91% e 94% dos pacientes, respectivamente, queriam saber suas chances de cura de seu cncer de dos efeitos colaterais da terapia [28].
Imperativos ticos e Legais

o nvel de esperana [35], e a adaptao psicolgica subsequente [36-38]. Mdicos que tm dificuldade em dar ms notcias podem submeter os pacientes a tratamentos duros alm do ponto que se espera que o tratamento possa ajudar [39]. A idia de que receber informao mdica desfavorvel vai invariavelmente causar dano psicolgico no tem base [40,41]. Muitos pacientes desejam informaes precisas para lhes auxiliar em tomar importantes decises a respeito de qualidade de vida. Entretanto, outros que achem isso muito ameaador, podem empregar formas de negao, fuga ou minimizao do significado da informao, mesmo enquanto participando do tratamento.
Quais So as Barreiras Transmisso de Ms Notcias?

Na Amrica do Norte, os princpios do consentimento informado, autonomia do paciente e casos legais criaram obrigaes legais e ticas claras de proporcionar tanta informao quanto os pacientes desejarem sobre sua doena e tratamento [29,30]. Mdicos no devem restringir informao mdica mesmo que suspeitem que esta tenha um efeito negativo sobre o paciente. Ao mesmo tempo, uma obrigao de revelar a verdade, sem cuidado ou preocupao com a sensibilidade com que isto feito ou o compromisso de dar suporte e assistncia ao paciente na tomada de deciso, pode resultar no paciente ficar to aborrecido quanto se lhe tivessem mentido [4]. Como j foi adequadamente sugerido, a prtica da frustrao no pode ser remediada instantaneamente por uma nova rotina de falar a verdade de forma insensvel [31].
Resultados Clnicos

O modo como a m notcia discutida pode afetar a compreenso da informao pelo paciente [32], a satisfao com o cuidado mdico [33,34],

Tesser [42] e outros conduziram experimentos psicolgicos que mostraram que o que carrega a m notcia frequentemente experimenta emoes fortes como ansiedade, uma carga de responsabilidade pela notcia e o mdo de uma avaliao negativa. Este stress cria ma relutncia na transmisso de ms notcias, que ele chamou o efeito MUM. O efeito MUM particularmente forte quando j se percebe que o receptor da m notcia est entristecido [43], No difcil imaginar que esses fatores possam operar quando h que se dar ms notcias aos pacientes com cncer [44,45]. Os participantes no inqurito do ASCO mencionado anteriormente, identificaram diversos stresses adicionais na transmisso de ms notcias. Cinquenta e cinco por cento estabeleceram como ser honesto com o paciente e no destruir sua esperana como o mais importante enquanto lidar com as emoes dos pacientes foi endossado por 25%. Encontrar a quantidade de tempo tima foi um problema para apenas 10%.

Apesar desses desafios identificados, menos de 10% dos respondedores do inqurito tinham qualquer treinamento formal para a transmisso de ms notcias e apenas 32% tiveram a oportunidade durante seu treinamento de observar entrevistas em que houve a transmisso de ms notcias. Enquanto 53% dos respondentes indicaram ter uma habilidade de boa a muito boa na transmisso de ms notcias, 39% achavam-se apenas razoveis e 8% ruins. A partir dessas informaes e de outros estudos, pode-se concluir que para muitos mdicos o treinamento adicional para a transmisso de ms notcias pode ser til e aumentar sua confiana no cumprimento desta tarefa. Alm disso, tcnicas para a transmisso de notcias de um modo dirigido s expectativas e emoes dos pacientes tambm parece ser altamente desejada mas raramente ensinada.
Como Pode uma Estratgia para Transmitir Ms Notcias Ajudar o Mdico e o Paciente?

estar menos sujeitos ao stress e ao burnout [49].

Uma Estratgia em Seis Etapas para a Transmisso de Ms Notcias

Autores de diversos artigos recentes aconselharam que entrevistas onde se comunicam ms notcias devem incluir algumas tcnicas de comunicao que facilitam o fluir da informao [3, 13, 50-54]. Ns as incorporamos nesta tcnica em seis etapas, que prov adicionalmente vrias estratgias para abordar o desconforto do paciente.
Tarefas Clnicas Complexas Podem Ser Consideradas Como Uma Srie de Etapas

Quando os mdicos sentem-se desconfortveis para dar ms notcias eles podem evitar discutir informaes entristecedores, como um mau prognstico, ou levar o paciente a um otimismo desaconselhvel [46]. Um plano para determinar os valores do paciente, o desejo de participar na tomada de deciso, e uma estratgia de abordagem de sua tristeza quando a m notcia transmitida pode aumentar a confiana do mdico na tarefa de transmitir informao mdica desfavorvel [47,48]. Pode tambm encorajar os pacientes a participarem em difceis decises sobre o tratamento, como quando h uma pequena probabilidade de um tratamento diretamente dirigido ao cncer seja eficaz. Finalmente, mdicos que se sentem confortveis na transmisso de uma m notcia podem

O processo de transmisso de informao clnica desfavorvel aos pacientes com cncer pode ser comparado a outros procedimentos mdicos que requerem a execuo de um plano em etapas. Nos protocolos mdicos, por exemplo, ressuscitao cardio-pulmonar ou o manuseio da ceto-acidose diabtica, cada etapa deve ser executada e, em grande medida, a finalizao bem sucedida de cada etapa dependente da finalizao da etapa anterior.
Objetivos da Entrevista de Ms Notcias

O processo de transmisso de ms notcias pode ser visto como uma tentativa de alcance de quatro objetivos essenciais. O primeiro recolher informao do paciente. Isto permite ao mdico determinar o conhecimento do paciente e suas expectativas e preparo para ouvir a m notcia. O segundo objetivo prover informao inteligvel, de acordo com as necessidades e desejos do paciente. O terceiro objetivo apoiar o paciente utilizando habilidades para reduzir o impacto emocional e a sensao de isolamento experimentados pelo receptor da m notcia. O ltimo objetivo o de desenvolver uma estratgia sob a forma de um plano de

tratamento com a contribuio e colaborao do paciente. O alcance desses objetivos conseguido com a execuo de seis tarefas ou etapas, cada uma das quais associada com habilidades especficas. Nem todo episdio de transmisso de ms notcias ir requerer todas as etapas do SPIKES, mas quando elas so requeridas devero seguir-se umas s outras, em sequncia.

escolha dele. Quando h muitos membros da famlia pea ao paciente para escolher um ou dois representantes da famlia. . Sente-se Sentar-se relaxa o paciente e tambm um sinal de que voc no vai sair correndo. Quando voc se senta, tente que no haja barreiras entre voc e o paciente. Se voc o tiver examinado logo antes, permita que ele se vista antes da discusso. . Conecte-se com o paciente Manter o contato visual pode ser desconfortvel mas um modo importante de estabelecer a relao. Tocar no brao do paciente ou segurar sua mo (se o paciente se sente confortvel com isso) uma outra maneira de alcanar esse fim. . Lide com as restries de tempo e as interrupes Informe o paciente de quaisquer restries de tempo que voc possa ter ou de interrupes que sejam esperadas. Ponha seu pager ou celular em silncio ou pea a um colega para atend-lo.

As Seis Etapas do SPIKES

ETAPA 1: Planejando a Entrevista (S Setting Up the Interview)

O ensaio mental uma maneira til de se preparar para uma tarefa estressante. Isto pode ser realizado revendo-se o plano para contar ao paciente e como se vai responder s reaes emocionais do paciente ou perguntas difceis. Como mensageiro de ms notcias, a pessoa deve esperar ter sentimentos negativos e sentir-se frustrada ou responsvel [55]. Ajuda lembrar que, apesar das ms notcias poderem ser muito tristes para os pacientes, a informao pode lhes ser importante para que possam planejar-se para o futuro. s vezes o prprio local fsico causa o fracasso de entrevistas sobre assuntos sensveis. A menos que haja uma aparente privacidade e o local possa servir para uma discusso focada e sem distraes, os objetivos da entrevista podem no ser alcanados. Algumas orientaes teis:

Etapa 2: Avaliando a Percepo do Paciente (P Perception)

. Busque alguma privacidade Um

consultrio o ideal mas, se no h um disponvel, puxe as cortinas em torno do leito do paciente. Tenha lenos de papel disposio no caso do paciente chorar. . Envolva pessoas importantes A maior parte dos pacientes quer ter algum mais com eles mas isso deve ser

As etapas 2 e 3 do SPIKES so pontos na entrevista em que voc implementa o axioma antes de contar, pergunte. Isto , antes de discutir achados mdicos, o mdico usa perguntas abertas para criar um quadro razoavelmente preciso de como o paciente percebe a situao mdica o que e se srio ou no. O que j lhe foi dito sobre seu quadro clnico at agora? ou Qual a sua compreenso sobre as razes por que fizemos a Ressonncia magntica?. Baseado nessas informaes voc pode corrigir desinformaes e moldar a m notcia para a compreenso do paciente. Pode

tambm desempenhar a tarefa importante de determinar se o paciente est comprometido com alguma variante de negao da doena; pensamento mgico, omisso de detalhes mdicos essenciais mas desfavorveis sobre a doena, ou expectativas no realistas do tratamento [56].
ETAPA 3: Obtendo o Paciente (I Invitation) Convite do

Enquanto uma maioria de pacientes expressa o desejo de ter plenas informaes sobre seu diagnstico, prognstico e detalhes de sua doena, alguns outros no o fazem. Quando o mdico ouve um paciente explicitar o desejo por informao, isto pode diminuir a ansiedade associada com a divulgao da m notcia [57]. Entretanto, esquivar-se da informao um mecanismo psicolgico vlido [58, 59] e mais provvel de se manifestar com a progresso da gravidade da doena [60]. Discutir a transmisso de informao no momento em que se pede exames pode preparar o mdico para planejar a prxima discusso com o paciente. Exemplos de perguntas a se fazer ao paciente so Como voc gostaria que eu te informasse sobre os resultados dos exames? Voc gostaria de ter toda a informao ou apenas um esboo dos resultados e passar mais tempo discutindo o plano de tratamento?. Se o paciente no quer saber dos detalhes, se oferea para responder a qualquer pergunta no futuro ou para falar com um parente ou amigo.

informao [61]. Exemplos de frases que podem ser usadas incluem, Infelizmente eu tenho ms notcias a lhe dar ou Sinto ter que lhe dizer que... . Contar fatos mdicos, a parte de mo nica do dilogo mdico-paciente, pode ser melhorada por algumas poucas orientaes. Primeiro, comece no nvel de compreenso e vocabulrio do paciente. Segundo, tente no usar termos tcnicos tais como espalhado no lugar de metastatisado e pedao de tecido ao invs de bipsia. Terceiro, evite a dureza excessiva (i.e. Voc tem um cncer muito agressivo e a menos que inicie o tratamento imediatamente voc vai morrer.) pois isto provavelmente deixar o paciente isolado e mais tarde com muita raiva, com uma tendncia a culpar o mensageiro das ms notcias [4, 32, 61]. Quarto, d a informao em pequenos pedaos e confira periodicamente a sua compreenso. Quinto, quando o prognstico ruim, evite usar frases como No h mais nada que possamos fazer por voc. Esta atitude inconsistente com o fato de que os pacientes tem frequentemente outros objetivos teraputicos como o bom controle da dor e o alvio de sintomas [35, 62].
ETAPA 5: Abordar as Emoes dos Pacientes com Respostas Afetivas (E Emotions)

ETAPA 4: Dando Conhecimento Informao ao Paciente (K Knowledge)

Avisar ao paciente que ms notcias esto por vir pode diminuir o choque da transmisso das notcias [32] e pode facilitar o processamento da

Responder s emoes dos pacientes um dos desafios mais difceis da transmisso de ms notcias [3 ,13]. As reaes emocionais dos pacientes podem variar do silncio incredulidade, choro, negao ou raiva. Quando os pacientes ouvem ms notcias sua reao emocional frequentemente uma expresso de choque, isolamento e dor. Nesta situao o mdico pode oferecer apoio e solidariedade ao paciente com uma resposta afetiva. Uma resposta afetiva consiste de quatro etapas [3]:

.Primeiro, observe qualquer emoo do paciente. Isso podem ser lgrimas nos olhos, um olhar de tristeza, silncio ou choque. . Segundo, identifique a emoo experimentada pelo paciente nomeandoa para si mesmo. Se um paciente parece triste mas est calado, use perguntas abertas para inquirir o paciente sobre o que est pensando ou sentindo. . Terceiro, identifique a razo desta emoo. Geralmente est ligada m notcia. Entretanto, se voc no tem certeza, novamente, pergunte ao paciente. . Quarto, depois que tiver dado ao paciente um breve perodo de tempo para expressar seus sentimentos, faa-o saber que voc ligou a emoo com o motivo da emoo fazendo uma afirmativa a respeito. Um exemplo: Mdico: Sinto dizer que a radiografia mostra que a quimioterapia no parece estar fazendo efeito [pausa]. Infelizmente, o tumor cresceu um pouco. Paciente: Era o que eu temia! [Choro] Mdico: [Chega sua cadeira mais perto, oferece ao paciente um leno e pausa]. Eu sei que isso no o que voc queria ouvir. Eu gostaria que as notcias fossem melhores. No dilogo acima, o mdico observou o choro do paciente e percebeu que ele estava choroso por causa da m notcia. Ele se aproximou do paciente. Nesse momento poderia at ter tocado seu brao ou mo se ambos estivessem vontade e pausado por um momento para permitir-lhe se recompr. Ele

permitiu ao paciente saber que sabia porque ele estava triste atravs de uma afirmativa que refletia sua compreenso. Outros exemplos de respostas afetivas podem ser vistos na Tabela 2. At que uma emoo se desfaa, ser difcil prosseguir para a discusso de outras questes. Se a emoo no diminui num tempo curto, ajuda continuar com respostas afetivas at que o paciente se acalme. Mdicos podem tambm usar respostas afetivas para reconhecer sua prpria tristeza ou outras emoes (Eu tambm queria que as notcias fossem melhores.). Pode ser uma mostra de apoio seguir a resposta de uma afirmativa que a valide, que permite ao paciente saber que esses sentimentos so verdadeiros (Tabela 3). Novamente, quando as emoes no so expressas claramente, como quando o paciente permanece calado, o mdico deve fazer uma pergunta exploratria antes de dar uma resposta afetiva. Quando as emoes so sutis ou expressas indiretamente, ou disfaradas como num desapontamento discretamente velado ou raiva (Imagino que tenha que sofrer numa nova quimioterapia novamente) voc pode ainda usar a resposta afetiva (Posso ver que esta uma notcia que te entristece). Os pacientes olham seus oncologistas como uma das mais importantes fontes de apoio psicolgico [63], e combinar afirmativas afetivas, exploratrias e validadoras uma das maneiras mais poderosas de se prover este suporte [64-66] (Tabela 2). Isto reduz o isolamento do paciente, expressa solidariedade, e valida os sentimentos do paciente ou seus pensamentos como normais e esperados [67].

Tabela 2. Exemplos de respostas afetivas, exploratrias e que reasseguram

Afirmativas afetivas Posso ver como isso lhe entristece Percebo que voc no esperava por isso Sei que esta no uma boa notcia para voc Sinto ter que lhe dizer isso Isso tambm muito difcil para mim Eu tambm esperava um resultado melhor Perguntas exploratrias O que voc quer dizer? Conte-me mais sobre isso Voc poderia explicaar o que quer dizer? Voc disse que isto lhe assustava? Voc pode me dizer o que lhe preocupa? Voc havia me dito que se preocupava com seus filhos. Fale-me mais. Respostas que reasseguram Posso entender como voc se sentiu Imagino que qualquer um teria a mesma reao Voc estava perfeitamente correto em pensar desta maneira Sim, sua compreenso sobre os motivos para os exames muito boa Muitos outros pacientes tiveram uma experincia semelhante

Tabela 3. Mudana nos nveis de confiana entre os participantes dos worksohops spbre transmisso de ms notcias Transmitindo ms notcias Planeja a discusso previamente Cria um ambiente confortvel Encoraja a presena de familiar/amigo Avalia a capacidade do paciente para discutir ms notcias Confirma a compreenso do paciente sobre o cncer Avalia quanto o paciente quer saber Organiza uma estratgia para trnsmitir a informao Fornece a informao pouco a pouco Evita o jargo mdico Checa para verificar se a informao foi corretamente apreendida pelo paciente Refora e esclarece a informao Detecta ansiedade Detecta tristeza Manuseia as reaes emocionais do paciente Responde afetivamente * No significativo Treinandos p-valor escore t .010 -3.087 -2.377 .037 .101* -1.792 -2.836 .016 .005 -3.553 -3.734 .003 -4.025 .002 -2.293 .043 .005 -3.512 .057* -2.125 -2.107 .059* -2.829 .016 .003 -3.817 .030 -2.485 -3.676 .004 -2.420 .034 Mdicos escore t p-valor .001 -4.01 -3.08 .007 .396 .87* -4.49 <.001 .002 -3.66 -2.62 .019 .004 -3.32 .038 -2.26 -2.43 .027 -3.13 .006 .001 -4.18 .020 -2.58 -3.41 .004 -2.96 .009 .020 -2.58 .023 -2.53

ETAPA 6: Estratgia e Resumo (S Strategy and Summary)

Pacientes que tenham um plano claro para o futuro tem menor probabilidade de se sentirem ansiosos e inseguros. Antes de discutir um plano de tratamento, importante perguntar aos pacientes se eles esto prontos para esta discusso e se aquele o momento. Apresentar opes de tratamento para os pacientes quando eles esto aptos no apenas uma obrigao legal em alguns casos [68], mas ir estabelecer a percepo de que o mdico v seus desejos como importantes. Compartilhar responsabilidades na tomada de deciso com o paciente pode tambm reduzir qualquer sensao de fracasso da parte do

mdico quando o tratamento no bem sucedido. Avaliar o no entendimento do paciente sobre a discusso pode prevenir a tendncia documentada dos pacientes superestimarem a eficcia ou no compreenderem o propsito do tratamento [79, 57]. Os mdicos sentem-se frequentemente desconfortveis quanto necessitam discutir prognstico e opes de tratamento com o paciente, se a informao desfavorvel. Baseados em nossas observaes e de outros [1, 5, 6, 10, 44-46], acreditamos que o desconforto se baseia numa srie de preo-

cupaes que os mdicos tm. Estas incluem a incerteza sobre as expectativas do paciente, medo de destruir a esperana do paciente, medo de sua prpria inadequao frente doena incontrolvel, no se sentir preparado para lidar com as reaes emocionais antecipadas dos pacientes, e algumas vezes a vergonha de ter previamente pintado um quadro excessivamente otimista para o paciente. Essas discusses difceis podem ser grandemente facilitadas pelo uso de diversas estratgias. Primeiro, muitos pacientes j tem uma idia da gravidade de sua doena e das limitaes do tratamento mas tm medo de trazer isto tona ou perguntar sobre desfechos. Explorar o conhecimento dos pacientes, expectativas e esperanas (etapa 2 do SPIKES) permitir ao mdico saber onde o paciente est e iniciar a discusso a partir daquele ponto. Quando os pacientes tm expectativas no realistas (i.e. Eu soube que o senhor faz milagres.), pedir que ele descreva a histria de sua doena geralmente revelar medos, preocupaes e emoes subjacentes expectativa. O paciente pode ver a cura como uma soluo global para diversos problemas que so significativos para ele. Estes podem incluir a perda de um emprego, incapacidade de cuidar da famlia, dor e sofrimento, dureza com os outros ou mobilidade prejudicada. Expressar esses medos e preocupaes frequentemente lhes permitir reconhecer a gravidade de sua condio. Se os pacientes se tornam emocionalmente descontentes na discusso de suas preocupaes, pode ser apropriado usar as estratgias delineadas na etapa 5 de SPIKES. Em segundo lugar, compreender os importantes objetivos especficos que cada paciente tem, como o controle de sintomas, e se certificar que eles recebam o melhor tratamento possvel e a continuidade do cuidado permitir ao mdico enquadrar a esperana em termos do que possvel ser alcanado.

Isso pode ser muito reconfortante para os pacientes.

Experincia SPIKES

com

protocolo

Avaliao do SPIKES por Oncologistas

No inqurito do ASCO mencionado anteriomente, perguntamos aos participantes se eles sentiam que o protocolo SPIKES poderia ser til em sua prtica. Noventa e nove por cento dos respondentes acharam que o protocolo SPIKES era prtico e de fcil compreenso. Entretanto, eles relataram que o uso de afirmativas afetivas, validadoras e exploratrias para responder s emoes dos pacientes seria o maior desafio do protocolo (52% dos respondentes). No ensino, o protocolo SPIKES foi incorporado em situaes filmadas, que aparecem como parte de um CD-ROM sobre comunicao mdico-paciente [67]. Essas situaes se mostraram teis no ensino do protocolo e para iniciar a discusso dos vrios aspectos da transmisso de ms notcias.
O Protocolo SPIKES Reflete o Consenso de Experts?

Muito poucos estudos tiraram amostras de opinies de pacientes sobre suas preferncias em relao transmisso de ms notcias ou informao mdica desfavorvel [69]. Entretanto, a partir da escassa informao disponvel, o contedo do protocolo SPIKES reflete de perto o consenso de pacientes com cncer e de profissionais a respeito dos aspectos essenciais da transmisso de ms notcias [3, 13, 50-54]. O SPIKES enfatiza, particularmente, as tcnicas teis para responder s reaes emocionais dos pacientes e o apoio a estes durante este momento.

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Podem Estudantes e Mdicos Aprender a Usar o Protocolo?

A maior parte dos programas de graduao e ps-graduao no oferece, de um modo geral, treinamento especfico para a transmisso de ms notcias [70] e a maior parte dos oncologistas aprende a dar ms notcias pela observao de colegas mais experientes em situaes clnicas [39]. Na Universidade do Texas M. D. Anderson Cancer Center usamos o rotocolo SPIKES em oficinas interativas para oncologistas e oncologistas em um treinamento (fellows). Como resultado, antes e depois da oficina usamos teste com papel e lpis para medir a confiana do mdico em levar a termo vrias habilidades associadas com o SPIKES. Encontramos que o protocolo SPIKES em combinao com tcnicas experienciais como role play pode aumentar a confiana de mdicos e treinandos na aplicao do protocolo SPIKES [47] (Tabela 3). Experincia de ensino na graduao tambm mostrou que o protocolo aumentou a confiana nos estudantes mdicos na formulao de um plano para a transmisso de ms notcias [71]. Discusso Em oncologia clnica a habilidade para se comunicar efetivamente com pacientes e suas famlias no pode mais ser considerada como uma habilidade opcional [72]. As orientao atuais da ASCO para o desenvolvimento curricular no incluem ainda recomendaes para o treinamento em habilidades essenciais de comunicao [73]. Entretanto, um estudo de Shea de 2.516 oncologistas mostrou o interesse em treinamento adicional nessa rea [74]. Os achados de Shea a respeito das habilidades de comunicao tiveram eco nos participantes do nosso inqurito no ASCO, muitos dos quais relataram a falta de confiana em sua capacitao para a transmisso de ms notcias. A falta especfica de oportunidades de

treinamento pareceu ter um papel preponderante na determinao deste problema, j que quase 40% dos respondentes no apenas no tiveram treinamento didtico como tambm no tiveram oportunidade de ganhar experincia pela observao de outros clnicos transmitindo ms notcias. Diversos artigos demonstraram claramente que habilidades de comunicao podem ser ensinadas e so mantidas [47, 48, 71, 75, 76]. O protocolo SPIKES para a transmisso de ms notcias uma forma especializada de treinamento de habilidades de comunicao mdicopaciente, que empregado no ensino de habilidades de comunicao em outros settings mdicos [77]. Essas habilidadeschave so uma base importante para a comunicao efetiva [78]. O emprego de habilidades verbais para dar apoio e auxlio ao paciente representa um viso ampliada do papel do oncologista, que consistente com o importante objetivo do cuidado mdico de reduzir o sofrimento do paciente. Elas formam a base para o apoio ao paciente, uma interveno psicolgica essencial para o sofrimento. Reconhecemos que o protocolo SPIKES no deriva completamente de dados empricos, e se os pacientes acharo esta abordagem til ainda uma importante questo. Entretanto, sua implementao pressupe uma interao dinmica entre mdico e paciente na qual o mdico guiado pela compreenso, preferncias e comportamento do paciente. Esta abordagem flexvel mais provvel de se dirigir s diferenas inevitveis entre pacientes do que uma receita rgida que seja aplicada a todos.
Orientaes Futuras

Estamos atualmente no processo de determinar como quem carrega ms notcias afetado psicofisiologicamente durante o processo de transmisso. Planejamos determinar empiricamente se o protocolo SPIKES pode reduzir para o mdico o stress de transmitir ms notcias e tambm melhorar a entrevista

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e o apoio, do ponto de vista do paciente. Estamos, ainda, investigando as preferncias dos pacientes para a recepo de ms notcias, usando muito das etapas recomendadas no SPIKES, abrangendo uma variedade de localizao de doenas por idade, sexo e estgio da doena. Dados preliminares indicam que, como recomendado no

SPIKES, os pacientes querem que a quantidade de informao que recebem seja moldada por suas preferncias. Estamos tambm conduzindo seguimentos de longo prazo de oficinas em que o protocolo foi ensinado para oncologistas e treinandos em oncologia para determinar empiricamente como ele implementado.

Referncias Bibliogrficas

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